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FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL

TRATAMIENTO PERIODONTAL QUIRÚRGICO

Nombre del paciente: _______________________________________________

Edad:_____________________________________________________________

Dirección:_________________________________________________________

DIAGNÓSTICO: ____________________________________________________

Que el Doctor: _____________________________________________________

Me ha explicado que es conveniente en mi situación proceder a realizar un


tratamiento periodontal, dándome la siguiente información:

1. Se tomarán radiografías dentales para revisar la condición del hueso que


sostiene sus dientes. Se realizará un examen minucioso de su cavidad oral
y se medirán las cavidades bajo la encía que rodea sus dientes para
determinar qué tratamiento/s periodontal/es requiere el estado de sus
encías.

2. La intervención consiste en un tipo de tratamiento quirúrgico, llamado

3. El éxito del tratamiento depende en parte de que usted se comprometa a


cepillarse los dientes y a usar el hilo dental diariamente, a recibir limpiezas
re saludable, a evitar el tabaco y a cumplir con un plan apropiado de
cuidado en el hogar que se le enseñará en esta oficina.

4. Me ha explicado que el tratamiento que voy a recibir implica la


administración de anestesia local, que consiste en proporcionar, mediante
una inyección, sustancias que provocan un bloqueo reversible de los
nervios de tal manera que se inhibe transitoriamente la sensibilidad con el
fin de realizar el tratamiento sin dolor.

5. Me ha explicado que tendré la sensación de acorchamiento del labio o de la


cara, que normalmente van a desaparecer en dos o tres horas.

6. También me ha explicado que la administración de la anestesia puede


provocar, en el punto en el que se administre la inyección, ulceración de la
mucosa y dolor, y menos frecuentemente, limitaciones en el movimiento de
apertura de la boca, que pueden requerir tratamiento.
7. Comprendo que aunque de mis antecedentes personales no se deducen
posibles alergias o hipersensibilidad al agente anestésico, la anestesia
puede provocar urticarias, dematitis, asma, edema angioneurótico (asfixia),
que en casos extremos puede requerir tratamiento urgente.

Entre otros, los riesgos del tratamiento periodontal quirúrgico son los
siguientes:

1. Entiendo que mis encías pueden sangrar o inflamarse, que es posible que
experimente una molestia mediana durante varias horas después de que se
acabe el efecto de la anestesia, y que posiblemente exista una leve
molestia durante unos pocos días que podrá ser tratada con medicamentos
para el dolor. Avisaré a la oficina del dentista si los problemas perduran
más de unos pocos días.

2. Entiendo que como las limpiezas incluyen el contacto con bacteria y tejido
infectado en la boca, es posible que también experimente una infección, la
cual sería tratada con antibióticos. Me pondré en contacto de inmediato
con la oficina del dentista si experimento fiebre, escalofríos, sudores o
adormecimiento.

3. Entiendo que mantener mi boca abierta durante el tratamiento puede hacer


que mi mandíbula quede endurecida y adolorida temporalmente, y tal vez
me sea difícil abrir bien la boca durante varios días.
4. Sin embargo, de vez en cuando, esto puede indicar la existencia de un
problema adicional. Debo avisar a la oficina del dentista si surge este u
otro problema.

5. Entiendo que tal vez reciba una anestesia local y/u otro medicamento . En
raras instancias, el paciente puede experimentar una reacción a la
anestesia, lo cual puede requerir atención médica de emergencia.
6. A causa de la anestesia y me dicamentos aplicados, es posible que
necesite designar a un conductor para llevarme a casa . Raramente, una
inyección puede causar daños temporarios o permanentes al nervio.

7. Entiendo que todos los medicamentos son potencialmente peligrosos, y


pueden tener efectos secundarios y contraindicaciones con otras drogas.
Por lo tanto, es fundamental que le diga a mi dentista todos los
medicamentos que estoy toma ndo en la actualidad, los cuales
son:_________________________________________________________
Mediante mi firma más abajo, doy fe de que he recibido información adecuada
sobre el tratamiento propuesto, de que entiendo dicha información, y de que todas
mis preguntas han sido contestadas satisfactoriamente.

He comprendido lo que se me ha explicado por el facultativo de forma clara, con


un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las dudas que se me han planteado,
y la información complementaria que le he solicitado.

Me ha queda claro que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna


explicación, puedo revocar este consentimiento.

Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y riesgos


de este tratamiento, y en por ello,

DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me practique el tratamiento de


periodoncia.

Arequipa............de ...................................de.........................

_________________________ Fecha:________________
Firma del Paciente
DNI:

Doy fe de que he discutido los riesgos, beneficios, consecuencias y alternativas al


tratamiento periodontal quirúrgico con
_______________________________________ quien ha tenido oportunidad de
hacer preguntas, y en mi opinión, mi paciente entiende lo que se le ha explicado.

__________________________ Fecha: ___________________


Firma del Dentista
COP: