You are on page 1of 12

 Entrenamiento en orientación y movilidad:

Jannie B. Shapiro
Wendy Scheffers

Orientación significa conciencia de la posición en el espacio. Movilidad, capacidad de desplazarse por el


entorno con seguridad, eficacia e independencia. No todas las personas con Baja Visión necesitan
entrenamiento en orientación y movilidad, pero en el caso de quienes no son capaces de moverse con
facilidad, la movilidad independiente se consigue gradualmente exponiéndoles a situaciones cada vez más
complejas, como moverse en la residencia, colegio y áreas comerciales, o como usar el transporte público.

La movilidad satisfactoria depende del uso eficaz de la información visual más que de la agudeza visual,
siendo incluso útil una función visual mínima, como la proyección de la luz. Son variables importantes en la
función visual la influencia del campo visual, la agudeza visual, la iluminación y la sensibilidad al contraste
de frecuencia media- baja (la diferencia entre las luces y las sombras de objetos adyacentes). De estas cuatro
variables, los defectos de campo periférico, las luces elevadas y la sensibilidad al contraste están más
íntimamente relacionadas con las habilidades de movilidad que la agudeza.
La agudeza visual, medida normalmente con altos de blanco contraste, se aplica solo en un ambiente
controlado como el centro donde se realiza la prueba de visión. La notación de la agudeza no indica los
efectos de un defecto de campo periférico o los objetos de bajo contraste en la capacidad de la persona para
desplazarse en ambientes complejos compuestos por una infinita gama de colores, tonos y contrastes. Por
consiguiente, el uso tradicional de la agudeza es proporcionar sólo una parte de la información necesaria
para enseñar orientación y movilidad a personas con visión parcial.

La actitud con la que la persona usa la información visual de la que dispone está relacionada también con la
edad que tenía cuando empezó la afección ocular, con su orientación espacial, coordinación y audición, y
por su interés por conseguir habilidades en movilidad. Dado que el desplazamiento independiente es una
preocupación importante para la mayoría de los pacientes con baja visión, el oftalmólogo y el especialista
deberán incluir preguntas sobre problemas de movilidad en la historia de la Baja Visión y deberá buscar
signos de dificultad durante la evaluación. Algunos pacientes pueden volverse autosuficientes con la adición
de dispositivos para la baja visión para desplazarse. En el caso de personas cuyos problemas no quedan del
todo resueltos con estos dispositivos, está indicado el derivarles para una evaluación sobre su orientación y
movilidad. El instructor de movilidad realiza una valoración sobre la visión funcional para evaluar el
potencial de movilidad y planifica un programa de entrenamiento destacando el uso eficaz de la visión y de
los otros sentidos. Las ayudas recomendadas para el desplazamiento se incorporan en el programa.

Notas históricas:

Dado que el campo de orientación y la movilidad se desarrolló en respuesta a las necesidades de los
veteranos de la Segunda Guerra Mundial, el énfasis se puso inicialmente en las técnicas que eran
importantes para la rehabilitación de la persona funcionalmente ciega. Esto seguía siendo válido cuando se
estableció el primer programa de graduación para instructores de movilidad en 1960. Cuando los pacientes
con baja visión recibían entrenamiento, se usaban técnicas y ayudas diseñadas para los ciegos. Los
instructores de movilidad vendaban los ojos a los pacientes durante el entrenamiento con el fin de
prepararles a la “pérdida visual total”, final con independencia del diagnóstico o el pronóstico del
individuo. Después de las lecciones, se les quitaban las vendas de los ojos y los que tenían baja visión volvían
a su conducta visual habitual. En las décadas de 1960 y 1970, los especialistas en movilidad se dieron cuenta
de que este tipo de entrenamiento era contraproducente e innecesario en el caso de muchos pacientes con
baja visión. Los cursos y congresos sobre movilidad empezaron a esbozar las implicaciones de la
rehabilitación de la baja visión, acabando en el desarrollo del entrenamiento en orientación y movilidad
diseñada específicamente para pacientes con baja visión. Éstos constituyen ahora el grueso principal de las
personas con deficiencia visual y sus necesidades, especiales y complejas, ya no son abordadas usando las
técnicas de entrenamiento empleadas con ciegos.
Evaluación:

La evaluación de la movilidad es el primer paso para diseñar un programa de movilidad. La enseñanza


puede ser breve o prolongarse por un período de varios meses (o años), dependiendo de la edad de la
persona, de sus objetivos y sus capacidades. Si se deteriora la visión de una persona previamente entrenada,
es posible que dicha persona ya no pueda confiar en las referencias que antes usaba y que deba someterse a
una nueva evaluación y un nuevo entrenamiento.

En primer lugar, el instructor de movilidad mantiene una entrevista para averiguar los problemas de
movilidad relacionados con la afección ocular, la afección médica y/o las dificultades psico- sociales. Se
invita a los pacientes a describir lo que pueden ver de lejos y de cerca. Se comentan los requisitos de
iluminación y los problemas específicos. A continuación se hace una valoración funcional, que es llevada a
cabo en interiores y exteriores bajo condiciones de desplazamiento reales para evaluar el uso que hace el
paciente de la información visual y su capacidad, para sacar conclusiones de experiencias pasadas. Se
evalúan las necesidades de iluminación, el ajuste a condiciones de luz variable, la discriminación del
contraste, la detección de los obstáculos y los cambios de nivel, las habilidades de exploración, el uso de
ayudas y el uso de información procedente de otros sentidos. Puede haber discrepancias entre las respuestas
a las preguntas de la entrevista y el rendimiento real, lo que da al instructor de movilidad una base para
comentar las limitaciones reales con la persona interesada y diseñar un programa práctico en torno a esas
limitaciones.

Al adulto que pierde la visión, pero no tiene lesión cerebral, no hay que enseñarle “a ver”. Los conceptos
espaciales suelen estar intactos y la memoria visual y la experiencia previa de desplazamiento están
almacenados. Lo único que el adulto necesita es que se le tranquilice diciéndole que puede seguir confiando
en la visión para desplazarse con seguridad. Un programa típico para un adulto puede incluir entrenamiento
en el uso eficaz de la visión y la audición, habilidades de desplazamiento por su barrio y usar el transporte
público, la técnica guía, el uso de un bastón largo, un bastón de apoyo o un andador y telescopios para las
señales, números de las casas y directorios. En algunos estados de los EE.UU. y en las clínicas de Baja
Visión, el instructor en orientación y movilidad y el especialista en Baja Visión trabajan con candidatos
susceptibles de obtener el permiso de conducir.

Los niños, en particular los que tienen una deficiencia visual congénita o precoz, necesitan un entrenamiento
intensivo en orientación en el entorno, sentido direccional e imagen corporal, y comprender y usar los
conceptos espaciales, cartografiar y seguir las direcciones. Se evalúa lo que han aprendido en anteriores
experiencias de desplazamiento.

Un programa típico para un niño o joven puede incluir estimulación y entrenamiento visual, imagen corporal
y desarrollo del concepto, movimientos corporales, entrenamiento sensorial de los sentidos no visuales,
cartografía de la escuela y la comunidad, desplazamiento independiente en el campus escolar y en el barrio
donde se encuentra su casa, ir de compras, usar el transporte público, los telescopios para ver símbolos y
números de casas, las lupas para leer mapas, direcciones y números de teléfonos, las ayudas no visuales y
técnicas de desplazamiento con bastón largo, guía videntes o ayudas electrónicas.

Ayudas y técnicas para la movilidad:

AYUDAS VISUALES:

Aunque hay muchas ayudas para la movilidad, éstas representan sólo una pequeña parte del entrenamiento
en orientación y movilidad. En la movilidad se usan cinco tipos de ayudas visuales:

1) Gafas convencionales y lentes de contacto.


2) Ayudas que controlen el deslumbramiento y la iluminación, por ejemplo: visores, protectores laterales,
lentes de absorción y sombreros de alas anchas.
3) Ayudas de aumento: telescopios monoculares manuales y telescopios biópticos sujetos en la cabeza.
4) Dispositivos reductores
5) Prismas que amplían las dimensiones del campo y recolocan las imágenes.

Además de las ayudas visuales, los pacientes reciben enseñanza en técnicas de visión excéntrica sin prismas y
en adaptación a prismas como “ampliadores” de campo y recolocadores de imagen.

Gafas y lentes de contacto:

Las ayudas visuales que modifican la luz, aumentan el contraste, o reducen el deslumbramiento son los
visores, los sombreros de alas anchas, las gafas de sol (filtros absorbentes de los rayos ultravioletas
coloreados en rojo, naranja, amarillo, o ámbar), monturas con protectores laterales y telescopios con
carcasas opacas. Para las personas que tienen ceguera nocturna, existen las luces gran angular que iluminan
un gran área o el ITT Nightscope (amplifica la luz disponible). Una fuente de luz brillante puede capacitar a
una persona con ceguera nocturna para moverse por la noche sin bastón.

Ayudas de aumento:

Durante las clases de movilidad, el paciente con un telescopio monocular o un bióptico colocado en la
cabeza aprende a localizar, enfocar, explorar y seguir la pista. La instrucción destaca las situaciones
prácticas, como leer los números de los autobuses y sus destinos, los símbolos de las calles, los números de
las casas, ver la televisión y las películas y disfrutar con una obra de teatro o un ballet. Una persona que
puede usar una lupa de bolsillo aprende a leer tipos de letras pequeñas en un mapa, una guía de entradas y
salidas o una guía telefónica.

Reductores (Telescopios inversos)

Una persona con una pérdida de campo periférico concéntrica puede ver el efecto de un reductor dando la
vuelta a un telescopio monocular de bala potencia y mirando a través del objetivo, en vez de hacerlo por la
lente ocular.
Los reductores están especialmente diseñados para reducir el tamaño de la imagen horizontalmente, lo que
amplia sólo la periferia lateral del campo de visión. Con el uso de esta ayuda, aunque puedan abarcarse más
detalles de una escena de un vistazo, se pierde algo de luz ambiental a través del sistema reductor y los
movimientos exploratorios normales producen movimientos desconcertantes de la imagen. Se necesita mucho
entrenamiento y mucha experiencia para que un individuo aprenda a hacer el ajuste perceptual necesario
para ver las imágenes horizontalmente comprimidas, con una agudeza algo reducida, e inclinando las
imágenes con un movimiento de la cabeza.

Prismas Fresnel press- on

Los Especialistas en Baja Visión pueden usar prismas Fresnel press- on para intensificar la conciencia
periférica o prolongar el campo existente en unos cuantos grados para pacientes con campos reducidos. Se
aplican secciones de prismas de 10 – 15 grados con la base en la dirección del defecto de campo a una lente
portadora, aproximadamente 2 mm desde el borde de la pupila, de modo que el prisma esté definitivamente
separado del borde del campo central. Cuando un paciente mira por la cuña del prisma, aparece una imagen
de reducido contraste del campo perdido (puede ser un efecto “de muñeco de resorte en una caja de
sorpresas”). Debe evitarse mirar al borde del prisma a causa de un escotoma en la línea de 12 grados.
Los prismas Fresnel de campo completo también pueden introducirse como prismas de ensayo antes de
prescribir las lentes permanentes que incorporen un prisma completo.
La motivación, y un instructor de movilidad perseverante, pueden traducirse en el uso de prismas por parte
de unos pocos enfermos, sobre todo los que tienen campos reducidos y hemianopsia.

Si el instructor de movilidad observa durante la evaluación que la agudeza visual de un paciente con
nistagmo ha mejorado mediante un giro de la cabeza y que coloca los ojos en el punto nulo, el médico puede
incorporar prismas oftálmicos en gafas para virar los ojos en la dirección deseada, desplazando la imagen
en dirección opuesta al giro del ojo. Si una persona ve con mayor claridad colocando los ojos hacia la
derecha, los prismas se colocarán base izquierda delante de cada ojo para desplazar la imagen hacia el área
macular.
AYUDAS Y TÉCNICAS NO VISUALES:

Puede que algunas personas con Baja Visión tengan que usar técnicas no visuales para complementar la
visión bajo condiciones desfavorables, como la noche, un área con la que no están familiarizados o un mal
tiempo climatológico. Todas las personas deben tener la posibilidad de optar por una serie de técnicas. Las
técnicas y ayudas no visuales se usan aisladamente o combinadas con ayudas visuales.

1) Guía vidente
2) Bastón largo o de apoyo
3) Brazo protector
4) Rastrear
5) Perro guía
6) Ayuda electrónica

1) Guía Vidente:
La técnica del guía vidente permite a las personas con Baja Visión desplazarse cómodamente, cogiéndose del
brazo de una persona vidente justo por encima del codo y siguiendo ligeramente al lado y detrás del guía.
Sintiendo los movimientos del guía, la persona es avisada por adelanto de los giros y los cambios de
elevación. Las personas con campos periféricos deteriorados (glaucoma, retinosis pigmentaria) aprecian
poder contar con un guía vidente cuando la iluminación es escasa, en una situación nueva o que les resulte
poco familiar, o en terrenos particularmente difíciles. Las personas mayores suelen sentirse cómodas con un
guía vidente.

2) Bastones:
El bastón largo, tradicionalmente asociado con los ciegos, pueden usarlo las personas con deficiencia visual
que desean disfrutar de movilidad independiente. Una persona con ceguera nocturna que puede desplazarse
con facilidad durante el día necesita un bastón cuando la luz es tenue o es de noche; una persona con un
campo visual limitado puede moverse con más libertad usando la visión residual para orientación general
con un bastón para detectar los obstáculos y los bordillos.

El entrenamiento en el uso del bastón es apropiado si la persona tiene dificultad constantemente para
detectar los bordillos y los obstáculos cuando hay cambios en la iluminación, percepción de profundidad e
interpretación de las sombras, el contraste y las señales coloreadas. En el caso de las personas que necesitan
el bastón sólo de forma ocasional, es ideal un bastón plegable que pueda llevarse guardado hasta que se
necesite. Dado que el bastón plegable significa dependencia ocasional, y no permanente, puede ser aceptado
por la persona que se resiste a usar un símbolo de la “ceguera”.
También puede recomendarse el bastón para situaciones en las que tales personas puedan beneficiarse de ser
identificadas como deficientes visuales.

Un anciano o una persona con minusvalía física, que no puede usar un bastón largo, quizás prefiera un
bastón de apoyo (con o sin las marcas rojas y blancas que identifican a las personas con deficiencia visual)
para proporcionarle estabilidad e información. También puede usarse un andador para detectar los objetos
y para que actúe como un “amortiguador” para una persona confinada en su casa o en un centro de
convalecencia.

3) Técnica de protección personal


La técnica de protección personal se usa para evitar contacto o lesión en la parte superior e inferior del
organismo: se extiende un brazo hacia abajo, por delante del cuerpo, mientras que el otro se dobla y se eleva
a la altura del hombro para proteger la cara. Esta técnica se usa si la agudeza de la persona es insuficiente
en situaciones ocasionales en las que no se dispone de guía vidente o de bastón.

4) Rastreo
Aunque innecesariamente asociado con la ceguera, el rastreo permite a una persona seguir en contacto con
una línea guía física para evitar desorientarse. Tal persona sigue una pared u otra superficie con el dorso de
la mano. El rastreo puede usarse junto con la técnica de protección personal de la parte superior del
organismo.

5) Perro Guía
Antes de que una persona pueda recibir un perro guía debe cumplir varios requisitos: Presentar su solicitud
a las diversas escuelas de perros guía; tener una edad mínima de 16 años, pudiendo tener visión residual si
bien no la suficiente para una movilidad independiente. La principal diferencia entre los métodos del bastón
y del perro guía es que el bastón hace contacto con todos los obstáculos, mientras que el perro guía rodea los
obstáculos. El bastón detecta los bordillos y los escalones; el perro se detiene ante ellos. En los cruces de las
calles, la persona que va con un bastón o con un perro determina cuando es seguro cruzar, pero el perro
desobedecerá la orden de cruzar si viene un coche. Ni el bastón ni el perro deben asociarse necesariamente a
la ceguera total.

6) Ayudas Electrónicas:
Aunque los dispositivos electrónicos para el desplazamiento fueron diseñados para que los usaran las
personas ciegas, para las personas con visión parcial su uso es limitado. El Mowat Sensor es del tamaño de
un transistor de radio pequeño y se lleva en la mano. Esta ayuda, que usa señal de ultrasonido, capacita a la
persona para evitar por la noche, o en zonas con las que no está familiarizada, los obstáculos que están
directamente delante de ella. Dado que no indica bordillos ni escalones, muchas personas quizás tengan que
usarlo en combinación con un bastón. También existen bastones láser y otros dispositivos sónicos. El uso de
esas ayudas precisa un gran entrenamiento con un instructor de movilidad.

El papel del Especialista Ocular en la derivación al Instructor de Movilidad:

CUÁNDO DERIVAR

Los Especialistas oculares que evalúan y tratan a las personas con Baja Visión pueden ser los primeros en
descubrir la necesidad de esa persona de recibir entrenamiento en movilidad. Durante la realización de la
historia, cuando el médico pregunta sobre la deambulación, puede estar indicada una derivación de
movilidad si el paciente (o los padres de un niño) expresa su dificultad para desplazarse con independencia,
percibir la profundidad, adaptarse a los cambios de luz, diferenciar objetos contrastados o usar ayudas
ópticas para desplazarse. Preguntar sobre estos aspectos puede ayudar al médico a hacer una evaluación
más precisa sobre la necesidad de entrenamiento por parte del paciente.

1) Habilidades para el desplazamiento independiente: ¿Se siente seguro cuando se desplaza solo? ¿Cómo
llegó aquí? ¿Viaja sólo o con alguien? ¿Se choca con las cosas? ¿Se siente cómodo cuando cruza una
calle abarrotada de gente o va a un lugar nuevo? ¿Confía su familia en su capacidad de
desplazamiento?
2) Percepción de profundidad: ¿Tiene problemas para detectar los escalones o los bordillos? ¿Le ha
sorprendido alguna vez un inesperado escalón de bajada o subida?
3) Adaptación a los cambios en las condiciones de iluminación: ¿Que hora del día es la mejor para usted?
¿Prefiere los días soleados o los cubiertos? ¿Ve igual que los demás por la noche? ¿Tarda mucho en
adaptarse a los cambios de luz, como cuando entre o sale de algún sitio? ¿Lleva gafas de sol?
4) Contraste o color: ¿Tiene problemas para discriminar entre sombras, cambios de color superficial y
bordillos o escaleras? ¿Qué colores tiene dificultad para ver? ¿Tiene dificultad para ver objetos contra
un fondo?
5) Ayudas ópticas para el desplazamiento: ¿Qué ayudas ha probado? ¿Tiene problemas para identificar los
objetos? ¿Cree que necesita más tiempo de instrucción y entrenamiento?

Es imprescindible que el médico no evite la evaluación de movilidad, sino que haga la derivación pronto,
antes de que se hayan establecido las relaciones de dependencia, el miedo a desplazarse se haya
atrincherado o la persona desarrolle técnicas de desplazamiento ineficaces e inseguras.
A QUIEN DERIVAR:

La instrucción en movilidad es individualizada y se da tras una derivación a todas las personas ciegas o con
deficiencia visual de cualquier edad y necesidad. El tratamiento no se niega por que alguien “vea
demasiado”, sea “demasiado joven” o tenga alguna minusvalía mental o física. Los programas se modifican
en función de las necesidades especiales de las personas.

Niños y jóvenes:

Los jóvenes, con minusvalías que surgieron al nacer o en etapas tempranas de la vida, deben ser derivados
para su entrenamiento en movilidad y para que aprendan conceptos de los que tomen conciencia a través de
dicho entrenamiento: imagen y movimiento personal, orientación espacial, conciencia sensorial, eficacia
visual, uso de ayudas visuales y técnicas de desplazamiento adaptadas.

Adultos:

Los adultos que han experimentado pérdida de la visión quizás necesiten cierta ayuda para aprender a
percibir y organizar el entorno en términos de su reducida visión. La mayoría de los adultos no precisa un
programa elaborado: técnicas guía para amigos y familia; instrucciones respecto al uso del oído para
reforzar las impresiones visuales, y un bastón de apoyo o un bastón largo para detectar obstáculos o
bordillos, así como métodos para entrar en el coche, subir al autobús, dominar el metro, usar las escaleras
mecánicas, o los tramos de las escaleras y usar el telescopio monocular.
Si un adulto con minusvalía congénita no ha recibido nunca entrenamiento en movilidad, su programa
incluiría las mismas fases que el de una persona joven.
En el caso de pacientes que recibieron entrenamiento en movilidad cuando surgió la minusvalía, puede ser
necesario un entrenamiento adicional si la visión ha sufrido un deterioro. También puede ser necesaria la
reorientación para los pacientes que cambian de trabajo o se mudan a un nuevo domicilio con calles,
sistemas de transporte y centros comerciales diferentes.

Personas ancianas:

Los ancianos con Baja Visión reciben un entrenamiento en movilidad adecuado a sus necesidades físicas,
médicas y emocionales. Una persona mayor activa quizás desee recibir instrucción en una serie de entornos
complejos, mientras que a la que tiene menos energía puede bastarle unas clases que impliquen paseos cortos
hasta la tienda de la esquina. En pacientes que usan bastón de apoyo o andador, y se ven confinados a un
centro de convalecencia, un programa de movilidad modificado destacaría el reconocimiento de signos
visuales y auditivos que les permitirían localizar la cafetería y el salón. Puede sugerirse un bastón de apoyo
para detectar obstáculos, escaleras o bordillos.

Personas plurideficientes:

Es posible que las personas con Baja Visión y minusvalías múltiples no sean capaces de desplazarse con
independencia por restricciones médicas, emocionales o físicas. Mientras que algunas personas
plurideficientes desarrollarán habilidades en orientación y movilidad generalizada en la comunidad, para
otras la movilidad independiente podrá limitarse a un entorno protegido, como el de la residencia o el taller
de trabajo. Algunas personas son capaces de memorizar rutas cortas, que usarán a diario para ir a trabajar.
Puede pedirse al educador una información adicional sobre las habilidades visuales del niño plurideficiente.

ACERCAMIENTO A LA DERIVACIÓN:

Dado que mucha gente sigue asociando orientación y movilidad con “ceguera” y desplazamiento “con
bastón” debe tenerse mucho tacto cuando se deriva a un paciente para que reciba entrenamiento. El médico
debe destacar las ventajas de seguir unas técnicas de desplazamiento y explicar que la visión residual puede
resultar aún más útil si se puede enseñar a la persona formas eficaces de usar la visión en combinación con
otros sentidos. El médico no debe comentar las técnicas específicas, dejando que sea el instructor en
orientación y movilidad quien determine qué dispositivos y técnicas son apropiadas para ese paciente con
Baja Visión.

RESISTENCIA A LA DERIVACIÓN:

Una persona en estado de shock por pérdida súbita de visión puede temer o sentir resistencia a iniciar un
programa que le enseñe el modo de desplazarse independientemente dentro del barrio o de la población.
Dicha persona puede mostrar resistencia (en particular si el uso de ayudas ópticas no puede potenciar su
visión residual) pero puede aceptar un entrenamiento en movilidad en una fecha posterior cuando su
adaptación y deseo de independencia superen la rabia por su estado.

Caso Clínico: Una mujer de 44 años que tenia retinosis pigmentaria con 6 grados de campo central en los
dos ojos recelaba de que su oftalmólogo la hubiera derivado a un instructor de movilidad de una
organización para ciegos. Aunque tenía mala visión nocturna y se chocaba con la gente, no quería aprender
la técnica de desplazamiento con bastón. “Creo que me esconden algo, que me van preparando
gradualmente, diciéndome que debo usar un bastón, por que acabaré quedándome ciega”. Se la tranquilizó
en el sentido de que su afección se había mantenido invariable durante 14 años y que un bastón plegable sólo
se usa por la noche o en condiciones de poca visibilidad (lluvia, día nublado). Después de aceptar el bastón,
notificó que estaba menos tensa cuando se desplazaba y usaba su visión residual con más eficacia; su postura
también mejoró. Al principio no siempre llevaba el bastón; con la experiencia aprendió que le proporcionaba
seguridad con independencia de las condiciones de desplazamiento. Por fin lo llevaba a todas horas aunque
hubo muchos días en que era innecesario.

HACIA DÓNDE DERIVAR:

Cuando parece que una persona puede beneficiarse de un programa de entrenamiento en movilidad, puede
hacerse la derivación a una serie de programas. Los adultos pueden ser derivados a los organismos de
rehabilitación para personas ciegas y con deficiencia visual (privados o públicos) enumerados en el
Directory of Agencies de la American Foundation for the Blind. La instrucción en movilidad también puede
correr a cargo de particulares. La American Association of Workers for the Blind tiene una relación de
instructores de movilidad autorizados en los Estados Unidos.
Puede que los padres no sepan que existe este tipo de instrucción y que es aconsejable para sus hijos. El
Especialista ocular está en una posición que le permite ayudar a los padres a abordar esta necesidad
sugiriéndoles la derivación. Esta puede hacerse al distrito escolar local o al departamento del condado para
personas con deficiencia visual donde el niño será adecuadamente asignado aun programa educativo. Éste
puede consistir en una clase especial o en una convencional pero con profesor itinerante. Si un niño es
plurideficiente, puede ser ingresado en una residencia para personas con deficiencia visual, tanto pública
como privada.
En cualquier caso, la prestación de los servicios necesarios corre a cargo de un profesor para personas con
deficiencia visual o de un instructor en orientación o en movilidad, o de un profesor de personas
plurideficientes.

COMO TRANSMITIR LA INFORMACION PUBLICA

Una vez que el adulto o el niño es remitido a un programa, hay que enviar el informe al colegio o a la
institución. El informe debe incluir la siguiente información:

1) Afección ocular: edad de comienzo y pronóstico.


2) Agudeza visual de cerca y de lejos.
3) Campo visual si está claramente deteriorado (para la evaluación de los campos periféricos, se prefiere
la prueba del perímetro de Goldman, o similar, a la pantalla tangente)
4) Discriminación del color, si está muy deteriorada.
5) Implante de lente intraocular o prótesis.
6) Ayudas ópticas prescritas, entre ellas las gafas convencionales o las lentes de contacto.
7) Iluminación preferida y tipo de lentes absorbentes (para el control del deslumbramiento o para potenciar
el contraste)
8) Problemas ortopédicos o neurológicos relacionados con la movilidad.
9) Resultados de la evaluación auditiva, si es lo suficiente significativa como para haber precisado
consulta.
10) Objetivos del paciente.
11) Sugerencias específicas para el entrenamiento con las ayudas o solicitud de reforzamiento del uso de la
ayuda. (Por ejemplo: telescopio, prisma)

Consideraciones especiales en la movilidad de personas con Baja Visión:

USO INEFICAZ DE LA VISIÓN:

Puede que algunos pacientes con Baja Visión nunca lleguen a saber lo que significa “ver”. En esos casos, se
valora el nivel de desarrollo visual de la persona. Se planifican clases de estimulación de la visión para
facilitar la conciencia, localización, enfoque, exploración, rastreo, y coordinación de los movimientos ojo –
mano y ojo – pie.
La inconsistencia en el comportamiento puede servir de pista sobre un uso ineficaz de la visión residual.
Rhonda, una niña de 10 años, avanzaba a tientas por los objetos que había en la mesa como si estuviera
ciega, pero cuando andaba por el pasillo evitaba los obstáculos y las personas. No podía explicar por qué
evitaba los obstáculos: “ver” no tenia sentido para ella. John había aprendido braille cuando una
evaluación de visión funcional demostró que podía ver objetos a 7,5 cm. Para estos dos alumnos se creó un
programa de estimulación visual con el fin de enseñarles qué significaba ver. Su capacidad para localizar
objetos y personas mejoró de forma notable.
La derivación precoz para recibir instrucción en movilidad es una de las formas en las que el Especialista
ocular puede influir en la vida de un niño con Baja Visión, un niño con visión límite pero útil.

VALORACION IMPRECISA DE LAS CAPACIDADES VISUALES

Es frecuente que los pacientes sobrevaloren o infrevaloren sus limitaciones y capacidades visuales. Durante
una evaluación de visión funcional, el instructor de movilidad coloca a la persona en varios ambientes
exteriores e interiores y observa el comportamiento real. Los resultados se discuten después de la evaluación
o durante las clases subsiguientes. La valoración ayuda a los individuos a entender sus capacidades: cuándo
pueden o no pueden fiarse de su visión en situaciones de desplazamiento.

MIEDOS DEL PACIENTE:

El adulto con deficiencia visual reciente puede temer que el futuro sólo le ofrezca un posterior
empeoramiento de su visión y la pérdida de movilidad independiente. Pequeños éxitos, como caminar una
manzana para echar una carta al correo, hace que la persona con baja visión se dé cuenta de que tener
visión limitada no indica el término de la libertad de movimientos.
A medida que la persona aprende a hacer cosas con independencia, los sentimientos de confianza le
introducen a buscar características significativas en el ambiente en vez de depender de la nitidez de la visión.

Si una persona con poca agudeza visual lleva una lente más o menos alta, el borde de la lente produce
distorsión del campo periférico. Durante el entrenamiento en movilidad se enseña al usuario a mirar de
frente a través del centro de la lente, girando la cabeza y los ojos para mirar lateralmente.

Una persona con cicatrices corneales, cataratas u opacidades del vítreo puede tener problemas con los
detalles, la interpretación del color y la discriminación del contraste. Un déficit de cambio periférico puede
tapar los artículos de un estante de una tienda, una señal en la calle o los detalles de la cara de una persona.
Un telescopio monocular enfocable puede proporcionar una imagen clara de los detalles en esas
alteraciones. Dado que los telescopios hacen que los objetos aparezcan más cerca y más grandes, además de
reducir la luz, el aumento introduce los problemas de mala adaptación a la distancia y la reducción de la
agudeza.

Se revisan las técnicas de exploración y de empleo de las técnicas de visión excéntrica que ayudan a las
personas con enfermedad macular a utilizar el área exterior al escotoma.

PERDIDA DE CAMPO PERIFERICO.

La pérdida de una importante parte del campo periférico restringe la movilidad independiente más que
cualquier otro defecto de visión porque la conciencia del objeto y los indicadores de orientación se
transmiten por la retina periférica. Una persona con un campo limitado no reacciona a los estímulos del
campo periférico, experimenta una reducción drástica de la agudeza con luz escasa y pierde el rastro de los
objetos en movimiento conforme desaparecen en el escotoma. Para compensar, se puede enseñar a la
persona a usar movimientos exploratorios cuando ande o investigue un cruce. De esta forma la persona
aprende a salvar los escalones, las escaleras y los bordillos y a juzgar la distancia de los objetos, así como el
movimiento de la gente y los vehículos. Si el campo residual está demasiado limitado para ser útil, el cliente
debe aprender a usar un bastón largo para el día y/o la noche. Por la noche puede usarse una linterna que
cubra un área mayor que el campo visual para iluminar el camino. Puede que el Especialista en Baja Visión
haya prescrito una lupa manual o montada en gafas. Este dispositivo comprime más información en el área
de campo existente reduciendo la imagen, a expensas del detalle o la agudeza. Puede que a los pacientes les
resulte difícil adaptarse a la distorsión espacial de una imagen reducida, en particular a aquellos que son
unos eficaces exploradores.
Es también posible que el médico solicite entrenamiento con prismas Fresnel de prueba para hemianopsia o
recolocación de imagen con el fin de evaluar su interés como prescripción permanente.

ILUMINACION Y ADAPTACION A LA LUZ:

Si se han prescrito lentes de absorción a un paciente fotofóbico o que tiene adaptación prolongada a la luz o
a la oscuridad, el rehabilitador analizará la eficacia de esas ayudas en varios ambientes. Ayudas no ópticas
como visores, protectores laterales, o sombreros de ala ancha pueden proporcionar una protección adicional
al deslumbramiento procedente de fuentes luminosas situadas por encima de la cabeza (un bastón plegable
puede ser práctico para áreas poco iluminadas si la persona tiene una adaptación prolongada a la
oscuridad).
La visión residual de algunos pacientes puede fluctuar de un día a otro, o de una hora a otra. Deben
aprender a afrontar esos cambios en condiciones de iluminación y climáticas y adaptar su comportamiento
en consecuencia.

Caso Clínico: Peter, un estudiante de 18 años con retinosis pigmentaria y campos visuales gravemente
limitados, no podía ver en ninguna situación de iluminación baja. Ha aprendido a usar un bastón plegable
para obtener información y protección y para identificar cuando atraviesa áreas con sombra o cuando sale
al anochecer. La luz en exceso es también un problema para él. En los días soleados y brillantes lleva un
visor y lentes Corning CPF 550 para eliminar el deslumbramiento.

DEFICIENCIA AUDITIVA:

Las personas con visión escasa dependen del oído para mantener su sentido de la dirección. La
independencia total no es posible en personas con deficiencia visual y auditiva.

Caso Clínico: Las técnicas de instrucción en movilidad modificadas han ayudado a Andy, un chico de 11
años con visión extremadamente baja y deficiencia auditiva. Es incapaz de cruzar las calles
independientemente, ya que no es capaz de estar al cien por cien seguro de cuándo debe cruzar la calle en
áreas ruidosas. Mediante una instrucción en movilidad ha aprendido a seguir muy de cerca de un transeúnte
o a pedir ayuda. Cuando cruza la calle leva un bastón para avisar de su deficiencia tanto a conductores
como a peatones.

RESISTENCIA A LAS AYUDAS:

Es posible que un usuario acepte las ayudas en la consulta del médico pero que tenga reparo de usarlas
delante de los demás. En esos casos, el instructor en movilidad puede demostrar la utilidad de los
monoculares o los telescopios en varios ambientes y enseñar al paciente cómo trabajar con ellos
discretamente. Si el paciente sigue sin estar convencido, el especialista puede prescribir ayudas más
pequeñas o estéticamente más atractivas. Puede ser que una ayuda se acepte después de reforzar la confianza
del usuario al adquirir capacidad de desplazamiento independiente en la instrucción en movilidad.

Un usuario con nistagmo puede resistirse a la ayuda por la dificultad para aprender a enfocar un monocular.
Durante el entrenamiento, puede aprender que fijar la vista en una dirección ayuda a reducir al mínimo el
nistagmo y luego practicar mirando a través de un tubo en casa o en un ambiente familiar. De ánimo, mucho
tiempo, y de un refuerzo positivo están hechas todas las etapas del camino.

Una persona mayor que no pueda aprender a localizar un blanco con un monocular, puede aprender en
cambio a usar un binocular. Los binoculares permiten la fijación estable porque los oculares descansan en
las cejas. La unidad se mueve con la cabeza cuando se ha localizado el objeto. El foco central de un
binocular puede ser más fácil de manejar que intentar hacer girar el tambor de un monocular mientras se
mantiene la fijación.

RESISTENCIA AL ENTRENAMIENTO EN MOVILIDAD:

Si las clases resultan divertidas a los niños y brindan a la gente joven y a los adultos la independencia
deseada, la resistencia desaparecerá. Puede avisarse a los pacientes que cuando usen un bastón pueden
relajarse y usar su visión sin preocuparse de cada bordillo, escalón o posible riesgo. Los estigmas
relacionados con la ceguera pueden eliminarse destacando las técnicas visuales e introduciendo el bastón o
un perro guía sólo si la visión de la persona no es la adecuada para desplazarse con seguridad. Las ayudas
ópticas pueden usarse solas o junto con un bastón.

Implicación familiar:

Los miembros de la familia y los amigos deben incluirse en el programa de movilidad. Los padres, cónyuge o
hermanos pueden desear aprender las técnicas que se están enseñando a la persona para poder reforzarlas
en casa. El adulto puede necesitar la intervención extensa de la familia: deben aprenderse las técnicas
correctas de guía vidente o hay que tranquilizar a la familia de que la persona es capaz de salir sola. La
derivación a centros de asesoramiento puede estar indicada si no se permite a una persona un
desplazamiento independiente. Los padres que no conocen las capacidades visuales de su hijo pueden
volverse sobreprotectores y reacios a dar al niño la oportunidad de realizar recados y paseos independientes.

Caso clínico: Leonard, un inteligente niño de 7 años con monocromatismo de bastones seguía siendo
acompañado a diario por su madre al autobús escolar y de éste a casa. Sólo una de las calles del recorrido
hasta la parada del autobús tenía un abundante tráfico, pero su madre tenía miedo de dejarle cruzarla solo.
Con sólo dos meses de entrenamiento semanal a cargo de un instructor en movilidad, las habilidades de
Leonard habían progresado tanto que su madre estaba encantada de dejarle ejercer cierta independencia.
Ahora va y viene solo a la parada del autobús.

Seguimiento:

Si la instrucción en movilidad empieza justo después de pasar un primer examen de Baja Visión, el
rehabilitador puede telefonear o remitir por escrito al médico la información del seguimiento: cuál de las
ayudas prescritas ha sido útil y en qué condiciones; cuál se ha rechazado y por qué; cómo han impedido o
aumentado la capacidad del paciente para evitar las áreas con mucha gente o para cruzar las calles; si las
ayudas han mejorado el problema de la iluminación y han reducido el deslumbramiento; y si ha reducido o
aumentado el estrés.

Si el paciente participa ya en un programa de movilidad, el rehabilitador puede acompañar al niño o al


adulto al examen para facilitar al especialista ocular una información funcional como, por ejemplo:
rendimientos en varios ambientes, niveles de iluminación y condiciones meteorológicas. Si los pacientes no
han respondido en principio a las ayudas visuales, éstas pueden volver a introducirse después de la
enseñanza en orientación y movilidad y de la estimulación visual.

Referencias Bibliográficas:

1) Berg, R.V., Jose, R.T., and Carter, C. Distance Techniques. In R.T Jose (Ed.), Understanding Low Vision.
New York: American Foundation for the Blind, 1983. Pp. 277-316
2) Carter, C., and Johns, F. Role Model for an Orientation and Mobility Instructor and a Teacher for the
Visually Handicapped. In R.T Jose (Ed.) Understanding Low Vision. New York: American Foundation
for the Blind, 1983. Pp. 415-439
3) Cole, K.S, and Smith, A. Assessment of the Multihandicapped. In R.T. Jose (Ed.), Understanding Low
Vision. New York: American Foundation for the Blind, 1983. Pp. 379-402
4) Directory of Agencies Serving the Visually Handicapped in the United States. New York: American
Foundation for the Blind.
5) Ferraro, J., and Jose, R.T. Training Programs for Individuals with Restricted Fields. In R.T. Jose (E.d.),
Understanding Low Vision. New York: American Foundation for the Blind, 1983. Pp. 363-376.
6) Marmor, M.F. Management of Retinitis Pigmentosa (and allied diseases). Ophthalmol. Digest 41:13,
1979.
7) Marron, J.A., and Bailey, I.L. Visual factors and orientation – mobility performance. Am. J. Optom.
Physiol. Opt. 59:413, 1982.
8) Mellor, C.M Aids for the 80’s: What They Are and What They Do. New York: American Foundation for
the Blind, 1981.
9) Welsh, R.L., and Blasch, B.B (Eds.) Foundations of Orientation and Mobility. New York: American
Foundation for the Blind, 1980.