You are on page 1of 2

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMI
Jalan Medan Simpang Kerang KM. 4,5 Pematangsiantar 21137
Email : puskesmas.ramisiantar@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

SD NEGERI 125138

DENGAN

UPTD PUSKESMAS RAMI KOTA PEMATANGSIANTAR

NOMOR : 2018

Pada hari ini Kamis tanggal Empat Bulan Januari Tahun Dua Ribu Delapan Belas , bertempat di
Pematangsiantar , Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Riama Batuara Spd K
NIP. : 196808241990112001
Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri 125138
Unit Kerja : SD Negeri 125138
Alamat : Jln. Sumber jaya II Pematangsiantar

Selanjutnya disebut Sebagai Pihak Pertama

2. Nama : dr. Yanti M.Napitupulu M.Kes
NIP. : 196710071999032002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rami
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rami
Alamat : Jln. Medan Simpang Kerang KM 4,5 Pematangsiantar

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Pihak Pertama dan Pihak kedua Menyatakan bahwa dalam rangka pelayanan kesehatan
untuk Siswa/siswi di SD Negeri 125138 yang beralamat di Jln. Sumber Jaya I
Pematangsiantar.

Pihak Pertama bersedia memberikan :
1. Waktu dan tempat bagi pelayanan kesehatan di SD Negeri 125138
2. Ikut Serta Dalam Pelayanan Kesehatan bersama dengan petugas kesehatan
(Memantau Siswa/siswi pada saat pelayanan kesehatan)

serta mengikat PARA PIHAK. Pendataan Siswa Baru 2.Yanti M. Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua ) masing masing bermaterai dan mempunyai kekuatan hukum yang sama .Pihak Kedua Bersedia : 1. 19680824 199011 2001 NIP. 4 Januari 2018 Pertama Pihak Kedua Riama Batuara Spd K dr. Memberikan Obat Cacing 4. Penjaringan kesehatan Siswa baru 3. setelah perjanjian ini ditandatangani. Demikianlah Perjanjian Kerjasama ini kami perbuat dengan penuh tanggungjawab. Napitupulu M. 19671007 199903 2002 . Pematangsiantar . Penyuluhan Tentang kesehatan Perjanjian kerjasama ini berlaku pada saat ditetapkan sampai adanya perubahan dan Kedua belah pihak sepakat setiap perubahan perjanjian kerjasama ini hanya dapat dilakukan atas persetujuan tertulis kedua belah pihak.Kes NIP.