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MORBIMORTALIDAD A 90 DIAS EN PACIENTES OPERADOS POR METÁSTASIS

VERTEBRALES. ANÁLISIS DE FACTORES DE RIESGO.

Seudónimo: PAPA

Introducción

Las metástasis espinales pueden ocurrir en 5-30% de los pacientes con cáncer, siendo una
causa común de dolor de espalda, deformidad y déficit motor [1].
El tratamiento quirúrgico y la mortalidad en pacientes con enfermedad metastásica vertebral
son una preocupación importante y han sido ampliamente estudiados [2,3]. Hoy en día se
observa una mayor esperanza de vida en diferentes tumores, probablemente relacionados
con el diagnóstico precoz, la mejora en el tratamiento médico y quirúrgico [4-7]. A medida
que aumenta la esperanza de vida, se espera que aumente la prevalencia de pacientes con
enfermedad metastásica y se espera que aumenten las complicaciones postoperatorias. Se
han desarrollado múltiples scores para predecir la mortalidad en pacientes operados con
enfermedad metastásica vertebral [8-13]. Cuando se trata a un paciente con metástasis
espinal, una adecuada toma de decisiones quirúrgicas debe basarse en el riesgo de
complicaciones postoperatorias, la tasa de mortalidad, la recuperación neurológica y el
pronóstico, a veces es difícil estimar qué pacientes se beneficiarán de la cirugía.
El objetivo de este estudio fue evaluar la morbilidad y mortalidad postoperatoria en
pacientes con enfermedad metastásica vertebral a los 90 días en nuestra institución.
Además, analizamos factores de riesgo: parámetros de laboratorio preoperatorios
(hemoglobina, hematocrito y albúmina), tumor primario, estado neurológico preoperatorio,
radioterapia previa, sobrevida estimada basada en el score de tokuhashi, tipo de tratamiento
quirúrgico y duración de la cirugía especialmente en los pacientes con score de tokuhashi
menor a 8 puntos. Nuestra hipótesis fue que un menor score de tokuhashi y algunos
parámetros de laboratorio se asocian con una mayor morbilidad (infección de herida
quirúrgica, complicaciones clínicas, etc) y mortalidad a 90 días.

Materiales y métodos

Se analizaron parámetros demográficos, el tipo de tumor primario, el estado general y
neurológico, el score Tokuhashi, el tipo de tratamiento quirúrgico, la duración de la cirugía,
las complicaciones postoperatorias a 90 días, la readmisión hospitalaria no programada y la
sobrevida. Además, se midieron la albúmina sérica preoperatoria, el hematocrito y la
hemoglobina para evaluar el estado nutricional.

El protocolo de estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital Italiano de Buenos
Aires y en concordancia con la Declaración de Helsinki.
En casi todos los casos, se evaluaron con radiografías, tomografía computarizada (TC) y
resonancia magnética (RM) de la columna para definir el número de metástasis, la
ubicación y la presencia de compresión medular y/o radicular. La resonancia magnética no
fue realizada en pacientes con marcapasos cardíacos (3 pacientes).

Score de Tokuhashi modificado

Los pacientes se clasificaron en 3 grupos de acuerdo con el ST; en el grupo 1, hubo 71
casos (46%) con un score entre 0 y 8, y una supervivencia esperada de menos de 6 meses.
El grupo 2 con 56 casos (36%) tenía un puntaje entre 9 y 11 y una supervivencia esperada
entre 6 y 12 meses; y el grupo 3 con 27 casos (18%) con un puntaje entre 12 y 15 y una
supervivencia esperada de más de 1 año (ver Tabla 1) .
Tabla 1.Score de Tokuhashi modificado

Característica Score
Condición general (performance status)
Pobre (PS 10-40%) 0
Moderada (PS 50-70%) 1
Buena (PS 80-100%) 2
No. de metástasis óseas extraespinales
≥3 0
1-2 1
0 2
No. metástasis en el cuerpo vertebral
≥3 0
1-2 1
0 2
Metástasis de órganos internos
No resecable 0
Resecable 1
Sin metástasis 2
Sitio primario del cáncer
Pulmon, Osteosarcoma, Estomago, Vejiga,
Esofago, pancreas 0
Hígado, Vesícula, No definido 1
Otros 2
Riñón, útero 3
Recto 4
Tiroides, Mama, Próstata, Tumor carcinoide 5
Parálisis
Completa (Frankel A,B) 0
Incompleta (Frankel C, D) 1
Sin parálisis (Frankel E) 2
Criterios: Score de Tokuhashi (ST) 0-8:
< 6 meses; ST 9-11: 6-12 meses; ST 12-15:≥ 1
año.

Complicaciones postoperatorias

Todos los pacientes fueron seguidos a través de la historia clínica electrónica para registrar
cualquier complicación clínica o quirúrgica dentro de un período postoperatorio de 90 días.
Se definió como complicación toda desviación del estado posoperatorio normal segun la
definicion de Dindo y Clavien [14].
Análisis estadístico

Las variables categóricas se describieron como su frecuencia absoluta y relativa con
porcentajes. Las variables cuantitativas se describieron como media y desvío estándar o
mediana y rango intercuartil (percentilos 25-75) según la distribución observada. Se
realizaron las comparaciones de las variables categóricas entre los distintos grupos con y
sin complicación y en grados de complicación con un test de chi 2 global o fisher según los
supuestos. Las variables cuantitativas (edad, hemoglobina preoperatoria, hematocrito
preoperatorio) se compararon entre los grupos de complicación si/no o grados de
complicación con un test t o test de Mann Whitney según la distribución de la variable
observada.
Se estimó el riesgo de presentar complicaciones, el desarrollo de infección profunda a 90
días y requerimiento de readmisión en los primeros 90 días por cirugía de columna con un
modelo de regresión logística; se reportaron los OR con sus intervalos de confianza 95%.
Se considera una asociación significativa con una p <0,05. El análisis estadístico se realizó
con el software STATA 13.1.

Resultados

Para el presente estudio, se analizaron 199 casos con metástasis vertebrales confirmadas
que se sometieron a tratamiento quirúrgico entre enero de 2004 y mayo de 2017. Fueron
excluidos 45 pacientes por pérdida de seguimiento (n: 10), lesiones linfoproliferativas (n: 13)
y tumores primarios (n: 22).
Finalmente, para el análisis retrospectivo se incluyeron 154 pacientes, 93 hombres (60%) y
61 mujeres (40%) con una edad promedio de 61.8 ± 11.7 años.
En cuanto al score de tokuhashi, 71 pacientes pertenecían al grupo 1 (46,1%), 56 pacientes
al grupo 2 (36,3%) y 27 pacientes al grupo 3 (17,5%).
El tumor primario más común fue el riñón con 35 casos (22,7%) seguido de pulmón, 30
casos (19,5%), mama 22 (14,2%) y próstata con 18 casos (11,7%).
La mediana de tiempo de duración de la cirugía fue 3.1 horas (RIC 2.5-4)
El tipo de cirugía realizada más frecuente fue la descompresión y artrodesis (68,8%),
seguida de la descompresión simple (17,5%). En cuanto al compromiso neurológico
preoperatorio: 7 pacientes (4.5%) tenían Frankel A-B, 78 (50.6%) Frankel C-D y 69 (44.8%)
Frankel E. En el postoperatorio 13 pacientes tuvieron Frankel A-B, 57 (37%) Frankel C-D y
84 (54,5%) Frankel E. (ver tabla 3).

Tabla 3. Características generales de la población
estudiada

Variable Total

Edad 61.8 (DS 11.7)

Sexo Masculino 93 (60.3%)

Tokuhashi grupo 1 71 (46%)

Tokuhashi grupo 2 56 (36%)

Tokuhashi grupo 3 27 (17.5%)

Albúmina preoperatoria 3.54 (DS 2.5)
Hemoglobina preoperatoria 12.2 (2.14)

Hematocrito preoperatorio 35.7 (DS 5.75)

Tratamiento neoadyuvante

Sin Neoadyuvancia 41 (27%)

Quimioterapia 41 (27%)

Radioterapia 21 (13%)

Ambos (quimio y radioterapia) 50 (33%)

Tipo de Cirugía

Descompresión simple 27 (17.5%)

Descompresión y artrodesis 106 (68.8%)

Estabilización percutánea 8 (5.9%)

Doble abordaje 6 (3.9%)

Resección en bloque 4 (3.2%)

De 154 pacientes analizados, 92 casos (59,7%) desarrollaron al menos una complicación,
37 pacientes sufrieron más de una complicación.
La complicación más frecuente fue infección profunda de la herida (n: 20) representando el
13%, seguida de infección del tracto urinario (n: 12) y anemia (n: 9) (ver tabla 4 ).
Considerando las complicaciones relacionadas a la herida (Infección profunda y superficial,
Hematoma y dehiscencia), observamos un total de 34 pacientes (22%).

Tabla 4. Complicaciones según frecuencia en relación a
la población de estudio

Complicación Número %

Infección profunda de herida 20 13

Infección urinaria 12 7.8

Anemia 9 5.8

Neumonía 8 5.2

Muerte* 33 21.4

Hematoma de herida 5 3.2

Trombosis venosa profunda 5 3.2
Infección superficial de herida 5 3.2

Retención urinaria 4 2.6

Dehiscencia de herida 3 1.9

Dolor excesivo 3 1.9

Otros 9 5.8

Otros: 1 o 2 casos de arritmia, falla renal aguda,
atelectasia/derrame pleural, náuseas/vómitos/diarrea.
*La mortalidad se menciona por su frecuencia, considerarla o
no como una complicación es difícil de esclarecer y escapa a
los objetivos del trabajo.

Score de Tokuhashi y complicaciones

La comparación entre los pacientes con y sin complicaciones según el score de Tokuhashi
mostró que un score menor a 8 (grupo 1) se asoció significativamente con una mayor tasa
de complicaciones con 77% (n:55) (p 0,0001). El grupo 2 (n:25) y 3 (n:12) presentaron un
porcentaje de complicación del 44,6% y 44,4% respectivamente, sin diferencias
significativas entre ambos (p 0,98). En el análisis comparativo, los pacientes con score de
Tokuhashi grupo 2 y 3, presentaron menores índices de complicaciones con respecto al
grupo 1 (ver tabla 5).

Tabla 5. Factores asociados al desarrollo de complicaciones a 90
días

Variables Odds ratio (IC 95%) p

Edad 1.02 (0.99-1.05) 0.07

Sexo femenino 0.72 (0.37-1.40) 0.34

Score de tokuhashi grupo 0.25 (0.11-0.54) 0.001*
2

Score de tokuhashi grupo 0.23 (0.09-0.59) 0.002*
3

Tumor primario

Pulmón 1.74 (0.73-4.10) 0.20

Mama 0.96 (0.38-2.42) 0.94

Rinon 0.55 (0.25-1.18) 0.12

Próstata 1.4 (0.49-3.95) 0.52
Tiroides 0.23 (0.70-0.79) 0.019

Colon 4.07 (0.87-19.06) 0.074

Otros** 1.29(0.48-3.44) 0.60

*Riesgo relativo en comparación al grupo 1.
**Melanoma, hepatocarcinoma.

Infección profunda de herida

De los 154 pacientes analizados, 20 presentaron infección profunda de herida (13%), de los
20 pacientes con infección profunda 10 pacientes (50%) tenían score de Tokuhashi menor a
8 puntos (Grupo 1). 8 de los 10 pacientes infectados del grupo 1 (80%) tenían albúmina
menor a 3.5 grs/dl y 7 (70%) tenían radioterapia previa. 7 pacientes fueron intervenidos con
descompresión y artrodesis y 3 con descompresión simple. Más aún, 5 de los 10 pacientes
infectados padecían de metastasis de pulmon y 8 de 10 presentaban un estado neurológico
preoperatorio inferior al frankel D.
En cuanto a la albúmina preoperatoria, 74 de 154 pacientes (48%) presentaron albúmina
menor a 3,5 gr/dl, de ellos 14 pacientes tuvieron infección de herida quirúrgica (18.9%).
En relación a la radioterapia previa, 71 de 154 pacientes tuvieron radioterapia preoperatoria
(46%), solo 9 pacientes con radioterapia preoperatoria se infectaron (12,6%).
44 de los 71 pacientes con score de Tokuhashi menor a 8 puntos hicieron radioterapia
previa (62%), de ellos 5 pacientes presentaron infección profunda de herida (11%).
El análisis estadístico (ver tabla 6) mostró un aumento del riesgo de infección profunda en
pacientes con albúmina menor a 3.5 gr/dl y un incremento del riesgo en pacientes con
cáncer de próstata (ambos con diferencias significativas).
De los 18 pacientes con cáncer de próstata, 9 hicieron radioterapia preoperatoria (50%), de
estos 9 pacientes solo 2 presentaron infección postoperatoria.

Tabla 6. Factores asociados a infección profunda a 90 días

Variables Odds Ratio (IC 95%) p

Edad 1.02 (0.967-1.06) 0.32

Sexo 1.62 (0.63-4.18) 0.075

ST grupo 2 1.01 (0.37-2.77) 0.97

ST grupo 3 0.48 (0.99-2.38) 0.37

Compromiso neurológico 1.25 (0.47-3.31) 0.65
parcial (Frankel C-D)

Compromiso neurológico 1.27 (0.13-11.95) 0.83
completo (Frankel A-B)

Albúmina preoperatoria 0.46 (0.20-0.90) 0.011

Hemoglobina preoperatoria 1.09 (1.90-1.32) 0.062
Radioterapia preoperatoria 0.63 (0.18-2.22) 0.49

Tumor primario

Pulmón 1.45 (0.48-4.73) 0.075

Riñón 0.56 (0.15-2.04) 0.23

Mama 1.06 (0.28-3.99) 0.46

Próstata 3.10 (1.97-9.92) 0.007

Tipo de procedimiento

Descompresión simple 1.97 (0.26-14.8) 0.5

Descompresión y artrodesis 1.44 (0.05-44.8) 0.82

Doble abordaje 4.9 (0.06-239.8) 0.49

Análisis de mortalidad de 90 días

La mortalidad a 90 días fue del 21,4% (33 casos), 31 pacientes tenían score de tokuhashi
menor a 8 puntos (94%) . Los factores de riesgo más importantes asociados a la mortalidad
fue el score de tokuhashi, donde hubo diferencias significativas con mayor riesgo de
mortalidad en el grupo 1 (score menor a 8) comparado con grupo 2 (score 9-11) y grupo 3
(score 12-15). El compromiso neurológico preoperatorio (tanto parcial como total) fue otro
factor asociado al incremento de la mortalidad comparado con los pacientes que no
presentaban compromiso neurológico (Frankel E). El tumor primario de pulmón mostró una
mayor tendencia al aumento de la mortalidad, sin embargo las diferencias no fueron
significativas en el análisis comparativo respecto a otros tumores (ver tabla 7).

Tabla 7. Factores asociados a mortalidad a 90 días
Variables Odds Ratio (IC 95%) P valor
Sexo femenino 0.39 (0.13-1.14) 0.08
Edad 1.02 (0.99-1.06) 0.137
Score de Tokuhashi grupo 2 0.05 (0.01-0.22) <0.001
Score de Tokuhashi grupo 3 0.05 (0.006-0.40) 0.005
Tumor primario
Pulmón 3.97 (1.6-9.4) 0.02
Riñón 0.4 (0.13-1.23) 0.11
Mama 0.78 (0.24-2.51) 0.68
Prostata 0.70 (0.19-2.60) 0.60
Tiroides 0.25 (0.32-2.6) 0.20
Colon 1.1 (0.28-4.28) 0.88
Otros* 1.26 (0.42-3.76) 0.67
Compromiso neurológico preoperatorio
Parcial (Frankel C-D) 3.70 (1.47-9.3) 0.005
Completo (Frankel A-B) 6.64 (1.32-35.9) 0.028
*Melanoma, hepatocarcinoma
Discusión

En el presente trabajo analizamos la morbimortalidad a 90 días en pacientes operados por
metástasis espinales; observamos un índice de infección profunda de herida quirúrgica del
13% (20/154), principalmente en pacientes con score de tokuhashi grupo 1 (10/71: 14%) y
grupo 2 (8/56:14%). Con una mortalidad a 90 días postoperatorios del 21% (33/154), de los
cuales 31 pertenecen al grupo 1. El score de tokuhashi menor a 8 puntos y el compromiso
neurológico preoperatorio parcial o completo se asociaron a un aumento significativo de la
mortalidad a 90 días y a un aumento del riesgo de desarrollar alguna complicación en el
mismo periodo. La relación entre el score de tokuhashi y la mortalidad ha sido ampliamente
estudiada [8,9], es conocido el aumento de riesgo de mortalidad a 6 meses en pacientes
con ST menor a 8 puntos, incluso este score ha mostrado ser más útil para estimar
mortalidad a corto plazo que a largo plazo para el cual el score de Tomita pareciera ser más
adecuado [16], en un estudio previo publicado por los autores, encontramos una alta tasa
de predicción entre la sobrevida estimada por el score de tokuhashi y la sobrevida real final
del paciente, especialmente en el grupo 1 de peor pronóstico [17]. Nuestro estudio analiza
pacientes a 3 meses posoperatorios, mostrando un incremento significativo de la mortalidad
en este periodo lo que plantearía además un interrogante sobre qué pacientes realmente se
benefician de la cirugía, (la real necesidad y potencial beneficio) con los riesgos y
complicaciones que implica someter a un paciente de dichas características a una
intervención quirúrgica.
El compromiso neurológico preoperatorio fue otro factor que se asoció de manera
significativa al aumento de la mortalidad, similares resultados fueron observados por
Tokuhashi y col. quienes demostraron que el compromiso neurológico era un factor
relacionado a la mortalidad, sin embargo otros autores no encontraron relación entre el
compromiso neurológico y la sobrevida [18,19].
En cuanto al análisis de complicaciones, observamos un aumento del índice de infección de
herida con una incidencia del 16% (25/154, 20 infecciones profundas y 5 superficiales)
mayor a la observada en otros estudios como el de Sebaaly y col. [20] en una serie de 297
pacientes donde observaron una incidencia del 5% de infección de herida quirúrgica.
Karhade y col. [21] en 2207 pacientes evaluados, encontraron una tasa de readmisión
hospitalaria a 30 días del 10%, la complicación más frecuente en su serie fue la infección
del sitio quirúrgico (23% de los pacientes readmitidos). Schairer y col. en un análisis
retrospectivo observaron una tasa de readmisión hospitalaria del 14%, siendo la infección
del sitio quirúrgico la causa más frecuente de re internación [22].
La prevalencia de complicaciones en las cirugías espinales por metástasis es más elevada,
con valores entre el 20-30% [23-25], otros autores publican índices de morbilidad quirúrgica
cercano al 50% [26], Ragel y col. [27] en 68 pacientes con metástasis espinales, encontró
un índice de morbilidad del 42% y una tasa de infección del 9%, esto puede estar
relacionado al estado nutricional del paciente, el estado avanzado de la enfermedad, la
realización de cirugías de urgencia por compromiso neurológico etc. Si bien el índice de
complicaciones fue elevado, observamos una mayor tasa de complicaciones en pacientes
con score de Tokuhashi menor a 8 puntos (77%) comparados con los otros pacientes
(44%), esto puede estar relacionado a las características de estos pacientes.
Con respecto a la infección profunda de herida, se observó una asociación entre los niveles
preoperatorios de albúmina y el desarrollo de infección profunda, a mayor nivel de albúmina
se observó una disminución significativa del riesgo de infección. El rol de la albúmina y
estado nutricional en el riesgo de infección ya ha sido descrito previamente [28,29], Adogwa
y col. donde encontraron que la albúmina sérica fue un factor independiente asociado al
aumento de complicaciones en pacientes sometidos a cirugías espinales electivas [15].
Además, se observó un incremento del riesgo de infección de herida en pacientes con
cancer de prostata comparados con el resto de los tumores primarios, diversos autores
encontraron asociación entre infección y radioterapia. En nuestro estudio no encontramos
relación entre la radioterapia preoperatoria y el índice de infección, sin embargo, todos los
pacientes de nuestra serie que presentaban metástasis de cáncer de próstata e infección de
herida tenían hipoalbuminemia.
En relación al procedimiento quirúrgico no hubo diferencias significativas entre el tipo de
intervención (descompresión simple, descompresión y artrodesis) y el riesgo de infección.
Este estudio tiene limitaciones, en primer lugar es un estudio retrospectivo, con pacientes
de características heterogéneas (tumor primario, estadio de enfermedad, estado nutricional,
tratamiento oncológico, etc), por lo que los resultados pueden representar variaciones y
difícil interpretación. Sin embargo, todos los pacientes fueron tratados en nuestra institución
por el mismo equipo quirúrgico, con un seguimiento acorde a la historia natural de la
patología lo que permitió un análisis más fidedigno de su evolución postoperatoria.
La necesidad de identificar aquellos pacientes cuyo riesgo es mayor que el beneficio de la
cirugía paliativa es importante para reconsiderar la indicación quirúrgica en paciente
oncológicos con enfermedad avanzada y mal pronóstico.

Conclusión

El nuestro estudio observamos que el score de Tokuhashi menor a 8 puntos y el
compromiso neurológico preoperatorio se asociaron significativamente al aumento de
morbilidad y mortalidad a 90 días. Analizando la morbilidad, la infección profunda de herida
fue la complicación más frecuente (13%), seguida de infección urinaria (7,8%) y anemia
(5,8%). El cáncer de próstata y la albúmina menor a 3,5 gr/dl se asociaron
significativamente al riesgo de infección profunda. El conocimiento de la prevalencia de
complicaciones y la identificación de factores asociados permite una mejor selección de
pacientes en relación al riesgo/beneficio de la cirugía paliativa en metástasis espinales.
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