You are on page 1of 97

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF PADA PASIEN GERIATRI (Penelitian dilakukan di Poli Geriatri RSUD Dr. Soetomo Surabaya)

SRI PUJI PURWANTI
SRI PUJI PURWANTI

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS AIRLANGGA

DEPARTEMEN FARMASI KLINIS SURABAYA

2016

SKRIPSI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SKRIPSI STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF PADA PASIEN GERIATRI (Penelitian dilakukan
ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SKRIPSI
STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF PADA
PASIEN GERIATRI
(Penelitian dilakukan di Poli Geriatri
RSUD Dr. Soetomo Surabaya)
SRI PUJI PURWANTI
NIM: 051211132025
FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS AIRLANGGA
DEPARTEMEN FARMASI KLINIS
SURABAYA
2016
i
SKRIPSI
STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF
SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Lembar Persetujuan Publikasi Ilmiah

SKRIPSI

Demi perkembangan ilmu pengetahuan, saya menyetujui

skripsi/karya ilmiah saya, dengan judul:

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF PADA PASIEN GERIATRI

(Penelitian dilakukan di Poli Geriatri RSUD Dr. Soetomo Surabaya)

Untuk dipublikasikan atau ditampilkan di internet atau media lain yaitu

atau ditampilkan di internet atau media lain yaitu Digital Library Perpustakaan Universitas Airlangga untuk

Digital Library Perpustakaan Universitas Airlangga untuk kepentingan

akademik sebatas sesuai dengan Undang-Undang Hak Cipta.

Demikian pernyataan pesetujuan publikasi karya ilmiah ini saya

buat dengan sebenarnya.

Surabaya, 11 Agustus 2016

Sri Puji Purwanti NIM: 051211132025

ii

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

Halaman Pernyataan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Sri Puji Purwanti

NIM : 051211132025

Fakultas : Farmasi

: Sri Puji Purwanti NIM : 051211132025 Fakultas : Farmasi Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa hasil tugas
: Sri Puji Purwanti NIM : 051211132025 Fakultas : Farmasi Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa hasil tugas

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa hasil tugas akhir yang saya tulis

dengan judul:

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF PADA PASIEN GERIATRI

(Penelitian dilakukan di Poli Geriatri RSUD Dr. Soetomo Surabaya)

Adalah benar-benar merupakan hasil karya saya sendiri. Apabila di

kemudian hari diketahui bahwa skripsi ini merupakan hasil plagiarisme,

maka saya bersedia menerima sangsi berupa pembatalan kelulusan dan atau

pencabutan gelar yang saya peroleh.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Surabaya, 11 Agustus 2016

Sri Puji Purwanti NIM: 051211132025

iii

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA Lembar Pengesahan STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF PADA PASIEN GERIATRI (Penelitian
ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Lembar Pengesahan
STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF PADA
PASIEN GERIATRI
(Penelitian dilakukan di Poli Geriatri
RSUD Dr. Soetomo Surabaya)
SKRIPSI
Dibuat Untuk Memenuhi Syarat Mencapai Gelar Sarjana Farmasi
di Fakultas Farmasi Universitas Airlangga
2016
Oleh :
SRI PUJI PURWANTI
NIM: 051211132025
Skripsi ini Telah Disetujui
September 2016
Oleh :
Pembimbing Fakultas
Pembimbing Klinisi
Bambang S. Z, S.Si., M.Clin.Pharm., Apt
Jusri Ichwani, dr, Sp.PD, K-Ger, FINASIM
NIP. 197205021999031002
NIP. 195207221981101001
iv
SKRIPSI
STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF
SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

KATA PENGANTAR

Segala puji syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat dan karuniaNya sehingga skripsi ini dapat terselesaikan dengan sebai-baiknya. Dengan selesainya skripsi yang berjudul “STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF PADA PASIEN GERIATRI (Penelitian dilakukan di Poli Geriatri RSUD Dr. Soetomo Surabaya)” ini, maka saya ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:

ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada: 1 . Bambang Subakti Zulkarnain, S.Si., M.Clin.Pharm, Apt

1. Bambang Subakti Zulkarnain, S.Si., M.Clin.Pharm, Apt selaku pembimbing utama yang dengan tulus ikhlas dan penuh kesabaran, membimbing, memberikan motivasi dan doa kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan skripsi ini.

2. Jusri Ichwani, dr., Sp.PD., K-Ger., FINASIM selaku pembimbing serta yang dengan tulus ikhlas dan penuh kesabaran, membimbing, memberikan motivasi dan doa kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan skripsi ini.

3. Dr. Budi Suprapti., Apt., M. Si dan Dra. Toetik Aryani., M. Si., Apt. selaku penguji atas saran dan masukan yang diberikan kepada penulis untuk memperbaiki skripsi ini.

4. Prof Dr. Mohammad Nasih, SE., MT., Ak., CMA., selaku Rektor Universitas Airlangga yang telah memberikan dukungan selama pendidikan di Universitas Airlangga.

5. Dekan Fakultas Farmasi Universitas Airlangga Surabaya Dr.Umi Athiyah, M.S., Apt. atas kesempatan yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti pendidikan program sarjana di Fakultas Farmasi Universitas Airlangga.

v

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

6. Dewi Melani Hariyadi., S. Si., Apt., M. Phil., PhD. sebagai dosen wali yang dengan tulus ikhlas dan kesabaran memberi nasehat serta membimbing penulis selama menempuh pendidikan di Fakultas Farmasi Universitas Airlangga.

7. Seluruh dosen dan guru yang telah mendidik dan mengajarkan ilmu pengetahuan hingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan sarjana.

8. Kedua orang tua dari penulis, Ayah Umar Said dan Ibu Wuryaningsih yang selalu memberikan perhatian, motivasi serta selalu memanjatkan doa terbaik untuk penulis sehingga dapat menyelesaikan skripsi ini dengan baik.

sehingga dapat menyelesaikan skripsi ini dengan baik. 9. Kedua kakak Agus Sugiyono dan Ari Setiyarini juga

9. Kedua kakak Agus Sugiyono dan Ari Setiyarini juga adik Catur Satrio Pribowo serta keluarga besar yang selalu memberikan semangat dan doanya kepada penulis untuk menyelesaikan skripsi ini dengan baik.

10. Semua sahabat dan teman-teman terbaik yang selalu memberikan semangat dan doanya kepada penulis untuk menyelesaikan skripsi ini dengan baik.

11. Seluruh pihak yang telah membantu menyelesaikan skripsi ini yang

tidak dapat disebutkan satu persatu. Akhir kata, semoga Allah SWT selalu membalas kebaikan bapak, ibu dan saudara-saudara sekalian dengan pahala yang berlipat ganda. Dan semoga skripsi ini bisa bermanfaat untuk kemajuan ilmu pengetahuan.

Surabaya, 11 Agustus 2016

\

vi

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

Penulis

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

RINGKASAN

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF PADA PASIEN GERIATRI (Penelitian dilakukan di Poli Geriatri RSUD Dr. Soetomo Surabaya)

SKRIPSI

Sri Puji Purwanti

Masalah yang kerap muncul pada usia lanjut yang disebut sebagai a series of I’s (Ouslanderet al, 2004), salah satunya yaitu irritable colon. Bersaman dengan proses penuaan, kolon menjadi lebih kecil dan lebih dipadati oleh serat kolagen dibarengi dengan menurunnya jumlah neuron myenterik plexus, penuaan berhubungan dengan berubahnya anatomi kolon dan fisiologinya, hal tersebut yang berkontribusi menimbulkan konstipasi. prevalensi konstipasi meningkat secara drastis seiring dengan meningkatnya usia, hal ini berpengaruh kepada 1 hingga 2 orang berusia lebih dari 80 tahun (Gandell et al., 2013). Hal tersebut mempengaruhi jumlah penggunaan laksatif pada orang usia lanjut, 76% pasien usia lanjut yang dirawat di Rumah Sakit menggunakan laksatif (Kinnuen et al., 1991) Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui studi penggunaan laksatif dan mengidentifikasi adanya Drug Related Problem (DRP) terhadap pasien lanjut usia di poli geriatri RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Penelitian dimulai pada bulan April hingga Juli 2016 dengan metode studi retrospektif. Sampel meliputi seluruh pasien di poli geriatri yang mendapatkan resep laksatif pada periode waktu Mei 2015 hingga Desember 2015 yang memenuhi kriteria inklusi. Jumlah total sampel yang memenuhi kriteria inklusi adalah sebanyak 59 pasien. Sampel tersebut dikategorikan berdasarkan usia menurut Principles of Geriatric Physiotherapy (Narinder et al., 2007) yaitu kelompok usia <65, young old (65 – 75 tahun), middle old (75 - 85 tahun), old-old (lebih dari 85 tahun). Berdasarkan pembagian kelompok usia tersebut, maka didapatkan data bahwa pasien yang menerima peresepan laksatif di Instalasi Rawat Jalan Poli Geriatri RSUD Dr. Soetomo pada usia <65 sebesar 21 pasien, young old (65 – 75 tahun) sebesar 23 pasien, middle old (75 - 85 tahun) sebesar 15 pasien, old-old (lebih dari 85 tahun) sebesar 0 pasien. Dari distribusi jumlah pasien tersebut diperoleh hasil bahwa pasien lanjut usia yang menerima resep laksatif paling tinggi adalah pada kelompok usia 65-75 tahun (young old) dengan persentase 38,9%. Pada kategori jenis kelamin, pasien wanita yang mendapatkan resep laksatif berjumlah sebesar 54,23% dan pria berjumlah lebih sedikit dibandingkan wanita yaitu sebesar 45,76%. Hal tersebut merupakan sesuatu yang lazim

vii

wanita yaitu sebesar 45,76%. Hal tersebut merupakan sesuatu yang lazim vii STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF SRI PUJI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

dikarenakan wanita dipengaruhi oleh faktor hormonal, sehingga menyebabkan resiko konstipasi lebih tinggi selama fase luteal dalam siklus menstruasi (Suzanne et al., 2011). Diabetes Mellitus merupakan penyakit yang kemungkinan paling banyak menyebabkan konstipasi pada penelitian ini yaitu sebesar 66,67%. Penyebab kedua terbanyak yang dapat memicu konstipasi adalah efek samping obat. Sedangkan obat yang mendominasi pada urutan pertama yang kemungkinana dapat menyebabkan konstipasi adalah golongan CCBs yaitu sebesar 28,3%. Menurut Drug-Induced Constipation (Rebecca et al., 2009) bahwa faktanya CCBs (Calcium Channel Blockers) menyebabkan konstipasi dengan cara mengurangi motilitas usus (kolon spesifik). Terapi konstipasi yang umum digunakan pada pasien geriatri di RSUD Dr. Soetomo adalah laksatif laktulosa, bisakodil, dan laxadin. Dari data hasil penelitian, peresepan laksatif yang paling banyak didominasi oleh laktulosa yaitu sebesar 40,9%. Sedangkan laxadine dan bisakodil penggunaannya sebesar 31,8% dan 27,2%. Berdasarkan Impact Guidelines:

sebesar 31,8% dan 27,2%. Berdasarkan Impact Guidelines: Medical Management Of Constipation In The Older Person

Medical Management Of Constipation In The Older Person (Gibson et al., 2010), frekuensi pemberian laktulosa pada pasien di poli geriatri yaitu sehari satu kali hingga tiga kali dengan dosis sekali minum satu sendok makan (15 ml). Pemberian dosis tersebut telah sesuai dengan pustaka dari PDR Pharmacopoeia: Pocket Dosing Guide (Montvale et al., 2004) Laktulosa merupakan first line konstipasi, sehingga hal tersebut menjadikan laktulosa sebagai laksatif pilihan paling banyak untuk pasien usia lanjut di poli geriatri. Bisakodil menjadi laksatif yang paling rendah digunakan di poli geriatri adalah karena obat ini merupakan obat lanjutan apabila konstipasi sudah tidak dapat lagi ditangani oleh golongan osmotik dan golongan softener stool. Terutama untuk bisakodil rute per rektal, merupakan pilihan lanjutan apabila rute per oral sudah tidak dapat mengatasi konstipasi sehingga jumlahnya sangat sedikit diresepkan (Algorithm For The Treatment Of Adult Patients With Functional, Normal Transit Constipation (Locke et al., 2004)). Dalam penelitian ini terjadi Drug Related Problem (DRP) potensial pada pasien yaitu interaksi laksatif laktulosa dengan diuretik furosemid.

viii

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ABSTRACT

DRUG UTILIZATION STUDY OF LAXATIVE IN GERIATRIC PATIENT (The Study Conducted in Geriatric clinic RSUD Dr. Soetomo Surabaya)

Sri Puji Purwanti

Background. Straining is the most commonly identified symptom by older adults, even though physicians tend to rely on bowel movement frequency to diagnose constipation. Additionally, patients tend to underestimate their frequency of bowel movements Objectives. The aim of this research was to review the use of laxative in geriatric clinic RSUD Dr. Soetomo Surabaya that given to all patients who came and identify Drug Related Problem (DRPs) that occur when using laxative. Methods. The analysis was conducted descriptively using retrospective data (medical record) then it was compared with Algorithm for the treatment of adult patients with functional, normal transit constipation. Data was collected from May 2015 until December 2015. Results. Based on this study, there were 61 datas including. The result was women more suffer from constipation than men. And then, base on classification age group by Principles of Geriatric Physiotherapy, age group that mostly suffer from constipation was young old (65-75 years old). Constipation had comorbid and Diabetes Mellitus dominated in geriatric patients. In this study, kind of laxatives that used were bisacodyl, lactulose and laxadine. Lactulose was the most prescribed in geriatric clinic. Conclusion. Lactulose was mostly prescribed in geriatric clinic due to it was first line therapy for consipation. And that was appropiate with algoritm, beside that lactulose had adverse effect more tolerated than others. For dosage that given to patient was appropiate with literature, one of them like laxadine was combination more than one substance so the evidence was limited because laxative in every country wasn’t same. Other DRPs that happened to patient were drugs interaction, and that was just one patient.

were drugs interaction, and that was just one patient. Keyword: Drug Utilization Study, Constipation, Laxative,

Keyword: Drug Utilization Study, Constipation, Laxative, Elderly, Descriptive Analytics, Medical Record

SKRIPSI

ix

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI ILMIAH

HALAMAN PERNYATAAN BUKAN HASIL PLAGIARISME

LEMBAR PENGESAHAN

KATA PENGANTAR

ISI TABEL GAMBAR LAMPIRAN SINGKATAN
ISI
TABEL
GAMBAR
LAMPIRAN
SINGKATAN

RINGKASAN

ABSTRACT

DAFTAR

DAFTAR

DAFTAR

DAFTAR

DAFTAR

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

1.2 Rumusan Masalah

1.3 Tujuan Penelitian

1.4 Manfaat Penelitian

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Usia Lanjut

2.2.1 Definisi Usia Lanjut

2.2.2 Klasifikasi Usia Lanjut

2.2.3 Klasifikasi Masalah pada Usia Lanjut

2.2 Kondisi Yang Membutuhkan Terapi Laksatif

2.2.1

2.2.2 Hepatik Ensephalopati

2.2.3 Peningkatan Asam

Konstipasi

Lambung

x

i

ii

iii

iv

v

vii

ix

x

xv

xvi

xvii

xviii

1

1

5

5

5

6

6

6

7

8

9

9

16

20

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

2.3 Jenis Laksatif 22 2.3.1 Laksatif serat dan bulk-forming 22 2.3.2 Laksatif Osmotik 22 2.3.3
2.3 Jenis Laksatif
22
2.3.1 Laksatif serat dan bulk-forming
22
2.3.2 Laksatif Osmotik
22
2.3.3 Laksatif Stimulan
24
2.3.4 Enemas dan suppositoria rektal
26
2.3.5 Terapi
farmakologi misel
27
2.3.6
Terapi
Baru
28
2.4 Laksatif Off Label
32
2.4.1
Laksatif untuk Hepatik Ensephalophati
Laksatif sebagai Antasida
32
2.4.2
33
2.4.3
Laksatif digunakan pada pasien penyakit jantung, hipertensi,
hemorrhoid, hernia
34
2.5 Drug Utilization Studies (DUS)
34
2.5.1
Definisi DUS
34
2.5.2
Cakupan DUS
34
2.5.3
Tipe
Informasi Penggunaan Obat
35
2.5.4
Tipe
DUS
36
2.5.5
2.5.6
Rancangan Penelitian
Identifikasi Obat
37
38
2.6 Drug Related Problems (DRPs)
39
2.6.1
Definisi DRP
39
2.6.2
Klasifikasi DRP
40
BAB III KERANGKA PENELITIAN
42
3.1 Uraian
Kerangka
Konseptual
42
3.2 Skema
Kerangka
Konsep
44
BAB IV METODE PENELITIAN
45
4.1
Rancangan Penelitian
45

SKRIPSI

xi

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian 45 4.3 Populasi dan Sampel Penelitian 45 4.3.1 Populasi Penelitian
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian
45
4.3 Populasi dan Sampel Penelitian
45
4.3.1 Populasi Penelitian
45
4.3.2 Sampel Penelitian
45
4.3.3 Kriteria Inklusi
46
4.4 Cara Pengambilan Sampel
46
4.5 Definisi
Operasional dan Istilah dalam Penelitian
46
4.6 Analisis
Data
46
4.7 Kerangka Operasional
48
BAB V HASIL PENELITIAN
49
5.1 Demografi Pasien
49
5.2 Penyebab
Konstipasi
50
5.2.1 Sebaran Penyebab Konstipasi berdasarkan Dua Data Tertinggi yaitu
Penyakit dan Efek Samping Obat
51
5.3
Profil Penggunaan Laksatif pada Pasien Lanjut Usia di Poli Geriatri
RSUD Dr. Soetomo Surabaya
52
5.4
Drug Related Problem
VI PEMBAHASAN
53
BAB
55
BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN
66
7.1 Kesimpulan
66
7.2 Saran
66
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
67
76
Lampiran
1
76
Lampiran
2
77
Lampiran
3
78

SKRIPSI

xii

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR TABEL

II.1 13 II.2 Patofisiologi Konstipasi Kriteria Diagnosis Rome 15 II.3Derajat Rekomendasi American College of
II.1
13
II.2
Patofisiologi Konstipasi
Kriteria Diagnosis Rome
15
II.3Derajat Rekomendasi American College of Gastroenterology, Onset
Kerja, Dosis, dan Efek Samping Dari Terapi Farmakologi Konstipasi
II.4 Ringkasan Efek-Efek Beberapa Laksatif Terhadap Fungsi Usus
29
30
II.5 Klasifikasi dan Perbandingan antar Laksatif
II.6 Klasifikasi DRP Menurut PCNE versi 6.2 Tahun 2010
V.1 Persentase Sebaran Pasien yang Mendapat Resep Laksatif berdasarkan
Jenis kelamin dan Usia di RSUD Dr. Soetomo periode Mei –
Desember 2015
V.2 Persentase Sebaran Pasien yang Mendapat Resep Laksatif berdasarkan
Kemungkinan Penyebab Konstipasi di RSUD Dr. Soetomo periode
31
40
49
Mei 2015
– Desember 2015
50
V.3 Persentase Sebaran Pasien yang Mendapat Resep Laksatif berdasarkan
Dua Penyebab Konstipasi Tertinggi (Penyakit dan ESO) di RSUD Dr.
Soetomo periode Mei 2015 – Desember 2015
V.4 Persentase Sebaran Pasien yang Mendapat Resep Laksatif berdasarkan
Jenis Laksatif di RSUD Dr. Soetomo periode Mei 2015 – Desember
51
2015
52
V.5 Jenis, Rute, Dosis, Frekuensi, dan Kesesuaian Dosis Laksatif pada
Pasien Lanjut Usia yang Mendapat Resep Laksatif Berdasarkan Jenis
Laksatif di RSUD Dr. Soetomo (Mei 2015 – Desember 2015)
V.6 Efek Samping yang Kemungkinan Penggunaan Laksatif pada Pasien
Pasien Lansia di Poli Geriatri RSUD Soetomo Surabaya periode Mei
53
2015
– Desember 2015
53

SKRIPSI

xv

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

2.1

2.2

2.2

2.3

2.4

3.1

4.1

SKRIPSI

DAFTAR GAMBAR

Defekasi: istirahat dan normal

Defekasi ketika konstipasi

Metabolisme Amonia Oleh Berbagai Organ Dalam Tubuh

Patofisiologi Ensefalopati Hepatik

Peptic Ulcer

Konseptual Operasional
Konseptual
Operasional

Kerangka

Kerangka

11

11

18

20

20

44

48

xvi

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR LAMPIRAN

1. Lembar Pengumpulan Data

76

2. Surat Kelaikan Etik

77

3. Tabel Induk Penelitian

78

2. Surat Kelaikan Etik 77 3. Tabel Induk Penelitian 78 SKRIPSI xvii STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF SRI

SKRIPSI

xvii

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR SINGKATAN

ACG : American College of Gastroenterology ARD : Anorectal Dysfunction CCBs : Calcium Channel Blocker
ACG
: American College of Gastroenterology
ARD
: Anorectal Dysfunction
CCBs
: Calcium Channel Blocker
DDs
:Defecation disorders
DRPs
: Drug Therapy Problems
DU
: Drug Utilization
DUS
: Drug Utilization Study
GI
: Gastrointestinal
HAPCs
: High Amplitude Propagated Contractions
hERG
: Ether-a-go-go Related Gene protein
IBS
: Irritable Bowel Syndrome
IBS-C
: Irritable Bowel Syndrome with Constipation
Lansia
: Lanjut usia
MODS
: Modified Obstructed Defecation Syndrome
MOM
: Milk Of Magnesia
NTC
: Normal Transit Constipation
NSAID
: Non-Steroid Anti Inflamantory Disease
NT3
: Neurotrophine-3s
ODS
: Obstructed Defecation Syndrome
OTC
: Over the Counter
PEG
: Polietilenglikol
PPI
: Proton Pump Inhibitor
RCT
: Randomized Controlled Trial
RI
: Republik Indonesia
STC
: Slow Transit Constipation
TSH
: Thyroid Stimulating Hormone

SKRIPSI

xviii

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

US

: United States

WGO

: World Gastroenterology Organization

WHO

: World Health Organisation

Organization WHO : World Health Organisation SKRIPSI xix STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF SRI PUJI PURWANTI

SKRIPSI

xix

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Usia lanjut adalah seseorang yang telah mencapai usia 60 (enam

puluh) tahun keatas (Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 79 Tahun 2014 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri Di

Rumah Sakit). Pasien usia lanjut sering mengalami konstipasi yang

didefinisikan sebagai kebutuhan mengejan daripada didefinisikan sebagai

sebagai kebutuhan mengejan daripada didefinisikan sebagai tidak teraturnya defekasi (Firth dan Prather, 2002).

tidak teraturnya defekasi (Firth dan Prather, 2002). Kejadian ini disebabkan

oleh faktor resiko, yaitu kurangnya asupan serat dan cairan, kurang bergerak

karena menderita penyakit kronis, kebiasaan makan dan dari terapi berbagai

macam obat (Bosshard et al., 2004).

Masalah umum yang sering terjadi pada usia lanjut terangkum dalam

I’s series yaitu immobility, instability, incontinence, intellectual

impairment, infection, impairment of vision and hearing, irritable colon,

isolation (depression), inanition (malnutrition), impecunity, iatrogenesis,

insomnia, immune deficiency, impotence (Ouslander et al, 2004). Irritable

colon merupakan salah satu masalah yang terjadi pada usia lanjut yang pada

akhirnya menyebabkan konstipasi. Tidak hanya menderita konstipasi saja,

orang berusia lanjut merupakan prediktor kuat terjadinya penyakit arteri

koroner dan penyakit-penyakit kronis lainnya.

Usia lanjut yang menderita penyakit kronis dan mengalami

konstipasi mengalami pemanjangan waktu transit saluran cerna total sampai

4-9 hari (normal < 3 hari), evakuasi feses tertunda saat melalui bagian

terbawah usus besar dan rektum. Fungsi kolon tampaknya lebih dipengaruhi

oleh faktor-faktor yang berhubungan dengan penuaan (penyakit kronis,

imobilisasi, dan pengobatan) dibanding usia itu sendiri. Perubahan-

perubahan neurodegeneratif sistem saraf enterik atau enteric nervous system

1

SKRIPSI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

2

(ENS) yang berkaitan dengan usia merupakan kunci perubahan-perubahan fungsional pada usia lanjut. Pada kolon orang berusia lanjut yang berumur lebih dari 65 tahun mengalami kehilangan 37% neuron-neuron enterik, sedangkan usia dewasa muda kurang dari itu. Para peneliti menyimpulkan bahwa penurunan densitas neuron sesuai usia akan disertai dengan peningkatan komponen-komponen fibrosis ganglion mesenterikus. Temuan- temuan tersebut menunjukkan bahwa perubahan-perubahan neurodegeneratif berkontribusi pada gangguan motilitas kolon pada populasi usia lanjut (Lindsay et al., 2008). Penggunaan laksatif pada orang usia lanjut cukup besar. Laksatif merupakan obat yang pada umumnya digunakan sebagai terapi secara over the couter oleh orang usia lanjut. Namun penggunaan secara mandiri oleh pasien bukan satu-satunya, 76% usia lanjut yang dirawat di Rumah Sakit dan 74% pasien dirawat di rumah juga menentukan banyaknya penggunaan laksatif (Kinnuen et al., 1991). Penggunaan yang tinggi terhadap laksatif bukan hanya digunakan oleh orang yang menderita konstipasi saja, namun ada juga yang menggunakan laksatif yang menganggap dirinya tidak mengalami konstipasi (Donald et al., 1985). Terdapat beberapa macam oral laksatif serta mekanisme kerja yang berbeda-beda. Tipe laksatif bermacam-macam yaitu meliputi laksatif bulk- forming tidak dicerna namun mengabsorpsi cairan di usus dan mengembang menjadi bentuk lebih lembut. Kemudian usus secara normal terstimulasi oleh massa feses yang mengembang. Laksatif hiperosmotik mendorong pergerakan usus dengan mekanisme menarik cairan kedalam usus dengan cara mengelilingi jaringan. Ada tiga tipe laksatif hiperosmotik yang digunakan secara oral yaitu saline, laktulosa, dan polimer. Laksatif tersebut digunakan sebagai terapi konstipasi jangka lama dan untuk terapi berulang.

sebagai terapi konstipasi jangka lama dan untuk terapi berulang. SKRIPSI STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF SRI PUJI PURWANTI

SKRIPSI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

3

Dengan dosis lebih kecil dari dosis yang digunakan sebagai terapi konstipasi, laksatif saline dapat berfungsi sebagai antasida. Hal ini hanya berlaku jika dokter yang meresepkan. Informasi yang tertera hanya menunjukkan bahwa laksatif digunakan sebagai terapi konstipasi. Sodium phosphate juga dapat diresepkan untuk kondisi lain selain konstipasi sesuai dengan keputusan yang dibuat oleh dokter. Laktulosa merupakan tipe obat yang mirip dengan laksatif gula, memiliki memiliki mekanisme kerja seperti saline. Laktulosa terkadang digunakan sebagai terapi pengobatan untuk mengurangi jumlah ammonia yang berlebih didalam darah (Goodman et al.,

2006).

Laksatif lubrikan meliputi minyak mineral, menyebabkan dorongan pergerakan usus lebih cepat dengan mekanisme melapisi usus dan massa feses dengan lapisan antiair. Hal ini menjaga massa feses tetap lembab sehingga feses menjadi lembut dan mudah dikeluarkan. Laksatif yang tidak hanya memiliki efek penyembuhan pada konstipasi yaitu laksatif stimulan yang juga digunakan sebagai terapi pada biliary tract, salah satunya yaitu asam dehydrocholic. Penggunaan laksatif tidak hanya berikan secara tunggal saja namun juga kombinasi, hal ini yang menyebabkan efek samping dari laksatif tersebut meningkat dikarenakan bermacam-macam bahan yang terkandung. Sehingga harus diketahui tata cara penggunaan laksatif kombinasi yang benar serta tindakan pencegahan dari masing- masing efek bahan yang terkandung (Truven Health Analytics, 2016). Laksatif juga digunakan pada kondisi penyakit dimana penyakit tersebut akan bertambah parah jika pasien mengejan, seperti contohnya penyakit jantung, hemorrhoid, hernia, tekanan darah tinggi (hipertensi). Laksatif juga dapat digunakan selain sebagai terapi konstipasi, disertai dengan menggunakan resep dokter. Meskipun tidak tertera dalam label

disertai dengan menggunakan resep dokter. Meskipun tidak tertera dalam label STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF SRI PUJI PURWANTI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

4

psyllium hydrophilic mucilloid digunakan sebagai terapi pengobatan hiperkolesterolemia (kolesterol tinggi) (Truven Health Analytics, 2016). Masyarakat terkadang menggunakan laksatif yang dipercaya dapat menurunkan berat badan dengan cara menginduksi diare serta mencegah penyerapan makanan. Walaupun hal ini tidak bekerja dikarenakan laksatif bekerja pada usus bagian akhir sehingga nutrisi akan tetap terserap. Namun, efek berbahaya yang dapat terjadi yaitu ketidakseimbangan elektrolit hingga harus mendapatkan terapi medis darurat (Roerig et al., 2010). Usia lanjut adalah kelompok individu yang unik serta memiliki kebutuhan medis yang berbeda dengan kelompok usia muda. Frekuensi penggunaan laksatif pada usia lanjut kemungkinan disebabkan karena pasien meremehkan gejala sulit buang air besar dan juga penggunaan laksatifnya (Harari et al., 1994). Kebiasaan menggunakan laksatif dapat menyebabkan diare kronis pada pasien ini. Dalam sebuah investigasi medis yang luas, pasien tinggal dalam jangka waktu yang lama di Rumah Sakit dikarenakan oleh diare yang tidak diketahui penyebabnya (Roerig et al.,

2010).

Laksatif stimulan adalah golongan laksatif yang paling sering digunakan dan juga merupakan laksatif yang dilaporkan memiliki hubungan dengan lebih besarnya psikopatologi, namun tidak dalam seluruh investigasi. Secara pasti, penggunaan pencahar yang berlebihan memiliki resiko lebih tinggi daripada yang tidak menggunakan (Roerig et al., 2010). Dari latar belakang diatas dapat ditarik kesimpulan bahwa penggunaan laksatif pada usia lanjut cukup tinggi. Hal ini yang menyebabkan pentingnya pemahaman terapi laksatif pada orang berusia lanjut dan juga diperlukan pengetahuan tentang penggunaan laksatif yang tepat dan benar. Serta dikarenakan penggunaan laksatif pada pasien selain

yang tepat dan benar. Serta dikarenakan penggunaan laksatif pada pasien selain STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF SRI PUJI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

5

konstipasi cukup beragam maka perlu dilakukan penelitian terkait dengan penggunaan laksatif.

1.2

1.3

1.4

Rumusan Masalah Bagaimana pola penggunaan laksatif pada pada pasien usia lanjutdi poli geriatri RSUD Dr. Soetomo Surabaya?

Manfaat Penelitian Manfaat dalam penelitian ini mengarah kepada aspek berikut :
Manfaat Penelitian
Manfaat dalam penelitian ini mengarah kepada aspek berikut :

Tujuan Penelitian Mengetahui pola penggunaan laksatif pada pasien usia lanjut di poli geriatri RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Studi penggunaan laksatif meliputi ketepatan indikasi pada pemberian laksatif, kesesuaian dosis yang diberikan, frekuensi penggunaan obat, efek samping dan interaksi obat yang terjadi (DRPs).

1. Keilmuan Penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi dalam bidang kelimuan mengenai studi penggunaan laksatif pada pasien usia lanjut di poli geriatri RSUD Dr. Soetomo Surabaya

2.Praktis

Secara praktis, penelitian ini bermanfaat untuk memberikan pengetahuan kepada petugas pelayanan kesehatan publik dalam hal ini pihak Rumah Sakit Dr. Soetomo mengenai studi penggunaan laksatif pada pasien usia lanjutdi poli geriatri RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

SKRIPSI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Usia Lanjut

2.1.1

Definisi Usia Lanjut

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 79

Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri Di Rumah Sakit

dan World Health Organisation (WHO) dikatakan bahwa usia lanjut adalah

SKRIPSI

seseorang yang telah mencapai usia 60 (enam puluh) tahun ke atas.

yang telah mencapai usia 60 (enam puluh) tahun ke atas. Sedangkan geriatri adalah cabang disiplin ilmu

Sedangkan geriatri adalah cabang disiplin ilmu kedokteran yang

mempelajari aspek kesehatan dan kedokteran pada warga usia lanjut

termasuk pelayanan kesehatan kepada usia lanjut dengan mengkaji semua

aspek kesehatan berupa promosi, pencegahan, diagnosis, pengobatan, dan

rehabilitasi. Di negara Eropa pada umumnya usia lanjut didefinisikan pada

umur 65 tahun atau lebih tua, pembagiannya yaitu early elderly atau usia

lanjut awal yaitu mulai umur 65 tahun hingga 74 tahun dan yang lebih dari

75 tahun disebut sebagai late elderly (Orimo et al., 2006). Usia lanjut

merupakan kelompok umur pada manusia yang telah memasuki tahapan

akhir dari fase kehidupannya. Kelompok yang dikategorikan usia lanjut ini

akan mengalami suatu proses yang disebut Aging Process atau proses

penuaan.

Menua atau menjadi tua adalah suatu keadaan yang terjadi didalam

kehidupan manusia. Proses menua merupakan proses sepanjang hidup, tidak

hanya dimulai dari suatu waktu tertentu, tetapi dimulai sejak permulaan

kehidupan. Menjadi tua merupakan proses alamiah, yang berarti seseorang

telah melalui tiga tahap kehidupannya yaitu anak, dewasa, dan tua. Tiga

tahap ini berbeda, baik secara biologi maupun psikologi. Memasuki usia tua

berarti mengalami kemunduran, contohnya kemunduran fisik yang ditandai

ompong,

dengan

6

kulit

yang

mengendur,

rambut

memutih,

gigi

mulai

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

7

pendengaran kurang jelas, penglihatan semakin memburuk, gerakan lambat, dan figure tubuh yang tidak proposional. Undang-Undang nomor 13 tahun 1998 tentang kesejahteraan lanjut usia pada Bab 1 pasal 1 ayat 2 menyebutkan bahwa umur 60 tahun disebut sebagai usia lanjut. Menua bukanlah suatu penyakit, tetapi merupakan proses yang berangsur-angsur mengakibatkan perubahan yang kumulatif, merupakan proses menurunnya daya tahan tubuh dalam menghadapi rangsangan dari dalam dan luar tubuh yang berakhir pada kematian. Proses penuaan adalah siklus kehidupan yang ditandai dengan tahapan-tahapan menurunnya berbagai fungsi organ tubuh, yang ditandai dengan semakin rentannya tubuh terhadap berbagai serangan penyakit yang dapat menyebabkan kematian misalnya pada sistem kardiovaskuler dan pembuluh darah, pernafasan, pencernaan, endokrin dan lain sebagainya. Hal tersebut disebabkan seiring meningkatnya usia sehingga terjadi perubahan dalam struktur dan fungsi sel, jaringan, serta sistem organ. Perubahan tersebut pada umumnya berpengaruh pada kemunduran kesehatan fisik dan psikis yang pada akhirnya akan berpengaruh pada ekonomi dan sosial usia lanjut. Sehingga secara umum akan berpengaruh pada activity of daily living (Fatmah, 2010).

Klasifikasi Usia Lanjut
Klasifikasi Usia Lanjut

2.1.2

Menurut Principles of Geriatric Physiotherapy, usia lanjut dibagi menjadi

tiga kelompok:

a. Young old: kelompok ini terdiri dari populasi yang berusia antara 65 dan 75 tahun. Young old dapat dikatakan sama seperti pasien middle age. Mereka memiliki level minimal disabilitas. Dengan ekspektasi usia sekitar 15 hingga 20 tahun, terapi fisik ditujukan untuk mencegah penyakit. Sebagai contohnya, dengan cara

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

8

berpartisipasi dalam program mengurangi berat badan, pasien obesitas dapat mengurangi resiko terkena penyakit kardiovaskular.

Middle old: populasi antara usia 75 dan 85 tahun termasuk kedalam kelompok ini. Mereka biasanya mengalami penyakit kronis. Terapis seharusnya berusaha lebih keras dalam mengani masalah seperti contohnya osteoporosis, diabetik neuropati, jatuh dan lain sebagainya.

b.

Klasifikasi Masalah pada Usia Lanjut
Klasifikasi Masalah pada Usia Lanjut

c.

Old-old: grup ini terdiri dari populasi yang berusia lebih dari 85 tahun. Dengan ekspektasi usia sekitar 5 hingga 6 tahun, old-old memiliki keterbatasan untuk terus bertahan pada masa terapi. Terapis seharusnya memikirkan kenyamanan pasien. Seperti contohnya pergerakan pasif pasien, posisi duduk dan tidur, perhatian dan kontak mata juga cukup signifikan dalam mempengaruhi kebahagiaan pasien.

2.1.3

Beberapa masalah yang kerap muncul pada usia lanjut, yang disebut sebagai I’s (Ouslander et al, 2004). Mulai dari immobility (imobilisasi), instability (instabilitas dan jatuh), incontinence (inkontinensia), intellectual impairment (gangguan intelektual), infection (infeksi), impairment of vision and hearing (gangguan penglihatan dan pendengaran), isolation (depresi), Inanition (malnutrisi), insomnia (ganguan tidur), hingga immune deficiency (menurunnya kekebalan tubuh).

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

9

2.2 Kondisi Yang Membutuhkan Terapi Laksatif

2.2.1 Konstipasi (1) Definisi Konstipasi bukan suatu penyakit namun merupakan gejala dari penyakit lain atau kondisi tertentu. Kondisi yang dapat menyebabkan konstipasi yaitu kelainan saluran cerna, diet yang rendah serat atau penggunaan obat yang dapat menyebabkan konstipasi misalnya opioid, sebab lainnya adalah kelainan metabolik dan endokrin, kehamilan, kelainan neurogenik (stoke, trauma kepala, tumor sistem saraf pusat, penyakit parkinson) dan konstipasi psikogenik (Terry et al., 2009).

dan konstipasi psikogenik ( Terry et al ., 2009). (2) Fisiologi Defekasi Fungsi kolon yaitu menyerap

(2) Fisiologi Defekasi Fungsi kolon yaitu menyerap air dan mengirimkan sisa makanan yang tidak diperlukan tubuh ke rektum melalui kontraksi yang terkoordinasi atau dikenal sebagai High Amplitude Propagated Contractions (HAPCs). HAPCs mempengaruhi proses defekasi, dimana penurunan frekuensi HAPCs menyebabkan konstipasi. HAPCs biasanya terjadi pada pagi hari dan menjadi semakin kuat dengan adanya faktor pencetus seperti minuman atau makan, sebaliknya frekuensi dan kekuatan HAPCs menurun pada malam hari. Sebab itu gerakan usus pada malam hari atau defekasi pada malam hari (terutama bila terjadi diare malam hari) dianggap sebagai sesuatu yang abnormal. Sebagian besar absorpsi dalam usus besar terjadi pada pertengahan proksimal kolon, sehingga bagian ini dinamakan kolon pengabsorpsi, sedangkan kolon bagian distal pada prinsipnya berfungsi sebagai tempat penyimpanan feses sampai waktu yang tepat untuk ekskresi feses, oleh karena itu disebut kolon penyimpanan. Banyak bakteri, khususnya basil

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

10

kolon, secara normal berada pada kolon pengabsorpsi. Bakteri-bakteri ini mampu mencerna sejumlah kecil selulosa, sehingga menghasilkan beberapa kalori nutrisi tambahan untuk tubuh (Guyton, 2008). Waktu transit kolon normal pada orang dewasa sekitar 20-72 jam, feses yang terlalu lama di kolon menyebabkan feses menjadi semakin keras karena kandungan air didalamnya akan terus diabsorpsi. Setelah berada di rektum, sisa makanan atau feses menyebabkan distensi dan merangsang keinginan defekasi. Proses defekasi normal membutuhkan antara lain yaitu isi kotoran di rektum, otot-otot dasar panggul yaitu muskulus puborektal yang berfungsi untuk mengatur sudut rektoanal. Pada proses defekasi otot dasar panggul mengalami relaksasi dan menyebabkan sudut rektoanal lurus (Gambar 2.1), sehingga feses mudah keluar. Relaksasi sfingter anal internal dan eksternal. Kontraksi otot abdomen dan diafragma. Pada saat defekasi normal, feses akan meregangkan dinding rektum, menyebabkan relaksasi sfingter anal internal dan eksternal dan menghasilkan presepsi atau keinginan untuk defekasi. Apabila waktu untuk defekasi sudah tepat, dengan posisi duduk, pengambilan nafas dan melakukan gerakan mengejan, maka secara simultan terjadi kontraksi otot abdomen, relaksasi otot puborektalis dan sfingter anal internal-eksternal, maka hasilnya adalah feses dapat dikeluarkan dari tubuh.

internal-eksternal, maka hasilnya adalah feses dapat dikeluarkan dari tubuh. STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF SRI PUJI PURWANTI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

11

A
A
B
B
Gambar 2.2 Defekasi ketika Konstipasi (Andrews, 2011)
Gambar 2.2 Defekasi ketika Konstipasi (Andrews, 2011)

Gambar 2.1 Defekasi: istirahat (A), normal (B) (Andrews, 2011)

Gambar 2.1 anorektum pada saat istirahat (A) dan saat defekasi (B). Pada saat istirahat sudut anorektal pada 80-110 o oleh otot dasar panggul dan saat defekasi otot dasar panggul relaksasi sehingga sudut anorektal mendekati lurus, selain itu sfingter ani internal dan eksternal relaksasi (Lembo dan Camilleri., 2003). Pasien yang mengalami konstipasi memiliki persepsi gejala yang berbeda-beda. Menurut World Gastroenterology Organization (WGO) beberapa pasien (52%) mendefinisikan konstipasi sebagai defekasi dengan feses keras, tinja seperti pil atau butir obat (44%), ketidakmampuan defekasi saat diinginkan (34%), atau defekasi yang jarang atau tidak teratur (33%).

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

12

Menurut North American Society of Gastroenterology and Nutrition, konstipasi didefinisikan sebagai kesulitan atau lamanya defekasi, yang terjadi selama 2 minggu atau lebih, serta menyebabkan ketidaknyamanan pada pasien. Paris Consensus on Childhood Constipation Terminology menjelaskan definisi konstipasi sebagai defekasi yang terganggu selama 8 minggu dengan mengalami minimal dua gejala sebagai berikut: defekasi kurang dari 3 kali per minggu, inkontinensia, frekuensi defekasi lebih dari satu minggu, massa tinja yang keras yang dapat mengetuk kloset, massa tinja teraba di abdomen, perilaku menahan defekasi, nyeri saat defekasi.

di abdomen, perilaku menahan defekasi, nyeri saat defekasi. (3) Epidemiologi Sebagai konsekuensi dari berbagai macam

(3) Epidemiologi Sebagai konsekuensi dari berbagai macam definisi yang digunakan maka variasi dari konstipasi yang ditemukanpun juga beragam. Sebagai contohnya pada sebuah studi case-control yang membandingkan gejala konstipasi pada usia lanjut yang masuk Rumah Sakit dan mencocokkannya dengan praktek pada umumnya ditemukan hasil bahwa usia lanjut yang masuk Rumah Sakit lebih tinggi sebesar dua kalinya yaitu sebesar 55% vs 23% (Donald et al., 1985) Berdasarkan suatu survey yang telah dilakukan pada populasi usia lanjut penderita konstipasi dengan cara melaporkan secara individu mengenai konstipasi yang diderita, ditemukan hasil sebesar 30%, sedangkan berdasarkan hasil survey ditemukan bahwa prevalensi yang didapatkan sebesar 15-20% (Stewart et al., 1999). Dari seluruh studi tersebut ditemukan bahwa konstipasi pada wanita lebih tinggi dua kali hingga tiga kali lipat dibandingkan pada pria.

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

13

(4) Etiologi dan Patofisiologi

Pada konstipasi terdapat beberapa penyebab yaitu primer dan

sekunder. Konstipasi primer timbul dari defekasi intrinsik pada fungsi kolon

atau malfungsi saat proses defekasi. Penyebab konstipasi telah diatur dalam

Tabel II.1. Ketika penyebab konstipasi tidak jelas, treatment empiris sering

dimulai dengan suplemen serat atau laksatif. Jika treatment berhasil maka

tidak diperlukan terapi yang lebih jauh.

Tabel II.1 Patofisiologi Konstipasi (Lembo et al., 2003) Patofisiologi Konstipasi Penyebab primer Penyebab sekunder
Tabel II.1 Patofisiologi Konstipasi (Lembo et al., 2003)
Patofisiologi Konstipasi
Penyebab primer
Penyebab sekunder
Normal transit (paling umum)
Obat-obatan
Transit lambat
Obstruksi
Kelainan evakuasi
Metabolik (hipotiroid, hiperkalsemia)
Neurologikal (multipel sklerosis,
parkinson)
Sistemik (amylodosis, skleroderma)
Psikiatrik (depresi, makan tidak
teratur)
Konstipasi normal-transit (dikenal dengan konstipasi “functional”)
adalah bentuk konstipasi paling umum yang sering diamati oleh klinisi.
Pada situasi ini, pasien melaporkan bahwa sering mengalami gejala yaitu
feses keras atau mengalami sulit defekasi. Namun pada saat dites, feses
tidak terlambat keluar dan frekuensi defekasi cukup sering seperti saat

normal. Pasien mungkin mengalami kembung dan nyeri atau

ketidaknyamanan pada perut, dan akan ditemui kriteria seperti pada

irritable bowel syndrome with constipati on (IBS-C) (Longstreth GF et al.,

2006).

Konstipasi slow-transit menyebabkan pergerakan usus besar yang

tidak teratur (kurang dari sekali dalam seminggu) dan paling umum dialami

SKRIPSI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

14

oleh wanita muda (Preston DM et al., 1986). Biasanya, pasien tidak merasakan ingin berdefekasi dan tidak mengeluh kembung serta ketidaknyamanan pada perut. Defecation disorders (DDs) merupakan abnormalitas fungsi dan anatomi dari anorektum yang menyebabkan konstipasi. Pasien dengan DDs mengalami ketegangan yang signifikan saat defekasi, seringkali menghabiskan waktu lama didalam toilet setiap harinya. Konstipasi sekunder disebabkan oleh obat, beberapa efek samping obat dapat menyebabkan konstipasi. Obat antihipertensi seperti clonidine, calcium antagonis dan ganglionic bloker dapat menurunkan kontraktilitas usus halus dan dapat menyebabkan konstipasi (Fosnes GS et al., 2011). Penyakit yang mempengaruhi sistem saraf dapat juga menyebabkan konstipasi. Penyakit ini meliputi neuropaty autonom, diabetes melitus, dan penyakit endokrin lain.

meliputi neuropaty autonom , diabetes melitus, dan penyakit endokrin lain. STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF SRI PUJI PURWANTI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

15

(5) Diagnosis Tabel II.2 Kriteria Diagnosis Rome III (Appendix A: Rome III Diagnostic Criteria for
(5)
Diagnosis
Tabel II.2 Kriteria Diagnosis Rome III
(Appendix A: Rome III Diagnostic Criteria for FGIDs)
Kriteria Diagnosis Konstipasi Fungsional
1.
Harus termasuk kedalam 2 kriteria dibawah ini:
A.
Mengejan saat defekasi setidaknya 25% dari total defekasi yang
dilakukan
B.
Feses berbentuk tidak halus atau keras setidaknya 25% dari total
defekasi yang dilakukan
C.
Merasa kurang puas setelah defekasi setidaknya 25% dari total
defekasi yang dilakukan
D.
Merasakan obstruksi/sumbatan ketika defekasi setidaknya 25%
dari total defekasi
E.
Menggunakan bantuan ketika defekasi minimal 25% dari total
defekasi (contonhya evakuasi digital, menyokong dinding pelvic)
F.
Defekasi kurang dari tiga kali dalam seminggu
2.
Untuk mengeluarkan feses harus menggunakan laksatif
3.
Untuk irritable bowel syndrome kriteria tidak mencukupi
*kriteria tersebut digunakan setidaknya selama 3 bulan terakhir dengan
gejala yang terjadi paling tidak 6 bulan untuk menentukan diagnosisnya
(6)
Faktor Resiko
Pada orang yang sehat dan usia lanjut yang beraktifitas aktif, faktor
resiko mungkin bisa terjadi
Asupan cairan: hal ini merupakan faktor resiko dari konstipasi karena
dengan asupan cairan yang rendah maka akan berpengaruh terhadap
transit kolon yang lambat dan lemahnya pengeluaran feses.

Diet (makanan): prevalensi dari penyakit pencernaan meningkattransit kolon yang lambat dan lemahnya pengeluaran feses. dikarenakan makanan yang kasar. Studi menyebutkan bahwa

dikarenakan makanan yang kasar. Studi menyebutkan bahwa serat

makanan meningkatkan waktu transit usus besar, meningkatkan berat

feses dan meningkatkan pergerakan usus.

Mobilitas: konstipasi sering terjadi pada orang yang melakukan aktifitasmeningkatkan berat feses dan meningkatkan pergerakan usus. SKRIPSI sedikit. STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF SRI PUJI PURWANTI

SKRIPSI

sedikit.

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

16

Lingkungan: kurangnya waktu ke toliet atau jarang ke toilet akan menyebabkan konstipasiADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 16 Obat-obatan SKRIPSI a. b. Opioid Antikolinergik (antidepresan trisiklik,

Obat-obatanke toliet atau jarang ke toilet akan menyebabkan konstipasi SKRIPSI a. b. Opioid Antikolinergik (antidepresan trisiklik,

SKRIPSI

a.

b.

Opioid

Antikolinergik (antidepresan trisiklik, antispasmodik, antipsikotik, antiparkinson)

Obat yang mengandung kation (besi, aluminium, kalsium)

c.

d.

Diuretik Anti-inflamantori Miscellaneous agent Hepatik Ensephalopati
Diuretik
Anti-inflamantori
Miscellaneous agent
Hepatik Ensephalopati

Neurally active agent (antihipertensi, calcium channel blocker, antikonvulsan)

e.

f.

g.

2.2.2

(1) Definisi dan Mekanisme Ensefalopati hepatik (EH) merupakan sindrom neuropsikiatri yang dapat terjadi pada penyakit hati akut dan kronik berat dengan beragam manifestasi, mulai dari ringan hingga berat, mencakup perubahan perilaku, gangguan intelektual, serta penurunan kesadaran tanpa adanya kelainan

pada otak yang mendasarinya (Ferenci P etal., 1998). Di Indonesia, prevalensi EH minimal (grade 0) tidak diketahui dengan pasti karena sulitnya penegakan diagnosis, namun diperkirakan terjadi pada 30%-84% pasien sirosis hepatis. Data dari Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo mendapatkan prevalensi EH minimal sebesar63,2% pada tahun 2009.4 Data pada tahun 1999 mencatat prevalensi EH stadium 2-4 sebesar 4,9% (Zubir N et al., 2009)

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

17

(2) Etiologi dan Patofisiologi Beberapa kondisi berpengaruh terhadap timbulnya EH pada pasien gangguan hati akut maupun kronik, seperti keseimbangan nitrogen positif dalam tubuh (asupan protein yang tinggi, gangguan ginjal, perdarahan varises esofagus dan konstipasi), gangguan elektrolit dan asam basa (hiponatremia, hipokalemia, asidosis dan alkalosis), penggunaan obat- obatan (sedasi dan narkotika), infeksi (pneumonia, infeksi saluran kemih atau infeksi lain) dan lain-lain, seperti pembedahan dan alkohol. Faktor tersering yang mencetuskan EH pada sirosis hati adalah infeksi, dehidrasi dan perdarahan gastrointestinal berupa pecahnya varises esofagus (Wakim et al., 2011) Terjadinya EH didasari pada akumulasi berbagai toksin dalam peredaran darah yang melewati sawar darah otak (Riggio et al., 2010). Amonia merupakan molekul toksik terhadap sel yang diyakini berperan penting dalam terjadinya EH karena kadarnya meningkat pada pasien sirosis hati (Frederick et al., 2011). Beberapa studi lain juga seperti yang digambarkan pada gambar 2.3, amonia diproduksi oleh berbagai organ. Amonia merupakan hasil produksi koloni bakteri usus dengan aktivitas enzim urease, terutama bakteri gram negatif anaerob, Enterobacteriaceae, Proteus dan Clostridium (Frederick et al., 2011). Enzim urease bakteri akan memecah urea menjadi amonia dan karbondioksida. Amonia juga dihasilkan oleh usus halus dan usus besar melalui glutaminase usus yang memetabolisme glutamin (sumber energi usus) menjadi glutamat dan amonia.

yang memetabolisme glutamin (sumber energi usus) menjadi glutamat dan amonia. STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF SRI PUJI PURWANTI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

18

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

19

amonium dalam tubuh sehingga menyebabkan hiperamonia. Amonia akan masuk ke dalam hati melalui venaporta untuk proses detoksifiaksi. Metabolisme oleh hati dilakukan di dua tempat, yaitu selhati periportal yang memetabolisme amonia menjadi urea melalui siklus Krebs-Henseleit dan sel hati yang terletak dekat vena sentral dimana urea akan digabungkan kembali menjadi glutamin (Frederick et al., 2011). Pada keadaan sirosis, penurunan massa hepatosit fungsional dapat menyebabkan menurunnya detoksifikasi amonia oleh hati ditambah adanya shunting portosistemik yang membawa darah yang mengandung amonia masuk ke aliran sistemik tanpa melalui hati (Chatauret et al., 2004). Peningkatan kadar amonia dalam darah menaikkan resiko toksisitas amonia. Meningkatnya permebialitas sawar darah otak untuk amoniapada pasien sirosis menyebabkan toksisitasamonia terhadap astrosit otak yang berfungsi melakukan metabolisme amonia melalui kerjaenzim sintetase glutamin. Disfungsi neurologis yang ditimbulkan pada EH terjadi akibat edema serebri, dimana glutamin merupakan molekul osmotik sehingga menyebabkan pembengkakan astrosit. Amonia secara langsung juga merangsang stres oksidatif dan nitrosatif pada astrosit melalui peningkatan kalsium intraselular yang menyebabkan disfungsi mitokondriadan kegagalan produksi energi selular melalui pembukaan pori-pori transisi mitokondria. Amonia juga menginduksi oksidasi RNA dan aktivasi protein kinase untuk mitogenesis yang bertanggung jawab pada peningkatan aktivitasi sitokin dan repson inflamasi sehingga mengganggu aktivitas pensignalan intraselular (Norenberg et al., 2009). Mengemukakan faktor pencetus lain penyebab EH seperti pada gambar 2.4 berikut.

Mengemukakan faktor pencetus lain penyebab EH seperti pada gambar 2.4 berikut. STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF SRI PUJI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

20

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

21

asam dalam cairan lambung tergantung dari adanya ion hidrogen yang sulit diukur melalui titrasi alkali apapun. Terdapat berbagai teknik pengukuran konsentrasi ion hidrogen, salah satu yang dikembangkan akhir-akhir ini adalah teknik elektrolisis. Faktor lain yang mempengaruhi konsentrasi asam lambung adalah adanya pepton dan albumosis. Konsentrasi asam lambung yang tinggi dapat mengakibatkan terjadinyaedema serta ulkus pada lambung atau duodenum yang menyebabkan timbulnya rasa nyeri. Hiperasiditas lambung dapat mempengaruhi saluran cerna atas maupun bawah. Saluran cerna atas dimulai dari faring, esophagus, gaster dan duodenum sedangkan saluran cerna bawah meliputi intestinal hingga anus. Makanan pedas dan berlemak, obat-obatan seperti NSAID dan alkohol juga dapat meningkatkan produksi asam yang mengakibatkan terjadinya ulkus. Selain itu,stres fisik seperti sepsis, trauma berat maupun psikis jugadapat menyebabkan hiperasiditas lambung.

maupun psikis jugadapat menyebabkan hiperasiditas lambung. (2) Gejala Gejala hiperasiditas lambung seperti rasa

(2) Gejala Gejala hiperasiditas lambung seperti rasa terdapat gas berlebihan dalam lambung, kembung, rasa terbakar di ulu hati, dada, bagian belakang badan/punggung dan anus, nyeri perut, nyeri punggung, sakit kepala dan rasa penat (dizziness), rasa lapar disertai nyeri 1-2 jam setelah makan, sendawa (burping) yang berlebihan, mual, muntah, konstipasi, diare, kram otot pada leher dan bahu, mulut terasa panas, batuk berulang serta gejala lain yang timbul pada saluran nafas seperti faringitis dan asma, dan gejala yang timbul pada penyakit telinga hidung dan tenggorokan serta kerusakan gigi.

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

22

2.3

Jenis Laksatif

2.3.1

Laksatif serat dan bulk-forming

Agen utama pada kelas laksatif serat dan bulk-forming (psyllium, bran, methylcellulose, ispaghula dan polikarbofil) mudah didapatkan. Mekanisme utama yang umun adalah meningkatkan berat dan absorbsi air pada feses, hasilnya adalah meningkatkan kecepatan pergerakan dorongan pada usus. Laksatif ini biasanya memerlukan beberapa hari untuk bekerja dan pasien yang menderita konstipasi dianjurkan untuk mengkonsumsi air yang banyak untuk menghindari obstruksi. Kerja dari laksatif ini cukup terbatas terutama pada pasien usia lanjut yang terbaring di tempat tidur (Golzarian et al., 1994). Laksatif tersebut meningkatkan motilitas usus, hasilnya adalah penurunan waktu transit kolon dan meningkatkan frekuensi dari pergerakan usus (Tramonte et al., 1997). Banyak studi menyebutkan bahwa laksatif dapat mengurangi nyeri perut serta menyebabkan kentut, dan juga membuat perut kembung yang merupakan efek samping yang mengarah pada spasmodik nyeri perut. Efek ini telah dilaporkan merupakan akibat dari penggunaan serat alami (psyllium), dan hal ini dihubungkan dengan degradasi bakteri. Sedangkan pada methylcellulose (serat semisintetis) efek sampingnya tidak terlalu sering ditemui dan tidak terjadi pada polikarbofil (serat sintesis dari polimer asam akrilat) (Francis et al.,

1994).

dari polimer asam akrilat) ( Francis et al ., 1994) . 2.3.2 Laksatif Osmotik Laksatif osmotik

2.3.2 Laksatif Osmotik

Laksatif osmotik meliputi laksatif saline (magnesium hidroksida, magnesium sitrat), dan yang terbaru adalah macrogols (PEG). Walaupun absorbsi terhadap gula rendah dan PEG terkadang diklasifikasikan terpisah dari laksatif saline, senyawa ini memiliki mekanisme umum yaitu memproduksi gradien osmotik, menahan cairan pada lumen kolon dan

SKRIPSI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

23

menyebabkan feses lunak dan memperbaiki dorongan usus. Perbedaan dari senyawa-senyawa ini adalah interaksinya terhadap bakteri usus yang dapat menimbulkan efek samping kentut dan menurunkan keefektifan laksatif. Magnesium klorida merupakan salah satu senyawa yang cukup tua di kelasnya. Senyawa ini meningkatkan motilitas kolon dan sekresi usus terhadap air dan garam mineral. Pada suatu penelitian pada instituisi dan Rumah Sakit ditemukan bahwa senyawa dapat meningkatkan pergerakan usus lebih sering daripada laksatif bulk-forming tunggal maupun dikombinasi dengan sorbitol dosis kecil (Kinnunen et al., 1989). Selain tidak mahal, menggunakan magnesium pada usia lanjut memberikan efek samping yang lebih kecil, seperti contohnya kentut, kram perut dan toksisitas magnesium (Golzarian et al., 1994), senyawa ini dapat diganggu absorbsinya oleh beberapa medikasi (tetrasiklin, digoksin, klorpromazin dan isoniazide). Laktulosa adalah disakarida sintesis nonabsorable, dimetabolisme oleh bakteri kolon menjadi asam laktat dan asam inorganik lain (asam asetat, asam propanoat dan asam butirat). Asam-asam ini bisa diabsorbsi oleh mukosa usus. Efek osmotik dari laktulosa biasanya terjadi setelah 2-3 hari, segera sesudah kapasitas bakteri untuk memetabolisme senyawa telah melebihi dan hasilnya meningkatkan gerak peristaltik kolon. Efek samping utama yaitu kentut, kram perut sementara dan hipokalemi (Passmore et al.,

kram perut sementara dan hipokalemi ( Passmore et al., 1993 ). Sorbitol adalah gula alkohol nonabsorable

1993).

Sorbitol adalah gula alkohol nonabsorable yang memliki kemampuan osmotik dan bekerja pada level kolon. Jika dibandingkan dengan laktulosa yang diberikan pada pasien usia lanjut maka memberikan hasil yang sama, tetapi sorbitol tidak terlalu mahal jika dibandingkan dengan laktulosa dan sedikit menyebabkan pusing. Bagaimanapun, efek

SKRIPSI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

24

samping lain seperti nyeri perut dan kentut tergolong sering dan terbatas pada toleransi pasien. Macrogol merupakan agen terakhir pada kelas ini. PEG adalah laksatif osmotik yang bisa mengikat molekul air. Larutan elektrolit PEG telah digunakan secara luas untuk membersihkan usus sebelum adanya colonoscopy atau operasi usus. Senyawa ini tidak diabsorbsi dan tidak dimetabolisme oleh bakteri kolon. Volume feses ditingkatkan dan kosistensinya dilembutkan, menghasilkan peningkatan gerak peristaltik (Corazziari et al., 2000).

Laksatif Stimulan
Laksatif Stimulan

2.3.3

Laksatif stimulan adalah laksatif yang sering digunakan secara luas, selain itu juga memiliki efek samping yang lebih rendah. Laksatif stimulan meliputi anthroquinones (sena, aloes, cascara), turunan diphenylmethane (bisacodyl, sodium picosulfate). Castrol oil merupakan laksatif stimulan menjadi kuno serta memiliki efek samping malabsorpsi, dehidrasi, dan lipoid pneumonia. Sementara itu, agen lainnya yaitu phenolphthalein telah ditinggalkan di US dikarenakan karsinogeniknya. Agen ini menyebabkan peningkatan motilitas usus dan sekresi yang disebabkan oleh stimulasi plexus myenterik dan merubah cairan serta aliran elektrolit. Efek laksatif ini adalah dose dependen, dengan cara menghambat absorpsi dari natrium dan air pada dosis rendah dan stimulasi dari natrium dan influk air dalam lumen kolon pada dosis besar (Lembo Aet al., 2003). Onset of action terjadi sekitar 8-12 jam tetapi pada pasien usia lanjut yang lemah mungkin akan menghasilkan respon yang lebih lambat. Anthraquinone (senna, cascara) tidak direabsorpsi dan diubah oleh bakteri kolon kedalam bentuk aktifnya. Pada studi sebelumnya, telah

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

25

dibandingkan antara kombinasi serat senna dan laktulosa pada penduduk yang menderita konstipasi (rata-rata berumur 82 tahun hingga 83 tahun dalam trial pertama dan kedua secara berturut-turut) (Passmore et al., 1993). Pada kedua studi tersebut, kombinasi serat senna secara signifikan lebih efektif dibandingkan dengan laktulosa (meningkatkan pergerakan usus per minggu, secara berturut-turut). Tidak ada perbedaan efek samping yang terlihat pada studi ini. Mengenai hasil keamanan dari anthraquinone tentang toksisitas selulernya telah diteliti secara in vitro, dideskripsikan pada penggunaan dalam jangka panjang dan perkembangan dari melanosis coli (Wald et al., 2003). Meskipun asosiasi antara kanker colorectal dan melanosis coli masih kontroversi (Nascimbeni et al., 2002). Pada kenyataannya, tidak ada data epidemiologi yang didokumentasikan oleh asosiasi menegenai penggunaan anthraquinone dan peningkatan resiko kanker colorectal pada manusia (Nusko et al., 2000). Efek sampingnya mungkin lebih rendah pada pasien usia lanjut. Turunan diphenylmethane meliputi bisacodyl dan natrium picosulfate. Bisacodyl tersedia dalam bentuk oral dan suppositoria, belakangan ini ada bentuk yang digunakan untuk manajemen terapi pasien dengan pengeluaran yang lambat. Bioavailabilitas sistemiknya sangat lambat namun suppositoria dapat menyebabkan rasa terbakar pada anus sehingga penggunaan setiap hari harus dihindari. Onset of action dari sediaan oral adalah sekitar 6-12 jam dan untuk suppositoria 15-30 menit (NHS Center for Reviews and Dissemination., 2001). Natrium picosulfate dihidrolisa oleh enzim bakteri kolon dan hanya menimbulkan efek pada kolon. Sediaan ini menstimulasi mukosa kolon sehingga menginduksi gerakan peristaltik dari kolon. Onset of action nya

sehingga menginduksi gerakan peristaltik dari kolon. Onset of action nya STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF SRI PUJI PURWANTI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

26

terjadi sekitar 6-12 jam (NHS Center for Reviews and Dissemination.,

2001).

Stool softener (sodium dioctyl sulfosuccinate dan parafin liquid) sudah tidak direkomendasikan untuk terapi konstipasi. Parafin liquid memiliki efek samping yang potensial yaitu mereduksi absorpsi vitamin larut lemak dan resiko lipoid pneumonia setelah aspirasi (Wanda et al.,

2004).

Enemas dan suppositoria rektal
Enemas dan suppositoria rektal

2.3.4

Enemas menginduksi pergerakan usus dengan menggelembungkan rektum dan kolon. Usia lanjut yang memiliki masalah mobilitas yang serius adakalanya membutuhkan enemas untuk menghindari faecal impaction. Tap water enemas digunakan untuk disimpaction akut dan merupakan tipe penggunaan yang tetap. Evakuasi feses terjadi 2-5 menit setelah administrasi. Enemasphosphat telah ditingkatkan efek laksatifnya sehingga berpengaruh pada keosmotikannya namun hiperfosfatemia dan hipokalemia dapat terjadi jika enemas ditahan. Sering juga menyebabkan kram perut dan diare. Pada insufficiency renal akut dan kronik, enemas ini seharusnya tidak

diadministrasikan karena resiko hiperfosfatemia. Enemas soapsubs (buih sabun) menyebabkan mukosa rektal rusak dan nekrosis sehingga seharusnya tidak digunakan. Suppositoria gliserol menstimulasi sekresi rektal dengan aksi osmotik dan menyulut refleks defekasi. Onset of action terjadi dalam beberapa menit. Gliserol dapat digunakan untuk menghindari mengejan ketika defekasi. Penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan iritasi anorektal.

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

27

2.3.5 Terapi farmakologi misel

Colchicine merupakan salah satu alkaloid antimitotik digunakan sebagai profilaksis demam Mediterranean dan terapi gout artritis. Diare merupakan efek samping yang umun dan terbatas pada masing-masing individu. Colchicine 0.6mg tiga kali dalam sehari selama 4 minggu secara signifikan meningkatkan pergerakan usus dan menurunkan waktu transit kolon dibandingkan dengan plasebo. Meskipun begitu tidak ada pasien yang menderita efek samping serius, nyeri perut setelah penggunaan colchicine. Dari semua data yang didapatkan, sangat terbatas sekali untuk bisa merekomendasikan terapi ini kepada usia lanjut. Misoprostol merupakan sebuah analog prostalglandin E1 sintesis, digunakan sebagai pencegah dan terapi induksi NSAID penyakit peptik ulcer. Diare merupakan efek samping yang umum terjadi, misoprostol juga pernah diteliti sebagai terapi untuk konstipasi berat (Roarty et al., 1997). Studi ini menemukan bahwa sediaan ini dapat memperbaiki waktu transit kolon, berat feses dan jumlah buang air besar per minggu. Walaupun studi ini hanya sedikit meneliti tentang usia lanjut secara individual, dikarenakan tidak selesainya percobaan karena timbulnya efek samping. Misoprostol sangat sedikit digunakan sebagai terapi konstipasi pada pasien usia lanjut. Neurotrophine-3 (NT3), merupakan protein growth factor yang terlibat dalam pengembangan sistem saraf (Chalazonitis et al., 2001), cukup sering diinvestigasi sebagai terapi konstipasi. Pada suatu studi menyebutkan bahwa NT3 meningkatkan frekuensi defekasi dan melembutkan feses sebaik meningkatkan proses defekasi pada pasien konstipasi normal (Parkman et al., 2003).

proses defekasi pada pasien konstipasi normal ( Parkman et al ., 2003 ). STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

28

2.3.6 Terapi Baru

Lubiprostone merupakan asam lemak bisiklik oral yang mengaktifasi kanal klorid tipe 2 pada sel epitel, mensekresi klorid dan air di lumen usus (Cuppoletti et al., 2004). Pada suatu RCT, lubiprostone dibandingkan dengan plasebo memperlihatkan kenaikan pergerakan usus per minggu, sebaik memperbaiki konsistensi feses, mengejan, konstipasi dengan feses

yang keras yang dilaporkan memeberikan terapi yang efektif (Johanson et al., 2008). Salah satu studi menyebutkan, 10% dari studi tersebut adalah terhadap usia lanjut. Prucalopride adalah turunan dihidrobenzofurancarboxamide, merupakan selektif agonis reseptor 5HT4 memliki afinitas tinggi (Camilleri et al., 2008). Tidak seperti obat lain dalam kelasnya seperti tegaserod, mosapride dan renzapride, prucalopride memiliki afinitas lebih rendah pada hERG (Ether-a-go-go Related Gene protein) (Camilleri et al., 2008). Hal tersebut dipercaya bahwa efek pada kanal hERG memiliki keuntungan pada profil jantung dibandingkan dengan tegaserod. Penelitian baru dengan RCT double-blind menggunakan 84 usia lanjut yang dirawat di rumah dengan kontipasi kronik, 2 mg prucalopride sekali dalam sehari selama 4 minggu cukup aman dan toleransinya baik. Saat ini prucalopride telah diedarkan di Eropa namun bukan di USA. Linaclotide merupakan agonis reseptor guanilat siklase C yang menstimulasi sekresi cairan intestinal dan transit, hal tersebut sudah diperlihatkan pada studi terhadap binatang (Lembo et al., 2010). Linaclotide menunjukkan keefektifannya dalam meningkatkan endpoint sekunder, seperti misalnya konsistensi feses, mengejan, ketidaknyamanan perut, kembung, serta kualitas hidup. Diare merupakan efek samping yang paling sering.

serta kualitas hidup. Diare merupakan efek samping yang paling sering. STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF SRI PUJI PURWANTI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

29

Alvimopan (Gonenne et al., 2005) dan methylnaltrexone telah

diperkenalkan sebagai terapi konstipasi opioid-induce. Kedua agen ini

bekerja sebagai antagonis reseptor peripheral yang tidak menembus

membran barier otak. Sehingga didapatkan hasil bahwa agen ini mempunyai

keutungan yaitu menghambat efek analgesik dari opioid. Pada suatu

penelitian secara random yang melibatkan 168 pasien, alvimopan dengan

dosis yang baik secara signifikan memproduksi paling sedikit 1 kali

defekasi selama 8 jam (Paulson et al., 2005). Usus Kecil Kolon Agen Waktu Kontraksi Kontraksi
defekasi selama 8 jam (Paulson et al., 2005).
Usus Kecil
Kolon
Agen
Waktu
Kontraksi
Kontraksi
Kerja
Air
Transit
Campuran
Propulsif
Massa
Tinja
Serat dalam diet
?
?
Magnesium
-
Laktulosa
?
? ?
Metoclopramide
?
?
-
Cisapride
?
?
Erythromycin
?
? ?
?
Naloxone
- -
Anthraquinone
Diphenylmethane
Docusate
?
? ?
-
Ket:
meningkat,
menurun, ? data tidak tersedia, - tidak terdapat efek pada parameter ini

Tabel II.3 Derajat Rekomendasi American College of Gastroenterology, Onset Kerja, Dosis, dan Efek Samping Dari Terapi Farmakologi Konstipasi (Vasanwala et al., 2009)

SKRIPSI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

30

Tabel II.4 Ringkasan Efek-Efek Beberapa Laksatif Terhadap Fungsi Usus (Goodman & Gilman’s Manual Of Pharmacology and Therapeutics)

Rekomendasi Mula Golongan Obat Dosis Efek Samping ACG Kerja Bulk-forming laxative Psyllium B 3-4 10-20
Rekomendasi
Mula
Golongan Obat
Dosis
Efek Samping
ACG
Kerja
Bulk-forming
laxative
Psyllium
B
3-4
10-20
g
Flatulens,
kram
hari
malam
hari
perut, reaksi alergi
dengan air
Sama
seperti
Methylcellulose
B
3-4
3-6
g/hari
psyllium
tapi
hari
dengan air
flatulens
lebih
jarang
Flatulens
lebih
Polycarbophil
B
3-4
4-8 g/hari
jarang
calcium
hari
dibandingkan bulk
laxative lain
Bulk-forming
laxative
Psyllium
B
3-4
10-20
g
Flatulens,
kram
hari
malam
hari
perut, reaksi alergi
dengan air
Sama
seperti
Methylcellulose
B
3-4
3-6
g/hari
psyllium
tapi
hari
dengan air
flatulens
lebih
jarang
Flatulens
lebih
Polycarbophil
B
3-4
4-8 g/hari
jarang
calcium
hari
dibandingkan bulk
laxative lain
Laksatif osmotik
Magnesium
hydroxide
B
1-3
30-60
Flatulens,
jam
mL/hari
hipermagnesia
pada
pasien
dengan
gagal
ginjal,
hipokalemia
Laktulosa
A 24-48
10-30
Flatulens,
kram
jam
mL/hari,
sampai 2 kali
sehari
dan tidak nyaman
di
perut,
hipokalemia
Flatulens (jarang),
Proplenglikol
(PEG
A 24-48
3350)
jam
10-30 g/hari,
sampai 2 kali
sehari
nyeri perut

SKRIPSI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

31

Rekomendasi Mula Golongan Obat Dosis Efek Samping ACG Kerja Laksatif stimulan Anthraquinolone (senna, cascara) B
Rekomendasi
Mula
Golongan Obat
Dosis
Efek Samping
ACG
Kerja
Laksatif stimulan
Anthraquinolone
(senna, cascara)
B
8-12
12-30 mg/hari
Kram
perut,
Derivat
jam
5-10 mg/hari,
hipokalemia
diphenylmethane
B
6-12
sampai 3
Kram
perut,
jam
kali
flatulens,
rasa
seminggu, 10
terbakar pada
mg/hari
per
rektal
dengan
rektal
bentuk
suppositoria
Enema
Phosphate enema
-
Bebe-
Jika
Perlu pemantauan
rapa
diperlukan
gangguan
menit
keseimbangan
air
& elektrolit yang
bermakna, bahkan
fatal, dapat terjadi
dengan
penggunaan
sodium phosphate
enema
pada
pasien
yang
rentan,
sepertigangguan
ginjal
dan
penyakit jantung
Tabel II.5 Klasifikasi dan Perbandingan Antar Laksatif
(Goodman & Gilman’s manual of pharmacology and therapeutics)
Efek dan Interval Waktu Laksatif pada Dosis Klinis Lazim
Melembutnya Feses, 1-3 hari
Feses Lunak atau Semi Cair,
6-8 jam
Feses Cair, 1-3 jam
Bulk-forming laxative
Laksatif osmotik
Bran
Sodium phosphate
Preparat psyllium
Laksatif stimulan
Derivat diphenylmethane
Bisacodyl
Magnesium sulfate
Methylcellulose
Susu magnesia
Calcium poycarbophil
Magnesium citrate
Laksatif surfaktan
Derivat anthraquinone
Castor oil
Docusate
Senna
Polaxamer
Cascara sagrada

SKRIPSI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

32

2.4

Laksatif Off Label

2.4.1

Laksatif untuk Hepatik Ensephalophati

Laktulosa merupakan lini pertama dalam penatalaksanaan EH (Riggio et al., 2010). Sifatnya yang laksatif menyebabkan penurunan sintesis dan uptake amonia dengan menurunkan pH kolon dan juga mengurangi uptake glutamin (Frederick et al., 2011 dan Zhan, 2012). Selain

itu, laktulosa diubah menjadi monosakarida oleh flora normal yang digunakan sebagai sumber makanan sehingga pertumbuhan flora normal usus akan menekan bakteri lain yang menghasilkan urease. Proses ini menghasilkan asam laktat dan juga memberikan ion hidrogen pada amonia sehingga terjadi perubahan molekul dari amonia (NH3) menjadi ion amonium (NH4+). Adanya ionisasi ini menarik amonia dari darah menuju lumen.

Dari metaanalisis yang dilakukan, terlihat bahwa laktulosa tidak lebih baik dalam mengurangi amonia dibandingkan dengan penggunaan antibiotik (Frederick et al., 2011). Akan tetapi, laktulosa memiliki kemampuan yang lebih baik dalam mencegah berulangnya EH dan secara signifikan menunjukkan perbaikan tes psikometri pada pasiendengan EH minimal. Dosis laktulosa yang diberikan adalah 2 x 15-30 ml sehari dan dapat diberikan 3 hingga 6 bulan. Efek samping dari penggunaan laktulosa adalah menurunnya persepsi rasa dan kembung. Penggunaan laktulosa secara berlebihan akan memperparah episode EH, karena akan memunculkan faktor presipitasi lainnya, yaitu dehidrasi dan hiponatremia (Zhan, 2012).

faktor presipitasi lainnya, yaitu dehidrasi dan hiponatremia (Zhan, 2012). STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF SRI PUJI PURWANTI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

33

2.4.2 Laksatif sebagai Antasida

Milk of magnesia (MOM) ditemukan oleh Henry Philips pada tahun 1880. Saat ini telah digunakan sebagai antasida oral atau sebagai laksatif. MOM memiliki nama legal yaitu magnesium hydroxide atau Mg(OH) 2 . Obat tersebut dinamakan MOM dikarenakan terlihat seperti susu putih serta secara alami mengandung mineral magnesium. Milk of magnesia bekerja

sekitar empat hingga enam jam pada dosisnya dan sementara meredakan konstipasi pada orang tua serta anak-anak. MOM merupakan suspensi alkali, hal ini mempunyai arti bahwa obat tersebut akan menetralkan jika berada dalam kondisi asam. Ini yang membuat obat tersebut menjadi laksatif yang bagus, karena dapat menetralkan asam lambung (HCl) ketika dikonsumsi. Apabila tidak diterapi, asam lambung akan menyebabkan heart burn, indigesti serta tukak lambung. Milk of magnesia digunakan sebagai laksatif dengan mekanisme kerja mengkombinasi ion hidroksi dengan ion hidrogen pada HCl untuk mengurangi aktifitas yang berlebihan pada lambung. Ketika digunakan sebagai laksatif, milk of magnesia membantu menggerakkan usus dengan cara menstimulasi motilitas usus. Ion magnesium menarik air dari jaringan sekitar dengan cara osmosis. Cairan ekstra pada usus melebutkan dan meningkatkan berat feses sehingga menyebabkan terstimulasinya saraf pada usus. Ion juga mengeluarkan hormon cholecystokinin, yang dapat menyebabkan meningkatnya air dan elektrolit pada usus sehingga motilitas usus meningkat. Efek samping dari MOM meliputi mual, muntah, diare. Sedangkan efek samping serius meliputi tekanan darah rendah, koma, drowsiness (Ian et al., 2014).

serius meliputi tekanan darah rendah, koma, drowsiness (Ian et al ., 2014). STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF SRI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

34

2.4.3 Laksatif digunakan pada pasien penyakit jantung, hipertensi,

hemorrhoid, hernia Apabila mengejan menyebabkan kondisi semakin parah pada penyakit tertentu misalnya fisura ani, hemorrhoid, angina. Pelembut feses atau bran atau bulk laksatif lain merupakan pilihan utama (Courtenay dan Butler, 2000).

Drug Utilization Studies (DUS) Definisi DUS Cakupan DUS
Drug Utilization Studies (DUS)
Definisi DUS
Cakupan DUS

2.5

2.5.1

World Health Organization(WHO) pada tahun 1997 mendefinisikan drug utilization (DU) sebagai kegiatan pemasaran, distribusi, resep, dan penggunaan obat-obatan di masyarakat dengan penekanan khusus pada dampak medis yang dihasilkan, konsekuensi sosial dan ekonomi (WHO

Expert Committee, 1977).

2.5.2

Tujuan utama penelitian DU adalah memfasilitasi penggunaan obat yang rasional dimana resep obat didokumentasikan dalam dosis optimal, indikasi yang tepat, informasi yang benar dan dengan harga yang terjangkau. Selain itu, penelitian DU dapat membantu menetapkan prioritas

untuk alokasi anggaran kesehatan yang rasional (WHO, 2003). Evaluasi penggunaan obat atau studi penggunaan obat (DUS)

merupakan proses pengembangan kualitas secara berkelanjutan, resmi dan sistematis yang dirancang untuk (Sachdeva et al., 2010) :

a. Review penggunaan obat dan/atau pola peresepan obat.

b. Menyediakan feedback hasil kepada klinisi.

c. Mengembangkan kriteria dan standar sehingga dapat mendeskripsikan penggunaan obat yang optimal.

SKRIPSI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

35

d. Meningkatkan penggunaan obat yang tepat melalui pendidikan dan intervensi lainnya dengan cara mengamati pola penggunaan obat untuk pengobatan penyakit tertentu yang sesuai dengan rekomendasi atau pedoman saat ini.

e. Menyediakan feedback berupa data hasil penggunaan obat kepada penulis resep.

f. Menghubungkan jumlah kasus tentang efek samping terhadap jumlah pasien yang terkena efek samping.

Tipe Informasi Penggunaan Obat
Tipe Informasi Penggunaan Obat

g. Evaluasi penggunaan obat pada tingkat populasi berdasarkan jenis kelamin, usia, kelas sosial, dan lain-lain.

h. Memasukkan konsep kesesuaian yang harus dinilai relatif terhadap indikasiuntukpengobatan, penyakit yang timbul bersamaan (yang mungkin kontraindikasi atau terganggu dengan terapi obat yang dipilih) dan penggunaan obat lain(interaksi). Dengan demikian, dapat didokumentasikan tingkat ketidaksesuaian peresepan obat dan juga terkait efek samping, klinis, konsekuensi ekologi dan ekonomi.

2.5.3

Fokus utama DUS adalah pada obat dimana penggunaan obat tunggal atau sekelompok obat diteliti. Fokus selanjutnya adalah pada

indikasi dimana pengunaan obat untuk kondisi tertentu diteliti (Sachdeva et al., 2010). Tipe informasi penggunaan obat dideskripsikan di bawah ini (Sjoqvist and Birkett, 2003) :

a. Informasi berdasarkan obat Meliputi informasi tentang jumlah penggunaan obat, agregasi penggunaan obat dalam berbagai tingkatan, informasi tentang indikasi, regimentasi dosis dan bentuk sediaan obat.

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

36

b. Informasi berdasarkan masalah Informasi tentang bagaimana suatu masalah dapat diatasi (seperti pada hipertensi, depresi, dan ulser gastritis.

c. Informasi tentang pasien Data demografi pasien sangat penting dan berguna. Distribusi usia pasien, data tentang komorbiditas pasien berguna untuk menentukan pilihan terapi obat dan efek samping yang mungkin terjadi. Informasi kuantitatif seperti pengetahuan, kepercayaan, persepsi dan sikap pasien terhadap obat berguna untuk merancang informasi konsumen dan program edukasi.

untuk merancang informasi konsumen dan program edukasi. d. Informasi tentang pembuat resep Perbedaan pada peresepan

d. Informasi tentang pembuat resep Perbedaan pada peresepan obat seringkali memiliki kekurangan pada penjelasan yang rasional dan analisis faktor-faktor yang mempengaruhi kebiasaan peresepan sangat penting untuk memahami bagaimana dan mengapa obat yang diresepkan.

e. Farmakoekonomi DUS juga mengevaluasi dampak ekonomi layanan dan teknologi kesehatan. Hal ini mencakup studi tentang bagaimana metode farmakoterapi mempengaruhi pemanfaatan sumber daya di bidang kesehatan.

2.5.4

Tipe DUS

Terdapat

dua

macam

tipe

DUS

yaitu

kualitatif

dan

kuantitatif

SKRIPSI

(Sachdeva et al., 2010).

dan kuantitatif SKRIPSI (Sachdeva et al. , 2010). DUS Kualitatif DUS yang mengumpulkan, mengatur, menganalisis

DUS Kualitatif

DUS

yang

mengumpulkan, mengatur, menganalisis dan melaporkan informasi tentang

kualitatif

merupakan

kegiatan

multidisipliner

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

37

penggunaan obat. DUS kualitatif biasanya meneliti penggunaan obat tertentu atau kondisi tertentu yang mencakup beberapa criteria diantaranya kriteria kualitas, kebutuhan medis dan kesesuaian layanan kesehatan. Kriteria penggunaan obat berdasar pada indikasi, dosis, frekuensi penggunaan, dan durasi terapi. Studi kualitatif menilai kesesuaian penggunaan obat dan umumnya mengaitkan data peresepan dengan alasan (indikasi) peresepan. DUS Kuantitatif DUS kuantitatif melibatkan pengumpulan, pengorganisasian dan menampilkan perkiraan ukuran penggunaan obat. Informasi ini secara umum digunakan untuk membuat keputusan mengenai dan persiapan anggaran dana dan pembelian obat-obatan. Kombinasi DUS kualitatif dan kuantitaf dapt memberikan informasi tentang pola dan jumlah penggunaan obat serta kualtias dari penggunaan obat.

Rancangan Penelitian
Rancangan Penelitian
serta kualtias dari penggunaan obat. Rancangan Penelitian 2.5.5 Terdapat bermacam-macam metode dalam DUS. Penelitian

2.5.5

Terdapat bermacam-macam metode dalam DUS. Penelitian observasional merupakan metode yang paling banyak dilakukan. Jenis-jenis penelitian observasional diantaranya (Sachdeva et al., 2010) :

a. Cross-sectional Meneliti penggunaan obat pada suatu waktu tertentu. Terdapat pula rancangan penelitian pre dan post yaitu meneliti penggunaan obat sebelum dan setelah intervensi untuk memperbaiki kualitas peresepan obat.

b. Prospektif Mengevaluasi terapi obat yang direncanakan pasien sebelum obat diberikan.

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

38

c. Concurrent Penelitian dilakukan selama terapi berjalan serta dilakukan pemantauan terhadap terapi tersebut. Penelitian ini melibatkan penggunaan hasil tes laboratorium dan data pemantauan lainnya jika diperlukan.

d. Retrospektif Meninjau terapi obat setelah pasien menyelesaikan rangkaian terapi.

terapi obat setelah pasien menyelesaikan rangkaian terapi. 2.5.6 Identifikasi Obat Obat dengan volume penggunaan yang

2.5.6

Identifikasi Obat Obat dengan volume penggunaan yang besar, harga yang tinggi, atau

frekuensi kejadian efek samping yang besar merupakan subyek dari DUS. Target umum DUS meliputi (Sachdeva et al., 2010) :

a. Obat yang sering diresepkan

b. Interaksi obat yang potensial terjadi

c. Obat yang mahal

d. Obat baru

e. Obat dengan indeks terapetik sempit

f. Obat yang menyebabkan efek samping yang serius

g. Obat yang digunakan oleh pasien dengan faktor risiko tinggi (misalnya pasien usia lanjut, pasien anak-anak)

h. Obat yang digunakan pada manajemen kondisi umum (misalnya RTI atau UTI)

2.5.7 Rancangan Lembar Pengumpul Data

Pembatasan pengumpulan data pada saat melakukan DUS merupakan hal yang sangat penting. Pembatasan tersebut meliputi aspek paling penting dan relevan dari penggunaan obat serta faktor-faktor yang

SKRIPSI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

39

dapat mempengaruhi. Beberapa aspek penggunaan obat yang biasanya disurvey selama DUS antara lain (Sachdeva et al., 2010) :

a. Data demografi pasien b. Informasi tentang pembuat resep c. Keparahan penyakit d. Komorbiditas e.
a.
Data demografi pasien
b.
Informasi tentang pembuat resep
c.
Keparahan penyakit
d.
Komorbiditas
e.
Indikasi dan kontraindikasi penggunaan obat
f.
Efek samping
g.
Informasi Dosis
h.
Duplikasi obat atau kelompok obat
i.
Persiapan dan administrasi
j.
Interaksi obat-obat dan obat-makanan
k.
Pemantauan terapi obat
l.
Edukasi pasien
m.
Biaya terapi
2.6
Drug Related Problems (DRPs)
2.6.1
Definisi DRP
Permasalahan terkait obat (Drug Related Problems/DRPs) adalah
suatu peristiwa pada terapi obat yang mengganggu atau berpotensi
mengganggu pencapaian hasil terapi yang diinginkan (PCNE, 2010).
Permasalahan terapi obat (Drug Therapy Problems) adalah setiap kejadian
yang tidak diinginkan, dialami oleh seorang pasien yang melibatkan atau
diduga melibatkan terapi obat sehingga dapat mengganggu tercapainya
tujuan terapi yang diinginkan (Cipolle et al., 2007).

SKRIPSI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

 

40

2.6.2

Klasifikasi DRP

 

Menurut

Cipolle (2007),

DRPs

diklasifikasikan

sebagai

berikut

(Cipolle et al., 2007) :

a. Perlu untuk terapi tambahan

b. Terapi yang tidak perlu

c. Obat yang salah

d. Dosis terlalu rendah

e. Reaksi obat yang merugikan f. Dosis terlalu tinggi g. Masalah kepatuhan pasien Tabel II.6
e. Reaksi obat yang merugikan
f. Dosis terlalu tinggi
g. Masalah kepatuhan pasien
Tabel II.6 Klasifikasi DRP menurut PCNE versi 6.2 tahun 2010
Kode
Klasifikasi DRPs
Domain primer
6.2
P-1
Efektivitas Terapi
Timbulnya masalah yang potensial terkait
terapi obat
P-2
Efek samping
Pasien menderita atau mungkin akan
menderita efek obat yang merugikan
Klasifikasi Permasalahan
Terkait Obat (DRPs)
P-3
Biaya pengobatan
Terapi obat lebih mahal daripada yang
diperlukan
Lain-lain
P-4
Klasifikasi Penyebab
Permasalahan Terkait Obat
(DRPs)
C-1
Pemilihan obat
Penyebab DRPs berkaitan dengan
pemilihan obat
Bentuk sediaan obat
Penyebab DRPs berkaitan dengan
pemilihan bentuk sediaan obat
C-2

SKRIPSI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

41

Kode Klasifikasi DRPs Domain primer 6.2 C-3 Pemilihan dosis Penyebab DRP berkaitan dengan dosis dan
Kode
Klasifikasi DRPs
Domain primer
6.2
C-3
Pemilihan dosis
Penyebab DRP berkaitan dengan dosis dan
jadwal penggunaan obat
C-4
Durasi terapi
Penyebab DRPs berkaitan dengan durasi
terapi
Lain-lain
C-8
Lain-
Pada tahap pasien
lain
Pada tahap pengobatan/terapi
I-3
Intervensi lain
I-4
I-0
Tidak ada intervensi
Pada tahap peresepan
I-1
I-2
Pada tahap pasien
Klasifikasi Intervensi
Permasalahan Terkait Obat
(DRPs)
I-3
Pada tahap pengobatan/terapi
I-4
Intervensi lain
Outcome intervensi tidak diketahui
O-0
Masalah terselesaikan
O-1
Outcome dari Intervensi
Permasalahan Terkait Obat
(DRPs)
Sebagian masalah terselesaikan
O-2
Masalah tidak terselesaikan
O-3

SKRIPSI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

BAB III

KERANGKA KONSEPTUAL

3.1 Uraian Kerangka Konseptual

Terdapat beberapa macam oral laksatif serta mekanisme kerja yang

berbeda-beda. Tipe laksatif bermacam-macam yaitu meliputi laksatif bulk-

forming tidak dicerna namun mengabsorpsi cairan di usus dan mengembang

menjadi bentuk lebih lembut. Kemudian usus secara normal terstimulasi

lebih lembut. Kemudian usus secara normal terstimulasi oleh massa feses yang mengembang. Laksatif hiperosmotik

oleh massa feses yang mengembang. Laksatif hiperosmotik mendorong

pergerakan usus dengan mekanisme menarik cairan kedalam usus dengan

cara mengelilingi jaringan. Ada tiga tipe laksatif hiperosmotik yang

digunakan secara oral yaitu saline, laktulosa, dan polimer. Laksatif tersebut

digunakan sebagai terapi konstipasi jangka lama dan untuk terapi berulang.

Dengan dosis lebih kecil dari dosis yang digunakan sebagai terapi

konstipasi, laksatif saline dapat berfungsi sebagai antasida. Hal ini hanya

berlaku jika dokter yang meresepkan. Informasi yang tertera hanya

menunjukkan bahwa laksatif digunakan sebagai terapi konstipasi. Sodium

phosphate juga dapat diresepkan untuk kondisi lain selain konstipasi sesuai

dengan keputusan yang dibuat oleh dokter. Laktulosa merupakan tipe obat

yang mirip dengan laksatif gula, memiliki memiliki mekanisme kerja seperti

saline. Laktulosa terkadang digunakan sebagai terapi pengobatan untuk

mengurangi jumlah ammonia yang berlebih didalam darah.

Laksatif lubrikan meliputi minyak mineral, menyebabkan dorongan

pergerakan usus lebih cepat dengan mekanisme melapisi usus dan massa

feses dengan lapisan antiair. Hal ini menjaga massa feses tetap lembab

sehingga feses menjadi lembut dan mudah dikeluarkan. Laksatif yang tidak

hanya memiliki efek penyembuhan pada konstipasi yaitu laksatif stimulan

yang juga digunakan sebagai terapi pada biliary tract, salah satunya yaitu

42

SKRIPSI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

43

asam dehydrocholic. Penggunaan laksatif tidak hanya berikan secara tunggal saja namun juga kombinasi, hal ini yang menyebabkan efek samping dari laksatif tersebut meningkat dikarenakan bermacam-macam bahan yang terkandung. Sehigga harus diketahui tata cara penggunaan laksatif kombinasi yang benar serta tindakan pencahan dari masing-masing efek bahan yang terkandung (Truven Health Analytics, 2016). Laksatif juga digunakan pada kondisi penyakit dimana penyakit tersebut akan bertambah parah jika pasien mengejan, seperti contohnya penyakit jantung, hemorrhoid, hernia, tekanan darah tinggi (hipertensi). Laksatif juga dapat digunakan secara over the counter (OTC) yang disertai dengan menggunakan resep dokter. Meskipun tidak tertera dalam label psyllium hydrophilic mucilloid digunakan sebagai terapi pengobatan hiperkolesterolemia (kolesterol tinggi) (Truven Health Analytics, 2016). Hal tersebut diatas yang menyebabkan pentingnya pemahaman terapi laksatif dan juga memperbaiki cara penggunaan laksatif. Serta dikarenakan penggunaan laksatif pada pasien selain konstipasi cukup beragama maka perlu dilakukan penelitian terkait dengan penggunaan laksatif.

beragama maka perlu dilakukan penelitian terkait dengan penggunaan laksatif. STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF SRI PUJI PURWANTI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

44

3.2 Skema Kerangka Konsep

Lanjut Usia
Lanjut
Usia
AIRLANGGA SKRIPSI 44 3.2 Skema Kerangka Konsep Lanjut Usia prediktor kuat Inanition terjadinya penyakit arteri
AIRLANGGA SKRIPSI 44 3.2 Skema Kerangka Konsep Lanjut Usia prediktor kuat Inanition terjadinya penyakit arteri
prediktor kuat Inanition terjadinya penyakit arteri Menggunakan obat- obatan yang berefek samping konstipasi
prediktor kuat
Inanition
terjadinya
penyakit arteri
Menggunakan obat-
obatan yang berefek
samping konstipasi
Perubahan
neurodegeneratif
sistem saraf enterik
atau enteric
nervous system
(kurangnya asupan
makanan)
koroner
Lambung kosong
Asam lambung
Penyakit jantung,
tekanan darah tinggi
(hipertensi)
naik
Irritable colon (salah satu
masalah umum lansia)
Ammonia
di darah
besar
Tidak boleh
Fisura
mengejan karena
ani,
Konstipasi
akan bertambah
hemorrh
parah
Gejala ensefalopati
oid
hepatik
Laksatif
Studi
Penggunaan
Laksatif
Jenis Obat
Dosis
Waktu
DRPs
Frekuensi
Obat
penggunaan
penggunaan
Dosis Waktu DRPs Frekuensi Obat penggunaan penggunaan Gambar 3 .1 Kerangka Konseptual STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

Gambar 3.1 Kerangka Konseptual

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

BAB IV METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian observasional, pengambilan data secara retrospektif, dan dianalisis secara deskriptif. Penelitian observasional yaitu peneliti tidak memberikan suatu perlakuan atau intervensi pada

sampel. Data diambil secara retrospektif karena pengambilan data bersifat kedepan melalui DMK. Sedangkan data dianalisis secara deskriptif karena penelitian bertujuan untuk mendiskripsikan secara sistematis mengenai studi penggunaan laksatif pada pasien geriatri yang menderita konstipasi.

4.2

Populasi dan Sampel Penelitian
Populasi dan Sampel Penelitian

Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan di poli geriatri RSUD Dr. Soetomo Surabaya

pada periode April – Juli 2016.

4.3

4.3.1

Populasi Penelitian Populasi penelitian yaitu seluruh pasien geriatri yang menderita

konstipasi di poli geriatari RSUD Dr. Soetomo Surabaya

4.3.2 Sampel Penelitian

Sampel penelitian ini adalah pasien geriatri yang mengalami konstipasi dan mendapat resep laksatif di poli geriatri RSUD Dr. Soetomo

Surabaya pada periode 1 Mei – 31 Desember 2015 yang memenuhi kriteria.

SKRIPSI

45

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

4.3.3 Kriteria

4.3.3.1 Kriteria Inklusi

46

1. Seluruh pasien di poli geriatri yang mendapat resep laksatif

4.4 Cara Pengambilan Sampel

Cara pengambilan sampel dengan metode time limited sampling, yaitu dengan cara setiap pasien yang memenuhi kriteria penelitian selama periode tertentu dimasukkan sebagai sampel penelitian.

1. 2. 3.
1.
2.
3.

4.5 Definisi Operasional dan Istilah dalam Penelitian

Konstipasi Konstipasi adalah kesulitan atau jarang defekasi yang mungkin karena feses keras atau kering sehingga terjadi kebiasaan defekasi yang tidak teratur, faktor psikogenik, kurang aktifitas, asupan cairan yang tidak adekuat dan abnormalitas usus.

Laksatif Laksatif atau pencahar adalah makanan atau obat-obatan yang diminum untuk membantu mengatasi sembelit dengan membuat kotoran bergerak dengan mudah di usus.

Pasien Geriatri Pasien geriatri adalah pasien usia lanjut dengan multipatologi.

4.6 Analisis Data Analisis data yang dilakukan meliputi:

1. Mendeskripsikan jenis laksatif berdasarkan golongan obat dan regimentasi dosis.

SKRIPSI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

47

2. Mengkaji kaitan laksatif yang diberikan dengan data klinis pada pasien geriatri di poli geriatri.

3. Menganalisis DRPs potensial yang terjadi, meliputi ketepatan pemilihan obat/indikasi, ketepatan dosis, efek samping.

ketepatan pemilihan obat/indikasi, ketepatan dosis, efek samping. SKRIPSI STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF SRI PUJI PURWANTI

SKRIPSI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

4.7 Kerangka Operasional

48

Rekam medik pasien geriatri yang menderita konstipasi poli geriatri RSUD Dr. Soetomo Surabaya periode 1
Rekam medik pasien geriatri yang
menderita konstipasi poli geriatri RSUD
Dr. Soetomo Surabaya periode 1 Mei –
31 Desember 2015
Pencatatan rekam medik pasien yang memenuhi kriteria inklusi
Data demografi pasien
Studi terapi (penggunaan
laksatif)
Analisis data
Mengetahui:
Analisis
Identifikasi:
Indikasi obat
keterkaitan data
Bentuk sediaan
pasien dengan
terapi yang
Dosis obat
Rute pemakaian
Frekuensi dan
lama pemberian
obat
Tepat indikasi
Kesesuaian dosis,
rute dan lama
pemberian
Efek samping
Laksatif yang
sering digunakan
Hasil penelitian:
Dapat mengetahui macam-macam laksatif yang digunakan oleh RSUD Dr.
Soetomo pada pasien geriatri serta terapi untuk apa saja laksatif digunakan.

SKRIPSI

Gambar 4.1 Kerangka Operasional

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

BAB V

HASIL PENELITIAN

Penelitian studi penggunaan laksatif ini telah mendapatkan

persetujuan kelaikan etik oleh Komite Etik Penelitian Kesehatan RSUD Dr.

Soetomo Surabaya dengan nomor 162/Panke.KKE/III/2016. Adapun hasil

penelitian adalah sebagai berikut:

5.1 Demografi Pasien Dari penelitian dihasilkan data pasien yang memenuhi kriteria inklusi yaitu pasien yang
5.1
Demografi Pasien
Dari penelitian dihasilkan data pasien yang memenuhi kriteria
inklusi yaitu pasien yang mendapatkan resep laksatif sebanyak 59 pasien,
data ini diambil dari rekam medis pada periode waktu bulan Mei hingga
Desember 2015.
Berikut adalah sebaran dari pasien yang mendapatkan resep laksatif
berdasarkan pembagian berdasarkan jenis kelamin dan juga usia, dapat
dilihat pada Tabel V.1. Jumlah pasien wanita yang mendapatkan resep
laksatif lebih besar yaitu 32 pasien (54,23%) sedangkan jumlah pasien laki-
laki sebesar 27 pasien (45,76%).
Tabel V.1 Persentase Sebaran Pasien yang Mendapat Resep
Laksatif berdasarkan Jenis kelamin dan Usia di RSUD Dr. Soetomo periode
Mei – Desember 2015
Jenis kelamin
Jumlah
Persentase
Wanita
32
54,23%
Laki-laki
27
45,76%
Usia
Jumlah
Persentase
< 65 tahun
21
35,5%
Young old (65 – 75 tahun)
23
38,9%
Middle old (75 - 85 tahun)
15
25,4%
Old-old (lebih dari 85 tahun)
0
0%

SKRIPSI

49

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

50

Keterangan: Persentase dihitung berdasarkan jumlah pasien yaitu

59 pasien

Pada Tabel V.1 pasien yang mendapatkan terapi laksatif tersebar

antara rentang usia 46 hingga 85 tahun dengan jumlah total pasien sebesar

61 pasien. Berdasarkan Principles of Geriatric Physiotherapy pasien lanjut

usia dibagi kedalam 3 golongan yaitu Young old (65 – 75 tahun), Middle old

(75 - 85 tahun), Old-old (lebih dari 85 tahun). Dari tabel dapat diketahui

Penyebab Konstipasi
Penyebab Konstipasi

bahwa pasien yang mendapatkan resep laksatif yang paling banyak terdapat

pada kisaran umur 65 – 75 tahun, yaitu sebesar 23 pasien dengan persentase

38,9%, selanjutnya yang paling banyak mendapatkan laksatif adalah pasien

berumur <65 tahun berjumlah 21 pasien (35,5%), pasien berumur 75-85

tahun berjumlah 15 pasien (25,4%).

5.2

Konstipasi sekunder disebabkan oleh beberapa hal antara lain

penyakit metabolik, miopati, penyakit neurologis, kondisi psikologis,

kelainan struktur, efek samping dari obat-obatkan dan lain-lain.

Berdasarkan pembagian tersebut maka pada tabel V.1 dipaparkan tentang

sebaran pasien lanjut usia yang mendapatkan resep laksatif di poli geriatri

RSUD Dr. Soetomo pada periode Mei 2015 – Desember 2015.

Tabel V.2 Persentase Sebaran Pasien yang Mendapat Resep Laksatif berdasarkan Kemungkinan Penyebab Konstipasi di RSUD Dr. Soetomo periode Mei 2015 – Desember 2015

Penyebab konstipasi

Jumlah

Persentase

Efek Samping Obat

19

32,20%

Endokrin

8

13,56%

Neurologis

4

6,78%

Kelainan struktur+ESO

2

3,39%

Endokrin+ESO

16

27,11%

Neurologis+ESO

9

15,25%

Lain-lain

1

1,69%

SKRIPSI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

51

Keterangan:

Persentase dihitung berdasarkan jumlah pasien yaitu 59 pasien

Keterangan penyakit:

Penyakit Keterangan Endokrin Diabetes Mellitus Neurologis Parkinson Senility Cerebral Infarction Stroke Kelainan
Penyakit
Keterangan
Endokrin
Diabetes Mellitus
Neurologis
Parkinson
Senility
Cerebral Infarction
Stroke
Kelainan struktur
Malignant neoplasm of colon
5.2.1
Sebaran Kemungkinan Penyebab Konstipasi berdasarkan Dua
Data Tertinggi yaitu Penyakit dan Efek Samping Obat
Tabel V.3 Persentase Sebaran Pasien yang Mendapat Resep Laksatif
berdasarkan Dua Kemungkinan Penyebab Konstipasi Tertinggi (Penyakit
dan ESO) di RSUD Dr. Soetomo periode Mei 2015 – Desember 2015
Penyakit
Jumlah
Persentase
Diabetes Mellitus
24
66,67%
Senility
5
13,89%
Parkinson
3
8,33%
Sequelance of Stroke
1
2,78%
Cerebral Infarction
3
8,33%
Golongan Obat
Jumlah
Persentase
Calcium Channel Blocker
34
28,3%
Beta Blocker
12
10%
NSAID
9
7,5%
Diuretik
4
3,3%
Opioid
9
7,5%
Antiparkinson
8
6,6%
Proton Pump Inhibitor
22
18,3%
Cation Containing Agent
16
13,3%
H2 Reseptor Antagonis
3
2,5%
Miscellaneous Agent
3
2,5%

Keterangan:

Pasien dapat menderita lebih dari 1 macam penyebab konstipasi

SKRIPSI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

52

Keterangan golongan obat:

Golongan Nama Obat Amlodipin Calcium Channel Blocker Nifedipin Propanolol Beta Blocker Atenolol Asam Mefenamat
Golongan
Nama Obat
Amlodipin
Calcium Channel Blocker
Nifedipin
Propanolol
Beta Blocker
Atenolol
Asam Mefenamat
NSAID
Asetosal
Diuretik
Furosemide
Opioid
Codein
Antiparkinson
Levodopa
Lansoprazol
Proton Pump Inhibitor
Omeprazol
Sukralfat
Cation Containing Agent
H2 Reseptor Antagonis
Ranitidin
Miscellaneous Agent
Vitamin C
Geriatri RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Laksatif
Jumlah
Persentase
Bisakodil
18
27,2%
Laktulosa
27
40,9%
Laxadine
21
31,8%

Profil Penggunaan Laksatif pada Pasien Lanjut Usia di Poli

5.3

Jenis laksatif yang diterima oleh pasien lanjut usia di poli geriatri

RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada periode Mei 2015 – Desember 2015

yaitu Bisakodil, Laktulosa, Laxadine yang ditunjukkan pada Tabel V.4.

Tabel V.4 Persentase Sebaran Pasien yang Mendapat Resep Laksatif berdasarkan Jenis Laksatif di RSUD Dr. Soetomo periode Mei 2015 – Desember 2015

Keterangan:

Dr. Soetomo periode Mei 2015 – Desember 2015 Keterangan: Pasien dapat menerima lebih dari 1 jenis

Pasien dapat menerima lebih dari 1 jenis laksatif

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

53

Tabel V.5 Jenis, Rute, Dosis, Frekuensi, dan Kesesuaian Dosis Laksatif pada Pasien Lanjut Usai yang Mendapat Resep Laksatif Berdasarkan Jenis Laksatif di RSUD Dr. Soetomo periode Mei 2015 – Desember 2015

Frekuensi Jumlah Dosis Laksatif Rute Keterangan & Dosis Pasien Pustaka 1x1 8 5 mg 5-10
Frekuensi
Jumlah
Dosis
Laksatif
Rute
Keterangan
& Dosis
Pasien
Pustaka
1x1
8
5
mg
5-10 mg,
Dosis total
1x2
Oral
4
maks 20
sehari sesuai
Bisakodil
5
mg
mg/hari
pustaka
3x1
1
5
mg
1x1
1x1
Rektal
6
Sesuai
10 mg
supp/hari
1x1
2
15
ml
Dosis total
2x1
15 ml
6
Laktulosa
Oral
sehari sesuai
15
ml
2x/hari
pustaka
3x1
19
15
ml
2x1
14
1-2 sdm
Dosis total
15
ml
Laxadine
Oral
(15-30 ml)
sehari sesuai
3x1
7
1x/hari
pustaka
15
ml
Drug Related Problem
Efek Samping yang Kemungkinan Terjadi

Keterangan:

Pasien dapat menerima lebih dari 1 macam terapi selama rawat jalan

5.4

5.4.1

Tabel V.6 Efek Samping yang Kemungkinan Penggunaan Laksatif pada Pasien Pasien Lansia di Poli Geriatri RSUD Soetomo Surabaya periode Mei 2015 – Desember 2015

Jumlah Laksatif Efek Samping Pasien Bisakodil Rasa tidak nyaman perut atau kram Kehilangan cairan elektrolit
Jumlah
Laksatif
Efek Samping
Pasien
Bisakodil
Rasa tidak nyaman perut atau kram
Kehilangan cairan elektrolit
Diare
Reaksi hipersensitif
18
Laktulosa
Rasa tidak nyaman perut yaitu kramp atau
flatulen
Mual dan muntah
Diare
27

SKRIPSI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

Laksatif

Efek Samping

Jumlah

Pasien

Kehilangan banyak elektrolit

Laxadine

Ruam kulit Rasa panas terbakar Kehilangan cairan dan elektrolit tubuh Pruritis Diare Mual dan muntah

21

Keterangan:

Persentase dihitung berdasarkan jumlah pasien yaitu 59 pasien Pustaka: Sweetman et al., 2009

berdasarkan jumlah pasien yaitu 59 pasien Pustaka: Sweetman et al ., 2009 54 STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

54

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

BAB VI

PEMBAHASAN

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui studi penggunaan

laksatif dan mengidentifikasi adanya Drug Related Problem (DRP) terhadap

pasien lanjut usia di poli geriatri RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Penelitian

dimulai pada bulan April hingga Juli 2016 dengan metode studi retrospektif.

Sampel meliputi seluruh pasien di poli geriatri yang mendapatkan resep

seluruh pasien di poli geriatri yang mendapatkan resep laksatif pada periode waktu Mei 2015 hingga Desember

laksatif pada periode waktu Mei 2015 hingga Desember 2015 yang

memenuhi kriteria inklusi.

Jumlah total pasien yang menjalani rawat jalan di poli geriatri RSUD

Dr. Soetomo Surabaya sebanyak 4693 pasien. Dengan total sampel yang

memenuhi kriteria inklusi adalah sebanyak 59 pasien. Sampel tersebut

dikategorikan berdasarkan usia menurut Principles of Geriatric

Physiotherapy (Narinder et al., 2007) yaitu kelompok usia <65, young old

(65 – 75 tahun), middle old (75 - 85 tahun), old-old (lebih dari 85 tahun).

Berdasarkan pembagian kelompok usia tersebut, maka didapatkan data

bahwa pasien yang menerima peresepan laksatif di Instalasi Rawat Jalan

Poli Geriatri RSUD Dr. Soetomo pada usia <65 sebesar 21 pasien, young

old (65 – 75 tahun) sebesar 23 pasien, middle old (75 - 85 tahun) sebesar 15

pasien, old-old (lebih dari 85 tahun) sebesar 0 pasien. Dari distribusi jumlah

pasien tersebut diperoleh hasil bahwa pasien lanjut usia yang menerima

resep laksatif paling tinggi adalah pada kelompok usia 65-75 tahun (young

old) dengan persentase 38,9%. Berdasarkan article review dengan judul A

Review of the Literature on Gender and Age Differences in the Prevalence

and Characteristics of Constipation in North America oleh Lindsay et al

dikatakan bahwa laju konstipasi meningkat setelah umur 50 tahun keatas,

dengan prevalensi peningkatan yang pesat setelah umur 70 tahun. Maka

55

SKRIPSI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

56

dapat disimpulkan bahwa hasil penelitian sesuai dengan pustaka yaitu konstipasi yang diderita pasien pada umur 65 hingga 75 tahun lebih besar daripada pasien yang berumur kurang dari 65 tahun, namun pada hasil penelitian pada rentang umur tertinggi terjadi hal sebaliknya yaitu jumlah pasien yang menderita konstipasi mengalami penurunan, rentang umur tersebut adalah pada kelompok umur 75 hingga 85 tahun, hal ini tidak sesuai dengan pustaka yang menyebutkan bahwa semakin menua umur maka akan mengalami gejala konstipasi semakin sering, pada sebuah studi disebutkan bahwa sekitar satu dari ketiga pasien berumur 70 tahun lebih harus berhubungan dengan persoalan mengejan, jarang BAB, dan seringnya menggunakan laksatif (Suzanne et al., 2014). Kemungkinan penyebabnya adalah karena jumlah pasien pada umur 75 hingga 85 tahun hanya sedikit, bahkan pada umur lebih dari 85 tahun tidak ada pasien sama sekali. Pada kategori jenis kelamin, pasien wanita yang mendapatkan resep laksatif berjumlah sebesar 32 pasien (54,23%) dan pria berjumlah lebih sedikit dibandingkan wanita yaitu sebesar 27 pasien (45,76%). Di Amerika utara, wanita 2,2 kali lebih banyak dilaporkan menderita konstipasi daripada pria. Hal tersebut merupakan sesuatu yang lazim dikarenakan wanita dipengaruhi oleh faktor hormonal, sehingga menyebabkan resiko konstipasi lebih tinggi selama fase luteal dalam siklus menstruasi dibawah efek dari progesteron, progesteron dapat menurunkan laju usus kecil dan waktu transit kolon (Suzanne et al., 2011) serta kerusakan otot bawah panggul yang kemungkinan terjadi pada wanita selama melahirkan atau operasi ginekologi (George et al., 2008). Berdasarkan pustaka tersebut, maka hasil dari penelitian telah sesuai. Pustaka lain menyebutkan bahwa wanita beresiko tinggi mengalami menderita luka otot dasar panggul dan saraf yang

beresiko tinggi mengalami menderita luka otot dasar panggul dan saraf yang STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF SRI PUJI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

57

Senile dan pre senile demensia, termasuk penyakit alzeimer’s, secara signifikan berpengaruh pada konstipasi, ditunjukkan oleh rasio antara 1,6- 1,9, ketika senility tanpa demensia sekitar rasio antara 2,7 (Ewe et al., 1997). Namun, bukan senility yang menjadi penyebab terbanyak terjadinya peresepan laksatif pada penelitian ini. Penyebab utama pasien menderita konstipasi adalah dikarenakan banyaknya pasien yang mengidap diabetes mellitus. Diabetes merupakan penyakit endokrin yang mempengaruhi banyak sistem organ, tidak terkecuali GI tract. Komplikasi GI dikarenakan diabetes berhubungan dengan disfungsi neuron-neuron yang mensuplai sistem saraf enterik. Keterlibatan saraf intestinal ini akan mengarah pada neurophaty enterik. Sehingga terjadi autonomic atau involuntary neurophaty dan kemungkinan dapat menyebabkan abnormalitas motilitas intestinal, sensasi, sekresi, dan absorpsi. Serat saraf yang berbeda dapat menstimulasi atau menghambat motilitas intestinal dan fungsinya, serta kerusakan dari saraf ini dapat menyebabkan perlambatan atau mempercepat fungsi dari intestinal. Salah satu kelainan GI yang terjadi yaitu diabetik gastroparesis, kondisi dimana pengosongan makanan dari lambung tertunda, sehingga mengarah ke penyimpanan isi perut. Hal ini menyebabkan pembengkakan, sakit perut, mual dan muntah. Lambung yang statis kemungkinan akan mengarah pada memburuknya gastrooesophageal reflux (James et al., 2000). Penyakit lain yang diderita oleh pasien di poli geriatri sehingga diberikan resep laksatif adalah penyakit jantung, kebanyakan pasien penyakit jantung akan menderita konstipasi namun tujuan pemberian laksatif untuk pasien ini bukan hanya sebagai indikasi konstipasi, akan tetapi juga agar pasien tidak mengejan karena akan memperberat kerja jantung.

tetapi juga agar pasien tidak mengejan karena akan memperberat kerja jantung. STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF SRI PUJI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

58

Sebagian besar pasien usia lanjut akan menderita lebih dari satu penyakit dikarenakan terdapat beberapa penyakit yang akan saling memicu penyakit lain, tidak hanya diabetes saja yang dapat memicu konstipasi, penyakit neurologis seperti parkinson juga banyak ditemui. Sulitnya berdefekasi, terlalu berlebihan mengejan, rasa sakit, dan evakuasi feses yang tidak usai, kemungkinan terjadi pada dua hingga tiga pasien yang menderita penyakit parkinson. Agar defekasi terjadi dengan efektif, terdapat beberapa otot yang harus berperan. Disfungsi defekasi terjadi apabila otot- otot sfingter anal internal dan eksternal tidak bekerja dan kejadian ini dapat terjadi pada awal penyakit parkinson maupun penyakit lanjutan (Ronald et al., 2011). Tidak hanya penyakit parkinson saja yang menyebabkan konstipasi, namun obat antiparkinson seperti contohnya levodopa juga memiliki efek samping konstipasi. Pernyataan tersebut didukung oleh pustaka yang menyebutkan bahwa pengobatan yang digunakan untuk terapi gejala motorik dari penyakit parkinson (levodopa, antikolinergik) telah terlibat dalam perlambatan dari motilitas gastrointestinal dan pembusukan karena disfungsi gastrointestinal (Luca et al., 2010). Selain efek samping obat antiparkinson, terdapat beberapa obat yang dapat menimbulkan konstipasi. Berdasarkan penelitian, obat yang menyebabkan konstipasi selain antiparkinson adalah golongan opioid, calcium channel blocker, NSAID, cation-containing agent, beta- adrenoceptor antagonists, diuretik, proton pump inhibitor (ppi) (Rebecca et al., 2009). Terdapat empat obat terbanyak yang memiliki efek samping konstipasi dan sering diresepkan kepada pasien yaitu CCBs, beta bloker (bisoprolol, propanolol), proton pump inhibitor atau ppi (omeprazole, lansoprazole), dan cation containing agent (sukralfate, ferrosulfate). Obat yang mendominasi pada urutan pertama adalah golongan CCBs, menurut

Obat yang mendominasi pada urutan pertama adalah golongan CCBs, menurut STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF SRI PUJI PURWANTI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

59

Drug-Induced Constipation (Rebecca et al., 2009) bahwa faktanya CCBs (Calcium Channel Blockers) menyebabkan konstipasi dengan cara mengurangi motilitas usus (kolon spesifik), yang pada akhirnya meningkatkan waktu transfer kolon, sehingga meningkatkan absorpsi cairan dikarenakan meningkatnya waktu kontak mukosa. Dalam penelitian ini CCBs yang digunakan yaitu nifedipin dan amlodipin. Penyebab lain yang tidak terlalu banyak yaitu kelainan struktur usus misalnya terjadi pembengkakan usus yang disebabkan oleh kanker. Terapi konstipasi yang umum digunakan pada pasien geriatri di RSUD Dr. Soetomo adalah laksatif laktulosa, bisakodil, dan laxadin. Dari data hasil penelitian, peresepan laksatif yang paling banyak didominasi oleh laktulosa. Berdasarkan Impact Guidelines: Medical Management Of Constipation In The Older Person (Gibson et al., 2010), laksatif osmotik merupakan first line terapi, pada penelitian ini yang diresepkan adalah laktulosa. Laktulosa menunjukkan bahwa lebih efektif daripada placebo pada pasien usia lanjut. Sebuah penelitian menyebutkan laktulosa dan sorbitol sama-sama menimbulkan keefektifan pada terapi konstipasi berat pada pasien usia lanjut (Woodward et al., 2002). Frekuensi pemberian laktulosa pada pasien di poli geriatri yaitu sehari satu kali dengan dosis sekali minum satu sendok makan (15 ml), frekuensi lain yang diberikan yaitu sehari dua kali dan tiga kali dengan sekali minum 15 ml (satu sendok makan). Pemberian dosis tersebut telah sesuai dengan pustaka dari PDR Pharmacopoeia: Pocket Dosing Guide (Montvale et al., 2004), disebutkan bahwa laktulosa maksimal dalam sehari dikonsumsi 15 ml hingga 60 ml dengan 10 g bahan aktif dalam 15 ml larutan. Inisial dosis untuk konstipasi akut adalah sehari diberikan sekali 15 ml secara oral, terapi dilanjutkan hingga fungsi usus kembali normal (drugs.com). Laktulosa dapat diberikan

hingga fungsi usus kembali normal ( drugs.com ). Laktulosa dapat diberikan STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF SRI PUJI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

60

pada pasien yang menderita hepatik ensefalophati, namun inisial dosis pada pasien dewasa adalah 30 ml diberikan tiga kali dalam sehari dengan rute oral, serta maintenance dosisnya sebesar 30 hingga 45 ml diberikan tiga kali dalam sehari secara oral (drugs.com). Kemungkinan efek samping yang ditimbulkan oleh laktulosa yaitu ketidaknyamanan perut yang berujung pada kramp atau flatulen. Mual muntah juga dapat terjadi namun hal ini terjadi pada pemberian dosis tinggi. Penggunaan laktulosa terlalu lama dapat menyebabkan diare disertai kehilangan cairan dan elektrolit, sebagian potasium. Hipernatraemia juga pernah dilaporkan (Sweetman et al., 2009) Laksatif kedua yang banyak diresepkan yaitu laxadine, berisi per 5 mL Phenolphthalein 55 mg, liquid paraffin 1200 mg, glycerin 378 mg (MIMS.com). Phenolphthalein merupakan golongan stimulan dan iritan dengan dosis tipikal over the counter dengan rute oral yaitu 30 mg hingga 200 mg untuk pasien dewasa (IARC 2000). Sehingga dapat ditarik kesimpulan bahwa dosis phenolphthalein telah sesuai dengan pustaka tersebut. Namun, di Amerika penggunaan phenolphthalein sudah tidak ada sejak bahan aktif tersebut dimasukkan dalam daftar laporan bahan karsinogen, ditambah lagi telah dilakukan identifikasi studi epidemiologi. Namun disebutkan pada dua penelitian case control sederhana bahwa tidak ditemukan hubungan statistik yang signifikan antara kanker epitel ovarium dengan penggunaan phenolphthalein sebagai laksatif (Cooper et al. 2000,

2004).

Bahan kedua yang sebagai komposisi laxadine adalah parafin liquid, dosis dewasa dimulai dengan dosis sebesar 40 ml hingga 50 ml dalam sehari serta dapat ditingkatkan atau diturunkan dengan batasan paling besar 5 ml hingga efek yang diinginkan tercapai (nps.org.au). Sedangkan dari pustaka lain disebutkan bahwa dosis liquid paraffin dikombinasikan dengan

dari pustaka lain disebutkan bahwa dosis liquid paraffin dikombinasikan dengan STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF SRI PUJI PURWANTI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

61

phenolphtalein saja adalah sebesar 4,2 g dalam 15 ml larutan oral (rxwiki.com). Dari data penelitian, komposisi parafin adalah 1200 mg (1,5 ml) dalam 5 ml larutan, berdasarkan pustaka rxwiki.com dalam 5 ml larutan diperlukan liquid parafin sebesar 1,4 g (1400 mg) maka disimpulkan bahwa dosis liquid parafin telah sesuai meskipun dosisnya hanya 1,2 g dikarenakan kombinasi laksatif hasil penelitian adalah tiga bahan aktif sementara dari pustaka hanya kombinasi dua bahan aktif dan tunggal. Bahan ketiga adalah gliserin, dosis obat ini berdasarkan pada berat badan dan ditentukan oleh dokter. Untuk pasien dewasa adalah 1 hingga 2 gram per kilogram berat badan apabila diminum sekali. Dosis gliserin sudah sesuai dengan pustaka, dikarenakan laksatif yang diberikan adalah peresepan dokter. Apabila dilihat dari komposisi gliserin pada laxadine, maka dosis tersebut adalah underdose yaitu 378 mg, namun laxadine adalah laksatif kombinasi dari tiga bahan aktif yang efeknya sama-sama sinergis untuk melancarkan BAB jadi dosis tersebut tetap dikatakan efektif. Laxadine tidak diperbolehkan digunakan dalam jangka lama karena dapat menyebabkan iritasi, reaksi granulomatus yang disebabkan oleh absorpsi parafin liquid (terutama dalam bentuk emulsi), lipoid pneumonia, dan terganggunya penyerapan vitamin yang larut lemak (BNF 61). Berdasarkan pustaka dari masing-masing bahan aktif telah sesuai dengan data pada penelitian. Untuk frekuensi penggunaan dari laxadine pada peresepan adalah dua kali dan tiga kali dalam sehari dengan dosis sekali minum 15 ml. Data telah sesuai dengan pustaka MIMS yaitu 1-2 sdm (15-30 ml) 1x/hari. Laksatif terakhir yang diresepkan pada pasien adalah golongan laksatif stimulan yaitu bisakodil. Bisakodil dibagi kedalam dua rute pemberian yaitu rute per oral dan rute per rektal. Penggunaan bisakodil per oral lebih banyak dari pada per rektal. Frekuensi pemberian bisakodil per

per oral lebih banyak dari pada per rektal. Frekuensi pemberian bisakodil per STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF SRI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

62

oral pada pasien yaitu meliputi satu kali sehari dalam sekali minum 5 mg tablet, satu kali sehari dalam sekali minum dua tablet, tiga kali sehari dalam sekali minum satu tablet, dan sehari satu kali dengan sekali minum empat tablet. Disebutkan bahwa dosis bisakodil oral adalah 5 hingga 15 mg dalam sehari (Montvale et al., 2004), maka hasil penelitian dan pustaka telah sesuai. Untuk rute per rektal, frekuensi penggunaan bisakodil menurut pustaka yaitu 10 mg pada pagi hari (BNF 61). Hal tersebut telah sesuai dengan hasil penelitian yaitu bisakodil per rektal digunakan sehari satu suppositoria dengan dosis 10 mg. Bisakodil dan laksatif stimulan lain kemungkinan dapat menyebabkan ketidaknyamanan perut seperti kram atau colic. Penggunaan jangka lama atau overdosis dapat menyebabkan diare dan kehilangan cairan serta elektrolit, sebagian potasium juga ikut keluar, bisa juga terjadi kemungkinan berkembang menjadi atonic non-functioning colon. Ketika digunakan per rektal, bisakodil dapat menyebabkan iritasi (Sweetman et al., 2009). Berdasarkan Urganci et al., 2005 parafin liquid lebih dapat ditoleransi daripada laksatif lainnya serta efek sampingnya ringan dan lebih dapat diterima daripada efek samping dari laktulosa, akan tetapi komposisi lain dalam laxadine seperti phenolphtalein dan gliserin juga perlu dipertimbangkan, apalagi efek sampingnya. Maka selain laktulosa merupakan first line konstipasi, pertimbangan lainnya tersebut menjadikan laktulosa sebagai laksatif pilihan paling banyak untuk pasien usia lanjut di poli geriatri. Terdapat sumber lainnya juga bahwa minyak mineral dapat mengganggu penyerapan vitamin larut lemak serta beresiko menganggu respirasi (Montvale et al., 2004). Kemungkinan bisakodil menjadi laksatif yang paling rendah digunakan di poli geriatri adalah karena obat ini merupakan obat lanjutan apabila konstipasi sudah tidak dapat lagi ditangani

merupakan obat lanjutan apabila konstipasi sudah tidak dapat lagi ditangani STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF SRI PUJI PURWANTI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

63

oleh golongan osmotik dan golongan softener stool. Terutama untuk rute per rektal, merupakan pilihan lanjutan apabila rute per oral sudah tidak dapat mengatasi konstipasi sehingga jumlahnya sangat sedikit diresepkan. Pernyataan tersebut diperkuat oleh guideline yang memebahas tentang konstipasi yaitu Algorithm For The Treatment Of Adult Patients With Functional, Normal Transit Constipation (Locke et al., 2004). Pada dasarnya algoritma terapi dibeberapa negara adalah sama, diawali dengan pemeriksaan fisik apakah terjadi kelainan atau tidak. Namun, di poli Geriatri RSUD Dr. Soetomo tidak dilakukan pengecekan fisik dikarenakan hal tersebut tidak dimungkinkan dilakukan pada Instalasi Rawat Jalan, sehingga pengambilan kesimpulan terhadap peresepan laksatif didsarkan pada lamanya pasien menderita konstipasi. Dan apabila konstipasi dapat diatasi dengan mengkonsumsi serat dan menambah cairan, serta melakukan excercise apabila penyebab konstipasi disebabkan oleh kurangnya gerakan. Maka terapi farmakologi tidak perlu dilakukan, melatih kebiasaan berdefekasi secara teratur juga dapat membantu mengurangi resiko konstipasi. Setelah terapi non farmakologi tidak dapat mengatasi konstipasi, maka beralih pada pemberian laksatif pada beberapa jurnal yang membahas konstipasi, menyebutkan bahwa bulk laksatif merupakan first line untuk mengatasi konstipasi, seperti tertera pada Algorithm for the management of chronic constipation in elderly persons (Bosshard et al., 2004). Apabila tidak bisa diatasi maka beralih ke laksatif osmotik. Namun ada juga yang memakai laksatif osmotik sebagai first line seperti Algorithm for the treatment of adult patients with functional, normal transit constipation (Locke et al., 2004). Hal tersebut didasarkan pada jenis konstipasi yang diderita serta ketersediaan laksatif dan kebijakan yang ada di negara masing-masing.

ketersediaan laksatif dan kebijakan yang ada di negara masing-masing. SKRIPSI STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF SRI PUJI PURWANTI

SKRIPSI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

64

Di poli geriatri penggunaan laktulosa adalah yang terbesar, dapat ditarik kesimpulan bahwa laktulosa merupakan laksatif yang cocok untuk pasien usia lanjut. Disebutkan pada suatu studi RCTs yang melibatkan partisipan orang usia lanjut, menghasilkan bahwa terdapat keuntungan dari laksatif osmotik seperti polietilen glikol dan laktulosa. Bukti menguatkan golongan laksatif bulk, stool softener, stimulan dan agen prokinetik sangat terbatas, kurang dan tidak konsisten (Gandell et al., 2013). Meskipun laksatif merupakan obat yang dapat digunakan sendiri bahkan tanpa peresepan dari dokter, namun apabila konstipasi yang dialami tidak diperiksa dengan baik maka dapat terjadi kesalahan penggunaan obat. Efek samping dari beberapa laksatif juga perlu diberitahukan oleh dokter ke pasien agar tidak terjadi penggunaan laksatif dalam jangka panjang, karena dapat menimbulkan penyakit baru atau bahkan konstipasinya tidak akan sembuh karena terlalu tergantung dengan penggunaan lakstatif. Penggunaan laksatif juga perlu diberitahukan secara jelas karena ada beberapa pasien yang mendapatkan resep laksatif lebih dari satu, hal ini disebabkan karena konstipasi yang diderita cukup lama. Dari data pasien yang mendapat terapi laksatif kombinasi memiliki tujuan yaitu apabila pada malam hari pemberian laksatif oral tidak menunjukkan kemajuan dalam berdefekasi, maka laksatif dengan rute rektal dapat digunakan pada pagi harinya. Beberapa laksatif juga dapat menimbulkan interaksi dengan obat lain (DRPs). Parafin liquid dapat mengganggu penyerapan vitamin yang larut lemak. Laktulosa dapat berinteraksi dengan furosemid, ondansentron bahkan laksatif yang bergolongan sama seperti PEG. Sedangkan bisakodil memiliki interaksi dengan beberapa obat yaitu furosemid, albuterol, prednison, trazodone. Jadi dalam penelitian ini DRPs yang kemungkinan

prednison, trazodone. Jadi dalam penelitian ini DRPs yang kemungkinan STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF SRI PUJI PURWANTI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

65

terjadi dapat berasal dari efek samping yang mungkin muncul serta interaksi dengan obat lain. Dalam penelitian terdapat satu pasien yang kemungkinan mengalami interaksi obat yaitu laksatif laktulosa dengan diuretik furosemid. Suatu pustaka menyatakan bahwa penggunaan furosemid bersamaan dengan obat yang memiliki efek laksatif harus dikonsultasikan dahulu dengan dokter. Mengkombinasikan obat ini, terutama dalam waktu lama, dapat menyebabkan resiko dehidrasi dan abnormalitas elektrolit. Pada beberapa kasus berat, dehidrasi dan abnormalitas elektrolit dapat berujung pada tidak teraturnya ritmik jantung, seizures, dan permasalahan pada ginjal. Perlu segera menghubungi dokter apabila paien mengalami kemungkinan gejala seperti deplesi elektrolit dan cairan seperti pusing, mulut kering, rasa haus, kelelahan, kramp otot, berkurangnya urin, dan detak jantung meningkat.

haus, kelelahan, kramp otot, berkurangnya urin, dan detak jantung meningkat. STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF SRI PUJI PURWANTI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN

7.1 Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian tentang pola penggunaan laksatif pada pasien lanjut usia di Instalasi Rawat Jalan Poli Geriatri RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada periode Mei 2015 hingga Desember 2015, dapat diambil

SKRIPSI

kesimpulan sebagai berikut:

1.

Saran
Saran

Laksatif yang digunakan pada poli geriatri adalah laktulosa, laxadine dan bisakodil untuk pasien yang menderita konstipasi. Dengan frekuensi dan dosis yang telah sesuai dengan pustaka terkait.

2.

Drug Related Problem (DRP) yang potensial muncul pada pasien yang mendapatkan resep laksatif yaitu interaksi laksatif laktulosa dengan

diuretik furosemid.

7.2

1.

Perlu dicantumkan berapa lama pasien menderita konstipasi agar dapat dipastikan pasien tersebut termasuk kedalam konstipasi berat atau ringan, sehingga dapat diberikan terapi yang sesuai.

2.

Perlu dilakukan monitoring terhadap pasien yang diresepkan laksatif dikarenakan terdapat efek samping laksatif yang dapat membahayakan pasien lanjut usia, seperti contohnya kehilangan cairan dan elektrolit tubuh.

Perlu diperhatikan interaksi obat yang mungkin muncul pada terapi laksatif kombinasi, terutama tentang cara penggunaannya kepada pasien.

3.

66

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

DAFTAR PUSTAKA

Bisoprolol. (2016, August). Dipetik August 06, 2016, dari drugs.com. dosage/lactulose. (2016, August). Dipetik August 06, 2016, dari drugs.com. Bosshard Wanda, R. D.-F. (2004). The Treatment of Chronic Constipation in Elderly People Brunton LL, Parker KL, Blumenthal DK, Buxton IL. Goodman & Gilman’s manual of pharmacology and therapeutics. New York:

2008;358(22):2344–2354.
2008;358(22):2344–2354.

The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2008. Butt, R. L. (2009). Drug-induced constipation. Adverse drug reaction bulletin Camilleri M, Lee JS, Viramontes B, Bharucha AE, Tangalos EG. Insights into the pathophysiology and mechanisms of constipation, irritable bowel syndrome, and diverticulosis in older people. J AmGeriatr Soc 2000; 48: 1142-1150 Camilleri M, Kerstens R, Rykx A, et al. A placebo-controlled trial of prucalopride for severe chronic constipation. N Engl J Med.

Chalazonitis A, Pham TD, Rothman TP, et al. Neurotrophin-3 is required for the survival-differentiation of subsets of develop- ing enteric neurons. J Neurosci 2001 Aug 1; 21 (15): 5620-36 Chen, I.-C., Huang, H. J., Yang, S. F., Chen, C. C., Chou, Y. C., & Kuo, T. M. (2014). Prevalence and Effectiveness of Laxative Use Among Elderly Residents in a Regional Hospital Affiliated Nursing Home in Hsinchu County. Choung RS, Locke GR, Schleck CD, Zinsmeister AR, Talley NJ. Cumulative incidence of chronic constipation: a population-

67

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

68

based study 1988–2003. Aliment Pharmacol Ther. 2007;26(11–

12):1521–1528.

Cordoba J, Minguez B. Hepatic Encephalopathy. Semin Liver

SKRIPSI

Dis.2008;28(1):70-80.

Corazziari E, Badiali D, Bazzocchi G, et al. Long term efficacy safety, and tolerability of low daily doses of isosmotic polyeth ylene glycol electrolyte balanced solution (PMF-100) in the treatment of functional chronic constipation. Gut 2000 Apr; 46 (4): 522-6 Cuppoletti J, Malinowska DH, Tewari KP, et al. SPI-0211 activates T84 cell chloride transport and recombinant human ClC-2 chloride currents. Am J Physiol Cell Physiol. 2004;287(5):C1173–C1183. Dipiro J dkk. 2009. Pharmacotherapy Handbook Seventh Edition. New York. Mc Graw Hill Medical. Donald IP, Smith RG, Cruikshank JG, Elton RA, Stoddart ME. A study of constipation in the elderly living at home. Gerontology 1985; 31:

112-118
112-118

Engel AF, Kamm MA. The acute effect of straining on pelvic floor neurological function. Int J Colorectal Dis 1994; 9: 8-12 Ferenci P, Lockwood A, Mullen K, Tarter R, Weissenborn K, Blei AT. Hepaticencephalopathy—Definition, nomenclature, diagnosis, and quantification:Final report of the Working Party at the 11th World Congresses of Gastroenterology, Vienna, 1998. Hepatology. 2002;35(3):716-21 Fosnes GS, Lydersen S, Farup PG. Constipation and diarrhoea –common adverse drug reactions? A cross sectional study in the general population. BMC Clin Pharmacol 2011;11:2.

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

69

Francis CY, Whorwell PJ. Bran and irritable bowel syndrome: time for reappraisal. Lancet 1994 Jul 2; 344 (8914): 39-40 Frederick RT. Current concepts in the pathophysiology and managementof hepatic encephalopathy. Gastroenterol Hepatol.

2011;7(4):222-33.

Gandell Dov MDCM, S. E. (2013). Treatment of constipation in older people. Golzarian J, Scott Jr HW, Richards WO. Hypermagnesemia-induced paralytic ileus. Dig Dis Sci 1994 May; 39 (5): 1138-42 Gonenne J, Camilleri M, Ferber I, et al. Effect of alvimopan and codeine on gastrointestinal transit: A randomized controlled study. ClinGastroenterol Hepatol. 2005;3(8):784–791. Harari D, Gurwitz JH, Avorn J, Bohn R, Minaker KL. How do older persons define constipation? Implications for therapeutic management. J Gen Intern Med 1997; 12: 63-66 Hartmann IJ, Groeneweg M, Quero JC, Beijeman SJ, de Man RA, Hop WC, etal. The prognostic significance of subclinical hepatic encephalopathy. Am JGastroenterol. 2000;95(8):2029-34. HSIEH CHRISTINE, M. T. (2005). Treatment of Constipation in Older Adults. Higgins PD, Johanson JF. Epidemiology of constipation in North America: a systematic review. Am J Gastroenterol.

in North America: a systematic review . Am J Gastroenterol. 2004;99(4):750–759 Ian Penman, J. H. (July

2004;99(4):750–759

Ian Penman, J. H. (July 2014). Symptomatic Treatment of Pain Post- Endoscopic Radiofrequency Ablation (RFA) for Pre-Cancerous Barretts Oesophagus. NHS

SKRIPSI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

70

Interaction between lactulose-bisakodil. (2016, August). Dipetik August 06, 2016, dari drugs.com. Interaction between lactulose-bisakodil. (2016, August). Dipetik August 06, 2016, dari drugs.com Johanson JF, Morton D, Geenen J, et al. Multicenter, 4-week, doubleblind, randomized, placebo-controlled trial of lubiprostone, a locallyacting type-2 chloride channel activator, in patients with chronic constipation. Am J Gastroenterol.

2008;103(1):170–177
2008;103(1):170–177

Kane, R. L., Ouslander, J. G., & Abrass, I. B. (2004). Essentials of Clinical Geriatrics, 5th Edition. Dalam R. L. Kane, J. G. Ouslander, & I. B. Abrass, Essentials of Clinical Geriatrics, 5th Edition (hal. 13-14). McGraw-Hill. Kasareni J, Hayes M. 2014. Stroke and Constipation. USA. Creative Common Attribution International License. Kinnunen O, Salokannel J. Comparison of the effects of magne- sium hydroxide and a bulk laxative on lipids, carbohydrates, vitamins A and E, and minerals in geriatric hospital patients in constithe treatment of constipation. J Int Med Res 1989 Sep; 17 (5): 442-54. Koch T, Hudson S. Older people and laxative use: literature review and pilot study report. J Clin Nurs 2000; 9: 516-525 Laurberg S, Swash M. Effects of aging on the anorectal sphincters and their innervation. Dis Colon Rectum 1989; 32: 737-742 Lembo A, Camilleri M. Chronic constipation. N Engl J Med 2003 Oct 2; 349 (14): 1360-8

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

71

Lembo AJ, Kurtz CB, Macdougall JE, et al. Linaclotide is effective for patients with chronic constipation. Gastroenterology.

SKRIPSI

2010;138:886–895.

Lim S, Child C. 2012. A Systematic Review of The Effectiveness of Bowel Management Strategies for Constipation in Adult with Stroke. Singapura. International Journal of Nursing Studies Lindsay G. McCrea, P. C. (2009). A Review of the Literature on Gender

91.
91.

and Age Differences in the Prevalence and Characteristics of Constipation in North America. Longstreth GF. Functional bowel disorders: functional constipation. In:

Drossman DA, editor. The Functional Gastrointestinal Disorders. 3rd ed. Lawrence, KS: Allen Press; 2006:515–523. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F,Spiller RC. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006;130:1480-

Luca G, Domenico P, Cterina P, Giovambattista D. 2012. Constipation- Cause, Diagnosis and Treatment. Europe. Intech. McH ugh SM, Diamant NE. Effect of age, gender, and parity on anal canal pressures. Contribution of impaired anal sphincter function to fecal incontinence. Dig Dis Sci 1987; 32: 726-736 Mullen KD. The Treatment of Patients With Hepatic Encephalopathy:Review of the Latest Data from EASL 2010. Gastroenterol Hepatol. s2010;6(7):1-16. Nascimbeni R, Donato F, Ghirardi M, et al. Constipation, an- thranoid

laxatives, melanosis coli, and colon cancer: a risk assessment using aberrant crypt foci. Cancer Epidemiol Bitime omarkers Prev 2002 Aug; 11 (8): 753-7

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

72

Narinder Kaur Multani, S. K. (2007). Principles of Geriatric Physiotherapy. Delhi: Delhi jurisdiction . NHS Center for Reviews and Dissemination. Effectiveness of laxatives in adults. Eff Health Care 2001 Sep; 7 (1): 1-12 Nusko G, Schneider B, Schneider I, et al. Anthranoid laxative use is not a risk factor for colorectal neoplasia: results of a prospective case control study. Gut 2000 May; 46 (5): 651-5 Parkman HP, Rao SS, Reynolds JC, et al. Neurotrophin-3 improves functional constipation. Am J Gastroenterol 2003 Jun; 98 (6):

1338-47
1338-47

Passmore AP, Wilson-Davies K, Stoker C, et al. Chronic consti- pation in long stay elderly patients: a comparison of lactulose and a senna- fibre combination. BMJ 1993 Sep 25; 307 (6907): 769-71 Paulson DM, Kennedy DT, Donovick RA, et al. Alvimopan: An oral, peripherally acting, mu-opioid receptor antagonist for the treatment ofopioid-induced bowel dysfunction – a 21-day treatment-randomized clinical trial. J Pain. 2005;6(3):184–192. Menteri Kesehatan Republik Indonesia.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 79 Tahun 2014 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri Di Rumah Sakit. 2014. Jakarta NAFIYE URGANCI, B. A. (2005). A comparative study: The efficacy of liquid paraffin and lactulose in management of chronic functional constipation. Pediatrics International , 14-19. Narinder Kaur Multani, S. K. (2007). Principles of Geriatric Physiotherapy. Delhi: Delhi jurisdiction

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

73

National Toxicology Program, D. o. (t.thn.). Report on Carcinogens, Thirteenth Edition Penman Dr Ian, J. H. (July 2014). Symptomatic Treatment of Pain Post- Endoscopic Radiofrequency Ablation (RFA) for Pre-Cancerous Barretts Oesophagus. NHS

SKRIPSI

Peppas George , V. G. (2008). Epidemiology of constipation in Europe and Oceania: a systematic review. Biomed Central Pfeiffer, R. F. (2011). Gastrointestinal dysfunction in Parkinson’s disease. Sciendirect . Preston DM, Lennard-Jones JE. Severe chronic constipation ofyoung women: ‘Idiopathic slow transit constipation’.Gut 1986;27:41-8 Ratnaike Ranjit N, A. G. (2010). Drug-Associated Diarrhoea and Constipation in Older People Rao SS. Constipation: Evaluation and treatment of colonic and anorectal motility disorders. Gastroenterol Clin North Am. 2007;36(3):687,711, x. Rao SSC, Paulson J, Donahoe R, et al. Investigation of dried plums in constipation – a randomized controlled trial. AM J Gastroenterol. 2009; 104:S496. Roarty TP, Weber F, Soykan I, et al. Misoprostol in the treat-ment of chronic refractory constipation: results of a long-termopen label trial. Aliment Pharmacol Ther 1997 Dec; 11 (6): 1059-66 Riggio O, Ridola L, Pasquale C. Hepatic encephalopathy therapy: An overview.World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2010;1(2):54-63. Schwinghammer Terry, Dipiro J dkk. 2009. Pharmacotherapy Handbook Seventh Edition. New York. Mc Graw Hill Medical

Pharmacotherapy Handbook Seventh Edition . New York. Mc Graw Hill Medical STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF SRI PUJI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

74

SC, R. S. (2010). Update on the management of constipation in the elderly: new treatment options Storr M, Allescher HD. [Motility-modifying drugs]. Internist (Berl) 2000;41:1318-24, 26-30. 31. Suzanne M. Mugie a, b. M. (2011). Epidemiology of constipation in children and adults: A systematic review. Sciendirect , 3-8 Talley NJ, O'Keefe EA, Zinsmeister AR, Melton LJ 3rd. Prevalence of gastrointestinal symptoms in the elderly: a population-based study. Gastroenterology 1992; 102: 895-901 Tramonte SM, Brand MB, Mulrow CD, et al. The treatment of chronic constipation in adults: a systematic review. J Gen Intern Med 1997 Jan; 12 (1): 15-24 Truven Health Analytics Inc. (2016, January 01). Dipetik March 13, 2016, dari Truven Health Analytics Inc: www.mayoclinic.org Tucker DM, Sandstead HH, Logan GM Jr, et al. Dietary fiber and personality factors as determinants of stool output. Gastroenterology. 1981;81(5):879–883. Vasanwala FF. Management of chronic constipation in the elderly. SFP. 2009; 35(3): 84-92. Voderholzer WA, Schatke W, Muhldorfer BE, et al. Clinical response to dietary fiber treatment of chronic constipation. Am J

to dietary fiber treatment of chronic constipation . Am J Gastroenterol .1997;92(1):95–98. Wald A. Is chronic

Gastroenterol.1997;92(1):95–98.

Wald A. Is chronic use of stimulant laxatives harmful to the colon? J Clin Gastroenterol 2003 May; 36 (5): 386-9 Wald A, Scarpignato C, Mueller-Lissner S, et al. A multinational survey of prevalence and patterns of laxative use among adults with

SKRIPSI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI

75

self-defined constipation. Aliment Pharmacol Ther.

2008;28(7):917–930

Winge K, Rasmussen, Werdelin L. 2003. Constipation in Neurogical Diseases. Denmark. J Neurol Neurosurg Psychiatry Woodward, M. C. (2002). Constipation in Older People Pharmacological Management Issues Zhan T, Stremmel W. The diagnosis and treatment of minimal hepatic encephalopathy.Dtsch Arztebl Int. 2012;109(10):180-7 Zubir N. Koma hepatik. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, SimadibrataM, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi Kelima. Jakarta:Pusat Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas KedokteranUniversitas Indonesia, 2009

Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas KedokteranUniversitas Indonesia, 2009 STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF SRI PUJI PURWANTI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

LAMPIRAN 1

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA LAMPIRAN 1 SKRIPSI 76 STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF SRI PUJI PURWANTI

SKRIPSI

76

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

LAMPIRAN 2 LEMBAR PENGUMPUL DATA

NO DMK DATA DEMOGRAFI KETERANGAN Inisial Pasien: Drug Related Umur/BB/Tinggi: Problem Jenis Kelamin: MRS:
NO DMK
DATA DEMOGRAFI
KETERANGAN
Inisial Pasien:
Drug Related
Umur/BB/Tinggi:
Problem
Jenis Kelamin:
MRS:
Diagnosa:
Penyakit Penyerta:
Riwayat Alergi:
Riwayat Obat:
Status Pembiayaan:
Status Fisik:
PROFIL PENGGUNAAN OBAT
Jenis
Rute
Frekuensi
Indikasi
Waktu Pemberian
Dosis
Obat
Pemakaian
Pemberian
Obat
(Tanggal)

SKRIPSI

77

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

LAMPIRAN 3 TABEL INDUK HASIL PENELITIAN

Terapi laksan Subjektif,Tanda Vital, No Identitas Pasien Tanggal Terapi lainnya Objektif, Diagnosis Laksatif
Terapi laksan
Subjektif,Tanda Vital,
No
Identitas Pasien
Tanggal
Terapi lainnya
Objektif, Diagnosis
Laksatif
Frekuensi
1
Inisial: Shn
No.RM: 0010xxxx
Umur: 79 th
Jenis kelamin: Laki-
laki
Subjektif: -
Tanda vital:
05/05/2015
Laxadine
1x1
60
ml
syr
Tekanan darah: 130/80
mmHg, kesadaran (GCS):
(oral)
15, tinggi: 164cm, berat: 79
kg, luas permukaan tubuh:
Adalat Oros 30 mg
tab, candesartan 8 mg
tab, folic acid 1 mg
tab, vit b1 50 mg tab,
vit b6 10 mg tab, vit
b12 50 mcg tab
1.90m2
Objektif: -
Diagnosis utama: Essential
(primary) hypertension
Diagnosis sekunder:
Constipation
Subjektif: -
Tanda vital:
04/06/2015
Laktulosa
1x2
syr (oral)
Tekanan darah: 110/70
mmHg, kesadaran (GCS):
15, tinggi: 164cm, berat: 97
kg, luas permukaan tubuh:
Nifedipin tab SR 30
mg, vit b complex
tab, asam folat tab 1
mg, kandesartan tab 8
mg
2.10m2
Objektif: -
Diagnosis utama:
Constitutional aplastic
anemia

SKRIPSI

78

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

79

Subjektif,Tanda Vital, Terapi laksan No Identitas Pasien Tanggal Terapi lainnya Objektif, Diagnosis Laksatif
Subjektif,Tanda Vital,
Terapi laksan
No
Identitas Pasien
Tanggal
Terapi lainnya
Objektif, Diagnosis
Laksatif
Frekuensi
Diagnosis sekunder:
Essential (primary)
hypertension
Subjektif: -
Tanda vital:
06/07/2015
Laktulosa
gen 60 ml
(oral)
1x2
Adalat
oros
30
mg
tab,
folic acid
1
mg
Tinggi: 164 cm, berat: 79
kg, luas permukaan tubuh:
tab,
Vit
B1
50
mg
tab,
Vit B6
10
mg,
1.90 m2,
Tekanan darah: 140/80
mmHg
Kesadaran (GCS): 15
Objektif: 06/07/2015
Diagnosis utama: essential
(primary) hypertension
Vit
B12
50
mcg,
candesartan
16
mg
tab

SKRIPSI

STUDI PENGGUNAAN LAKSATIF

SRI PUJI PURWANTI