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34 Αρτιχυλο: Χριτεριοσ δε ΜχΛαρεν εν ∆εσνυτριχιον . . .

CRITERIOS DE McLAREN EN LA
DESNUTRICION
PROTEICO-CALORICA
Por: Dr. Sergio Giovani Pérez García (*)
Dr. Fernando Castañeda Orellana (**)

(*) Médico Residente del Departamento de Pediatría del Hospital General de


Enfermedades. Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. I.G.S.S.

(**) Médico Pediatra, Jefe del Departamento de Pediatría del mismo hospital.

RESUMEN

Con la intención de evaluar el valor pronóstico y la im-


portancia de la Escala de criterios de McLaren en rela-
ción a la Desnutrición, se realizó el presente estudio
prospectivo en una población de 37 pacientes con
Desnutrición Grado III, ingresados al Departamento de
Pediatría, en el Hospital General de Enfermedades, del
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, en la zona
9 de nuestra ciudad Capital, encontrándose a los niños
menores de un año, como los más afectados, en su
mayoría procedentes del departamento de Escuintla y
de las áreas marginales en la capital, con varias pato-
logías infecciosas asociadas, en su mayoría padecien-
do de formas edematosas de Desnutrición (Mixta y
Kwashiorkor), con niveles de albúmina y hemoglobina
bajos en la mayoría de pacientes, encontrándose ade-
más, que aplicando los criterios de la Escala de McLa-
ren, al final del tratamiento nutricional o al egreso, los
pacientes se recuperaron casi en el 100 %, como en el
parámetro de hemoglobina y albúmina, que se dejaron
en límites normales o aceptables, desapareciendo las
manifestaciones clínicas casi en el 100 % de pacientes.
Lo anterior demostró que la recuperación nutricional fue
adecuada y el tratamiento efectivo, en la mayoría de
pacientes. Sin embargo hubo dos pacientes fallecidos,
con menos de 15 días de estancia hospitalaria y con
Desnutrición del tipo Marasmo. El promedio de estan-
cia hospitalaria en general, fue de 58 días.

INTRODUCCIÓN

Durante el período de Abril a Sep- gresaron al Departamento de Pediatría


tiembre del 2000, se realizó el presente del Hospital General de Enfermedades,
trabajo de investigación en el cual se del Instituto Guatemalteco de Seguri-
siguió un grupo de pacientes que in- dad Social, en la Zona 9 de nuestra
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ciudad capital, con diagnóstico de Des- niños pre-escolares. Se estima por la


nutrición Proteico Calórica severa, con O.M.S. que al menos 500 millones de
el objetivo de evaluar la efectividad de niños sufren en todo el mundo algún
la terapia de recuperación nutricional, grado de desnutrición proteico calóri-
así como para determinar el valor dia- ca (1, 4, 6, 11)..
gnóstico y pronóstico de los criterios de
McLaren aplicados a los mismos pa- Por otro lado, en encuestas
cientes al ingreso y egreso del hospital. hechas en Asia, África y América La-
Se incluyeron varios parámetros clíni- tina, se indica que aproximadamente
cos y bioquímicos con el afán de com- 20 % de los niños sufren de desnutri-
parar los valores de ingreso con los del ción moderada y 3 % de desnutrición
(11)
egreso, para deducir si había mejoría severa . La mayoría de personas
en el cuadro de Desnutrición. Así tam- desnutridas viven en países en vías
bién se trató de determinar los factores de desarrollo. Aproximadamente 30 %
de riesgo asociados, tales como pro- en África, 30 % en el Lejano Oriente,
blemas infecciosos, procedencia y 15 % en América Latina, 15 % en el
edad de los pacientes. Cercano Oriente. En Guatemala, el
80 % de todos los niños, presenta
Se estableció en la mayoría algún grado de desnutrición (6, 11, 12).
de pacientes que la recuperación nu-
tricional al egreso, fue adecuada casi Entre las formas clínicas de la
en el 100 %, a pesar de los factores Desnutrición, por un lado y como la
infecciosos y socioeconómicos aso- punta de un iceberg, se encuentran el
ciados, mejorando ostensiblemente al Kwashiorkor, el Marasmo nutricio-
egreso, el punteo en la escala de nal y el Kwashiorkor marasmático,
McLaren. como manifestaciones graves de la
enfermedad, con elevadas tasas de
Se consideró, que no hay va- morbimortalidad. Por otro lado, la
lor pronóstico en dicha escala en vista parte sumergida del iceberg, una leve
que es una clasificación del estado desnutrición proteico energética cuya
clínico y bioquímico de los pacientes única manifestación identificable en
con Desnutrición severa y no influye (1,
niños, es el retraso del crecimiento
directamente en su posterior evolu- 2, 4, 11).
ción.

DEFINICION DEL PROBLEMA Entre las causas del proble-


ma existen factores sociales, econó-
La Desnutrición proteico- micos, culturales, biológicos y am-
calórica en la población pediátrica es bientales que pueden ser motivo de
en la actualidad, el problema de nutri- otros tantos estudios independientes
(1, 2, 4, 11)
ción más importante de los países no . Además, por otro lado, con-
industrializados. No existen cifras sideramos que en nuestro medio se
exactas sobre su prevalencia en el acostumbra a tratar la desnutrición
mundo y es incluso difícil hacer cálcu- grado III de manera intrahospitalaria,
los rigurosos sobre ello
(1-3)
. Entre 800 en especial cuando cumple criterios
y 1,000 millones de personas pade- de mal pronóstico o que amerita, por
cen de algún grado de desnutrición, su gravedad, tratamiento más espe-
afectando principalmente a infantes y cializado, razón por la cual se le divi-
de en tres formas que se pueden cla-
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sificar de acuerdo a ciertos paráme- los pacientes con Desnutrición


tros clínicos, bioquímicos y antropo- Grado III.
métricos, los cuales son: Kwashior-
kor, Marasmo y Mixto ó sea Kwa- 2. Identificar los principales facto-
shiorkor-marasmático, siendo el uso res causales (infecciosos, am-
de los criterios de McLaren, una de bientales, socio-culturales y/o
las formas más utilizadas para dife- económicos), de la Desnutri-
1, 2, 4, 5, 11, 12).
renciarlos ( ción Grado III, en los pacientes
del estudio.
En nuestro medio, el 80 % de
los niños guatemaltecos tienen algún 3. Identificar los parámetros clíni-
grado de desnutrición proteico-caló- cos y bioquímicos incluidos en
rica, lo que predispone a la niñez a los criterios de McLaren, en los
riesgos de bajo peso, retraso del cre- pacientes ingresados con Des-
cimiento y desarrollo, así como a ma- nutrición grado III.
yor incidencia de infecciones y otras
patologías, por el bajo nivel inmuno- 4. Comparar el punteo que se al-
lógico. Encontramos grados severos canza con los criterios de
de desnutrición como el Kwashiorkor, McLaren al momento del ingre-
el Marasmo y el Kwashiorkor-maras- so con el punteo del egreso, en
mático cuadros que amenazan la vida los pacientes del estudio.
del paciente y que deben ser tratados
a nivel hospitalario, por la urgencia y 5. Establecer la evolución clínica
complicaciones secundarias, para y bioquímica de los pacientes
evitar así la muerte o las secuelas con desnutrición grado III, a su
que afecten el posterior crecimiento y egreso del hospital, en relación
desarrollo de estos niños. a su problema nutricional.

MARCO TEORICO
Para definir esta situación se
hace necesaria una adecuada clasifi-
cación clínica, bioquímica y antropo- A: DESNUTRICION PROTEICO-
métrica, con el uso de los criterios de CALORICA (D.P.C.)
McLaren, para complementar los es-
tudios diagnósticos. Se hace también Es un estado clínico-patoló-
necesario que al superarse el proble- gico que se presenta, cuando una
ma que lo llevó a hospitalización, así dieta no es capaz de satisfacer las
como al mejorar su estado nutricional, necesidades corporales de proteínas
el paciente sea evaluado nuevamente y energía o ambas, que incluye una
al egreso, para determinar la efectivi- variedad amplia de manifestaciones
dad de la recuperación nutricional con clínicas, condicionadas por la intensi-
relación a los criterios mencionados. dad relativa de la deficiencia de pro-
teínas o de energía, la severidad y
OBJETIVOS: duración de las deficiencias, edad del
Los objetivos de la presente paciente, causas de la deficiencia y
investigación fueron los siguientes: asociación con otras enfermedades
1. Determinar el valor pronóstico nutricionales o infecciosas. La seve-
de los criterios de McLaren en ridad de la desnutrición, va desde la
pérdida de peso o retardo del creci-
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miento, hasta distintos síndromes clí- nes sanitarias, los ciclos agrícolas,
nicos frecuentemente asociados con malas prácticas de cultivos, cambios
deficiencias de vitaminas o minerales del clima, catástrofes naturales, etc.
(2, 4, 6, 8, 10, 11
).
Edad del paciente:
B: ETIOLOGIA.
La DPC es más frecuente en
Factores sociales y económi- infantes, especialmente en prematu-
cos: ros o con peso al nacer menor de
La pobreza acompaña casi 2,500 g, y en los niños preescolares,
siempre a la DPC. Esto lleva a baja mujeres embarazadas o en etapa de
disponibilidad y acceso a los alimen- lactancia, luego los ancianos y ado-
tos, falta de medios para producirlos o lescentes (1, 2, 4, 8, 11).
comprarlos, malas condiciones sanita-
rias, hacinamiento, mal cuidado de los CLASIFICACIÓN SEGÚN LA
niños, ignorancia, tabú y malas prácti- ETIOLOGÍA
cas alimenticias, caprichos alimenti- PRIMARIA:
cios y factores emocionales. Por inadecuada ingesta de
alimentos en cantidad y calidad.
Factores biológicos:
SECUNDARIA:
Uno de los principales facto- Resultado de otras enferme-
res de la desnutrición infantil es la dades. Ambas pueden coexistir.
desnutrición materna, antes o durante
el embarazo, con el riesgo del bajo Tabla N° 1. CLASIFICACIÓN SEGÚN
peso al nacer. Otros son las enferme- GRADO DE DESNUTRICIÓN.
dades infecciosas, virales, bacteria-
nas, protozoarias y parasitarias. La CLASIFI- AGUDA CRONICA
enfermedad diarreica y las infeccio- CACIÓN (P – T) (T – E)
nes respiratorias son también otros
factores biológicos responsables de la Leve 80 – 89 % 90 – 95 %
Desnutrición infantil, porque se acom-
pañan generalmente de anorexia, Moderada 70 – 79 % 85 – 89 %
vómitos, con disminución de la absor-
ción intestinal y aumento del catabo- Severa < de 70 % < de 85 %
lismo corporal. Las dietas inadecua-
das tanto en calidad como en P – Peso. T – Talla
cantidad, las anomalías metabólicas,
estrés, etc, también contribuyen a una SEVERA: (1, 2, 4, 7, 11).
absorción defectuosa o insuficiente de - Marasmo
los alimentos. - Kwashiorkor
- Marasmo-Kwashiorkor

Factores ambientales: MARASMO NUTRICIONAL (Atrofia


infantil, Inanición, Atrepsia).
En este grupo debe incluirse
el hacinamiento, las malas condicio- Es frecuente en la mayoría de
los países en desarrollo y sobre todo
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en niños menores de 18 meses. En Las gastroenteritis agudas, la


los lactantes de pocas semanas de deshidratación, infecciones respirato-
vida, la prematuridad o el bajo peso al rias y las lesiones oculares por hipovi-
nacer pueden ser causas predispo- taminosis A, son complicaciones fre-
nentes, igual que la falta de lactancia cuentes. Se pueden presentar
materna y otros. El marasmo usual- infecciones sistémicas, sin reacción
mente está asociado con una restric- febril, taquicardia o leucocitosis, las
ción o escasez severa de alimentos, cuales pueden llevar a shock séptico
una semi-inanición prolongada, o la o coagulación intravascular, con altas
alimentación irregular en niños pe- tasas de morbimortalidad (1, 2, 4, 7, 9--12).
queños. Es una ingesta calórica insu-
ficiente en la que además, puede KWASHIORKOR (Desnutrición pro-
haber malas técnicas alimenticias, teica, Desnutrición severa edema-
anomalías metabólicas o malforma- tosa).
ciones congénitas e infecciones.
Kwashiorkor es un vocablo
Una emaciación muscular ge- africano, que significa y representa
neralizada y la ausencia de grasa con mucha frecuencia, esta forma de
subcutánea dan al paciente una apa- desnutrición y de ahí el nombre al
riencia de "piel y huesos". Frecuen- cuadro clínico. El Kwashiorkor es más
temente tienen 60 % menos del peso frecuente en niños de 1 a 3 años de
esperado para su talla, con un mar- edad, aunque pueden aparecer sus
cado retraso en su crecimiento longi- manifestaciones antes o después e
tudinal. Su pelo es ralo, delgado, se- inclusive en adultos. A menudo exis-
co, sin su brillo normal, usualmente ten antecedentes de haber sido
de color café o rojizo, es quebradizo y destetados en los meses anteriores,
se arranca fácilmente sin causar do- por nuevos embarazos, o un nuevo
lor. La piel se ve seca, delgada, con hijo. El paciente a menudo, es un
poca elasticidad y se arruga fácilmen- niño "desplazado". Aunque la
te. Son pacientes apáticos con mirada deficiencia de calorías y otros
de ansiedad. Se pierden los depósitos nutrientes complica el cuadro clínico y
de grasa en la Bola de Bichat de las bioquímico, los principales síntomas y
mejillas y los niños tienen una apa- signos del Kwashiorkor se deben al
riencia de ancianos o de monitos. aporte insuficiente de proteínas de
alto valor biológico. También puede
Algunos pacientes presentan estar alterada la absorción (diarrea
anorexia y otros un hambre voraz. crónica), o aumentada su pérdida por
Algunos tienen vómitos. Puede haber proteinuria (nefrosis), infección,
estreñimiento o diarrea. Hay marcada hemorragias o quemaduras, o fallar la
debilidad. El pulso, la presión sanguí- síntesis proteica por hepatopatías
nea y la temperatura corporal están crónicas. Es un síndrome causado
disminuidos y se encuentran con fre- por carencia grave de proteínas y una
cuencia hipotermias de 35º C o me- ingesta calórica insuficiente. Es la
nos, a menudo están asociadas a hi- forma de desnutrición más grave y de
poglucemia. Puede haber distensión peor pronóstico.
abdominal. La principal característica es
un edema blando, depresible e indolo-
ro, usualmente en pies y piernas, que
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en casos severos se extiende al peri- cuentes de muerte son: edema pul-


neo, extremidades superiores y cara. monar, bronconeumonía, septicemia,
La mayoría presentan lesiones en piel gastroenterocolitis y deshidratación
de las áreas edematizadas, sujetas a con desequilibrio hidroelectrolítico.
presión (nalgas y espalda) o a irrita- Bioquímicamente el cambio más ca-
ción constante (perineo y muslos). racterístico es la disminución de la
Las lesiones son muy semejantes a la albúmina sérica (1, 2, 4, 7, 10-12).
pelagra y la piel puede estar eritema-
tosa y brillante con zonas resecas,
hiperqueratósicas e hiperpigmenta- KWASHIORKOR-MARASMATICO:
das.
En zonas en las que la Des-
La epidermis se desprende nutrición constituye verdadero pro-
en escamas dejando áreas esfacela- blema, un porcentaje importante de
das que se pueden infectar. La grasa niños con grados severos, muestran
subcutánea se conserva en algunas características de los dos tipos men-
partes del cuerpo, la pérdida de peso cionados haciendo en ellos el diag-
corregida por el edema no es tan in- nóstico de Kwashiorkor-marasmático.
tensa como en el marasmo. Talla Esta forma de Desnutrición edemato-
normal o con retraso del crecimiento. sa tiene una combinación de caracte-
Pelo seco, quebradizo, sin brillo nor- rísticas clínicas de Kwashiorkor y Ma-
mal y se puede arrancar fácilmente rasmo, con el edema del primero, con
sin dolor. El pelo rizado se alisa y el o sin lesiones de piel, la emaciación
color se torna café mate, rojizo o has- muscular y con la reducción de grasa
ta blanquecino amarillento. Hay "sig- subcutánea del segundo. Se obser-
no de la bandera". van por lo tanto, las características
químicas y biológicas del Marasmo y
Puede haber palidez, con ex- del Kwashiorkor, pero predominan las
tremidades frías y cianosis. Hay apa- alteraciones relacionadas con la defi-
tía, irritabilidad, lloran fácilmente y ciencia severa de proteínas (2, 4, 7, 11,
12).
mantienen una expresión de sufri-
miento o tristeza. Con frecuencia hay
anorexia severa, vómitos postprandia- Características Bioquímicas
les y diarrea más o menos profusa. y Metabólicas
Generalmente hay hepatomegalia
debida a infiltración grasa del hígado. A menudo las irregularidades
Abdomen protuberante, por distensión bioquímicas y metabólicas de los tres
gástrica y de asas intestinales. El pe- tipos de Desnutrición Severa mencio-
ristaltismo intestinal es irregular. nados, son similares. Con respecto a
El tono y la fuerza muscular la determinación de las proteínas sé-
están muy reducidos, hay taquicardia. ricas, tenemos que en el Kwashiorkor
Puede existir hipotermia e hipogluce- las concentraciones séricas de pro-
mia. También se pueden dar las mis- teínas suelen ser bajas, sobre todo a
mas complicaciones que en el ma- causa de la disminución de la albúmi-
rasmo, pero la diarrea, infecciones na en el suero (< 20 g / L y a menudo
respiratorias e infecciones cutáneas < 10 g / L). Este descenso de albú-
ocurren con mayor frecuencia y son mina sérica, es consecuencia de la
más severas. Las causas más fre- alteración de la síntesis hepática. En
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el Marasmo las concentraciones séri- Los criterios toman como parámetros,


cas de las proteínas suelen ser nor- datos clínicos y bioquímicos mencio-
males o casi normales. Las concen- nados a continuación.
traciones séricas de los aminoácidos
(2, 5)
suelen ser normales o altas, sobre CRITERIOS DE McLAREN
todo en el Kwashiorkor (Amino-ácidos LABORATORIO
esenciales). Las infecciones concomi-
tantes son frecuentes en los niños ALBUMINA PROTEINAS TOT. PUNTAJE
con cualquiera de los tres tipos de
Desnutrición grave y conducen a au- Menor de 1 menor de 3.25 7 puntos
mentos de las IgG en suero. 1 a 1.49 3.25 a 3.99 6 puntos
1.5 a 1.99 4.00 a 4.74 5 puntos
La proteína captadora de reti- 2.0 a 2.49 4.75 a 5.49 4 puntos
2.5 a 2.99 5.50 a 6.24 3 puntos
nol puede estar baja, lo que contribu- 3.0 a 3.49 6.25 a 6.99 2 puntos
ye al desarrollo de la Xeroftalmía. En 3.5 a 3.99 7.00 a 7.74 1 punto
el Kwashiorkor existe esteatosis 4.0 o más Más de 7.75 0 puntos.
hepática. Las concentraciones séricas
de ácidos grasos libres son elevadas,
pero el colesterol y los triglicéridos CLINICOS
son bajos. En todas las formas de Criterios puntaje
Edema y Dermatosis 6 p.
Desnutrición, la hemoglobina y el Edema 3 p.
hematocrito son bajos. Las concen- Dermatosis 2 p.
traciones de creatinina e hidroxiproli- Cambios en el pelo 1 p.
na urinarias son bajas, sobre todo en Hepatomegalia 1 p.
pacientes con una emaciación impor-
tante. La glicemia no se altera de for- INTERPRETACIÓN:
ma significativa.
La suma del punteo de los
Pueden encontrarse signos criterios alimenticios y criterios de los
bioquímicos de deficiencias de vita- resultados de Laboratorio, nos hace la
minas como la A, Riboflavina, Tiami- diferencia de los tipos de Desnutri-
na, Niacina, ácido Ascórbico, o mine- ción, según los puntajes siguientes:
rales tales como el hierro, cinc o
magnesio. Los anteriores datos se a) MARASMO ----------> de 0 a 3 p.
correlacionan con los datos clínicos, b) Marasmo-Kwashiorkor---> de 4 a 8 p.
determinando así el tipo de elemento c) KWASHIORKOR------> de 9 a 15 p.
que es deficiente. Esto es en cuanto a
vitaminas, proteínas, minerales y tipo SIGNOS DE MAL PRONOSTICO
de desnutrición (1, 4, 5, 7, 9, 11, 12). EN EL PACIENTE DESNUTRIDO
(2, 11)

CRITERIOS DE McLAREN:
1. Edad menor de 6 meses
Estos criterios han sido de 2. Deficit P/T mayor de 30 % o P/E
utilidad en la diferenciación de los 3 mayor de 40 %
tipos de Desnutrición severa ya men- 3. Estupor o Coma.
cionados y podría decirse que pueden 4. Infecciones, especialmente Bronco
ser de utilidad para apoyar la clasifi- neumonía o Sarampión.
cación y el pronóstico del paciente. 5. Petequias o tendencia hemorrágica
6. Deshidratación o alteraciones elec-
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blema nutricional, y lo más importante,


trolíticas, especialmente Hiponatre-
mia, Hipopotasemia y Acidosis. su pronóstico.
7. Taquicardia severa.
8. Síntomas de insuficiencia cardiaca El estudio fue de tipo Prospec-
o dificultad respiratoria. tivo. Se seleccionaron los niños con
9. Proteínas séricas totales menores Desnutrición grado III, ingresados a los
de 3 g/dl. encamamientos del Departamento de
Pediatría del Hospital General de En-
10. Anemia severa con síntomas de
fermedades, de la Zona 9,
hipoxia. independientemente del diagnóstico al
11. Ictericia clínica. momento de su ingreso.
12. Aumento de Transaminasas y/o Bi-
lirrubinas séricas. Se tomó el universo de los niños
13. Lesiones cutáneas exudativas o ex que fueron ingresados con Desnutri-
foliativas extensas, o ulceraciones ción grado III, dentro del período de
profundas por decúbito. estudio (Abril a Septiembre del 2000).

TRATAMIENTO DE LA DESNUTRI- CRITERIOS DE INCLUSION:


CIÓN GRADOS I Y II.
Niños de ambos sexos, de 0 a 5
1. Control de Peso y Talla. años, ingresados en el período de es-
2. Interpretación de diagnóstico tudio por cualquier etiología, con dia-
del estado nutricional. gnóstico de Desnutrición Grado III (por
3. Exámenes de Laboratorio. Antropometría). No se incluyeron algu-
4. Complemento nutricional. nos pacientes que por su mal estado
ingresaron a Unidad de Tratamientos
Intensivos (UTIP) y allí fallecieron, así
DESNUTRICION GRADO III como a la Unidad de Cuidados Inter-
Tratamiento ambulatorio sin medios (UCIM), ó pacientes con egreso
mal pronóstico. antes de las 48 horas, por otras cau-
(2,11) sas.
MANEJO HOSPITALARIO:
Con la idea de que los criterios
1. Considerarlo como una urgencia
2. Inicio de la recuperación nutricional.
de la Escala de McLaren tienen valor
3. Adaptación a la dieta del hogar. pronóstico en los niños con Desnutri-
ción Proteico-Calórica grado III, se es-
METODOLOGIA tudiaron las variables siguientes:
Es alto el porcentaje de pacientes INDEPENDIENTES: Desnutrición Gra-
con diagnóstico de Desnutrición grado do III (Marasmo, Kwashiorkor, Maras-
III, que ingresan principalmente por mo-Kwashiorkor), Medidas antropomé-
problemas infecciosos, en los cuales se tricas.
han utilizado los criterios de McLaren
para enmarcarlos dentro de las 3 cate-
DEPENDIENTES: Criterios de McLa-
gorías diagnósticas ya mencionadas.
ren.
Es necesaria la evaluación al ingreso y
al egreso para determinar la efectividad
del tratamiento, la evolución del pro-
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PROTEÍNAS TOTALES (Albúmina, en este caso lesiones exfoliativas, ulce-


Globulina, Fibrinógeno). rativas y con esfacelación, secundarias
a carencias nutricionales.
Definición: Son compuestos formados ESCALA DE MEDICION: Inspección clí-
por Carbono, Hidrógeno, Oxígeno, Ni- nica. Dos puntos.
trógeno y a veces Azufre. Constituyen
aproximadamente el 20 % del peso
corporal del adulto. Sus Aminoácidos EDEMA Y DERMATOSIS
son nutrientes esenciales para la for-
mación del protoplasma celular. Su ESCALA DE MEDICION: Seis puntos.
función es entre otras, la formación y
reparación de los tejidos, mantener la
presión oncótica del plasma, equilibrio CAMBIOS EN EL PELO.
osmótico, equilibrio ácido-base, fuente
de energía y otras. Definición: Son cambios en el grosor
ESCALA DE MEDICION: Gramos/Litro. del cabello, su color, su unión al cuero
cabelludo, su forma y su configuración
orgánica, por deficiencias proteínicas
ALBUMINA. como el "Pelo en bandera".
ESCALA DE MEDICION: Inspección clí-
Definición: Con una cantidad muy es- nica. Un punto.
table en el plasma de 4.5 gramos por
100 ml. Su función principal es produ-
cir presión osmótica en la membrana HEPATOMEGALIA.
capilar (presión Coloidosmótica). Cerca
del 75 % de la presión coloidosmótica Definición: Agrandamiento patológico
total del plasma es resultado de la ac- de la glándula hepática, producido por
ción de la Albúmina. Otra función es diversas causas. En nuestro caso por
transporte y unión. infiltración grasa y otras causas produ-
ESCALA DE MEDICION: Gramos / litro. cidas por la carencia nutricional.
ESCALA DE MEDICION: Palpación, per-
cusión. Un punto.

Se incluyeron todos los pacien-


EDEMA. tes ingresados con diagnóstico de
Desnutrición Proteico-Calórica gra-
Definición: Exceso de líquido intersti- do III independiente de la causa de in-
cial en los tejidos. greso. Se aplicaron los criterios de
ESCALA DE MEDICION: Inspección Clí- McLaren en dichos pacientes, (clínicos,
nica, palpación. Tres puntos. análisis de proteínas y albúmina) y se
clasificaron en las 3 posibilidades dia-
gnósticas. Se determinó la causa del
DERMATOSIS. ingreso. Luego al egreso, se repitió la
aplicación de los criterios, se compara-
Definición: Comprende las lesiones en ron estos datos con los del ingreso. Así
piel que pueden ser localizadas, dise- también se compararon el peso y la
minadas, o generalizadas. Incluye una talla al ingreso con los del egreso. Se
amplia clasificación de lesiones en piel, determinó si hubo progreso o no y si
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los punteos de McLaren se relaciona- Síndrome diarreico agudo 16


ron con el mal pronóstico del paciente. Desequilibrio electrolítico 15
Todo lo anterior se incluyó en una bole- Bronconeumonía 14
ta de recolección de datos, que luego Lesiones dermatológicas 12
se analizó y se incluyó en cuadros Septicemia 9
comparativos. Después se elaboraron Síndrome diarreico crónico 6
las respectivas conclusiones y reco- Infección del tracto urinario 3
mendaciones. Otros procesos 8

RESULTADOS. CUADRO Nº 5
TIPO DE DESNUTRICION
CUADRO Nº 1 CRITERIOS DE McLAREN
DISTRIBUCION POR EDAD Y SEXO
DESNUTURICION GRADO III Tipo desnutric. Nº %
EDAD MASC. FEM. TOTAL Marasmo 9 24
de 1 año 12 7 19 Kwashiorkor 11 30
de 1 a 2 años 5 7 12 Mixto 17 46
de 2 a 3 años 3 3 6 TOTAL 37 100
> de 3 años 0 0 0
TOTAL 20 17 37 CUADRO Nº 6
EVOLUCION DE PACIENTES
CUADRO Nº 2 DESNUTRICION GRADO III
LUGAR DE PROCEDENCIA (Criterios de McLaren)
DESNUTRICION GRADO III Punteo Nº %
Procedencia Nº % 0 Puntos 28 76
Capital 12 32.4 1 a 3 Puntos 7 19
Escuintla 18 49.0 4 Puntos o más 0 0
Sn. José Pinula 3 8.0 Fallecidos 2 5
Mixco 2 5.3 TOTAL 37 100
Villa Nueva 2 5.3
TOTAL 37 100.0 CUADRO Nº 7
CUADRO Nº 3 NIVELES ALBUMINA AL INGRESO
ESTANCIA HOSPITALARIA DESNUTRICION GRADO III
DESNUTRICION GRADO III
Días Estancia Nº % Albúmina Nº %
Menos 15 días 2 5.4 de 1.0 a 1.99 5 13.5
15 a 30 días 4 10.8 de 2.0 a 2.99 15 40.5
31 a 60 días 19 51.0 de 3.0 a 3.99 13 35.0
61 a 120 días 7 18.9 de 4.0 a más 4 11.0
121 a más 5 13.5
TOTAL 37 100.0
TOTAL 37 100.0
CUADRO Nº 8
CUADRO Nº 4 NIVELES ALBUMINA AL EGRESO
MORBIMORTALIDAD DESNUTRICION GRADO III
DESNUTRICION GRADO III
Patología Nº
44 Αρτιχυλο: Χριτεριοσ δε ΜχΛαρεν εν ∆εσνυτριχιον . . .

Albúmina Nº % Dentro del estudio, predomina-


ron los pacientes menores de un año,
menos de 2.99 0 0
más del sexo masculino, seguido en
de 3 a 3.99 7 20
frecuencia, por los pacientes de 1 a 11
de 4 a más 28 80
meses, evidenciando lo susceptible que
TOTAL 35 100.0 a esta edad son los niños para padecer
de problemas nutricionales delicados.
CUADRO Nº 9
NIVEL HEMOGLOBINA AL INGRESO CUADRO Nº 2
DESNUTRICION GRADO III
Casi la mitad de los pacientes,
Hemoglobina (G / dl) Nº % 18 para el 49 % del total, provenían del
Menos de 4 0 0 departamento de Escuintla lo que coin-
de 4 a 7 19 51 cide con la tendencia de esta región a
de 8 a 11 18 49 tener serios problemas socio-econó-
de 12 o más 0 0 micos, y entre estos, cuadros de Desnu-
trición, secundarios al índice de pobreza
TOTAL 37 100.0
de sus habitantes. Vale la pena mencio-
nar también, el alto índice de migración
CUADRO Nº 10 interna desde otras áreas del país, alto
NIVEL HEMOGLOBINA AL EGRESO índice de nacimientos, las malas condi-
DESNUTRICION GRADO III ciones de trabajo y vivienda y el bajo
nivel socio-económico y cultural de las
Hemoglobina (G / dl) Nº % familias en esta región.
Menos de 4 0 0
de 4 a 7 2 6 En un segundo lugar está la
de 8 a 11 31 88 ciudad capital, que cuenta con proble-
de 12 ó más 2 6 mas similares a los ya mencionados,
agravado por una población que es ma-
TOTAL 35 100.0 yor a la del departamento de Escuintla.

CUADRO Nº 11
CUADRO Nº 3:
CONDICION DE DESCARGO
DESNUTRICION GRADO III El promedio de estancia hospi-
talaria de los pacientes estudiados fue
Egreso Nº % de 58 días. Es importante mencionar
Mejorado 33 89 que dos pacientes estuvieron menos de
No Mejorado 1 3 15 días, pues son los pacientes que fa-
Egreso voluntario 1 3 llecieron durante el estudio. Únicamente
Fallecido 2 5 5 pacientes han estado ingresados por
TOTAL 37 100 más de 120 días, probablemente por las
constantes reinfecciones que disminu-
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN: yen o perjudican su recuperación nutri-
cional.
CUADRO Nº 1
CUADRO Nº 4
Αρτιχυλο: Χριτεριοσ δε ΜχΛαρεν εν ∆εσνυτριχιον . . . 45

Las patologías más frecuentes


que se encontraron en los pacientes del CUADRO Nº 7
estudio fueron: Síndrome Diarreico Agu-
do, Deshidratación o alteraciones Al momento del ingreso 15
electrolíticas, Bronconeumonía, Derma- pacientes, haciendo el 40.5 %, tenían
tosis (candidiasis, sarcopteosis, pedicu- niveles de Albúmina entre 2 y 2.99 g /
losis, impétigo, etc) y Sepsis, todo lo dl, todavía por debajo de lo normal.
cual coincide con la patología más fre- Sólo 5 pacientes (13 %), tuvieron me-
cuente en Desnutrición, mencionada en nos de 2 g / dl y 4 de ellos tenían nive-
la literatura. les normales de albúmina (11 %).

CUADRO Nº 5 CUADRO Nº 8

Según los criterios de McLaren, Ya al terminar el tratamiento o


aplicados en el presente trabajo, se en- estar casi recuperados, el 80 % (28
contró que casi la mitad de pacientes, pacientes), alcanzaron sus valores
17, (46 %), tenían DPC de tipo Mixto, normales de proteínas (4 gramos o
seguido por el tipo Kwashiorkor y en el más) y únicamente 7 pacientes, 20 %,
último lugar el tipo Marasmo. El predo- tuvieron valores entre 3 a 3.99 g / dl.
minio de las formas edematosas de Esto evidencia una franca mejoría nu-
DPC podría atribuirse a la costumbre tricional tanto clínica como también a
popular del uso de atoles y almidones nivel de parámetros bioquímicos.
como dieta más barata y accesible a la
mayoría de la población (atole de mai- CUADRO Nº 9
cena, de yuquilla, etc) Así también, al
uso de infusiones caseras (anís, cebada Los niveles de Hemoglobina al
con azúcar), introducidas dentro de la ingreso de los pacientes, demostraron
dieta del niño, en especial del lactante, que 19 de ellos (51 %) tenían cifras por
con base a múltiples creencias popula- debajo de 8 g / dl, (entre 4 y 7 g / dl)
res e inadecuadas con relación a la ali- mientras por otro lado, los restantes 18
mentación. pacientes (49 %) tenían niveles entre 8
CUADRO Nº 6 y 11 gramos de hemoglobina, muy cer-
ca de lo normal. Consideramos que la
En este cuadro encontramos anemia se empieza a manifestar clíni-
que el 76 % de pacientes (28 en total), camente con niveles por debajo de 7 u 8
tenían un puntaje en la escala McLa- g / dl de Hemoglobina. Afortunadamente
ren de 0 puntos o sea que se recupe- ningún paciente tuvo niveles por debajo
raron al final del estudio, desapare- de 4 gramos.
ciendo los hallazgos clínicos y
bioquímicos del ingreso. Siete pacien- CUADRO Nº 10
tes (19 %) aún tenían punteo de 1 - 2,
y dos pacientes más (5 %) fallecieron Al egreso de los niños, se en-
siendo ambos pacientes con DPC tipo contró que 31 de ellos, 88 %, tenían
Marasmo (punteo de 3 en la escala), niveles entre 8 y 11 gramos / dl de
pero en general todos se recuperaron hemoglobina, cifras aceptables si se
y ninguno de los que egresaron vivos, considera que para un niño con DPC,
empeoró su estado al final del período un nivel de 10 gramos, es adecuado.
de la recuperación nutricional. Únicamente dos pacientes (5 %)
continuaron con niveles entre 4 y 7
46 Αρτιχυλο: Χριτεριοσ δε ΜχΛαρεν εν ∆εσνυτριχιον . . .

nuaron con niveles entre 4 y 7 gramos / edema (Kwashiorkor y Mixto), predomi-


dl y otros dos más, llegaron a 12 gra- naron en los pacientes estudiados.
mos / dl o más.
5. La mayoría de pacientes al ingreso
CUADRO Nº 11 presentaron niveles bajos de albúmina
y de hemoglobina, coincidiendo con los
En este Cuadro vemos que demás signos clínicos encontrados al
33 pacientes (89 %) egresaron del examen físico.
Hospital con una franca mejoría.
Hubo dos pacientes que fallecieron. 6. La mayoría de pacientes del estudio
Un egreso voluntario que, sin embar- 28 pacientes (76 %) recuperó su esta-
go, estaba casi recuperado, y un pa- do nutricional mejorando su punteo en
ciente no mejoró en la forma adecua- la escala de McLaren hasta llegar a 0
da que se esperaba. El porcentaje de puntos. Por otro lado, el 80 % de pa-
pacientes mejorados es muy satisfac- cientes (28), recuperaron su nivel de
torio y evidencia la efectividad de la albúmina hasta 4 g / dl o más, y 88 %
recuperación nutricional que recibie- (31pacientes) subieron su valor de He-
ron. moglobina entre 8 y 11 g/dl, valor acep-
table para un niño que ha tenido DPC.
CONCLUSIONES: Lo anterior, agregado a la desaparición
de los signos clínicos de Desnutrición,
nos muestra que hubo una respuesta
1. Los criterios de McLaren constitu-
adecuada al tratamiento.
yen un método muy importante en la
clasificación diagnóstica de niños
7. El promedio de estancia hospitalaria
desnutridos de grado III, útil y fácil de
de los pacientes fue de 58 días, coinci-
aplicar. Sin embargo, no tiene valor
diendo con el 51 % de pacientes (19)
pronóstico en la evolución del pacien-
que estuvieron de 31 a 60 días hospita-
te.
lizados.
2. Todos los pacientes estudiados
tuvieron por lo menos una patología RECOMENDACIONES
asociada a su desnutrición, siendo las
principales, el Síndrome Diarreico 1. Es de utilidad que a todos los
Agudo, la Bronconeumonía y la Sep- pacientes con DPC grado III, se les lle-
sis. ve un control periódico desde el mo-
mento de su ingreso, con los
3. La mayoría de pacientes eran origi- parámetros que incluyen los criterios
narios de áreas con problemas socioe- de McLaren para el control de su
conómicos importantes, como Escuintla evolución y recuperación nutricional, y
y áreas marginales de la ciudad capital, que este control se vuelva a realizar al
asociado a que la mayoría de pacientes egreso, para detectar anomalías, antes
eran menores de 1 año, factores que que el paciente se vaya a casa.
para nuestro estudio fueron determi-
nantes como factores de riesgo impor- 2. Es saludable que a nivel institucio-
tantes. nal se promueva la creación de cursos
comunitarios de orientación nutricional
4. Entre las tres formas de DPC grado a las madres, en especial en áreas de
III, se encontró que las asociadas a riesgo como Escuintla, áreas margina-
Αρτιχυλο: Χριτεριοσ δε ΜχΛαρεν εν ∆εσνυτριχιον . . . 47

les y áreas de influencia de Unidades and Schaeffer A: Pediat Res, 4: 103 – 106,
Periféricas, para mejorar el conoci- 1988.
miento popular en relación a la dieta 6. Latham M C: Strategies for the control of
de sus hijos. malnutrition and the influences of the nutri-
tional sciences. Food Nutr. 10: 5-31, 1987.
3. Se recomienda que se continúe con
7. Mitzner K, Scrimshaw N, Morgan R: Improv-
la colaboración hacia la comunidad y ing the nutritional status of children during the
en especial hacia el afiliado, de orien- weaning period. Graphic Arts Service. Massa-
tar y brindar ayuda con suplementos chussets 1987.
nutricionales al alcance de la familia,
como fórmulas especiales de bajo cos- 8. Munro H, Schief G: Nutrition of elderly. In
“Nestle Nut. Workshop Series”. Vol 29. Nestle
to y alto contenido nutricional por Annals. 1989.
ejemplo, Incaparina, Bienestarina, etc.
9. Neumann Ch, Derrick J: Simposium on nu-
4. Es necesario continuar brindando trition pediatrics. In “The pediatric clinics of
North America”. Vol 24, Nº 1 W.B. Saunders
supervisión constante a la recupera- Company. April 1988.
ción nutricional del paciente con DPC,
y en especial buscando posibles pro- 10. OPS. Manual de Crecimiento y desarrollo
blemas infecciosos durante su trata- del niño. Serie Paltex. 2ª Ed. OMS. 1998.
miento, que puedan alterar o retardar
11. Torún B, Viteri F E: Protein energy malnu-
su recuperación, para así disminuir el trition. En: M. E. Shile y V. R. Young: Modern
tiempo de estancia hospitalaria y el nutrition in health and disease. 7ª Ed. Phila-
riesgo de infecciones nosocomiales. delphia. Lea and Febigger. pp 746 – 773. 1988.

12. Vevey J: Malnutrición proteico-energética


5. Se recomienda dar el apoyo necesa- y su clasificación. Nestlé Nutrición. Nutrición
rio para continuar investigaciones de clínica en la infancia. Raven Press, New York.
este tipo en beneficio del niño desnutri- 1992.
do.

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Pediatría de NELSON. 13ª Ed. Vol 1. InterAme-
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grafiado 1988.

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4. Latham M: Malnutrición proteico-energética,


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ción” 6ª Ed. OPS, ILSI, 1989.

5. Aclaren D S, and Burman D: Textbook of


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stone, 1987, and O’Neal R M, Johnson O C,