Bronchiolitis in Infants and Children - Treatment, Outcome, and Prevention - UpToDate

19/3/2017 Bronchiolitis in infants and children: Treatment, outcome, and prevention - UpToDate
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La bronquiolitis en bebés y niños: tratamiento, los resultados, y la prevención
autores: A Pedro Piedra, MD, Ann R Stark, MD
Editores de sección: George Mallory B, MD, Morven S Edwards, MD
Editor secundario: Mary M Torchia, MD
Todos los temas se actualizan a medida que las nuevas pruebas que se disponga y de nuestro proceso de
revisión se ha completado.
Revisión de la literatura corriente a través de: febrero de 2017. | En este tema se actualizó por última
vez: 23 de Feb, de 2017.
INTRODUCCIÓN La bronquiolitis, una parte del espectro de enfermedades del tracto respiratorio inferior,
es una causa importante de enfermedad y hospitalización en lactantes y niños menores de dos años. El
tratamiento, la evolución, y la prevención de la bronquiolitis serán revisados aquí. La epidemiología,
características clínicas y diagnóstico de la bronquiolitis y el tratamiento de las sibilancias inducidas por virus
recurrente en niños pequeños se analizan por separado. (Ver "La bronquiolitis en bebés y niños:
características clínicas y diagnóstico" y "Tratamiento de las sibilancias inducidas por virus recurrente en
niños pequeños" .)
DEFINICIÓN Para los fines de esta revisión de tema, bronquiolitis se define ampliamente como un
síndrome clínico que se presenta en niños <2 años de edad y se caracteriza por síntomas del tracto
respiratorio superior (por ejemplo, rinorrea), seguido de las vías respiratorias inferiores (por ejemplo, una
pequeña vía aérea / bronquiolo ) la infección con inflamación, lo que da lugar a sibilancias y crepitaciones
(estertores o). La bronquiolitis se produce normalmente con la infección primaria o la reinfección con un
patógeno viral, pero a veces es causada por bacterias (por ejemplo, Mycoplasma pneumoniae) . En los niños
pequeños, el síndrome clínico de bronquiolitis puede superponerse con sibilancias inducidas por virus
recurrente y asma aguda provocada por virus. El diagnóstico de la bronquiolitis, sibilancias inducidas por
virus, y el asma aguda provocada por virus se tratan por separado. (Ver "La bronquiolitis en bebés y niños:
aspectos clínicos y de diagnóstico", sección sobre "diagnóstico" y "respiración sibilante inducida por virus y el
asma: Una visión general" y "El asma en niños menores de 12 años: Evaluación inicial y el diagnóstico" y "El
asma en niños menores de 12 años: la evaluación y el diagnóstico inicial ", en la sección" infecciones del
tracto respiratorio ' ).
Evaluación de la gravedad Las definiciones consensuadas para la bronquiolitis grave son insuficientes.
En general, consideramos bronquiolitis grave a especificar por cualquier de los siguientes:
● La persistencia de aumento del esfuerzo respiratorio (taquipnea, aleteo nasal; intercostal, subcostal, o
retracciones supraesternales, el uso de los músculos accesorios; gruñidos) como se evalúa durante los
exámenes repetidos separados por al menos 15 minutos
● La hipoxemia (SpO 2 <95 por ciento); SpO 2 debe interpretarse en el contexto de otros signos clínicos, el
estado del paciente (por ejemplo, despierto, dormido, tos, etc.), y la altitud
● Apnea
● La insuficiencia respiratoria aguda
Consideramos bronquiolitis no grave que se indica con la ausencia de todo lo anterior. Sin embargo, las
categorías de severidad pueden solaparse y el juicio clínico es necesaria para tomar decisiones de gestión
adecuadas.
Las observaciones repetidas son necesarios para evaluar adecuadamente la gravedad de la enfermedad
debido a los hallazgos del examen puede variar sustancialmente con el tiempo [ 1 ].
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INDICACIONES PARA LA HOSPITALIZACIÓN A pesar de la práctica clínica varía ampliamente [ 24 ], la
hospitalización para la atención de apoyo y seguimiento por lo general está indicado para lactantes y niños
pequeños con [ 57 ]:
● aspecto tóxico, falta de apetito, letargo, o deshidratación
● moderada a severa dificultad respiratoria, que se manifiesta por uno o más de los siguientes signos:
aleteo nasal; intercostal, subcostal, o retracciones supraesternales; frecuencia respiratoria> 70
respiraciones por minuto; disnea; o cianosis
● Apnea
● La hipoxemia con o sin hipercapnia (arterial o dióxido de carbono capilar tensión> 45 mmHg); estudios
de evaluación de SpO 2 (saturación de oxígeno) <95 por ciento como un predictor de gravedad de la
enfermedad o la progresión entre los niños ambulatorios con bronquiolitis tienen resultados
inconsistentes [ 8,9 ]; sin embargo, los autores de este tema el uso de SpO 2 <95 por ciento en el aire
ambiente a nivel del mar como un hallazgo que puede justificar la admisión (ver 'El oxígeno
suplementario " a continuación)
● Los padres que son incapaces de cuidar de ellos en casa
Aunque la edad <12 semanas es un factor de riesgo para la enfermedad grave o complicada, la edad joven
de por sí no es una indicación de hospitalización. (Ver "La bronquiolitis en bebés y niños: aspectos clínicos y
de diagnóstico", en la sección "Factores de riesgo de enfermedad grave ' .)
La hipoxemia se utiliza a menudo como un criterio para la admisión en los bebés sin condiciones comórbidas
para la enfermedad severa. Sin embargo, no debe ser el único criterio. Los estudios observacionales
sugieren que los episodios de desaturación con leve a moderada dificultad respiratoria son comunes en
niños con bronquiolitis y que la detección de la hipoxemia puede estar asociada con una mayor utilización de
servicios sanitarios (por ejemplo, oxígeno suplementario, la admisión, mayor duración de la estancia), pero
poca o ninguna aguda beneficiarse [ 4,1012 ]. El efecto de breves períodos de hipoxemia causada por
bronquiolitis en el cerebro en desarrollo no se ha abordado de forma adecuada.
En un estudio observacional, las familias de los 118 bebés sanos (de 6 semanas a 12 meses) que nacieron
en la gestación> 36 semanas y dados de alta del servicio de urgencias con un diagnóstico de bronquiolitis
aguda se les proporcionó una valoración de la saturación de oxígeno portátil que registró la SpO 2 pero
tampoco muestran los valores de saturación ni sonaron alarmas para valores de umbral [ 12 ]. Sobre la base
de las características clínicas al momento del alta del servicio de urgencias, estos niños tenían bronquiolitis
leve que no requiere hospitalización a moderada. Aproximadamente dos tercios de los niños tenían al menos
un episodio de SpO 2 <90 por ciento por lo menos un minuto; la mitad tenía al menos tres episodios; y el 43
por ciento tenía SpO 2 <90 por ciento de forma continua durante ≥ 3 minutos. Los episodios de desaturación
típicamente se produjeron durante el sueño o durante la alimentación. Las tasas de visitas médicas no
programadas y las hospitalizaciones por bronquiolitis dentro de las 72 horas después del alta del servicio de
urgencias fueron similares entre los niños con y sin desaturaciones (aproximadamente el 25 por ciento y <5
por ciento, respectivamente). Información más allá de las 72 horas después de la descarga no se recogió, lo
cual es una limitación del estudio.
BRONQUIOLITIS no grave
Visión general de aproximación Los bebés y niños con bronquiolitis no grave se puede manejar de
forma ambulatoria, salvo que existan dudas sobre la capacidad de los cuidadores para cuidar de ellos en
casa. (Ver 'Las indicaciones para la hospitalización' más arriba).
La atención de apoyo y orientación anticipada son los pilares del tratamiento de la bronquiolitis no grave. La
atención de apoyo incluye el mantenimiento de una hidratación adecuada, el alivio de la nasal congestión /
obstrucción, y el seguimiento de la progresión de la enfermedad. (Ver "Orientación anticipada" a continuación
y "Seguimiento" más adelante).
Para los bebés y los niños inmunocompetentes con bronquiolitis no severa que son tratados en el
departamento de la oficina o de emergencia, nosotros no suelen recomendar tratamientos farmacológicos
porque carecen de beneficio probado, aumentar el costo de la atención, y puede tener efectos adversos. Los
ensayos aleatorizados, revisiones sistemáticas y metaanálisis no son compatibles con los beneficios de los
broncodilatadores inhalados u orales () [ 1318 ], los glucocorticoides inhalados o sistémicos () [ 1,1924 ], o
inhibidores de los leucotrienos [ 25 ]. Los antibióticos se indican sólo si hay evidencia de una infección
bacteriana coexistente. Este enfoque es coherente con la de la Academia Americana de Pediatría, el Instituto
Nacional para el Cuidado de la excelencia, y otras organizaciones profesionales [ 1,5,7,26 ]. (Ver "Las
intervenciones que no se recomiendan de forma rutinaria" a continuación).
Para los bebés y niños con bronquiolitis no severa que son tratados en el departamento de la oficina o de
emergencia, se sugiere no tratar rutinariamente con solución salina hipertónica nebulizada. En una revisión
sistemática de los ensayos aleatorios que evaluaron la administración de solución salina hipertónica en el
servicio de urgencias de 2015, la solución salina hipertónica reduce la tasa de hospitalización entre los niños
con bronquiolitis, pero la evidencia era de baja calidad [ 26 ].
Anticipatoria orientación Educación y orientación anticipada son aspectos importantes del tratamiento
de la bronquiolitis [ 5,26 ]. Componentes de la educación y la orientación temprana incluyen:
● curso clínico esperado: una enfermedad típica con bronquiolitis comienza con síntomas del tracto
respiratorio superior. Los síntomas y signos respiratorias inferiores se desarrollan en días 2 a 3, pico en
los días 3 a 5, y luego resolver gradualmente en el transcurso de dos a tres semanas.
En una revisión sistemática de los cuatro estudios que incluyeron 590 niños con bronquiolitis que fueron
atendidos en régimen ambulatorio y no tratados con broncodilatadores [ 16,2729 ], el tiempo medio de
resolución de la tos varió de 8 a 15 días [ 30 ]. Tos resuelto en un 50 por ciento de los pacientes dentro
de los 13 días y en el 90 por ciento dentro de los 21 días. En una cohorte de 181 niños (no incluidos en
la revisión sistemática), la duración media de los síntomas reportados cuidadorfue de 12 días;
aproximadamente el 20 por ciento sigue teniendo síntomas durante al menos tres semanas, y el 10 por
ciento tenía síntomas durante al menos cuatro semanas [ 31 ].
● Las técnicas apropiadas para la aspiración de la nariz ( tabla 1 ). (Ver "La educación del paciente: La
bronquiolitis (y RSV) en lactantes y niños (aparte de las básicas)", en la sección 'Las gotas nasales o
aerosoles' ).
● La necesidad de controlar la ingesta de líquidos y la producción; los niños con bronquiolitis pueden tener
dificultades para mantener una hidratación adecuada debido al aumento de las necesidades (en relación
con la fiebre y taquipnea) y la disminución de la ingesta (relacionado con taquipnea y dificultad
respiratoria).
● Evitar overthecounter descongestionantes y medicamentos para la tos; Estos medicamentos tienen
ningún beneficio comprobado y pueden tener efectos adversos graves [ 32 ]. (Ver "El resfriado común en
niños: Gestión y prevención", en la sección 'Los medicamentos de venta sin receta' .)
● Indicaciones para regresar a la atención médica de inmediato: la apnea, cianosis, falta de apetito, nueva
fiebre, aumento de la frecuencia respiratoria y / o aumento del trabajo respiratorio (retracciones, aleteo
nasal, gruñidos), la disminución de la ingesta de líquidos (<75 por ciento de lo normal, sin húmeda pañal
durante 12 horas), el agotamiento (por ejemplo, falta de respuesta a las señales sociales, despertando
solamente con la estimulación prolongada) [ 5,26 ].
● Las estrategias para prevenir la infección respiratoria. (Véase "Prevención" a continuación).
Seguimiento Los niños con bronquiolitis que no están hospitalizados deben ser controlados por su
médico para la progresión y la resolución de la enfermedad. Seguimiento, por lo general en uno o dos días,
puede producirse por teléfono o en la oficina. El momento y el método de seguimiento dependen de la
gravedad inicial y la duración de los síntomas; los pacientes que se ven en el primero dos días de los
síntomas pueden empeorar antes de que mejoren. Repitió la evaluación clínica de las vías respiratorias (por
ejemplo, la frecuencia respiratoria, aleteo nasal, retracciones, gruñidos) puede ser necesario para determinar
el curso de la enfermedad y detectar el deterioro de la función respiratoria. (Ver "Orientación anticipada ' más
arriba).
En los niños que no mejoran como se esperaba, las radiografías de tórax puede ser útil para excluir otras
condiciones en el diagnóstico diferencial (por ejemplo, aspiración de cuerpo extraño, la insuficiencia
cardíaca, el anillo vascular) [ 1 ]. (Ver "La bronquiolitis en bebés y niños: aspectos clínicos y de diagnóstico",
en la sección "diagnóstico diferencial" y "Orientación anticipada ' más arriba).
Bronquiolitis grave Los bebés y niños con bronquiolitis severa por lo general requieren un tratamiento en
el servicio de urgencias o entorno hospitalario. La atención de apoyo y orientación anticipada son los pilares
del tratamiento de la bronquiolitis severa. La atención de apoyo incluye el mantenimiento de una hidratación
adecuada, asistencia respiratoria, y el seguimiento de la progresión de la enfermedad. (Ver 'evaluación de la
gravedad' arriba y 'Las indicaciones para la hospitalización' más arriba).
Gestión de servicio de urgencias la gestión de servicios de urgencias de los centros de bronquiolitis
graves en la estabilización del estado respiratorio y el líquido y determinar la configuración adecuada para la
continuación de la atención (es decir, unidad de observación, sala general para pacientes internados, o
unidad de cuidados intensivos [UCI]).
● Prueba del broncodilatador inhalado Nosotros no hacemos rutinariamente sugieren
broncodilatadores inhalados para el tratamiento del primer episodio de bronquiolitis en niños.
Sin embargo, un ensayo de una sola vez de los broncodilatadores inhalados ( salbutamol [salbutamol] o
epinefrina ) puede estar justificada para bebés y niños con bronquiolitis grave. Los niños con
enfermedad grave o insuficiencia respiratoria generalmente fueron excluidos de los ensayos que
evalúan broncodilatadores inhalados en niños con bronquiolitis. (Ver 'evaluación de la gravedad' arriba y
'' Los broncodilatadores de abajo.)
● solución salina hipertónica nebulizada Para los bebés y niños con bronquiolitis grave que son
tratados en el servicio de urgencias, se sugiere no tratar rutinariamente con solución salina hipertónica
nebulizada. (Ver 'solución salina hipertónica nebulizada' a continuación).
● Los glucocorticoides Se recomienda no usar glucocorticoides de forma rutinaria en la gestión del
primer episodio de bronquiolitis. (Véase «glucocorticoides» a continuación).
Para pacientes hospitalizados gestión El manejo hospitalario de los centros de bronquiolitis graves en
apoyo de la hidratación y el estado respiratorio, según sea necesario. Además de las precauciones estándar,
los niños ingresados con bronquiolitis deben colocarse sobre las precauciones de contacto. (Ver "prevención
de infecciones: Precauciones para prevenir la transmisión de la infección", apartado de los "precauciones
estándar" y "prevención de la infección: Precauciones para prevenir la transmisión de la infección", en la
sección '' Precauciones de contacto .)
Gestión de fluidos La ingesta de líquidos y la producción de bebés y niños con bronquiolitis deben
evaluarse regularmente. Los niños con bronquiolitis pueden tener dificultades para mantener una hidratación
adecuada debido al aumento de las necesidades (en relación con la fiebre y taquipnea) y la disminución de
la ingesta (relacionado con taquipnea y dificultad respiratoria).
Administración de fluido parenteral exclusiva puede ser necesario para asegurar una adecuada hidratación y
evitar el riesgo de aspiración en los lactantes y los niños que son hospitalizados con bronquiolitis y tienen
moderada a severa dificultad respiratoria (aleteo nasal; intercostal, subcostal, o retracciones supraesternales;
Frecuencia respiratoria> 70 respiraciones por minuto; disnea, cianosis) [ 1,33 ]. Para los niños que pueden
tolerar la alimentación enteral, estrategias para mantener la hidratación incluir pequeñas comidas frecuentes
o la alimentación por sonda nasogástrica o orogástricas [ 5,34,35 ]. (Ver "La terapia de mantenimiento de
fluidos en los niños" y "Visión general de la nutrición enteral en lactantes y niños", sección "Indicaciones para
la nutrición enteral ' ).
También es importante controlar la producción de orina. Niveles de la hormona antidiurética plasma rara vez
pueden ser elevados, lo que conduce a la retención de líquidos y la hiponatremia [ 3638 ]. La sobrecarga de
líquidos debe evitarse, ya que puede provocar una congestión pulmonar. (Ver "Fisiopatología y etiología del
síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH)", en la sección "La enfermedad
pulmonar" y "terapia de fluidos de mantenimiento en los niños", en la sección 'Los niños hospitalizados " .)
Soporte respiratorio soporte respiratorio para los bebés y los niños pequeños con bronquiolitis por lo
general se presenta en forma escalonada. La mayoría de los niños requieren la aspiración nasal. El oxígeno
suplementario se proporciona como sea necesario para mantener la SpO 2 > 90 a 92 por ciento. Los bebés
que están en riesgo de progresión a la insuficiencia respiratoria a menudo reciben un tratamiento de prueba
con calefacción humidificado alto flujo cánula nasal (HFNC) y / o la presión positiva continua en vía aérea
(CPAP) antes de la intubación endotraqueal. Sin embargo, la intubación endotraqueal inicial es más
apropiado que HFNC o CPAP para niños con inestabilidad hemodinámica, la apnea intratable, o la pérdida
de los reflejos protectores de las vías respiratorias.
Nasal aspiración Para los niños hospitalizados con bronquiolitis, sugerimos la aspiración mecánica
de las fosas nasales como sea necesario para aliviar la obstrucción nasal. Gotas salinas y la aspiración
mecánica de las fosas nasales puede ayudar a aliviar la obstrucción de la vía aérea superior parcial en
lactantes y niños pequeños con dificultad o de avance de las dificultades respiratorias. En un estudio de
cohorte retrospectivo de 740 pacientes (de 2 a 12 meses) hospitalizados con bronquiolitis, los que tenían tres
o cuatro lapsos de aspiración mecánica de más de cuatro horas tenían estadía en el hospital más tiempo que
los que no tenían lapsos de aspiración (2,64 frente a 1,62 días ) [ 39 ].
Hay poca evidencia para apoyar la rutina frecuente aspiración "profunda" de la orofaringe o la laringe
con un catéter nasofaríngeo [ 1 ]. Catéter de aspiración de la nasofaringe es traumática y puede producir
edema y obstrucción nasal. Catéter de aspiración de la orofaringe puede inducir la tos, pero la
complicación teórica de laringoespasmo no está corroborado. En el estudio de cohorte retrospectivo de
740 pacientes hospitalizados con bronquiolitis, los que tenían> 60 por ciento de aspiración profunda (es
decir, a través del sistema de vacío de presión negativa y el catéter nasofaríngeo) durante las primeras
24 horas de ingreso tenido estadía en el hospital más tiempo que los pacientes con ≤60 ciento profunda
aspiración (2,35 frente a 1,75 días) [ 39 ]. Se necesitan estudios prospectivos aleatorizados para
confirmar esta observación, que puede ser confundida por la aspiración más frecuentes de los recién
nacidos se perciben como más enfermos.
Oxígeno suplementario El suplemento de oxígeno debe ser proporcionado por una cánula nasal,
mascarilla, o una caja de cabeza para mantener la SpO 2 por encima del 90 al 92 por ciento [ 40 ].
Se carece de datos para apoyar el uso de un determinado SpO 2 valor de corte. La Academia Americana de
Pediatría sugiere guía de práctica SpO 2 <90 por ciento como umbral para comenzar oxígeno suplementario [
1 ]. Sin embargo, la variabilidad en la exactitud de los oxímetros y fiebre concomitante, acidosis, o
hemoglobinopatía favorecen el uso de un valor de corte más alto. En un estudio comparativo de la saturación
de oxígeno multicéntrico medido simultáneamente con la oximetría de pulso (SpO 2 ) y de gases en sangre
arterial (SaO 2 ), la exactitud de la oximetría de pulso varía con la gama de saturación de oxígeno [ 41 ]. En
la SpO 2 rango de 76 a 90 por ciento, la oximetría de pulso tiende a sobreestimar la SaO 2 (por una mediana
de aproximadamente 5 por ciento); en la SpO 2 rango de 91 a 97 por ciento, SpO 2 y la SaO 2 valores fueron
similares (diferencia media de 1 por ciento).
Se requiere un estrecho control como oxígeno suplementario es destetado, especialmente para los niños con
enfermedad cardíaca hemodinámicamente significativa, displasia broncopulmonar, y el parto prematuro. (Ver
"Los sistemas de suministro de oxígeno continuos para bebés, niños y adultos" .)
HFNC y CPAP climatizada humidificado alto flujo cánula nasal (HFNC, también llamado de alto flujo
caliente de oxígeno humidificado) la terapia y / o presión positiva continua (CPAP) se utilizan para reducir el
trabajo respiratorio, mejorar el intercambio gaseoso, y evitar la necesidad de intubación endotraqueal en
niños con bronquiolitis que están en riesgo de progresión a la insuficiencia respiratoria [ 4244 ]. La terapia
exitosa con HFNC o CPAP evita los efectos adversos de la intubación endotraqueal (por ejemplo, lesión
laríngea, la lesión pulmonar inducida por el ventilador, la neumonía asociada al ventilador, dependencia y
síndrome de abstinencia de narcóticos) [ 45 ].
HFNC y CPAP suelen requerir atención en una unidad de cuidados intensivos o inmediata. Sin embargo,
algunas instituciones inician HFNC en el servicio de urgencias o en la sala general [ 44 ]. Una discusión
detallada de las intervenciones de cuidados respiratorios críticos para lactantes y niños pequeños con
bronquiolitis está más allá del alcance de esta revisión. Discusiones generales de las estrategias de
ventilación invasiva y no invasiva para lactantes y niños con insuficiencia respiratoria se proporcionan por
separado. (Ver "Los sistemas de suministro de oxígeno continuos para bebés, niños y adultos", en la sección
"alto flujo" y "La ventilación no invasiva por insuficiencia respiratoria aguda en niños y inminente" .)
● terapia HFNC Nuestras instituciones utilizan la terapia HFNC para evitar la intubación endotraqueal en
recién nacidos y niños con bronquiolitis que están en riesgo de insuficiencia respiratoria. En un ensayo
aleatorio abierto y estudios de observación, HFNC se ha asociado con disminución de las tasas de
intubación endotraqueal [ 44,4651 ].
HFNC es un método no invasivo bien tolerado de soporte ventilatorio que permite altos flujos de gas
inspirado (4 a 8 l / min) con o sin aumento de la concentración de oxígeno [ 52,53 ]. Los mayores flujos
se toleran porque el aire es humidificado; provisión de HFNC requiere un circuito especial que no se
puede proporcionar con sólo girar el flujo de la unidad de pared. Las velocidades de flujo ≥6 L / min
puede generar presiones positivas de expiración en el intervalo de 2 a 5 cm de H 2 O. El tamaño de la
cánula nasal, que está determinada por el ajuste, afecta el tamaño del circuito y la cantidad máxima de
flujo. Para el tratamiento de la bronquiolitis en bebés y niños menores de dos años, 8 L / min es
generalmente la velocidad de flujo máxima, pero las tasas más altas se puede usar (tamaño de la cánula
permite) [ 54,55 ].
Las contraindicaciones para HFNC incluyen anormalidades de la cara o de las vías respiratorias que
impiden una cánula nasal apropiada ajustada [ 56 ]. Las contraindicaciones relativas incluyen confusión
o agitación, vómitos, secreciones excesivas, y obstrucción intestinal. En un estudio observacional, la
falta de respuesta a HFNC se ha asociado con un menor pH pretherapy y superior pretherapy PCO 2 ,
destacando la importancia de la iniciación temprana [ 57 ].
Las complicaciones de la HFNC incluyen distensión abdominal, aspiración, barotrauma y neumotórax
(raro) [ 56 ]. Sin embargo, el riesgo de neumotórax es menor con HFNC que con ventilación mecánica
después de la intubación endotraqueal.
Los bebés que reciben HFNC que están clínicamente deteriorando pueden desarrollar acidosis
respiratoria significativa (hipercapnia) a pesar de las saturaciones de oxígeno altas (si están recibiendo
oxígeno suplementario 2 ). La saturación de oxígeno es un mal indicador de insuficiencia respiratoria
inminente, que se reflejaba mejor en retracciones marcadas, disminución o ausencia de ruidos
respiratorios, fatiga y mala respuesta a la estimulación (por ejemplo, débil o no cry). El análisis de gases
en sangre para evaluar la ventilación (es decir, PCO 2 niveles) puede justificarse en los lactantes que
recibieron HFNC que se convierten en más disnea y / o taquicardia.
En un ensayo abierto, 200 niños <2 años de edad con bronquiolitis moderadamente severa y requieren
terapia de oxígeno fueron asignados al azar a la iniciación temprana de HFNC o terapia de oxígeno
cánula nasal de bajo flujo estándar, después de lo cual el oxígeno fue destetado de acuerdo con un
protocolo estandarizado [ 51 ] . El inicio temprano de HFNC no acortar la duración media de la terapia de
oxígeno (20 frente a 24 horas, hazard ratio [HR] 0,9; IC del 95%: 0,71,2). Sin embargo, HFNC se asoció
con la evitación de ingreso en la UCI entre los 20 de 32 niños en el grupo de tratamiento estándar que
recibieron HFNC como terapia de rescate. Estos resultados apoyan los obtenidos en estudios
observacionales previos en los que HFNC se asoció con la disminución de las tasas de intubación en
niños <24 meses de edad con bronquiolitis que fueron ingresados en una UCI pediátrica en
comparación con los controles históricos [ 44,4650 ]. Un ensayo multicéntrico aleatorizado está en
curso [ 58 ].
Los ensayos adicionales se llevan a cabo para determinar la eficacia y el efecto de diversos caudales en
la presión de la vía aérea, los patrones de respiración, y el esfuerzo respiratorio en lactantes
hospitalizados con bronquiolitis [ 5962 ]. Las velocidades de flujo de ≥6 L / min parecen proporcionar
presión positiva durante todo el ciclo respiratorio, con presiones positiva espiratoria final en el intervalo
de 2 a 5 cm de H 2 O [ 56,60,63 ]. Se necesita un ensayo multicéntrico para determinar la velocidad de
flujo óptima requerida para un beneficio clínico.
● La presión continua positiva de aire Nuestras instituciones utilizan la presión positiva continua en vía
aérea (CPAP) para evitar la intubación endotraqueal en recién nacidos y niños con bronquiolitis y la
insuficiencia respiratoria, pero con menos frecuencia que la que usamos HFNC. CPAP puede disminuir
el trabajo respiratorio y evitar la intubación endotraqueal en niños con hipoxemia progresiva o
hipercapnia [ 64 ]. En los niños que no HFNC, CPAP puede ser juzgado antes de la intubación
endotraqueal. (Ver "La ventilación no invasiva por insuficiencia respiratoria aguda en niños y inminente"
.)
Varios estudios observacionales y aleatorizados indican que la CPAP mejora la ventilación y la
oxigenación en lactantes con bronquiolitis y dificultad respiratoria grave, puede evitar la intubación
endotraqueal, y pueden estar asociados con reducción en la duración de la estancia en la UCI [ 45,6573
]. Sin embargo, las revisiones sistemáticas han encontrado la evidencia con respecto a la CPAP para la
bronquiolitis es concluyente debido a las limitaciones metodológicas de los estudios realizados [ 74,75 ].
Son necesarias para aclarar los beneficios del CPAP para lactantes con bronquiolitis que ingresan en
una UCI estudios adicionales.
La intubación endotraqueal Los bebés que tienen graves dificultades en curso o que empeora a
pesar de un juicio de HFNC y / o CPAP, los que tienen hipoxemia a pesar de la administración de
suplementos de oxígeno, y las personas con apnea pueden requerir intubación endotraqueal y ventilación
mecánica. Los signos de insuficiencia respiratoria inminente en lactantes y niños pequeños con bronquiolitis
incluyen retracciones marcados, disminución o ausencia del ruido respiratorio, la fatiga y la mala respuesta a
la estimulación (por ejemplo, débil o no cry). Arteriales o venosas los gases sanguíneos obtenidos en los
recién nacidos con insuficiencia respiratoria inminente a menudo revelan la hipercapnia (es decir, la tensión
de dióxido de carbono> 55 mmHg [muestras] o arterial> 60 mmHg [muestra venosa]); Sin embargo, los
gases en sangre no deben utilizarse como la única base para la decisión de intubar. La intubación
endotraqueal se examina por separado. (Ver "intubación endotraqueal de emergencia en los niños" .)
Otras terapias No sugerimos rutinariamente fisioterapia respiratoria, broncodilatadores inhalados,
solución salina hipertónica nebulizada, o inhibidores de leucotrienos (por ejemplo, montelukast ) para aliviar
la obstrucción de las vías respiratorias inferiores en recién nacidos y niños con primer episodio de
bronquiolitis. No se recomienda glucocorticoides en el tratamiento de un primer episodio de bronquiolitis.
(Ver "Las intervenciones que no se recomiendan de forma rutinaria" a continuación).
Aunque no lo hacemos rutinariamente sugerimos broncodilatadores inhalados para el tratamiento de la
bronquiolitis, un ensayo de una sola vez de los broncodilatadores inhalados ( salbutamol [salbutamol] o
epinefrina ) puede estar justificada para bebés y niños con bronquiolitis y la enfermedad severa. Los niños
con enfermedad grave o insuficiencia respiratoria generalmente fueron excluidos de los ensayos que evalúan
broncodilatadores inhalados en niños con bronquiolitis. (Ver 'evaluación de la gravedad' arriba y '' Los
broncodilatadores de abajo.)
La fisioterapia respiratoria puede estar justificada en niños con comorbilidades asociadas con problemas
para eliminar las secreciones respiratorias (por ejemplo, trastornos neuromusculares, fibrosis quística) [ 26 ].
Sin embargo, en los niños previamente sanos con bronquiolitis, fisioterapia torácica no se ha demostrado ser
útil [ 76 ]. (Ver 'La fisioterapia respiratoria' a continuación).
Hay poca evidencia para apoyar el beneficio de los glucocorticoides adyuvantes o surfactante en el
tratamiento de la insuficiencia respiratoria debida a la bronquiolitis. Un metaanálisis de tres estudios que
evalúan el uso de glucocorticoides sistémicos en los lactantes con bronquiolitis que requiere ingreso en la
UCI se encontró ningún efecto general sobre la duración de la ventilación mecánica o duración de la
hospitalización [ 77 ]. Otro metaanálisis de varios pequeños ensayos aleatorios que evaluaron el tratamiento
con surfactante en los recién nacidos con asistencia respiratoria mecánica con bronquiolitis concluyó que el
tratamiento con surfactante puede acortar la duración de la ventilación mecánica y la duración de la estancia
en la UCI en los niños con bronquiolitis [ 7881 ]. Sin embargo, se necesitan estudios adicionales antes de
poder hacer estimaciones fiables de la magnitud de los efectos.
Supervisión del estado clínico
● El estado respiratorio repetida evaluación clínica de las vías respiratorias (por ejemplo, la frecuencia
respiratoria, aleteo nasal, retracciones, gruñidos) es necesario para detectar el deterioro de la función
respiratoria [ 82 ].
Al principio de la admisión, los niños hospitalizados deben tener monitorización de la frecuencia
cardíaca, la frecuencia respiratoria y la SpO 2 . En los entornos con capacidades de monitorización
respiratoria (por ejemplo, en la UCI), la frecuencia respiratoria se vigilará continuamente; en otros
entornos (por ejemplo, sala general), la frecuencia respiratoria debe ser monitoreada con signos vitales.
Neonatos con dificultad grave o que tienen apnea debe controlarse en la UCI. Una muestra de gases en
sangre arterial o capilar para evaluar PCO 2 niveles pueden estar indicados en los niños que requieren
cuidados intensivos y se debe repetir como se indica clínicamente. (Ver 'HFNC y CPAP' más arriba).
Un cambio de continua a la medición intermitente de SpO 2 puede ser instituido como el curso clínico
mejora [ 83 ]. Sin embargo, el consenso con respecto a un seguro y aceptable SpO 2 umbral para el alta
hospitalaria es deficiente [ 1,8487 ].
En los niños que no mejoran al ritmo esperado, radiografías de tórax puede ser útil para excluir otras
condiciones en el diagnóstico diferencial (por ejemplo, aspiración de cuerpo extraño, la insuficiencia
cardíaca, el anillo vascular, la tuberculosis, la fibrosis quística) [ 1 ]. (Ver "La bronquiolitis en bebés y
niños: aspectos clínicos y de diagnóstico", en la sección "diagnóstico diferencial" .)
● estado de los líquidos La ingesta de líquidos y la producción de bebés y niños con bronquiolitis deben
evaluarse regularmente. También es importante controlar la producción de orina. Niveles de la hormona
antidiurética plasma rara vez pueden ser elevados, lo que conduce a la retención de líquidos y la
hiponatremia [ 3638 ]. (Véase "Gestión de fluidos ' más arriba).
Curso clínico A pesar de que los criterios de descarga varían de un centro a otro, en estudios
multicéntricos de los niños menores de dos años hospitalizados con bronquiolitis, la mediana de duración de
la estancia fue de dos días [ 88,89 ]. Duración de la estancia puede ser más corta en niños con bronquiolitis
por rinovirus y largo en los niños con el virus respiratorio sincitial la coinfección por rinovirus [ 8890 ]. El
estado respiratorio mejora general más de dos a cinco días [ 84,9195 ]. Sin embargo, sibilancias persiste en
algunos niños durante una semana o más tiempo. El curso puede prolongarse en los lactantes más
pequeños y aquellos con condiciones comórbidas (por ejemplo, displasia broncopulmonar) [ 8,96 ].
En un estudio multicéntrico, prospectivo multianual de 1916 niños hospitalizados con bronquiolitis, el tiempo
entre el inicio de los síntomas y la mejoría clínica varió de 1 a 33 días (mediana de cuatro días) [ 97 ]. Sin
embargo, el 96 por ciento de los pacientes continuaron mejorando una vez que se cumplan ciertos criterios
de mejoría clínica, incluyendo sin retracciones o retracciones suaves; o la disminución de la frecuencia
respiratoria estable de <60 respiraciones / minuto para la edad <6 meses, <55 respiraciones / minuto durante
los 6 a los 11 meses, <45 respiraciones / minuto para la edad ≥ 12 meses; saturación de oxígeno en el aire
ambiente ≥90 por ciento y no inferior a 88 por ciento; y la capacidad para mantener la hidratación por vía
oral. Factores de riesgo de empeoramiento después de la mejoría clínica inicial fueron: edad <2 meses, <37
semanas de edad gestacional, y retracciones severas, apnea, o deshidratación en la presentación [ 1,5,13
15,19,98 ].
Los criterios de alta Minimal criterios clínicos de alta de la unidad de emergencia del hospital o incluyen
[ 5,6,26 ]:
● La frecuencia respiratoria <60 respiraciones por minuto para la edad <6 meses, <55 respiraciones por
minuto durante 6 años a 11 meses, y <45 respiraciones por minuto en edad ≥ 12 meses
● Portero sabe cómo despejar las vías respiratorias del bebé mediante la aspiración del bulbo
● El paciente es estable mientras se respira aire ambiente; alta del hospital requiere que el paciente
permanezca estable durante al menos 12 horas antes del alta
● El paciente tiene la ingesta oral adecuada para prevenir la deshidratación
● Recursos en el hogar son suficientes para apoyar el uso de las terapias de origen necesarios (por
ejemplo, la terapia broncodilatadora si el ensayo fue un éxito y este tratamiento se debe continuar)
● Los cuidadores confían en que pueden proporcionar el cuidado en el hogar
● Educación de la familia está completa (ver "Orientación anticipada ' más arriba)
Además, generalmente se prefiere que los niños hospitalizados mantener la saturación de oxígeno ≥90 por
ciento mientras que la respiración del aire ambiente ya que este es un factor predictivo de la mejora continua
[ 97 ]. Sin embargo, algunos estudios observacionales sugieren que la adhesión estricta a pulso oximetría
criterios se asocia con una mayor utilización de servicios sanitarios [ 4,10,11 ].
RESULTADOS La bronquiolitis es una enfermedad autolimitada y se resuelve sin complicaciones en la
mayoría de los niños previamente sanos. Sin embargo, los recién nacidos gravemente afectados,
especialmente los prematuros y aquellos con enfermedad cardiopulmonar subyacente o inmunodeficiencia,
están en mayor riesgo de complicaciones (por ejemplo, apnea, insuficiencia respiratoria, infección bacteriana
secundaria). (Ver "La bronquiolitis en bebés y niños: aspectos clínicos y de diagnóstico", en la sección
'complicaciones' .)
La tasa general de mortalidad en niños hospitalizados con bronquiolitis por virus sincicial respiratorio (VSR)
en los países desarrollados es inferior al 0,1 por ciento [ 99 ]. La mortalidad es elevada en los niños
pequeños (de 6 a 12 semanas), aquellos con bajo peso al nacer, y aquellos con condiciones médicas
subyacentes (por ejemplo, enfermedad cardiopulmonar subyacente, deficiencia inmune) [ 84,100,101 ].
Los lactantes hospitalizados por infección de vías respiratorias bajas (IRAB), sobre todo por VRS y rinovirus,
están en mayor riesgo de sibilancias recurrentes y la función pulmonar reducida, sobre todo durante la
primera década de la vida [ 102107 ]. En una cohorte prospectiva, IRAB por VSR con aumentaba el riesgo
de sibilancias frecuentes y poco frecuentes posterior (odds ratio de 4,3 y 3,2, respectivamente) y se asoció
con una reducción del volumen espiratorio forzado en niños de hasta 11 años de edad [ 108 ]. Sin embargo,
esta asociación se perdió por la edad de 13 años, tal vez debido al tamaño de la muestra insuficiente.
Hallazgos similares se han observado en los lactantes infectados con rinovirus [ 106,109 ].
Si la bronquiolitis en la primera infancia, especialmente la causada por el VRS y rinovirus, se asocia con el
desarrollo de asma es incierto. En algunos estudios, existe una correlación entre la infección por el VRS y el
posterior desarrollo de la enfermedad de las vías respiratorias reversible. Sin embargo, esto puede reflejar la
naturaleza multifactorial de riesgo para el asma, incluyendo una predisposición genética a la reactividad de
las vías respiratorias, la exposición a contaminantes ambientales como el humo, mecanismos inmunológicos,
y la interrupción del crecimiento y desarrollo de los pulmones debido a la infección viral en la primera
infancia. (Ver "Factores de riesgo para el asma", en la sección '' Las infecciones respiratorias y "infección por
el virus sincitial respiratorio: características clínicas y diagnóstico", en la sección 'Airway reactividad' ).
PREVENCIÓN
● prevención primaria y secundaria las estrategias estándar para reducir el riesgo de bronquiolitis y la
morbilidad que se acompañan incluyen higiene de las manos (lavado con jabón o con frotaciones a base
de alcohol) para minimizar la transmisión de agentes infecciosos, lo que minimiza la exposición pasiva al
humo del cigarrillo, y evitar el contacto con personas con infecciones de las vías respiratorias [ 1 ].
Inmunoprofilaxis con palivizumab , un anticuerpo monoclonal humanizado contra el virus respiratorio
sincitial (VRS) glicoproteína F, disminuye el riesgo de hospitalización por enfermedad grave por VRS en
los lactantes prematuros y aquellos con enfermedad pulmonar crónica y cardiopatía congénita
hemodinámicamente significativa. La Academia Americana de Pediatría orientación para la
inmunoprofilaxis con palivizumab ha vuelto cada vez más restringida, impulsado en parte por el alto
costo asociado con la administración mensual. Las indicaciones y la administración de palivizumab se
analizan por separado. (Ver "infección respiratoria virus sincitial: Prevención", en la sección 'El
palivizumab' ).
Las vacunas para prevenir las causas más comunes de la bronquiolitis (RSV, rinovirus,
metapneumovirus humano y el virus de la parainfluenza) no están disponibles. Sin embargo, se
recomienda la vacunación anual contra la influenza para todos los mayores de seis meses. Se da
prioridad a los niños de 6 años de edad hasta los 59 meses y los contactos familiares de los niños de 0 a
59 meses de edad porque los niños menores de cinco años tienen un mayor riesgo de hospitalización
relacionada con la influenza y la utilización de servicios sanitarios. (Ver "La gripe estacional en niños: La
prevención con vacunas", sección sobre "grupos objetivo" .)
● Prevención de secuelas No sugerimos glucocorticoides inhalados para la prevención de episodios de
sibilancias posteriores en lactantes y niños con bronquiolitis. En los ensayos aleatorizados y meta
análisis, los glucocorticoides inhalados ( budesonida , fluticasona , dexametasona ) no han sido
beneficiosos en la reducción de los episodios de sibilancias posteriores [ 2023 ].
No sugerimos montelukast u otros inhibidores de leucotrienos para la prevención de la reactividad de las
vías respiratorias después de la bronquiolitis. Los ensayos aleatorios de montelukast para la prevención
de la reactividad de la vía aérea han tenido resultados inconsistentes [ 110112 ]; heterogeneidad en la
gravedad de la enfermedad, la duración del tratamiento y las medidas de resultado, impidieron el
análisis agrupado [ 25 ]. Sin embargo, en el ensayo más grande (n = 979), montelukast no se asoció con
una mejoría en la postbronquiolitis por VRS síntomas respiratorios [ 111 ].
Las intervenciones que no se recomiendan
broncodilatadores
● Los broncodilatadores inhalados No sugerimos administración rutinaria de los broncodilatadores
inhalados para los niños con bronquiolitis. Los metaanálisis de ensayos aleatorizados y revisiones
sistemáticas sugieren que los broncodilatadores pueden proporcionar una mejoría clínica modesta a
corto plazo, pero no afecta el resultado global, pueden tener efectos adversos, y aumentar el costo de la
atención [ 1315,98,113 ].
Aunque no sugerimos la administración rutinaria de los broncodilatadores inhalados para niños con
primer episodio de bronquiolitis, un ensayo de una sola vez de los broncodilatadores inhalados (
albuterol [salbutamol] o epinefrina ) puede estar justificada para bebés y niños con bronquiolitis y la
enfermedad grave (es decir, persistentemente aumento del esfuerzo respiratorio [taquipnea, aleteo
https://www.uptodate.com/contents/bronchiolitis-in-infants-and-children-treatment-outcome-and-prevention/print?source=search_result&search=BRONQUIO… 10/24
nasal, retracciones, el uso de los músculos accesorios, gruñidos], hipoxemia, apnea, o insuficiencia
respiratoria).
Los niños con enfermedad grave o insuficiencia respiratoria generalmente fueron excluidos de los
ensayos que evalúan broncodilatadores inhalados en niños con bronquiolitis. Además, un subgrupo de
niños con el síndrome clínico de bronquiolitis puede tener sibilancias o asma inducida por el virus y
puede beneficiarse de la terapia broncodilatador inhalado. En un estudio multicéntrico prospectivo de los
niños hospitalizados con bronquiolitis, los niños con bronquiolitis por rinovirus asociada eran más
propensos que aquellos con bronquiolitis asociada al virus respiratorio sincitial ser> 12 meses de edad y
tener antecedentes de sibilancias y eccema [ 114 ], los grupos que también pueden haber sido excluidos
de los ensayos que evalúan los broncodilatadores. (Ver 'La gestión de emergencias departamento de'
arriba y 'Otras terapias " arriba y " Tratamiento de las sibilancias inducidas por virus recurrente en niños
pequeños ", en la sección' corto agonistas beta2 de acción prolongada inhalados ' ).
Para pacientes en los que se justifique tal ensayo, sugerimos albuterol 0,15 mg / kg (mínimo 2,5 mg,
hasta un máximo de 5 mg) diluido en 2.5 y 3 ml de solución salina normal (0,9 por ciento) y se
administra durante 5 a 15 minutos o de cuatro a seis bocanadas a través de un inhalador de dosis
medida con espaciador y la máscara de cara. Preferimos albuterol a epinefrina porque albuterol es más
apropiado para la administración en el entorno del hogar. Los efectos deben monitorizarse mediante la
evaluación del niño antes y hasta una hora después del tratamiento, reconociendo que la capacidad del
médico para evaluar la respuesta puede estar limitado [ 115 ]. Si hay una respuesta clínica al albuterol,
que se puede administrar como sea necesario (basándose en el estado clínico) cada cuatro a seis horas
y se interrumpió cuando los signos y síntomas de dificultad respiratoria mejorar [ 14 ].
Las guías de práctica clínica de la Academia Americana de Pediatría (AAP, 2014) y la Scottish
Intercollegiate Guidelines Network (2006), el grupo de trabajo "Elija con cuidado" de la Sociedad de
Medicina del Hospital (2013), y el Instituto Nacional de Salud y Cuidado de la excelencia (Niza, 2015)
recomiendan que los broncodilatadores no se pueden utilizar de forma rutinaria en el tratamiento de la
bronquiolitis [ 1,5,19,26 ].
● broncodilatadores orales No se recomienda el uso de broncodilatadores orales en el tratamiento de
la bronquiolitis. En los ensayos aleatorizados, broncodilatadores orales han acortado ni enfermedad
clínica ni mejoró los parámetros clínicos, pero se asocia con efectos adversos (por ejemplo, aumento de
la frecuencia cardíaca) [ 1618 ].
Los glucocorticoides
● Los glucocorticoides sistémicos Para los bebés sanos y niños pequeños con un primer episodio de
bronquiolitis, se recomienda no utilizar los glucocorticoides sistémicos [ 1,19,24 ].
A pesar de que los efectos antiinflamatorios de los glucocorticoides reducen la obstrucción de las vías
teóricamente por la disminución de la inflamación bronquiolar, la mayoría de los estudios muestran poco
efecto en la bronquiolitis. En un metaanálisis de 2013 que evalúan el uso de glucocorticoides sistémicos
(oral, intramuscular o intravenosa) para la bronquiolitis aguda en niños (0 a 24 meses de edad), no se
encontraron diferencias significativas en la tasa de ingreso en el hospital, la duración de la estancia, la
puntuación clínica después de 12 horas, o tasa de readmisión hospitalaria [ 23 ].
Ya sea que los glucocorticoides proporcionan beneficio en subgrupos de niños con bronquiolitis es
incierto. Algunos pacientes que se presentan con el primer episodio de bronquiolitis pueden estar
experimentando la inflamación del asma, y estos pacientes pueden beneficiarse de los glucocorticoides
sistémicos. Aunque los pacientes con asma pueden beneficiarse de los glucocorticoides, los ensayos
controlados aleatorios han demostrado ningún beneficio de los glucocorticoides orales en niños
pequeños con sibilancias asociada al virus [ 27116 ]. (Ver "Las exacerbaciones agudas de asma en los
niños: gestión de departamentos de emergencia" y "Las exacerbaciones agudas de asma en los niños:
El manejo hospitalario" y "Tratamiento de las sibilancias inducidas por virus recurrente en niños
pequeños", en la sección «glucocorticoides sistémicos ' ).
● Los glucocorticoides inhalados No sugerimos glucocorticoides inhalados para el tratamiento de la
bronquiolitis. En los ensayos aleatorizados y metaanálisis, los glucocorticoides inhalados ( budesonida ,
fluticasona , dexametasona ) no han sido beneficiosos para reducir la duración de los síntomas o las
tasas de reingreso [ 2023 ].
● Los broncodilatadores más glucocorticoides No sugerimos terapia de combinación con
broncodilatadores, además de glucocorticoides para lactantes y niños con un primer episodio de
bronquiolitis. Aunque un ensayo aleatorio sugiere que la administración de nebulizada epinefrina oral y
dexametasona en el servicio de urgencias disminuyó la tasa de hospitalización dentro de una semana
de la visita a la sala de emergencia, el resultado no fue significativa cuando se ajustó para
comparaciones múltiples [ 27 ]. El apoyo adicional de beneficio y obtener información adicional acerca
de los efectos a largo plazo de la combinación de broncodilatadores / glucocorticoide terapia es
necesaria antes de la terapia de combinación puede ser considerado para los niños con un primer
episodio de sibilancias inducidas por virus [ 27.117 ].
Solución salina hipertónica nebulizada Para los bebés y niños con bronquiolitis grave que son tratados
en el servicio de urgencias, se sugiere no tratar rutinariamente con solución salina hipertónica nebulizada (de
cualquier concentración). En 2015 una revisión sistemática de ensayos aleatorios que evaluaron la
administración de solución salina hipertónica en el servicio de urgencias, la solución salina hipertónica
reduce la tasa de hospitalización entre los niños con bronquiolitis, pero la evidencia no era de gran calidad [
26.118 ].
Para los bebés y los niños ingresados en el hospital con bronquiolitis, no Sugerimos tratar rutinariamente con
solución salina hipertónica nebulizada. Aunque dos metaanálisis encontró evidencia de baja calidad que la
solución salina hipertónica nebulizada reduce la duración de la estancia (en aproximadamente un día y
medio) [ 118,119 ], un metaanálisis posterior encontró ningún efecto cuando se volvieron a analizar los datos
para controlar la heterogeneidad (por ejemplo, desequilibrio entre los días media de la enfermedad en la
presentación entre los grupos de tratamiento, definición resultado divergente) [ 120 ].
La mayoría de los ensayos incluidos en las revisiones sistemáticas administradas solución salina hipertónica
con broncodilatadores. Un juicio posterior al azar, controlados con comparador encontró que, en
comparación con solución salina normal, un 3 por ciento de solución salina hipertónica administrado cada
cuatro horas sin broncodilatadores no redujo la duración de la estancia en los bebés menores de 12 meses
de edad que fueron hospitalizados con bronquiolitis y no tenían comorbilidades significativas [ 121 ]. Los
estudios aleatorizados, controlados con comparador bien diseñados indican ningún beneficio de la solución
salina hipertónica para el tratamiento de los niños hospitalizados con bronquiolitis [ 121124 ]. Hasta que los
estudios adicionales de alta calidad demuestran lo contrario, la solución salina hipertónica nebulizada no
puede recomendarse de forma rutinaria para los niños hospitalizados con bronquiolitis [ 125 ].
La guía de NICE bronquiolitis 2015 no recomienda el uso de solución salina hipertónica en niños con
bronquiolitis [ 26 ]. La guía de práctica clínica de la AAP 2014 en el tratamiento de la bronquiolitis indicó que
los médicos "pueden administrar solución salina hipertónica a los bebés y los niños hospitalizados por
bronquiolitis" [ 1 ].
La fisioterapia respiratoria Sugerimos que la fisioterapia respiratoria no se utiliza de forma rutinaria en el
tratamiento de la bronquiolitis. Una revisión sistemática de 12 ensayos aleatorios llegó a la conclusión de que
la fisioterapia respiratoria no redujo la gravedad de la enfermedad o el tiempo para la recuperación [ 126 ]. El
uso de la fisioterapia respiratoria no se recomienda ya que puede aumentar la angustia y la irritabilidad de los
recién nacidos enfermos.
La fisioterapia respiratoria puede estar justificada en niños con comorbilidades asociadas con problemas
para eliminar las secreciones respiratorias (por ejemplo, trastornos neuromusculares, fibrosis quística) [ 26 ].
Los agentes antimicrobianos e inmunoterapias
● Antibióticos Los antibióticos no deben ser utilizados de manera rutinaria en el tratamiento de la
bronquiolitis, que casi siempre es causada por el virus [ 127129 ]. La bronquiolitis no aumenta el riesgo
de infección bacteriana grave. Sin embargo, en ocasiones se pueden producir infecciones bacterianas
concomitantes o secundarios. Coexistiendo infecciones bacterianas deben ser tratados de la misma
manera que serían tratados en ausencia de la bronquiolitis. (Ver "La bronquiolitis en bebés y niños:
aspectos clínicos y de diagnóstico", en la sección 'Microbiología' y "lactante febril (menores de 90 días
de edad): evaluación de pacientes externos", en la sección "La bronquiolitis ' ).
● La ribavirina No se recomienda la ribavirina en el tratamiento de rutina de los lactantes y niños con
bronquiolitis. Sin embargo, en pacientes inmunocomprometidos con bronquiolitis grave debida a virus
sincitial respiratorio (RSV), la terapia antiviral puede jugar un papel. (Ver "La infección por el virus
sincitial respiratorio: Tratamiento", en la sección 'Ribavirina' ).
● preparaciones antiVRS No recomendamos preparaciones antiRSV para el tratamiento de la
bronquiolitis en bebés y niños. En los ensayos aleatorizados, intravenosa de inmunoglobulina con una
alta actividad neutralizante contra el VRS (RSVIGIV, que ha sido descontinuado) y específicos de RSV
humanizado anticuerpo monoclonal ( palivizumab ) no pudo mejorar los resultados en los niños (con o
sin factores de riesgo) hospitalizados con VRS infección [ 130131 ]. (Ver "infección respiratoria virus
sincitial: Prevención", en la sección 'El palivizumab' ).
Heliox No sugerimos el uso rutinario de heliox (un 70/30 o 80/20 mezcla de helio y oxígeno,
respectivamente) en el tratamiento de la bronquiolitis en bebés y niños. La administración de heliox es
engorroso y resulta en un beneficio relativamente pequeño en un grupo limitado de niños. A 2.015 revisión
sistemática de siete ensayos aleatorios heterogéneas de heliox para el tratamiento de la bronquiolitis
moderada o grave llegó a la conclusión de que el heliox no redujo la tasa de intubación, la velocidad de
descarga desde el servicio de urgencias, o la duración del tratamiento para la insuficiencia respiratoria [ 132
]. (Ver "Fisiología y uso clínico de heliox", sección sobre "cuestiones técnicas" .)
Inhibidores de los leucotrienos Nosotros no sugieren montelukast u otros inhibidores de leucotrienos
para el tratamiento de la bronquiolitis. A pesar de los leucotrienos parecen jugar un papel en la inflamación
de las vías respiratorias en la bronquiolitis [ 133136 ], un 2,015 metaanálisis de cinco ensayos aleatorios
encontró ningún efecto sobre la duración de las puntuaciones de hospitalización o clínicas en niños con
bronquiolitis [ 25 ]. Son necesarios para determinar qué papel, si lo hay, inhibidores de los leucotrienos
juegan en el tratamiento de la bronquiolitis aguda [Estudios adicionales 137,138 ].
INFORMACIÓN PARA PACIENTES Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "lo
básico" y "Más allá de lo básico." Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un
lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responda a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente podría tener sobre una condición dada. Estos artículos son las mejores para los pacientes que
desean una visión general y que prefieren, materiales de lectura corta y fácil de. Más allá de que el paciente
Fundamentos piezas de educación son más largos, más sofisticado y más detallada. Estos artículos están
escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en
profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.
Estos son los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos a
imprimir o enviar por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede localizar artículos de
educación del paciente sobre una variedad de temas mediante la búsqueda en "información del paciente" y
la palabra clave (s) de interés.)
● Conceptos básicos de los temas (ver "La educación del paciente: La bronquiolitis (y RSV) (The Basics)"
)
● Más allá de los temas Conceptos básicos (véase "La educación del paciente: La bronquiolitis (y RSV) en
lactantes y niños (aparte de las básicas)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● La bronquiolitis se define ampliamente como un síndrome clínico que se presenta en niños <2 años de
edad y se caracteriza por síntomas respiratorios superiores que conducen a disminuir las infecciones
respiratorias con la inflamación, lo que se traduce sibilancias y estertores o. Por lo general ocurre con la
infección primaria o la reinfección con un patógeno viral. (Véase 'Definición' arriba y "La bronquiolitis en
bebés y niños: aspectos clínicos y de diagnóstico", en la sección de "diagnóstico" .)
● Los bebés y los niños con moderada a severa angustia respiratoria (por ejemplo, aleteo nasal,
retracciones, gruñidos; Frecuencia respiratoria> 70 respiraciones por minuto; disnea, cianosis) por lo
general requieren hospitalización para la atención de apoyo y seguimiento. Otras indicaciones para la
hospitalización incluyen el aspecto tóxico, falta de apetito, letargia, apnea, y / o hipoxemia. (Ver 'Las
indicaciones para la hospitalización' más arriba).
● Los bebés y niños con bronquiolitis no severa por lo general pueden ser manejados de forma
ambulatoria, salvo que existan dudas sobre la capacidad de los cuidadores para cuidar de ellos en casa.
Los cuidados de apoyo (mantenimiento de una hidratación adecuada, el alivio de la nasal congestión /
obstrucción, progresión de la enfermedad de monitoreo) y orientación anticipada son los pilares de la
gestión. En general, no utilizamos las intervenciones farmacológicas (por ejemplo, broncodilatadores,
glucocorticoides) o solución salina hipertónica nebulizada en el tratamiento de los niños con bronquiolitis
no grave. (Ver 'evaluación de la gravedad' arriba y 'bronquiolitis no grave " más arriba).
● Los bebés y niños con bronquiolitis severa por lo general requieren un tratamiento en el servicio de
urgencias o entorno hospitalario. Los cuidados de apoyo (mantenimiento de una hidratación adecuada,
el suministro de oxígeno y asistencia respiratoria según sea necesario, el seguimiento progresión de la
enfermedad) y orientación anticipada son los pilares del tratamiento de la bronquiolitis severa. (Ver
'evaluación de la gravedad' arriba y 'bronquiolitis severa' arriba y 'Gestión de fluidos' arriba y 'El oxígeno
suplementario' arriba y 'Supervisión del estado clínico " más arriba).
• Se recomienda no administrar de forma rutinaria los broncodilatadores inhalados ( albuterol o
epinefrina ) a bebés y niños con un primer episodio de bronquiolitis ( Grado 2B ). (Ver '' Los
broncodilatadores más arriba).
Sin embargo, un ensayo de una sola vez de los broncodilatadores inhalados puede estar justificada
para bebés y niños con bronquiolitis y la enfermedad severa. La respuesta broncodilatadora debe
ser evaluado objetivamente antes y hasta una hora después del tratamiento. Si hay una respuesta
clínica, tratamiento broncodilatador en forma de aerosol se puede administrar cada cuatro a seis
horas según sea necesario (basándose en el estado clínico) y se interrumpió cuando los signos y
síntomas de dificultad respiratoria mejoran. (Ver 'evaluación de la gravedad' arriba y 'bronquiolitis
severa' arriba y '' Los broncodilatadores más arriba).
• Se recomienda no utilizar los glucocorticoides sistémicos de forma rutinaria en el tratamiento de
niños previamente sanos hospitalizados con un primer episodio de bronquiolitis ( Grado 1A ).
También sugerimos no usar la terapia de combinación con broncodilatadores y glucocorticoides
para lactantes y niños con bronquiolitis ( Grado 2B ). (Véase «glucocorticoides» más arriba).
• Se recomienda no usar solución salina hipertónica nebulizada o heliox forma rutinaria en el
tratamiento de la bronquiolitis en bebés y niños ( Grado 2B ). (Ver 'solución salina hipertónica
nebulizada' arriba y 'heliox' más arriba).
● Los bebés y niños con bronquiolitis y arterial o capilar tensión de dióxido de carbono> 55 mmHg, a pesar
de la hipoxemia suplemento de oxígeno, y / o la apnea puede requerir ventilación mecánica. Estrategias
no invasivas que pueden ser eficaces en la reducción del trabajo respiratorio, mejorando el intercambio
de gases, y evitando la necesidad de intubación endotraqueal incluir la terapia de alto flujo cánula nasal
humidificado calentado y la ventilación con presión positiva continua. (Ver 'HFNC y CPAP' más arriba).
● criterios clínicos mínimos para el alta del hospital, sala de urgencias o con la oficina incluyen la
frecuencia respiratoria de <60 respiraciones por minuto para la edad <6 meses, <55 respiraciones por
minuto durante 6 años a 11 meses, y <45 respiraciones por minuto para la edad ≥ 12 meses; estabilidad
clínica sin necesidad de oxígeno suplementario; la ingesta oral suficiente para prevenir la
deshidratación; y la educación de la familia. (Ver 'Los criterios de alta' por encima y 'Orientación
anticipada' más arriba).
● Las estrategias generales para prevenir la bronquiolitis incluyen higiene de las manos, lo que minimiza la
exposición pasiva al humo del cigarrillo, evitando el contacto con personas con infecciones del tracto
respiratorio, y la vacunación anual contra la influenza (para las personas mayores de seis meses).
Inmunoprofilaxis con palivizumab puede disminuir el riesgo de hospitalización en niños con displasia
broncopulmonar, los bebés prematuros, y la enfermedad cardíaca congénita hemodinámicamente
significativa. (Véase "Prevención" arriba y "infección por virus sincicial respiratorio: Prevención" y "El
virus sincitial respiratorio infección: Prevención", en la sección "Indicaciones de palivizumab ' ).
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Tema 6020 Versión 55.0
GRÁFICOS
Instrucciones de cómo utilizar una pera de goma
La congestión nasal de un resfriado puede hacer que sea difícil para un niño pequeño para respirar mientras se
come. El moco puede ser retirado de la nariz del bebé con una pera de goma.
Antes de utilizar una pera de goma, gotas nasales de solución salina puede ser utilizado para diluir el moco. gotas
nasales de solución salina se pueden comprar en la mayoría de las farmacias o se pueden hacer en el hogar
mediante la adición de sal 1/4 cucharadita de 8 onzas (1 taza) de agua tibia (no caliente). Agitar para disolver la sal,
y almacenar la solución para un máximo de una semana en un recipiente limpio con tapa.
Coloque al bebé sobre su espalda. El uso de un cuentagotas nariz limpia, coloque 1 a 2 gotas de solución salina en cada fosa
nasal. Esperar un corto período de tiempo.
Apriete y mantenga la pera de goma para eliminar el aire. Introduzca suavemente la punta de la pera de goma en una fosa
nasal, y suelte la bombilla. La succión extraerá la mucosidad de la fosa nasal en el bulbo.
Exprimir el moco fuera de la bombilla en un pañuelo de papel.
Repetir el proceso de aspiración varias veces en cada fosa nasal hasta que la mayoría del moco se elimina.
Lavar el gotero y la pera de goma en agua tibia y jabón. Enjuague bien y apretar para eliminar el agua.
La pera de goma se puede utilizar de dos a tres veces al día según sea necesario para eliminar la mucosidad. Es
mejor hacer esto antes de la alimentación; el proceso de solución salina y de succión puede causar vómitos después
de la alimentación.
Información www.cincinnatichildrens.org/health/info/newborn/home/suction.htm.
Gráfico 62558 Versión 2.0
Revelaciones del contribuyente

A Pedro Piedra, MD subvención / Investigación / Clinical Trial Soporte: Novavax [prevención del VRS (RSV
vacunas en investigación)]; Regeneron [inmunoprofilaxis RSV (anticuerpo monoclonal en investigación)];
Gilead [Tratamiento de RSV (Investigación medicamento antiviral)]. Consultor / Juntas de asesoramiento:
Novavax [prevención del VRS (vacuna en investigación RSV)]; Ablynx [tratamiento de RSV (Investigación
medicamento antiviral)]; AstraZeneca [RSV e influenza inmunoprofilaxis, la prevención de la vacuna contra el
VRS (RSV y el anticuerpo monoclonal de investigación de la gripe, vacuna contra el VRS en investigación)];
LFB [inmunoprofilaxis VSR (RSV Ab policlonal)]. Ann R Stark, MD nada que revelar George Mallory B,
MD nada que revelar Morven S Edwards, MD subvención / Investigación / Clinical Trial Soporte: Pfizer
Inc. [estreptococo del grupo B]. Mary M Torchia, MD nada que revelar
revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conflictos de intereses por parte del grupo editorial.
Cuando se encuentran, estos son abordados por proceder a la instrucción a través de un proceso de
revisión de varios niveles, y por medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para
apoyar el contenido. Apropiadamente se requiere un contenido referencia de todos los autores y debe
ajustarse a las normas Dia de pruebas.
Política de conflicto de intereses

Bronchiolitis in Infants and Children - Treatment, Outcome, and Prevention - UpToDate

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19/3/2017 Bronchiolitis in infants and children: Treatment, outcome, and prevention - UpToDate

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Política de conﬂicto de intereses

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