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UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

Asignatura: TERAPIA COGNITIVA CONDUCTUAL

Tema:

TERAPIA COGNITIVA DE BECK EN PERSONAS CON FOBIA

Docente:

Ps. Juan Seclén Flores

Ciclo :

VIII

Alumno:
 Carmecoa Diaz, Sugeily
 Coronado Alberca, Katherin Yosbi
 De la Torre,Kathetin Yosbi
 Nombera Cuneo , Diana Milagros
 Nunura Inga,Julio Pedro
 Samamé Valera, Luis Eduardo

Fecha:
12/06/2018
INTRODUCCIÓN
DEDICATORIA

La presente monografía se la dedicamos a nuestra familia; a quienes les


agradecemos su apoyo incondicional.

A Dios, por la salud y el bienestar de nuestros padres, los cuales nos apoyan en
nuestro camino universitario.

A nuestro profesor Juan Antonio Seclen Flores que nos brinda lo mejor de sus
saberes para nuestro conocimiento propio y brindarlo a nuestra sociedad de
manera positiva.
AGRADECIMIENTO

Queremos agradecer a todos nuestros maestros ya que ellos nos enseñaron a


valorar los estudios y a superarnos cada día

También se agradece a nuestros padres porque ellos estuvieron en los días más
difíciles de nuestra vida como estudiante.

Agradecemos a Dios por darnos la salud que tenemos y una mente saludable
Estamos seguro que nuestras metas planteadas darán fruto en el futuro y por
ende nos debemos esforzar cada día para ser mejor y en todo lugar sin olvidar
el respeto que engrandece a la persona
OBJETIVOS

OBJETIVOS GENERALES

 Dar a conocer cómo tratar las fobias ya que, a pesar de no tratarse de


un trastorno psiquiátrico grave, son un trastorno psicológico con mucha
repercusión negativa en la vida diaria de la persona.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Informar sobre la ansiedad que tienen las personas para afrontar las
distintas fobias presentadas en el ambiente
 Identificar sobre los diferentes tipos de fobias que puede tener una
persona
 Intervenir en como poder afrontar las diferentes fobias que presente el
sujeto.
MARCO TEÓRICO

TERAPIA COGNITIVA DE BECK EN PERSONAS CON FOBIA

La premisa básica de la teoría cognitiva de Beck es que en los trastornos


emocionales existe una distorsión o sesgo sistemático en el procesamiento de la
información. Así, en la ansiedad, la percepción del peligro y la subsecuente
valoración de las capacidades de uno para enfrentarse a tal peligro, que tienen
un valor obvio para la propia supervivencia, aparecen sesgadas en la dirección
de una sobreestimación del grado de peligro asociado a las situaciones y de una
infravaloración de las propias capacidades de enfrentamiento.

Por otro lado, tras un suceso que supone una pérdida o un fracaso, la retirada
temporal de toda involucración emocional o conductual, con la consiguiente
conservación de energía, tiene un valor de supervivencia. Sin embargo, en las
personas depresivas aparece un sesgo en el procesamiento de los sucesos que
implican una pérdida o de privación.

Los individuos depresivos valoran excesivamente esos sucesos negativos, los


consideran globales, frecuentes e irreversibles, mostrando, pues, lo que se
conoce como la tríada cognitiva negativa: una visión negativa del yo, del mundo
y del futuro. Esta tríada resulta en una retirada persistente del entorno, una
persistencia que resta todo valor adaptativo a la conducta de retirada. Ese
procesamiento cognitivo distorsionado o sesgado que aparece en la ansiedad y
en la depresión conduce a los síntomas afectivos, conductuales, motivacionales
y fisiológicos que caracterizan tales síndromes psicopatológicos. Sin embargo,
ese tipo de procesamiento, al igual que los demás síntomas, pueden ser el
producto de muchos factores y, así, en la etiología de la depresión y de la
ansiedad pueden estar implicados factores genéticos, evolutivos, hormonales,
físicos y psicológicos. Cualquiera que sea la etiología, sin embargo ese tipo de
procesamiento distorsionado o sesgado es una parte intrínseca del síndrome
emocional y funciona como factor de mantenimiento de los estados
psicopatológicos.

Beck usa el formalismo de los esquemas para explicar cómo las actitudes o
creencias disfuncionales están representadas mentalmente y afectan al
procesamiento de la información. Para Beck, "los esquemas son estructuras
funcionales de representaciones relativamente duraderas del conocimiento y la
experiencia anterior". Estas estructuras cognitivas dirigen la percepción,
codificación, organización, almacenamiento y recuperación de la información del
entorno. Los estímulos consistentes con los esquemas se elaboran y codifican,
mientras que la información inconsistente se ignora y olvida. Este procesamiento
de "arriba-abajo" de carácter simplificador sacrifica una eventual pérdida de
información o una distorsión de la misma en aras de un principio de "economía
cognitiva", por lo que, en el caso de esquemas disfuncionales, el resultado es un
procesamiento desadaptativamente distorsionado de la información y una
ulterior interpretación desadaptativamente sesgada de la realidad. Los
esquemas responsables del procesamiento sesgado de la información en los
individuos depresivos y ansiosos los esquemas disfuncionales depresogénicos
y ansiógenos se diferencian de los esquemas de los sujetos normales tanto en
su estructura como en el contenido de la información que almacenan.

En cuanto al contenido, los esquemas disfuncionales contienen reglas, creencias


tácitas o actitudes estables del individuo acerca de sí mismos y del mundo, que
son de carácter disfuncional y poco realistas, y a menudo están conectadas con
recuerdos relevantes al desarrollo y formación de tales creencias.

En los trastornos de ansiedad las reglas son generalmente condicionales: "Si


ocurre un suceso específico, puede tener resultados adversos". Así, cuando los
sucesos ocurren, cabe la posibilidad todavía de que tengan un resultado inocuo.
Por el contrario, las reglas en la depresión, aunque encuadradas en un formato
condicional, son absolutas ya que presuponen la fatalidad del resultado, por
ejemplo, "si fracaso en parte significa que siempre seré un desastre". En cuanto
a la estructura, los esquemas disfuncionales en los trastornos emocionales
tienden a ser más rígidos, impermeables y concretos que los esquemas
adaptativos y flexibles de los individuos normales. Los esquemas se organizan
a un nivel más superior en torno a un tema común (modo). En el caso de la
ansiedad, la vulnerabilidad o el peligro sería el tema común, mientras que en el
caso de la depresión el tema sería la autoconstrucción. El procesamiento
sesgado de la información resulta de la activación de los esquemas relevantes
al contenido común específico del trastorno y de la desactivación de los
esquemas inconsistentes con él. En los trastornos de ansiedad, los esquemas
activados pueden variar de una situación a otra, pero todos ellos tienen en común
un contenido relacionado con un exagerado sentido de vulnerabilidad y, por
tanto, están focalizados en el procesamiento de esquema cualquier estímulo que
indique un posible peligro o amenaza para el sujeto ignorando cualquier señal
de seguridad, mientras que los esquemas que procesan de manera preferente
este último tipo de información estarían relativamente inactivos. En la depresión,
los esquemas que procesan información de carácter negativo están más activos
que aquellos que se usan para procesar información positiva, ya que está
operando un modo constrictivo por medio del cual el individuo se retira de los
acontecimientos y conserva energía en respuesta a una negatividad que lo
invade todo. La activación de los esquemas relevantes a los modos depresivo o
ansioso (los esquemas depresogénicos o ansiógenos) sería, pues, responsable
del procesamiento distorsionado de la información que aparece en los trastornos
depresivos y ansiosos. Para que tal activación tenga lugar es necesaria la
aparición de un suceso estresante (ej., un fracaso laboral) análogo a aquellos
sucesos que proporcionaron la base para la formación original, durante el
proceso de socialización, de los esquemas, es decir, para la formación de las
reglas y actitudes en ellos almacenadas (ej., un fracaso académico).

La teoría de Beck hipotética, pues, que los esquemas depresogénicos y


ansiógenos son las diátesis cognitivas para la depresión y la ansiedad,
respectivamente. Antes de su activación por experiencias específicas, la teoría
propone que tales esquemas permanecen latentes, de modo que no influyen de
manera directa en el estado de ánimo del sujeto o en sus procesos cognitivos ni
tampoco, necesariamente, se encuentran fácilmente accesibles a la conciencia.
Evidentemente, el modelo no es estático ni se centra en experiencias pasadas,
se plantea una transacción continua con el medio: continuamente se recoge
información del mismo para someter a prueba la construcción de la realidad que
hace el sujeto a través de los esquemas activos en ese momento. En este
sentido, una de las características de los trastornos emocionales es la aparición
de círculos viciosos resultantes de la reacción del medio y del propio sujeto a la
manifestación por éste de síntomas psicopatológicos. Por ejemplo, ante una
situación de hablar en público la aparición de síntomas ansiosos interfiere con
los esfuerzos del individuo por enfrentarse a una situación que percibe como
amenazante, lo que a su vez, por un lado, refuerza la noción de deficiencia del
propio sujeto, con el consiguiente incremento en la manifestación de síntomas
ansiosos, y, por otro lado, incrementa la posibilidad de una reacción negativa por
parte de la audiencia y, por ende, el valor amenazante de la situación. Por otro
lado, Beck (1987) sugiere que el tipo de estresor que puede activar un esquema
depresogénico o ansiógeno también viene determinado por diferencias
individuales en la estructura de personalidad. En la teoría cognitiva, los rasgos
de personalidad se entienden como esquemas cognitivos de un orden jerárquico
superior a los otros esquemas.

La teoría cognitiva ha identificado dos dimensiones de personalidad como


factores de vulnerabilidad o diátesis cognitiva a los trastornos emocionales:
sociotropía y autonomía.

Los esquemas sociotrópicos incluyen actitudes y creencias que implican una


consideración muy elevada de las relaciones interpersonales y una alta
dependencia social a la hora de juzgar la propia valía. Los esquemas autónomos
incluyen actitudes que priman la independencia, la libertad de acción, la
privacidad y la autodeterminación. En consecuencia, habría sucesos estresantes
específicos para cada tipo de esquema. Por ejemplo, las situaciones relevantes
a la aceptabilidad social y a la atracción personal (e.g., rechazo social,
separación matrimonial, etc.) activarían de forma específica los esquemas
depresogénicos o ansiógenos de tipo sociotrópico, mientras que situaciones que
restringen la autonomía o el logro de objetivos (e.g., no alcanzar una promoción
laboral) serían apropiados para activar los esquemas depresogénicos o
ansiógenos que forman parte de los esquemas autónomos.

Una vez activados, los esquemas depresogénicos o ansiógenos orientan y


canalizan el procesamiento de la información actuando como filtros a través de
los cuales se percibe, interpreta, sintetiza y recuerda la realidad.En los trastornos
de ansiedad, las operaciones cognitivas son evidentes en situaciones que se
perciben como amenazantes. Los indicios de peligro se perciben de manera
selectiva y se acentúan, mientras que las señales de seguridad se ignoran o
minimizan; se piensa de manera dicotómica y absoluta sobre la peligrosidad de
una situación (a no ser que una situación sea segura sin ningún asomo de dudas,
se considera peligrosa) o existe una imposibilidad en distinguir entre los
estímulos que señalan peligro y aquellos que señalan seguridad. Ocurre una
generalización estimular de manera que se interpreta un gran rango de estímulos
como amenazantes, y se seleccionan, tanto de la experiencia pasada como
presente, datos consistentes con la percepción de peligro.

Roth y Tucker (1986) sugieren que tanto la ansiedad como la depresión están
asociadas con una atención autofocalizada excesiva. La atención autofocalizada
hace alusión al proceso que consiste en dirigir la atención sobre cualquier
aspecto de sí mismo (e.j, las propias sensaciones físicas, las propias emociones
y pensamientos, o las metas que uno se ha establecido) y ser consciente de la
información autorreferente y generada internamente (ser consciente de sí mismo
como objeto), en contraposición a dirigir la atención a los estímulos ambientales
y tomar conciencia de la información del exterior obtenida a través de los
receptores sensoriales. Para Roth y Tucker, la naturaleza de esa excesiva
atención autofocalizada es bastante diferente en la ansiedad y la depresión. En
la ansiedad, la atención autofocalizada refleja una motivación por focalizar la
cognición y controlar la conducta internamente, y así activar conductas de
afrontamiento ante las situaciones negativas. La atención autofocalizada permite
a los individuos ansiosos restringir el rango de procesamiento de la información
exterior para así poder seleccionar y ejecutar una secuencia motora apropiada.
En la depresión, la atención autofocalizada está relacionada con una retirada de
toda estimulación exterior, con una reducción en la sensibilidad a la información
externa. Roth y Tucker proponen que la atención excesivamente autofocalizada
en la depresión resulta de un fallo en los sistemas perceptuales en orientar el
procesamiento a los acontecimientos externos novedosos, incluso cuando los
acontecimientos negativos que la provocaron son ya más manejables.

DETALLES IMPORTANTES DE LA TERAPIA COGNITIVA DE BECK

El modelo propuesto por Beck sostiene que ante una situación, los individuos no
responden automáticamente, sino que antes de emitir una respuesta emocional
o conductual perciben, clasifican, interpretan, evalúan y asignan significado al
estímulo en función de sus supuestos previos o esquemas cognitivos (también
llamados creencias nucleares).
Desarrollar por completo la terapia cognitiva de Aaron Beck sería un trabajo, por
extenso y necesitado de matices, que superaría las pretensiones de este artículo.
No obstante, podemos resumir algunos de sus puntos más importantes. Es el
caso de:

 La organización cognitiva. En el modelo de Beck, el individuo emite una


respuesta interpretada y evaluada ante una situación, de manera que no
actuamos de forma automática. Lo que dice Beck es que detrás de la gran
mayoría de nuestras conductas existe un estilo particular de procesar la
información -basado en nuestros esquemas cognitivos- que tiene una
gran influencia sobre esta conducta.

 Esquemas cognitivos. Estos se refieren a las estructuras que contienen


los mecanismos de codificación, almacenamiento y recuperación de
información. Aquí se incluye la memoria, interpretación, percepción y la
atención. O sea, cómo percibes algo concreto y de qué forma lo
interpretas.

 Creencias. Para Beck, los esquemas cognitivos están compuestos


esencialmente de creencias. Diríamos que son mapas que permiten a
cada individuo ver el mundo, darle sentido y construir estructuras
mediante la experiencia. Algunas son nucleares, absolutas, identitarias y
duraderas; otras en cambio son periféricas y englobarían a todas aquellas
que nacen de las circunstancias y del estado emocional de la persona en
ese determinado momento.

 Los productos cognitivos. Beck se refiere a aquellos pensamientos que


resultan de la interacción con la información que una situación concreta
proporciona. También interactúan en este caso las creencias, los
esquemas y la propia organización cognitiva. Es decir, cómo actúa el
individuo según su forma de ser y ver el mundo.

LA NATURALEZA DE LA ANSIEDAD Y LAS FOBIAS

Las fobias causan ansiedad intensa acompañada por varios síntomas físicos y
emocionales. La persona que las padece reacciona a un objeto o situación
específica que puede ser evitada de alguna manera.
En la medida en que ese evento, objeto o situación temida no están presentes,
la persona permanece libre de la ansiedad. Ej.: una persona que tiene una
intensa fobia a viajar en avión, puede planificar sus viajes a través de otros
medios.

Sin embargo, la persona que sufre de ansiedad general no siempre sabe cual es
la fuente de su ansiedad. O cuando puede identificar la causa, no puede evitarla
porque:

-las circunstancias de su vida lo fuerzan a afrontar esas circunstancias


temidas

-Ha internalizado su miedo de tal forma que la fuente de su miedo está


dentro de él.

Algunas veces, el miedo es útil para reconocer situaciones de amenaza real, de


peligro y para prepararnos para afrontarlo. Cierto grado de ansiedad puede
acompañar a ese miedo. Pero la persona que sufre ansiedad excesiva o
reacciones fóbicas no responde a la realidad de la situación.

Puede estar anticipando una amenaza a su bienestar, que es casi imposible que
tenga lugar, como si fuese muy probable que ocurriese. Si va afrontar alguna
situación de reto de algún tipo, como por ejemplo, un examen o una entrevista
de trabajo, puede magnificar las dificultades y exagerar los "horrores" de un
resultado negativo. A mismo tiempo puede subestimar ignorar o minusvalorar su
propia habilidad para manejar aquello que teme. En otras palabras malinterpreta
y distorsiona la realidad (sobre la cual se siente ansioso) en cuanto a los peligros
que supone, en 2 aspectos: O no existen esos peligros o él podría manejarlos
con habilidad si no estuviese bloqueado por sus propias reacciones de ansiedad.

Además, cuando la persona con problemas importantes de ansiedad llega a


estar intensamente consciente de sus propias reacciones físicas y emocionales
ligadas a la ansiedad, puede empezar a temer a esos síntomas mismos incluso
más que a la situación que los desencadena. Cuanto más se asusta o más rabia
le da todo esto, más intensos se vuelven sus síntomas y así cae en la llamada
espiral de la ansiedad que se auto-mantiene a sí misma y va en aumento
(manteniendo y aumentando así los síntomas físicos y emocionales)
NUEVA COMPRENSIÓN DE LA ANSIEDAD APORTADA POR LA
INVESTIGACIÓN

La ansiedad suele basarse en interpretaciones distorsionadas de la realidad.


Diversos estudios han revelado que ciertos pensamientos e imágenes mentales
automáticos, acompañan a la experiencia de la ansiedad.

Esos pensamientos o cogniciones están usualmente centrados en el futuro "me


enrojeceré”, "perderé el control de mí mismo y seré humillado", "moriré de un
ataque al corazón", "si voy al hospital me desmayaré de miedo" etc.

La conexión entre esos pensamientos automáticos y la experiencia de ansiedad


sugiere en dichos estudios, que si esas cogniciones son identificadas y
modificadas para adecuarlas a la realidad, la ansiedad misma podrá modificarse
hasta erradicarla. La experiencia con los pacientes indica la eficacia de este
método q se llama terapia cognitiva porque se centra en la forma en que nuestros
patrones (hábitos de pensamiento afectan a nuestras emociones y conducta.

APLICACIÓN DEL MÉTODO COGNITIVO

En la anécdota siguiente, puedes reconocer la forma en que una "voz interior",


la voz de la ansiedad, anula la habilidad de funcionar adecuadamente. Un chico
solitario quería pedir una cita a una chica; pero cada vez que tenía la oportunidad
de hacerlo, surgían pensamientos ansiógenos "pensará que soy un estúpido por
ponerme nervioso", "me dirá que no y me sentiré tan mal que se me notará..."

Cuando esos pensamientos asomaban en su mente se quedaba como mudo.


Por tanto,perdía la oportunidad y después se odiaba a sí mismo por no haberlo
siquiera intentado y pensaba "soy un perdedor".

¿Cómo podría ayudarle la terapia cognitiva?

- Descubriendo cómo sus pensamientos e imágenes ansiógenas interferían


con su habilidad para comportarse como deseaba.
- Ayudándole a reconocer sus errores de pensamiento sobre que ocurriría
si se decidía a actuar como realmente deseaba.

A través de la terapia, aprenderás a utilizar tu capacidad de razonar y de


observar las situaciones que te causan ansiedad. Igual que un científico, con tu
propio yo como objeto de estudio y la vida como laboratorio, puedes aprender a
poner a prueba (contrastar con la realidad o la experiencia) tus ideas, para
determinar su grado de realidad.

Cuando puedas, poco a poco, eliminar las distorsiones e inadecuaciones de tu


propio pensar, podrás desarrollar formas nuevas de manejar las situaciones que
antes te ponían nervioso con serenidad y eficacia.

ETAPAS DE LA TERAPIA COGNITIVA

1°Etapa: Es reconocer tus pensamientos automáticos cada vez que te sientes


ansioso.

Para ayudarte a reconocerlos, ten presente sus características:

- Esos pensamientos parecen surgir automáticamente. No van ligados a


razonamientos conscientes ni siguen ningún patrón lógico
- Son irracionales, como podrás comprobar cuando, con la ayuda del
terapeuta, aprendas a contrastarlos con la lógica y con los hechos
- Aunque esos pensamientos son irracionales e inadecuados, parecen
plausibles y reales en el momento de experimentarlos; es decir, tiendes a
aceptarlos como reales, tan reales como "suena el teléfono, voy a
responder"
- Esos pensamientos no tienen una función útil e interfieren con tu habilidad
para controlar tu propia conducta. Por tanto, cuanto más los aceptes más
ansioso te sentirás (y cuanto más dejes que dominen tu comportamiento,
más fuertes se harán).

Intenta recordar Io que te dices a ti mismo y qué imágenes mentales o fantasías


tienes en tu mente cuando empiezas a sentirte ansioso.

Tus pensamientos automáticos pueden ser desencadenados por algún suceso,


por ej.: tu participación en un examen, un evento social, una cita o una entrevista
de trabajo... o pueden relacionarse con la posibilidad de un suceso futuro más o
menos lejano o probable, como ser víctima de un ataque al corazón, un
accidente, o un crimen.

2° Etapa: Después de que hayas aprendido a reconocer esos pensamientos y


creencias, es anotarlos en autorregistros. Con la ayuda de tu terapeuta, puedes
aprender a analizarlas y a ponerlas a prueba; a considerarlas a la luz de tu propia
lógica y de tu propio conocimiento personal de la realidad.

Tu terapeuta también puede mostrarte como registrar la frecuencia y duración


de tu ansiedad en un gráfico. Cuando compruebas que cada crisis de ansiedad
tiene una duración limitada, no caerás en el pánico al pensar que puede seguir
indefinidamente.

3° Etapa: es el desarrollo y aprendizaje de estrategias para poner a prueba tus


pensamientos y creencias sobre lo que puede ocurrir.

El joven del ejemplo puede planificar el pedir una cita a una chica, no para
conseguir dicha cita sino para comprobar su habilidad para dirigirse a ella y sus
ideas exageradas sobre la probabilidad de ser rechazado, así como su temor de
cómo va a afectarle a él el rechazo en caso de que ocurra.

4°Etapa o etapa final: Puede ser el juego de roles. Para ayudarte a practicar
diferentes formas de afrontar o manejar las dificultades, tu terapeuta puede
adoptar el papel de "tu "yo" ansioso" y tú el de terapeuta que le discute sus ideas
ansiógenas sobre Io que temes.

Cuando ya sepas autoaplicarte, a tu manera, los métodos aprendidos en la


terapia, tus pensamientos ansiógenos disminuirán y experimentarás una
sensación de confianza y agrado por tu habilidad para manejar tus propias
respuestas ante cualquier circunstancia de la vida.

ERRORES DEL PENSAMIENTO

Cuando te hayas hecho más consciente de tus pensamientos ansiógenos


puedes encontrar que se incluyen en estas categorías generales:

A. Exageración:

Una mujer estaba convencida de que su marido iba a dejarla, porque era
demasiado mayor para resultarle atractiva.

Su ansiedad se inició porque se dio cuenta de sus arrugas en la cara y el


cuello y de sus canas y empezó a compararse desfavorablemente con cada
mujer joven que encontraba. No reconocía ninguno de sus méritos y llegó a
estar demasiado preocupada para seguir funcionando adecuadamente.
Además, subestimaba la intensidad del amor de su marido y su lealtad, y ni
siquiera se planteaba el hecho de que él también mostraba signos de ir
haciéndose mayor.

B. Catastrofizar:

Cuando la persona ansiosa anticipa peligros o dificultades, percibe el


desastre total como un resultado probable. Un paciente ansioso que afronta
una sencilla operación quirúrgica, puede temer la muerte o una incapacidad
prolongada.

C. Sobregeneralización:

Una experiencia negativa, tal como ser rechazado para una promoción, se
sobregeneraliza como si supusiese un handicap a toda la existencia,
pensando por ej., "nunca lograré nada en la vida"

D. Ignorar Io positivo:

La persona ansiosa, infravalora cualquier indicador de su propia habilidad


para afrontar el éxito, olvida todas las experiencias positivas del pasado y
anticipa problemas insuperables y sufrimientos inacabables en el futuro. Por
ejemplo: el estudiante ansioso ignorará el recuerdo de las notas altas que
obtuvo en el pasado y también olvidará que está ante un examen poco
importante. Lo tomará como si fuese vital aunque no lo sea

TAREAS PARA CASA

Una parte importante de la terapia es la asignación de tareas para casa. Aunque


aprendas métodos para manejar la ansiedad que pueden aplicarse en diferentes
circunstancias, el realizar tareas para casa no solo refuerza tu habilidad para
usar las estrategias desarrolladas en la terapia, sino que también te ofrece una
forma de evaluar tus ideas en situaciones de la vida real. Además de monitorizar
y registrar tus pensamientos automáticos aprenderás cómo confrontar las
situaciones que te producen ansiedad en una forma que te capacite para
controlar tus reacciones contraproducentes.

Aquí van algunas ideas que puedes tener en cuenta cuando practiques tus
nuevas técnicas:
a) Antes de afrontar la situación que te produce ansiedad, considera lo
que nosotros llamamos "factores de riesgo". Por ej., el estudiante ansioso
puede concentrarse en recordar sus buenas notas, su buena preparación
durante meses y sus buenos resultados en exámenes anteriores.

b) Evita catastrofizar. Piensa en cual sería el peor resultado posible en


esa situación. Por ejemplo: si el estudiante fracasa ¿significa esto
realmente el fin de su carrera? ¿Tendrá más oportunidades para aprobar
o para mostrar que es capaz de hacer cosas útiles?. Usualmente
encontrarás que puedes tolerar y que puedes "seguir viviendo" con "Io
peor" y que, aunque esa posibilidad temida es desagradable, en realidad
no es terrible, y serías capaz de afrontarla.

c) Si tu mente empieza a llenarse con imágenes de desastre, dolor o


humillación, etc., haz una lista de todas ellas y considera cada imagen o
fantasía a la luz de la lógica y de su grado de probabilidad. Cuando
empieces a ver lo ilógicas e improbables que son esas imágenes,
aprenderás a discutirlas y a cambiarlas en cuanto aparezcan, sin
necesidad de escribirlas.

d) Si tienes unas pocas creencias básicas que aparecen repetidamente y


son algo así como "la raíz" de tu ansiedad, busca hechos que las
confirmen o que las refuten, ya que el conocimiento de la realidad puede
ser el antídoto del miedo. Por ej., si tienes fobia a los ascensores,
consigue todos los hechos que puedas recoger respecto a la seguridad
de los ascensores: construcción, inspección, tasa de accidentes, sistemas
de alarma, etc. Si sientes ansiedad sobre un posible ataque cardíaco,
hazte un chequeo médico, y sigue las recomendaciones del médico para
hacer ejercicio habitualmente.

e) Si te sientes abrumado al pensar en afrontar una situación ansiógena,


hazlo gradualmente. Por ejemplo, si un hombre está demasiado ansioso
para pedir una cita, puede empezar por pedir algo que sea más fácil; o, al
revés, pedir algo que sabes que te van a negar (por ejemplo prometerse
o casarse contigo) y, a continuación, puedes decirle que estás
practicando. Algunas personas con miedo a subir a un edificio alto,
pueden hacerlo finalmente si empiezan por subir unos pocos pisos (1°
acompañados, luego solos) y después van incrementando el numero de
pisos uno a uno.

f) Cuando estés afrontando una situación que habitualmente temes y la


ansiedad empiece a hacerse fuerte, practica la distracción. Concéntrate
en detalles no-relacionados con la ansiedad. Si estas en un examen, lee
el nombre de tu lápiz o fíjate en el tipo de prendas de vestir de tus
compañeros, etc.

El terapeuta puede ayudarte a aplicar esas técnicas a tu propia situación y


animarte a intentar nuevas formas de controlar la ansiedad, como:

1) aumentar los estímulos sensoriales haciendo sonar campanas o dando


palmadas

2) sustituir una fantasía ansiógena por otra agradable

3) practicar adrede con tu habilidad de sumergirte en una fantasía


ansiógena y alejarla después a voluntad como un programa de T.V. que
no te gusta, etc.

En las sesiones de terapia puedes ensayar esas técnicas de forma que puedas
utilizarlas cuando te enfrentes a situaciones problemáticas fuera de la sesión, en
tu vida diaria.

COMPRENDER LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y LAS FOBIAS

La perspectiva cognitiva de los trastornos de ansiedad y las fobias ha sido un


importante estímulo para más de veinte años de trabajo teórico y empírico. Los
nuevos modelos cognitivos de trastornos de ansiedad se han inspirado en sus
rasgos más importantes, como por ejemplo en el esquema cognitivo, o creencias,
que predispone a los individuos a procesar información de manera sesgada, así
como en la tendencia a centrar la atención en la amenaza o a malinterpretar
estímulos ambiguos. El modelo original ha generado subsiguientemente
numerosas hipótesis verificables, y su longevidad es una buena prueba de su
capacidad explicativa a la hora de dar cuenta de la fenomenología de los distintos
trastornos de ansiedad:
- Sesgos de memoria

Varias líneas de investigación empírica se han destinado a validar


determinados aspectos del procesamiento de información sesgado descritos
en este volumen. Así, por ejemplo, Emery y yo hemos descrito la manera en
que individuos ansiosos centran la atención en la amenaza ignorando
posibles recursos de salvación. Asimismo, varios experimentos que emplean
la tarea de stroop emocional e investigan tareas de detección han descubierto
que los individuos angustiados o ansiosos atienden selectivamente a
estímulos semánticos y gráficos de carácter amenazador. Más aún, varios
estudios que han empleado estímulos enmascarados de contenido
amenazador y neutral han revelado que los sesgos de atención se dan fuera
de la conciencia. Estos estudios han confirmado nuestra hipótesis de que
estos sesgos son automáticos y a menudo escapan al control consciente.
También propusimos que los individuos ansiosos malinterpretaban como
peligrosas situaciones que eran neutrales. Esta hipótesis la han confirmado
numerosos estudios que demuestran que, cuando a personas ansiosas se
les presentan escenarios ambiguos que encierran un daño potencial, dichas
personas tienen mayor tendencia a considerar más verosímiles las
explicaciones negativas o catastrofistas de determinados acontecimientos
que las personas no ansiosas.

Nuestra teoría también sugería que la activación de un conjunto cognitivo


inadaptivo debía sesgar toda la secuencia del procesamiento de información,
desde la percepción hasta la recuperación de la memoria a largo plazo.
Algunos investigadores que examinan la recuperación intencional de
información atinente a una amenaza generalmente encuentran un sesgo de
memoria en el trastorno de ansiedad generalizada, aunque no así otros que
siguen otras estrategias de investigación. Pero se han descubierto sesgos de
memoria sistemáticos en el trastorno de pánico y en el trastorno de estrés
postraumático. Otros investigadores han examinado asimismo la memoria
implícita, o determinados casos en los que estímulos anteriormente
presentados influyen en la conducta de una persona cuando ésta no trata
conscientemente de recuperar esa información. La memoria implícita se
demuestra cuando los participantes completan raíces de palabras con
palabras previamente evaluadas a mayor velocidad de lo que cabría esperar
de manera aleatoria; y la investigación demuestra que los individuos ansiosos
lo hacen sobre todo cuando completan raíces de palabras relacionadas con
una amenaza (9). Este tipo de sesgos de memoria implícita se han
encontrado en todos los trastornos de ansiedad.

- Las imágenes

Los últimos estudios confirman nuestra tesis de que la “imaginería” es un


mecanismo cognitivo importante que mantiene los síntomas de ansiedad. Ya
dijimos que algunos pacientes con trastornos de pánico tienen imágenes de
miedo que acompañan a sus pensamientos automáticos negativos en los
casos de ansiedad aguda. Wells, Clark y Ahmed hablan de pacientes con
fobias sociales que tienen recuerdos de situaciones sociales desde una
perspectiva de observador fundamentalmente, lo que limita el grado en el que
atienden a aspectos de la conducta ajena en estos recuerdos que
potencialmente des-confirmarían creencias negativas sobre su actuación.
Hirsch, Clark, Mathews y Williams han demostrado asimismo que los
síntomas de ansiedad aumentan y el rendimiento objetivo disminuye cuando
los individuos con fobia social mantienen una imaginería negativa, en vez de
neutral, durante las interacciones sociales. Así, los resultados del corpus de
investigación de la imaginería relacionada con la ansiedad elevan la
posibilidad de que la activación de imágenes amenazadoras juegue un papel
sustancialmente distinto en diferentes patologías. Asociaciones implícitas.
Los estudiosos de la ansiedad han aplicado las tareas de asociación implícita
al examen de las estructuras o esquemas cognitivos relacionados con el
miedo en individuos con fobias específicas. La tarea de asociación implícita
es una tarea informática de tiempo de reacción que mide la fuerza de las
asociaciones de conceptos en la memoria, lo cual es otro indicador de
procesamiento esquemático. La lógica subyacente a esta tarea es que los
estímulos se clasifican más deprisa cuando el objetivo y los adjetivos cuadran
con las asociaciones automáticas de los participantes (por ejemplo, arañas y
mal) que cuando no cuadran (por ejemplo, arañas y bueno). Teachman,
Gregg y Woody han descubierto que los participantes aracnófobos
reaccionan más deprisa a la asociación de arañas con descriptores negativos
que a la asociación de serpientes con descripciones negativas, y que los
participantes ofidiofóbicos siguen el modelo opuesto(. En su estudio de
seguimiento, Teachman y Woody han señalado que estas asociaciones
implícitas están atenuadas si se sigue una psicoterapia, lo que sugiere que
las estructuras de esquemas relacionados con la ansiedad se modifican con
intervenciones psicosociales exitosas. Así, la tarea de asociación implícita
tiene la capacidad de ofrecer datos que definen los parámetros y la estructura
de esquemas inadaptivos asociados con trastornos de ansiedad.

- Atención centrada en uno mismo.

Existen pruebas empíricas suficientemente sólidas que sugieren que los


individuos ansiosos muestran sesgos de atención hacia las amenazas del
entorno, de modo que detectan los peligros potenciales más deprisa que los
individuos no ansiosos y centran la atención en la amenaza a expensas de
los estímulos neutrales o del factor seguridad. Cuando individuos socialmente
ansiosos se encuentran en una situación embarazosa vuelven la atención
sobre sí mismos en vez de fijarse en el entorno. Este cambio de atención
afecta al rendimiento en algunos casos, aumentando la emoción negativa y
activando cogniciones negativas. Esta línea de investigación suscita la
interesante noción de que en la fobia social se dan cita varios tipos de sesgo
de atención, cada uno de los cuales es susceptible de tratamiento con la
terapia cognitiva. La fusión pensamiento-acción es la creencia de que
pensamientos y creencias inaceptables ejercen un influjo tangible en el
mundo. La fusión pensamiento-acción de probabilidad es la creencia según
la cual el tener un pensamiento inaceptable aumenta la probabilidad de que
ocurra el acontecimiento adverso, mientras que la fusión pensamiento-acción
moral es la creencia según la cual el tener un pensamiento inaceptable es
casi equivalente a haber llevado a cabo dicho acto. Según Shafran y
Rackman, los ejemplos de fusión pensamiento-acción reflejan una
responsabilidad percibida, e inflada, respecto del daño. Más aún, la
importancia de estos pensamientos se suele interpretar de manera
exagerada. Aunque es escaso el trabajo empírico con muestras clínicas en
este ámbito de investigación, los estudios realizados sugieren que la fusión
pensamiento-acción es relevante para muchos trastornos de ansiedad, entre
ellos el trastorno compulsivo obsesivo y el trastorno de ansiedad
generalizada, así como la depresión.

TRASTORNOS DE PÁNICO

Hasta la fecha, la piedra angular de las teorías cognitivas del pánico la han
constituido las cogniciones con miedo desencadenadas por experiencias físicas
y psicológicas, como las que se describen en este volumen, o también por
interpretaciones falsas y catastrofistas de estas sensaciones, tal y como las
describe D.M. Clark. Si bien este tipo de reacción a las sensaciones fisiológicas
constituye una característica importante de los trastornos de pánico, representa
sólo uno de los procesos cognitivos presentes en los mismos. Las creencias
inadaptivas conforman otra capa de cognición que predispone a los individuos
ansiosos a malinterpretar sentimientos ambiguos a la vez que procesa esta
información de manera sesgada. Recientemente, nuestro grupo ha aportado
pruebas en el sentido de que los pacientes con pánico suscriben en efecto estas
creencias aun cuando no se encuentren en un estado de ansiedad aguda, y de
que el grado en el que estas creencias son características de ellos mismos
decrece en el transcurso de la terapia cognitiva. Cuando se activa una creencia
como, por ejemplo, “un latido acelerado significa que me va a sobrevenir un
ataque al corazón”, es probable que el individuo experimente ansiedad o también
pánico, siempre y cuando se dé un tercer componente. Este imprescindible tercer
componente es la fijación total de la atención del paciente en las sensaciones y
sus interpretaciones. Un estudio realizado por Wenzel, Sharp, Sokol y Beck, para
el que han empleado el Cuestionario de Fijación de la Atención, una medida de
auto-informe objetiva, ha validado este enfoque del pánico. En una presentación
ampliada de nuestra teoría cognitiva del pánico, yo señalé que los individuos con
trastorno de pánico se caracterizan por un problema cognitivo relativamente
excepcional: tienen la atención fijada en su experiencia subjetiva (mareo,
palpitaciones, etcétera). Esta fijación tiene como resultado la incapacidad para
acceder a información correctiva, así como para razonar y emplear un enfoque
racional susceptible de evaluar sus pensamientos atemorizantes. Esta fijación
de la atención es una perturbación del procesamiento, que es independiente de
pensamientos concretos pero que trastoca la capacidad de reevaluar las
cogniciones hipervalentes. Este fenómeno lo describí como una “disociación de
los procesos reflectivos de nivel-más-elevado respecto del procesamiento
cognitivo automático, a la vez que hacía hincapié en que los pacientes con
pánico carecen de capacidad para reflexionar sobre lo que está ocurriendo y
para distanciarse de sus miedos en mitad de un ataque. Su auto-absorción en
su miedo predomina sobre su capacidad para emplear técnicas susceptibles de
realizar valoraciones realistas. Así, el modelo completo del pánico consiste

a. En cogniciones de miedo respecto a experiencias físicas o mentales


ambiguas.
b. En subrayar actitudes disfuncionales respecto a amenazas médicas
c. En la fijación total en el significado de estas experiencias.

La terapia cognitiva del trastorno de pánico se basa en nuestro modelo de


tratamiento así como en las adaptaciones posteriores de Clark y Salkovskis
(1991). La utilidad de las intervenciones cognitivas para el tratamiento del
trastorno de pánico ha sido objeto de varios estudios. Con relación a la terapia
cognitiva, Levitt, Hoffman, Grisham y Barlow han notado grandes y globales
magnitudes de efecto para la frecuencia del pánico, para el miedo al miedo y
para la ansiedad generalizada. Los datos de seguimiento de uno de los doce
meses han revelado el mantenimiento de las ganancias de tratamiento o incluso
una ulterior mejoría en pacientes que reciben terapia cognitiva.

Los efectos a corto y largo plazo de la terapia cognitiva centrada en el trastorno


de pánico se han investigado en un estudio realizado por nuestro grupo. A treinta
y tres pacientes diagnosticados con trastorno de pánico los dividimos de manera
aleatoria en dos grupos: uno de terapia cognitiva centrada en el individuo y otro
de psicoterapia de apoyo breve. Pues bien, se descubrieron reducciones
significativamente mayores en síntomas de pánico y ansiedad general en
pacientes de terapia cognitiva. El resultado tras ocho semanas de tratamiento
fue un 71% de pacientes sin pánico dentro del grupo de terapia cognitiva por un
25% dentro del grupo de psicoterapia de apoyo. Son particularmente notables
los datos tras un año de seguimiento: un 87% de los pacientes de terapia
cognitiva no había tenido ningún ataque de pánico. Unos resultados parecidos
(un 79% sin pánico) se obtuvieron con pacientes de psicoterapia de apoyo
después de ser tratados con terapia cognitiva. La terapia cognitiva se comparó
después con otros tratamientos psicológicos y farmacológicos. Clark y otros
aplicaron aleatoriamente a sesenta y cuatro pacientes con trastorno de pánico
terapia cognitiva, relajación aplicada, imipramina o control en lista de espera.
Tres meses después, la terapia cognitiva era superior tanto a la imipramina como
a la relajación aplicada. Quince meses después, los beneficios del tratamiento
cognitivo se mantenían todavía y se reconocían superiores tanto a la relajación
aplicada como a la imipramina. Una versión más breve de la terapia cognitiva se
demostró también eficaz en el tratamiento del trastorno de pánico. Clark y otros
(1999) evaluaron la eficacia de un protocolo de terapia cognitiva plena y de un
protocolo de terapia cognitiva breve frente a un grupo control de lista de espera.
Los resultados, basados en un total de cuarenta y tres pacientes, certificaron la
superioridad de la terapia cognitiva ofrecida tanto en formato pleno como breve
en todas las medidas. Ambos tratamientos arrojaron unas magnitudes de efecto
muy grandes y casi idénticas (aproximadamente 3,0). Los beneficios del
tratamiento en las dos variedades de terapia cognitiva se mantuvieron
igualmente tras doce meses de seguimiento.

TIPOS DE FOBIAS

1. Fobia a volar en avión


Según datos americanos, un 10% de la gente presenta un miedo intenso a volar
y evita hacerlo, mientras que cerca de un 15% vuela con considerable malestar
(Rubio, Cabezuelo y Castellano, 1996). La fobia a volar puede darse en el 2,6-
3,5% de la población adulta (Curtis et al., 1998; Fredrikson et al., 1996). En la
fobia a volar puede haber distintos aspectos temidos, variables según los
pacientes: posibilidad de accidente (y, por tanto, de daño y muerte), estar
encerrado en un sitio pequeño, inestabilidad del avión (y sensaciones molestas
asociadas), altura, no tener el control, perder el control (gritar, volverse loco,
desmayarse, sufrir un infarto), tener un ataque de pánico, "montar un número"
en público y dejar a otros desprotegidos (p.ej., niños pequeños) en caso de
muerte. Además, el intenso deseo de escapar de la situación puede ser una
fuente de miedo adicional (p.ej., al generar una imagen de intentar salir del avión
en pleno vuelo). En relación con estos diferentes miedos, Van Gerwen et al.
(1997) describen cuatro tipos de personas con fobia a volar y las implicaciones
que esto puede tener de cara al tratamiento.Conductas defensivas típicas son
tomar grandes dosis de tranquilizantes o alcohol antes de coger el avión, hablar
mucho (incluso con desconocidos) o no decir una palabra hasta aterrizar, fumar
continuamente y/o beber alcohol a bordo, leer, escuchar música, viajar
acompañado, preguntar a las azafatas por el tiempo o problemas técnicos,
permanecer despierto la noche antes del viaje para poder dormir durante el
mismo y volar sólo bajo ciertas condiciones (p.ej., en ciertos tipos de aviones o
épocas de año).

Entre las variables que afectan al miedo, pueden citarse: tamaño y tipo de avión,
turbulencias, ruidos del avión, condiciones atmosféricas (niebla, lluvia, nieve,
hielo), momento del día (día o noche), estación del año, retrasos y razón de los
mismos, localización del asiento (pasillo, ventana), despegue y aterrizaje,
duración del vuelo, compañía de una persona de confianza, nivel de estrés (p.ej.,
volar tras un día estresante en el trabajo) y tamaño del aeropuerto.

Las variables anteriores, junto con otras situaciones (hacer cola para sacar la
tarjeta de embarque, esperar para embarcar, ver despegar y aterrizar aviones,
montar en atracciones de feria similares a volar, etc.), son útiles a la hora de
elaborar la jerarquía de exposición. La exposición sistemática en vivo es poco
factible en la fobia a volar, tanto por aspectos económicos como por la dificultad
en graduar bien las situaciones, algunas de las cuales dependen de factores no
controlables por el terapeuta (inclemencia del tiempo, turbulencias, tipo de
pilotaje). Por eso se recurre inicialmente a otros tipos de exposición (imaginal,
asistida por ordenador, virtual), con o sin estrategias de afrontamiento
(relajación, respiración), seguida de cierta EV y complementada con información
básica sobre el funcionamiento de los aviones. Este tipo de programas reduce
significativamente el miedo a volar; además, el 80-90% de los clientes toman el
avión en el postratamiento, aunque este dato es engañoso, ya que algunos
estudios no especifican cuántos lo evitaban. Los resultados tienden a
mantenerse en los pocos seguimientos que se han hecho. Antony, Craske y
Barlow (2006) recomiendan además añadir reestructuración cognitiva y
exposición interoceptiva, aunque la contribución de esta última no ha sido aún
investigada. A continuación se describen brevemente estos componentes:
- Información. Se busca aumentar el conocimiento de los aviones y de la
mecánica de vuelo para evitar que ciertas malinterpretaciones continúen
manteniendo el miedo [véanse, p.ej., Cronin (1998) y Evans (1997)]. Por
ejemplo, se explica por qué un avión se aguanta en el aire, el mantenimiento
que se hace del mismo, el sistema de control del tráfico aéreo, el diseño del
avión para soportar las turbulencias y la identificación de los distintos ruidos
que se producen; saber que ciertos ruidos, movimientos y balanceos son
normales ayuda a controlar la ansiedad. Igualmente, se proporcionan datos
estadísticos que demuestran que volar en aviones comerciales es uno de los
medios de transporte más seguros (véanse referencias 2 y 3 de Oakes y Bor,
2010a).

- Reestructuración cognitiva. Se trata de analizar con el paciente los datos


a favor y en contra de lo que teme. Si tiene miedo a que el avión se estrelle,
mencionará los datos de los accidentes aéreos que salen en los medios.
Entonces se le puede hacer pedir que calcule el número de vuelos que se
hacen cada año (número de aviones que despegan cada hora de 6 a 22
horas en su aeropuerto multiplicado por el número de aeropuertos y 365 días)
y el número de accidentes de que ha tenido noticia. Se calcula que la
probabilidad de morir en un accidente de aviación es de 1 en 10 millones,
mucho más baja que la de morir en un accidente de tráfico. Similarmente, si
alguien nota su corazón muy acelerado y teme tener un infarto, se le puede
preguntar cuántas veces le ha pasado esto último a él o a gente que conozca
y qué otra interpretación alternativa existe (la taquicardia es una respuesta
normal del sistema nervioso simpático ante una situación percibida como
peligrosa). Finalmente, también pueden desdramatizarse ciertos
pensamientos. Así, si alguien teme la reacción de otros pasajeros si llegara
a vomitar, se le puede preguntar por un lado qué pasaría realmente, qué
pruebas tiene de esto (si la reacción es poco probable) y cuál sería una
reacción alternativa más probable. Y si alguien pensara que los de al lado le
mirarían fijamente si se pone muy nervioso, se le podría preguntar por la
probabilidad de esto y por lo que podría hacer caso de que ocurriera: no
hacerles caso, explicar que se tiene miedo a volar, mirarles para que dejen
de mirar, etc.
- Respiración controlada y/o relajación. En ocasiones se entrena a los
clientes en respiración controlada y/o relajación para que las empleen, junto
con las autoinstrucciones derivadas de la reestructuración cognitiva, como
estrategias de afrontamiento durante la exposición imaginal y en vivo.

- Exposición en la imaginación. Se trata de imaginar diversas situaciones


(camino del aeropuerto, despegando, volando con buen y mal tiempo,
aterrizando, etc.) a veces con ayuda de efectos sonoros y/o visuales; también
puede emplearse la exposición mediante ordenador y actualmente, se está
estudiando la ERV, aunque la tecnología necesaria es cara por el momento.

- Exposición en vivo. Los clientes realizan al menos un viaje largo y más si


es posible. Pueden aprovecharse los vuelos de bajo coste y los vuelos cortos
que se hacen para sobrevolar ciudades o parajes naturales.

- Exposición interoceptiva. El paciente se induce deliberadamente durante


el vuelo las sensaciones temidas (p.ej., taquicardia, falta de aliento, mareo,
sudor) para comprobar que no corre lo que se teme (perder el control,
desmayarse, vomitar, quedar en ridículo, sufrir un infarto) y que puede
tolerarlas.
Algunas compañías aéreas ofrecen tratamientos para las personas con miedo
o fobia a volar. El tratamiento es aplicado con la ayuda de psicólogos y pilotos
en grupos de 6-12 participantes y consta de varios componentes (Bados, 1998):
información (incluye la visita un avión para que los clientes conozcan los detalles
técnicos del mismo), respiración y/o relajación, exposición imaginar, simulador
de vuelo y EV.
Rubio, Cabezuelo y Castellano (1996) han desarrollado un programa para el
miedo a volar en avión y que puede ser aplicado en grupo o individualmente o
autoadministrado a lo largo de ocho sesiones Los resultados conseguidos con
este programa en un estudio no controlado con universitarios voluntarios han
sido satisfactorios. Sería interesante llevar a cabo una investigación controlada
con pacientes clínicos y estudiar además la importancia de los distintos
componentes (información aeronáutica, desensibilización sistemática, vuelo
real). Tortella-Feliu y Fullana (2001) concluyeron en su revisión de estudios
controlados sobre el tratamiento del miedo a volar que la exposición es un
elemento fundamental, pero que el posible papel potenciador de la información
aeronáutica y de las técnicas cognitivas aún está por investigar. La eficacia de la
EV combinada con estrategias de afrontamiento, de la realidad virtual y de la
exposición asistida por ordenador fue ya comentada en la revisión inicial . Por
otra parte, Öst, Brandberg y Alm (1997) han comprobado con personas con fobia
a volar que una sesión de EV y reestructuración cognitiva fue tan eficaz como
cinco sesiones. Aparte de la correspondiente reducción de ansiedad, el 86% de
los clientes se atrevieron a volar en el postratamiento, tras un mínimo de 2 años
de no hacerlo. En el seguimiento hubo un deterioro y sólo volaron el 64% de los
pacientes; de los que recayeron, a ninguno su trabajo le exigía volar. Esto y el
coste económico que supone volar impide continuar con el programa de AEV
aconsejado tras el tratamiento; una posible solución para estos pacientes es que
una compañía aérea sufragara no sólo el tratamiento inicial, sino también 3-4
viajes durante el seguimiento.

En el tratamiento de una sesión de unas 3 horas, paciente y terapeuta viajan


durante 30-40 minutos al aeropuerto en autobús, viaje que es aprovechado para
identificar los pensamientos catastróficos del cliente sobre el volar en general y
ciertas fases del vuelo en particular. Al llegar al aeropuerto, se sacan dos billetes
de avión (sufragados por una compañía aérea) para un viaje de ida y vuelta a un
lugar distante 45-60 minutos de vuelo. El terapeuta recuerda al paciente cada
fase del viaje cuando va a llegar y los pensamientos catastróficos detectados
sobre la misma. Ya en la fase, le pide al paciente que observe detenidamente lo
que está sucediendo realmente. Concluida la fase, el cliente debe comparar sus
pensamientos catastróficos con lo que ha sucedido realmente y calificar su
creencia (0-100) en los mismos. En el viaje de vuelta en autobús, se pide al
paciente que resuma sus experiencias, en especial en lo referente a lo que ha
aprendido respecto a sus pensamientos catastróficos y la creencia en los
mismos. Finalmente, se ayuda al cliente a planificar cómo puede seguir
practicando por su cuenta para reducir el miedo a volar.

En el tratamiento de cinco sesiones (cuatro de 1 hora y una de 2 horas), las dos


primeras sesiones son dedicadas en la consulta a la identificación de
pensamientos catastróficos antes citada y a la comprobación de si existe una
falta de información sobre aspectos básicos del volar tales como procedimientos
de seguridad, aerodinámica, riesgos implicados, etc. Si se descubren déficits, se
da la información correspondiente. La tercera sesión transcurre en el aeropuerto
viendo despegar y aterrizar aviones y observando las comprobaciones de
seguridad que se hacen a los aviones o cualesquiera otros procedimientos
técnicos sobre los que el cliente pregunte. La cuarta sesión se dedica a un vuelo
simulado en la cabina de un avión y la quinta es idéntica a la descrita en el
tratamiento de una sesión, pero sin el viaje conjunto de ida en el autobús, ya que
los pensamientos ya han sido identificados. Cuando un cliente comience a
realizar viajes en avión, pueden permitirse inicialmente, en caso necesario,
conductas defensivas como ir acompañado, escuchar música o leer. Sin
embargo, hay que alentar al cliente para que dejen de usarlas tras varios vuelos.

2. Claustrofobia
Debido a que la claustrofobia es la FE que guarda una mayor similitud con el
trastorno de pánico con agorafobia, conviene explorar la posible existencia de
ataques de pánico inesperados (fuera de las situaciones claustrofóbicas). Las
dificultades para respirar y el miedo a asfixiarse (por insuficiencia de aire, por
bloqueo del acceso de aire o por una disfunción psicofisiológica) junto con el
temor a la restricción (no poder moverse, no poder salir de un sitio) son
fenómenos típicos en la claustrofobia. Las personas con claustrofobia también
pueden tener miedo a tener un ataque de pánico, hacerse daño al ponerse
nervioso, volverse locos o perder el control. Conductas defensivas típicas son
dejar la puerta entreabierta en un sitio cerrado, no echar el pestillo en el baño,
abrir la ventana, ir acompañado de una persona de confianza, hacer
respiraciones profundas, usar medicación ansiolítica, distraerse y escapar.

Entre las situaciones que pueden ser evitadas por las personas con
claustrofobia se encuentran: estar en habitaciones pequeñas o sin ventanas,
aparcamientos subterráneos, asientos traseros de coches con dos puertas,
cabinas de teléfonos, sótanos, desvanes, cuevas o tiendas de campaña; cerrar
la puerta o echarse el cerrojo en un baño, probador o habitación; usar
ascensores; pasar por túneles; ducharse o tomar una sauna; hacerse una
resonancia; llevar una mascarilla o un casco cerrado; volar en avión; viajar en un
barco bajo cubierta; viajar en metro; estar en la cama con las sábanas cubriendo
la cabeza; ser abrazado fuertemente; estar dentro de un gran grupo de gente.
Entre las variables que afectan al miedo, pueden citarse: tamaño del área
cerrada, presencia de ventanas, cantidad de luz, puerta más o menos cerrada o
con el cerrojo echado, cercanía a la puerta, presencia de otra gente, duración de
la exposición, temperatura y humedad de la habitación, cabeza cubierta o no y
presencia de aire fresco. Para tratar la claustrofobia, puede ser útil emplear,
además de la EV, la reestructuración cognitiva (verbal y conductual) y la
información para corregir ideas erróneas (p.ej., que el aire en un ascensor no
durará más allá de 15 minutos). La exposición interoceptiva es también
beneficiosa; por ejemplo, en situaciones claustrofóbicas los pacientes pueden
sobre respirar o respirar muy lentamente para crear la sensación de falta de
aliento. Aunque no es frecuente, ocasionalmente la gente queda atrapada dentro
de los ascensores. Conviene discutir esta posibilidad con los clientes por
adelantado para explorar lo que ellos creen que pasaría, reestructurarlo en caso
necesario y discutir cómo se podría actuar en dicha situación. Además, puede
practicarse la exposición a quedarse atrapado entrando en un ascensor en
horarios en que no suele utilizarse y no pulsando ningún botón. Otros clientes
temen que pudiera producirse un incendio o un terremoto mientras se encuentran
en un espacio cerrado. En estos casos es útil tanto la EV como ayudar al cliente
a considerar cuál es la probabilidad real de que se produzcan dichos fenómenos.

3. Fobia a conducir
Las personas con fobia a conducir pueden informar miedo a tener un accidente
(provocado por ellos o por otros), quedar heridos, quedar atrapados en un
atasco, atropellar a alguien, ser objeto del enfado o crítica de otros
conductores, tener un ataque de pánico o un infarto y desmayarse.
- Conductas defensivas típicas son agarrar fuertemente el volante,
apretar fuertemente la pierna izquierda contra el suelo, conducir sólo por el
carril de la derecha o cuando hay poco tráfico, recorrer distancias cortas,
conducir sólo de día o con buen tiempo, ir acompañado de una persona de
confianza, conducir despacio, sobre atender a lo que hacen los otros
coches, usar medicación ansiolítica, distraerse (p.ej., escuchar la radio,
hablar, comer) y escapar.

Entre las variables que afectan al miedo, pueden citarse: conducir por ciudad o
carretera, autopista o carretera, características de la carretera (curvas, amplitud,
pendiente, en obras), condiciones atmosféricas, densidad del tráfico, ser de día
o de noche, distancia a recorrer, ir o no acompañado, velocidad de uno mismo y
del tráfico, adelantar, cambiar de carril, girar a la izquierda (en una calle de doble
sentido), incorporarse al tráfico, familiaridad con el recorrido, llevar o no
pasajeros, nivel de estrés (p.ej., conducir cuando uno está activado), llevar cerca
por detrás otros coches, aparcar y desaparcar, tipo de coche, viajar como
pasajero y haber oído noticias de accidentes.
La EV es un tratamiento eficaz para la fobia a conducir. Otros tratamientos que
pueden ser útiles para la fobia/miedo a viajar son la TCC centrada en el trauma
y la DRMO, ambas combinadas con AEV. Es importante asegurarse de que el
cliente posee las habilidades necesarias para conducir. Tener el carné no es
suficiente, ya que muchos no han practicado después de obtenerlo o llevan años
sin conducir. Si es preciso, el cliente debe volver a la autoescuela o practicar en
lugares seguros con una persona de confianza. Se ha comprobado que las
mujeres con fobias a conducir cometen los mismos tipos de errores que las que
no tienen miedo, aunque los cometen con más frecuencia.
Algunas personas informan de problemas de oído o visión (p.ej., pobre visión
nocturna) que deterioran su capacidad de conducción. Estas personas deben
hacerse un reconocimiento médico para valorar la extensión e implicaciones del
problema. Asimismo, otros clientes presentan una discapacidad motora que les
impide reaccionar con la rapidez necesaria en ciertas situaciones, por lo que
debe valorarse en qué medida esto limita su capacidad de conducción.
Craske, Antony y Barlow (2006) recomiendan que los clientes no conduzcan el
coche del terapeuta durante la EV. Igualmente, aconsejan que si el terapeuta
conduce el coche del cliente, le pida a este que firme un descargo de
responsabilidad y que consulte con su abogado y/o compañía de seguros para
asegurarse una protección adecuada en caso de accidente (un descargo de
responsabilidad no siempre es suficiente).
Muchos pacientes temen que las sensaciones que experimentan (dificultad para
respirar, mareo, temblor, etc.) perturben su capacidad para conducir con
seguridad; sin embargo, esto no suele ser así y hay que aconsejar a los clientes
que continúen con la EV a pesar de las sensaciones. Posteriormente, puede
añadirse la exposición interoceptiva. Ahora bien, cuando se sospeche que las
sensaciones experimentadas puedan afectar negativamente la capacidad de
conducción, conviene empezar a practicar a una velocidad baja o por calles
vacías hasta que la ansiedad se reduzca. De todos modos, incluso en momentos
de una gran ansiedad los clientes suelen conservar el control necesario para
detenerse en un lugar seguro. Los accidentes son raros y los golpes, cuando los
hay, no suelen revestir importancia, aunque en un estudio, los niveles altos de
ansiedad han estado asociados con una conducción más peligrosa (más
choques y más episodios de conducción bajo la influencia de sustancias).

Finalmente, no es raro que las personas con fobia a conducir teman ser objeto
del enfado o crítica de otros conductores (comentarios, toques de bocina), y se
azoren. En estos casos conviene utilizar la reestructuración cognitiva y que la EV
incluya la comisión de pequeños errores a propósito, sin llegar a hacer nada
peligroso. Por ejemplo, conducir muy despacio, aparcar mal y no arrancar
enseguida al ponerse el semáforo en verde.

4. Fobia a la sangre/inyecciones/daño

Un leve miedo a la sangre se da en muchos niños y adultos, pero sólo un 2-3%


presentan fobia a la SID. Esta fobia es más frecuente en mujeres y la edad media
de inicio es a los 9 años. La fobia a la SID puede conducir a la evitación de
intervenciones médicas importantes para la salud del paciente (operaciones,
transfusiones), a evitar embarazos, a dejar de lado ciertos estudios (enfermería,
medicina) y a no poder visitar o atender a personas heridas, aun siendo muy
significativas. La mayoría de las personas con fobia a la sangre (69%) presentan
también fobia a las inyecciones, pero sólo una minoría de estos últimas (31%)
tiene fobia a la sangre.

La fobia a la SID se da en el 27-70% de los familiares de primer grado de los


pacientes, un porcentaje que es superior al observado en otras FE y trastornos
de ansiedad (5-31%). El porcentaje de familiares de primer grado con la misma
fobia es mayor entre las personas con fobia a la sangre/heridas (61%) que entre
las personas con fobia a las inyecciones o pinchazos en vena (29%) (Öst,
1992a). Todo esto, junto con la mayor concordancia de la fobia a la SID entre
gemelos monocigóticos que dicigóticos, sugiere la importancia de factores
genéticos. Además, es muy probable que la tendencia a desmayarse sea más
heredable que la tendencia a tener miedo.

En la fobia a la SID son frecuentes el mareo, el sudor, la palidez, las náuseas


(sin vómitos), la hipocapnia (hiperventilación), el asco y el desvanecimiento. El
desmayo tiene un comienzo rápido, una duración breve (unos 20 segundos) y
una recuperación espontánea. En muestras clínicas, el 70% de las personas con
fobia a la sangre/heridas y el 56% de las personas con fobia a las
inyecciones/pinchazos en vena informan de una historia de desmayo en
situaciones fóbicas (Öst, 1992a) y pueden incluso desmayarse al oír hablar de
las mismas; sin embargo, los porcentajes son mucho más bajos en el laboratorio
(en respuesta a material relacionado con la SID) o durante la EV (Ritz, Meuret y
Ayala, 2010). Asimismo, la historia de desmayo ha sido menos frecuente (25%)
en un estudio comunitario en que se identificaron personas con fobia a la SID,
fuera este su diagnóstico principal o no (Bienvenu y Eaton, 1998). A diferencia
de la fobia a la SID, las personas con otros tipos de FE (animal, claustrofobia,
dentistas) no informan de desmayos en la situación fóbica (Öst, 1992a). Los
clientes que se desmayan suelen ser más ansiosos que los que no se desmayan
y además muestran una mayor perturbación y disfunción en situaciones
estresantes. No está claro en qué sexo aparece el desmayo con mayor
frecuencia. La edad media para el primer desmayo inducido por la sangre es de
13 años (edad más temprana: 6 años) (Edelmann, 1992).

El miedo o la ansiedad suelen estar presentes en la fobia a la SID, pero faltan en


muchos clientes; sin embargo, la anticipación del desmayo puede producir
ansiedad. Es común la aprensión sobre las sensaciones físicas experimentadas
(mareo, náuseas, dolor) y la sensación de asco o repugnancia. Esta emoción es
más dominante que la de miedo ante imágenes pictóricas o vídeos, pero el miedo
predomina ante estímulos reales.

Las personas con fobia a la sangre se caracterizan por una susceptibilidad


específica al asco (centrada en sus estímulos fóbicos), aunque por el momento
sólo hay un apoyo parcial a que se caractericen también por una susceptibilidad
generalizada al asco (centrada en estímulos no relacionados con la fobia tales
como ciertos animales, alimentos podridos, productos corporales, olores).

A diferencia también de otras fobias, el patrón fisiológico de respuesta que puede


darse en las personas con fobia a la SID e historia de desmayo es muy distinto.
En concreto, en las otras fobias se produce un incremento de la presión
sanguínea y del ritmo cardíaco ante el estímulo temido. En cambio en la fobia a
la SID con desmayo puede producirse una respuesta difásica en la que el citado
incremento es seguido en breve (de segundos a cuatro minutos) por una rápida
caída de la presión sanguínea y del ritmo cardíaco, lo cual puede conducir al
desmayo, caso de no hacer nada al respecto. Por otra parte, un 5-15% de la
población general se desmayan al ver sangre (Page, 1994). Conviene tener en
cuenta que las personas con fobia a la SID con respuesta difásica sólo presentan
esta ante los estímulos de sangre, pero no ante otros estímulos fóbicos o
estresantes.

Por ejemplo, una activación simpática inicial ante la amenaza iría seguida
rápidamente por una activación parasimpática en una situación que implica
restricción física o en la que no hay respuestas alternativas eficaces a la
inmovilidad. Se ha dicho que el desmayo ante la sangre (síncope vasovagal)
podría ser una respuesta adaptativa desde el punto de vista evolutivo en
circunstancias en las que la inmovilidad implicaría menos riesgo de daño
adicional que la huida. Así, los animales heridos se quedan quietos, lo que
favorece la reducción del ritmo cardíaco y de la pérdida de sangre, y la
coagulación; además, una presa inmóvil puede darse por muerta y esto ser
aprovechado por la misma en un momento de descuido para huir. Sin embargo,
un animal inconsciente no puede huir. Page (1994) ha señalado que es posible
que el desmayo no tenga ninguna ventaja adaptativa y que pueda ser incluso
una reacción contraproducente gradualmente eliminada de nuestra especie a
medida que los depredadores mataban a aquellos con tendencia a desmayarse.
También es posible que, en ausencia de un depredador, el desmayo ante una
herida con pérdida de sangre aumente la probabilidad de sobrevivir a la herida
al reducir el ritmo cardíaco y la pérdida de sangre, y favorecer la coagulación. De
este modo, el desmayo tendría un valor adaptativo ante hemorragias intensas o
al inicio de las mismas. Sin embargo, cuando las heridas no suponen un peligro
para la vida, el desmayo supone una desventaja (posible daño, imposibilidad de
luchar o huir), lo cual podría explicar por qué el desmayo ante la sangre es poco
frecuente (Diehl, 2005)

Otra explicación evolutiva es la de Bracha (2004), el cual sugiere que el desmayo


surgió en respuesta a la violencia de congéneres, tanto intragrupo como entre-
grupos, durante el paleolítico medio. En concreto, la visión de sangre durante
una lucha con congéneres estuvo asociada con una amenaza para la vida. El
desmayo ante la visión de la sangre pudo ser una respuesta adaptativa que
ayudó a la supervivencia de los no combatientes (mujeres y niños), ya que
aparecían como muertos (en cambio, es más fácil detectar a alguien que se hace
el muerto).

Una explicación alternativa es aquella que tiene en cuenta la correlación entre


fobia a la sangre y susceptibilidad al asco y relaciona a esta última con el
desmayo [aunque los datos referentes a esta última relación son inconsistentes
(Antony y Barlow, 2002)]. El desmayo podría ser el resultado de una actividad
parasimpática aumentada, resultante de la suma de los procesos parasimpáticos
que subyacen al asco y del incremento parasimpático una vez que cesa la
respuesta inicial de lucha-huida mediada por el sistema simpático (Page, 1994).
Este autor (véase también Sandín, 1997) ha distinguido tres tipos de fobias a la
sangre de acuerdo con los supuestos procesos etiológicos implicados: a) la fobia
a la sangre asociada con ansiedad anticipatoria, rasgo de ansiedad y
susceptibilidad al daño, b) la asociada con anticipación del desmayo y
susceptibilidad al asco, y c) la que combina los mecanismos anteriores. La
técnica de la tensión aplicada, la cual se describe un poco más adelante, sería
especialmente útil en estos dos últimos tipos. Por otra parte, es posible que una
persona reaccione con emociones diferentes a estímulos diferentes de su
constelación fóbica; por ejemplo, con miedo a las inyecciones y con asco a la
visión de sangre.

Las personas con fobia a la SID pueden temer desmayarse, vomitar, perder el
control, tener un ataque de pánico, azorarse o hacer el ridículo y sufrir un posible
daño (p.ej., que se parta la aguja y se quede dentro). Para prevenir el desmayo,
se han utilizado técnicas como tumbarse, bajar la cabeza hasta las rodillas
estando sentado, inducción de tensión muscular y producción de respuestas de
enfado a través de la imaginación; la persona puede llevar también sales
aromáticas. Estas técnicas pueden combinarse con la EV a los estímulos fóbicos,
aunque esta última por sí sola también se ha mostrado relativamente eficaz. Si
se emplea sólo la exposición, se aconseja que en las primeras fases el paciente
esté tumbado para que la sangre pueda llegar al cerebro y se evite el posible
desmayo. Si, a pesar de todo, un paciente se desmaya durante la exposición, se
le reanima y se sigue con la exposición lo más pronto posible. La tendencia a
desmayarse va disminuyendo gradualmente. Situaciones que pueden emplearse
en la exposición a la SID son ver fotos o películas en que salgan personas
heridas, intervenciones médicas con sangre, accidentes de tráfico y
transfusiones; ver tubos o bolsas de sangre o gasas ensangrentadas; visitar y/o
curar a personas heridas; ver donaciones de sangre u operaciones quirúrgicas;
permanecer en una sala de extracciones y ver el material y sentir los olores;
dejarse hacer y hacerse los preparativos para un análisis de sangre; dejarse
pinchar en el dedo con una lanceta manual o automática o hacerlo uno mismo;
hacerse un análisis de sangre; donar sangre; hablar sobre temas que impliquen
SID o temas médicos; ver o participar en deportes en que puede producirse
sangre; ver agujas o a gentes ponerse inyecciones; ponerse inyecciones;
esperar en la sala del dentista; recibir anestesia del dentista; recibir
intervenciones dentales (revisiones, limpiezas, obturaciones, extracciones); leer
sobre procedimientos médicos; ver programas televisivos relacionados con
médicos y hospitales; visitar hospitales. También puede emplearse exposición
imaginal a situaciones que es difícil que ocurran (accidentes propios o de
personas queridas, etc.).Diversas variables pueden afectar al miedo
experimentado en las situaciones anteriores: cantidad de sangre, tipo de herida,
tipo de aguja, localización de la inyección, mirar o no la inyección o extracción,
familiaridad con la persona que hace la intervención o confianza que inspira,
posición adoptada (sentado o estirado), dolor esperado, tipo de intervención, ser
acompañado por una persona de confianza. Es conveniente consultar con un
médico antes de comenzar la EV para asegurarse de que la ocurrencia de algún
posible desmayo no sea perjudicial para el paciente; por ejemplo, la enfermedad
cardiovascular puede aumentar los riesgos asociados con el desmayo. Contar
con un médico también es útil para facilitar la realización de tareas de exposición,
ya que puede ordenar análisis de sangre, poner inyecciones y hacer otro tipo de
intervenciones. Por otra parte, algunos pacientes tienen venas pequeñas o
difíciles de localizar por lo que es más probable que sufran dolor y moretones
durante las extracciones. En estos casos, conviene que informen a la enfermera
de sus experiencias dolorosas previas y que de ser posible, les pinche el técnico
más cualificado. Otra opción, cuando es muy difícil localizar una vena en el
brazo, es probar en otra parte del cuerpo. No se aconseja el uso de la relajación,
ya que esta puede facilitar la disminución de la presión sanguínea y el desmayo
subsecuente. Tampoco se aconseja la exposición deliberada a las sensaciones
temidas, ya que la fobia a la SID implica desvanecimiento (manejado mediante
la tensión aplicada) y dolor. Ritz (2009; Ritz, Meuret y Ayala, 2010) han
constatado que las personas con fobia a la sangre hiperventilan mediante
respiraciones profundas e irregulares, lo que puede reducir el flujo sanguíneo
cerebral y facilita el desmayo en personas predispuestas; en consecuencia
sugieren entrenar a los pacientes para que respiren más lenta y superficialmente
durante la EV. Por otra parte, la tensión aplicada descrita por Öst y Sterner (1987)
puede enseñarse a aquellas personas que se han desmayado ante la SID. La
tensión aplicada suele durar unas cinco sesiones e incluye dos componentes: la
tensión de grandes grupos musculares y la exposición a los estímulos fóbicos

5. Fobia dental
Las personas con fobia dental temen el dolor y el daño que puede ser producido
por las intervenciones dentales y la falta de control que tienen sobre la situación.
Estímulos temidos son la aguja hipodérmica, el taladro, los alicates, las sondas
dentales y los procedimientos invasores (pinchar, taladrar, cirugía, quemar
encías, extracción de dientes). Ante estos, las personas con fobia dental
responden tensando los músculos más que con náuseas; los desmayos son
raros. La ansiedad puede aumentar la sensibilidad al dolor. La fobia dental suele
estar asociada a la fobia a la SID. Puede haber con relativa frecuencia, aunque
no es exclusiva de la fobia dental, una hipersensibilidad al reflejo de ahogo, la
cual aparece sobre todo en varones. La sensación de ahogo se produce al
introducir objetos en la boca o presionar en la garganta, lo que impide la
intervención médica. En casos graves, los estímulos que provocan la sensación
de ahogo se amplían: oír, oler o pensar sobre el dentista o estímulos
relacionados, lavarse los dientes, abrocharse el cuello de la camisa, llevar
cuellos altos, ser tocado en la boca o en la cara. La EV es un tratamiento eficaz
para la fobia dental. Durante la exposición, puede ser de ayuda que el cliente
tenga la posibilidad de controlar el estímulo temido (p.ej., detener el taladro)
mediante señales previamente acordadas o apretando un interruptor. Al
principio, el paciente suele detener el taladro algunas veces, pero después es
raro que lo haga. También parece útil que haya un alto nivel de predecibilidad.
Es conveniente que el odontólogo explique bien los procedimientos a seguir,
logre una anestesia adecuada desde el punto de vista del paciente y aliente a
este a participar cuando lo considere necesario. Otras técnicas útiles son la
reestructuración cognitiva y la relajación aplicada. Estas pueden aplicarse
primero en situaciones imaginadas o viendo vídeos de situaciones dentales y
después en vivo.

6. Fobia a animales
Las personas con fobia a los animales temen especialmente a los movimientos
de ciertos tipos de animales (perros, pájaros, serpientes, arañas, gatos, insectos
voladores), sobre todo si son repentinos; también temen en los animales su
apariencia física, los sonidos que emiten y sus propiedades táctiles.
Curiosamente, muchos no creen que el animal les hará daño, sino que piensan
que se aterrorizarán, perderán el control, harán el ridículo, se harán daño al
intentar escapar o tendrán, incluso, un ataque cardíaco. En el caso de animales
pequeños (roedores, insectos, arañas, serpientes) aparece tanto una reacción
de miedo (al centrarse en un peligro percibido) como una sensación de asco o
repugnancia. Aunque los datos son discordantes, la primera reacción parece ser
la que predomina; además, ambas reacciones se reducen con la EV. En la
mayoría de los casos las personas con fobia a los animales tienen poco miedo a
las sensaciones corporales al encontrarse con el estímulo temido. Para
protegerse de encuentros inesperados, las personas con fobia a los animales
pueden emplear diversas conductas defensivas: comprobar excesivamente los
sitios para asegurarse de que no hay animales temidos cerca o pedir a otras
personas que lo hagan, llevar ropa sobreprotectora al pasear por el campo, ir
acompañado de una persona de confianza, alejarse de un animal que se divisa
y pedir que se encierre a un animal cuando se va de visita. Las situaciones
temidas y/o evitadas dependen del animal temido, pero pueden incluir hablar
sobre los animales temidos, ver fotos o vídeos de los mismos, visitar lugares
donde haya estos animales (tiendas, zoo, casas de amigos, etc.), pasear por
calles en los que uno pueda encontrárselos, acercarse a los animales, escuchar
sus sonidos, tocar y acariciar a los animales y alimentarlos. Entre las variables
que afectan al miedo experimentado se encuentran las siguientes:
características físicas del animal (tamaño, color, pelo), proximidad del animal,
restricción o no del animal, tipo de movimiento (velocidad, salto,
impredecibilidad), aspecto más o menos tranquilo del animal, presencia de otra
persona y empleo de medios de protección (p.ej., guantes). Antes de comenzar
la EV, es conveniente dar información sobre el animal temido y corregir posibles
creencias erróneas sobre el mismo. También, puede ser necesario enseñar
habilidades para manejar el animal en cuestión (cómo acariciar a un gato, cómo
coger un pájaro o una rata de laboratorio, etc.). Los animales para hacer la EV
pueden conseguirse en distintos sitios: su hábitat natural (Campo, jardines,
sótanos. etc.), tiendas de animales, departamentos universitarios de biología,
zoo, criadores y amigos o colegas. Animales disecados o réplicas de los mismos
pueden conseguirse en tiendas de taxidermistas, museos, tiendas de naturaleza
y tiendas de juguetes. Con algunos animales (p.ej., arañas) se ha utilizado la
exposición mediante realidad virtual o realidad aumentada. Durante la EV hay
que restringir los movimientos de los animales, al menos en los primeros pasos.
Pueden usarse tarros o botes con pequeños orificios para insectos y arañas (con
un papel húmedo dentro); terrarios para serpientes; jaulas, correas y arneses
para perros y gatos; y jaulas para los pájaros; además, siempre que sea posible
conviene emplear pájaros o aves con las alas recortadas. La EV puede
emplearse sola o combinarla con el modelado, con lo que se tiene el
procedimiento conocido como modelado participante; este se ha mostrado
especialmente útil en las fobias de tipo animal. El modelado participante incluye
el modelado manifiesto más la participación o práctica de cada paso de la
jerarquía por parte del cliente. En cada paso de la jerarquía el terapeuta u otro/s
modelo/s ejemplifican repetida o prolongadamente la actividad pertinente,
explican, si es necesario, cómo realizar la actividad y dan información sobre los
objetos o situaciones temidas. Después de modelar una tarea, el terapeuta pide
al cliente que la ejecute y le proporciona reforzamiento social por sus progresos
y retroalimentación correctiva. Si el cliente tiene dificultades o no se atreve a
realizar la tarea, se le proporcionan diversas ayudas. Por ejemplo, en el caso de
una fobia animal podrían citarse: aliento verbal, actuación conjunta con el
terapeuta, apoyo físico de este, limitación de los movimientos del animal, medios
de protección (guantes), disminución del tiempo requerido en la tarea, aumento
de la distancia al objeto temido, volver a modelar la actividad amenazadora,
empleo de modelos múltiples, utilización de animales más pequeños o más
tranquilos, compañía de seres queridos o animales domésticos. Estas ayudas se
retiran hasta que el cliente es capaz de realizar la tarea con relativa tranquilidad
y por sí solo (práctica auto dirigida); por tanto el terapeuta no debe estar
presente. La práctica auto dirigida debe realizarse en una diversidad de
contextos para favorecer la generalización.

7. Fobia a las alturas


Las personas con fobia a las alturas temen caerse por diversas causas:
accidente, distracción, inseguridad del sitio (p.ej., barandillas o puentes poco
sólidos), impulso de saltar, ser empujados por otros y experimentar ciertas
sensaciones (equilibrio inestable, piernas como de goma, mareo) que pueden
facilitar la caída. Algunos también temen cómo reaccionaran los demás si notan
su ansiedad o interpretan sus sensaciones como signo de que perderán el
control, vomitarán o se desmayarán. Conductas defensivas típicas son no mirar
hacia abajo en sitios altos, no acercarse al borde de un sitio alto, agarrarse a la
barandilla o a una persona, sentarse, distraerse y escapar. Entre las situaciones
que pueden ser temidas y evitadas por las personas con fobia a las alturas se
encuentran: ver películas en las que salen sitios altos, subir a un piso alto (y vivir
en él), asomarse para tender la ropa, usar ascensores (especialmente si son
acristalados), viajar en telecabina o telesilla, pasar por puentes o pasos
elevados, permanecer en balcones, terrazas o azoteas, volar en avión, usar las
escaleras exteriores de emergencia, hacer excursiones por sitios abruptos,
esquiar, usar escaleras, subirse a una silla o mesa (p.ej., para cambiar una
bombilla), subir a ciertas atracciones de feria y permanecer en localidades
elevadas de cines, teatros o estadios.Entre las variables que afectan al miedo,
pueden citarse: distancia al suelo, distancia del borde, paredes sólidas o de
cristal (dejan ver el exterior), suelos sólidos o que dejan ver lo que hay debajo,
presencia de gente detrás, apoyarse o no en la barandilla, compañía de personas
de confianza, inclinación del terreno, pasar por un sitio elevado caminando o en
coche, estar sentado o de pie, presencia de viento o de ruidos fuertes o
inesperados y dónde se mira (hacia fuera o hacia abajo). Muchos pacientes con
fobia a las alturas temen las sensaciones que sienten en las situaciones temidas,
tales como una sensación de equilibrio inestable, sentir las piernas como si
fueran de goma y mareo. Hay que asegurarse de que estos problemas no tienen
una causa médica, tal como problemas del oído interno; en este caso, los
problemas de equilibrio aparecerían también en situaciones que no implicaran
altura. Si no hay causa médica, hay que acordar con el cliente que continúe
practicando la EV a pesar de las sensaciones y asegurarle que se irán
reduciendo. Para manejar el miedo a las sensaciones, pueden utilizarse la
reestructuración cognitiva y la exposición interoceptiva tal como se explicó en el
caso de la claustrofobia. La ERV puede ser una alternativa o un complemento a
la EV. Por otra parte, con personas que presenten dificultades de coordinación
o equilibrio (p.ej., algunas personas mayores), hay que ir con cuidado al diseñar
las actividades de exposición y no deben inducirse deliberadamente las
sensaciones temidas.
Muchos pacientes sienten el impulso de saltar desde un sitio alto. Hay que
asegurarles que este es un fenómeno normal en las personas con fobia a las
alturas (e incluso en gente sin dicha fobia) y que es extremadamente improbable
que dicho impulso se lleve a cabo (a no ser que haya una intención sería de
suicidio). Otros pacientes temen ser empujados desde lo alto por otra persona.
Este miedo es también frecuente y puede trabajarse con reestructuración
cognitiva (¿cuál es la probabilidad real de ser empujado por otra persona?) y con
EV teniendo gente detrás. Finalmente, Coelho y Wallis (2010) ha destacado que,
aparte del miedo a las sensaciones corporales, las personas con fobia a las
alturas tienen una mayor dependencia del campo visual (más errores en la
percepción de la verticalidad), un pobre control postural (sin que el sistema
vestibular esté afectado), especialmente en ausencia de claras señales visuales,
y un mayor malestar en situaciones en que hay información incongruente entre
los canales visual, cenestésico y vestibular (p.ej. pasillo de supermercado,
bailar). En consecuencia, aconsejan el entrenamiento postural y la
desensibilización de las reacciones corporales.
8. Fobia a las tormentas
Las personas con fobia a las tormentas temen especialmente a las tormentas
con relámpagos, rayos y truenos, aunque también pueden tener miedo de las
tormentas de agua y viento. El miedo principal es sufrir un daño (p.ej., ser
alcanzados por un rayo), aunque otros posibles miedos son perder el control o
tener un infarto como consecuencia de los nervios y sensaciones
experimentados. Conductas defensivas típicas son esconderse en el lugar más
recóndito de la casa, buscar la compañía de alguien, cerrar los ojos, tomar
medicación ansiolítica o alcohol, distraerse (p.ej., escuchando música), llevar
encima algún objeto que dé confianza, ponerse calzado y ropa especial y estar
pendiente de los partes meteorológicos para asegurase de que no se esperan
tormentas. Entre las variables que afectan al miedo, pueden citarse: presencia
de truenos, rayos y relámpagos, intensidad del viento, lluvia y granizo, duración
de la tormenta, lugar donde se está (habitaciones con o sin ventanas, sótano,
coche, fuera), oscuridad del cielo, momento del día, estar o no acompañado y si
ha habido una alerta oficial de tormentas. En el tratamiento de la fobia a las
tormentas, es conveniente corregir posibles creencias erróneas sobre estas
últimas (p.ej., que es peligroso estar cerca de las ventanas). Por otra parte, la
EV es difícil de programar; las tormentas no pueden crearse a voluntad, por lo
que debe aprovecharse su ocurrencia. Para ello, terapeuta y cliente deben
contactar telefónicamente cuando la tormenta ocurre y, si esto no es posible, el
paciente debe tener instrucciones detalladas de cómo conducir la EV (p.ej.,
acercarse a las ventanas, abrir la puerta, salir fuera con un paraguas, conducir
bajo la tormenta). Hay que vigilar para no llevar a cabo actividades peligrosas
tales como permanecer debajo de un árbol en campo abierto o conducir cuando
la visibilidad o el estado de la carretera no son los adecuados. Un problema con
la EV es que las tormentas son infrecuentes, por lo que es difícil practicar; esto
reduce la eficacia del procedimiento y facilita el retorno del miedo. Por ello,
conviene complementar la EV con otros medios tales como la exposición
imaginal, la ERV o la exposición mediante audio, vídeo y flashes, siempre que el
paciente responda a estos modos de presentación del estímulo temido.
9. Fobia al agua
Las personas con fobia al agua temen caer al agua o ser empujados a ella y
ahogarse al no poder nadar o recibir ayuda. Asimismo, las sensaciones
experimentadas al nadar (taquicardia, falta de aliento), si es el caso, pueden ser
interpretadas como signo de que uno no será capaz de llegar a la orilla y se
ahogará. Posibles conductas defensivas son permanecer en la orilla, ir
acompañado, no mirar al agua y llevar un chaleco salvavidas. Situaciones
temidas y evitadas son nadar, ir en embarcaciones (barcos, canoas, patinetes),
cruzar puentes sobre el agua y permanecer cerca del agua. Entre las variables
que afectan al miedo, pueden citarse: profundidad del agua, proximidad a la
misma, tipo de lugar acuático (río, piscina, lago, mar), momento del día (día o
noche), estar acompañado por una persona de confianza, tranquilidad del agua
(tamaño de las olas, intensidad de la corriente), condiciones meteorológicas,
presencia de un socorrista, tamaño de la embarcación, navegar viendo o no el
agua (p.ej., en cubierta o en un camarote) y llevar un chaleco salvavidas.

La EV es un tratamiento eficaz para la fobia al agua. Es importante asegurarse


de que el cliente sabe nadar si va a hacer EV en sitios que cubran; de hecho es
racional tener miedo a aguas profundas si uno no sabe nadar. Ahora bien, aún
sin saber nadar parece excesivo tener miedo a situaciones como tomar un baño,
viajar en un barco grande o estar cerca del agua (p.ej., en una piscina, playa o
muelle). De todos modos, aprender a nadar puede ser útil a la hora de tratar esta
fobia.

10. Fobia a atragantarse y/o vomitar


En las fobias a atragantarse y a vomitar suele haber un miedo intenso a ciertas
sensaciones, tales como náusea, tensión en la garganta y sensación de ahogo,
que le recuerdan a la persona la posibilidad de atragantarse o vomitar. Las
náuseas, pero no así los vómitos, son más frecuentes en las personas con fobia
a vomitar que en la población normal. La persona teme y evita comer
determinados alimentos (p.ej., carne con huesos, alimentos secos),
especialmente aquellos asociados a vómito o atragantamiento en el pasado, y
come en pequeñas cantidades. Asimismo, las personas con fobia a vomitar
pueden evitar situaciones como hospitales, niños pequeños, exámenes médicos
(p.ej., los que impliquen meter algún instrumento en la boca), leer en el coche,
montar en ciertas atracciones y ver escenas de vómitos. Las personas con fobia
a atragantarse temen morir, mientras que aquellas con fobia a vomitar pueden
temer no poder soportar el vómito, atragantarse o quedar en ridículo. Posibles
conductas defensivas son masticar excesivamente y toser, escupir o beber agua
durante las comidas. Para manejar esta fobia, puede emplearse la EV junto con
la exposición interoceptiva y la reestructuración cognitiva. Debe alentarse al
paciente a comer los alimentos evitados empezando por los menos temidos; esta
EV se lleva a cabo dentro y fuera de las sesiones y, al igual que en otras fobias,
hay que ir eliminando las conductas defensivas. Ejercicios útiles para inducir
náuseas y/o sensación de atragantamiento en la exposición interoceptiva son
emplear un depresor de la lengua (o el mango de un cepillo de dientes), girar
sobre sí mismo, ponerse collarines, llevar prendas de vestir que opriman el cuello
(p.ej., corbata, bufanda, ropa de cuello alto, abrochar el último botón de la
camisa) y ver vídeos de gente vomitando; otras posibilidades son ver a gente
que simula vomitar (haciendo los sonidos correspondientes) o ver vómitos
simulados (p.ej., mezclando cuatro partes de harina de avena, dos partes de
zanahorias y guisantes y una parte de vinagre). La reestructuración cognitiva se
emplea en caso necesario para modificar creencias erróneas como que la
tensión en la garganta indica que uno va a atragantarse (en realidad es un
sensación normal cuando uno tiene mucho miedo o está muy enfadado o a punto
de llorar) o que uno no puede tragar (de hecho es difícil tragar no porque la
garganta esté cerrada, sino porque se intenta evitar tragar debido al miedo).

11. Fobias sociales y otras patologías

Los modelos cognitivos de fobia social están construidos sobre nuestra noción
de “círculo vicioso” al afirmar que las personas socialmente ansiosas centran la
atención en sus síntomas de ansiedad durante situaciones evaluadoras.Este
centrarse en ellas mismas les hace perderse importantes pistas sociales y
experimentar un decremento objetivo en su actuación social. Wells ha
contribuido de manera importante a nuestra comprensión de la fobia social al
distinguir entre dos tipos de preocupación. El tipo I se refiere a la preocupación
por acontecimientos externos mientras que el tipo II se refiere a la creencia
negativa sobre el hecho de preocuparse. Por ejemplo, “Si me preocupo, ocurrirán
cosas malas”. Por su parte, Riskind ha respaldado a nivel empírico este concepto
del aspecto “acechador” de la amenaza presente en la ansiedad.

TENER PRESENTE QUE:

Aunque estés empezando la terapia, te interesa tener en mente las ideas


siguientes.

- Los comienzos son importantes. Una vez te has puesto en marcha; una
vez tomas la decisión y empiezas este proceso de conocerte y aprender
a superar tus problemas, te darás cuenta de que tienes más poder y
control sobre ti mismo de lo que creías.

- Tener claras las metas da ímpetu a tu programa. Si tienes en mente una


clara visión de cómo te gustaría cambiar e imaginas repetidamente como
vivirás tu vida en forma más agradable, cuando te libres de la ansiedad;
esta imagen te ayudará a trabajar hacia ello.

- Comenta tus metas (y cómo te ves en el futuro cuando las consigas) con
el terapeuta y otras personas de confianza.

Recuerda que solo puedes cosechar Io que siembres. Si quieres lograr cambios
significativos, es necesario que te esfuerces en lograrlo. Estás habituado a
funcionar pensando, sintiendo y actuando con ansiedad durante mucho tiempo.
Tardarás también un tiempo y te costará un esfuerzo continuado, superar los
viejos hábitos de pensar inadecuadamente y desarrollar formas de contraatacar
y erradicar esas distorsiones.

Recuerda que hay otras personas que pueden echarte una mano si los
necesitas: familiares, amigos, compañeros, médicos y otras personas
interesadas en tu bienestar. Aprende a llamarlos y/o pedirles ayuda. Usualmente
esas personas se sienten bien cuando les buscas pidiéndoles ayuda.

Usa siempre que te sea posible, las técnicas aprendidas en la terapia. Aunque
la terapia, en si misma, es de tiempo limitado, los métodos que aprendes en ella
son utilizables en muchos momentos de tu vida.
Nadie esta totalmente libre de problemas emocionales pero tú puedes corseguir
que la ansiedad no domine tu existencia.

Y finalmente permítete el placer de sentirte ilusionado por el hecho de estar


explorando nuevas formas de enfocar tu vida. El mero hecho de que hayas tenido
iniciativa suficiente para buscar ayuda, indica que confías de algún modo en tu
capacidad de cambiar y mejorar. Cuando la terapia progrese y la ansiedad
disminuya, tu confianza se incrementará y descubrirás un nuevo entusiasmo por
tu vivir de cada día. Cuanto más Io creas, más dispuesto estarás a trabajar para
hacerlo realidad.

PAUTAS PARA MANEJAR LA ANSIEDAD

12. Aceptarla. Cuando aparezca, salúdala, dile iHoIa, ya estas aquí!


13. Escúchala buscando dentro de ti.
14. No la juzgues.
15. Disocia tu yo convirtiéndote en observador de la ansiedad.
16. Siéntela pero sigue sintiendo todo Io demás
17. Actúa con la ansiedad, como si no la tuvieses
18. Repítete Io anterior: aceptarla, escucharla y actuar como si no la tuvieses
19. Espera Io mejor: Io que temes, raramente ocurre
20. Imagina que cuando vuelva, la manejas mejor

PROGRAMA PARA EL TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA


FOBIA

A. Evaluación Inicial y Presentación del Tratamiento

Aunque el malestar y el deterioro funcional asociados con las fobias


específicas no son normalmente tan graves como los asociados a otros
trastornos por ansiedad, el deseo de evitar la situación fóbica es normalmente
tan potente o más que el de los otros tipos de trastornos fóbicos. No es raro
que los individuos se nieguen a exponerse al objeto o situación fóbicos o
incluso a discutir el motivo de su miedo. Por consiguiente, la presentación de
una explicación del tratamiento de forma clara y convincente es esencial para
la intervención con éxito de las fobias específicas. La primera parte de la
sesión inicial se emplea para definir los parámetros de la fobia del sujeto,
plantear un marco que ayude a comprender la naturaleza y las posibles
causas de la fobia y discutir cómo ayudará el tratamiento a superar dicha
fobia. En nuestro programa, la primera sesión comienza con una breve
discusión sobre la naturaleza de la ansiedad y el miedo. Concretamente, se
enseña a los pacientes que el miedo es una emoción normal y adaptativa y
que la mayoría de las personas teme alguna situación. Además, se habla
sobre los posibles factores etiológicos de la fobia del paciente (p. ej.,
condicionamiento directo, aprendizaje por observación, información errónea
sobre la situación temida). Debido a que mucha gente con fobia no puede
recordar cómo empezó su temor, se la tranquiliza señalando que no es
necesario descubrir la causa inicial de una fobia para superar el miedo. Es
más, el tratamiento aborda los factores actuales que mantienen el temor (p.
ej., la evitación, la información inadecuada sobre el objeto temido, etcétera).
Se anima a los pacientes a que piensen en su fobia en términos de
sentimientos, pensamientos y conductas asociados. Sobre los sentimientos
experimentados durante la exposición, se les pide que describan la
intensidad y la naturaleza de su reacción emocional (p. ej., llorar, gritar,
aterrorizarse, etc.). Además, se les ayuda a generar una lista de los síntomas
físicos (p. ej., tasa cardiaca acelerada, quedarse sin aliento, piernas
temblorosas, marcos, sudores, desmayos) experimentados durante las
exposiciones típicas. Luego, los pacientes examinan las predicciones, las
expectativas y los pensamientos específicos que ayudan a mantener su
miedo. Los pensamientos ansiosos están relacionados a menudo con la
situación temida (p. ej., ser mordido por una serpiente, alcanzado por un rayo,
caerse de un lugar elevado, etc.), aunque muchos pacientes informan
también de aprensión sobre los síntomas asociados con el miedo (p. ej.,
ansiedad sobre cómo reaccionarían en la situación). Más tarde, el terapeuta
ayuda al paciente a que identifique las conductas asociadas con el objeto o
situación temidos. En la mayoría de los casos, estas conductas tienen la
función de ayudar a un individuo a controlar su miedo por medio de la
evitación del objeto o situación fóbicos. La evitación puede ser manifiesta o
más sutil. Ejemplos de estrategias de evitación manifiesta incluyen el rechazo
a meterse en la situación y el escapar de ella cuando los propios miedos se
hacen abrumadores. Formas sutiles de evitación incluirían la distracción, la
ingesta de fármacos o drogas, o el empleo de otras ingeniosas estrategias de
afrontamiento. Por ejemplo, un individuo con una fobia a las alturas puede
evitar el mirar hacia abajo desde un lugar elevado o insistir en agarrarse a la
barandilla. Una persona que teme a las serpientes puede sentarse en la parte
de la habitación que está más alejada de una serpiente que ha observado en
una esquina. Alguien que tiene miedo a conducir podría hacerlo solamente
en vías específicas o a determinadas horas. Además, muchas personas con
fobia confían en señales de seguridad cuando se enfrentan al objeto o
situación fóbicos. Las señales de seguridad son estímulos que proporcionan
una sensación de tranquilidad o seguridad en una situación temida. Por
ejemplo, un individuo que teme a los ascensores podría utilizar éstos
únicamente cuando va acompañado por un amigo o un familiar, de modo que
se encontrara disponible la ayuda en caso de emergencia. Finalmente, los
sujetos con fobias específicas a menudo realizan conductas que son
protectoras en exceso. Una de las conductas más frecuentes de este tipo es
la comprobación.

Es probable que una persona con una fobia a las serpientes compruebe la
hierba para descartar la presencia de serpientes antes de sentarse con
ocasión de una merienda en el campo. La gente con fobia a las tormentas
relatan a menudo pasar demasiado tiempo enterándose del estado del
tiempo antes de planificar sus actividades diarias. Aunque la evitación, la
distracción, el exceso de confianza en señales de seguridad y otras
conductas similares son métodos eficaces para controlar la ansiedad a corto
plazo, se dice a los pacientes que estas conductas son contraproducentes a
largo plazo. En primer lugar, estas conductas son reforzadas negativamente
por el alivio que experimenta un individuo cuando evita o escapa de una
situación, haciendo más difícil que participe de la situación en el futuro. En
segundo lugar, la evitación impide que el individuo aprenda que la situación
no es peligrosa y que es muy poco probable que sus predicciones ansiosas
se conviertan en realidad. Luego, se introduce la exposición sistemática a la
situación fóbica como método principal a través del cual será tratada la fobia
específica. En este punto, los pacientes a veces expresan dudas sobre si
serán capaces de hacer frente a la situación o si la exposición va a poder
ayudarles. Después de todo, un individuo que teme a las serpientes podría
haberse encontrado frecuentemente serpientes durante su vida cotidiana sin
experimentar ningún alivio. De hecho, esa exposición podría haber
aumentado su temor. Todas estas preocupaciones se abordan en una
discusión sobre cómo la exposición terapéutica es diferente a los tipos de
exposición que suelen ocurrir de forma natural en la vida del paciente.
Concretamente, la exposición terapéutica se prolonga en el tiempo e incluye
prácticas repetidas separadas por un corto espacio de tiempo. Por el
contrario, la exposición que tiene lugar en la vida cotidiana es normalmente
breve (es decir, los pacientes suelen escaparse rápidamente) y tan poco
frecuente como sea posible. Además, la exposición terapéutica es predecible
y se encuentra bajo el control de los pacientes. Se les dice a éstos lo que
pueden esperar, no se llevan nunca una sorpresa y tienen que dar su permiso
antes de que se dé algún paso para aumentar la intensidad de la exposición.
Por el contrario, la exposición de la vida diaria se percibe a menudo como
impredecible y lejos del alcance del control del paciente. Finalmente, se
proporciona a los pacientes toda una serie de estrategias de afrontamiento
adaptativas para reemplazar a las estrategias empleadas anteriormente.
Estas estrategias se describen en una sección posterior.

B. La preparación de las prácticas de exposición

Para optimizar la eficacia de las prácticas de exposición, es importante


determinar los parámetros específicos que afectan al temor concreto del
paciente. Por ejemplo, algunas personas con fobia a las alturas tienen más
miedo cuando se encuentran al borde de un desnivel sin protección. Otras
informan de un mayor temor cuando conducen en lugares elevados (p. ej.,
puentes, carreteras empinadas). Algunos sujetos se ponen más ansiosos
cuando están solos; otros se sienten peor cuando se encuentran
acompañados. La identificación de las variables que influyen sobre el miedo
de un individuo ayudará al desarrollo de ejercicios prácticos relevantes y a la
identificación y prevención de conductas sutiles de evitación (p. ej., mirar
hacia otro lado) durante esas prácticas. Los pacientes suelen evitar las
situaciones que temen, puede ser difícil identificar todas las variables que
influyen sobre el miedo de un individuo. Por consiguiente, podría ser útil un
test de aproximación conductual (TAC). Durante el TAC, se expone al
paciente al objeto o situación temidos y se le pide que relate sus experiencias.
Los TAC pueden ser una estrategia útil para ayudar a los pacientes a
identificar las sensaciones, los pensamientos y las conductas ansiosas.
Manipulando los parámetros específicos, el terapeuta puede examinar el
efecto de estas variables sobre el miedo del paciente. Por ejemplo, cuando
se trata una fobia a las inyecciones, el terapeuta puede evaluar si el punto
donde se inserta la aguja afecta al temor del paciente colocando una jeringa
en distintas partes (p. ej., en el brazo, en el antebrazo, etc.). Si el paciente
está demasiado ansioso para pasar por un tac antes de la intervención,
entonces se puede responder a muchas de estas preguntas conforme
progresa el tratamiento.

Antes de empezar con la exposición, el terapeuta debería tener una idea de


las clases de situaciones que se evitan y de la dificultad relativa de dichas
situaciones. Una vez que estas se identifican, se desarrolla entonces una
jerarquía de exposición. La jerarquía debería incluir de 10 a 15 situaciones
temidas colocadas en orden de dificultad.

Finalmente, antes de empezar las prácticas de exposición, el terapeuta y el


paciente deberían generar una lista de variaciones de la situación temida. En
muchos casos, el paciente no será capaz de proporcionar estímulos para las
prácticas de exposición debido a la ansiedad que sufre cada vez que se
encuentra con esos estímulos. Por consiguiente, a menudo dependerá del
terapeuta o de la familia o amigos del paciente localizar los estímulos para
las sesiones de exposición. Antony et al. (1995) enumeran modos de obtener
estímulos fóbicos para las fobias específicas más frecuentes.

C. Llevando a cabo las prácticas de exposición

La duración y el número ideales de las sesiones de exposición depende de


las necesidades individuales del paciente así como del aguante del paciente
y del terapeuta. Para algunos tipos de fobias (p. ej., a los animales, a las
inyecciones), una única sesión de tratamiento puede ser suficiente para
lograr resultados duraderos. Para otras clases de fobias (p. ej., a conducir),
puede ser más difícil producir los desencadenantes específicos de la fobia (p.
ej., mal tiempo, ser interceptado por otro conductor, etc.) durante las prácticas
y ser necesarias más sesiones de tratamiento. En cualquier caso, las
sesiones deberían durar de 1 a 3 horas, hasta que el paciente haya
experimentado una reducción del miedo o sea capaz de realizar tareas más
difíciles (p. ej., acercarse más a un animal temido) que cuando se inició la
sesión. La mayoría de las fobias específicas pueden tratarse en un período
que va de 1 a 5 sesiones, especialmente sí el paciente practica por su cuenta
entre sesiones. Las prácticas deberían empezar con los ítems más fáciles de
la jerarquía y progresar hacia los más difíciles, hasta que el último se lleve a
cabo con éxito. La rapidez con la que se intentan los ítems más difíciles
depende de cuánta ansiedad está dispuesto a tolerar el paciente. El moverse
más deprisa por los ítems de la jerarquía conducirá a una reducción del miedo
más rápida, aunque la intensidad del temor que se experimenta durante las
prácticas será mayor. El desplazarse más lentamente hará que las prácticas
sean menos aversivas, aunque llevará más tiempo superar la fobia.
Normalmente, recomendamos que los pacientes avancen a través de los
ítems de la jerarquía tan rápido como estén dispuestos a hacerlo. Finalmente,
los pacientes deberían alcanzar un punto en el que puedan hacer más que la
mayoría de la gente que no tiene miedo estaría dispuesta a hacer en la
situación fóbica. Por ejemplo, un individuo con una fobia a las serpientes
debería alcanzar un punto en el que pudiera sostener una serpiente viva
cómodamente. Una persona con claustrofobia debería llegar a un punto en el
que pudiera permanecer en un armario pequeño y cerrado durante un largo
período. Al llevar las prácticas de exposición hasta estos extremos, los tipos
de situaciones que se pueden encontrar en la vida diaria de los pacientes
serán mucho más fáciles. Por supuesto, no se debería pedir a éstos nada
que fuese poco seguro (p. ej., coger una serpiente viva en el campo). Se
pueden utilizar varios métodos para ayudar a los pacientes a superar pasos
cada vez más difíciles durante las prácticas de exposición. En primer lugar,
el terapeuta debería ser el modelo continuamente de una conducta sin miedo
ante el paciente. Por ejemplo, durante las etapas iniciales de la exposición a
una altura elevada, el terapeuta podría estar con el paciente cerca del borde.
Si se trabaja con un individuo que tiene miedo a los pájaros, el terapeuta
debería ser capaz de demostrar cómo sostener y manejar los pájaros. No es
raro que el terapeuta necesite practicar antes de trabajar con el paciente.
Además, el terapeuta debería permanecer tranquilo a pesar del malestar del
paciente. Se debería animar a los pacientes a que experimentasen la
profundidad de sus sentimientos o sensaciones, en vez de luchar contra ellos,
distraerse o escaparse. Se debería tranquilizar a los pacientes de que sus
respuestas (p. ej., llorar, gritar) constituyen una parte normal de la superación
de una fobia. El terapeuta debería preparar al sujeto para sentir un malestar
intenso y explicarle que el malestar finalmente desaparecerá. Se debería
insistir a los pacientes para que midieran su éxito por sus logros, en vez de
hacerlo por la manera como se sienten en la situación. Una sesión con éxito
es aquella en la que el paciente afronta la situación temida a pesar del miedo.
La confianza del paciente aumentará con cada paso que se soporte sin
consecuencias catastróficas. Si un paciente rechaza llevar a cabo una tarea
determinada, es función del terapeuta encontrar una forma creativa para
ayudar al paciente a progresar. Una manera de conseguirlo es haciendo los
pasos más pequeños. Por ejemplo, un paciente con una fobia a conducir
puede llegar a un punto en el que conduzca acompañado, pero se niegue a
llevar el coche solo. Un modo de resolverlo es hacer que el paciente
conduzca y que el terapeuta le siga a corta distancia con otro coche. Este
modo de conducir podría ser un paso intermedio necesario para ayudar al
paciente a que conduzca solo. Gradualmente, se va incrementando la
distancia entre el terapeuta y el paciente hasta que éste llegue a conducir
básicamente solo.

D. Las prácticas entre sesiones

Se debería animar a los pacientes para que lleven a cabo prácticas de


exposición entre las sesiones. Normalmente, la exposición a la situación
temida es más amenazante cuando no está el terapeuta y puede ser que los
sujetos no estén dispuestos a realizar tareas prácticas que sean tan difíciles
como las que se practicaron en la sesión. En la medida en que las prácticas
entre las sesiones puedan ser estructuradas (p. ej., planificar un número
concreto de prácticas y las ocasiones para las mismas), es más probable que
los pacientes realicen las tareas para casa. El terapeuta debería anticipar
posibles razones por las que no se pudiesen llevar a cabo las tareas para
casa e intentar generar soluciones para aumentar la probabilidad de que el
paciente realice sus prácticas. Una de las razones más comunes para no
llevar a cabo la tarea para casa es la ansiedad excesiva que produce dicha
tarea. Por consiguiente, se puede plantear a los pacientes sugerencias
alternativas de prácticas en el caso de que encuentren la tarea principal
demasiado difícil. Por ejemplo, se puede instruir a un paciente para que
practique permanecer en un armario pequeño con la puerta cerrada cuando
no hay nadie en casa, con el fin de superar su temor a los lugares cerrados.
Sin embargo, si esta tarea fuese demasiado difícil, el paciente podría reducir
la intensidad de la exposición dejando la puerta del armario ligeramente
abierta o realizando la práctica cuando un miembro de la familia está en casa.
La tarea más difícil puede reservarse para otro día. Llevar a cabo una práctica
más fácil es mejor que no realizar ninguna. A veces puede ser de utilidad
implicar a la familia o a los amigos del paciente en las prácticas de exposición.
Los miembros de la familia pueden proporcionar ánimos y modelar la
conducta sin miedo en la situación fóbica. Sin embargo, el terapeuta debería
asegurarse de que el/la amigo/a o el miembro de la familia entienda las
razones de la exposición, sea capaz y esté dispuesto/a a apoyar y ayudar al
paciente durante las prácticas. Además, debería observar algunas de las
sesiones de exposición en las que participa el terapeuta para que le sean
familiares las reacciones del paciente y para que sepa cómo responder al
miedo de éste. Finalmente, el paciente debería ser capaz de llevar a cabo las
prácticas sin la ayuda de familiares o amigos.

OTRAS ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

- Estrategias cognitivas.

Además de la exposición, se pueden emplear otros dos enfoques para


ayudar a corregir la información errónea sobre el objeto o situación temidos.
En primer lugar, se debería instruir a los pacientes a que buscasen
información sobre dicho objeto o situación. Por ejemplo, si un individuo tiene
miedo a las serpientes, debería aprender tanto como pudiera sobre las
serpientes. Si el movimiento de una serpiente es especialmente amenazante,
el paciente debería leer sobre los movimientos de las serpientes y pasar
cierto tiempo observando el movimiento de las mismas. En segundo lugar,
se debería enseñar a los pacientes a identificar pensamientos ansiosos poco
realistas y considerar predicciones alternativas más realistas con respecto a
la situación fóbica. El primer tipo de pensamiento ansioso que está
frecuentemente asociado con las fobias específicas es la sobreestimación de
la probabilidad. Esta clase de pensamiento implica una sobreestimación de
la probabilidad de que algún acontecimiento predicho ocurra, como, por
ejemplo, en el caso de los pacientes que tienen miedo a volar que a menudo
sobreestiman la probabilidad de que un avión se estrelle. Para modificar este
patrón de pensamiento, se debería enseñar a los pacientes a evaluar las
evidencias a favor y en contra de sus pensamientos ansiosos. Por ejemplo,
además de fijarse en las noticias que se producen de vez en cuando sobre
aviones que se estrellan, a los pacientes que tienen miedo a volar debería
enseñárseles a examinar las evidencias que fuesen contrarias a sus
predicciones ansiosas (p. ej., todos los días despegan y aterrizan miles de
aviones) y que evaluaran la probabilidad real de que sus predicciones
llegasen a ser realidad. El segundo tipo de pensamiento ansioso que suele
darse en individuos con una fobia específica es el pensamiento catastrófico,
que entraña una sobreestimación del impacto negativo de un acontecimiento
si llegase a ocurrir. Por ejemplo, los pacientes con fobia a las serpientes a
menudo creen que sería terrible e incontrolable que una serpiente les tocase.
Se puede poner en tela de juicio las predicciones catastróficas si cambiamos
el centro de atención de los propios pensamientos desde lo terrible que
podría ser un encuentro con el objeto fóbico hasta cómo podría afrontar dicho
encuentro. Una forma de conseguir esto es hacerse a uno mismo preguntas
tales como, «Realmente, ¿qué sería lo peor que podría ocurrir?», «¿Por qué
sería tan terrible si me encontrara con el objeto o situación?» o «¿Cómo
podría afrontar la situación?». La exposición tiende a trabajar muy bien por
sí misma. Sin embargo, para algunos pacientes, la reestructuración cognitiva
puede ser una ayuda válida para dicha exposición. Además, estas
estrategias podrían constituir métodos útiles para ayudar al paciente a
realizar una práctica de exposición difícil que de otra manera podría haber
evitado.
- Exposición interoceptiva.

Hay que recordar que algunos pacientes indican ansiedad con respecto a las
sensaciones físicas asociadas con el miedo, además de la ansiedad ante el
objeto o la situación fóbicos. Por ejemplo, aunque los individuos que tienen
miedo a las alturas pueden sufrir de ansiedad ante la posibilidad de caer
accidentalmente, o que les empujen, desde un lugar elevado, a menudo
comunican la existencia de ansiedad ante la eventualidad de perder el control
debido a los intensos síntomas físicos que también sienten. Además de la
exposición a la situación fóbica, la exposición a las sensaciones temidas
puede ser útil para algunos individuos. Esto es especialmente cierto para las
fobias que están asociadas a una elevada ansiedad interoceptiva (p. ej.,
claustrofobia). Para estos pacientes, se pueden añadir, de forma sistemática,
ejercicios de exposición interoceptiva a las prácticas de exposición
situacional. Antony et al. (1995) describen cómo realizar esos ejercicios. Lo
mismo que sucede con la exposición situacional, los ejercicios de exposición
interoceptiva deberían llevarse a cabo de forma repetida hasta que ya no
produzcan ansiedad.

- Tensión muscular aplicada

Como se indicó anteriormente, la tensión muscular aplicada se ha empleado


con gran eficacia en el tratamiento de la fobia a la sangre. La tensión aplicada
entraña el enseñar a los pacientes a tensar los múscu los de su cuerpo con
el fin de elevar la presión sanguínea y, por consiguiente, evitar que se
desmayen durante la exposición a las situaciones que incluyen sangre. Esta
técnica fue desarrollada originalmente por Kozak y Montgomery (1981) y
ampliada por Öst y Sterner (1987).
ANEXOS

Ablutofobia Miedo a lavarse o bañarse (al menos en agua).


Acrofobia Horror o vértigo a las alturas.

Agateofobia Miedo a la locura.


Agorafobia Sensación anormal de angustia ante los espacios abiertos y,
especialmente, en calles y plazas amplias.
Aicmofobia Miedo a las agujas.
Ailurofobia Miedo a los gatos.
Androfobia Aversión anormal al sexo masculino.
Atazagorafobia Miedo al olvido.

Barofobia Miedo a la gravedad.


Bibliofobia Miedo a los libros.
Bromidrosifobia Miedo al olor corporal.
Claustrofobia Aversión patológica a los espacios cerrados o temor
experimentado al encontrarse en ellos.
Cainolofobia Miedo a la novedad.
Clerofobia Aversión apasionada contra el clero.
Dendrofobia Miedo a los árboles.
Dinofobia Miedo al vértigo.
Ergofobia Miedo a ir a trabajar.
Eritrofobia Temor patológico a ruborizarse.
Falacrofobia Miedo a la calvicie.
Francofobia Rechazo hacia Francia o lo francés.
Filofobia Miedo al amor.
Fobia Social Miedo a ser juzgado negativamente.
Fotofobia Aversión a la luz, acompañada de espasmo de los
párpados, causada por intolerancia del ojo.

Glosofobia Miedo irracional a hablar en público.


Hematofobia Miedo a la sangre y a las heridas.
Homofobia Aversión hacia los homosexuales.
Ictiofobia Miedo a los peces.
Isopterofobia Miedo a las termitas.
Lacanofobia Miedo a las verduras.
Linonofobia Miedo a las cuerdas.
Metrofobia Miedo a la poesía.
Musofobia Miedo a los ratones.
Necrofobia Fobia a la muerte y a los muertos.
Nictofobia Fobia a la noche o a la oscuridad.

Oenofobia Miedo al vino.


Olfactofobia Miedo a los olores.
Pediofobia Miedo a las muñecas.
Peniafobia Miedo a la pobreza.
Psicrofobia Miedo al frío.
Quetofobia Miedo al pelo.
Ritifobia Miedo a las arrugas.
Rupofobia Miedo a la suciedad.

Selacofobia Miedo a los tiburones.


Selenofobia Miedo a la luna.

Tafiofobia Miedo a ser enterrado vivo.


Teofobia Miedo a los dioses o a la religión.
Verminofobia Miedo a los gérmenes.
Xenofobia Desprecio hacia los extranjeros.
Xilofobia Miedo a los objetos de madera.

LINKOGRAFIA

http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/65619/1/Fobias%20espec%C3%ADficas.p
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