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2018

PRESIÓN INTRAABDOMINAL

0 UNP/FMH
CURSO : Cirugía I

DOCENTE : Dr. ROMÁN VELÁSQUEZ ARMANDO

CICLO : VII

ALUMNOS :
Salazar Requena Christian
Salazar Cubas Gustavo

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INDICE

 Introducción

 Definición

 Valores Normales Y Patológicos De La Pia

 Hipertensión Intraabdominal (Hia)

 Síndrome De Compartimento Abdominal (Sca)

 Clasificación Hia/Sca El Sca

 Medición De La Presión Intraabdominal

 Técnica Para Medir La Presión Intraabdominal

 Tratamiento

 Manejo Médico

 Manejo Quirúrgico

 Materiales Usados Para Medir La Pia.

 Referencias Bibliográficas
INTRODUCCIÓN

La presión intraabdominal (PIA) es la presión en estado pasivo de la cavidad abdominal,


con cambios durante la ventilación mecánica o espontánea, los cuales pueden causar
aumento durante la inspiración (contracción del diafragma) o disminución durante la
espiración (relajación diafragmática). Su valor normal es 5 mmHg, pero puede ser
sustancialmente mayor en el paciente con obesidad mórbida o en el período
postoperatorio. El conocimiento y medición de la PIA como parte del monitoreo integral
de los enfermos graves fue subestimado hasta 1984 cuando Kron y colaboradores
acuñaron el término de síndrome compartamental abdominal (SCA) en base a una serie de
alteraciones fisiopatológicas derivadas del incremento de la PIA en 11 enfermos, la
elevación de la PIA produce una serie de cambios fisiopatológicos que repercuten en
diversos aparatos y sistemas con alteración en la función de éstos, condicionando
aumento significativo de la mortalidad, por lo que su diagnóstico y tratamiento es
imperativo.

El tratamiento inicia con base en medidas médicas y farmacológicas, sin embargo en


ocasiones este manejo no es suficiente por lo que se requiere manejo quirúrgico con
fasciotomía o descompresión por laparotomía.

Este Monografía fue elaborado en base a publicaciones encaminadas a conocer el


comportamiento de la PIA y así poder definir, comprender y entender mejor este
fenómeno que es muy frecuente en las salas de operaciones. El objetivo de este trabajo es
revisar, con base en la evidencia científica, los conceptos actuales relacionados con la
presión intraabdominal y su repercusión en la práctica clínica cotidiana.

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DEFINICIÓN:

 PRESIÓN INTRAABDOMINAL

La distensibilidad de la pared abdominal y el contenido abdominal determinan la


presión intra-abdominal. La PIA es un estado de la presión constante dentro de la
cavidad abdominal y su valor normal puede ser de sub-atmosférico hasta de 5-6
mmHg, o menos de 10 mmHg en posición supina, el índice de masa corporal (IMC)
está relacionado directamente proporcional a la presión intra-abdominal y se
modifica por cirugía abdominal reciente. La hipertensión intraabdominal se
observa en el 18% de laparotomías electivas y hasta en el 40% de laparotomías de
emergencia.

La PIA es un estado fijo, la cual puede aumentar durante la inspiración


(contracción del diafragma) y disminuir en la espiración (relajación del diafragma).
La PIA se modifica directamente por el volumen de los órganos sólidos, vísceras
huecas, ascitis, sangre o lesiones ocupativas de espacio (tumor o útero grávido) o
condiciones que limitan la expansión de la pared abdominal.

 PRESIÓN DE PERFUSIÓN INTRAABDOMINAL

Otro concepto que tenemos de tener en cuenta es la presión de perfusión


intraabdominal (PPA) que fue propuesta como predictor de perfusión visceral y
una meta de resucitación en el paciente crítico. La PPA se obtiene de la diferencia
de la presión arterial media (PAM) menos la PIA. La PPA se considera un predictor
de supervivencia estadísticamente significativo en la HIA y SCA.

VALORES NORMALES Y PATOLÓGICOS DE LA PIA

Se considera un valos normal de PIA de 0 mmHg, aunque también existen condiciones


fisiológicas como la obesidad mórbida y el embarazo que se asocian con elevaciones
crónicas de la PIA de 10 a 15 mmHg sin repercusión patológica significativa. La cirugía
abdominal, sepsis, falla orgánica, la necesidad de ventilación mecánica y cambios en la
posición del cuerpo se asocian a elevación de la PIA. La elevación puede ser transitoria
(segundos o minutos), prolongada (horas o días) o culminar en disfunción o falla orgánica.

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HIPERTENSIÓN INTRAABDOMINAL (HIA)

Es muy importante considerar también la PIA, en caso esta sea patológica provoca
elevaciones leves de PIA sin efectos adversos clínicamente significativos o incrementos
sustanciales con graves consecuencias a nivel orgánico. Los valores y grados de la HIA
varían de 12 a 25 mmHg basada en efectos deletéreos a nivel renal, cardíaco, pulmonar
y/o gastrointestinal (Cuadro I). El grado severo de HIA, es una urgencia que requiere
descompresión del abdomen vía quirúrgica.

La HIA se subclasifica de acuerdo a la duración de los síntomas en:

HIA hiperaguda. Elevación de la PIA de segundos a minutos (risa, tensión, toser,


estornudo, defecación o actividad física).

HIA aguda. Se desarrolla en períodos de horas y se observa en pacientes quirúrgicos como


resultado de trauma o hemorragia intraabdominal.

HIA subaguda. Se establece en días y es la más comúnmente observada en pacientes


médicos, como resultado de una combinación de factores de riesgo y entidades asociadas.
HIA crónica. Se desarrolla en un período de meses (embarazo) o años (obesidad mórbida,
tumor Intraabdominal, diálisis peritoneal, ascitis crónica o cirrosis), predisponiendo a los
pacientes a desarrollar HIA aguda o subaguda cuando están críticamente enfermos

SÍNDROME DE COMPARTIMENTO ABDOMINAL (SCA)

La HIA representa una variación continua de la PIA de paciente a paciente y de momento a


momento que de acuerdo a factores causantes, puede condicionar alteraciones en el
estado neurológico, cardíaco, pulmonar, renal, gastrointestinal que evolucionan al
desarrollo de falla orgánica (Figura 1).

El SCA se define por la siguiente tríada:

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a. Estado patológico causado por incremento agudo de la PIA entre 20 a 25 mmHg
b. Presencia de disfunción orgánica o diferentes complicaciones
c. Efecto benéfico posterior a la descompresión intraabdominal.

CLASIFICACIÓN HIA/SCA El SCA

se manifiesta secundariamente a una elevación de la PIA la cual no es tratada


adecuadamente y se manifiesta como una perfusión abdominal deficiente, la que
evoluciona a falla orgánica múltiple y se clasifica dependiendo su origen.

SCA primario. HIA aguda o subaguda de causa intraabdominal como trauma abdominal,
aneurisma aórtico abdominal roto, hemoperitoneo, pancreatitis aguda, peritonitis
secundaria, hemorragia retroperitoneal o trasplante hepático.

SCA secundario. HIA subaguda o crónica que se desarrolla como resultado de una causa
extraabdominal como sepsis, fuga capilar, quemaduras mayores u otras condiciones que
requieren resucitación masiva de líquidos. Es más común en pacientes médicos o
quemados.

SCA recurrente o terciario. Representa la recurrencia de SCA resuelto ya sea de tipo


primario o secundario. En ocasiones, existen pacientes que presentan signos y síntomas
SCA tanto primario como secundario, por ejemplo pacientes que desarrollan sepsis
posterior a la estabilización quirúrgica por trauma.

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MEDICIÓN DE LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL

La PIA puede ser medida por métodos directos e indirectos:

 Métodos directos:

Se utilizan cánulas metálicas, agujas de amplio calibre y catéteres peritoneales, los cuales
se insertan dentro de la cavidad abdominal conectados a un manómetro de solución
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acuosa isotónica de cloruro de sodio 0.9%, similar a como se realiza la PVC, o un
transductor electrónico. En cirugía laparoscopia el insuflador de CO2 mantiene un
monitoreo automático continuo de la PIA.

 Métodos indirectos:

Se realiza en órganos que son comprimidos, cuando ocurre aumento de la PIA.

a. Presión de la vena cava inferior: se mide por vía femoral y se corresponde


directamente con la PIA.
b. Presión intragástrica: se mide por manometría a través de una sonda nasogástrica
o una gastrostomía. Se infunden de 50-100 ml de agua, y se conecta el extremo de
la sonda nasogástrica a un manómetro de agua o solución acuosa isotónica de
cloruro de sodio 0.9%.10 La presión intragástrica se aproxima a la presión medida
en la vejiga urinaria.
c. Presión intracística: varios autores confirman la asociación entre presión
intraabdominal y el volumen vesicular, pues se aproxima a la PIA.

TÉCNICA PARA MEDIR LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL

1. Asepsia, antisepsia y colocación de campos estériles.

2. Se coloca la cama en posición horizontal y al paciente en decúbito supino, con la sonda


de balón a 90 grados en relación con su pelvis.

3. Se localiza el punto cero de la regla de medición, situada al nivel de la sínfisis del pubis.

4. Luego de verificar que la vejiga se encuentre completamente evacuada, a través de una


llave de 3 vías; una rama de ésta se conecta al sistema de drenaje urinario y la otra al
sistema de medición de presión, que puede ser hidráulico (varilla de PVC) o electrónico,
ubicada en la porción distal de la sonda vesical estéril (Foley), se infunden 100 ml de
cloruro de sodio 0,9 % (60-150ml). Seguidamente se varía la posición de la llave y se deja
pasar la solución necesaria para que el tramo de la escala quede libre de burbujas de aire.

5. Una vez logrado lo anterior, la sonda vesical se comunica con la escala de medición y el
menisco de agua - orina comienza a descender hasta alcanzar el valor de la presión
intraabdominal. Éste debe tener una pequeña oscilación con la respiración, que se verifica
presionando bajo el vientre del paciente, y observando un ascenso del menisco con
aumento de los valores de dicha presión.

6. El resultado de la presión intraabdominal se recoge en cm. de agua y se convierte en


mm. de Hg. mediante una sencilla operación matemática (Multiplicándolo por 1,36).

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El valor de la presión intraabdominal normal se considera subatmosférico o cero, aunque
hasta 15 cm de agua no produce consecuencias fisiológicas.

Existen varios grados de PIA de acuerdo con las mediciones obtenidas así:

Grado I 10-15 mm Hg
Grado II 16-25 mm Hg
Grado III 26-35 mm Hg
Grado IV Mayor de 36 mm Hg

El grado I puede considerarse como normal. En el grado II la necesidad del tratamiento


quirúrgico está basada en la condición clínica de cada paciente. En ausencia de oliguria,
hipoxemia o elevaciones severas en la presión de la vía aérea no se justifica tratamiento
específico, sin embargo, los pacientes con este grado de PIA requieren estrecha
observación.

La mayoría de los pacientes con PIA grado III requieren de descompresión abdominal.

Todos los pacientes con una PIA grado IV requieren descompresión abdominal.

Es por ello que resulta importante medir sistemáticamente la presión intraabdominal a


pacientes laparotomizados, pues la introducción de esta sencilla y barata técnica ha
permitido detectar de forma precoz numerosas afecciones intrabdominales.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la HIA y/o SCA es inicialmente médico con la finalidad de optimizar la


presión de perfusión abdominal y disminuir la PIA en los casos de HIA o SCA refractarios a
tratamiento médico, la descompresión quirúrgica es la indicada, el tratamiento se basa en
el grado de PIA (Figura 2).

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MANEJO MÉDICO

 Sedación y analgesia.
 Bloqueo neuromuscular.
 Descompresión nasogástrica, colónica y agentes procinéticos.
 Diuréticos y hemofiltración/ultrafiltración venosa continua.

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 Descompresión percutánea

MANEJO QUIRÚRGICO

El tratamiento estándar para los pacientes que desarrollan SCA es la laparotomía


descompresiva, la cual tiene efectos inmediatos con corrección de la hipotensión, oliguria,
mejoría en la compleance pulmonar y del flujo hepático.

Existen grandes variedades de técnicas equivalentes a cierre abdominal temporal que han
sido descritas como los cilps towel, vacuum pack, bolsa de Bogotá, patch Witmann y cierre
con vacuum asistido.

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MATERIALES USADOS PARA MEDIR LA PIA.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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