PEDOMAN PENYUSUNAN SOP UNTUK RUMAH SAKIT Dr. NICO A. LUMENTA, K.NEFRO; MM. 1 DeFiist 1. SOP (Standard Operating Procedure) adalah suatu perangkat instruksi / langkah- langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu. Uraian : SOP memberikan langkah-langkah yang benar dan terbaik untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi. SOP merupakan konsensus bersama untuk jalan yang terbaik memberikan pelayanan. SOP membantu mengurangi kesalahan dan pelayanan dibawah stander (substandar) dengan memberikan langkah-lengkah yang sudah diuji dan ey dalam melaksanakan berbagai kegiatan. 2. KEBNAKAN (Policy) : adalah rangkaian konsep dan asas (ketentuan pokok) yang menjadi garis besar dan dasar bagi rencana (a.=SOP) dalam pelaksanaan suatu pekerjaan, serta konsisten dengan tujuan organisasi Uraian : Kebijakan yang efektif haruslah : Rasional, Relevan, Wajar, Direvisi bila diperlukan, Disosialisasikan dengan adekuat. Kebijakan memuat APA dan MENGAPA, SOP memuat BAGAIMANA) Kebijakan terdiri dari: a. Kebijakan Organisasi / RS : berlaku bagi seluruh jajaran organisasi sebagai suatu kesatuan. Kebijakan ini meliputi substansi : cakupan dan batas-batas pelayanan, standar pelayanan yang mencakup hak dan etik, aktivitas mutu, perencanaan dokumentasi — koordinasi — dan evaluasi pelayanan pasien, SDM, keamanan lingkungan seperti : pengendalian infeksi, penanganan limbah, kebakaran dsb, fungsi spesifik seperti Farmasi dan Engineering, manajemen organisasi dan aset/oerlengkapan, . Kebijakan Bidang / Departemen : beriaku spesifik bagi Bidang / Departemen ybs., termasuk juga kebijakan operasional. Kebijakan ini meliputi cakupan pekerjaan, Pelayanan spesifik, batas-batas pelayanan, peran dankewenangan petugas, standar dan monitoring. 3. Beberapa istilah yang digunakan untuk SOP di Rumah Sakit: ‘Standard Operating Procedure = SOP, Prosedur Operasional Standar, Prosedur Tetap = Protap, Prosedur Kerja, Prosedur Standar, Prosedur Tindakan, Penatalaksanaan I. Tuvan 4. Umum ‘Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten / uniform dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang bertaku, SOP- 12. Khusus a. Untuk menjaga konsistensi tingkat penampilan kineja atau kondisi tertentu dan keamanan petugas dan lingkungan, dalam melaksanakan sesuatu tugas/pekerjaan tertentu b. Sebagai acuan (check list) dalam pelaksanaan kegiatan tertentu bagi sesama pekerja, supervisor, surveior dsb ©. Untuk “menghindari kegagalan/kesalahan (dengan demikian menghindari / ‘mengurangi_konflik), Keraguan, duplikasi serta pemborosan dalam proses pelaksanaan kegiatan d. Merupakan parameter untuk menilai mutu pelayanan Untuk lebih menjamin penggunaan tenaga dan sumber daya secara efisien dan efektif Untuk menjelaskan alur tugas, wewenang dan tanggung jawab dari petugas yang terkait 9° Sebagai dokumen yang akan menjelaskan dan menilai pelaksanaan proses kerja bila terjadi suatu kesalahan atau dugaan maipraktek dan kesalahan administratif lainnya, sehingga sifatnya melindungi rumah sakit dan petugas, ‘A. Sebagai dokumen yang digunakan untuk pelatihan i, Sebagai dokumen sejarah bila telah dibuat revisi SOP yang baru UI, JENIS DAN RUANG LINGKUP SOP © Jenis SOP 1. SOP Profesi (Keilmuan/Teknis) : merupakan SOP keilmuan / teknis untuk profesi Medis, Keperawatan, dan profesi lainnya. SOP memuat proses kerja untuk Diagnostik, Terapi, Tindakan, Asuhan. 2. SOP Pelayanan (Manajerial) : merupakan SOP Pelayanan Medik, Keperawatan, Penunjang ‘Medik yang bersifat manajerial/administrasi atau berhutungan dengan pelayanan pasien. 3. SOP Administrasi : mengatur tata cara kegiatan dalam organisasi termasuk hubungan antar unit kerja, dan kegiatan-kegiatan non-medis + RUANG LINGkUP SOP: 1. SOP Profesi mencakup @. Pelayanan Medis meiiputi: Komite Medik/SMF, Rawat nap, Rawat Jalan, Pelayanan Gawat Darurat, IGCU/ ICU, Kamar Bedah dsb Contoh ~ SOP penanganan pasien untuk sesuatu penyakit (standar pelayanan medis. Pielonefritis Akut, Konyungtivitis Purulenta, Perdarahan Antepartum, Tetanus Neonatorum, Apendisitis Akut dsb ~ SOP untuk Diagnostik / Terapi ; Punksi Lumbal, Biopsi Ginjal, WSD (Water Sealed Drainage) Thorax / Paru, Prosedur berbagai pemeriksaan Endoskopi, Pemberian obat kejang demam, penanganan renjatan anafilaktik ~ _ Standar Prosedur Operasional Radiodiagnostik (Standar Profesi Radiologi) - Prosedur Perinatal Risiko Tinggi ~ Prosedur penanganan kasus 5 besar (True emergency) di IGD, GD Bedah / GD Medik - dsb soP- 2b. Pelayanan Keperawatan Contoh : - SOP/Standar asuhan keperawatan, Standar peralatan keperawatan, SOP Persiapan pasien operasi, dsb ¢. Pelayanan Profesi fain meliputi : Laboratorium, Radiologi, Rehabilitasi Medis, Farmasi, dsb Contoh : - SOP pemeriksaan (teknis) laboratorium, Standar pelayanan radiologi 2. SOP Pelayanan (Manajerial) mencakup pelayanan-pelayanan medis secara umum : Contoh : Prosedur Dokter Jaga Ruangan, Prosedur Konsultasi Medis, Prosedur Rujukan Keluar RS, Prosedur Masuk/Keluar ICU, Pertemuan Klinik, Seleksi Staf Medik, Pemilinan Ketua SMF, Prosedur Visite/Ronde, Pengawasar/ Penerapan Standar Pelayanan Medik, Prosedur Penjadwalan Dokter/ Perawal/Petugas lain Jaga di IGD, Prosedur informed Consent, Prosedur Triage, Prosedur pengadaan obat/Alkes di IGD, Prosedur Rotasi-MutasiCuti Perawat, Penerimaan Pasien di Ruang Rawat ‘Anak, Prosedur Pelayanan Perbekalan Farmasi, Prosedur Pengelolaan Perbekalan Farmasi yang kadaluarsa, Prosedur Pengambilan Hasil Radiologi, Prosedur Penyimpanan Dokumen Paparan Radiasi (Radiologi), Pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial RS, Prosedur Sterilisasi, Prosedur Pengelolaan Linen di Kamar Operasi, dsb 3. SOP Administrasi umumnya mencakup kegiatan di unit-unit nonmedis : Contoh Prosedur Pendaftaran Pasien, Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis, Perencanaan Program / Proyek / Kegiatan ; Keuangan : Billing system, Akuntansi, Penyusunan Anggaran / Penyusunan Master Budget ; Perlengkapan : Pengadaan perlengkapan, Pemelinaraan, Penghapusan ; Kepegawaian : Penerimaan pegawai, ‘Mutasi, Penilaian kepegawaian, Penghargaan, Pelathan ; Pelaporan ; Prosedur- prosedur K-3 dan Kesehatan Lingkungan, Prosedur Administratif instalasi Radiologi, Prosedur Penyimpanan Arsip Hasil Pemeriksaan Laboratorium, Pedoman Keamanan Kerja Laboratorium, Prosedur Pemeiiharaan & Perbaikan Alat (LabRadiologi/Kamar Operasi), Prosedur Asuransi, dsb LANGKAH-LANGKAH DAN PRINSIP PENULISAN SOP ¥ Tetapkan, telaah kebijakan yang mendasari suatu proseduriproses kerja ¥ Pertimbangkan prosedur merupakan suatu prosedur menyeluruh atau terdiri dari kumpulan beberapa prosedur yang lebih kecil (terutama bila prosedur tsb cukup Panjang, dipecah-pecah, misainya : Tahap Persiapan, Tahap Kegiatan Awal, Tahap Akhir, Tahap Evaluasi dsb) Kapan SOP dibuat, sedapatnya sebelum sesuatu proses kerja baru dilaksanakan Carr literatur dan informasi lain yang terkait yang mendukung prosedur tsb Cari masukan dari staf/petugas terkait Tetapkan prosedur tsb adalah wajib atau sebagai pedoman (guideline) Bila wajib, harus jelas bahwa SOP tsb harus dilaksanakan dengan tidak ada langkah- langkah lain. Kalau sebagai pedoman, maka ada peluang untuk langkah altematif sebagian atau selunuh fangkah Tetapkan hasil (outcome) yang diharapkan Tuliskan peralatan / fasilitas yang dipertukan < dokter jaga malam + Sr. keliling) Pk. 21.15 sid 24.00 = Dokterjaga Visit semua fantai perawatan * Dokterjaga ICU # Stand by di ICU, ICCU Pk. 24.15 sid 03.00 Vssit ulang Pik, 03.00 sid 08.00 Istirahat (kecuali pasien yang pertu perhatian) Pk, 01.30 -02.30 :Istirahat SOP- 7DOKTER JAGA”RUANGAN, Rumah sak Wo: Dommn Wis Rover aren o2M/33 00 2/2 ‘Tanggal terbit Prosedur Tetap 27 Apel 2001 Pk. 02.30 s/d 06.00 : A. Dokter Full time: i+ Visitlt 1 + pasien baru + Visit Lt, 2, ICU,ICCU + pasien baru - Visit Lt. 3. B. Dokter PT c+ Visit Lt 1 + pasien baru - Visit Lt. 4 + pasien baru ~ Visit Lt. 5 + pasien baru ‘Pk. 08.00 s/d 08.00 ~Menyiapkan laporan-laporan : Dokter jaga bangsal dan dokter jaga ICU Dokter full fme - Visit Ulang dokter jaga bangsal Pk. 08.00 sid Selesai Laporan Pagi Unit Terkait —: Kornite Medik, SMF Ybs, SMF Dokter Umum sop- 8Contoh no 2 “KONSULTAS! MEDIS @UGD ‘Sehat Tota No, Dokimen No. Revit Fala cana 8 it Diietapkan Tanggal terbit Direktur, ProsedurTetap | +5 September 2001 [Bee Dr. Sehat Walafat, MM Pengerian 1. Konsultesi adalah permintaan pendapat, saran, dan instruski lebih lanjut yang Tujuan Kebijakan Prosedur dilakukan oleh dokter UGD / dokter ahli kepada dokter ali lain sehubungan dengan keadaan sakit atau cedera yang diderta pasien yang dirawatnya ™membutuhkan penanganan yang lebih khusus oleh dokter abli tertentu 2. Konsuttast dapat dilakukan oleh dokter UGD kepada dokter ahli RS Sehat Total atau antar doker ahli RS Sehat Total ‘Sebagai acuan penerapan langkah-langkah melakukan konsultasi medis kepada dokter ahli RS Sehat Total, sehingga pasien dapat mendapatkan penanganan yang ‘segera dari dokter ahii yang dibutuhkan Pelayanan medis pasien di UGD dilakukan oleh Dokter Umum dan Dokter Spesialis sesuai kebutuhan 4. Pasien yang datang ke UGD dilayani oleh dokter jaga UGD & perawat jaga UGD 2. Setelah selesai pemeriksaan dokter memberikan pengobatan & tindakan sesuai dengan diagnosa 3. Apabila pasien membutuhkan konsutasi medis spesialis, maka dokter yang memeriksa (dokter jaga UGD) menghubungi segera dokter jaga spesialis on call yang dibutuhkan melalui telpon 4. Apabila dokter jaga spesiaiis on call dalam waktu 15-30 menit tidak berhasil dihubungi, maka dokter jaga UGD menghubungi doktger spesialis on call lain yang akan bertugas minggu berikutnya 5. Pada kasus cto, dokter spesialis / konsultan harus datang & memeriksa pasien diUGD 6. Dokter konsultan menuliskan hasil pemeriksaan serta advisnya pada status pasien dengan mencantumkan tal. & jam konsultan djawab 7, Pada kasus biasa, dokter konsultan dapat melihat pasien dan atau memberikan ‘advis melalui telephone 8. Dokter UGD / perawat UGD yang menerima jawaban Konsul meliaui telepon ‘harus menuliskan jawaban konsul tersebut pada lembar jawaban konsui dengan jelas & telti kemuudian mencantumkan tanggal dan jam jawaban konsul diterima 9. Dokter UGD/perawat UGD melaksanakan instruksi sesual yang telah diadviskan ‘oleh dokter konsulen 10. Setelah dokter on call menerima konsultasi pasien ini, maka semua perihal asien ini adalah menjadi tanagung jawab dokter tersebutContoh no 3: PENERIMAAN PASIEN DI RUANG RAWAT ANAK ee ‘No, Bokumen ‘No. Reviei Halaman O2AWAT B 14 Ditetapkan ‘Tanggal terbit Direktur, ProsedurTetap | 9g gene Oto Dr. Sehat Walafiat, MM Pengertian Suatu tata cara penerimaan pasien yang akan dirawat di ruang anak RS Sehat Total Tuan 1. Bagi RS : Agar prosedur pelayanan penerimaan pasien di ruang anak berjalan dengan biak, teratur sesuai dengan tata cara yang telah digariskan 2. Bagi pasion : Agar pasien/keluarga mendapat pelayanan yang baik, cepat dan terarah sesuai dengan kondisi pasien dan fasiitas yang ada Kebijakan roses pelayanan pasien anak harus efektif dan cepat Prosedur 1. Pasien datang dengan surat pengantar dari Unit Gawat DaruralPoliklinik, dan rujukan dari rumah saki lain yang diantar oleh petugas registrasi 2. Pasien langsung dibawa ke bagian ruang terapi 3. Pasien ditimbang, ditensi, diukur suhu (tanda-tanda vital) 4. Melaporkan kepada dokter ruangan untuk pelayanan medik tahap pertama 5. Melaporkan kepada dokter spesialis yang merawat tentang keadaan pasien, vital 6. Melaksanakan Instruksi Dokter 7. Melengkapi rencana Askep 8. Formulir Pengkajian 8. Formutir Konsultasi gizi makanan/diet 10. Formulirtahoratorium Unit terkait ~— UGD, Poliklinik SOP - 10Conteh no 4 Rumah Sakit Sehat Total PENANGANAN MASALAH ETIKA KEDOKTERAN No, Dokumen ‘No. Revisi Halaman O25 c 14 Prosedur Tetap Ditetapkan ‘Tanggal terbit Direlctur, 8 Oktober 2001 Dr. Sehat Walafiat, MM Pengertian Tujuan Kebijakan Prosedur Unit Terkait Tata cara penerapan masalah etika kedokteran ‘Sebagai acuan penerapan langkah dalam penanganan masalah etika Kedokteran Masaiah etika kedokteran diproses melalui Direktur, Komite Medik dan Panitia Etik Kedokteran 1. Pengaduan dapat berasal dari keluarga, karyawan, paramedis, sejawat lain dan kotak saran 2. Pengaduan cteruskan ke Direktur 3. Direktur menyampaikan ke Ketua Komite Medik untuk dttindak lanjuti 4. Ketua Komite Medis menyerahkan ke Panitia Etika Kedokteran untuk dipelajari 5. Panitia Etka Kedokteran menelii 6. Panitia Etka Kedokteran membahas dengan SMF terkait, kalau peru ‘mengundang Pakar daa iuar melalui Komite Medik 7. Panitia Etika Kedokteran memberikan usulan ke Ketua Komite Medik untuk dibicarakan bersama 8. Komite Mecik menyampaikan saran final ke Direktur 9. Bila setuju, Direktur akan mengeluarkan surat keputusan 40, Langkab-tangkah proaktf yang dapat dijalankan adalah a1, + Ceramahipenyuluhan etka profesi Kedokteran, etika RS + Pemantauan penerapan standar pelayanan medik Panitia Etka Kedokteran - SMF - Komite Medis + Direktur SOP -Contoh no 5 a ee ee hat Total Deku R aan Dileiapkan Prosedur Tetap PS abet Direktur, Dr. Sehat Walafiat, MM Pengertian Dokter yang ditugaskan memonitor keadaan pasien ICUACCU dan Ruangan Tujuan ‘Sebagai acuan dalam penerapan langkah memanggil dokterjaga Kebijakan Pelayanan medis intensifdiberikan mengutamakan kecepatan tetapi profesional Prosedur 1. Dokter jaga [CUCU dan Ruangan bertugas dengan 2 shift: pagi jam 07.07 — 14.01 WIB dan sore jam 14.01 - 21.01 WIB 2. Untuk shift malam dibebankan kepada dokter jaga Unit Gawat Darurat (UGD) 3. Dokter jaga ICUCCU dan nuangan memonitor keadaan pasien yang dirawat dengan mengunjungi ruangan dan ICU/ICCU pada waktu tdak ada kasus kegawatan 4, Bila ada kasus kegawatan pada pasien yang dirawat, perawat memanggil dokter Jaga pada pesawat 149 atau melalui pengeras suara 5. Dokter jaga memberikan obat ife saving, simptomatic atau tindakan life saving (pemasangan ETT, Defibrilator, vena sectie dil yang bukan tindakan spesialistk) pada pasien yang mengalami kegawatan atau pasien baru yang belum diberi Pengobatan oleh dokter yang merawat dalam waktu 1 jam 6. Dokter jaga melaporkan tindakan apa yang dilakukan kepada dokter yang merawat (dokter spesialis/dokter umum) dan diminta datang atau cukup ditangani dokter jaga saja 7. Menuliskan segala sesuatu yang telah dikerjakanldiberikan pada pasien dalam status pasien | Unit Terkait ICUACCU Ruangan UcD Standar Pelayanan Medis, SOP UGD a SOP - 12Contoh no 6 oe Se hat Total fea R A Bietapkan Prosedur Tetap aa est Peete Dr. Sehat Walafiat, MM Pengertian Pasien dirujuk adalah pasien yang memeriukan pemeriksaan, pengobatan atau fasilitas Tujuen Kebijakan Petugas Peralatan Prosedur khusus yang tidak tersedia di RS Sehat Total Pasion pindah Rawat adalah pasien yang dikiim ke rumah sakit iain karena permintaan Pasien atau keluarganya, atau karena tempat rewatinap di RS ST penuh Indikasi: 1. Pengobatan dan atau tindakan tertentu yang dipertukan tidak bisa dilakukan di RS ST 2. Fasiltas, baik peralatan maupun tenaga profesional ( ahli) yang tidak dimiliki atau Peralatan yang dimiliki sedang dalam keadaan rusak 3. Ruang Rawat Inap penuh 4. Atas permintaan pasien dan atau keluarga untuk indah rawat di rumah sakit yang dituju ~ Mengirim pasien yang diryjuk atau pindah rawat ke rumah sakit lain secara cepat, cermat dan aman bagi pasien. Menjalin kerjasama yang baik dan efisien dengan rumah sakit-rumah sakit lain Pelayanan pasien rujukan kelver RS dilakukan dalam kerjasama tm sesuai standar dan menjaga citra RS + Dokter Jaga UGD + Perawat UGD Supir ambulans UGD Ambulance + alat penunjang hidup yang dipertukan 1. Pasion yang akan dirujuk / pindah rawat harus dalam keadaan stabil 2. Atas salah satu atau lebih indikasi tersebut diatas, dokter UGD yang memeriksa ‘menginstruksikan untuk merujuk pasien ke RS lain 3. Dokter menulis pada kartu Rekam Medik pasien bahwa pasien dirujuk ke RS (Nama RS Rujukan) disertai dengan alasan rujukan 4. Dokter dan atau perawat memberitahu dan menjelaskan ke RS lain beserta alasan pasien dirujuk 5. Dokter membuat surat rujukan 6. Lengkapi persiapan pasien untuk dipindahkan, bila pertu ambulans lengkap dengan peralatan penunjang hidup dan peralatan lainnyua, obat dan bahan yang dipertukan ‘sesuai kebutuhan kondisi dan kasus pasien 7. Kalau memungkinikan, dokter atau perawat dapat menghubungi dokter atau perawat i RS rujukan melali telepon untuk penyampaian informasi dan untuk mempersiapkan pasien SOP - 13.___RUJUKAN DAN PINDAR RAWAT Rumah Sakit No.Dokumen No. Revisi Halaman pacar 263 c 2/2 Povo | aes, 8. Pasien gawat (dalam keadaan stabil) harus ditemani oleh dokter dan atau perawat yang telah menguasai dan mampu melakukan teknik-eknik life saving -seerta bertanggung jawab dalam melakukan observasi dan pemantauan kegawatan pasien sampai ke RS rujukan 9. Petugas yang mengantar melakukan serah terima pasien kepada petugas pada RS rujuken SOP - 14