1.

SINDROMUL DOWN
Sindromul Down este consecinţa fenotipică a trisomiei 21. El a fost descris iniţial de
John Langdon Down în 1866, iar substratul genetic al bolii a fost stabilit de Lejeune, care
a asociat sindromul Down cu prezenţa în celule a trei cromosomi 21.
Incidenţa trisomiei 21 este estimată la 1:650 nou-născuţi vii (1,5‰). Boala este mai
frecventă la copiii de sex masculin, raportul sexelor fiind de 3 băieţi : 2 fete.
Factorii etiologici care determină trisomia 21 nu sunt cunoscuţi, dar există numeroase
date care incriminează: vârsta maternă avansată în momentul concepţiei pentru trisomiile
libere şi prezenţa la unul dintre părinţi a unei translocaţiii Robertsoniene echilibrate ce
implică un cromosom 21, pentru trisomia 21 prin translocaţie.
Simptomatologia clinică diferă în funcţie de vârsta la care este examinat pacientul.
La nou-născut, trisomia 21 trebuie suspectată în prezenţa următoarelor semne
clinice: lungime şi greutate mică, hipotonie musculară, dismorfie facială - fante palpebrale
oblice în sus şi în afară (mongoloide), nas mic cu narine anteversate, protruzie linguală
(datorită gurii mici) gât scurt, cu exces de piele pe ceafă, mâini scurte şi late, cu
brahidactilie, clinodactilie a degetului V şi pliu palmar transvers unic (pliu simian) şi
malformaţii viscerale (atrezie duodenală, imperforaţie anală, defecte cardiace) (figura
5.17.).

Figura 5.17. Fenotip de sindrom Down la sugar

La sugar şi copilul mic fenotipul de sindrom Down este caracterizat prin: talie şi
greutate sub media vârstei, hipotonie musculară, hiporeflexie nervoasă, hiperlaxitate
articulară, brahicefalie, dismorfie facială, anomalii ale membrelor şi malformaţii viscerale.
Dismorfia facială se caracterizează prin fante palpebrale mongoloide, iris pestriţ (pete
Brushfield) epicantus (pliu cutanat ce acoperă unghiul intern al ochiului) nas turtit,
hipoplazia etajului mijlociu al feţei, limbă protruzionată. La nivelul membrelor se remarcă
brahidactilie, clinodactilia auricularului, dermatoglife anormale (pliu simian, exces de bucle
cubitale, triradius axial situat distal) spaţiul interdigital I larg la picior. Malformaţiile cardiace
cu şunt dreapta  stânga (defect septal ventricular sau atrial) produc cianoză (coloraţie
violacee a tegumentelor şi mucoaselor indusă de deficitul de oxigenare a ţesuturilor) (tabelul
5.7., figura 5.18.). Nici unul din aceste semne nu este relevant luat separat, ci doar în asociere
cu celelalte semne. La sugar diagnosticul clinic de sindrom Down este certificat de prezenţa
a cel puţin 6 din semnele din tabelul 5.7.
La adult semnele clinice relevante pentru diagnosticul sindromului Down sunt: retard
mental sever, hipostatură, obezitate, fante palpebrale mongoloide, pete Brushfield (pete de
culoare maronie localizate pe iris) buze groase şi eversate, limbă plicaturată, brahicefalie,
microtie, gât scurt (figurile 5.19., 5.20.).

Tabelul 5.7. Semnele cardinale pentru diagnosticul de sindrom Down în perioada

neonatală şi de sugar (după Hall, 1966)
Semne Frecvenţă (%)
Reflex Moro redus 85
Hipotonie musculară 80
Profil facial plat 90
Fante palpebrale oblice în sus şi în afară 80
Urechi mici, rotunde, jos situate 60
Exces de piele pe ceafă 80
Pliu simian 45
Hiperlaxitate articulară 80
Modificări morfologice pelvine la examenul radiografic 70
Hipoplazia falangei mijlocii a auricularului 60
 Bucle cubitale

Pliu simian

Triradius axial în poziţie distală

Figura 5.18. Aspectul dermatoglifelor în sindromul Down (după Thompson 1991)

Figura 5.19. Aspectul regiunii oculare în Figura 5.20. Fenotip de sindrom Down la
sindromul Down adult în vârstă
 În sindromul Down ritmul de creştere este redus, ceea ce induce hipostatură,
caracterizat prin prezenţa unei deviaţii de minimum –2 DS faţă de media normală a
vârstei. Talia maximă a pacienţilor cu sindrom Down este de 140 – 160 cm.
Trisomia 21 determină un retard mental sever şi tulburări de limbaj. Coeficientul de
inteligenţă (QI) al persoanelor afectate variază între 20 şi 85. Un bolnav cu sindrom Down
poate acumula un nivel maxim de cunoştinţe comparabil cu cel al unui copil normal cu
vârsta între 6 şi 8 ani. După vârsta de 30-35 de ani există o descreştere marcată a funcţiilor
cognitive, similară cu cea din boala Alzheimer.
Pacienţii cu sindrom Down prezintă tulburări senzoriale, în special auditive şi
vizuale. Reducerea bilaterală a acuităţii auditive până la surditate afectează 50-75% din
pacienţi, fiind produsă de anomalii de conducere, senzoriale sau mixte. Anomaliile oculare
sunt împărţite în două categorii: minore (epicantus, fante palpebrale mongoloide sau pete
Brushfield) şi majore (cataractă congenitală sau strabism).
Analiza citogenetică este esenţială pentru diagnosticul etiologic şi poate releva unul
din următoarele cariotipuri:
 trisomie 21 liberă omogenă (47,XX,+21 sau 47,XY,+21) prezentă la 92% dintre
pacienţi, cromosomul suplimentar fiind de origine maternă în 80% din cazuri;
 translocaţie Robertsoniană neechilibrată între cromosomi omologi, de exemplu între
cromosomii 21 [46,XY,-21,rob(21q21q)] sau neomologi, de exemplu între cromosomii 14
şi 21 [46,XX,-14,rob(14q21q)]; acest tip de anomalie poate fi observat în 5% din cazuri;
 mozaic cromosomic de tip 47/46 (47,XY,+21 /46,XY) prezent la 3% din pacienţi
Analiza moleculară a permis identificarea unora dintre genele răspunzătoare de
producerea semnelor clinice caracteristice sindromului Down. Aceste gene sunt localizate în
regiunea 21q22.1- 21qter (figura 5.21.) trisomia parţială a acestei regiuni determinând un
fenotip de sindrom Down aproape complet. Genele localizate în această zonă sunt
următoarele: APP – gena pentru proteina precursor a amiloidului, SOD 1 – gena pentru
superoxid dismutaza 1, ETS2 – oncogena ets-2, CBS –gena pentru cistation--sintetază şi
CRYA1 – gena pentru proteina  a cristalinului. Una din genele implicate în boala
Alzheimer (demenţa senilă) afecţiune frecvent întâlnită la pacienţii cu sindrom Down, este
localizată în altă regiune a cromosomului 21.

Figura 5.21. Reprezentare schematică a cromosomului 21 şi genele răspunzătoare de

manifestările clinice din sindromul Down
(după Thompson, 1991)
Sindromul Down poate fi depistat prenatal, folosind testul triplu (dozarea α-
fetoproteinei, gonadotrofinei corionice umane şi a estriolului neconjugat în sângele
matern) şi/sau ecografia fetală (edem al cefei în primele luni de sarcină şi scurtarea
femurului în a doua parte a sarcinii). Confirmarea diagnosticului necesită examen
citogenetic pe amniocite sau vilozităţi coriale (vezi capitolul Diagnostic prenatal).
În sindromul Down prognosticul vital este rezervat. Dintre pacienţii cu sindrom
Down 25-30% mor în primul an, 50% în primii 5 şi numai 2-6% supravieţuiesc peste
vârsta de 50 ani. Bărbaţii sunt sterili, în timp ce femeile pot fi uneori fertile, având copii
normali. Cauzele de deces sunt: malformaţiile cardiace, infecţiile respiratorii şi leucemiile
acute, mai ales cele limfoblastice.
Riscul de recurenţă al sindromului Down este dependent de tipul de trisomie 21, fiind
nesemnificativ în trisomiile prin mozaic (<0,1%) redus în trisomia 21 liberă omogenă
(aproximativ 1%) moderat în trisomia 21 prin translocaţie Robertsoniană între cromosomi
neomologi (10%) şi total în trisomia 21 prin translocaţie Robertsoniană între cromosomi
omologi (100%) (vezi capitolul Sfatul genetic).
 Sindromul Down, determinat de trisomia 21, reprezintă cea mai frecventă
boală genetică, afectând aproximativ 1/650 de nou-născuţi.
 Pacienţii cu sindrom Down prezintă un fenotip anormal caracterizat prin:
hipostatură, dismorfie craniofacială, anomalii digitale, dermatoglife
anormale, malformaţii viscerale şi retard mental profund.
 Sindromul Down poate fi determinat de trei categorii de anomalii
cromosomice: trisomie 21 liberă omogenă, trisomie 21 în mozaic şi
trisomie 21 prin translocaţie Robertsoniană neechilibrată.