ASUHAN KEPERAWATAN DIINSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

Inisial Klien : Tn “M ” Diagnosa : TBC TD : 130/80 x/m RR : 35 x/m

Umur : 40 Thn No. RM : 0000 Nadi : 100 x/m BB : 40kg
Alamat : jl. sadirman Tgl/Jam : 23juli 2013 /20.00 wib Suhu : 360c TB : 150cm

Pengkajian DX. Keperawatan Jam Tindakan Keperawatam Evaluasi TTD

Keluhan Utama :
……………………………………………
……………………………………………
..
……………………………………………
..

SISTEM PERNAFASAN (V ) aktual

( ) resiko
AIRWAY S
Jalan nafas (V) bersihan jalan nafas tidak MANDIRI
( ) bersih (V ) sumbatan berupa : efektif b.d : (V ) memonitor fungsi
(V ) sputum ( ) lendir ( ) darah peningkatan produksi sputum pernafasan frekuensi,
( ) lainnya irama, kedalaman bunyi
………………………………… (V ) pola nafas tidak efektif b.d dan penggunaan otot – otot O
menurunnya ekspresi paru tambahan
BREATHING depresi pusat pernafasan (V) mengatur posisi semi
Sesak : (V) ya, dengan ( ) aktivitas ( ) fowler
Tanpa aktivitas (V ) tidak ( ) (V) gangguan pertukaran gas b.d (V ) mengajarkan nafas A
Menggunakan otot tambahan : ( ) ya ; dalam dan batuk efektif
(V) tidak menurunnya supply O2/ ( ) memonitor haluaran
Frek : 35 x//mnt hipoventilasi pasien
Irama : x/mnt teratur x/mnt tidak teratur ( ) melakukan suction
Kedalaman : ( ) dalam (V ) dangkal ( ) terjadinya aspirasi b.d ( ) tindakan lainnya ; P
Sputum : ( ) putih (V ) kuning penurunan kesadaran …………………………… :
Konsistensi : (V) kental ( ) encer tidak ada reflek batuk ………. i
Terdapat darah : (V) ya ( ) tidak …………………………… n
Nafas berbunyi : (V ) ya ( ) tidak ………. t
 …………………………… e
………. r
v
KOLABORASI e
(V ) terapi o2….. l/menit n
( ) cek BGA s
i
Suara nafas : ( ) vasikuler ( ) ronchi ( ) Dx keperawatan lainnya : ( ) lakukan rotgen thorax S
(V ) wheezing ………………………………… ( ) tindakan lainnya
Reflek batuk : (V ) ada ( ) tidak ………….. ……………………………
Analisa BGA : PH … pco2 …. Meq/l ………………………………… ……………….. O
Be … sa02 …% ………….. ……………………………
( ) lainnya ………………………………… ………………..
…………………………………………… ………….. …………………………… A
…………………………………………… ………………..
..
……………………………………………
.. P

SISTEM KARDIOVASKULER

SIRKULASI PERIFER ( ) aktual Mandiri S

Nadi : …x/mnt, ( ) teratur ( ) resiko ( ) memonitor vital sign
( ) tidak teratur ( ) lemah ( ) kuat ( ) memonitor sirkulasi
TD : ….mmHg ( ) gangguan perfusi jaringan perifer
Distensi vena jugularis : kiri ( ) ya perifer b.d : ( ) memonitor tingkat O
( ) tidak, kanan ( ) ya ( ) tidak menurunnya aliran darah karena kesadaran
Akral : ( ) hangat ( ) dingin vasokontriksi ( ) membatasi aktivitas
Warna kulit : ( ) pucat ( ) kemerahan ( ) memonitor intake – A
V sianosis ( ) penurunan curah jantung b.d ; output cairan
Capillary refill ; ( ) < 3 dtk ( ) > 3 dtk meningkatnya beban kerja ( ) memonitor adanya nyeri
Edema : ( ) tidak ( ) ya, pada ( ) muka jantung dada P
( ) tungkai atas ( ) tungkai bawah gangguan kontraktilitas ( ) mengajarkan adanya
( ) seluruh tubuh nyeri dada
( ) nyeri dada b.d : ( ) mengajarkan teknik
SIRKULASI JANTUNG menurunnya aliran darah distraksi dan relaksasi
Jantung, irama : v teratur ( ) tidak teratur miokard ( ) Tindakan lainnya : S
Bunyi : ( ) BJI ( ) BJ II ( ) murmur ( ) konsumsi O2 meningkat ……………………………
gallop ( ) lemah iskemia jaringan karena ………………..
Keluhan : ( ) lelah ( ) berdebar-debar sumbatan coronaria …………………………… O
( ) kesemutan ( ) keringat dingin ( ) ………………..
gemetaran ( ) dx keperawatan lain : ……………………………
Nyeri dada ; ( ) ya, timbul : ( ) saat ………………………………… ……………….. A
…………..
………………………………… KOLABORASI
………….. ( ) TERAPI o2….l/mnt P
( ) cek BGA
( ) lakukan ECG 12 lead
( ) tindakan lainnya
……………………………
………………..
……………………………
………………..
……………………………
………………..

Aktivitas ( ) tanpa aktivitas

( ) tidak menetap v hilang timbul
Karakteristik : ( ) seperti ditusuk-tusuk
( ) menyebar ( ) seperti terbakar
( ) seperti tertimpa benda berat
( ) lainnya
……………………………………………
..
……………………………………………
..
……………………………………………
..
SISTEM HEMATOLOGI

Hb : …. Gr%, HT : …. Vol% ( ) aktual Mandiri S

SDM : … jt/ul, SDP : rb/ul ( ) resiko ( ) Memonitor Vital sign
PLT : … rb/ul ( ) memonitor LOC
Mengeluh kesakitan : ( ) ya ( ) tidak ( ) terjadi perdarahan b.d ( ) memonitor status hidrasi O
Perdarahan : ( ) gusi mudah berdarah trombositopenia ( ) memonitor adanya
( ) mimisan ( ) petechi ( ) echimosis perdarahan
( ) terus – menerus ( ) lemah ( ) pucat ( ) berkurangnya cairan tubuh ( ) membantu AKS A
b.d ( ) menyarankan untuk
perdarahan bedres
( ) tindakan lainnya : P
( ) intoleransi AKS b.d : ……………………………
insufisiensi transport O2, ………………..
sekunder terhadap perdarahan, ……………………………
anemia ………………..
kelemahan ……………………………
………………..
( ) dx keperawatan lain :
…………………………………
………….. Kolaborasi
………………………………… ( ) pasang IVFD
………….. ( ) Berikan transfusi
………………………………… ( ) cek laboratorium darah
………….. rutin
( ) tindakan lainnya :
……………………………
………………..
……………………………
………………..
……………………………
………………..
LOC : ( ) CM ( ) apatis ( ) somnoletn ( ) aktual Mandiri S
( ) sopor ( ) soporocoma ( ) coma ( ) resiko ( ) memonitor tingkat
Pupil : ( ) isokor ( ) miosis ( ) unisokor ( ) gangguan perfusi jaringan kesadaran
( ) midriasis serebral b.d ( ) memonitor vital sign O
Reaksi terhadap cahaya : gangguan aliran darah serebral ( ) memberikan posisi
Ka : ( ) positif( ) negatif edema otak kepala 15-30o
Ki : ( ) positif( ) negatif ( ) memasang airway tube A
( ) cidera fisik b.d ( ) menjelaskan kondisi
GCS : E = … M = … V : kejang klien pada klien dan
Jumlah …. Kelemahan keluarga P
Terjadi : ( ) kejang ( ) pelo Vertigo ( ) menghindari tindakan
( ) kelumpuhan dibagian ( ) kanan Ataksia yang dapat meningkatkan
( ) kiri TIK
( ) mulut mencong ( ) afasia ( ) intoleransi AKS b.d ( ) tindakan lainnya
( ) disarthria menurunnya kemampuan ……………………………
Nilai kekuatan otot … neuromuskuler dan hilangnya ………………..
Refleks ; ( ) fisiologis v patologis kontrol otot ……………………………
( ) lainnya ………………..
…………………………………………… ……………………………
.. ( ) dx keperawatan lain : ………………..
…………………………………………… …………………………………
.. ………….. Kolaborasi
…………………………………………… ………………………………… ( ) terapi O2 …l/mnt
.. ………….. ( ) pasang NGT/kateter
………………………………… ( ) pasang IV-line …
………….. tts/mnt
( ) pasang ETT
( ) lakukan CT-scan
( ) tindakan lainnya
……………………………
………………..
……………………………
………………..
……………………………
………………..
Eliminasi dan cairan ( ) aktual Mandiri S
Suhu tubuh : oC ( ) resiko ( ) memonitor tanda-tanda
Keringat banyak : ( ) ya ( ) tidak dehidrasi
Muntah : ( ) ya … x/hr ( ) tidak ( ) gangguan keseimbangan ( ) mensuport untuk banyak O
BAK : … x/hr, ( ) saat ini … x/hr cairan dan elektrolit b.d : minum
( ) terkontrol ( ) tidak terkontrol
A

P
( ) sedikit ( ) sedang ( ) banyak output berlebihan ( ) memonitor vital sign S
Warna : ( ) kuning jernih ( ) kuning Intake inadekuat ( ) memonitor intake –
Kental / coklat ( ) merah v bening output
Kadar ureum : … mg/dl ( ) perubahan eliminasi urine ; ( ) tindakan lainnya ;
Kadar kreatinin : … mg/dl retensi / inkontinensia b.d ; …………………………… O
Keluhan sakit waktu BAK : ( ) ya sumbatan saluran kencing ………………..
( ) tidak distensi VU : ( ) ya ( ) tidak gangguan persyarafan ……………………………
Keluhan sakit pinggang : ( ) ya ( ) tidak ……………….. A
BAB : … x/hr, saat ini : … x/hr ( ) dx keperawatan lain : ……………………………
Konsistensi : ( ) padat v lunak ………………………………… ………………..
( ) encer ( ) cair ( ) berlendir ………….. P
Warna : ( ) kuning v hitam ( ) merah …………………………………
V dempul/pucat ( ) verdarah …………..
Perut : ( ) supel ( ) lembek …………………………………
( ) kembung ( ) asites …………..
Bising usus ; … x/mn
Turgor kulit : ( ) baik ( ) sedang
( ) buruk
Mukosa : ( ) basah ( ) kering
( ) lainnya
……………………………………………
..
……………………………………………
..
……………………………………………
Sistem pencernaan S

Tonus otot : ( ) baik ( ) sedang ( ) aktual Mandiri

( ) buruk ( ) resiko ( ) mengatur posisi tidur
Lidah kotor : ( ) ya ( ) tidak ( ) memonitor mual muntah O
Nyeri ulu hati : ( ) ya ( ) tidak ( ) gangguan nutrisi b.d ( ) memonitor nyeri ulu
Nyeri perit kanan bawah/atas : ( ) ya ( ) hipermetabolisme hati
tidak V intake inadekuat ( ) memonitor intake – A
Mual : ( ) ya ( ) tidak output
Muntah ( ) ya ( ) tidak Nutrisi
( ) tindakan lainnya
…………………………… P
………………..
……………………………
………………..
……………………………
………………..
( ) lainnya ( ) nyeri akut / kronis b.d Kolaborasi
…………………………………………… infeksi ( ) pasang feeding tube
.. luka ( ) pasang IV – line ….
…………………………………………… Tts/mnt
.. ( ) dx keperawatan lain : ( ) tindakan lainnya
…………………………………………… ………………………………… ……………………………
.. ………….. ………………..
………………………………… ……………………………
………….. ………………..
………………………………… ……………………………
………….. ………………..

Muskuloskletal / intergumen Mandiri S

( ) menghentikan
Turgor kulit : ( ) baik/elastis ( ) buruk ( ) Aktual perdarahan
Keadaan kulit : ( ) baik ( ) resiko ( ) Immobilisasi dengan
Terdapat luka : ( ) ya spalk O
Ukuran luka : … x … cm ( ) kerusakan integritas ( ) memberikan luka
( ) tidak ( ) bercak – bercak merah kulit/terjadinya infeksi b.d ( ) tindakan lainnya
( ) petechi ( ) gatal – gatal ( ) sakit luka …………………………… A
( ) dekubitus ( ) memar ( ) insisi operasi ………………..
( ) nyeri b.d : ……………………………
Kekakuan pada persendian ekstremitas trauma jaringan ……………….. P
( ) ya ( ) tidak ……………………………
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) gangguan mobilitas b.d ………………..
( ) ya ( ) tidak kerusakan neuromuskuler
Fraktur / dislokasi : ( ) ya ( ) tidak fraktur Kolaborasi
( ) dislokasi … luka ( ) terapi O2 … l/mnt
Perdarahan : ( ) ya ( ) tidak ( ) pasang gips
( ) jumlah … ( ) PK : syok b.d : ( ) pasang IV-line …
Nyeri : ( ) ya ( ) tidak perdarahan tts/mnt
( ) dislokasi …. Nyeri ( ) tindakan lainnya
( ) lainnya ……………………………
…………………………………………… ( ) dx keperawatan lain : ………………..
.. ………………………………… ……………………………
…………………………………………… ………….. ………………..
.. ………………………………… ……………………………
…………………………………………… ………….. ………………..
.. …………………………………
…………..