Sebuah pendekatan baru dalam penanganan atresia esofagus: vats uniportal untuk perbaikan

secara pembedahan – sebuah laporan dari 2 kasus

Atresia esofagus adalah sebuah malformasi kongenital langka yang mengenai satu dari setiap 3500 bayi
yang lahir. Penanganan terdiri dari ligasi fistula dengan pembedahan dan anastomosis esofagus dari dua
kantong dengan torakotomi konvensional atau dengan pendekatan torakoskopik. Dalam tahun-tahun
terakhir, pembedahan toraks dengan dibantu oleh video uniportal telah menjadi sebuah penemuan yang
revolusioner dalam bidang bedah toraks, akan tetapi cara ini belum pernah digunakan untuk penanganan
dari patologi kongenital seperti atresia esofagus. Kami telah menggunakan teknik ini untuk penanganan
dari dua neonatus dengan kelainan ini. Kami membuat perbaikan dengan ligasi fistula dan anastomosis
dari ujung-ke-ujung, dibantu oleh video dan menggunakan hanya satu insisi. Kami mendapat hasil yang
memuaskan dengan teknik ini. Sebuah daftar pasien yang lebih banyak dan peningkatan pengalaman
pembedahan memang diperlukan, namun hal ini dapat menjadi sebuah alternatif baru dan pantas dalam
perbaikan dari esofagus.

Pendahuluan
Atresia esofagus adalah sebuah malformasi kongenital yang mengenai 1 dari setiap 3500 bayi yang lahir.
AE tipe C, yang terdiri dari sebuah kantong esofagus proksimal dan sebuah fistula trakeoesofagus distal
(TEF) mencakup 84% dari semua kasus. Banyak teknik pembedahan telah ditemukan untuk mengatasi
anomali ini. Akan tetapi, tidak ada satu teknik pun yang diterima secara universal.
Secara klasik, operasi dilakukan dengan cara open thoracotomy namun hal ini berubah setelah pendekatan
thorakoskopi ditemukan oleh Rothember pada tahun 1941. Sekarang, thorakoskopi merupakan cara yang
diterima dan digunakan oleh para dokter bedah anak untuk sekian banyak indikasi, termasuk AE-TEF.
Sejak 2010 saat pembedahan thoraks yang dibantu oleh video uniportal (VATS) diperkenalkan untuk
reseksi pulmonalis mayor, teknik ini semakin tersebar ke penjuru dunia terutama pada pasien dewasa,
namun penggunaannya belum begitu dikenal untuk pasien anak-anak dan sampai saat ini belum pernah
digunakan untuk memperbaiki kelainan ini.
Kami menyarankan penggunaan VATS uniportal untuk perbaikan dari AE-TEF dan kami menyajikan dua
kasus dengan tipe IIIC AE-TEF yang ditangani di divisi kami dengan menggunakan teknik ini dan hasil
yang memuaskan yang kami dapat.
Teknik operasi dan presentasi kasus
Teknik operasi
Pasien diposisikan dengan posisi dekubitus lateral kiri. VATS insisi tunggal dilakukan dengan hanya satu
insisi berukuran 3cm pada ruang interkosta 5 sebelah kanan (gambar 1a dan b).
Kami menggunakan pendekatan ekstrapleural. Pleura parietal dipisahkan dari dinding toraks tanpa
dibuka. Langkah berikutnya adalah disseksi dan seksio dari vena azygos. TEF distal dibebaskan dari
jaringan sekeliling dan sutura traksi diletakkan pada segmen trakeal dan esofageal (gambar 2). Fistula
esofagus dibagi dan ditutup bersamaan dengan sutura absorbable yang halus. Dilakukan dengan hati-hati
untuk menghindari kerusakan dari jaringan vagus dan supply darah ke segmen distal dari esofagus. Kami
menjahit dua ujung dari anastomosis esofagus dengan benang absorbable (polisorb 4-0). Sebuah selang
makan dimasukkan melalui anastomosis tersebut. Chest drain digunakan pada kedua kasus ini.
Kasus 1
Seorang neonatus laki-laki dengan BBLR yaitu 1040 gram lahir prematur 28 minggu dioperasi dengan
VATS uniportal tanpa gangguan. Pada pasien kemudian dilakukan laparotomi eksplorasi untuk hematom
retroperitoneal sekunder karena ekstravasasi dari kateter femoral yang kemudian ditangani secara
konservatif. Nutrisi enteral dimulai pada usia 26 hari tanpa insiden. Pasien kemudian menjalani rawat
jalan pada usia 56 hari. Pasien sekarang telah menjalani 1 tahun difollow-up dengan penambahan BB
yang bagus, tanpa masalah respiratori atau regurgitasi dan hasil yang memuaskan untuk bekas luka dari
segi kosmetik.
Kasus 2
Seorang neonatus perempuan berusia 18 jam, lahir cukup bulan dirujuk ke RS kami dengan suspek AE.
Diagnosis kemudian ditegakkan dan pasien menjalani pembedahan pada usia 24 jam dengan VATS
uniportal. Nutrisi secara enteral dimulai pada usia 4 hari. Pasien dipulangkan pada hari ke 10 post-operaso
dengan bekas luka yang tampak baik dan tanpa tanda-tanda infeksi.
Pembahasan
Kesuksesan dalam perbaikan dari AE dan TEF telah menjadi indeks kualitas dari pelayanan bedah anak.
Kemajuan dalam bidang pelayanan anestesi, neonatal intensive, bedah dan kardio telah memperbaiki rata-
rata tingkat bertahan hidup pada bayi dengan AE sejak Haight dan Towsley melaporkan perbaikan primer
pertama yang berhasil para 1943 dengan cara torakotomi. Komplikasi awal setelah perbaikan dari AR
dihubungkan dengan teknik pembedahan dan faktor dari pasien itu sendiri.
Torakoskopi sekarang digunakan oleh ahli bedah anak untuk berbagai indikasi, termasuk AE. Teknik ini
mengguanakan pendekatan torakoskopik dengan video dan 2 sampai 4 insisi. Perbaikan torakoskopik dari
AE/TEF dapat dilakukan dengan aman oleh ahli bedah yang berpengalaman. Hasilnya dapat
dibandingkan dengan laporan sebelumnya mengenai bayi yang menjalani perbaikan dengan menggunakan
torakotomi.
Sebenarnya, kedua teknik ini, baik open maupun torakoskopik, merupakan cara yang dapat diterima
dalam perbaikan AE dengan TEF.
Pembedahan toraks uniportal adalah sebuah teknik yang masih jarang digunakan pada anak-anak. Sangat
sedikit laporan mengenai pengunaan teknik ini pada anak-anak. Hal ini mencakup penanganan dari
gangguan toraks seperti debridement empiema, abses paru, atau biopsi paru, tetapi tidak ditemukan
laporan dalam literatur mengenai penggunaannya dalam penanganan malformasi kongenital ini.
Pembedahan uniportal pada awalnya dirincikan oleh Bertolaccini et al. dalam penggunannya pertama kali
untuk prosedur minor.
Gonzales-Rivas et al menemukan VATS uniportal. Dia melaporkan 100 kasus pertamanya tentang VATS
lobectomi pada orang dewasa dengan hasil yang mengesankan.
Sejak pertama kali disebutkan, VATS uniportal telah diterima untuk sekian banyak prodsedur dari
penjuru dunia untuk pasien dewasa karena memiliki sejumlah keuntungan dibandingkan pembedahan
secara konvensional.
Satu dari aspek yang terpenting pada patologi ini adalah penanganan anestesi. Pertama, pasien-pasien ini
memiliki resiko terkena anomali jalan nafas, kedua, posisi dari fistula dapat membuat intubasi sulit
dilakukan dan pasien dengan fistula berukuran kecil dapat memiliki tantangan dalam hal ventilasi. Selama
pembedahan, paru pada posisi ipsilateral dikompresi agar tercipta ruang bekerja yang adekuat dan dapat
terjadi deoksigenase. Hal ini menjadi salah satu keuntungan terbesar yang kami dapat dengan akses ini:
kami mendapat pandangan yang lebih jelas dari lapangan pembedahan karena kami dapat melihat baik
secara langsung maupun melalui kamera jadi kami membutuhkan kompresi paru yang lebih sedikit.
Karena hal ini, kami melihat bahwa keperluan akan anestesi menjadi berkurang. Kedua pasien stabil
secara hemodinamik dan ventilatori selama pembedahan.
Salah satu dari tantangan terbesar seorang ahli bedah anak dan terutama untuk patologi ini adalah disseksi
dan penanganan yang hati-hati dari jaringan dan struktur pada neonatus dengan berat badan yang ringan.
Pada kasus kami, kami melaporkan kasus dengan pasien bayi laki-laki prematur dengan BB 1040 gr.
Oleh karena pembedahan yang dibantu oleh video, visualisasi yang baik dan dapat diperbesar dari ruang
toraks sangat berguna terutama dalam mengoperasi perbaikan TEF dimana fistula dapat dilihat dengan
sangat jelas pada prosedur ini, dengan keuntungan yaitu kami tidak memerlukan tambahan insisi untuk
penempatan kamera.
Sebagai tambahan, kami mendapat akses ke ruang toraks dengan menggunakan insisi minimal berukuran
3 cm. insisi yang lebih kecil mengurangi perluasan dari rusuk, yang dapat menghasilkan nyeri yang lebih
sedikit pada post-operasi tanpa kehilangan keuntungan dari open thorakotomi seperti pendekatan
ekstrapleural.
Waktu operasi tidak lebih lama dari laporan lainnya mengenai pembedahan baik open maupun
thorakoskopik.
Kedua pasien memiliki perubahan kedepan yang baik, dengan tingkat bertahan hidup 100% tanpa
kebocoran anastomotik post operasi atau komplikasi lainnnya.
Kesimpulan
Kami menyarankan penggunaan VATS uniportal untuk anastomosis esofagus pada AR. Prosedur ini
dapat digunakan dan aman ditangan ahlinya. Hanya diperlukan satu insisi, sehingga tidak seinvasif
prosedur konvensional atau teknik multi portal.
Kami tahu bahwa diperlukan lebih banyak pengalaman dan jumlah pasien yang lebih banyak untuk
dibandingkan hasilnya dengan teknik konvensional, akan tetapi, kami percaya bahwa VATS uniportal
menawarkan keuntungan yang jelas tanpa peningkatan jumlah komplikasi sehingga hal ini dapat
dipertimbangkan dalam penanganan dari AE dan kelainan thoraks lainnya pada usia pediatrik.