SISTEMATIKA PENULISAN ASKEP GADAR

A. PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (di Ruang UGD)

Nama Klien : Tn. Z No. Register :00349377

Usia : 48 tahun 3 bulan Tanggal Masuk: 05 Juni 2017

Jenis Kelamin : Laki-Laki Diagnosa Medik: CKB

Riwayat Kesehatan :

Pasien diantar oleh petugas kepolisian post kecelakaan tunggal, penurunan kesadaran, tercium
adanya bau alcohol, luka robek ± 8 cm, kedalaman luka ± 5 cm, perdarahan aktif dari luka robek
kepala, mulut dan telinga.

PENGKAJIAN DX. JAM INTERVENSI DAN PARAF

KEPERAWATAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
AIRWAYS (Jalan (√)aktual 09.00  Pastikan kebutuhan
nafas) Sumbatan: ( ) resiko oral / tracheal
( ) benda asing Bersihan jalan nafas suctioning.
(√) darah tidak efektif b/d  Berikan O2 ,
( ) bronkospasme obstruksi jalan nafas metode Ventilator
( ) sputum  Posisikan pasien
(√) lender untuk
memaksimalkan
ventilasi
 Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
 Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
 Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
BREATHING ( ) aktual 10.15  Posisikan pasien
(Pernafasan) (√) resiko untuk
(√) aktivitas Pola nafas tidak memaksimalkan
( ) tanpa aktivitas efektif b/d kelelahan ventilasi
( √) menggunakan otot pernafasan  Lakukan fisioterapi
otot tambahan dada jika perlu
Frekuensi : 26x/i  Keluarkan sekret
Irama: dengan batuk atau
(√) teratur suction
( ) tidak teratur  Auskultasi suara
Kedalaman :
(√) dalam nafas, catat adanya
( ) dangkal suara tambahan
Batuk:  Atur intake untuk
( ) produktif cairan
(√) non produktif mengoptimalkan
Sputum: keseimbangan.
- Warna :  Observasi adanya
- Konsistensi: tanda tanda
Bunyi nafas: hipoventilasi
(√) Stidor
( ) ronchi
( ) wheezing
( ) creakles
( ) snoring
CIRCULATION (√) actual 11.00  Monitor TD, nadi,
(Sirkulasi) ( ) resiko suhu, dan RR
Sirkulasi perifer : Penurunan curah  Monitor frekuensi
Nadi: 68x/i jantung b/d dan irama
Irama : kontratilitas jantung pernapasan
(√) teratur  Monitor suhu,
( ) tidak teratur warna, dan
Denyut : kelembaban kulit
(√) lemah  Monitor sianosis
( ) kuat perifer
( ) tidak terabah  Kelola pemberian
TD : 170/90 mmHg obat anti aritmia,
Ektemitas inotropik,
( ) hangat nitrogliserin dan
(√) dingin vasodilator untuk
Warna kulit mempertahankan
( ) cyanosis kontraktilitas
(√) pucat jantung
( ) kemerahan  Kelola pemberian
Pengisian kapiler : antikoagulan untuk
3 Detik mencegah trombus
Edema perifer
(√) iya
( ) tidak
Jika ya :
(√) muka
( ) tangan atas
( )tungkai
( ) anasarka
Eliminasi dan cairan
BAK: 10 jam
Jumlah:
( ) sedikit
( ) banyak
(√) sedang
Warna:
( ) kuning jernih
(√) kuning kental
( ) putih
Rasa sakit :
( ) ya ( )tidak
Keluhan sakit
pinggang
( ) ya ( ) tidak
BAB: - x/hari
Diare
( )ya
(√) tidak
( ) berdarah
( ) cair
( ) berlendir
Abdomen
( ) datar
(√) cembung
( ) cekung
( )lembek
( ) elastik
( ) ascites
( ) kembung
Turgor
( ) baik
(√) sedang
( ) buruk
Mukosa
( ) lembab (√) actual 11.30  Observasi luka :
(√) kering ( ) resiko lokasi, dimensi,
Kulit Kerusakan kedalaman luka,
( ) bintik merah intergritas kulit b/d karakteristik,warna
( ) jejas agen injury cairan, granulasi,
(√) lecet-lecet jaringan nekrotik,
(√) luka tanda-tanda infeksi
Suhu : 37.2 c lokal, formasi
traktus
Pencernaan
Lidah kotor :  Lakukan tehnik
(√) ya ( ) tidak perawatan luka
Nyeri dengan steril
( ) ya
( ) uluhati  Berikan posisi yang
( ) Kuadran kanan mengurangi tekanan
() menyebar pada luka
( ) tidak
Integument (kulit)
terdapat luka
(√) ya ( ) tidak
Dalam
(√) ya ( ) tidak
Perdarahan
(√) ya ( ) tidak
Jumlah:
+- 100cc
DISABLITY (√) actual 12.30  Evaluasi nilai GCS
(√) ya ( ) tidak ( ) resiko klien
Tingkat kesadaran Gangguan perfusi
( ) komposmentis jaringan serebral  Pantau TTV klien
( ) apatis berhubungan dengan
( ) somnolen edema otak  Pertahankan kepala
(√) stupor dan leher tetap posisi
( ) soporcoma datar (posisi
( ) koma supinasi)
Pupil
(√) isokor  Evaluasi keadaan
( ) unisokor pupil, ukuran,
( ) moosis ketajaman,
( ) midriasis kesamaan antara kiri
Reaksi terhadap dan kanan dan
cahaya reaksi terhadap
Ka: rangsangan cahaya
(√) positif
( ) negative  Kolaborasi dalam
Ki: pemberian obat
(√) positif sesuai indikasi
( ) negative
GCS : E1M4V2 =7
Terjadi
( ) kejang
( ) pelo
( )
kelumpuhan/kelema
han
( ) mulut mencong
( ) afasia
( ) disathria
Nilai kekuatan otot:
Reflex :
Babinsky
Patella:
Bisep/tripsep
Brudysky

B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
 Komunitas yang diikuti:
………………………………………………………………………..
 Koping : ( ) menerima (√) menolak ( ) kehilangan ( ) mandiri
 Afek : (√) gelisah ( ) insomnia ( ) tegang ( ) depresi
( ) apatis
 HDR : ( ) emosional (√) tidak berdaya ( ) rasa bersalah
 Persepsi penyakit : ( ) menerima ( ) menolak
 Hubungan keluarga harmonis : ( ) tidak (√) ya, orang terdekat:
………………………………………………….
2. Spiritual
 Kebiasaan keluarga/pasien untuk mengtasi stress dari sisi spiritual :

C. KEBUTUHAN EDUKASI
1. Terdapat hambatan dalam pembelajaran
( ) tidak (√) ya, jika ya: ( ) pendengaran ( ) penglihatan ( ) kognitif
( ) fisik ( ) budaya ( ) emosi ( ) bahasa
(√) Lainnya pasien tidak sadar
Dibutuhkan penerjemah : ( ) tidak ( ) ya
Sebutkan …………..
Kebutuhan edukasi (pilih topic edukasi pada kolom yang tersedia)
( ) diagnosa dan manajemen penyakit
( ) tindakan keperawatan
( ) obat-obatan /terapi
( )rehabilitasi
( ) diet dan nutrisi
( ) manajemen nyeri
( ) lain-lain, sebutkan ……………………………..
2. Bersedia untuk dikunjungi : ( ) tidak ( ) ya :
( ) keluarga ( ) kerabat ( ) rohaniawan
D. RESIKO CIDERA /JATUH (isi formulir monitoring pencegahan jatuh )
( ) tidak ( √) ya , jika ya gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

E. STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan mobilisasi : ( ) mandiri (√) perlu bantuan, sebutkan
BAB,BAK(terpasang kateter)
Alat bantu jalan, sebutkan :tempat tidur

F. SKALA NYERI
Nyeri : ( ) tidak ( ) ya 1 -3 : nyeri ringan, analgetik oral

4 -7 : nyeri sedang, perlu analgetik

injeksi

( ) nyeri kronis, lokasi: ………frekuensi : ………durasi: ………..

(√) nyeri akut, lokasi : kepala frekuensi :- durasi: -
(√) skor nyeri ( 0 – 10) : 6

Nyeri hilang
( ) minum obat ( ) istirahat ( ) mendengar musik ( ) berubah posisi tidur
( ) lain-lain sebutkan ……………………………………….

( ) numeric ( ) ( ) CRIES ( ) ( )COMFORT Keterangan

Usia > 7 Wong Usia 0-6 FLACC Pasien tidak
tahun Baker bln Usia 2 sadar
Face bulan – 7
Usia > 3 thn
tahun
0: Tidak nyeri
1-3: nyeri
ringan
4-7: nyeri
sedang
8-10: nyeri
berat

Comfort pain
scale
9 – 18 : nyeri
 terkontrol
19 - -26 : nyeri
ringan
27 – 35 : nyeri
sedang
>35 : nyeri
berat

Nyeri mempengaruhi:
( ) tidur ( ) aktivitas fisik ( ) emosi ( ) nafsu makan ( ) konsentrasi
( ) lainnya……………………………………………