KENALI JURUS DAN ISI SURAT SUARA

! Isi data penyelenggara

I 1 MASUKAN DATA DPT PER TPS (hanya satu TPS saja sesuai dg TPS di maksud) KE A.3-KWK
* COPY data pemilih TPS DI DPT dan PASTE ke Sheet A.3-KWK
2 MASUKAN DATA C.5-KWK KE A.4-KWK
3 YANG BELUM TERDATA DI DPT A.3-KWK DIMASUKAN KE FORM A.Tb-KWK
* SEMUA KOLOM HARUS TERISI SEMUA

II MENGISI DAFTAR KEHADIRAN (C.7-KWK)

1 Ada tiga kolom warna pink yaitu kolom, DPT (data dari A.3-KWK), DPPh data dari A.4-KWK
(data pindah memilih), DPTb (A.Tb) pemilih yang hanya membawa suket atau KTP -El
2 Nomor urut yang ada pada undangan Di isikan hanya pada kolom warna pink sesuai kehadiran
3 TIDAK BISA MENGISI DENGAN NOMOR YANG SAMA 2 KALI ( KALAU LUPA ADA PERINGATAN DAN
TIDAK BISA LANJUT

III.PLANO

PENGISIAN PADA C1-PLANO-KWK Hanya di isikan dengan angka 1(satu) pada setiap shell secara
berurutan mengikuti perolehan suara yang dibacakan dan dimasukan ke plano besar yang ada di
papan, kalau keliru memasukan angka shell akan berubah jadi warna merah sebagai peringatan
dan harus di ganti dengan angka 1(satu)

IV Pada formulir model C dan C1 -KWK akan secara otomatis terisi sendiri

V CATAT PEROLEHAN SURAT SUARA DI SINI YA BROO OR SIST (WARNA PINK)

SURAT SUARA Seharusnya kenyataannya
1 JUMLAH Daftar Pemilih Tetap 0
2 2.5% dari Daftar Pemilih Tetap 0
3 Suara Rusak 0 0
Nama lembar kerja excel
DESA KODE TPS
cihonje ch1, ch2, ch3, ......, ch15
cilangkap Cl1, cl2,......... ,cl7
gancang gc
gumelar gl
karangkemojing kk
kedungurang ku
paningkaban pk Contoh maksudnya
samudra sd Hitsu ch13 hitung suara cihonje tps 13
samudra kulon sk hitsu cl2 hitung suara cilangkap tps 2
tlaga tl hitsu gc3 hitung suara gancang tps 3
fungsi :
* mempercepat identifikasi pelaporan dari tps berapa dan desa mana
* mempermudah dalam pelaporan data
 33
6
27 Juni 2018
1
3

YANG HARUS DI PERHATIKAN DALAM KARTU UNDANGAN

336

YANG HARUS DI ISI DAN DILIHAT KESAMAANNYA PADA FORM. C.7-KWK

PADA C.7-KWK BAGIAN BAWAH SENDIRI

KALAU BENER TAMPILANNYA SEPERTI DI
ATAS

PADA C.7-KWK BAGIAN BAWAH SENDIRI

NOMOR TPS MBOKAN KELIRU KALAU SALAH TAMPILANNYA SEPERTI DI
ATAS
 DATA KPPS

TPS :

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROPINSI : JAWA TENGAH

JABATAN NAMA No. TELP

KETUA 1

ANGGOTA 2

ANGGOTA 3

ANGGOTA 4

ANGGOTA 5

ANGGOTA 6

ANGGOTA 7

PAM TPS 1

PAM TPS 2

PAM TPS 3

SAKSI BUPATI 1

SAKSI BUPATI 2

PENGAWAS TPS

SAKSI GUBERNUR 1

SAKSI GUBERNUR 2

PASLON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH

NOMOR URUT 1 H. Ganjar Pranowo, SH, M.IP - H. Taj Yasin

NOMOR URUT 2 H. Sudirman Said - Dra. Hj. Ida Fauziyah

PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI BANYUMAS

NOMOR URUT 1 Drs. H. Mardjoko, MM - DR. H. Ifan Haryanto, M. Sc

NOMOR URUT 2 Ir. H. Achmad Husein - Drs. H. Sadewo Tri Lastiono

 A.3-KWK
DAFTAR PEMILIH TETAP
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR PROVINSI JAWA TENGAH SERTA BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN BANYUMAS
TAHUN 2018
Provinsi : JAWA TENGAH Kecamatan :
Kabupaten/Kota : BANYUMAS Desa/Kelurahan :
TPS :
Status Jenis Alamat
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Usia Perkawinan Kelamin Disabilitas Keterangan *)
B/S/P L/P Jalan/Dukuh Rt Rw
(1) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Halaman 1 dari 82
 Status Jenis Alamat
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Usia Perkawinan Kelamin Disabilitas Keterangan *)
B/S/P L/P Jalan/Dukuh Rt Rw
(1) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Halaman 2 dari 82
 Status Jenis Alamat
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Usia Perkawinan Kelamin Disabilitas Keterangan *)
B/S/P L/P Jalan/Dukuh Rt Rw
(1) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Halaman 3 dari 82
 Status Jenis Alamat
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Usia Perkawinan Kelamin Disabilitas Keterangan *)
B/S/P L/P Jalan/Dukuh Rt Rw
(1) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Halaman 4 dari 82
 Status Jenis Alamat
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Usia Perkawinan Kelamin Disabilitas Keterangan *)
B/S/P L/P Jalan/Dukuh Rt Rw
(1) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Halaman 5 dari 82
 Status Jenis Alamat
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Usia Perkawinan Kelamin Disabilitas Keterangan *)
B/S/P L/P Jalan/Dukuh Rt Rw
(1) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Halaman 6 dari 82
 Status Jenis Alamat
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Usia Perkawinan Kelamin Disabilitas Keterangan *)
B/S/P L/P Jalan/Dukuh Rt Rw
(1) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Halaman 7 dari 82
 Status Jenis Alamat
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Usia Perkawinan Kelamin Disabilitas Keterangan *)
B/S/P L/P Jalan/Dukuh Rt Rw
(1) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Halaman 8 dari 82
 Status Jenis Alamat
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Usia Perkawinan Kelamin Disabilitas Keterangan *)
B/S/P L/P Jalan/Dukuh Rt Rw
(1) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Halaman 9 dari 82
 Status Jenis Alamat
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Usia Perkawinan Kelamin Disabilitas Keterangan *)
B/S/P L/P Jalan/Dukuh Rt Rw
(1) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Keterangan Pemilih
Pemilih Laki-Laki :
Pemilih Perempuan :
Keterangan Disabilitas : L P
1 : Tuna Daksa
2: Tuna Netra
3: Tuna Rungu/Wicara
4: Tuna Grahita
5: Disabilitas lainnya
Keterangan Status perkawinan Ditetapkan Di Purwokerto tanggal, 19 April 2018
0 B : Belum Kawin KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BANYUMAS
0 S : Kawin Ketua
0 0 P : Pernah Kawin
JUMLAH 0
0 0 Jumlah Tuna Daksa : 0
0 0 Jumlah Tuna Netra : 0
0 0 Jumlah Tuna Rungu : 0
0 0 Jumlah Tuna Grahita : 0 UNGGUL WARSIADI, SH., MH.
0 0 Jumlah Disabilitas Lainnya : 0

Halaman 10 dari 82
 DAFTAR PEMILIH PINDAHAN
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH
DAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI BANYUMAS
TAHUN 2018

PROVINSI : JAWA TENGAH Kecamatan :

KABUPATEN : BANYUMAS Desa/Kelurahan :
TPS :

JENIS
STATUS
KELAMI ALAMAT
NO. No.KK NIK NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR UMUR KAWIN
N
B/S/P Lk/Pr JALAN/DUKUH RT RW
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Keterangan Pemilih Pemilih Laki-Laki : Pemilih Perempuan : JUMLAH Keterangan Status perkawinan : Ditetapkan Di Purwokerto tanggal, ................2018
0 0 0 B : Belum Kawin KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BANYUMAS
S : Kawin Ketua
P : Pernah Kawin
Keterangan Disabilitas : L P JUMLAH
1 : Tuna Daksa 0 0 Jumlah Tuna Daksa : 0
2: Tuna Netra 0 0 Jumlah Tuna Netra : 0
 Model A4-KWK
PEMILIH PINDAHAN
AN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH
I DAN WAKIL BUPATI BANYUMAS
AHUN 2018

DISA
Keterangan*
BILIT
)
AS
13 14
Ditetapkan Di Purwokerto tanggal, ................2018
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BANYUMAS
 DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH
DAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI BANYUMAS
TAHUN 2018

PROVINSI : JAWA TENGAH Kecamatan :

KABUPATEN : BANYUMAS Desa/Kelurahan :
TPS :

JENIS
STATUS
KELAMI ALAMAT
NO. No.KK NIK NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR UMUR KAWIN
N
B/S/P Lk/Pr JALAN/DUKUH RT RW
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Keterangan Pemilih Pemilih Laki-Laki : Pemilih Perempuan : JUMLAH Keterangan Status perkawinan : Ditetapkan Di Purwokerto tanggal, ................... 2018
0 0 0 B : Belum Kawin KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BANYUMAS
S : Kawin Ketua
P : Pernah Kawin
Keterangan Disabilitas : L P JUMLAH
1 : Tuna Daksa 0 0 Jumlah Tuna Daksa : 0
2: Tuna Netra 0 0 Jumlah Tuna Netra : 0
 Model A.Tb-KWK
EMILIH TAMBAHAN
AN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH
I DAN WAKIL BUPATI BANYUMAS
AHUN 2018

DISA
Keterangan*
BILIT
)
AS
13 14
Ditetapkan Di Purwokerto tanggal, ................... 2018
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BANYUMAS
 DAFTAR HADIR PEMILIH DI TPS
DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR HASTINA DALAM P
DAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI AWANGGA TAHUN 2018 DAN PEMI

MODEL C7-
NOMOR TPS : KWK NOMOR TPS
DESA/KELUR: Halaman 1 DESA/KELUR
KECAMATAN: KECAMATAN
KABUPATEN : Banyumas KABUPATEN
PROVINSI : Jawa Tengah PROVINSI

No.Urut
No.Urut Tanda Dalam
Pemilih dalam DPT (A.3- Jenis
DPT (A.3- Tangan/ DPPh
NO KWK) KWK) Kelamin Keterangan NO (A.4-
Cap KWK)
DPT Nama L P Jempol DPPh
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1) (2)

Hal 23 dari 82
 No.Urut
No.Urut Tanda Dalam
Pemilih dalam DPT (A.3- Jenis
DPT (A.3- Tangan/ DPPh
NO KWK) KWK) Kelamin Keterangan NO (A.4-
Cap KWK)
DPT Nama L P Jempol DPPh
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1) (2)

Hal 24 dari 82
 No.Urut
No.Urut Tanda Dalam
Pemilih dalam DPT (A.3- Jenis
DPT (A.3- Tangan/ DPPh
NO KWK) KWK) Kelamin Keterangan NO (A.4-
Cap KWK)
DPT Nama L P Jempol DPPh
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1) (2)

JUML
AH 0

*) coret yang tidak pe

Keterangan :

1.                            
Apabila Pemil

urut DPT, jen

2.                            
Apabila Pemil

nomor urut D

3.                            
Kolom keteran

(Model A.3-KW

4.                            
Pemilih yang

Hal 25 dari 82
 No.Urut
No.Urut Tanda Dalam
Pemilih dalam DPT (A.3- Jenis
DPT (A.3- Tangan/ DPPh
NO KWK) KWK) Kelamin Keterangan NO (A.4-
Cap KWK)
DPT Nama L P Jempol DPPh
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1) (2)

Hal 26 dari 82
 No.Urut
No.Urut Tanda Dalam
Pemilih dalam DPT (A.3- Jenis
DPT (A.3- Tangan/ DPPh
NO KWK) KWK) Kelamin Keterangan NO (A.4-
Cap KWK)
DPT Nama L P Jempol DPPh
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1) (2)

Hal 27 dari 82
 No.Urut
No.Urut Tanda Dalam
Pemilih dalam DPT (A.3- Jenis
DPT (A.3- Tangan/ DPPh
NO KWK) KWK) Kelamin Keterangan NO (A.4-
Cap KWK)
DPT Nama L P Jempol DPPh
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1) (2)

Hal 28 dari 82
 No.Urut
No.Urut Tanda Dalam
Pemilih dalam DPT (A.3- Jenis
DPT (A.3- Tangan/ DPPh
NO KWK) KWK) Kelamin Keterangan NO (A.4-
Cap KWK)
DPT Nama L P Jempol DPPh
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1) (2)

Hal 29 dari 82
 No.Urut
No.Urut Tanda Dalam
Pemilih dalam DPT (A.3- Jenis
DPT (A.3- Tangan/ DPPh
NO KWK) KWK) Kelamin Keterangan NO (A.4-
Cap KWK)
DPT Nama L P Jempol DPPh
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1) (2)

Hal 30 dari 82
 No.Urut
No.Urut Tanda Dalam
Pemilih dalam DPT (A.3- Jenis
DPT (A.3- Tangan/ DPPh
NO KWK) KWK) Kelamin Keterangan NO (A.4-
Cap KWK)
DPT Nama L P Jempol DPPh
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1) (2)

Hal 31 dari 82
 No.Urut
No.Urut Tanda Dalam
Pemilih dalam DPT (A.3- Jenis
DPT (A.3- Tangan/ DPPh
NO KWK) KWK) Kelamin Keterangan NO (A.4-
Cap KWK)
DPT Nama L P Jempol DPPh
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1) (2)

Hal 32 dari 82
 No.Urut
No.Urut Tanda Dalam
Pemilih dalam DPT (A.3- Jenis
DPT (A.3- Tangan/ DPPh
NO KWK) KWK) Kelamin Keterangan NO (A.4-
Cap KWK)
DPT Nama L P Jempol DPPh
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1) (2)

Hal 33 dari 82
 No.Urut
No.Urut Tanda Dalam
Pemilih dalam DPT (A.3- Jenis
DPT (A.3- Tangan/ DPPh
NO KWK) KWK) Kelamin Keterangan NO (A.4-
Cap KWK)
DPT Nama L P Jempol DPPh
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1) (2)

Hal 34 dari 82
 No.Urut
No.Urut Tanda Dalam
Pemilih dalam DPT (A.3- Jenis
DPT (A.3- Tangan/ DPPh
NO KWK) KWK) Kelamin Keterangan NO (A.4-
Cap KWK)
DPT Nama L P Jempol DPPh
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1) (2)

Hal 35 dari 82
 No.Urut
No.Urut Tanda Dalam
Pemilih dalam DPT (A.3- Jenis
DPT (A.3- Tangan/ DPPh
NO KWK) KWK) Kelamin Keterangan NO (A.4-
Cap KWK)
DPT Nama L P Jempol DPPh
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1) (2)

Hal 36 dari 82
 No.Urut
No.Urut Tanda Dalam
Pemilih dalam DPT (A.3- Jenis
DPT (A.3- Tangan/ DPPh
NO KWK) KWK) Kelamin Keterangan NO (A.4-
Cap KWK)
DPT Nama L P Jempol DPPh
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1) (2)

Hal 37 dari 82
 No.Urut
No.Urut Tanda Dalam
Pemilih dalam DPT (A.3- Jenis
DPT (A.3- Tangan/ DPPh
NO KWK) KWK) Kelamin Keterangan NO (A.4-
Cap KWK)
DPT Nama L P Jempol DPPh
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1) (2)

Hal 38 dari 82
 No.Urut
No.Urut Tanda Dalam
Pemilih dalam DPT (A.3- Jenis
DPT (A.3- Tangan/ DPPh
NO KWK) KWK) Kelamin Keterangan NO (A.4-
Cap KWK)
DPT Nama L P Jempol DPPh
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1) (2)

Hal 39 dari 82
 No.Urut
No.Urut Tanda Dalam
Pemilih dalam DPT (A.3- Jenis
DPT (A.3- Tangan/ DPPh
NO KWK) KWK) Kelamin Keterangan NO (A.4-
Cap KWK)
DPT Nama L P Jempol DPPh
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1) (2)

Hal 40 dari 82
 No.Urut
No.Urut Tanda Dalam
Pemilih dalam DPT (A.3- Jenis
DPT (A.3- Tangan/ DPPh
NO KWK) KWK) Kelamin Keterangan NO (A.4-
Cap KWK)
DPT Nama L P Jempol DPPh
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1) (2)

Hal 41 dari 82
 No.Urut
No.Urut Tanda Dalam
Pemilih dalam DPT (A.3- Jenis
DPT (A.3- Tangan/ DPPh
NO KWK) KWK) Kelamin Keterangan NO (A.4-
Cap KWK)
DPT Nama L P Jempol DPPh
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1) (2)

Hal 42 dari 82
 No.Urut
No.Urut Tanda Dalam
Pemilih dalam DPT (A.3- Jenis
DPT (A.3- Tangan/ DPPh
NO KWK) KWK) Kelamin Keterangan NO (A.4-
Cap KWK)
DPT Nama L P Jempol DPPh
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1) (2)

Hal 43 dari 82
 No.Urut
No.Urut Tanda Dalam
Pemilih dalam DPT (A.3- Jenis
DPT (A.3- Tangan/ DPPh
NO KWK) KWK) Kelamin Keterangan NO (A.4-
Cap KWK)
DPT Nama L P Jempol DPPh
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1) (2)

Hal 44 dari 82
 No.Urut
No.Urut Tanda Dalam
Pemilih dalam DPT (A.3- Jenis
DPT (A.3- Tangan/ DPPh
NO KWK) KWK) Kelamin Keterangan NO (A.4-
Cap KWK)
DPT Nama L P Jempol DPPh
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1) (2)

Hal 45 dari 82
 No.Urut
No.Urut Tanda Dalam
Pemilih dalam DPT (A.3- Jenis
DPT (A.3- Tangan/ DPPh
NO KWK) KWK) Kelamin Keterangan NO (A.4-
Cap KWK)
DPT Nama L P Jempol DPPh
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1) (2)

Oke Broo 0
JUMLAH 0 0 0 0
0
*) coret yang tidak perlu …………….,
……………………………
…..
Keterangan :  
KELOMPOK
1.                             
Apabila Pemilih  yang hadir, terdaftar dalam DPT, Anggota KPPS cukup menulis pada kolom nomor
PENYELENGGARA
urut DPT, jenis kelamin, dan keterangan. PEMUNGUTAN
2.                              SUARA
Apabila Pemilih  yang hadir, terdaftar dalam DPPh/DPTb, Anggota KPPS menuliskan pada kolom
nomor urut DPPh/DPTb, jenis kelamin, dan keterangan. KETUA,
 
3.                             
Kolom keterangan   diisi jenis disabilitas, apabila Pemilih disabilitas  tidak terdaftar dalam DPT
(Model A.3-KWK), DPPh (Model A.4-KWK) dan DPTb (Model A.Tb-KWK)  
(.....................................
4.                             
Pemilih yang hadir   menandatangani atau membubuhkan cap jempol pada kolom tanda tangan.
.............)

Ditetapkan di Banyumas
pada tanggal Juni 2018
 
KETUA KOMISI PEMILIHAN
UMUM
Hal 46 dari KABUPATEN
82 BANYUMAS,
 
 No.Urut
No.Urut Tanda Dalam
Pemilih dalam DPT (A.3- Jenis
DPT (A.3- Tangan/ DPPh
NO KWK) KWK) Kelamin Keterangan NO (A.4-
Cap KWK)
DPT Nama L Jempol
PDitetapkan di Banyumas DPPh
(1) (2) (3) (4) (5)pada tanggal
(6) Juni 2018
(7) (1) (2)
 
KETUA KOMISI PEMILIHAN
UMUM
KABUPATEN BANYUMAS,
 
 
 
 
UNGGUL WARSIADI

Hal 47 dari 82
 DAFTAR HADIR PEMILIH DI TPS
DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR HASTINA DALAM PEMI
DAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI AWANGGA TAHUN 2018 DAN PEMILIHA

: MODEL C7-KWK NOMOR TPS

: Halaman 1 DESA/KELUR
: KECAMATAN
: Banyumas KABUPATEN
: Jawa Tengah PROVINSI

No.Urut
dalam
Pemilih dalam DPPh (A.4- Jenis Tanda DPTb
KWK) Kelamin Keterangan Tangan/ Cap NO (A.Tb-
Jempol KWK)
Nama L P DPTb
(3) (4) (5) (6) (7) (1) (2)

Hal 48 dari 82
 No.Urut
dalam
Pemilih dalam DPPh (A.4- Jenis Tanda DPTb
KWK) Kelamin Keterangan Tangan/ Cap NO (A.Tb-
Jempol KWK)
Nama L P DPTb
(3) (4) (5) (6) (7) (1) (2)

Hal 49 dari 82
 No.Urut
dalam
Pemilih dalam DPPh (A.4- Jenis Tanda DPTb
KWK) Kelamin Keterangan Tangan/ Cap NO (A.Tb-
Jempol KWK)
Nama L P DPTb
(3) (4) (5) (6) (7) (1) (2)

Oke Broo 0 JUML

0 0 AH 0
0

yang tidak perlu ……………., ………………………………..

*) coret yang tidak perlu
 
KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA
KETUA, Keterangan :
 
 
Apabila Pemilih yang hadir, terdaftar dalam DPT, Anggota KPPS cukup menulis pada kolom nomo 1.                             
Apabila Pemilih  yan
 
(..................................................)
urut DPT, jenis kelamin, dan keterangan. urut DPT, jenis kela

Apabila Pemilih yang hadir, terdaftar dalam DPPh/DPTb, Anggota KPPS menuliskan pada kolom 2.                             
Apabila Pemilih  yan

nomor urut DPPh/DPTb, jenis kelamin, dan keterangan. nomor urut DPPh/

Kolom keterangan diisi jenis disabilitas, apabila Pemilih disabilitas tidak terdaftar dalam DPT 3.                             
Kolom keterangan   d

(Model A.3-KWK), DPPh (Model A.4-KWK) dan DPTb (Model A.Tb-KWK) (Model A.3-KWK), D

Pemilih yang hadir menandatangani atau membubuhkan cap jempol pada kolom tanda tangan. 4.                             
Pemilih yang hadir  

Ditetapkan di Karanganyar
pada tanggal Juni 2018
 
KETUA KOMISI PEMILIHAN
UMUM
KABUPATEN BANYUMAS,
 
 
 
 
UNGGUL WARSIADI

Hal 50 dari 82
 DAFTAR HADIR PEMILIH DI TPS
MASUKAN D
DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR HASTINA
N PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI AWANGGA TAHUN 2018 No.

: MODEL C7-KWK A.4-KWK

Halaman 1
:
: A.3-KWK
: Banyumas
: Jawa Tengah A.Tb-KWK

Pemilih dalam DPTb (A.Tb- Jenis Tanda

KWK) Kelamin Keterangan Tangan/ Cap
Jempol Bapake utawa Ma
Nama L P isi kolom sesuai n
(3) (4) (5) (6) (7) Contoh e kue ana
berarti nomor ses

tapi tekane gasik

Hal 51 dari 82
Pemilih dalam DPTb (A.Tb- Jenis Tanda
KWK) Kelamin Keterangan Tangan/ Cap
Jempol Bapake utawa Ma
Nama L P isi kolom sesuai n
(3) (4) (5) (6) (7) Contoh e kue ana

Hal 52 dari 82
 Pemilih dalam DPTb (A.Tb- Jenis Tanda
KWK) Kelamin Keterangan Tangan/ Cap
Jempol Bapake utawa Ma
Nama L P isi kolom sesuai n
(3) (4) (5) (6) (7) Contoh e kue ana

Oke Broo 0
0 0
0

g tidak perlu ……………., ………………………………..

 
KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA
KETUA,
 
 
bila Pemilih yang hadir, terdaftar dalam DPT, Anggota KPPS cukup menulis pada kolom nomor
 
(..................................................)
t DPT, jenis kelamin, dan keterangan.

bila Pemilih yang hadir, terdaftar dalam DPPh/DPTb, Anggota KPPS menuliskan pada kolom

mor urut DPPh/DPTb, jenis kelamin, dan keterangan.

om keterangan diisi jenis disabilitas, apabila Pemilih disabilitas tidak terdaftar dalam DPT

del A.3-KWK), DPPh (Model A.4-KWK) dan DPTb (Model A.Tb-KWK)

milih yang hadir menandatangani atau membubuhkan cap jempol pada kolom tanda tangan.

Ditetapkan di Karanganyar
pada tanggal Juni 2018
 
KETUA KOMISI PEMILIHAN
UMUM
KABUPATEN BANYUMAS,
 
 
 
 
UNGGUL WARSIADI

Hal 53 dari 82
 Nama
KAN DI SINI
NIK
No. KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Usia

tawa Mamake sing dadi petugas KPPS 4 utawa 5 Aja kelalen golih ngisi ya
sesuai nomor sing ana ning kartu undangan ya
kue ana ning kolom DPT,wis tek isi (tapi kudu di busek ya) kue maksude
omor sesuai karo nomor urut sing ana ning DPT lan tertulis ning undangan C6

ne gasik nomor 1, 2, 3, dst.....

Hal 54 dari 82
 Status Jenis Alamat
Perkawinan Kelamin Disabilitas Keterangan *)
B/S/P L/P Jalan/Dukuh Rt Rw

Hal 55 dari 82
 CATATAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA MODEL C1.Plano-KWK
DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH TAHUN 2018  

Tempat Pemungutan Suara (TPS: Desa/Kelurahan*:

Kecamatan : Kabupaten : Banyumas
Provinsi
Logo Hologram : Jawa Tengah

A. RINCIAN PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON

Rincian Perolehan Suara Jumla
NAMA PASANGAN
CALON h Tiap Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Baris

0
H. Ganjar Pranowo, SH, M.IP - H. Taj Yasin

0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
nol
0
0
0
 H. Ganj 0
Rincian Perolehan Suara Jumla
NAMA PASANGAN
CALON h Tiap Jumlah
Baris
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0
H. Sudirman Said - Dra. Hj. Ida Fauziyah

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
nol
0
0
0
0

B. JUMLAH 0
SUARA SAH
 B. JUMLAH
SUARA SAH
nol
0

C. JUMLAH
0 0
SUARA TIDAK SAH 0

nol
D. JUMLAH
0
SELURUH SUARA
SAH DAN TIDAK SAH
nol

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

Nama Lengkap Tanda Tangan

No. Jabatan

0 1. ………………………..
1 Ketua

0 2. ……………………….
2 Anggota

0 3. ………………………..
3 Anggota

0 4. ……………………….
4 Anggota

0 5. ………………………..
5 Anggota

0 6. ……………………….
6 Anggota
 0 7. ………………………..
7 Anggota

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON

Nama Lengkap CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR Tanda Tangan

H. Ganjar Pranowo, SH, M.IP - H. Taj Yasin 1. ………………………..

0
H. Sudirman Said - Dra. Hj. Ida Fauziyah 2. ………………………..
0
 BERITA ACARA
MODEL
PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
C-KWK
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM Halaman 1
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH
TAHUN 2018

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Juni tahun Dua Ribu Delapan
Belas Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) mengadakan Rapat
Pemungutan dan Penghitungan Suara dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Banyumas
Tahun 2018, yang dihadiri oleh Saksi dan/ atau Pengawas Pemilihan Lapangan
(PPL)/Pengawas TPS, bertempat di :
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor : : Desa/Kelurahan*) ::
Kecamatan :
Kabupaten : Banyumas Provinsi:Jawa Tengah

Kegiatan KPPS dalam Rapat Pengumuman Suara yang dipimpin oleh Ketua KPPS dimulai
pukul 07.00 s.d 13.00 WIB dan Rapat Penghitungan Suara dimulai pukul 13.00 waktu
setempat, dengan hasil rapat sebagai berikut;

I.     DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH

URAIAN LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
(1) (2) (3) (4)
A.    DATA PEMILIH
1. Pemilih dalam DPT (Model A3-KWK) 0 0 0
2. Pemilih dalam DPPh (Model A4-KWK) 0 0 0
3. Pemilih dalam DPTb/KTP-el/Surat
Keterangan (Model A.Tb-KWK) 0 0 0
4. Jumlah Pemilih (1+2+3) 0 0 0
B.    PENGGUNA HAK PILIH
1. Pengguna hak pilih dalam DPT 0 0 0
2. Pengguna hak pilih dalam DPPh 0 0 0
3. Pengguna hak pilih dalam DPTb/KTP-el
atau Surat Keterangan 0 0 0
4. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih
0 0 0
(1+2+3)

II.   DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT

URAIAN LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
(1) (2) (3) (4)
1. Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang
cacat 0 0 0
2. Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang
cacat yang menggunakan hak pilih 0 0 0

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
0 0 0 0 0 0 0

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON

1. 2.
0 0
 MODEL
C-KWK
Halaman 2
III. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
URAIAN JUMLAH
(1) (2)
1.  Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5% (2+3+4) 0
2.  Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos 0
3.  Jumlah surat suara yang tidak digunakan termasuk sisa surat suara cadangan 0
4.  Jumlah surat suara yang digunakan 0

IV. DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH

URAIAN JUMLAH
(1) (2)
1.  Jumlah Suara Sah Seluruh Pasangan Calon 0
2.  Jumlah Suara Tidak Sah 0
3.  Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1+2) 0

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 8 (delapan) rangkap dan masing-masing di
tandatangani oleh Ketua dan anggota KPPS serta saksi pasangan calon.
Berita Acara ini disampaikan kepada:

1.     1 (satu) rangkap berhologram didalam kotak untuk PPK;

2.     1 (satu) rangkap diluar kotak suara untuk KPU Awangga melalui PPS dan PPK pada
hari yang sama;
3.     1 (satu) rangkap diluar kotak suara untuk PPK melalui PPS pada hari yang sama;
4.     1 (satu) rangkap untuk PPS;
5.     1 (satu) rangkap untuk PPL/Pengawas TPS;
6.     2 ( dua) rangkap untuk Saksi Pasangan Calon;
7.     1 (satu) rangkap untuk di TPS;

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. 0 Ketua 1.    ……………..

2. 0 Anggota 2.    ……………..

3. 0 Anggota 3.    ……………..

4. 0 Anggota 4.    ……………..

5. 0 Anggota 5.    ……………..

6. 0 Anggota 6.    ……………..

7. 0 Anggota 7.    ……………..

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON

1. 2.
0 0

*) Coret yang tidak perlu

 SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
MODEL
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA C1-KWK
DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH
TAHUN 2018
(diisi berdasarkan data Model C1.Plano-KWK)

Logo Hologram

TPS : Desa/Kelurahan* :
Kecamatan : Kabupaten : Banyumas
Provinsi : Jawa Tengah

A.      PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON

NOMOR URUT DAN NAMA CALON SUARA SAH

H. Ganjar Pranowo, SH, M.IP - H. Taj Yasin 0

1
nol
H. Sudirman Said - Dra. Hj. Ida Fauziyah 0
2
nol

0
B.      JUMLAH SELURUH
SUARA SAH nol
0
C.    JUMLAH SUARA
TIDAK SAH nol

D. JUMLAH SELURUH
0
SUARA SAH DAN
TIDAK SAH (B+C)
nol

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. 0 Ketua 1.    ……………..

2. 0 Anggota 2.    ……………..
3. 0 Anggota 3.    ……………..
4. 0 Anggota 4.    ……………..
5. 0 Anggota 5.    ……………..
6. 0 Anggota 6.    ……………..
7. 0 Anggota 7.    ……………..
 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
1. 2.
0 0

*) Coret yang tidak perlu

 MODEL
C-KWK
Halaman 1

Dua Ribu Delapan

ngadakan Rapat
il Bupati Banyumas
milihan Lapangan

etua KPPS dimulai

pukul 13.00 waktu

JUMLAH
(4)

0
0

0
0

0
0

ANDANG CACAT
JUMLAH
(4)

UNGUTAN SUARA
7.
0

ON
 MODEL
C-KWK
Halaman 2

JUMLAH
(2)
0
0
0
0

JUMLAH
(2)
0
0
0

PS dan PPK pada

ari yang sama;

NGUTAN SUARA
Tanda Tangan

……………..

2.    ……………..

……………..

4.    ……………..

……………..

6.    ……………..

……………..

ON
 MODEL
C1-KWK

SUARA SAH

NGUTAN SUARA
anda Tangan

…………..
2.    ……………..
…………..
4.    ……………..
…………..
6.    ……………..
…………..
ON
 CATATAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA MODEL C1.Plano-KWK
DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI BANYUMAS TAHUN 2018  

Logo Hologram

Tempat Pemungutan Suara (: : Desa/Kelurahan*: 0

Kecamatan : 0 Kabupaten : Banyumas
Provinsi : Jawa Tengah

A. RINCIAN PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON

Rincian Perolehan Suara Jumlah
NAMA PASANGAN
CALON Tiap Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Baris

0
Drs. H. Mardjoko, MM - DR. H. Ifan

0
0
0
0 0
Haryanto, M. Sc

0
0
0
0
0
0
0
nol
0
0
0
 Drs. H. 0
Rincian Perolehan Suara Jumlah
NAMA PASANGAN
CALON Tiap Jumlah
Baris
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0
0
Ir. H. Achmad Husein -

0
0
Drs. H. Sadewo Tri

0
0
0
Lastono

0
0
0
0
0
0
nol
0
0
0
0

0
B. JUMLAH
SUARA SAH
nol
0
C. JUMLAH 0 0
SUARA TIDAK 0
SAH
C. JUMLAH
SUARA TIDAK
SAH
nol

D. JUMLAH SELURUH
0
SUARA SAH DAN TIDAK
SAH
nol

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

Nama Lengkap Tanda Tangan

No. Jabatan

0 1. ………………………..
1 Ketua

0 2. ……………………….
2 Anggota

0 3. ………………………..
3 Anggota

0 4. ……………………….
4 Anggota

0 5. ………………………..
5 Anggota

0 6. ……………………….
6 Anggota

0 7. ………………………..
7 Anggota

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON

Nama Lengkap CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI Tanda Tangan
 Drs. H. Mardjoko, MM - DR. H. Ifan Haryanto, M. Sc 1. ………………………..
0
Ir. H. Achmad Husein - Drs. H. Sadewo Tri Lastiono 2. ………………………..
0
 BERITA ACARA
MODEL
PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA C-KWK
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM Halaman
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI BANYUMAS 1
TAHUN 2018

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Juni tahun Dua Ribu Delapan
Belas Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) mengadakan Rapat
Pemungutan dan Penghitungan Suara dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Banyumas
Tahun 2018, yang dihadiri oleh Saksi dan/ atau Pengawas Pemilihan Lapangan
(PPL)/Pengawas TPS, bertempat di :
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor : : Desa/Kelurahan*) ::
Kecamatan :
Kabupaten : Banyumas Provinsi:Jawa Tengah

Kegiatan KPPS dalam Rapat Pengumuman Suara yang dipimpin oleh Ketua KPPS dimulai
pukul 07.00 s.d 13.00 WIB dan Rapat Penghitungan Suara dimulai pukul 13.00 waktu
setempat, dengan hasil rapat sebagai berikut;

I.     DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH

URAIAN LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
(1) (2) (3) (4)
A.    DATA PEMILIH
1. Pemilih dalam DPT (Model A3-KWK) 0 0 0
2. Pemilih dalam DPPh (Model A4-KWK) 0 0 0
3. Pemilih dalam DPTb/KTP-el/Surat
Keterangan (Model A.Tb-KWK) 0 0 0
4. Jumlah Pemilih (1+2+3) 0 0 0
B.    PENGGUNA HAK PILIH
1. Pengguna hak pilih dalam DPT 0 0 0
2. Pengguna hak pilih dalam DPPh 0 0 0
3. Pengguna hak pilih dalam DPTb/KTP-el
atau Surat Keterangan 0 0 0
4. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih
0 0 0
(1+2+3)

II.   DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT

URAIAN LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
(1) (2) (3) (4)
1. Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang
cacat 0 0 0
2. Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang
cacat yang menggunakan hak pilih 0 0 0

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
0 0 0 0 0 0 0

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON

1. 2.
0 0
 MODEL
C-KWK
Halaman 2
III. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
URAIAN JUMLAH
(1) (2)
1.  Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5% (2+3+4) 0
2.  Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos 0
3.  Jumlah surat suara yang tidak digunakan termasuk sisa surat suara cadangan 0
4.  Jumlah surat suara yang digunakan 0

IV. DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH

URAIAN JUMLAH
(1) (2)
1.  Jumlah Suara Sah Seluruh Pasangan Calon 0
2.  Jumlah Suara Tidak Sah 0
3.  Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1+2) 0

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 8 (delapan) rangkap dan masing-masing di
tandatangani oleh Ketua dan anggota KPPS serta saksi pasangan calon.
Berita Acara ini disampaikan kepada:

1.     1 (satu) rangkap berhologram didalam kotak untuk PPK;

2.     1 (satu) rangkap diluar kotak suara untuk KPU Awangga melalui PPS dan PPK pada
hari yang sama;
3.     1 (satu) rangkap diluar kotak suara untuk PPK melalui PPS pada hari yang sama;
4.     1 (satu) rangkap untuk PPS;
5.     1 (satu) rangkap untuk PPL/Pengawas TPS;
6.     2 ( dua) rangkap untuk Saksi Pasangan Calon;
7.     1 (satu) rangkap untuk di TPS;

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. 0 Ketua 1.    ……………..

2. 0 Anggota 2.    ……………..

3. 0 Anggota 3.    ……………..

4. 0 Anggota 4.    ……………..

5. 0 Anggota 5.    ……………..

6. 0 Anggota 6.    ……………..

7. 0 Anggota 7.    ……………..

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON

1. 2.
0 0

*) Coret yang tidak perlu

 SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
MODEL
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA C1-KWK
DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI BANYUMAS
TAHUN 2018
(diisi berdasarkan data Model C1.Plano-KWK)

Logo Hologram

TPS : Desa/Kelurahan* :
Kecamatan : Kabupaten : Banyumas
Provinsi : Jawa Tengah

A.      PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON

NOMOR URUT DAN NAMA CALON SUARA SAH

Drs. H. Mardjoko, MM - DR. H. Ifan Haryanto, M. Sc 0

1
nol
Ir. H. Achmad Husein - Drs. H. Sadewo Tri Lastiono 0
2
nol

0
B.      JUMLAH SELURUH
SUARA SAH nol
0
C.    JUMLAH SUARA
TIDAK SAH nol

D. JUMLAH SELURUH
0
SUARA SAH DAN
TIDAK SAH (B+C)
nol

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. 0 Ketua 1.    ……………..

2. 0 Anggota 2.    ……………..
3. 0 Anggota 3.    ……………..
4. 0 Anggota 4.    ……………..
5. 0 Anggota 5.    ……………..
6. 0 Anggota 6.    ……………..
7. 0 Anggota 7.    ……………..
 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
1. 2.
0 0

*) Coret yang tidak perlu

 MODEL
C-KWK
Halaman
1

Dua Ribu Delapan

ngadakan Rapat
il Bupati Banyumas
milihan Lapangan

etua KPPS dimulai

pukul 13.00 waktu

JUMLAH
(4)

0
0

0
0

0
0

ANDANG CACAT
JUMLAH
(4)

UNGUTAN SUARA
7.
0

ON
 MODEL
C-KWK
Halaman 2

JUMLAH
(2)
0
0
0
0

JUMLAH
(2)
0
0
0

PS dan PPK pada

ari yang sama;

NGUTAN SUARA
Tanda Tangan

……………..

2.    ……………..

……………..

4.    ……………..

……………..

6.    ……………..

……………..

ON
 MODEL
C1-KWK

Banyumas

SUARA SAH

NGUTAN SUARA
anda Tangan

…………..
2.    ……………..
…………..
4.    ……………..
…………..
6.    ……………..
…………..
ON