DISTRIBUSI VITAMIN A

UNTUK BAYI, BALITA DAN IBU NIFAS

PUSKESMAS : SODONGHILIR BULAN : AGUSTUS 2016
DESA : ....................................................
SASARAN Cakupan/Pencapaian Stok Barang
Vitamin A 100.000 IU (Biru) Vitamin A 100.000 IU (Biru)
NO POSYANDU Bayi Balita Bayi Balita Sisa Sisa
Nifas Nifas
(6-11 bln) (1-5 thn) (6-11 bln) (1-5 thn) Distribusi Diterima Jumlah Dikeluarkan Sisa Distribusi Diterima Jumlah Dikeluarkan Sisa
bulan lalu bulan lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11=(9+10) 12 13=(11-12) 14 15 16=(14+15) 17 18=(16-17)
1

10

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sodonghilir Bidan Desa

Moh.Daud Saputra,S.IP.M.M.Kes ...................................................................

NIP 19610825 198308 1 002 NIP/NRPTT
 FI/BPB/AGUSTUS/2016
BULAN PENIMBANGAN BALITA (BPB) DAN BULAN VIT. A
KABUPATEN TASIKMALAYA TAHUN 2016
Kecamatan : Sodonghilir Posyandu :
Puskesmas : Sodonghilir Jml Sasaran :
Desa : Tanggal Buka :
Orang Tua Tgl Lahir Berat Cara
Gakin/ Umur PB/TB
NO Nama Anak Alamat JK Badan Ukur Vit A
NonGakin (Bulan) (cm)
Bapak Ibu Tgl Bln Tahun (kg) PB/TB

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
 50

FI/BPB/AGUSTUS/2016
Orang Tua Tgl Lahir Berat Cara
Gakin/ Umur PB/TB
NO Nama Anak Alamat JK Badan Ukur Vit A
Bapak Ibu NonGakin Tgl Bln Tahun (Bulan) (kg) (cm) PB/TB

51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Bidan Desa Pembuat Daftar
Ketua Kader

(.................................) (...........................)
Keterangan :
- JK = Jenis Kelamin : 1.Laki-laki, 2.Perempuan
-Cara Ukur PB/TB= 1. Terlentang 2.Berdiri