Professional Documents
Culture Documents
DIN CRAIOVA
DENISA ENESCU
KINETOTERAPIA ÎN AFECŢIUNI
PEDIATRICE
AUTORI
CUPRINS:
CAPITOLUL I - Creşterea şi dezvoltarea copilului
Dezvoltarea motorie - Noţiuni introductive.................................. 5
Dezvoltarea neuromotorie a copilului……………………………... 8
Tipuri de reflexe şi reacţii primitive………………………………... 9
Abilităţile de referinţă motorii ale copilului………………………… 14
Bibliografie…………………………………………………………… 15
CAPITOLUL II - Paraliziile cerebrale – Encefalopatiile
sechelare infantile
Definiţie………………………………………………………………. 17
Etiologie………………………………………………………………. 17
Neuropatologie………………………………………………………. 17
Clasificare……………………………………………………………. 18
Tipuri clinice ale paraliziilor cerebrale…………………………….. 20
Diagnostic……………………………………………………………. 24
Evaluarea copilului cu paralizie cerebrală………………………... 24
Management-ul cazului de paralizie cerebrală ………………….. 28
Terapia fizicală – fizio, kinetoterapia............................................ 29
Principiile terapiei neuromotorii……………………………………. 43
Schema unui program kinetic la copilul cu PC…………………… 47
Bibliografie…………………………………………………………… 52
CAPITOLUL III - Distrofia musculară Duchenne
Aspecte clinice............................................................................. 56
Diagnostic.................................................................................... 57
Managementul afecţiunii.............................................................. 57
Bibliografie…………………………………………………………… 70
CAPITOLUL IV - Spina Bifida
Definitie........................................................................................ 72
Etiologie………………………………………………………………. 72
Manifestări clinice…………………………………………………… 73
Tratamentul recuperator în spina bifida…………………………... 75
Schema unui program kinetic la copilul cu spina bifida…………. 77
Bibliografie…………………………………………………………… 87
CAPITOLUL V - Retardul mental
Autismul, sindromul Down şi alte cauze
Definiţie...................................................................................... 90
Clasificare…………………………………………………………... 90
Autismul…………………………………………………………….. 93
Terapia autismului – tehnici de antrenament…………………… 95
3
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
Sindromul Down…………………………………………………… 98
Recuperarea copilului cu sindrom Down………………………... 99
Bibliografie………………………………………………………….. 105
4
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
CAPITOLUL I
Dezvoltarea motorie
Dezvoltarea tipică
Copilul tinde să aibă o evoluţie progresivă de la naştere. Pe măsură ce creşte
şi sistemul nervos se maturizează, abilităţile motorii grosiere (legate de
locomoţie) se dezvoltă direcţional de la extremiatea cefalică către membrele
inferioare (Gesell, 1940). La început, în jurul vârstei de două luni copilul va
învăţa să-şi menţină poziţia capului pentru a privi în jurul său. Pe măsură ce va
identifica sunetele şi lumina, va întoarce capul de o parte şi alta, dezvoltându-
şi forţă şi coordonare în musculatura cervicală şi superioară a spatelui. La 3-4
luni se va rostogoli prima dată, în încercarea de a atinge jucăria preferată. La 6
luni, pus în poziţie şezând, copilul se va echilibra singur cu ajutorul mâinilor. În
următoarele doua luni se va ridica singur în poziţia şezând şi va folosi mâinile
pentru a explora o jucărie. Aşezat pe podea, se va târî pe abdomen, iar apoi în
patru labe. În general, în jurul vârstei de un an copilul a învăţat să se ridice în
ortostatism, să meargă de-a lungul mobilei, sau chiar să facă câţiva paşi
singur, după care va merge singur, va urca şi coborî.
Introducere în dezvoltarea motorie
Triada comportamentului motor este:
Învăţarea motorie
Controlul motor
Dezvoltarea motorie.
5
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
Înţelegerea dezvoltării motorii implică studiul schimbărilor în comportamentul
motor de-a lungul vietii, al proceselor ce stau la baza lor şi a factorilor ce le
afectează.
Cunoaşterea dezvoltării motorii ajută la:
Înţelegerea comportamentului motor actual al pacientului;
Cunoaşterea etiologiei şi patogeniei afectării;
Cunoaşterea comportamentului motor în trecutul pacientului şi de ce;
Înţelegerea şi prognozarea viitorului comprtament motor.
De ce se studiază comportamentul motor?
Studiul dezvoltării motorii normale permite identificarea problemelor sau
întârzerilor în dezvoltare ;
În scopul dezvoltării performanţei motorii.
Importanţa studiului dezvoltării motorii:
Dezvoltarea umană este multifactorială şi multifaţetată;
Cunoaşterea interacţiunilor între domeniile de dezvoltare fizică,
intelectuală, socială şi emoţională;
Poate diagnostica şi trata, remedia afecţiuni;
Poate stabili metode terapeutice de stimulare a dezvoltării pentru grupe
de pacienţi;
Se referă şi ajută la întelegerea tuturor schimbărilor ce apar de-a lungul
vieţii.
Noţiuni de bază
Direcţiile dezvoltării motorii
De la cefalic spre caudal (de la cap la coadă)
De la proximal la distal (de la torace spre periferie).
Diferenţierea şi integrarea
Diferenţierea se referă la procesele motricităţii, de la controlul motor grosier al
mişcării până la controlul motor de fineţe.
Integrarea se referă la capacitatea sistemului de a funcţiona unitar, la
coordonare.
Tipuri de motricitate
Motricitatea grosieră – controlată de muşchi mari (mersul, săriturile)
Motricitatea fină – realizată de muşchi mici (scrisul, desenatul, cusutul).
Dezvoltarea senzitivo-motorie
Consideratii
Majoritatea actelor motorii sunt abilităţi perceptual-motorii.
Miscarea se bazează pe informaţii asupra mediului înconjurător, asupra
pozitiei şi locaţiei membrelor.
Perceptia - sensibililitatea
Reprezintă abilitatea de a receptiona informaţii prin intermediul
analizatorilor.
Prelucrează informaţiile senzoriale şi apreciază mediul înconjurător.
Conferă starea de conştienţă cognitivă.
Conceptul Perceptual-Motor
Descrie achiziţiile senzoriale ale copilului în funcţie de vârstă şi
achiziţiile motorii consecutive bazate pe această percepţie.
Aferenţele senzitivo-senzorale au o mare importanţă în copilărie.
6
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
Pecepţiile ajută la dezvoltarea cognitivă.
Sensibilitatea - percepţia vizuală - Aspecte importante pentru abilităţile
motorii:
Percepţia mărimii obiectelor,
Percepţia figurilor şi a solului,
Percepţia întregului şi a părţilor,
Percepţia adâncimii sau a depărtării,
Orientarea spaţială,
Percepţia mişcării.
Percepţia kinestezică - propriocepţia
Asigură informaţii în legătură cu poziţia în spaţiu a corpului sau a unor
segmente ale sale, informaţii asupra contracţiei musculare sau stării de
relaxare, informaţii asupra mişcărilor.
Aferenţele vin de la proprioceptorii musculari (fusuri musculare),
receptori Golgi din tendoane, de la aparatul vestibular şi de la receptori
cutanaţi.
Sensibilitatea - percepţia auditivă
Localizarea – abilitatea de a localiza direcţia de unde vine sunetul –
maturizată la vârsta de 3 ani.
Percepţia discriminativă a sunetelor – abilitatea de a diferenţia sunete
asemănătoare ca amplitudine, tonalitate sau ale vorbirii.
Integrarea intersenzorială
Dezvoltarea senzorială vizuală, kinestezică şi auditivă continuă pe tot
parcursul copilăriei şi copilul începe să integreze la nivel cortical
superior diversele sensibilităţi.
Se dezvoltă în trei stadii:
o Integrarea senzorială automată la nivel subcortical; prezentă la
naştere şi în primele luni de viaţă,
o Identificarea unui obiect prin integrarea a două simţuri (tactil şi
vizual),
o Transferul conceptelor senzitive între diferite modalităţi
senzoriale.
Integrarea intra şi intersenzorială se dezvoltă aproape comcomitent.
PERIOADELE COPILARIEI
Viata intrauterina:
- etapa embrionară în care se formeaza organele – pana la 12 saptămâni de
sarcină
- etapa fetala începe din saptămâna a 13-a pană la nastere.
Copilăria cuprinde 3 perioade:
I. Etapa primei copilarii : de la nastere la 3 ani
- Perioada neo-natala (nou nascut) : 0-28
de zile
- Perioada de sugar : 29 de zile – 1 an
- Perioada de ante prescolar :1-3 ani, se
termina erupţia dentara primara.
7
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
II. Etapa celei de-a doua copilarii, de prescolar = 3-7 ani (înlocuirea dinţilor
de lapte).
III. A treia copilarie (perioada şcolară)
- Scolar mic = prepubertate, 7-11 ani la
fete , 7-13 ani la baieti
- Scolar mare = pubertate, 11-14 ani fete ,
13-15 ani baieti
- Adolescenta = dupa 14/15 ani pana la
terminarea cresterii, 18 ani fete, 21 ani la
baieti.
Reflexele primitive
Rolul reflexelor primitive în dezvoltarea copilului
Reflexele primitive – sunt răspunsuri motorii involuntare controlate de centrii
nervoşi subcorticali, ce funcţionează din perioada prenatală, ajută la poziţia
fătului în timpul naşterii, necesare supravieţuirii în primele zile după naştere:
o Servesc unor scopuri precise
o Sunt baza motorie pe care se sprijină în dezvoltare sistemul
senzitivo-motor
o Controlate subcortical
o Sunt bilaterale sau simetrice
o Pot fi unulaterale sau asimetrice
o Dacă nu dispar sunt clasificate ca fiind patologice
o Pot fi folosite dar nu integrate superior
o Pot fi folosite în scop diagnostic.
Folosirea reflexelor primitive în diagnostic
Determină nivelul de maturizare neurologică a copilului prin
cunoaşterea momentului apariţiei/dispariţiei, deviaţiile de la vârstele
corespunzătoare indicând imaturitate, întârziere sau afectare neurologică;
Dacă reflexul lipseşte, este slab, asimetric sau persistent, se impune
evaluarea amănunţită a copilului, eventual intervenţii terapeutice;
Cel mai frecvent folosite în diagnostic sunt reflexul Moro şi reflexul tonic
cervical asimetric (RTCA);
Există scale de evaluare a reflexelor primitive :
- scala Milani - Milani Comparetti Neuromotor Developmental Examination
o Testează un număr de reflexe de la naştere până la 24 luni şi crează
un profil al copilului testat pe care îl compară cu dezvoltarea motorie
normală.
- Profilul reflexelor primitive - Primitive Reflex Profile (1984) – evaluează
puterea, gradul reflexului, nu numai prezenţa.
o Oferă un sistem uniform de gradare, de la 0 la 4 (4 este reflexul
puternic prezent).
9
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
afectează coordonarea
ochi-mână,
afectează poziţia şezând
(copiii nu se pot sprijini pe mâini
decât dacă fac extensia
capului),
nu se poate efectua
poziţia şi mersul în patrupedie
(afectează poziţia membrelor în
funcţie de poziţia capului).
RTCS sunt prezente numai în cazuri patologice.
RTC sunt prezente la făt şi la nou născut. Prezenţa RTC la copil este un semn
important de leziune cerebrală, semn de paralizie cerebrală PC sau infirmitate
motorie centrală IMC, cu atât mai vii şi persistând cu atât mai mult cu cât cazul
este mai grav. Ele reprezintă una din cauzele ce împiedică copilul cu PC să
depăşească stadii primare de evoluţie, dar dacă sunt bine cunoscute pot fi
folosite pentru tratamentul kinetic (rotarea feţei hemiplegicului de partea
membrului superior spastic în flexie atunci când se urmăreşte relaxarea
flexorilor spastici).
10
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
obţine reacţia inversă, adică va extinde lent şi va abduce membrele superioare
şi le va extinde pe cele inferioare.
Dacă persistă:
Pot să apară tulburări
posturale, cu dezechilibre
musculare, muşchi hipotoni sau
alţii spastici, cu tendinţa de a
merge pe vârfuri,
Apar tulburări de
orientare spaţială, temporală şi
de memorie (copilul nu poate
învăţa zilele săptămânii, lunile
anului, matematica etc)
11
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
Reflexul spinal Gallant. Este
prezent în viaţa intrauterină şi
dispare în jurul vârstei de 3 luni.
Stimularea cutanată a unei zone
tegumentare paravertebral
lombar inferior determină
înclinarea trunchiului de partea
stimulului.
12
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
La atingerea buzelor (colţuri, mijlocul buzei superioare sau inferioare) nou
născutul va deplasa buza şi vârful limbei către locul stimulat – reflexul
punctelor cardinale. Acest reflex este prezent până la 2 luni.
Reflexul de supt este un instinct, dispare către 3 luni după care devine act
motor voluntar.
Copiii prematuri nu au prezent reflexul de supt. Persistenţa reflexelor amintite
determină tulburări de articulare a cuvintelor (dizartrie), dispraxie sau indică
nematurizarea sistemului nervos cu întârziere în dezvoltarea neuromotorie.
Reflexul Moro.
Cu nou născutul în decubit dorsal pe o
suprafaţă, se mişcă suprafaţa de sprijin
(masa, se trage de cearceaf sau scutec), se
tapotează abdomenul sau se lasă brusc în
jos palmele care susţin copilul. Copilul va
abduce simetric şi va extinde membrele
superioare, în prima etapă, apoi le va
adduce şi flecta la piept cu strângerea
pumnilor în a doua etapă. Membrele
inferioare execută mişcări în sens opus.
Reflexul este accentuat de un zgomot puternic sau de extensia capului.
Patologic dacă este absent sau asimetric. Persistă până la 3-4 luni.
Reacţii posturale
Reacţia de îndreptare a
capului şi corpului. Apare între
1 şi 6 luni şi are legătură cu
rostogolirea voluntară. La rotaţia
copilului din decubit dorsal,
trunchiul si capul urmează
mişcarea de rotaţie imprimată,
capul ridicându-se odată cu
trunchiul.
13
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
Reflexe de locomoţie
Mersul automat şi reflexul de păşire peste obstacol – vezi anterior.
Reflexul de târâre. Apare de la naştere până la 4 luni. Se stimulează
alternativ, prin împingere, plantele copilului aşezat în decubit ventral. Copilul va
deplasa membrele superioare şi inferioare într-un pattern de târâre ; acest
reflex precedă cu cca 3 luni târârea voluntară.
14
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
Bibliografie:
1. Adolph KE: Learning in the development of infant locomotion. Monogr Soc Res
Child Dev 1997; 62(3): I-VI, 1-158[Medline].
2. APA: American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association;
1994.
3. Ayres J: Sensory integration and the child. Los Angeles, Calif: Western
Psychological Services; 1979.
4. Batshaw, M.L. Children with disabilities (4th ed.). 1997. Baltimore: Paul H.
Brookes.
5. Bloom, M. Life span development: Bases for preventive and interventive
helping. New York: Macmillan. 1980.
6. Bly, L. The components of normal movement during the first year of life.Chapel
Hill, N.C: University of North Carolina. 1980.
7. Bobath, K. & Bobath, B. The facilitation of normal postural reactions and
movements in the treatment of cerebral palsy. Physiotherapy, 1964, 50, 246-
252.
8. Boehme, R. Approach to treatment of the baby. Tucson, AZ: Therapy Skill
Builders. 1990.
9. Bradley NS: Developmental aspects of motor control in skill acquisition. In:
Campbell S, ed. Physical Therapy for Children: A Comprehensive Reference
for Pediatric Practice. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1994: 39-77.
10. Brown, C.C. & Gottfried, A.E. (Eds.) (1985). Play interactions: The role of toys
and parental involvement in children's development. Skillman, NJ: Johnson and
Johnson.
11. Butterworth, G. & Hicks, L. Visual proprioception and postural stability in
infancy. A developmental study. Perception, 1977, 6, 255-262.
12. Campbell, P.H. Assessment of posture and movement in children with severe
movement dysfunction. Akron, OH.: Children's Hospital Medical Center. 1985.
13. Caplan, F. The first twelve months of life. New York: Bantam Books. 1978.
14. Diamant, R.B. Positioning for play; home activities for parents of young
children. Tucson, AZ. Therapy Skill Builders. 1989.
15. Fewell, R.R. Working with sensorily impaired children. Rockville, MD: Aspen.
1993.
16. Finnie, N. Handling the young cerebral palsied child at home. New York: E.P.
Dutton. 1975.
15
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
17. Fraiberg, S. Intervention in infancy: A program for blind infants. Journal of the
American Academy of Child Psychiatry, 1971, 10, 381-405.
18. Gesell, A. The embryology of behavior. New York: Harper. 1945.
19. Gesell, A. The first five years of life. New York: Harper. 1940.
20. Hadders-Algra M: The neuronal group selection theory: a framework to explain
variation in normal motor development. Dev Med Child Neurol 2000 Aug; 42(8):
566-72[Medline].
21. Hanson, M.J. & Harris, S.R. Teaching the young child with motor delays.
Austin, TX: PRO-ED. 1986.
22. Illingworth, R.S. The development of the infant and young child: normal and
abnormal. New York: Churchill Livingstone. 1983.
23. Jaeger.D.L. Home program instruction sheets for infants and young children.
Tucson, AZ. Therapy Skill Builders. 1987.
24. Mc Graw, M.B. Neuromuscular maturation of the human infant. New York:
Hafner. 1943.
25. Miranda, S.B., Hack, M., & Frantz, R.L. Neonatal pattern vision: A predictor of
future mental performance? Journal of Pediatrics, 1977, 91, 642-647.
26. Ottenbacher KJ, Msall ME, Lyon N, et al: Functional assessment and care of
children with neurodevelopmental disabilities. Am J Phys Med Rehabil 2000
Mar-Apr; 79(2): 114-23[Medline].
27. Parks, S. HELP ... at home. Activity sheets for parents. Palo Alto, CA: VORT.
1988.
28. Shumway-Cook, A. & Woollacott, M.H. The growth of stability: Postural control
from a developmental perspective. Journal of Motor Behavior, 1985, 17, 131-
147.
29. Stevenson DK, Benitz WE, Sunshine P: Fetal and Neonatal Brain Injury
Mechanisms, Management and the Risks of Practice. 3rd ed. Cambridge
University Press; 2003
30. Teplin, S.W. (1983). Development of blind infants and children with retrolental
fibroplasia: Implications for physicians. Pediatrics, 71, 6-12
31. Thelen E: Motor development. A new synthesis. Am Psychol 1995 Feb; 50(2):
79-95[Medline].
32. Wilson PH: Practitioner review: approaches to assessment and treatment of
children with DCD: an evaluative review. J Child Psychol Psychiatry 2005 Aug;
46(8): 806-23[Medline].
16
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
CAPITOLUL II
Paraliziile cerebrale
– Encefalopatiile sechelare infantile
Definiţie:
Reprezintă un grup de tulburari cerebrale neprogresive, caracterizate
prin anomalii ale mobilitatii si posturii, datorate unei dezvoltari anormale sau
distrugerii neuronilor motori centrali (scoarta cerebrala) in perioada prenatala,
in cursul nasterii sau dupa nastere. Afectarea motorie este frecvent
acompaniată de tulburări senzoriale, cognitive, de comunicare, percepţie,
comportament şi/sau convulsii şe epilepsie.
Etiologie:
Etiologia PC este diversă şi multifactorială. Majoritatea cazurilor sunt
cauzate de afectarea cerebrală în perioadele prenatale (in cursul sarcinii),
perinatale (la nastere), postnatale (dupa nastere). Printre factorii de risc se
numără :
- erori variabile genetice ce afecteaza dezvoltarea structurilor cerebrale
(malformatii cerebrale congenitale, anomalii de migrare neuronala, disgenezia
cerebrala)
- infectii congenitale – infectii ale mamei (rubeola, cytomegalovirus CMV,
toxoplasmoza, herpes- TORCH)
- afectiuni materne – hemoragii uterine anormale, infarctizari placentare care
afecteaza nutritia/oxigenarea fetala normala;
- coagulopatii care pot duce la accidente vasculare (hemoragii sau infarctizari
cerebrale, embolii)
- substante teratogene (care produc malformatii) administrate mamei (factori
toxici) si iradierile femeii insarcinate;
- prematuritatea si sarcina multiplă
- asfixia la nastere a copilului prin circulară de cordon; apare şi in cazul
placentei praevia (placenta inserata pe colul uterin)
- incompatibilitatea Rh mama-copil determina icter sever la copil (icter nuclear).
Neuropatologie:
Asfixia cerebrală pare să fie rezultatul numeroaselor cauze, reflectând
alterările dezvoltării cerebrale fie în primele stadii gestaţionale, fie prin tulburări
ale oxigenării şi metabolismului celular înainte şi în timpul naşterii, alte cauze
fiind traumele mecanice cerebrale ale noului născut. Asfixia, hipoxia cerebrală
este responsabilă de modificările morfopatologice corespunzătoare diferitelor
tipuri clinice de paralizie cerbrală. În cazul traumatismelor, pe lângă asfixie, se
produce şi alterarea cerebrală datorată presiunii mecanice a oaselor craniului
sau prin hemoragiile consecutive intrameningeene sau intracerebrale. Nivelul
17
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
crescut al bilirubinei asociat asfixiei, hipoxiei sau ischemiei pare să fie cauza
tipurilor diskinetice de paralizie cerebrală.
Clasificare:
Paraliziile cerebrale pot fi clasificate în funcţie de etiologie (genetică
sau metabolică, vasculară, infecţioasă sau traumatică), în funcţie de momentul
afectării (prenatal, perinatal, postnatal), de tipul anomaliei de miscare, de
topografia manifestărilor, de gradul severităţii afectării motorii.
18
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
Distonia descrie o hipertonie musculară datorată afectării structurilor
subcorticale şi ganglioni bazali. Musulatura prezintă un tonus scăzul în repaus
sau somn, crescut la mişcarea voluntară. Apar miscari necoordonate, lente,
tonice, de mica amplitudine, fara scop, repetate stereotip, vermiculare,
asociate uneori cu miscari coreice. La membrele superioare predomina la nivel
distal (degetele de la mana), rar intereseaza umarul, bratul, antebratul.
Degetele prezinta miscari alternative de flexie,extensie, abductie, aductie, se
lovesc si se incurca intre ele.
Rigiditatea reprezintă o rezistenţă musculară crescută la mişcarea
pasivă pe întreaga amplitudine de mişcare; rigiditate (tonus muscular crescut
la agonisti si antagonisti, cu rezistenta uniforma, neelastica, la miscari pasive –
frecvent cu fenomene de roata dinţata). Spre deosebire de spasticitate,
rigiditatea nu depinde de viteza intinderii musculare, fiind prezentă şi la
intinderea lentă. Pot să apară fenomene de cocontractie musculară cu
rezistentă crescută la intindere şi la miscarea în directie opusă. La pacienţii cu
PC, rifiditatea este de obicei absentă în primii ani de viaţă dar tinde să se
accentueze cu vârsta. Rigiditatea poate fi prezentă ca unică manifestare sau
alături de spasticitate şi coreoatetoză. Rigiditatea are ca substrat leziuni mixte
corticale şi ale nucleilor bazali.
Coreo-atetoza este rezultatul leziunilor extrapiramidale, putamen şi
globus pallidus, sugerând o activitate crescută dopaminergică. Clinic pacienţii
prezintă anomalii posturale ale membrelor, trunchiului sau capului, miscări
involuntare, neregulate, vermiculare, lente (atetoza) sau miscari involuntare
neregulate, de scurta durata, rapide (coree). Mişcările atetozice dispar în
somn. Tonusul extensor este in general mai accentuat decât cel flexor,
mişcarile involuntare fiind mai accentuate distal la nivelul membrelor.
19
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
b.3. Triplegia - trei
membre afectate
b.4. Tetraplegia -
afectare concomitentă a
tuturor celor patru membre
cu afectare funcţională a
întregului corp.
b. Diplegia spastică
Diplegia spastică– boala Little - Este forma asociată frecvent cu
prematuritatea. Spasticitatea şi hiperreflexia mai accentuate la membrele
inferioare sunt caracteristicabolii, ce nu se întâlneşte în patologia neurologică a
adultului.
Este o forma de CP in care sunt afectate toate cele patru extremitati dar
membrele inferioare sunt afectate mai sever.
Caracteristici:
- La membrele superioare caracteristice sunt tulburarile si executarea
miscarilor de fineţe (tulburari nde coordonare si sincinezii)
- la membrele inferioare apare contractura piramidala: coapsele adduse,
genunchii incrucisati (determina mersul forfecat), semiflectati, gambele in
rotatie interna, picioarele in varus determina pozitie ,,in foarfeca,, (genunchi in
valg)
- capul balant, torace inclinat inainte, cifoza sau cifoscolioza dorsala
- reflexele primitive (arhaice) pot persista pana la 3-4 ani
Exista doua forme clinice:
- forma pura – descrisa anterior
- forma comuna – asociaza alte manifesteri clinice (retard, atetoza, crize
convulsive )
Paraplegia/Parapareza spastica
Este caracterizata de afectarea ambelor membre inferioare (lipsa
mobilitatii voluntare, hipertonie, exagerarea ROT) in aceeasi masura sau nu.
21
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
Copilul paraplegic prezinta:
- spasticitate la nivelul MI cu: adductia coapselor (spasm pe aductorii soldului),
extensia sau flexia genunchilor (spasm pe cvadriceps sau pe ischiogambieri),
incrucisarea genunchilor, rotatia interna a gambelor, picioare in var equin
- cifoza dorsala
- initierea mersului in jurul virstei de 4-5 ani, mers spastic, rigid, leganat,
ridicarile, urcarea sau coborarea scarier dificile sau imposibile
- hiperreflectivitate ROT (rotulian, achilean si medioplantar)
- reflexe patologice (semn Babinski present, Oppenheim)
- reflexele primitive prezente pana la 5 ani
- tulburari trofice: distrofie, hipotrofie musculara
c. Tetraplegia spastică
Este forma cea mai severă, frecvent asociată cu microcefalie, epilepsie,
cecitate şi retard mental. Spre deosebire de diplegia spastică, aici membrele
superioare sunt afectate mai sever. Mersul, chiar asistat, de multe ori este
imposibil, şi depinde de nivelul inteligenţei copilului.
Este o forma a CP in care sunt afectate toate cele 4 membre cu posibilitatea
ca unul din segmente sa fie mai afectat. Este forma cea mai grava a ESI, cu
posibilitati reduse de recuperare functională.
Caracteristici:
- sunt prezente semnele piramidale (lezarea NMC – afectarea mobilitatii
voluntare, hipertonie, hiperreflectivitate ROT, reflexe patologice prezente) la
cele patru membre, generalizate.
- semne de intirziere in dezvoltarea neuromotorie IDN: persistenta reflexelor
arhaice si reactiilor primare (RTC, Moro, mers automat, etc)
- tonusul musculaturii extensoare a coloanei vertebrale este insufucient
dezvoltat (copilul nu isi tine capul, ii cade in fata, nu sta in sezut), uneori apare
contractura musculaturii trunchiului (in flexie sau in hiperextensie –
opistotonus), coloana vertebrală prezinta tulburari de statica (cifoza dorso-
lombara) şi limitarea mobilitatii.
-membrele superioare sunt flectate (umar, cot, pumn, degete), adduse, pumnii
foarte strânşi.
-membrele inferioare: contracturi intense a adductorilor coapsei si picior equin
accentuat.
-alte manifestari: retard psihic marcat,tulburari de vorbire si limbaj (vorbire
dificila sacadata sau nu vorbeste), tulburari de deglutitie si masticatie, tulburari
sfincteriene, crize epileptice etc.
-la copii cu spasticitate moderata exista (uneori) posibilitatea dobindirii unor
reactii de ridicare si echilibru in sezind sau patrupedie, dar nu in ortostatism si
mers
22
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
Copilul cu coreoatetoza prezintă miscari necoordonate(atetozice) lente, tonice,
de mica amplitudine, fara scop, repetate stereotip, vermiculare, associate
uneori cu miscari coreice,
- la membrele superioare predomina la nivel distal (degetele de la mana), rar
intereseaza umarul, bratul, antebratul. Degetele prezinta miscari alternative de
flexie,extensie, abductie, aductie, se lovesc si se incurca intre ele
- la nivelul fetei gura se inchide/dechide ritmic, limba este scoasa afara, ochii
se ridica/coboara, se constata grimase ale fetei (nu constituie expresia unei
stari psihice)
- prin afectarea muschilor limbii, faringelui, laringelui apar tulburari de deglutitie
(disfagie) şi dizartrie
- ROT si reflexul cutanat plantar sunt normale, tonusul muscular este normal
sau diminuat, uneori prezinta hipermobilitate articulara cu subluxatii/luxatii
mandibulare,
- retard psihic, mers dezordonat
23
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
Diagnostic:
Diagnosticul este în primul rând clinic şi constă în anamneza
(istoricul bolii, informaţii asupra mamei şi copilului), examenul fizic pediatric şi
neurologic al copilului. Pe lângă examenul clinic şi funcţional pot fi indicate
numeroase examene paraclinice.
Diagnosticul de paralizie cerebrală se stabileşte pe baza:
1. întârzierii achiziţiilor motorii de referinţă,
2. semne neurologice de afectare a neuronului motor central sau anomalii de
mişcare (dezordini ale mişcării) de obicei asociate persistenţei reflexelor
primitive,
3. excluderea afecţiunilor neurologice progresive sau tranzitorii.
Examene paraclinice
- probe screening
- EMG examen electromiografic şi EMG dinamic
- EEG electroencefalograma
- RMN (rezonanţa magnetică nucleară pentru anomalii, atrofii cerebrale)
- teste metabolice in afectiuni demielinizante
- investigatii prenatale: ECHO (ultrasonografia), amniocenteza, amnioscopia
etc.
- analiza computerizată a mersului.
Evaluarea neurologică
Istoricul achiziţiilor de referinţă in dezvoltarea copilului se notează
pentru toate domeniile de dezvoltare: motorii grosiere şi de fineţe, cognitive, de
vorbire şi limbaj, de socializare. Apoi se notează nivelul funcţional al acestor
domenii prin evaluarea abilităţilor şi activităţilor vietii zilnice (ADL-uri) cum ar fi
alimentarea, îmbrăcarea, periajul dinţiolor etc.. Se examinează nervii cranieni,
postura, tonusul muscular al membrelor, trunchiului şi gâtului, reflexele
osteotendinoase, reflexele primitive şi reacţiile posturale. Se examinează
copilul în decubit dorsal, ventral, în şezând, ortostatism sau în mers.
24
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
Tonusul muscular
Afectarea tonusului muscular este caracteristica PC. Hipertonia musculară se
datorează spasticităţii (sindrom piramidal) sau distoniei (sindrom
extrapiramidal). Spasticitatea este dependentă de viteza intinderii musculare.
Distonia se manifestă prin mişcări ondulante sau repetitive. La o parte din
copii coexistă semne piramidale şi extrapiramidale. Tonusul muscular se
examinează prin palpare, prin examenul posturii, mobilizare pasivă şi la
mişcarea activă şi în mers.
Examinarea posturii este de mare importanţă, dar nu sub aspectele
“bazale” cât ale examinării posibilităţilor de relaxare şi mai ales al dezorganizării
posturii în cazul când mobilizăm capul sau unul dintre membre. Dacă întoarcem
capul spre dreapta vom vedea uneori cum membrul superior stâng se abduce
şi se flectează (“purtător de secure”). Examinarea posturii se poate face sub
reacţia anumitor excitanţi. De exemplu, se foloseşte strigătul, o bataie din
palme neaşteptată, o ciupitură, sau o uşoară înţepare a lobului urechii. Se va
lua în seamă nu simpla trăsărire normală pentru orice individ, ci schimbarea
poziţiei membrelor şi chiar a trunchiului care durează câteva secunde.
Mobilizarea pasivă va pune în evidenţă hipertonia musculară - starea de
spasticitate a muşchiului (exagerarea reflexului miotatic, reflex tonic de
întindere). Această hipertonie este, în general, deosebită în două mari forme:
descreşterea progresivă a rezistenţei hipertoniei musculare – la
mişcarea pasivă, efectuată cu blândeţe, se constată o descreştere progresivă
a rezistenţei întâmpinate prin spasmul muscular al antagonistului mişcării;
descreşterea neregulată a rezistenţei musculare – se face cu mari
neregularităţi, când cedând câteva grade, când revenind înapoi. Uneori
cedarea foarte bruscă, de unde şi expresia “în lamă de briceag”.
Reflectivitatea
Reflexele osteotendinoase sunt exagerate, notându-se chiar clonus. Semnul
Babinski este prezent – un semn de mare importanţă pentru determinarea
leziunii piramidale. Reflexele cutanate abdominale şi cremasteriene sunt
frecvent absente la copilui mic.
Mişcarea activă nu poate fi interpretată decât la copii mai mari capabili să
înţeleagă şi să execute după ce i se comandă o anumită mişcare. Mişcarea
activă nu se poate executa prin:
neînţelegerea comandei, a gestului pe care trebuie să-l execute, el
trebuie exemplificat;
insuficienţă de comandă.
Mişcarea activă mai poate fi afectată prin tulburări de coordonare, de
reprezentare (apraxie), de selecţie (paratonie) şi prin lipsa de maturaţie
(sincinezii).
Pentru examinarea coordonării mişcările membrelor inferioare, copilul
trebuie să se menţină timp de 10 sec. pe vârful picioarelor, cu ochii deschişi,
braţele lipite de-a lungul corpului, gambele şi picioarele apropiate şi să sară
într-un picior, pe rând cu ambele picioare.
Mersul se face – când este posibil – cu flexia genunchilor, adducţia şi
rotaţia internă a coapselor. Picioarele pot fi echine, dar la o vârstă mai mare,
25
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
ele sunt de obicei rezolvate kinetic sau chirurgical şi atunci sprijinul se face pe
toată planta, chiar în uşor talus, fără rulaj al piciorului (nu calcă pe vârf-călcâi,
ci pe toată planta odată). Flexia şoldului poate fi datorată unei retracturi a
flexorilor coapselor, în special, a psoasului iliac, dar mai frecvent este
secundar staticii defectoase. Un al doilea aspect care poate împiedica staţiuna
în picioare este imposibilitatea de echilibrare a bazinului. A treia condiţie este
aceea a unei hipertonii marcate, cu diskinezia, co-contracţia musculaturii.
Aceştii copii merg sprijniţi, cu paşi mici, nesiguri, inegali, iar efortul de
deplasare creşte hipertonia până la anularea mişcării.
Deficitul cortical senzorial
CP nu implică numai dezordini motorii ci coexistenţa unor deficite corticale
senzitivo-senzoriale. Apar tulburări ale sensibilităţii proprioceptive şi tactile care
contribuie la accentuarea simptomatologiei.
Evaluarea cognitivă şi comportamentală Retardul mental reprezintă una din
cele mai frecvente manifestări asociate ale PC, alterări cognitive severe fiind
prezente la 20% din copii. Testele convenţionale de inteligenţă pot însă da
rezultate eronate la copii cu PC, datorită deficitelor motorii şi de comunicare.
De aceea, la aceşti copii se indică testele non-verbale de inteligenţă
corespunzătoare vârstei.
Examenul văzului şi auzului
Examenul logopedic – al vorbirii şi limbajului
Examenul, evaluarea problemelor legate de alimentare şi nutriţia copilului
Evaluarea funcţională
Totdeauna copilul trebuie testat din punctual de vedere al capacităţii
funcţionale globale bazale, şi anume:
mobilitatea în pat şi postura, capacitatea de a se ghemui din decubit
dorsal;
menţinerea poziţiei şezânde şi capacitatea de a se ridica din şezând;
menţinerea poziţiei ortostatice;
mersul
ADL – urile, (activitaţile uzuale zilnice, adaptate).
În cadrul evaluării funcţionale copilul trebuie încadrat conform clasificării
internaţionale IDH (I = impaiment = infirmitate; D = disability = incapacitate; H =
handicap).
Infirmitatea reprezintă orice pierdere, anormalitatea (diminuarea) a unei
structuri sau funcţii fiziologice, anatomice sau patologice. Poate fi temporară
sau definitivă, reflectând, de cele mai multe ori, tulburările de la nivelul
organului lezat (fasciculul piramidal).
Disfuncţia sau incapacitatea – totdeauna consecinţa unei infirmităţi – este
definită ca o restricţie sau pierderea a aptitudinii de a executa o activitate
considerată normală pentru un individ oarecare. Copilul cu paraplegie prezintă
mai multe categorii de incapacităţi: de locomoţie, de abilitate, de comportament,
de îngrijire personală, etc. Incapacitatea poate fi reversibilă sau ireversibilă,
progresivă sau recesivă, în funcţie de gradul de servietate al infirmităţii şi de
precocitatea şi corectitudinea aplicării programului de asistenţă medicală.
26
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
Handicapul – consecinţa a incapacităţii – constituie dificultatea unui
individ de a realize relaţii normale cu mediul în care-şi desfăşoară viaţa, în
conformitate cu vârsta, sexul pacientului. Copilul cu tetraplegie va prezenta
mai multe tipuri de handicap: de orientare, al independenţei fizice, de
mobilitate, de intregrare socială, etc.
Înaintea alcătuirii programului de recuperare, în cadrul evalorii funcţionale a
copilului trebuie luate în considerare şi mediul de viaţă, condiţile sociale,
resursele sale exterioare (aparatura ajutătoare – orteze, persoanele care pot
să-i acorde sprijinul necesar, sursele materiale).
Pentru obţinerea unei imagini cât mai reale asupra profilului funcţional, fizic
şi psihic al pacientului – copil s-au imaginat o serie de teste, scale, fişe de
urmărire sau să cuantifice într-un fel capacitatea neuromotorie a bolnavului şi
să permită o oarecare obiectivizare a rezultatelor terapeutice şi recuperatorii.
Fiecare scală reprezintă o cotaţie pe care terapeutul o acordă, în partea
fiecărui element component, urmând ca în final să însumeze toate calităţile cu
obţinerea unui scor final. Acesta permite încadrarea copilului din punct de
vedere funcţional între normal, independent sau complet dependent.
Bilanţul funcţional este important deoarece furnizeaza informaţii complexe,
copilul fiind pus să îndeplinească acţiuni care necesită oarecare abilităţi (n),
raport cu mediul de execuţie, terapeutul, după aprecierea deficienţelor
funcţionale, îşi alcătuieşte corespunzător programul de recuperare. Cele mai
importante pentru bilanţul funcţional în patologia neurologică sunt:
scala echilibrului Berg – reprezintă o listă de 14 acţiuni pe care
pacientul trebuie să le execute, codificate cu 0-1-2-3-4 (o – incapabil să
execute; 4 – execută fără nici o dificultate);
testul “ ridică-te şi mergi” – se cuantifică pe scala 0-1-2-3. Copilul stă
pe scaun, i se recomandă sa se ridice în picioare (fără sprijin), să meargă 6 –
10 m, să se întoarcă şi să se aşeze. Durata acestei acţiuni se poate
cronometra.
testul dechilibru Tinetti cu două sau cu trei grade de apreciere (0-1 sau
0-1-2), şi testul de mers Tinetti este o analiză a cătorva elemente importante
ale mersului, care se poate face la viteza obişnuită a pacientului şi / sau viteză
crescută. Gradele de apreciere pot fi 0-1 sau 0-1-2.
scala abilităţilor de mişcare are 10 liste de mobilizare, cuantificările fiind
0-1-2 (0 – incapabil, 1 – performează cu dificultatea, 2 – performează fără
dificultate);
scala evaluării mersului este mai complexă deoarece se introduce o
serie de mişcări automate din mers ale articulaţilor membrelor inferioare şi a
celor superioare. Scala de grade de apreciere este 0-1-2-3 în care 0 –
normalitate şi 3 – aspectul cel mai grav.
Copilul cu handicap neuromotor este totdeauna raport de dezvoltare
psihomotorie a copilului normal. Întârzierea în dezvoltarea pshiomotorie se
reflectă ulterior prin semnele clinice ale infirmităţii motorize centrale.
Dezvoltarea normală cuprinde 5 stadii:
- stadiul 1- al mişcării neorganizate (stadiul primului model de flexie), la 0 – 3
luni;
27
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
- stadiul 2 – al mişcărilor incoordonate sau primul stadiu de extensie la 4 luni;
- stadiul 3 – de debut al cordonării sau al doilea stadiul de extensie la 10 - 12
luni;
- stadiul 4 – al cordonării parţiale;
- stadiul 5 – al controlului complet al corpului peste 36 luni.
În cadrul evaluării copilului cu IMC, cel mai important element de
diagnostic schema de dezvoltare motorie. Trebuie urmărite următoarele
elemente (orice alterare de la normal constituie întârzierea în dezvoltare
datorate unui fond lezional sechelar;
inhibarea reflexelor primitive;
apariţia reflexelor de redresare;
integrarea reflexelor de redresare în reacţii posturale normale de
echilibru corespunzător vârstei.
Pentru aprecierea tonusului muscular se foloseşte scala Ashworth, de
la 0 la 4, iar spasmul ocazional se cuantifică de la 0 – 4 (studiul spasmelor se
face în cursul mobilizării voluntare a copilului).
Mangement-ul spasticităţii
Spasticitatea în sine nu necesită tratament dar trebuie tratată atunci când
interferă cu funcţionalitatea şi abilităţile pacientului. Factorii care influenţează
decizia terapeutică sunt:
Cronicitatea: durata de când este instalată spasticitatea
influenţează obiectivele şi metodele terapeutice. Spasticitatea frecvent,
dar nu întotdeauna, apare după o leziune cerebrală sau medulară, şi
poate să nu se instaleze imediat.
Severitatea: spasticitatea medie ca severitate poate fi combătută
prin exercitii de mobilizare pasive lente, atele, orteze şi medicaţie orală.
Spasticitatea severă nu răspunde la tratamentul conservator şi necesită
măsuri terapeutice radicale pentru amelioarea funcţională.
Distribuţia: distribuţia spasticităţii influenţează metodele
terapeutice: analitice sau globale, dar şi intervenţiile şi tehnicile specifice
indicate.
Evaluarea spasticităţii
Spasticitatea este dificil de cuantificat dar se folosesc următoarele scale clinice
de evaluare:
Scala Ashworth – de la 0-5 (normal la rigid tonus)
Scala Ashworth modificată (evaluarea spasticitatii):
Dr./ Muschi spastici Scorul* / Data examinarii
Stg. I II III IV
Stretching-ul
Flexibilitatea: Se defineşte ca fiind amplitudinea maximă de mişcare
într-o articulaţie sau serii de articulaţii, realizată cu ajutorul unui kinetoterapeut
sau cu ajutorul unui echipament.
Tipuri de flexibilitate:
a. flexibilitatea dinamică (sau kinetică) reprezintă AM maximă ce se
obţine printr-o mişcare activă, abilitatea de a realiza o mişcare prin contracţie
musculară şi aşezarea unui segment într-o anumită poziţie.
b. flexibilitatea stato-activă (sau activă) este AM maximă realizată
printr-o mişcare activă menţinută voluntar (prin contracţie izotonă) la acest
nivel prin contracţia agoniştilor şi sinergiştilor şi prin întinderea antagoniştilor.
c. flexibilitatea stato-pasivă (sau pasivă) reprezintă AM maximă,
menţinută într-o poziţie extremă prin propria greutate corporală, cu ajutorul
unui asistent sau a unui echipament.
Stretching-ul: Orice manevră care alungeşte ţesutul moale patologic scurtat
crescând amplitudinea de mobilitate articulară este numită stretching
(întindere). Este metodă folosită pentru creşterea flexibilităţii, favorizând
totodată şi creşterea abilităţii, relaxarea fizică şi psihică, reduce riscul
producerii traumatismelor, reduce durerea musculară şi tensiunea musculară,
creşte condiţia fizică şi supleţea tisulară.
Indicaţiile stretching-ului:
creşterea flexibilitatii ţesuturilor (supleţea lor);
creşte abilitatea de a învăţa sau performa diverse mişcări;
determină relaxarea fizică şi psihică;
determină o conştientizare asupra propriului corp;
scade riscul de trumatisme ale aparatului locomotor prin exerciţii fizice;
combaterea efectelor imobilizării prelungite;
scad durerile musculare şi tensiunea musculară;
realizează încălzirea ţesutului.
Contraindicaţii:
• Inflamaţii acute articulare
• Hipermobilitatea/hiperlaxitatea articulară
• Pacienţii la care retractura musculară realizează stabilitatea articulară
• Redorile articulare de cauză osoasă.
Tipurile de stretching:
Stretchingul muscular - Nu toate fibrele musculare se
alungesc în timpul unui stretching, unele rămân la lungimea iniţială sau
34
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
de repaus. Lungimile la care ajunge muşchiul prin întindere sunt în
funcţie de numărul fibrelor alungite.
Există câteva tipuri de stretching pentru muşchi, astfel:
a) Stretchingul balistic se realizează activ cu utilizarea muşchiului întins
ca pe un resort care va ’’arunca’’ corpul (segmentul) în direcţie opusă. Acest tip
de stretching este periculos căci poate produce leziuni musculare sau să
determine întindere bruscă a fusului muscular determinând un stretch-reflex,
cu contracţie musculară consecutivă opusă scopului urmărit. Se mai numeşte
şi stretching de încălzire şi solicită muşchiul dincolo de poziţie de întindere
normală.
b) Stretchingul dinamic se realizează prin mişcări voluntare lente ale
segmentului încercând să se treacă blând peste punctul maxim al amplitudinii
posibile de mişcare. Se va creşte gradat amplitudinea sau viteza sau ambele.
Presupune control al segmentelor şi urmărirea unghiului de amplitudine
maximă. Promovează flexibilitatea dinamică şi se realizează în seturi de 8-12
repetiţii.
c) Stretchingul activ (sau stato-activ) se efectuează tot prin mişcare
voluntară spre AM maxim posibilă, poziţie în care segmentul este menţinut 10-
15 sec prin contracţia agoniştilor fără ajutor exterior. Tensiunea crescută
(contracţie concentrică) în agonişti va induce reflex, prin ’’inhibiţie reciprocă’’,
relaxarea antagoniştilor (care au reprezentat obiectivul stretchingului). Durata
maximă: 10 secunde. Este o bună metodă de ameliorare a flexibilităţii active.
d) Stretchingul static (sau pasiv) este realizat nu prin forţă proprie
musculară, ci de către o forţă exterioară – alte părţi ale corpului sau propria
greutate corporală, kinetoterapeutul sau cu ajutorul unui echipament.
Stretchingul pasiv nu trebuie confundat cu exerciţiul pasiv kinetic,
acesta se realizează numai în cadrul amplitudinii posibile de mişcare.
Este un exerciţiu bun pentru relaxarea spasmului muscular ca şi pentru
a reduce oboseala şi durerea în perioada ’’de răcire’’ după un efort sau
program kinetic intens.
e) Stretchingul izometric este combinarea stretchingului pasiv cu o
contracţie izometrică în poziţia de întindere pasivă realizată de kinetoterapeut.
Stretching-ul isometric se adresează muşchiului care intră în contracţie
isometrică. Se recomandă a fi executat odată pe zi, la un interval de 36 ore.
Protocolul de realizare a stretchingului isometric cuprinde:
*poziţia de start care să permită abordarea grupului muscular interesat
*punerea sub tensiune 15 secunde
*relaxare 2 secunde
f) Stretching-ul FNP - este cel mai utilizat pentru creşterea flexibilităţii
şi reprezintă o combinaţie a stretchingului pasiv cu cel isometric.
Protocolul de aplicare al strechingului FNP:
*alternanţa contracţie isometrică/relaxare pentru agonişti
*contracţia isometrică a antagoniştilor după contracţie ce impune relaxare
minim 20 secunde.
*hold-relax-stretching pasiv, izometrie 7-15 secunde, relaxare 2-3 secunde,
stretching pasiv 10-15secunde, relaxare 20 secunde.
*hold-relax-contracţie isometrică pe agonişti şi apoi pe antagonişti
35
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
*hold-relax balans presupune stretching dinamic, static şi isometric. Este
utilizat numai la sportivi şi are principal scop creşterea controlului motor.
La iniţierea unui stretching FNP se recomandă o pauză de 20 secunde
între repetiţii şi maxim 3-5 repetiţii. Nu se face la copii.
Inhibiţia activă (IA)
Se aplică numai ţesutului contractil, având la bază inducerea relaxării
reflexe musculare prin intermediul unor tehnici speciale. Se aplică doar
muşchiului normal inervat şi sub control voluntar normal, deci nu în situaţii
clinice ca: slăbire musculară accentuată, paralizii, spasticitate piramidală,
miopatii severe.
Pentru a realiza creşterea mobilităţii, IA se asociază cu stretchingul, ea
având rolul de a pregăti muşchiul, relaxându-l pentru a putea fi întins, şi ţesutul
conjunctiv al muşchiului.
Tehnicile utilizate pentu obţinerea IA sunt:
1. tehnica hold-relax (contracţie-relaxare) se bazează pe principiul
inhibiţiei autogenice Sherrington, adică contractarea intensă a unui muşchi
este fiziologic urmată de o relaxare a acestuia:
- se aduce segmentul la nivelul de amplitudine de mişcare maxim
posibil;
- se realizează în acest punct timp de 5-10 sec o contracţie izometrică
maximă a muşchiului care trebuie alungit căci blochează AM. Imediat apoi se
solicită o relaxare cât mai bună în care timp kinetoterapeutul exercită un
stretching pasiv al muşchiului. Repaus 20-40 sec şi se reia exerciţiul; se fac 3-
5 repetiţii.
2. tehnica hold-relax-contraction (contracţie-relaxare-contracţie) –
la tehnica precedentă se asociază în final o contracţie concentrică a muşchiului
opus celui retracturat, care trebuie întins, adică pacientul execută un stretching
activ, realizându-se o inhibiţie reciprocă Sherrington prin care contracţia unui
muşchi induce inhibiţie (relaxare) opozantului său.
3. tehnica contracţia agonistului are la bază tot inhibiţia reciprocă şi
se realizează prin contracţia puternică a muşchiului agonist (contra unei
rezistenţe), după care antagonistul relaxat va fi întins. Această tehnică se
utilizează în cazul muşchiului retracturat dureros sau când acesta este într-un
stadiu precoce de vindecare după o lezare.
Stretchingul ţesutului conjunctiv (necontractil)
Întinderea ţesutului necontractil este posibilă nu numai pentru fibrele
elastice conjunctive care au un modul de alungire relativ mare, dar şi pentru
fibrele de colagen mai greu extensibile.
Se foloseşte stretchingul pasiv de lungă durată (cu intensităţi mici şi
medii) de ordinul zecilor de minute sau chiar ore realizat de obicei prin
echipamente diverse – scripete, cu contragreutăţi, atele dinamice sau seriate
etc.
36
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
Mobilizările articulare - range-of-motion exercises (ROM)
37
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
REGULI ÎN EXECUŢIA STRETCHING-ULUI ŞI MOBILIZĂRILOR
ARTICULARE:
1. La efectuarea exerciţiului se ia în considerare poziţionarea copilului, nu
numai articulaţia de mobilizat. Posturile în care vafi aşezat copilul trebuie să
ţină seama de mai multe aspecte: respectarea cerinţelor corrective, sedative şi
mai ales a principiului indolarităţii, luarea în considerare a reflexelor tonice
cervicale şi labrintice, prezenţa tulburărilor cognitive, de orientare în spaţiu.
2. Dacă tesuturile sunt rigide, spastice, dureroase, mobilizarea este precedată
de aplicarea unei proceduri calde pe articulaţie sau muşchi; căldura reduce
durerea şi relaxează muşchiul. Poate fi aplicată sub formă de compresă caldă,
apă caldă, parafină.
3. Articulaţia se mobilizează lent, pe întreaga amplitudine de mişcare. Dacă
amplitudinea nu este completă, se intind ţesuturile lent, ceva mai mult cu
fiecare repetiţie. Nu se forţează şi se opreşte stretching-ul atunci cînd apare
durerea. Se menţine articulaţia în poziţia întinsă cca 20-30 sec..
4. Copilul trebuie motivat să efectueze cât mai mult activ exerciţiul; se ajută la
mişcare, pe cât posibil, pe zona de amplitudine pe care nu poate realiza
mişcarea (exerciţiu asistat).
38
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
Stretching pentru ischiogambieri.
Stretching iliopsoas.
39
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
cealaltă mână (priza), aşezată cât mai distal pe segment, pe întreaga
amplitudine de mişcare posibilă.
FLEXIA UMĂRULUI:
ROTAŢIA UMĂRULUI:
40
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
PRONAŢIA ŞI SUPINAŢIA ANTEBRAŢULUI:
41
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
OPOZIŢIA, ABDUCŢIA ŞI ADDUCŢIA POLICELUI :
ABDUCŢIA ŞOLDULUI:
42
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
ROTAŢIA ŞOLDULUI: genunchiul flectat
43
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
spasticitatea;
dezordinea mecanismului postural reflex;
lipsa modalităţilor de mişcare selectiveă.
Tulburarile senzoriale pot fi prezente prin însăşi complexitatea
lezională, dar în majoritatea cazurilor ele constituie rezultatul tonusului crescut
în muşchi (hipertonia şi mişcările necoordonate asociate determină în
proprioceptori imagini senzoriale monstruoase, care măresc la rândul lor
dezordinea motorie). Pentru copilul spastic, aceste tulburări senzoriale sunt cu
atât mai grave, cu cât copilul nu a avut niciodată o percepţie corectă şi deci nu
şi-a putut forma încă o imagine corectă kinestezică.
Spasticitatea este rezultatul eliberării activităţii tonice reflexe. “Cauza
dizabilităţii motorii a pacienţilor este în mare măsură datorată eliberării căilor
primitive reflexe de postură şi mişcare de sub inhibiţia pe care, în mod normal,
o exercită asupra lor centrul superior al SNC”. Lipsa inhibiţiei corticale
eliberează reflexele tonice.
Datorită leziunii centrilor nervoşi, reflexele tonice posturale, care sunt
integrate la un nivel inferior al SN, devin eliberate şi supraactive. Acest lucru
produce un tonus muscular anormal şi coordonarea anormală în postură şi
mişcare.
Inhibiţia centrală nu este un fenomen dezvoltat în întregime la naştere;
pentru multe acte motorii ea se instalează odată cu evoluţia individului.
Dezordinea mecanismului postural reflex împiedică achiziţionarea mişcării
normale active, care sta la baza automatismului. Acest automatism se câşitigă
în primii ani de viaţă şi coordonarea normală a acestor mişcări fundamentale
este esenţială pentru învăţarea corectă a activităţilor de toate zilele.
Executarea incorectă a primelor stadii de mişcări la copiii cu paralizie spastică
face ca mai târziu întreaga lor dezvoltare să fie perturbată. Terapeutic, sunt
descries trei grupuri de reacţii posturale automate:
reacţii de ridicare;
reacţii de echilibru;
schimbări adaptive ale tonusului muscular, ca o protecţie împotriva
forţelor gravitaţiei.
Lipsa modalităţilor de mişcare selectivă este pozitivă în toate cazurile, cu
excepţia celor foarte uşoare.
Mişcările selective sunt posibile la omul normal numai datorită inhibării
variantelor activităţi motorii, parazitare. Aceasta este o funcţie corticală
câştigată prin dezvoltare şi care lipseşte în IMC.
Absenţa dezvoltării normale a modalităţii constituie cazul principal a
difficultăţilor motorii ale copilului spastic. Puţinele modalităţi primitive de
mişcare, din stadile precoce ale copilăriei, rămân intacte. Dezvoltarea motorize
a copilului se opreşte la acest stadium primitiv, dar normal.
2.”Mijloacele” terapeutice ale metodei Bobath sunt:
inhibarea sau suprimarea activitătii tonice reflexe, cu rezultatul reduceri
şi reglării tonusului muscular;
44
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
facilitarea integrării reactiilor superioare de ridicare şi echilibru în
secvenţa lor de dezvoltare adecvată, urmată de un progres în
activităţile elementare.
Tratamentul se bazează pe o reeducare a “modalităţilor de mişcare”.
1. Inhibarea activităţii tonice reflexe se face prin găsirea pentru pacient
a unor poziţii reflex-inhibitoare. În aceste poziţii, fluxul impulsurilor
nervoase în canalele stabilite vicios de bolnav este blocat, în timp ce se
deschid noi cai pentru o activitate diferită şi mai normală. Găsirea celei
mai favorite poziţii reflex-inhibitoare pentru facilitarea mişcării active
fără spasticitate nu este un lucru uşor. Este necesar o bună cunoaştere
a modalităţilor de mişcare existente la pacientul respective şi a legilor
generale de acţiune a reflexelor posturale.
Poziţiile reflex-inhibitoare sunt totale sau, mai adesea, parţial opuse posturii
iniţiale anormale a pacientului. Poziţionarea, fixarea punctelor-cheie, întâmpină
la început o forţă R care trebuie învinsă. La copilul mai mare aceste pozitii pot
fi menţinute active pentru un anumit timp cu ajutorul kinetoterapeutului.
Inhibiţia spasticităţii poate să:
plece de la punctele cheie;
să se producă prin întinderea lentă şi menţinută a lanţului muscular
spastic;
sa se instaleze prin poziţionare, sau prin autoinhibiţie
Punctele – cheie de poziţionare în vederea reducerii spasticităţii pot fi
împărţite în:
puncte-cheie centrale – reprezentat de poziţionarea capului, deci de
propriocepţia musculaturii cefei;
puncte-cheie al mobilităţii – reprezentat de centura scapulară;
puncte-cheie al stabilităţii – reprezentat de centura pelvină
Kinetoterapeutul poziţionează deci mai întâi capul şi gâtul, apoi trunchiul,
umerii şi şoldurile, pentru a obţine o redistribuire a tonusului mai apropiat de
normal în segmentele inferioare. Odată cu descreşterea spasticităţii prin
menţinerea poziţiei reflex-inhibitoare, rezistenţa cedează, kinetoterapeutul
putând să reducă în acest moment asistenţa sa pasivă.
La sfârşit, va fi posibil să ia mâinile după pacient, lăsându-l să-şi
controleze singur noua poziţie. În acest mod pacientul câştigă treptat controlul
asupra posturii sale spastice şi învaţă să iasă din această postură.
Posturile reflex-inhibitoare pleacă de la marile articulaţii care sunt folosite ca
“puncte-cheie”. În acest fel, tonusul muscular este redus în member şi
momentul spastic nedorit de poziţionarea copilului este înlăturat. Adesea, mai
ales în stadiile târzii ale tratamentului este sufficient, poziţionăm numai ” fără
să mai imprimăm poziţia tuturor segmentelor.
Rezultatul poziţionării copilului are dublu aspect:
a) în poziţiile reflex-inhibitoare, care sunt mult sau mai puţin inversul poziţiei
anormale a copilului, toţi muşhii care se găseau în contracţii spastice se
găsesc elongaţi. Copilul va vrea deci să se mişte în poziţia sa normală,
anterioară, dar acest lucru nu trebuie să i se permită. Chiar în afara
45
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
tratamentului se va prefera ca acesta să fie menţinut în posturi flectate,
ghemuite, la pieptul mamei sau în hamac.
b) în tratamentul progresiv, posturile reflex-inhibitoare sunt modificate de
îndată ce acest lucru este posibil printr-o nouă rupere a posturii originale. “În
locul unei posturi complet invers introduc combinaţii mai mari şi mai variate de
poziţii flexoare şi extensoare. Prin introducerea unui mare număr şi a unor
variate astfel de poziţii combinate, noi întrerupem în mod constant, în mai
multe puncte, şunturile stabilite ale căilor reflexe tonice. Slăbim astfel în mod
gradat reflexele tonice şi deschidem o mare varietate de şunţuri noi. Influxul
excitator este astfel redirijat în canale de activităţi motorii potenţiale, blocate
până acum de activitatea tonică reflexă dominantă. Pe măsură ce activitatea
tonică reflexă scade, copilul învaţă treptat să o controleze, mai întâi prin
menţinerea activă a noii poziţii şi , mai târziu, mişcându-se astfel, fără
interferenţa activităţii tonice reflexe”. (Bertha Bobath)
Aşezarea pacientului în poziţie reflex-inhibitoare reprezintă numai
primul pas al tratamentului. Aceste poziţii – spune autoarea – nu trebuie
private în mod static, ele sunt poziţii de plecare pentru mişcări specifice.
Kinetoterapeutul trebuie să vegheze cu străşnicie asupra menţinerii poziţiei
reflex-inhibitoare. Pacientul nu i se va cere să execute nici o mişcare înainte de
a ne fi asigurata mişcarea respectivă nu va întâmpina o rezistenţă spastică,
căci, în acest caz, ea nu se va putea executa cu un efort normal.
Kinetoterapeutul îşi dă seama de aceasta efectuând mai întâi aceeaşi
mişcare în mod pasiv.
Ulterior pacientul este învăţat să-şi mişte segmentele în mod selective,
împiedicând prin poziţia reflex-inhibitoare mişcările în articulaţiile vecine.
Pacientul trebuie să se mobilizeze în cadrul şi în afara poziţiilor reflex-
inhibitoare: să se ridice şi să-şi dezvolte reacţiile de echilibru.
2. Facilitarea constă în obţinerea unor mişcări de răspuns spontan din partea
copilului controlat într-o postură reflex-inhibitoare. Aceste mişcări de răspuns
sunt apoi ferm stabilite prin repetiţie. Astfel se folosesc:
a) Reacţiile de redresare – sunt cele descries de Magnus: reacţia labirintică
de redresare a capului, a gâtului, a corpului asupra capului, a corpului asupra
corpului, reacţia de redresare optică. Aceste reacţii fac posibilă ajustarea
normală a capului şi a trunchiului în diferite poziţii şi permit orientarea spaţială.
b) Reacţiile de echilibru – sunt stimulate prin deplasarea CG (centrul de
greutate), la care pacientul răspunde prin mişcări active pentru a se reechilibra.
Reacţiile de echilibru vor fi provocate şi întărite prin repetarea în poziţiile: în
şezând, în “patru labe”, în genunchi şi în picioare. Stimularea se face prin
împingeri uşoare ale corpului. Astfel, în poziţiile şezând, se vor aplica mici şi
scurte presiuni pe un umăr al pacientului, împigându-l când într-o parte, când
în cealăltă sau în faţă şi înapoi. Pacientul va fi învăţat să reacţioneze şi prin
ridicarea braţului de parte înspre care este împins, în afara braţului de partea
din care este împins (reacţie de echilibrare). Acest reflex lipseşte în cazul în
care membrele respective sunt lezate prin paralizie spastică.
Aceste stimulări nu numai că întăresc reacţiile de echilibru ale capului, dar
înaltă pacientul să execute mişcări ajutătoare unui gests au unei activităţi.
46
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
Este important ca în poziţia în picioare la aceste stimulăti ale echilibrului
bolnavul să înveţe să reacţioneze şi cu membrele inferioare. Astfel, împins
uşor din spate, să înveţe să ducă înainte un membru inferior pentru sprijin.
Este o reacţie de echilibru normală, indinspensabilă mersului normal.
Reacţiile de echilibru se stimulează pe sol, pe masa de tratament sau pe
aparate mobile, cum ar fi planşe basculante sau mingi mari de cauciuc.
c. Reacţiile automatice de protecţie apar la copil într-o ordine precisă, după
achiziţia unei posturi şi înaintea dezvoltării posturii superioare. Am vorbit mai
sus de reacţia protectivă în şezând. Urmează extensia membrelor superioare
în cadrul “reflexului pregatire pentru săritură“ (normal la 8 - 8 ½ luni).
Când apar posibilităţile de mers vor fi facilitate şi reacţiile automatice protective
ale membrelor inferioare.
d. Stimulările tactile şi proprioceptive se adresează musculaturii hipotone
din cadrul sindroamelor atetozice sau ataxice.
Respectarea stadiilor de dezvoltare normală neuromotorie este un alt principiu
elementar al metodei.
Metoda urmăreşte îndeaproape trecerea prin diversele stadii de dezvoltare în
secvenţa lor normală, de la rostogolire, târâre, ridicare în şezând, poziţia în
genunchi, mers în “patru labe”, mers în genunchi, până la ortistatism şi mers
independent.
Bilanţul şi evaluarea se fac chiar pe aceste stadii de dezvoltare.
1. Relaxarea.
Pozitiile “ reflex inhibitoare” propuse de Bobath.
Copilul spastic avand tendinta de ghemuire, relaxarea se poate obtine prin
extensia extremitatilor (utilizand reflexul Moro, copilul va intinde bratele si
picioarele).
Leganarea cu capul in jos (la inceput nu este prea agreata).
Pozitia fetala in care copilul este leganat de cateva ori/zi.
Pozitia fetala asociata cu incrucisarea bratelor la nivelul toracelui anterior
(eventual asociata cu cateva leganari).
Pozitia fetala asociata cu intoarcerea capului de partea opusa (in spasticitati
asimetrice – hemipareze spastice) (RTCA)
Flectarea puternica a membrelor inferioare favorizeaza relaxarea membrelor
superioare.
47
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
3. Rostogolirea.
Se realizeaza prin intoarcerea capului spre directia dorita; membrul inferior de
partea spre care se roteste capul se extinde iar cel opus se flecteaza; membrul
superior de partea spre care se roteste capul se extinde; continuand miscarea,
trunchiul va urma rotatia capului si astfel copilul ajunge in decubit ventral (DV).
48
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
Din DV copilul trebuie sa se mentina pe antebrate, cu palmele si degetele
deschise, articulatiile CF in extensie.
Daca copilul are un control acceptabil al capului, rostogolirea se poate face cu
ajutorul membrelor inferioare: se flecteaza membrele inferioare, se rotesc, apoi
se antreneaza rotatia bazinului si in final a trunchiului.
4. Postura papusii.
Din DV copilul trebuie sa-si mentina capul ridicat, sprijin pe antebrate, palmele
si degetele extinse, soldurile in extensie .
5. Târârea
Se efectueaza din DV dupa ce a fost executată cateva secunde postura
papusii; kinetoterapeutul efectueaza flexia asociata cu rotatia externa a unui
membru inferior, celalalt membru fiind asociata cu rotatia externa a unui
membru inferior, celalalt membru fiind fiind impins usor, astfel incat copilul
inainteaza tarandu-se pe burta; se face miscarea alternativa pentru celalalt
membru inferior.
6. Stimularea prehensiunii.
Din postura papusii se stimuleaza copilul sa prinda un obiect cu o mană,
aceasta favorizand si sprijinul pe cealalta mana si mai apoi miscarea de târâre.
51
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
12. Transferul din sezand in decubit si invers.
Ridicare in sezand la marginea mesei si adaptarea pozitiei culcat pe masa
kinetica; initial cu asistenta din partea kinetoterapeutului, apoi activ si activ cu
rezistenta.
Bibliografie:
1. Ade-Hall RA, Moore AP. Botulinum toxin type A in the treatment of lower limb
spasticity in cerebral palsy. Cochrane Database Syst Rev 2000;(1):CD001408.
2. Andersson C, Grooten W, Hellsten M, Kaping K, Mattsson E. Adults with
cerebral palsy: walking ability after progressive strength training. Dev Med Child
Neurol 2003;45:220-8.
3. Assessment of spasticity, part 1. In: Cornerstone therapy education. Accessed
online October 5, 2005, at:
http://www.cornerstoneceu.com/spasticityassessment.htm.
4. Baker R, Jasinski M, Maciag-Tymecka I, Michalowska-Mrozek J, Bonikowski M,
Carr L, et al. Botulinum toxin treatment of spasticity in diplegic cerebral palsy: a
randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study. Dev Med
52
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
Child Neurol 2002;44:666-75.
5. Bass N. Cerebral palsy and neurodegenerative disease. Curr Opin Pediatr
1999;11:504-7.
6. Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of
muscle spasticity. Phys Ther 1987;67:206.
7. Butler C, Campbell S, for the AACPDM Treatment Outcomes Committee
Review Panel. Evidence of the effects of intrathecal baclofen for spastic and
dystonic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2000;42:634-45.
8. Butler C, Darrah J. Effects of neurodevelopmental treatment (NDT) for cerebral
palsy: an AACPDM evidence report. Dev Med Child Neurol 2001;43:778-90.
9. Campbell WM, Ferrel A, McLaughlin JF, Grant GA, Loeser JD, Graubert C, et
al. Long-term safety and efficacy of continuous intrathecal baclofen. Dev Med
Child Neurol 2002;44:660-5.
10. Dali C, Hansen FJ, Pedersen SA, Skov L, Hilden J, Bjornskov I, et al. Threshold
electrical stimulation (TES) in ambulant children with CP: a randomized double-
blind placebo-controlled clinical trial. Dev Med Child Neurol 2002;44:364-9.
11. Damiano DL, Quinlivan J, Owen BF, Shaffrey M, Abel MF (2001). Spasticity
versus strength in cerebral palsy: relationships among involuntary resistance,
voluntary torque, and motor function. Eur J Neurol 8(Suppl 5):40-9.
12. Damiano DL, Quinlivan JM, Owen BF, Payne P, Nelson KC, Abel MF.
(2002) What does the Ashworth scale really measure and are instrumented
measures more valid and precise? Dev Med Child Neurol 44: 112-8.
13. Darrah J, Watkins B, Chen L, Bonin C, for the AACPDM. Conductive education
intervention for children with a diagnosis of cerebral palsy: an AACPDM
evidence report. Dev Med Child Neurol 2004;46: 187-203. Accessed online
September 8, 2005, at: http://www.aacpdm.org/resources/ConEdOut.pdf.
14. Davis R. Cerebellar stimulation for cerebral palsy spasticity, function, and
seizures. Arch Med Res 2000;31:290-9.
15. Dodd KJ, Taylor NF, Damiano DL. A systematic review of the effectiveness of
strength-training programs for people with cerebral palsy. Arch Phys Med
Rehabil 2002;83:1157-64.
16. Essex C. Hyperbaric oxygen and cerebral palsy: no proven benefit and
potentially harmful. Dev Med Child Neurol 2003;45:213-5.
17. FACES pain rating scale. Development of the Wong-Baker FACES Pain Rating
Scale. 1991. Accessed online September 8, 2005, at:
http://www3.us.elsevierhealth.com/WOW/faces.html.
18. Fowler EG, Ho TW, Nwigwe AI, Dorey FJ. The effect of quadriceps femoris
muscle strengthening exercises on spasticity in children with cerebral palsy.
Phys Ther 2001;81:1215-23.
19. Functional independence measure and functional assessment measure. Brain
injury. Accessed online September 14, 2005, at:
http://www.tbims.org/combi/FAM/famform.pdf.
20. Gajdosik CG, Cicirello N. Secondary conditions of the musculoskeletal system
in adolescents and adults with cerebral palsy. Phys Occup Ther Pediatr
2001;21:49-68.
21. Haley SM. Pediatric evaluation of disability inventory (PEDI): development,
standardization, and administration manual. Boston: New England Medical
Center Hospital, PEDI Research Group, 1992. Accessed online September 8,
2005, at: http://www.bu.edu/cre/pedi.
22. Hodgkinson I, Jindrich ML, Duhaut P, Vadot JP, Metton G, Berard C. Hip pain
in 234 non-ambulatory adolescents and young adults with cerebral palsy: a
53
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
cross-sectional multicentre study. Dev Med Child Neurol 2001;43:806-8.
23. Houltram J, Noble I, Boyd RN, Corry I, Flett P, Graham HK. Botulinum toxin
type A in the management of equinus in children with cerebral palsy: an
evidence-based economic evaluation. Euro J Neurol 2001;8(suppl 5):S194-202.
24. Jongerius PH, Joosten F, Hoogen FJ, Gabreels FJ, Rotteveel JJ. The treatment
of drooling by ultrasound-guided intraglandular injections of botulinum toxin
type A into the salivary glands. Laryngoscope 2003;113:107-11.
25. Ketelaar M, Vermeer A, Hart H, van Petegem-van Beek E, Helders PJ. Effects
of a functional therapy program on motor abilities of children with cerebral
palsy. Phys Ther 2001;81:1534-45.
26. King W, Levin R, Schmidt R, Oestreich A, Heubi JE. Prevalence of reduced
bone mass in children and adults with spastic quadriplegia. Dev Med Child
Neurol 2003;45:12-6.
27. Landgraf JM, Abetz L, Ware JE. Child health questionnaire (CHQ): a user's
manual. Boston: The Health Institute, New England Medical Center, 1996.
Accessed online September 8, 2005, at: http://www.healthact.com/.
28. Manuel J, Naughton MJ, Balkrishnan R, Paterson Smith B, Koman LA. Stress
and adaptation in mothers of children with cerebral palsy [published correction
appears in J Pediatr Psychol 2003;28:373]. J Pediatr Psychol 2003;28:197-201.
29. Mayer NH, Esquenazi A, Childers MK. Common patterns of clinical motor
dysfunction. Muscle Nerve Suppl 1997;20:S21-35.
30. McLaughlin J, Bjornson K, Temkin N, Steinbok P, Wright V, Reiner A, et al.
Selective dorsal rhizotomy: meta-analysis of three randomized controlled trials.
Dev Med Child Neurol 2002;44:17-25.
31. Morris C. A review of the efficacy of lower-limb orthoses used for cerebral
palsy. Dev Med Child Neurol 2002;44:205-11.
32. Neurologic disorders. In: The Merck manual of diagnosis and therapy.
Accessed online September 8, 2005 at:
http://www.merck.com/mrkshared/mmanual/section19/chapter271/271b.jsp.
33. Nicholson JH, Morton RE, Attfield S, Rennie D. Assessment of upper-limb
function and movement in children with cerebral palsy wearing lycra garments.
Dev Med Child Neurol 2001;43:384-91.
34. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B.
Development and reliability of a system to classify gross motor function in
children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1997;39:214-23.
35. Palisano RJ, Hanna SE, Rosenbaum PL, Russell DJ, Walter SD, Wood EP, et
al. Validation of a model of gross motor function for children with cerebral palsy.
Phys Ther 2000;80:974-85.
36. Palisano RJ, Tieman BL, Walter SD, Bartlett DJ, Rosenbaum PL, Russell D, et
al. Effect of environmental setting on mobility methods of children with cerebral
palsy. Dev Med Child Neurol 2003;45:113-20.
37. Polak F, Morton R, Ward C, Wallace WA, Doderlein L, Siebel A. Double-blind
comparison study of two doses of botulinum toxin A injected into calf muscles in
children with hemiplegic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2002;44:551-5.
38. Rapp CE Jr, Torres MM. The adult with cerebral palsy. Arch Fam Med
2000;9:466-72
39. Reddihough DS, King JA, Coleman GJ, Fosang A, McCoy AT, Thomason P, et
al. Functional outcome of botulinum toxin A injections to the lower limbs in
cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2002;44:820-7.
40. Samson-Fang L, Butler C, O'Donnell M; for the AACPDM. Effects of
gastrostomy feeding in children with cerebral palsy: an AACPDM evidence
54
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
report. Dev Med Child Neurol 2003;45:415-26.
41. Settecerri JJ, Karol LA. Effectiveness of femoral varus osteotomy in patients
with cerebral palsy. J Pediatr Orthop 2000;20:776-80.
42. Sommerfelt K, Markestad T, Berg K, Saetesdal I. Therapeutic electrical
stimulation in cerebral palsy: a randomized, controlled, crossover trial. Dev Med
Child Neurol 2001;43:609-13.
43. Strauss D, Cable W, Shavelle R. Causes of excess mortality in cerebral palsy.
Dev Med Child Neurol 1999;41:580-5.
44. Taylor F, National Institute of Neurological Disorders and Stroke (U.S.), Office
of Science and Health Reports. Cerebral palsy: hope through research.
Bethesda, Md.: The Institute, 2001. Accessed online September 28, 2005, at:
http://www.ninds.nih.gov/disorders/cerebral_palsy/detail_cerebral_palsy.htm.
45. Trahan J, Malouin F. Intermittent intensive physiotherapy in children with
cerebral palsy: a pilot study. Dev Med Child Neurol 2002;44:233-9.
46. Uniform data system for medical rehabilitation. WeeFIM. Accessed online
September 14, 2005, at: http://www.udsmr.org/wee_index.php.
47. United Cerebral Palsy. Press room: cerebral palsy - facts & figures. Accessed
online September 9, 2005, at:
http://www.ucp.org/ucp_generaldoc.cfm/1/9/37/37-37/447.
48. Wiley ME, Damiano DL (1998). Lower-extremity strength profiles in spastic
cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 40:100-7.
49. Wright PA, Granat MH. Therapeutic effects of functional electrical stimulation
of the upper limb of eight children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol
2000;42:724-7.
55
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
CAPITOLUL III
Aspecte clinice
întârzierea mersului – apare după 18 luni
căderi frecvente
mers lordotic legănat. Un mers legănat este de fapt stilul de mers ce
este observat la pacientul cu miopatie proximală. Se caracterizează prin:
bază largă de susţinere cu un mers ca de raţă cu o fază de legănare,
pelvisul cade de partea piciorului ce este ridicat, accentuarea curburii
anterioare a coloanei lombare (hiperlordoză), pare că întreg corpul se
leagănă.
Scolioză
Apare: după pierderea ambulaţiei/ mersului
Poate să fie redusă prin menţinerea mersului şi a ortostatismului
după vârsta de 17 - 18 ani
Dificultate la urcarea scărilor
Semnul Gower: la încercarea de a se ridica de jos copilul începe cu
ambele mâini şi cu picioarele pe podea apoi se ridică cu ajutorul mâinilor
cu sprijin pe picioare, „copilul se caţără pe el însuşi”
Slăbirea muculaturii este simetrică:
iliopsoas, gluteu şi cvadricepsul sunt primii muşchi afectaţi
apoi, muşchii pretibiali
apoi, pectoralul şi cei ai centurii scapulare
Distribuţie:
o Proximal > Distal
o Simetric
o Picioare şi braţe
56
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
o Cel mai afectat muşchi: Adductor mare al membrelor
inferioare
o Muşchi relativ cruţaţi de maladie: Gracilis şi Sartorius
Hipotonia cu limitarea funcţională a muşchilor cei mai afectaţi
Pseudohipertrofia gambelor (termen ce de obicei se foloseşte pentru a
se referi la muşchiul triceps sural în maladia Duchenne, muşchii par
hipertrofiaţi în timp ce de fapt ei sunt hipotrofiaţi)
Retractura, în special la nivelul gleznelor; deasemena la nivelul şoldului
şi genunchilor
Se asociază cu reducerea inteligenţei şi prezenţa anomaliilor cardiace
Apar anomalii ortopedice
Copii nu prezintă modificări între vârsta de 3 şi 6 ani. Adesea, pacientul
este dependent de scaunul cu rotile la 12 ani şi apare decesul cel mai
frecvent până la vârsta de 20 ani.
Diagnostic
Diagnositicul distrofiei musculare Duchenne este sugerat de
descoperirea în serul sangvin a creatinkinazei de 30 până la 200 ori mai
crescută decât în mod normal, de modificările miopatice ale electromiogramei
şi de caracteristicile descoperite la biopsia musculară.
Creatin kinaza serică este crescută înainte de apariţia slăbiciunii
musculare evidente clinic.
Creatinina serică este deasemenea uşor crescută şi la fetele
purtătoare. Biopsia musculară: arată absenţa distrofinei.
În prezent este posibilă analiza cromozomială a părţii lipsă a genomului
– cromozomul Xp21 – şi obţinerea astfel a confirmării genetice a maladiei.
Managementul afecţiunii
Managementul are drept ţintă menţinerea mobilităţii pentru un timp cât
mai lung cu putinţă. Acesta include folosirea ortezelor funcţionale, scaunelor cu
rotile şi adaptarea mediului de viaţa la nevoile copilului. Sunt recomandate de
medici stretching-ul şi sporturile cu efort fizic redus, părinţii trebui să încurajeje
băieţii să fie cât mai activi posibil şi mai flexibili.
Steroizii s-au demonstrat eficienţi pentru o progresie mai înceată a
DMD şi în întârzierea pierderii independenţei şi a ambulaţiei.
Chirurgia este indicată pentru a prevenirea disabilităţii şi vizează
glezna, genunchiul, şi tendoanele şoldului. Tendoanele sunt secţionate
chirugical pentru a preveni contracturile ce pot limita mersul. La băieţii mai mari
ce folosesc scaunul cu rotile pentru a se mişca, poate să fie realizată şi o
intervenţie chirurgicală pentru a prevenii scolioza (curburile patologice ale
coloanei vertebrale).
Nevoile educaţionale pot să fie speciale şi sunt determinate în egală
măsură de abilităţile şi de handicapul fizic al pacientului.
57
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
Sfatul genetic este de o importanţă supremă în prevenirea apariţiei
DMD.
Managementul fizioterapic
Stretching-ul pasiv
Stretching-ul pasiv este baza managmentului recuperării şi un aspect esenţial
în cazul oricărui program, la orice etapă şi condiţie din cadrul bolii. Niciodată
nu este prea devreme să se introducă stretchingul pasiv. Aşa cum sugerează
şi numele, copilul nu participă activ la procesul de stretching. Terapeutul
realizează aceste mişcări. Stretching-ul pasiv cu mişcări încete dar ferme nu
afectează articulaţiile sau muşchii poate să fie realizat în fiecare zi. Ţesutul
muscular contractat şi/sau scurtat este întins prin mişcări ale articulaţiilor pe
cât posibil şi cu menţinerea poziţiei pentru cel puţin 10 secunde (terapeutul
poate recomanda o perioadă mai mare în funcţie de nevoile copilului).
Executat corect şi eficient, stretching-ul pasiv nu determină durere. Anumiţi
copii pot să protesteze la început şi să repingă terapia dar o dată ce le-a fost
câştigaă încrederea terapia devine o rutină. Poate să fie de ajutor realizarea
stretching-ului după o baie caldă şi după masajul muşchilor ce urmează să fie
întinşi.
Se aşează copilul într-o poziţie comfortabilă cu articulaţiile ce nu se lucrează
într-o poziţie stabilă. Copilul trebuie să fie complet relaxat şi nu trebuie să facă
nici o mişcare activă sau să se opună stretching-ului. Dacă stretching-ul este
realizat prea repede, copilul cel mai sigur se va opune mişcării. Se începe cu
blândeţe şi gradat, se creşte până la amplitudinea maximă posibilă, fără a
provoca durere. Trebuie evitate întinderile exagerate.
60
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
STRETCHING-UL MANUAL PENTRU
TENDONUL AHILEAN
Poziţie
• Copilul în decubit dorsal
• Se susţine cu mâna călcâiul
• Talpa este susţinută de antebraţul
terapeutului
• Stabilizare deasupra genunchiului cu
cealaltă mână
Stretching-ul
• Se împinge cu fermitate în jos cu
antebraţul planta copilului. Se menţine
genunchiul întins.
• Stretchingul trebuie să se simtă la nivelul
gambei, posterior.
Instrucţiuni speciale
Dacă se simte rezistenţă stretching, îndoiţi genunchiul şi flectaţi posterior
planta.
Plasaţi un suport sub genunchi pentru a preveni hiperextensia.
TRACTUL ILIOTIBIAL
(STRETCHING MANUAL ÎN
DECUBIT VENTRAL)
Poziţie
• Copilul este în decubit ventral
• Se prinde cu mâna la nivelul
genunchiului piciorul cu care se va
lucra
• Pelvisul şi trunchiul se stabilizează şi
se menţin drepte cu ajutorul
genunchiului şi mâinii
Stretching
• Se ridică piciorul în sus
• Se trage un picior peste celălalt
• Se aplică o presiune pe fese pentru
a menţine pelvisul fixat
• Întinderea se simte pe partea externă a
coapsei
STRETCHING MANUAL AL
ILIOPSOASULUI ÎN DECUBIT
LATERAL
Poziţie
• Copilul este în decubit lateral cu
membrul inferior de pe saltea îndoit
• Membrul inferior ce trebuie la care
se lucrează cu genunchiul întins
• Se stabilizează pelvisul cu mâna şi
genunchiul
Stretching
• Se duce membrul inferior spre
posterior cât se poate de mult
• se împinge în jos genunchiului cu o
presiune fermă
62
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
STRETCHING-UL ADDUCTORILOR
ŞOLDULUI ÎN DECUBIT LATERAL
Poziţia
• Copilul este în decubit lateral cu membrul
inferior
de pe saltea îndoit
• Se menţine ca în fotografie
• Se prinde genunchiul cu mâna
• Cealaltă mână a terapeutului aplică o
presiune la
nivelul fesei
• Se stabilizează pelvisul cu genunchiul
Stretching
• Se mişcă membrul inferior de deasupra în
sus până când se simte întinderea la nivelul
musculaturii adductoare.
EXTENSORII COAPSEI
Poziţionare
• Copilul este în decubit dorsal
• Stabilizarea coloanei lombare
Stretching
• Se împinge în sus genunchiul
piciorului pe care se face stretching-ul
iar celălalt se menţine ca în fotografie
• Stretching-ul trebuie să se simtă la
nivelul regiunii fesiere
STRETCHINGUL COTULUI
Poziţia
• Copilul este în decubit dorsal sau aşezat
pe scaun
• Palma priveşte în sus
• O mână susţine articulaţia umărului sau
antebraţul
• cealaltă pe pumn şi mână, execută
întinderea
63
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
STRETCHINGUL ANTEBRAŢULUI (PRONATORII)
Poziţia
• Se ţine braţul copilului ca în
fotografie
• Se stabilizează încheietura mâinii
• Se stabilizează cotul
Stretching
• Uşor se răsuceşte palma în sus
poziţie în care se simte întinderea
Auto-stretchingurile (AUTOPASIVE)
Auto stretchingurile, aşa cum sugerează şi numele, sunt întinderi musculare pe
care copilul le învaţă şi le face singur apoi. Sunt eficiente în cazul copiilor care
încă merg şi sunt deosebit de folositoare pentru glezne, genunchi şi coapse.
64
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
STRETCHING PASIV
PENTRU REGIUNEA POSTERIOARĂ A COAPSEI
Poziţie
• Aşa cum se vede în fotografie
• Genunchiul trebuie să fie cât mai drept
posibil şi piciorul orientat extern
• Regiunea lombară a coloanei să fie
dreaptă
• Să stea cu şoldurile lipite de perete
Stretching
• Stretching-ul creşte prin aplecarea înainte
• Stretching-ul este simţit la nivelul
musculaturii posterioare a coapsei
65
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
Exerciţiile de respiraţie
Exerciţiile de respiraţie devin importante cu cât scade activitatea fizică a
copilului. Când inspirăm, muşchii ridică coastele în sus şi în afară, crescând
astfel volumul toracic. Apoi aerul intră cu viteză în plămâni să ocupe spaţiul
nou creat. Atunci cân expirăm musculatura se relaxează şi aerul este împins în
afară prin elasticitatea plămânului. Folosim muşchii expiratori doar atunci când
forţăm ieşirea aerului din plămâni şi tuşim. Cu timpul musculatura respiratorie
slăbeşte la copii şi tinerii cu distrofie Duchenne, acesta determinând o scădere
a posibilităţii existenţei unui inspir şi expir eficace. Este mult mai dificil să
tuşească şi să elimine mucusul de la nivelul pulmonar, ceea ce afecteză nivelul
de oxigen din organism şi creşte probabilitatea apariţiei infecţiilor pulmonare.
Eficienţa antrenării muşchilor respiratori la copii cu distrofie Duchenne este
privită diferit de cercetările din domeniu, unele sugerând că anumite dispozitive
ce produc/introduc rezistenţă în respiraţie precum un spirometru stimulent pot
să fie de folos. Sigur, nu este un mod de a respira asupra căruia să ne
îndreptăm total atenţia. Este deasemenea de ajutor să se încurajeje copilul să
joace cu un instrument muzical de suflat, să se înregistreze sau să facă parte
dintr-un grup muzical. Copii mici pot să umfle baloane în joacă pentru a
exersa.
66
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
Posturarea
Slăbirea musculaturii în zonele cheie precum coloană sau şolduri poate
afecta postura copilului cu distrofie musculară Duchenne. Slăbirea musculaturii
spatelui poate determina scolioză şi slăbirea musculaturii extensoare a coapsei
pote determina lordoză. Copilul poate să adopte posturi neobişnuite – în
şezând, în ortostatism şi în decubit- pentru a compensa slăbirea musculaturii,
limitarea mobilităţii şi contracturile. Este important să se corecteze toate aceste
posturi pentru că altfel, pot determina probleme suplimentare, mai ales la
nivelul coloanei. O aşezare corectă în orice situaţie ajută la menţinerea unei
posturi corecte.
Aşezarea/Statul pe scaun
Membrele inferioare trebuie să fie în flexie
în unghi de 90º cu picioarele atunci când
copilul este aşezat. Scaunul trebuie să fie
dur, ideal, nu prea larg. Spătarul scaunului
deasemenea trebuie să fie tare şi drept sau
înclinat înapoi (10º).
Scaunul trebuie să fiesuficient de adânc şi
înalt astfel încât copilul să folosească
spătarul scaunului. Braţele scaunului
trebuie să aibă înălţimea corectă şi să nu fie
prea depărtate astfel coatele se pot sprijini
fără să determine înclinări sau cifozări.
Poziţionarea /Posturarea
Modul în care copilul se mişcă şi posturile pe care le adoptă- când
scrie, mănâncă, se odihneşte spre exemplu – sunt un răspuns direct al
pierderii forţei musculare şi a apariţiei contracturilor. Uneori forţa musculară
şi/sau rigiditatea contracturii poate să difere pe fiecare parte a corpului. Când
se întâmplă aceasta, asimetria sau inegalitatea apare şi poate determina o
scolioză. Stretchingul pasiv şi ortezele nocturne pot să întârzie apariţiile
contracturilor dar este important să se ştie ce posturi trebuie încurajate şi care
trebuie descurajate.
67
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
Ortostatismul
Ortostatismul ajută la menţinerea densităţii osoase şi a posturii ca şi
managementul contracturilor. Trebuie să fie încurajat, în timpul zilei, pentru
perioade scurte (o jumătate de oră) sau perioade mai mari de timp (două trei
ore dacă este posibil, nu trebuie să fie ceva impus). Când unui copil mai mare
sau adult tânăr îi este greu să menţină ortostatismul fără susţinere, şi ortezele
de mers nu sunt convenabile, poate să fie de ajutor folosirea unui cadru de
mers sau verticalizatoarele. Acestea reduc efortul muscular necesar pentru
menţinerea posturii şi asigură un suport total pentru corp, oferă posibilitatea
flexorilor coapsei, a genunchilor şi a musculaturii gambei să se menţină întinşi
la maxim. Folosind un cadru de mers în fiecare zi se poate întârzia apariţia
scoliozei ca şi ajutare digestiei şi a circulaţiei. Copii adesea folosesc callipers
pentru a sta în picioare.
Scaunul cu rotile
Marea majoritate a copiilor cu distrofie musculară Duchenne au nevoie de
scaun cu rotile pentru transport şi menţinerea mişcării independentem chiar
înainte de aşi pierde total capacitatea de a se merge. Adesea două scaune cu
rotile- unul electri şi unul manual- sunt necesare, pentru o viaţă cât mai
normală acasă şi la şcoală. Alegerea scaunului cu rotile cel mai adecvat este
esenţială pentru bunăstarea copilului. Trebuie să se ceară şi sfatul
fizioterapeutului sau al terapistului ocupaţional. Este esenţil ca orice scaun cu
rotile, odată folosit să fie verificat continuu pentru a fi exact ceea ce copilul are
nevoie. În timp ce copilul creşte şi condiţia sa fizică se modifică, scăunul cu
rotile trebuie să fie modificat pentru a asigura sprijinul necesar şi a menţine
independenţa.
69
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
Prognostic
Distrofia musculară Duchenne (DMD) este o maladie insidios progresivă.
Copiii afectaţi îşi pierd abilitatea de a merge până la pubertate, moartea apare
de obicei până la vârsta de 20 ani. Moartea apare cel mai frecvent la vârsta de
15 - 25 ani datorită insuficienţei respiratorii şi cardiace. Prelungirea vieţii prin
suport respirator poate să crească cu cca 6 ani până la vârsta de 25 ani; prin
apariţia unei cardiomiopatii apare scurtarea vieţii cu 2 ani.
Bibliografie:
71
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
CAPITOLUL IV
Spina Bifida
Definitie
Desemnează o malformatie congenitală osoasa, localizata la nivelul
coloanei vertebrale, caracterizata prin dezvoltarea embrionului cu un defect de
inchidere a partii anterioare a vertebrelor, care se constituie la sfarsitul primei
luni de dezvoltare embrionară. Cea mai comună formă este mielomeningocelul
ce reprezintă o formaţiune chistică ce conţine ţesut nervos (nervi şi măduvă)
neacoperit de tegument.
Face parte dintr-o clasă importantă de defecte congenitale, denumită
defecte ale tubului neural (DTN), caracterizate prin leziuni ale nervilor spinali şi
măduvei spinării. Este afectată conducerea nervoasă periferică sub nivelul
lezional cu afecterea consecutivă a numeroase grupe musculare, organe
interne şi funcţii ale organismului.
Celălalt tip reprezentativ al DTN este anencefalia, caz în care este
afectată deyvoltarea encefalului şi a oaselor craniene.
Forme
Spina bifida occulta – este forma uşoară ca manifestări, foarte adesea
asimptomatică, doar cu defect de închidere a unor vertebre, fără hernie de
ţesut nervos, relativ frecventa (10% din populatie), fara consecinte, depistabila
doar radiologic.
Meningocele-Spina aperta (numită curent spina bifida) – cu hernie de ţesut
medular si nervos – este forma moderat severă, măduva nu este lezată, poate
fi rezolvată chirugical cu/fără sechele neurologice la nivelul nervilor spinali.
Myelomeningocel - localizata lombar sau sacral, cea mai severă formă, o
porţiune din măduvă herniază, în unele cazuri fiind acoperită de tegument,
alteori nu, cu expunerea tesuturilor nervoase.
Etiologie
Creierul şi măduva spinării se dezvoltă în primele 28 zile ale sarcinii. Din
motive necunoscute încă, anumiţi factori interferă cu formarea ţesutului nervos.
Cauzele nu sunt cunoscute cu precizie. Numerosi factori par sa intervina :
factori geografici sau etnici ;
circumstante particulare ale sarcinii – febra in primele luni, consum de
medicamente, carenta nutritionalaă în zinc şi folaţi (acid folic);
abuzul de alcool în primul trimestru de sarcină,
diabetul matern,
un antecedent familial.
Circa 90% din cazuri pot fi detectate ecografic în primele 3 luni de sarcină.
72
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
Mecanisme
Un segment de maduva si de coloana
care o inconjoara este defect si intreg
teritoriul nervos care depinde de
acesta este paralizat si anesteziat,
privat de relatii normale cu creierul.
Nici un artificiu tehnic nu poate sa
corijeze anomalia. Ceea ce explica
caracterul previzibil si inevitabil al
consecintelor malformatiei.
Malformatii asociate
Malformatia lui Chiari – pozitionare vicioasa a trunchiului
cerebral si cerebelului.
Hidrocefalia – incapacitatea de drenare a lichidului
cefalorahidian (LCR) având ca urmare dilatatia activa a
cavitatilor ventriculare intra-cerebrale, prin presiunea lichidului
cefalorahidian pe care il contin. Uneori copilul se naşte cu
hidrocefalie şi ventriculi cerebrali deja dilataţi. În alte cazuri
problemele apar consecutiv intervenţiei chirurgicale de
închidere a spinei bifida. Aproximativ 80% din copii cu spina
bifida necesită impantarea unui dispozitiv numit şunt ce va
drena lichidul cefalorahidian.
Syringomyelia – primitiva sau secundara - disectie medulara si
formare de chisturi.
Şunturile
Un şunt reprezintă un tub lung, cu o valvă unidirecţională. Inserat pe sub
tegument, drenează LCR, de obicei intraabdominal, egalizând presiunea LCR
la cea a corpului.
Manifestări clinice
Caracteristici comune:
Slăbiciune musculară (hipotonie) la nivelul membrelor inferioare.
Paralizie sub nivelul lezional medular până la paraplegie completă.
Hipo/anestezie sublezională.
Afectarea/incapacitatea controlului sfincterian urinar şi anal.
Hidrocefalie.
Deficit de creştere şi dezvoltare a copilului.
Dificultate la procesele de învăţare.
Tulburări de atenţie.
Tulburări ale limbajului scris şi vorbit.
Anomalii de mişcare şi locomotorii.
Afectarea fitness-ului (capacitate de effort), uneori şi datorită obezităţii
(frecventă).
Afectarea abilităţilor membrului superior.
73
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
Risc crescut de scolioză
Convulsii.
Alergia la latex (cauciuc natural).
Copii/pacienţii cu spina bifida sunt afectaţi motor în grade diferite, de la
afectare uşoară până tulburări severe:
Membrul inferior – tulburări de mişcare(motilitate până la incapacitatea
de a merge, reducerea sensibilităţii extero- şi proprioceptive, tulburări trofice
până la leziuni tegumentare şi escare.
Nivelul lezional şi mobilitatea:
T12 şi deasupra – cu orteze funcţionale pot să meargă pe distanţe mici;
cu cadru sau cîrje ceva mai mult; în majoritatea cazurilor necesită
cărucioare, scaune cu rotile chiar din copilărie.
L1 - L3 – Orteze de membru inferior cu benzi corectoare, cârje, fotolii
rulante pentru distanţe lungi.
L4 – Necesită orteze, posibil deasupra genunchiului, uneori cîrje sau
bastoane, fotolii rulante la vârste înaintate.
L5 - S – orteze scurte de picior, uneori se ajută de cârje sau bastoane.
74
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
Piciorul strâmb, deformat este prezent la copiii cu leziuni medulare
lombare sau mai înalte. Ca şi în cazul piciorului stâmb congenital, intervenţia
chirugicală este precedată de manipulari care au ca scop corectarea
atitudinilor vicioase si mentinerea acestor corectari.
Se incepe prin corectarea adductiei ante-piciorului pe retro-picior si a supinatiei
ante-piciorului. Aceasta se realizeaza prin manipulari repetate facute de
medic/kinetoterapeut. Aceste manipulari vizeaza articulatia medio-tarsiana.
Dupa fiecare sedinta de manipulari urmeaza o imobilizare in aparat gipsat
pentru 24-48 de ore dupa care se suprima imobilizarea gipsata si se fac iarasi
manipulari de corectie. Secventialitatea acestor sedinte depinde de o serie de
factori : tipul de picior strimb (rigid sau suplu), raspunsul la tratament,
indeminarea si experienta ortopedului si nu in ultimul rind, a capacitatii de
acceptare a acestui tratament de catre parinti.
Flexumul genunchiului poate fi rezolvat prin posturări seriate în atele
urmate de mobilizări pasive şi stretching; retracturile importante (peste 30 grd)
pot necesita orteze lungi pentru mers.
Copii cu leziuni la nivel lombar sau toracic pot dezvolta dizlocări (luxaţii)
sau flexum la nivelul şoldului.
Scolioza poate fi congenitală (datorită malformaţiei vertebrale) sau
dobândită prin dezechilibrele musculare. Corsetele ortopedice nu ameliorează
progresia scoliozei paralitice, dar facilitează ridicarea în poziţie şezând, mai
ales la copii cu leziuni toracice.
Datorită paraliziei, şi imobilizării prelungite, copiii cu mielomeningocel
pot dezvolta osteopenie cu risc crescut de fracturi.
76
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
77
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
ABDUCŢIA ŞOLDULUI:
78
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
79
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
Stretching pentru iliopsoas
Trunchiul
Rotaţia trunchiului
Se execută
în ortostatism sau
şezând, rotind lent
trunchiul şi umerii de
o parte.
Se pot folosi
membrele
superioare pentru
ajutor.
Se repetă de
cealată parte,
80
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
menţinându-se
poziţia 20 sec.
Flexia şi extensia trunchiului
Se execută din şezând, decubit ventral sau dorsal, din şezând pe
mingea de reeducare. Copilul se poate ajuta cu membrele superioare.
Lent se execută flexia trunchiului la amplitudine maximă şi se menţine
poziţia.
Idem pentru extensia trunchiului.
Se repetă.
81
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
Se extind braţele în faţă, palmele se întrepătrund.
Se ajută flexia/extensia unui pumn cu cealaltă mână.
Se menţine poziţia 20 sec.
Se repetă la cealaltă mână.
Se menţine.
82
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
Stretching-ul pectoralilor (fluture)
83
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
Exerciţii cu rezistenţă (bandă elastică) din şezând
Se stă şezând cu spatele drept şi piciorele bine sprijinite pe sol.
Se începe cu câteva repetiţii, se creşte până la 12 repetiţii pe măsura
creşterii forţei musculare.
84
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
Se prinde banda elastică pe sub scaun. Se ajustează lungimea pentru
a opune suficientă rezitenţă.
Se stă pe scaun, cu braţele libere. Banda elastică este trecută în
diagonală peste spate.
Se înfăşoară banda în jurul mâinii, cotul flectat, cu palma în jos.
Se extinde cotul.
Se menţine.
Revenire le poziţia iniţială.
Şezând pe
scaun, banda
trecută în jurul
coapselor.
Se ridică un
genunchi (flexia
şoldului), celălalt
opune rezistenţă
fixând banda.
Se menţine.
Revenire le
poziţia iniţială.
86
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
Tonifierea abductorilor şoldului
Bibliografie:
88
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
31. SHARRARD WJ. The mechanism of paralytic deformity in spina bifida. Dev
Med Child Neurol. 1962 Jun;4:310–313.
32. Sharrard WJ. The orthopaedic surgery of spina bifida. Clin Orthop Relat Res.
1973 May;(92):195–213.
33. SOMERVILLE EW. Paralytic dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Br. 1959
May;41-B(2):279–288.
34. Tzimas NA, Badell-Ribera A. Orthopedic and habilitation management of
patients with spina bifida and myelomeningocele. Med Clin North Am. 1969
May;53(3):502–509.
35. Walker G. The early management of varus feet in myelomeningocele. J Bone
Joint Surg Br. 1971 Aug;53(3):462–467.
89
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
CAPITOLUL V
Retardul mental
Autismul, sindromul Down şi alte cauze
Retardul mental - Definiţie
Un individ este considerat a avea retard mental (dizabilitate mentală) dacă:
1. Nivelul funcţional intelectual (IQ) este sub 70-75;
2. Există limitări severe în două sau mai multe arii ale abilităţilor
adaptative; şi
3. Afecţiunea este prezentă din copilărie.
Abilitîţile adaptative esenţiale pentru viata zilnică:
Ariile abilităţilor adaptative sunt acele abilităţi ale vieţii zilnice necesare pentru
a trăi, munci şi juca un rol în societate. Includ abilităţile de comunicare,
autoîngrijire, socializare, sănatate şi securitate, autoprotectie, abilităţile şcolare
(citit, scris, noţiuni matematice) utilizate în societate şi la locul de muncă.
Abilităţile adaptative sunt evaluate în cadrul mediului înconjurător propriu al
unei persoane, din perspectiva tuturor aspectelor vieţii umane.
Alţi termeni sinonimi ai retardului mental:
Dizabilitate mentală
Debilitates mentis
Dizabilitate intelectuală.
Gradele de dizabilitate mentală sunt:
Uşoară
Moderată
Severă
Profundă
Clasificare
Există sute de tipuri de dizabilitate mentală. Aceste forme ale dizabilităţii
mentale pot fi împărtite în două grupuri importante, grupul principal şi grupul
formelor regresive.
Grupul principal
Majoritatea formelor de dizabilitate mentală aparţin acestui grup. In cele mai
multe cazuri, copilul se naşte cu dizabilitatea dar, prin programe de intervenţie
timpurie şi educaţie specială, copilul poate achiziţiona anumite abilităţi.
Cele mai întâlnite forme (sindroame) din acest grup sunt:
90
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
92
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
AUTISMUL
Această boală a dezvoltării este rară, aproximativ 3 cazuri la 10.000 de
nui născuţi. Autismul este o boală caracterizată de scăderea capacităţii de a
interacţiona pe plan social şi de a comunica, de comportament stereotip şi
repetitiv cu simptome ce se manifestă de obicei înaintea vârstei de 3 ani.
Aproximativ 75% din indivizii afectaţi manifestă şi retard mental.
Este mai frecventă la băieţi, debutează în copilărie şi persistă toată
viaţa. Autismul este un sindrom comportamental definit de un curs caracteristic
şi de apariţia simultană a unor purtări particulare în trei mari domenii.
Pentru a se stabili un diagnostic de autism, această definiţie presupune
ca individul să manifeste: o scădere în interacţiunea socială, o scădere în
comunicare, un comportament, interese şi activităţi restrictive, repetitive şi
stereotipe, simptomele apărute înaintea vârstei de 3 ani. De multe ori
anormalităţile comportamentale sunt observabile de la cele mai fragede vârste.
Totuşi, într-un mic număr de cazuri există o perioadă de dezvoltare normală
urmată de o regresie şi de manifestarea simptomelor autiste. In general,
simptomele se schimbă odată cu dezvoltarea şi se pot îmbunătăţi considerabil.
Un mic segment de indivizi manifestă o înrăutăţire în timp a comportamentului
ritualistic-repetitiv. Copilul începe prin a fi agitat, plânge frecvent, uneori
permanent, îşi leagănă/loveşte capul de pătuţ. În primii ani de viaţă unii copii
achziţioneză abilităţi de dezvoltare de bază ca vorbirea, tâtârea, mersul, uneori
chiar mai devreme decât copilul normal, în timp ce alţii prezintă retard sever în
dezvoltare. Simptomele pot include: dificultate în comunicare - limbajul vorbit
se dezvoltă de obicei greu sau deloc, cuvintele fiind adesea folosite
necorespunzător. E posibil ca bolnavul să folosească mai mult gesturi decât
cuvinte (sau alte moduri de comunicare non-verbală). Există tendinţa
bolnavului de a repeta cuvinte şi fraze (unii pot repeta fără greşeală ştirile
auzite la televizor, de exemplu) şi imposibilitatea de a-şi concentra atenţia şi de
a fi coerent. Nesociabilitatea - o persoană care suferă de autism nu e de obicei
prea interesată în a avea relaţii cu alţii. Se poate ca ea să nu răspundă cu
plăcere altora şi să nu îşi privească în ochi interlocutorul. Un bolnav de autism
petrece mult timp singur şi nu depune prea mult efort în a-şi face prieteni (unii
bolnavi se izolează refuzând să schimbe mediul în care trăiesc). Simţurile
diminuate sau prea dezvoltate - unii bolnavi de autism abia dacă răspund la
impulsurile senzitivo-senzoriale (se poate ca un copil autist să nu plângă dacă
se loveşte, de exemplu). Alţii pot avea simţuri foarte dezvoltate (de exemplu,
un individ cu autism poate auzi un zgomot după care să-şi acopere urechile
pentru mult timp). E posibil ca un copil cu autism să nu fie interesat în a intra în
joc cu alţii (evită copii si chiar animalele) sau să nu fie capabil să intre într-un
joc bazat pe imaginaţie. Excesele în comportament - persoana care suferă de
autism poate avea reacţii exagerate sau poate fi extrem de pasivă, putând
trece de la o extremă la alta. Unele persoane pot arăta un interes obsesiv
pentru un lucru (un obiect sclipitor sau care se roteşte, de exemplu) sau o
activitate (răsfoitul unei cărţi sau reviste). Unii bolnavi fac mişcări repetate ale
corpului, cum ar fi bătăile din palme, balansarea corpului înainte şi înapoi, a
93
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
capului (stereotipii). Pot fi agresivi cu ei însăşi şi / sau cu alţii. Un bolnav de
autism poate avea crize (de epilepsie în unele cazuri) şi depresii.
Sinonime pentru autism:
Psihoza infantilă
Semnale de alarmă ale autismului:
dezordini relaţionale
incapacitatea de a comunica cu ceilalti
incapacitatea de a-i recunoaşte pe ceilalti ca fiinţe umane
Tulburări de comunicare:
Absenţa/întârzierea dezvoltării vorbirii
Dispariţia vorbirii după un început normal
Stereotipii verbale, cu multiple repetiţii
Ecolalia (repetarea ultimului cuvânt/cuvinte “ca un papagal”)
Absenţa mimicii faciale cu valoare în comunicare
Neînţelegerea limbajului vorbit
Nicio expresie facială în timpul vorbirii
Ponunţia, articularea şi ritmul vorbirii sunt sărăcite.
Fenomene motorii:
Mişcări legănate, greoaie, de răsucire, scuturare.
Manifestări senzoriale:
Hipersensibilitate senzorială la diverşi stimuli.
Teama ilogică:
Copilul nu prezintă frica reală (de înălţime de exemplu) der prezintă
teamă extremă la mutarea unui scaun
Accese spontane de anxietate.
Tulburări în dezvoltarea jocurilor:
Lipsa creativităţii
Imitaţia persistentă a mişcărilor.
Tulburări comportamentale:
Accese subite de furie şi agresiune
Capacitate redusă de concentrare
Tulburări alimentare
Tendinţa la automutilare, autoagresiune.
Abilităţi speciale:
Excepţionlă ordonare vizuală, ca în recompunerea unui puzzle
Memorie fenomenală
94
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
96
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
Activities of Daily Living (ADL). Cele mai uzuale trebuiesc antrenate şi sunt
următoarele:
Activităţi de autoîngrijire:
Spălarea dinţilor
Folosirea toaletei
Spălarea şi baia
Îmbrăcatul şi dezbrăcatul
Pieptănarea/aranjarea părului
Mâncatul şi băutul.
Activităţi casnice de gospodărire
Gătitul
Spălarea vaselor şi hainelor
Măturarea/aspirarea podelei
Mânuirea uneltelor.
Comunicarea
Înţelegerea limbajului
Exprimarea sentimentelor şi nevoilor
Cititul şi scrisul
Capacitatea de exprimare a ideilor/gândurilor.
Activităţi de transfer şi motricitate:
Capacitatea de a sta în şezut şi ortostatism
Deplasarea prin şi în afara casei
Urcarea şi coborârea scărilor.
Concluzii: Retardul mental este o întârziere sau deficienţă a dezvoltării
psihice a copilului. Copilul învaţă mai greu şi mai lent decît ceilalţi copii de
vârsta sa. Retardul mental variază de la uşor la sever şi profund. Copiilor
moderat retadaţi le ia mai mult timp să deprindă anumite abilităţi. Dar cu ajutor
pot să-şi cîştige independenţa să să devină persoane active în societate. Copiii
sever retardaţi, deşi înaintează în vârstă, pot rămâne la stadiul mental al
sugarului sau copilului mic. Ei vor avea mereu nevoie de o altă persoană care
să-i supravegheze şi îngrijească.
Retardul mental nu are un tratament radical. Cu toate acestea, toţi copiii
retardaţi mental pot fi ajutaţi să progreseze mai rapid. Cu cât începe mai
repede stimularea senzitivo-motorie, cu atât mai evidente sunt
progresele.
97
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
SINDROMUL DOWN
Sindromul Down este trisomia cromozomială 21 (trei în loc de doi
cromozomi 21). Reprezintă o afecţiune genetică ce asociază retardul mental,
de grad variabil, cu anomalii congenitale caracteristice. Este considerată a fi
cea mai frecventă cauză a dismorfiilor şi deficitului cognitiv la copil. Sindromul
a fost denumit după numele lui Langdon Down, primul cercetător care a
introdus noţiunea de mongoloism datorită faciesului mongoloid al pacienţilor cu
acest sindom.
Semne şi simptome
Modificările caracteristice sindromului Down sunt:
Retardul mental: de la mediu la sever, coeficient de inteligenţă (IQ) de
25-50,
La naştere copilul apare hipoton (floppy) şi slăbit,
Modificări caracteristice ale capului: cap mic turtit posterior (brahicefalie),
facies rotund, turtit cu distanţă mărită interoculară (hipertelorism), occiput plat,
nas lat, scurt, cu rădăcina ştearsă,
Anomalii oculare: ochii sunt depărtaţi, globii oculari sunt mici
(hipogenezia orbitei), fante palpebrale oblice in sus cu pliu medial (epicantus),
canale oculare astupate cu lăcrimare aproape permanentă, pupile excentrice
(situate intern), puncte albe sau cenuşii situate în inele concentrice la periferia
irisului, strabism, cataractă, uneori dezlipire de retină,
Anomalii ale cavităţii bucale: gura mică (aproape permanent
întredeschisă) cu limba relativ mare şi protruzată (macroglosie), limba fisurată,
geografică, cu dificultăţi de masticaţie şi vorbire, maxilar superior mic şi
hipoplazia mandibulei, erupţie dentară întârziată, hipodonţie, dinţi inegal
implantaţi şi neregulaţi, hipotrofie gingivală, stomatite, periodontită juvenilă,
Anomalii auriculare: urechi mici, uneori jos implantate sau asimetrice,
uneori nelobulate,
Abdomen proeminent, cu/fără hernie ombilicală,
Hipogenitalism (penis, scrot, testicule mici), hipospadias, criptorhidie,
pubertate întârziată sau incompletă,
Defecte congenitale: cardiace, atrezie duodenală, megacolon congenital
(maladie Hirschsprung), polidactilie, sindactilie,
Exces de piele pe partea posterioară a gâtului,
Hiperkeratoză palmară şi plantară după vârsta de 5-6 luni, şant transvers
palmar (simian) la 50% din pacienţi,
Piele uscată, îmbătrânită prmatur, atrofică,
98
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
99
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
Atunci, care este obiectivul fizioterapiei? Copilul cu sindrom Down
încearcă să-şi compenseze hipotonia, laxitatea ligamentară, forţa scăzută şi
lungimea redusă a membrelor dezvoltând pattern-uri compensatorii de
mişcare, care, dacă persistă, conduc la complicaţii ortopedice şi funcţionale.
Obiectivul fundamental al recuperării este combaterea/reducerea
efectelor pattern-urilor de mişcare compensatorii pe care copilul cu
sindrom Down le dezvoltă.
Scopul recuperării nu este accelerarea ratei cu care copilul
achiziţionează abilităţile motorii de bază ale vârstei. Scopul este prevenirea
apariţiei modalităţilor anormale de mişcare ce tind să compenseze cei 4 factori
amintiţi anterior. Pattern-urile compensatorii uzuale sunt:
Ortostatism şi mers cu şoldul în rotaţie externă, genunchi rigizi, picior
plat orientat cu vârful în exterior.
Şezând cu trunchiul cifozat şi pelvisul basculat posterior.
Ortostatism cu accentuarea lordozei fiziologice (abdomen proiectat
anterior, coloană hiperlordotică).
Aceste modificări conduc la apariţia complicaţiilor ortopedice în
adolescenţă şi, consecutiv, la tulburări funcţionale. Pot fi prevenite prin
deprinderea posturilor corecte şi creşterea forţei la nivelul muşchilor
corespunzători.
Aria dezvoltării motorii grosiere reprezintă prima “bătălie” a copilului cu
viaţa. Dezvoltarea motorie de fineţe, vorbirea şi educaţia sunt abilităţi ce apar
mai târziu, însă dezvoltarea locomoţiei: rostogolirea, şezutul, tâtârea,
ortostatismul şi mersul sunt primele încercări ale copilului în viaţă. De aceea,
stimularea/dezvoltarea abilităţilor motorii grosiere este un alt obiectiv în
recuperarea copilului cu sindrom Down.
Mersul şi echilibrul în mers sunt un prim exemplu. Laxitatea ligmentară,
hipotonia, slăbiciunea membrului inferior conduc la postura vicioasă a
membrului inferior cu şoldul în abducţie şi rotaţie externă, hiperextensia
genunchiului, pronaţia şi eversia picioarelor. Copilul cu sindrom Down va
învăţa să meargă cu picioarele depărtat, cu bază largă de susţinere, genunchii
înţepeniţi, plantele orientate extern. Acesta datorită hiperlaxităţii ligamentare şi
hipotoniei musculare ce duc la instabilitatea membrelor inferioare. “Înlăcătarea”
genunghiului, lărgirea bazei de susţinere, rotarea externă a plantei sunt
strategii de creştere a stabilităţii. Ideea este că acest pattern al ecilibrului este
ineficient pentru mers. Centrul de greutate al corpului este deplasat spre
partea medială a plantelor; dacă acest pattern persistă, vor fi afectate
funcţional genunchiul şi piciorul. Mersul devine în timp dureros, anduranţa la
efort va scădea. Recuperarea trebuie să înceapă, atunci cind copilul este mic,
prin posturarea corectă în ortostatism: plantele poziţionate sub şolduri şi pe
aceeaşi linie verticală cu genunchii, orteze şi ghetuţe ortopedice de corecţie a
plantei.
Postura trunchiului este un alt exemplu. Laxitatea ligamentară,
musculatura slabă şi hipotonă a trunchiului determină apariţia cifozei, primul
semn ce apare la copilul ce stă în şezut. Copilul cu sindrom Down învaţă să
stea şezând cu bascularea posterioară a bazinului, rotunjirea coloanei şi capul
căzut spre umeri. Nu va reuşi niciodată să-şi îndrepte pelvisul şi de aceea nu
100
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
va reuşi să ţină capul şi coloana drepte. Dacă această postură vicioasă
persistă, se va fixa, se instalează cifoza cu disfuncţie respiratorie şi reducerea
rotaţiei trunchiului. Recuperarea trebuie să-l înveţe pe copil postura corectă în
şezând prin asigurarea unui sprjin înainte de a reuşi să stea independent.
Pentru început terapeutul susţine trunchiul superior, apoi asigură suport
trunchiului mijlociu, apoi suport posteroscapular, în final suport pelvic. Sprijinul
oferit consecutiv la toate aceste nivele, oferă copilului posibilitatea de a-şi
dezvolta forţa musculară şi de a deprinde un aliniament postural corect.
Terapeutul copilului cu sindrom Down trebuie să :
Se focalizeze pe prognosticul funcţional îndelungat,
Prevină/corecteze pattern-urile de mişcare compensatorii,
Cunoască/înţeleagă fiziopatologia pattern-urilor de mişcare
compensatorii,
Să-şi stabilească un plan terapeutic bazat pe tonifierea grupelor
musculare deficitare,
Să se focalizeze pe echilibru, mers, posturarea corectă şi exerciţiul
activ.
104
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
Activităţi de stimulare a ortostatismului, mersului şi balansului
Toate activităţile până la acest nivel pregătesc copilul şi pentru mers. Dar,
dacă copilul nu are echilibru în şezând (nu stă independent), nu se trece la
antrenarea ortostatismului şi mersului.
Ridicarea în ortostatism: ridicare din sezand la marginea mesei ajutat de
terapeut, apoi singur si activ cu rezistentă.Activităţi de reeducare a echilibrului
in ortostatism: din asezat este ridicat de maini cu picioarele departate, este
inclinat stanga-dreapta (cu sprijin axilar), inainte-inapoi, apoi se educa
echilibrul unipodal. La copilul mai mare se pot folosi planşete basculante.
Barele paralele de reeducare a mersului pot ajuta copilul, cu hipotonie
musculară sau tulburări de echilibru, să înceapă să meargă.
Bibliografie:
106
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
24. Krantz DA, Larsen JW, Buchanan PD, Macri JN: First-trimester Down
syndrome screening: free beta-human chorionic gonadotropin and pregnancy-
associated plasma protein A. Am J Obstet Gynecol 1996 Feb; 174(2): 612-
6[Medline].
25. Kumin, L. (1994). Communication Skills in Children with Down Syndrome: A
Guide for Parents. Rockville, MD: Woodbine House.
26. Kumin, L. (2001). Classroom Language Skills for Children with Down
Syndrome: A Guide for Parents and Teachers. Bethesda, MD: Woodbine
House.
27. Lejeune J: Le mongolisme. Premier example d'aberration autosomique
humaine. Ann Genet 1959; 1: 41-9.
28. Lin YC: Cervical spine disease and Down syndrome in pediatric anesthesia.
Anesth Clin North Am 1998; 16: 911-23.
29. Lyon GR, Cutting LE: Learning Disabilities. In: Mash E, Barkley RA, eds.
Treatment of Childhood Disorders. 2nd ed. New York, NY: Guilford Press;
1998: 468-500.
30. Marino B: Congenital heart disease in patients with Down's syndrome:
anatomic and genetic aspects. Biomed Pharmacother 1993; 47(5): 197-
200[Medline].
31. Myers, B. and Pueschel, S. Psychiatric disorders in persons with Down
Syndrome, Journal of Nervous and Mental Disease 179:609-613, 1991
32. Nicolaidis P, Petersen MB: Origin and mechanisms of non-disjunction in human
autosomal trisomies. Hum Reprod 1998 Feb; 13(2): 313-9[Medline][Full Text].
33. Oelwein, P. (1995). Teaching Reading to Children with Down Syndrome: A
Guide for Parents and Teachers. Bethesda, MD: Woodbine House.
34. Opitz JM, Gilbert-Barness EF: Reflections on the pathogenesis of Down
syndrome. Am J Med Genet Suppl 1990; 7: 38-51[Medline].
35. Pangalos C, Avramopoulos D, Blouin JL, et al: Understanding the
mechanism(s) of mosaic trisomy 21 by using DNA polymorphism analysis
[published erratum appears in Am J Hum Genet 1994 Jul;55(1):217]. Am J Hum
Genet 1994 Mar; 54(3): 473-81[Medline].
36. Park SC, Mathews RA, Zuberbuhler JR, et al: Down syndrome with congenital
heart malformation. Am J Dis Child 1977 Jan; 131(1): 29-33.
37. Pueschel SM, Rynders JE: Down Syndrome: Advances in Biomedicine and the
Behavioral Sciences. Cambridge, MA: Ware; 1982.
38. Pueschel SM: Clinical aspects of Down syndrome from infancy to adulthood.
Am J Med Genet Suppl 1990; 7: 52-6.
39. Pueschel SM: Young people with Down syndrome: transition from childhood to
adulthood. Ment Retard Dev Disab Res Rev 1996; 2: 90-5.
40. Rogers, P. Rozien, N. and Capone, G. Down syndrome, In Developmental
Disabilities in Infancy and Childhood Vol II, 2nd Ed. (Capute, A. and Accardo,
P. eds.) Paul H. Brookes, Baltimore 1996 p 221-244
41. Roizen NJ, Wolters C, Nicol T, Blondis TA: Hearing loss in children with Down
syndrome. J Pediatr 1993 Jul; 123(1): S9-12[Medline].
42. Roizen NJ: Down syndrome and associated medical disorders. Ment Retard
Dev Disab Res Rev 1996; 2: 85-9.
43. Roizen NJ: Medical care and monitoring for the adolescent with Down
syndrome. Adolesc Med 2002 Jun; 13(2): 345-58, vii.
44. Rose NC: Pregnancy screening and prenatal diagnosis of fetal Down
syndrome. Ment Retard Dev Disab Res Rev 1996; 2: 80-4.
45. Rowe RD, Uchida IA: Cardiac malformation in mongolism: a prospective study
107
Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice
of 184 mongoloid children. Am J Med 1961 Nov; 31: 726-35.
46. Sattler JM: Assessment of Children: Cognitive Applications. 4th ed. San Diego,
Calif: Jerome Sattler Publisher, Inc; 2001.
47. Steen RG, Fineberg-Buchner C, Hankins G, et al: Cognitive deficits in children
with sickle cell disease. J Child Neurol 2005 Feb; 20(2): 102-7
48. Tager FA, Fallon BA, Keilp J, et al: A controlled study of cognitive deficits in
children with chronic Lyme disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2001;
13(4): 500-7.
49. U.S. Preventive Services Task Force: Screening for Down syndrome. In: Guide
to Clinical Preventive Services. 2nd ed. Baltimore, MD: Lippincott, Williams &
Wilkins; 1996: 449-65.
50. Van Buggenhout GJ, Trommelen JC, Schoenmaker A, et al: Down syndrome in
a population of elderly mentally retarded patients: genetic-diagnostic survey
and implications for medical care. Am J Med Genet 1999 Aug 6; 85(4): 376-
84[Medline].
51. Volmar F, Klin A, Cohen DJ: Diagnosis and classification of autism and related
conditions: Consensus and issues. In: Cohen DJ, Volkmar FR, eds. Handbook
of autism and pervasive developmental disorders. 2nd ed. New York, NY: John
Wiley & Sons; 1997: 5-40.
52. Wald NJ, Kennard A, Hackshaw A, McGuire A: Antenatal screening for Down's
syndrome [published erratum appears in J Med Screen 1998;5(2):110 and
1998;5(3):166]. J Med Screen 1997; 4(4): 181-246.
53. Wells GL, Barker SE, Finley SC, et al: Congenital heart disease in infants with
Down's syndrome. South Med J 1994 Jul; 87(7): 724-7[Medline].
54. Winders, P. (1997). Gross Motor Skills in Children with Down Syndrome: A
Guide for Parents and Professionals. Bethesda, MD: Woodbine House.
55. Wish art, J. G. (1991). Taking the initiative in learning: a developmental
investigation of infants with Down syndrome. International Journal of Disability,
Development and Education, 38, 27-44.
56. Wishart, J. G. (1995). Cognitive Abilities in Children with Down Syndrome:
Developmental Instability and Motivational Deficits. In: C. J. Epstein, T.
Hassold, I. T. Lott, L. Nadel, & D. Patterson (Eds.), Etiology and Pathogenesis
of Down Syndrome. New York: Wiley-Liss, Inc.
57. Wisnewski, K. Down Syndrome children often have brain with maturation delay,
retardation of growth, and cortical dysgenesis, American Journal of Medical
Genetics, Suppl. 7:274-281, 1990
58. Wolraich ML, Schor D: Disorders of mental development. In: Wolraich M, ed.
Disorders of Development and Learning: A Practical Guide to Assessment and
Management. 2nd ed. St. Louis, Mo: Mosby; 1996.
59. Zeller B, Gustafsson G, Forestier E, et al: Acute leukaemia in children with
Down syndrome: a population-based Nordic study. Br J Haematol 2005 Mar;
128(6): 797-804[Medline].
60. Zigman W, Silverman W, Wisniewski HM: Aging and Alzheimer's disease in
Down syndrome: clinical and pathological changes. Ment Retard Dev Disab
Res Rev 1996; 2: 73-9.
108