You are on page 1of 4

HASIL PENELITIAN

Diagnosis dan Penatalaksanaan Tb - MDR


Priyanti Z. Soepandi
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi
FKUI- RSUP Persahabatan, Jakarta, Indonesia

PENDAHULUAN cenderung meningkat. Penelitian di diketahui pasti apakah pasien be-


Di Indonesia, tuberkulosis (TB) meru- RS Persahabatan tahun 1998 melapor- lum atau sudah pernah menjalani
pakan masalah utama kesehatan kan proporsi kesembuhan penderita pengobatan OAT sebelumnya.
masyarakat. Hasil surveilans global TB-MDR sebesar 72% menggunakan • Resistensi sekunder ialah apabila
menemukan bahwa OAT yang resisten paduan OAT yang masih sensitif dita- pasien telah mempunyai riwayat
terhadap sudah menyebar dan men- mbah ofloksasin. pengobatan OAT minimal 1 bulan
gancam program kontrol tuberkulosis
di berbagai negara. Pada survei WHO Banyak hal terkait dengan TB-MDR Suspek TB-MDR
di 81 negara, ternyata angka TB-MDR dan XDR seperti diagnosis dan pe- Pasien yang dicurigai TB-MDR adalah:
lebih tinggi dari yang diperkirakan. natalaksanaannya. Untuk diagnostik 1. Kasus TB paru kronik: dibuktikan
Enam negara dengan kekerapan TB- sangat dibutuhkan laboratorium yang dengan rekam medis sebelumnya
MDR tinggi di dunia adalah Estonia, terjamin dalam hal pemeriksaan re- dan riwayat penyakit dahulu.
Kazakhstan, Latvia, Lithuania, bagian sistensi obat antituberkulosis (OAT) 2. Pasien TB paru gagal pengobatan
dari federasi Rusia dan Uzbekistan. lini pertama dan kedua. Dalam pena- kategori 2.
WHO memperkirakan ada 300.000 ka- talaksanaannya dibutuhkan ketersedi- 3. Pasien TB yang pernah diobati TB
sus TB--MDR baru per tahun. Kuman aan obat-obatan yang terjamin, kon- termasuk OAT lini kedua seperti
tuberkulosis akan makin banyak yang tinu dan adekuat. Belum tersedianya kuinolon dan kanamisin.
resisten terhadap OAT; saat ini 79% OAT lini kedua juga menjadi kendala 4. Pasien TB paru yang gagal pen-
TB-MDR adalah “super strains” yang dalam pengobatan TB-MDR dan XDR gobatan kategori 1.
resisten terhadap paling sedikit 3 atau di Indonesia. 5. Pasien TB paru dengan hasil pe-
4 obat antituberkulosis meriksaan dahak tetap positif set-
Banyak negara sudah menerapkan elah sisipan dengan kategori 1.
Resistensi ganda (/TB-MDR ) merupa- strategi DOTS dalam penatalaksanaan 6. TB paru kasus kambuh.
kan masalah terbesar pada pencegah- TB; hal ini tenyata sangat bermanfaat 7. Pasien TB yang kembali setelah
an dan pemberantasan TB dunia. Pada untuk meningkatkan angka kesembuh- lalai/pada pengobatan kategori 1
tahun 2003 WHO menyatakan insidens an sehingga mengurangi angka resist- dan atau kategori 2.
TB-MDR meningkat secara bertahap re- ensi termasuk resistensi ganda. 8. Suspek TB dengan keluhan, yang
rata 2% pertahun. Prevalensi TB diper- tinggal dekat dengan pasien TB-
kirakan WHO meningkat 4,3% di seluruh DEFINISI TB-MDR MDR konfirmasi, termasuk petu-
dunia dan lebih dari 200.000 kasus baru Resistensi ganda adalah M. tubercu- gas kesehatan yang bertugas di
terjadi di dunia. Di negara berkembang losis yang resisten minimal terhadap bangsal TB-MDR
prevalens TB-MDR berkisar antara rifampisin dan INH dengan atau tanpa
4,6%-22,2%. Data awal survei resistensi OAT lainnya. Pasien yang memenuhi kriteria ‘sus-
obat OAT lini pertama di Jawa Tengah pek’ harus dirujuk ke laboratorium
menunjukkan angka TB-MDR rendah Rifampisin dan INH merupakan 2 obat dengan jaminan mutu eksternal yang
pada kasus baru (1-2%), tetapi menin- yang sangat penting pada pengoba- ditunjuk untuk pemeriksaan biakan
gkat pada pasien yang pernah diobati tan TB yang diterapkan pada strategi dan uji kepekaan obat.
sebelumnya (15%). DOTS.
Diagnosis TB MDR
Pola TB-MDR di Indonesia khusus- Secara umum resistensi terhadap obat Diagnosis TB-MDR dipastikan ber-
nya RS Persahabatan tahun 1995-1997 anti tuberkulosis dibagi menjadi : dasarkan uji kepekaan.
adalah resistensi primer 4,6%-5,8% dan • Resistensi primer ialah apabila
resistensi sekunder 22,95%-26,07%. pasien sebelumnya tidak pernah Semua suspek TB-MDR diperiksa da-
Penelitian Aditama mendapatkan re- mendapat pengobatan OAT atau haknya untuk selanjutnya dilakukan
sistensi primer 6,86% sedangkan re- telah mendapat pengobatan OAT pemeriksaan biakan dan uji kepekaan.
sistensi sekunder 15,61%. Hal ini patut kurang dari 1 bulan. Jika hasil uji kepekaan terdapat yang
diwaspadai karena prevalensinya • Resistensi initial ialah apabila tidak resisten minimal terhadap rifampisin

| SEPTEMBER - OKTOBER 2010 497

CDK ed_180 Sept'10 OK.indd 497 8/26/2010 3:38:42 PM


HASIL PENELITIAN

dan INH, maka dapat ditegakkan di- • Virulensi kuman e. Sarana dan prasarana transportasi
agnosis TB-MDR • Tertular galur kuman -MDR sulit / tidak ada.
f. Masalah sosial.
Diagnosis dan pengobatan yang ce- 2. FAKTOR KLINIK g. Gangguan penyerapan obat.
pat dan tepat untuk TB-MDR didu-
kung oleh : A. Penyelenggara kesehatan 3. FAKTOR PROGRAM
• pengenalan faktor risiko untuk TB- a. Keterlambatan diagnosis
MDR b. Pengobatan tidak mengikuti a. Tidak ada fasilitas untuk biakan
• pengenalan kegagalan obat se- c. Penggunaan paduan OAT tidak dan uji kepekaan
cara dini adekuat yaitu karena jenis obatnya b. Amplifier effect
• uji kepekaan obat yang kurang, atau karena di ling- c. Tidak ada program DOTS-PLUS
kungan tersebut telah terdapat re- d. Program DOTS belum berjalan
Pengenalan kegagalan pengobatan sistensi yang tinggi terhadap OAT dengan baik
secara dini : yang digunakan misal rifampisin e. Memerlukan biaya besar
1. Batuk tidak membaik yang sehar- atau INH
usnya membaik dalam waktu 2 d. Tidak ada guideline 4. FAKTOR AIDS–HIV
minggu pertama setelah pengo- e. Tidak ada / kurangnya pelatihan
batan TB a. Kemungkinan terjadi TB-MDR
2. Tanda kegagalan : sputum tidak f. Tidak ada pemantauan pengoba- lebih besar
konversi, batuk tidak berkurang, tan b. Gangguan penyerapan
demam, berat badan menurun g. Fenomena addition syndrome c. Kemungkinan terjadi efek sam-
atau tetap yaitu suatu obat ditambahkan ping lebih besar
pada satu paduan yang telah ga-
Hasil uji kepekaan diperlukan : gal. Bila kegagalan ini terjadi kare- 5. FAKTOR KUMAN
• Untuk diagnosis resistensi na kuman tuberkulosis telah re-
• Sebagai acuan pengobatan sisten pada paduan yang pertama Kuman M. tuberculosis super strains
maka penambahan 1 jenis obat : Sangat virulen, daya tahan hidup
Bila kecurigaan resistensi sangat kuat, tersebut akan menambah panjang lebih tinggi, berhubungan dengan
kirim sampel sputum ke laboratorium daftar obat yang resisten. TB-MDR
untuk uji resistensi kemudian rujuk ke h. Organisasi program nasional TB Kategori Resistensi M tb terhadap
pakar yang kurang baik. OAT:
Terdapat empat jenis kategori resis-
FAKTOR - FAKTOR YANG MEM- B. Obat tensi terhadap obat TB :
PENGARUHI TERJADINYA TB - MDR a. Pengobatan TB jangka waktunya • Mono-resistance : kebal terhadap
Kegagalan pengobatan poliresisten lama lebih dari 6 bulan sehingga salah satu OAT.
TB atau TB-MDR akan menyebabkan membosankan pasien. • Poly-resistance : kebal terhadap
lebih banyak kuman yang resisten ter- b. Obat toksik menyebabkan efek lebih dari satu OAT, selain kombi-
hadap OAT. Kegagalan ini bukan ha- samping sehingga pengobatan nasi isoniazid dan rifampisin.
nya merugikan pasien tetapi juga men- kompllit atau sampai selesai gagal. • Multidrug-resistance (MDR) : ke-
ingkatkan penularan di masyarakat. c. Obat tidak dapat diserap dengan bal terhadap sekurang-kurangnya
baik misal rifampisin diminum se- isoniazid dan rifampisin.
TB resisten obat anti TB (OAT) pada telah makan, atau ada diare. • Extensive drug-resistance (XDR)
dasarnya adalah suatu fenomena bu- d. Kualitas obat kurang baik misal : TB- MDR ditambah kebal terha-
atan manusia, sebagai akibat dari penggunaan obat kombinasi do- dap salah salah satu obat golong-
pengobatan pasien TB tidak adekuat sis tetap yang bioavaibilitas ri- an fluorokuinolon, dan sedikitnya
yang menyebabkan terjadinya penu- fampisinnya berkurang. salah satu dari OAT injeksi lini
laran dari pasien TB-MDR ke orang e. Regimen / dosis obat tidak tepat. kedua (kapreomisin, kanamisin,
lain / masyarakat. f. Harga obat tidak terjangkau. amikasin)
g. Pengadaan obat terputus.
Faktor penyebab resistensi kuman M. PENATALAKSANAAN TB – MDR
tuberculosis terhadap OAT antara lain: C. Pasien
a. PMO tidak ada / kurang baik. STRATEGI DOTS PLUS
1. FAKTOR MIKROBIOLOGIK b. Kurangnya informasi atau pe- Pada penatalaksanaan TB-MDR yang
nyuluhan. diterapkan adalah strategi DOTS-
• Resisten yang - jarang terjadi misal- c. Kurang dana untuk obat, peme- plus. “S” diartikan strategi bukan
nya resistensi terhadap rifampicin riksaan penunjang dll. short-course therapy, “Plus” yang di-
• Resisten yang didapat d. Efek samping obat. maksud adalah menggunakan OAT

| SEPTEMBER - OKTOBER 2010 499

CDK ed_180 Sept'10 OK.indd 499 8/26/2010 3:38:47 PM


HASIL PENELITIAN

lini kedua dan kontrol infeksi. Pengo- atau hampir efektif. Apabila harus Harus digunakan secara hirarki; pi-
batan jangka pendek untuk TB-MDR memakai obat yang belum diketa- lih dahulu kelompok satu, kemudian
tidak tepat . hui efektivitasnya maka obat terse- secara berurutan pilihan terakhir ke-
but dapat digunakan tetapi jangan lompok 5, perlu diketahui kelompok 4
Merupakan suatu kenyataan bahwa dipakai sebagai obat utama. tidak tersedia di Indonesia.
pengobatan TB apapun, tulang pung- • Jika mungkin, pirazinamid, etam- • Kelompok 1 : OAT lini 1. Isoniazid
gungnya adalah penerapan strategi butol dan fluorokuinolon diberi- (H), Rifampisin (R), Etambutol (E),
DOTS. Strategi DOTS diperlukan un- kan satu kali sehari karena lebih Pirazinamid (Z), Rifabutin (Rfb).
tuk mencegah resistensi dan pengo- efektif. Pemberian dosis OAT lini • Kelompok 2 : Obat suntik. Kanami-
batan TB. kedua lainnya satu kali perhari sin (Km), Amikasin (Am), Kapreomi-
tergantung toleransi pasien. Etio- sin (Cm), Streptomisin (S).
Strategi pengobatan namid/protionamid, sikloserin dan • Kelompok 3 : Fluorokuinolon.
Strategi program pengobatan sebaik- PAS diberikan dalam dosis terbagi Moksifloksasin (Mfx), Levofloksa-
nya berdasarkan data uji resistensi dan untuk menghindari efek samping. sin (Lfx), Ofloksasin (Ofx).
frekuensi penggunaan OAT di negara • Dosis obat sebaiknya berdasarkan • Kelompok 4 : Bakteriostatik OAT
tersebut. berat badan. lini kedua : Etionamid (Eto), Pro-
• Efek samping harus dikenali dan tionamid (Pto), Sikloserin (Cs), Ter-
Beberapa strategi pengobatan TB- ditatalaksana dengan segera un- zidone (Trd), PAS.
MDR : tuk mencegah putusnya obat dan • Kelompok 5: Obat yang belum
• Pengobatan standar. Data (DRS) mencegah morbiditas dan morta- diketahui efektivitasnya : Klofaz-
dari populasi pasien yang repre- litas akibat efek samping. imin (Cfz), Linezolid (Lzd), Amoksi-
sentatif digunakan sebagai dasar • Obat suntik (aminoglikosida atau clav (Amx/clv), Tiosetazone (Thz),
regimen pengobatan karena tidak kapreomisin) digunakan minimal Imipenem/cilastin (Ipm/cln), H do-
tersedianya hasil uji resistensi selama enam bulan dan sekurang- sis tinggi, Klaritromisin (Clr).
individual. Seluruh pasien akan kurangnya empat bulan setelah
mendapatkan regimen pengoba- konversi kultur. Lama fase intensif
tan yang sama. Pasien yang di- • Minimum lama pengobatan adalah Pemberian obat suntik atau fase in-
curigai TB-MDR sebaiknya dikon- 18 bulan setelah konversi kultur. tensif yang direkomendasikan ada-
firmasi dengan uji resistensi. • Pengobatan yang diberikan lah berdasarkan konversi kultur. Obat
• Pengobatan empiris. Tiap regi- adalah pengawasan menelan obat suntik diteruskan sekurang-kurangnya
men pengobatan dibuat berdasar- langsung (DOT). 6 bulan dan minimal 4 bulan setelah
kan riwayat pengobatan tuerkulo- • Hasil uji sensitivitas obat harus da- hasil sputum atau kultur pertama yang
sis pasien sebelumnya dan data pat dipercaya (dari laboratorium menjadi negatif. Pendekatan individu-
hasil uji resistensi populasi repre- yang terpercaya) dan digunakan al termasuk hasil kultur, sputum, foto
sentatif. Biasanya regimen empiris sebagai paduan pengobatan. toraks dan keadaan klinis pasien juga
akan disesuaikan setelah hasil uji • Pirazinamid dapat digunakan se- dapat membantu memutuskan peng-
resistensi induvidual. lama pengobatan apabila dinilai hentian pemakaian obat suntik.
• Pengobatan individual. Regimen efektif; seperti pada pasien TB-
pengobatan berdasarkan riwayat MDR dengan inflamasi paru kronik Lama pengobatan
pengobatan tuberkulosis sebe- yang secara teori memiliki suasana Lamanya pengobatan berdasarkan
lumnya dan hasil uji resistensi. lingkungan asam dimana pirazina- konversi kultur. Panduan yang direko-
mid dapat bekerja aktif. Sebagai mendasikan adalah meneruskan peng-
Menyusun paduan pengobatan alternatif, pemberian pirazina- obatan minimal 18 bulan setelah kon-
Prinsip dasar yang diperlukan untuk mid dapat dihentikan bersamaan versi kultur. Sampai saat ini belum ada
menyusun paduan pengobatan TB- dengan fase injeksi jika pasien da- data yang mendukung pengurangan
MDR adalah : pat melanjutkan fase berikutnya lama pengobatan. Pengobatan lebih
• Pemilihan regimen berdasarkan dengan sedikitnya tiga OAT yang dari 24 bulan dapat dilakukan pada ka-
riwayat pemakaian obat oleh pa- dinilai efektif. sus kronik dengan kerusakan paru luas.
sien sebelumnya. • Deteksi dini TB-DR dan memulai
• Menggunakan obat-obatan yang pengobatan segera adalah salah Pengobatan tambahan
biasa digunakan di negara terse- satu kunci keberhasilan pengoba- • Pendukung nutrisi. Pasien TB-
but; sebaiknya diketahui preva- tan. DR sering mengalami malnutrisi,
lensi resistensi OAT lini pertama • Jangan mengunakan siprofloksa- selain itu OAT lini kedua dapat
dan kedua sebelum menyusun sin sebagai OAT. menyebabkan penurunan nafsu
regimen pengobatan. makan. Vitamin B6, vitamin A dan
• Regimen sebaiknya terdiri dari se- Kelompok OAT yang digunakan mineral sebaiknya ditambahkan
dikitnya empat obat yang masih dalam pengobatan TB-MDR dalam diet sehari-hari.

500 | SEPTEMBER - OKTOBER 2010

CDK ed_180 Sept'10 OK.indd 500 8/26/2010 3:38:47 PM


HASIL PENELITIAN

Langkah-langkah menyusun regimen pengobatan TB-MDR untuk semua situasi. Epidemiologi,


biaya dan operasional harus dipertim-
bangkan sebelum menentukan strate-
Menggunakan OAT lini pertama (grup 1: pirazinamid, etambutol). OAT lini
pertama memiliki efektivitas yang jelas; tetapi jika kemungkinan terdapat gi pengobatan. Pengobatan TB-MDR
resistensi, jangan digunakan. harus dilakukan oleh pusat spesialis
dengan fasilitas laboratorium mikrobi-
ologi yang terstandarisasi. Pada peng-
Ditambah obat suntik (grup 2: kanamisin atau amikasin, kapreomisin, obatan TB-MDR digunakan strategi
streptomisin) berdasarkan hasil uji resistensi atau riwayat pengobatan DOTS-PLUS.
sebelumnya. Sebaiknya tidak memakai streptomisin karena kemungkinan
resistensi tinggi dan efek samping ototoksik.
Program TB Nasional harus meliputi
penemuan kasus secara agresif, diag-
nosis secara cepat dan tepat, serta pe-
Ditambah salah satu fluorokuinolon (grup 3. levofloksasin, moksifloksasin, nyedian OAT lini kedua secara berke-
ofloksasin) berdasarkan hasil uji resistensi dan riwayat pengobatan
sinambungan. Sarana dan prasarana
sebelumnya. Apabila terdapat resistensi ofloksasin gunakan fluorokuinolon
generasi yang lebih tinggi. untuk pemeriksaan penunjang teru-
tama biakan dan uji kepekaan harus
tersedia di berbagai daerah. Pening-
Ditambah salah satu atau lebih OAT grup 4 (PAS, sikloserin, etionamid).
katan kasus TB-MDR menunjukkan
Penambahan obat grup 4 agar minimal 4 obat yang efektif. Pemilihan kegagalan program TB Nasional.
berdasarkan riwayat pengobatan, efek samping dan harga.
DAFTAR PUSTAKA
1. Rabia J, Elizabeth MS, Gail EL, Warren RM,
Mempertimbangkan menggunakan obat yang efektivitasnya belum jelas Paul DH, Thomas CV . Drug Resistance in My-
(grup 5. klofazimin, linezolid, amoksiklav, tiosetazon, imipenem, INH dosis cobacterium tuberculosis. Curr. Issues Mol.
tinggi, klaritromisin).
Biol.8:97-112
2. Priantini NN. MDR-TB masalah dan penang-
Pemantauan selama pengobatan MDR-TB gulangannya. Medicinal 2003;4:27-33.

Evaluasi pemantauan Waktu yang dianjurkan 3. World Health Organization. Guideline for the
programmatic management of drug-resistant
Evaluasi klinik Pada awal pengobatan, tiap 1 bulan, setelah
konversi tiap 2-3 bulan tuberculosis. Emergency Update 2008.
Penapisan oleh petugas DOT Setiap pertemuan 4. Aditama TY. MOTT dan MDR. J Respir Indon.

Pemeriksaan sediaan apus dan kultur Tiap bulan sampai konversi, setelah itu sediaan 2004; 24:157-9
apus tiap bulan dan kultur tiap 3 bulan. 5. Frieden T. Toman’s tuberculosis case detection,
Berat badan Pada awal dan tiap bulan treatment and monitoring,question and an-

Uji sensitivitas obat Pada awal pengobatan standar atau perorangan. swers. 2nd ed. Geneva:WHO, 2004. pp. 104-6
Pasien yang tetap positif tak perlu mengulang uji 6. Aditama TY, Wijanarko P. Resistensi primer dan
sensitivitas kurang dari 3 bulan sekunder di RSUP Persahabatan tahun 1994. J
Foto toraks Pada awal pengobatan, kemudian tiap 6 bulan Respir Indon 1996;16:12-4
Kreatinin serum Pada awal pengobatan, kemudian tiap bulan 7. Tulak AD. Efektifiti ofloksasin bersama dengan
(jika mungkin) apabila pasien mendapat obat obat anti tuberculosis lain pada pengobatan
suntik.
multidrug resistant tuberculosis (MDR-TB) di
Kalium serum Tiap bulan jika pasien mendapat suntikan.
RSUP Persahabatan. Tesis. Jakarta: Bagian Pul-
(TSH) Tiap 6 bulan jika mendapat Eto/Pto dan atau monologi FKUI, 1998
PAS. Pantau tiap bulan tanda/gejala hipotiroid.
8. Patricia MS, Samuel WD. Multidrug-Resistant
Enzim faal hati Memantau secara periodik selama 1-3 bulan
Tuberculosis, 1994.
pada pasien yang mendapat Z untuk jangka lama
atau pasien dengan risiko atau gejala hepatitis. 9. DEPKES. Pedoman Nasional Penanggulangan
Skrining HIV Pada awal pengobatan dan diulang jika ada Tuberkulosis. Dep Kes 2008.
indikasi. 10. Why DOTS-Plus for MDR-TB (cited 2008 April
Tes kehamilan Perempuan produktif pada awal pengobatan 14). http://www.who.int/gtb /publication/bus-
dan dapat diulang jika ada indikasi. docs/index.html
11. Sarin R. MDR-TB interventional strategy. Indian
• Kortikosteroid. Diberikan pada akan diberikan dalam jangka lama. J Tuberc 2007;54:110-16.
gangguan pernapasan berat, ke- 12. Gillespie SH. Evolution of drug resistance
terlibatan SSP atau perikard. Pred- PENUTUP in Mycobacterium tuberculosis: clinical and
nison diberikan mulai 1 mg/kgbb., Pengobatan TB-MDR sangat kom- molecular perspective. Antimicrob.Agent.
dinaikkan 10 mg/minggu apabila pleks; tidak ada satu strategi yang baik Chemother 2002;46:267-74.

| SEPTEMBER - OKTOBER 2010 501

CDK ed_180 Sept'10 OK.indd 501 8/26/2010 3:38:48 PM