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RESULTADOS COMPARATIVOS ENTRE LA CIRUGÍA DE FUSIÓN POR VÍA

ABIERTA Y MÍNIMANENTE INVASIVA EN LA ENFERMEDAD
DEGENERATIVA DISCAL

AUTORES: ATENAS - MIKONOS - ESTAMBUL

Resumen

Introducción
La fusión espinal es indicada en los pacientes refractarios al tratamiento
conservador con enfermedad degenerativa discal. El objetivo de estudio fue
comparar los resultados peri y postoperatorios de la cirugía abierta
convencional versus la cirugía mínimamente invasiva (MIS) en la
instrumentación lumbar con tornillos transpediculares 360 grados por vía
posterior.

Material y métodos.
Se estudiaron 25 pacientes sometidos a la técnica MIS y 40 a la cirugía abierta
entre 2015 y 2017. Se compararon variables perioperatorias y evolución del
dolor lumbar y radicular con una escala visual analógica (VAS) e índice de
incapacidad de Oswestry (ODI) hasta los 12 meses post cirugía.

Resultados
El grupo MIS presentó menores pérdidas sanguíneas (140 vs 345 ml; p=0,001)
y duración de la internación (1,1 vs 2,2 días; p=0,001) y mayor tiempo de
cirugía (113 vs 94 mints; p=0,001) y exposición a los rayos X (80 vs 6 seg;
p=0,001) comparado con el grupo cirugía abierta. El grupo MIS presentó
mejores resultados en el ODI y VAS lumbar. En la VAS radicular no se
observaron diferencias.

Conclusión
La cirugía MIS presentó ventajas por sobre la técnica abierta aunque se debe
optimizar la curva de aprendizaje para reducir la duración de la intervención.

1
Introducción

La fusión lumbar vertebral es una técnica aceptada para el tratamiento de
diversas patologías espinales 1. A medida que la proporción de adultos
mayores en la población general sigue en aumento 2, la demanda de dichos
procedimientos, en particular para los trastornos degenerativos, también se ha
incrementado. Las técnicas tradicionales de fusión espinal por vía convencional
pueden exponer a estos pacientes a un aumento de la morbilidad
3
perioperatoria secundario a la mayor tasa de complicaciones como las
pérdidas sanguíneas significativas 4, y el tiempo prolongado de internación
hospitalaria 5. Es por ello, que en la actualidad se tiende a desarrollar técnicas
quirúrgicas que minimicen el riesgo peri y post operatorio.
Durante el inicio de la instrumentación transpedicular, King 6 describió una
técnica utilizando pequeños tornillos facetarios como método de fijación
vertebral para lograr la fusión de los segmentos involucrados. Posteriormente,
Boucher 7 modificó esta técnica utilizando un tornillo más largo dirigido hacia el
pedículo con injerto de hueso esponjoso adicional, y esto último, redujo la tasa
de pseudoartrosis.
El sistema de tornillos transpediculares proporciona una mayor fijación de la
columna vertebral ya que involucra a las tres estructuras vertebrales (anterior,
media y posterior) y esto permite resistir los movimientos en todos los planos.
En un trabajo publicado por Gaines 8, se especifica que la utilización de los
mismos, para segmentos cortos de la columna lumbar, donde se requiere
aumentar la tasa de fusión segmentar, pueden usarse de manera efectiva y
segura con técnicas específicas para su colocación.
Si bien, la vía convencional, sigue siendo el gold standard, durante los últimos
años, los procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos han demostraron
mejores resultados clínicos en otras áreas, disminuyendo la morbilidad
perioperatoria en los campos de la cirugía general, ginecología y urología 9 10.
Magerl11 publicó por primera vez un artículo donde describe la técnica de
fijación percutánea utilizando un fijador externo para el tratamiento de fracturas
e infecciones de la columna vertebral. Mathews y Long12 más tarde publicaron
el uso de placas como conectores longitudinales de forma externa que se
conectaban con tornillos transpediculares de introducción percutánea.
Wiltse et al.13 fueron los primeros en publicar la disección del músculo
sacroespinal paraespinal en la columna lumbar. Descubrieron que este
abordaje reduce el sangrado y proporciona un enfoque más directo a los
pedículos. Este mismo se ha utilizado en las cirugías MIS de fusión con cajas
intersomáticas transforaminales (TLIF) como único procedimiento.
Este salto de técnica, junto con los avances en el desarrollo de la instrumental
quirúrgico para dichas cirugías, han llevado a la aplicación de los abordajes
MIS para la fusión espinal. Sin embargo, antes de la utilización de esta técnica
como primera elección, deberá probarse su eficacia y comparar dicha técnica
con la fusión espinal por vía abierta convencional.
2
Por todo lo mencionado, el objetivo del presente estudio fue determinar si
existen diferencias en cuanto a los resultados perioperatorios, los puntajes
obtenidos de las escalas de dolor, los resultados funcionales postoperatorios y
las complicaciones entre la cirugía mínimamente invasiva (técnica MIS) y la
técnica abierta convencional para la artrodesis posterolateral 360 (fusión
intervertebral posterolateral con TLIF) realizadas en pacientes con enfermedad
discal degenerativa de la columna vertebral lumbosacra.

Materiales y métodos

El diseño del estudio fue observacional, comparativo y prospectivo para la
totalidad de las variables analizadas. Con respecto al análisis de los resultados
perioperatorios fue transversal y en el caso del análisis de los resultados
funcionales fue longitudinal de medidas repetidas.
El muestreo fue no probabilístico consecutivo, recolectándose los datos de los
pacientes operados durante el año 2016 y 2017 en 2 centros quirúrgicos.
Ambas técnicas quirúrgicas fueron realizadas por el mismo equipo de cirujanos.

Los criterios de inclusión fueron los que se detallan a continuación:

1. Edad 25 a 70 años
2. Presencia de Hernia discal lumbar recurrente con afección neurológica.
3. Presencia de un único nivel de enfermedad degenerativa discal lumbar
con dolor lumbar discogénico que no responde al tratamiento
conservador (después de 4 -8 semanas) con reposo, analgésicos
(AINES y opioides) y fisioterapia.
4. Déficit neurológico relacionado con el nivel de la enfermedad discal
degenerativa.
5. Presencia de espondilolistesis grado 1 y 2 con inestabilidad.
6. Canal estrecho lumbar degenerativo monosegmentario.

Y los criterios de exclusión fueron los siguientes:

1. Edad menor de 25 o mayor de 70.
2. Pacientes que no completen la totalidad de las herramientas de
recolección de datos utilizadas.
3. Múltiples niveles de enfermedad discal lumbar degenerativa.
4. Espondilolistesis grado 3 y 4.
5. Presencia de fractura vertebral asociada.
6. Presencia de infecciones.
7. Cirugías lumbares previas.
Los pacientes se dividieron en 2 grupos, un grupo fue sometido a la técnica
MIS y el otro a la técnica abierta convencional (instrumentación lumbar
posterior abierta para artrodesis).

3
Con respecto a la técnica MIS se utilizó el sistema ROMEO MIS de fijación
transpedicular con cajas intersomáticas (PLIF/TLIF). (Figura N° 1 y 2)
En la vía convencional abierta se utilizaron tornillos transpediculares con cajas
intersomáticas (PLIF/TLIF).

Figura N° 1

4
Figura N° 2

Previo a la cirugía se recolectaron datos de sexo, edad y nivel segmentario
fusionado.
En el momento preoperatorio se evaluó además el dolor lumbar y radicular a
través de la escala visual analógica (VAS) de intensidad del dolor referido por
el paciente, obteniendo como resultado un puntaje entre 0 a 10, donde 0
corresponde a “ningún dolor” y 10 a “dolor de máxima intensidad” y se propone
un puntaje objetivo post tratamiento de 3 puntos o menos. Luego, se repitieron
las mediciones de la VAS lumbar y radicular a las 24 horas y durante los
controles de seguimiento al mes, 3 meses, 6 meses y 12 meses post cirugía.
Por otro lado se determinó el índice de discapacidad de Oswestry (ODI),
herramienta validada que consiste en 10 preguntas con 6 opciones de
respuesta cada una. Dichas preguntas están relacionadas con la intensidad del
dolor, la actividad sexual, la vida social y la capacidad de estar de pie, ejecutar
5
cuidados personales, dormir, levantar peso, caminar, estar sentado y viajar
referida por los pacientes, obteniéndose como resultado un valor expresado en
porcentaje de incapacidad. La “Food and Drug Administration” Americana ha
propuesto una diferencia mínima de 15 puntos entre la evaluación pre y post
operatoria como indicador de cambio clínico. En este caso también se
repitieron las mediciones de ODI durante los controles de seguimiento al mes,
6 meses y 12 meses post cirugía.
Con respecto a la etapa perioperatoria se recolectaron datos de duración de la
cirugía, duración de la internación, tiempo de exposición los rayos x y pérdidas
sanguíneas estimadas. Con respecto a esta última variable se determinaron las
pérdidas durante la cirugía sumadas a aquellas contabilizadas en el drenaje en
el caso de la técnica abierta convencional y en el caso de la técnica MIS se
contabilizaron únicamente las pérdidas durante la cirugía ya que esta no
requiere de colocación de drenaje en los pacientes una vez intervenidos

Análisis estadístico

Los datos fueron analizados con el paquete estadístico SPSS v24.0 (Armonk,
NY, IBM Corp). Para las variables de caracterización categóricas (sexo, técnica
quirúrgica, nivel segmentario fusionado) se calculó la distribución de
frecuencias a través del número de casos y el porcentaje con respecto al total
de casos.
Para reportar los resultados de las variables numéricas se calculó el promedio
y desvío estándar en aquellas con distribución normal y la mediana y rango
intercuartilo (RIC) para aquellas variables que no presentaron distribución
normal. También se reportó el valor mínimo y máximo hallado. Se controlaron
las variables sexo y edad según las diferentes técnicas quirúrgicas utilizando
los tests Chi cuadrado y T de Student respectivamente.
Para determinar si existían diferencias entre la duración de la internación y la
duración de la cirugía según la técnica quirúrgica se utilizó el test T de Student
por presentar estas variables una distribución normal. Para analizar las
diferencias con respecto a las pérdidas sanguíneas y el tiempo de exposición a
los rayos X según la técnica quirúrgica, se utilizó el test no paramétrico de
Mann-Whitney.
Se calculó el tamaño de la muestra según las 4 mediciones repetidas en la
variable “valores de ODI” para los 2 grupos de técnicas quirúrgicas, asumiendo
un poder del 80% y un tamaño del efecto de 0,3, siendo necesarios un mínimo
de 48 casos totales y 24 casos por grupo (MIS vs ABIERTA). El nivel de
significación estadística asumido fue de α= 0,05.
Además se utilizó el test T de Student para comparar los puntajes obtenidos de
las escalas visuales analógicas de dolor lumbar y radicular (VAS lumbar y VAS
radicular respectivamente) según la técnica quirúrgica en seis momentos (pre
operatorio y a las 24 horas, 1 mes, 3 meses, 6 meses y 12 meses post
operatorio). Por último se utilizó el test ANOVA para medidas repetidas, para
determinar si existían diferencias en los valores del índice de incapacidad de

6
Oswestry, en diferentes momentos temporales (preoperatorio, 1 mes, 6 meses
y 12 meses postoperatorio) y según la técnica quirúrgica.

Resultados

Caracterización de la muestra
Un total de 65 pacientes fueron incluidos en la muestra, el 38% (n=25) fue
sometido a la cirugía mínimamente invasiva (MIS) y el 62%(n=40) fue sometido
a la cirugía abierta convencional. Con respecto a las variables demográficas, el
grupo intervenido con la técnica MIS presentó una edad promedio de 49 años
(DS5, 6) y el grupo intervenido con la técnica abierta convencional presentó
una promedio de edad similar, 51 años (DS 7,9). El 41% (n=17) de las mujeres
y el 33% (n=8) de los hombres fueron sometidos a la técnica MIS. (Tabla N° 1)
En el nivel L3-L4 se intervino solo 1 paciente con la técnica MIS y 2 con la
técnica abierta convencional. Entre los que fueron intervenidos en el nivel L4-
L5 el 46%(n=11) fue sometido a la técnica MIS y entre los que fueron
intervenidos en el nivel L5-S1 el 34% (n=13) fue sometido a la misma técnica.
(Tabla N°1).
No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos quirúrgicos en
cuanto a la edad y el sexo. (Tabla N°2)

TABLA N°1
Variables de caracterización según la técnica quirúrgica

MIS ABIERTA
Número de pacientes (%) 25 (38) 40 (62)
Edad promedio (DS) 49 (5,6) 51 (7,9)
Sexo N (%)
Femenino 17(41) 24 (59)
Masculino 8 (33) 16 (67)
Nivel segmentario
fusionado N (%)
L3-L4 1 (33) 2 (67)
L4-L5 11 (46) 13 (54)
L5-S1 13 (34) 25 (66)
DS=Desvío estándar

7
Tabla N°2
Sexo y edad según técnica quirúrgica
Variable MIS ABIERTA Estadístico Valor de
p
Edad (años) 49 años (DS 5,6) 51 años (DS 7,9) t=-1,228 0,2
IC 95%:47 - 51 IC 95%:49 - 54
Sexo (F/M) 41% vs 33% 59 % vs 67% Pearson chi2= 0,516
0,4228

DS=Desvío estándar

Resultados perioperatorios

El tiempo de cirugía en el caso de la técnica MIS fue en promedio de 113
minutos (DS 18), IC 95%: 106 – 120, mínimo 90 y máximo 150 minutos y en el
caso de la técnica abierta convencional la duración promedio fue de 94 minutos
(DS11), IC 95%: 91 – 98, mínimo 70 y máximo 120 minutos; observándose
diferencias estadísticamente significativas (t= 5,256; p=0,0000). (Gráfico N°1)

Gráfico N°1
Duración de la cirugía según técnica quirúrgica

8
Con respecto a la duración de la internación, los sujetos sometidos a la técnica
MIS presentaron un promedio de 1,1 días (DS 0,3); IC95%:0,9-1,2; mínimo 1 y
máximo 2 días, estadía significativamente menor que aquellos sometidos a la
técnica abierta convencional, quienes presentaron en promedio 2,2 días (DS
0,4); IC95%:2,1-2,4, mínimo 2 y máximo 3 días. (t=-11,04; p=0,0000). (Gráfico
N°2)

Gráfico N°2
Duración de la internación según técnica quirúrgica

En el caso de las pérdidas sanguíneas,entre los sujetos sometidos a la técnica
MIS, se observó una mediana de 140 ml (RIC 120 – 150 ml), mínimo 100 y
máximo 200 ml y en aquellos sometidos a la técnica abierta convencional se
observó una pérdida significativamente mayor con una mediana de 345 ml (RIC
300 – 380 ml), mínimo 240 y máximo 500 ml. (z=6,782; p=0,0000).(gráfico N°
3)

9
Gráfico N° 3
Pérdidas sanguíneas según técnica quirúrgica

Con respecto a la exposición a los rayos x,se observó que los sujetos
sometidos a la técnica MIS presentaron una mediana de exposición de 80
segundos (RIC 76 – 96 segundos), mínimo 60 y máximo de 120 segundos y
quienes fueron sometidos a la técnica abierta convencional presentaron una
mediana significativamente menor de exposición de 6 segundos (RIC 5 – 8
segundos), mínimo 4 y máximo 10 segundos.(z=6,782;p=0,0000). (Gráfico N°
4)

10
Gráfico N° 4
Exposición a los rayos x según técnica quirúrgica

Tabla N°3
Resumen de los resultados perioperatorios
MIS ABIERTA Valor de p
Duración de la cirugía (minutos)
promedio (DS) 113 (18) 94 (11) <0,001*
Duración de la internación (días)
promedio (DS) 1,1 (0,3) 2,2 (0,4) <0,001*
Pérdidas sanguíneas estimadas
(ml) mediana (RIC) 140 (120 – 345 (300 - <0,001 ƚ
150) 380)
Exposición a los rayos RX
(segundos) 80 (76-96) 6 (5-8) <0,001 ƚ
mediana (RIC)
*test t de Student
ƚ Mann-Whitney

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Resultados de la escala visual analógica de dolor lumbar (VAS lumbar)
No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el puntaje
obtenido preoperatorio según la técnica quirúrgica. En el grupo MIS se observó
una media de 6 puntos (DS 1,5); (IC95% 5,4 – 6,7) y en el grupo de cirugía
abierta convencional una media de 6,3 puntos (DS 1); (IC 95% 6 – 6,6). (T= -
0,862; p=0,39)
A las 24 horas post cirugía el grupo MIS presentó una media de 2,3 puntos (DS
0,7); (IC95% 1,9 – 2,5) y el grupo sometido a cirugía abierta convencional 3
puntos (DS 0,7); (IC95% 2,8 – 3,2), observándose una diferencia
estadísticamente significativa con menor puntaje de dolor en el grupo MIS. (t= -
4,055 p=0,0001)
Al mes post cirugía el grupo MIS presentó puntajes significativamente menores
al grupo sometido a cirugía abierta convencional, media de 1,4 puntos (DS 0,5);
(IC95% 1,2 – 1,6), vs media de 2 puntos (DS 0,8); (IC95% 1,7 – 2,2),
respectivamente. (t=- 3,264; p=0,0018).
A los 3 meses post cirugía se observó la misma situación con puntajes
significativamente menores en el grupo MIS comparados con los de cirugía
abierta. Media de 1 punto (DS 0,7) ;(IC95% 0,7 – 1,3), vs media de 1,9 puntos
(DS 0,6); (IC95% 1,7 – 2,1), respectivamente. (t= - 4,873; p=0,0000).
Por último se hallaron diferencias significativas con puntajes menores en el
grupo MIS a los 6 y 12 meses post cirugía, observándose a los 6 meses para el
grupo MIS una media de 1punto (DS 0,5) ;(IC95% 0,7 – 1,2), vs grupo cirugía
abierta con 1,8 puntos (DS 0,6) ;(IC95% 1,6 – 2). (t = - 4,847; p=0,0000) y a los
12 meses, media de 0,8 puntos (DS 0,8) ;(IC95% 0,5 – 1,1), en el grupo MIS y
1,4 puntos (DS 0,5) ;(IC95% 1,2 – 1,5), en el grupo de cirugía abierta. (t =-
3,433; p=0,001).

Resultados de la escala visual analógica de dolor radicular (VAS
radicular)
No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el puntaje
obtenido preoperatorio según la técnica quirúrgica. En el grupo MIS se observó
una media de 6,5 puntos (DS 1,5); (IC 95% 5,8 – 7,1) y en el grupo de cirugía
abierta una media de 6,7 puntos (DS 1); (IC 95% 6,4 – 7). (t= - 0,859; p=0,393)
A las 24 horas post cirugía no se encontraron diferencias significativas, en el
grupo MIS observándose una media de 1,6 puntos (DS 0,6); (IC 95% 1,3 – 1,8)
y en el grupo de cirugía abierta una media de 1,3 puntos (DS 0,9); (IC 95% 1 –
1,5. (t = 1,434; p=0,15)
Al mes y a los 3 meses post cirugía tampoco se hallaron diferencias
significativas, observándose al mes una media de 1,2 puntos (DS 0,7); (IC 95%
0,9 – 1,4) en el grupo MIS y 1,1 puntos (DS 0,8); (IC 95% 0,8 – 1,3) en el grupo
cirugía abierta (t= 0,507; p=0,61) y a los 3 meses una media de 0,72 puntos

12
(DS 0,6); (IC 95% 0,5 – 0,9) en el grupo MIS y 0,87 puntos (DS 0,7); (IC 95%
0,6 – 1,1) en el grupo cirugía abierta.
En cambio a los 6 meses se hallaron diferencias significativas con una media
de 0,4 puntos (DS 0,5); (IC 95% 0,2 – 0,6) en el grupo MIS y 0,8 puntos (DS
0,6); (IC 95% 0,6 – 1) en el grupo de cirugía abierta. (t= - 2,631; p=0,01).
Por último a los 12 meses post cirugía, no se encontraron diferencias
significativas, en el grupo MIS vs el grupo de cirugía abierta, con una media de
0,4 puntos (DS 0,2 – 0,6) ;( IC 95% 0,2 – 0,6) y media de 0,6 puntos (DS 0,6);
(IC 95% 0,4 – 0,8) respectivamente. (t= 1,355; p=0,18).
Si bien no fue posible realizar un análisis de las diferencias entre los puntajes
en el tiempo debido a que las variables no cumplieron con los supuestos
estadísticos necesarios, se puede observar en los gráficos N° 5 y 6 el
comportamiento de los puntajes de las escalas de dolor lumbar y radicular en el
tiempo según la técnica quirúrgica, donde se puede advertir que existe una
tendencia a una mayor reducción del puntaje de dolor lumbar con la técnica
MIS. En cambio en el caso del dolor radicular las líneas correspondientes a
cada técnica se unen en varios momentos excepto a los 6 meses postcirugía
donde se observa una diferencia a favor de la técnica MIS pero esa diferencia
se reduce a los 12 meses, aunque los valores de la técnica MIS continúan por
debajo de la técnica abierta.

Gráfico N° 5
Evolución de la VAS de dolor lumbar

13
Gráfico N° 6
Evolución de la VAS de dolor radicular

Resultados del índice de incapacidad de Oswestry (ODI)
La siguiente conclusión se basó en la aproximación multivariada para
contrastar las hipótesis nulas referidas a los efectos en los que se encuentra
involucrado el factor intra sujetos ( Valores de ODI) sin necesidad de asumir
esfericidad, debido a que no se cumplió el supuesto de esfericidad según la
prueba de Mauchly (W=0,392; p=0,000)
Por lo tanto, luego de aplicar el test ANOVA para muestras repetidas se
observó que si bien las medias de los porcentajes de incapacidad se reducían
con el paso del tiempo en ambas técnicas, dicha reducción resultó ser
significativamente mayor en el grupo intervenido con la técnica MIS. (F =
7,111; p=0,01). (Gráfico N° 7). Dicho grupo de pacientes presentó una
reducción promedio en el porcentaje de incapacidad de 23,8 puntos al mes, 27
puntos a los 6 meses y 30,1 puntos a los 12 meses post cirugía superando la
diferencia esperada de 15 puntos entre las evaluaciones pre y post operatorias.
En el grupo intervenido con la técnica abierta se observó también una
reducción de los porcentajes de incapacidad pero con menor intensidad,
observándose una reducción promedio de 16,4 puntos al mes, 21 puntos a los
6 meses y 22,6 puntos a los 12 meses post cirugía.

14
Gráfico N° 7
Evolución del ODI según técnica quirúrgica

Tabla N°4
Estadísticos descriptivos de los valores ODI
ODI (%) Técnica N MEDI DS IC 95% Valor de p
quirúrgic A
a
Preoperatorio MIS 25 60,4 5,2 57,5 – 63,3 0,224
ABIERTA 40 58,2 8,3 55,8 – 60,0
1 mes post MIS 25 36,6 3,6 34,4 – 38,7 0,000
cirugía
ABIERTA 40 41,8 6,2 40 – 43,5
6 meses post MIS 25 33,4 6 31,4 – 35,4 0,004
cirugía
ABIERTA 40 37,2 4,1 35,6 -38,7
12 meses post MIS 25 30,3 5,1 28,4 – 32,2 0,000
cirugía
ABIERTA 40 35,6 4,4 34,1 – 37

Por último se efectuaron comparaciones múltiples para evaluar los efectos intra
–sujetos con ajustes de los niveles de significación y de los intervalos de
confianza mediante la corrección de Bonferroni (tabla N° 4)

15
Se puede observar que en el momento preoperatorio las diferencias en las
medias del ODI de ambas técnicas no alcanzó la significación estadística
(p=0,224). En cambio al mes 1, mes 6 y mes 12 post cirugía se hallaron
diferencias significativas, siendo los valores de ODI menores en el grupo
intervenido con la técnica MIS. (p=0,000; p=0,004 y p=0,000 respectivamente).
(Tabla N°4)
Complicaciones
Se observó 1 caso de desplazamiento protésico (PLIF) en el grupo MIS y un
caso de mala posición protésica en el grupo de cirugía abierta.

Discusión
La fusión lumbar es efectiva en el tratamiento de la espondilolistesis, la
enfermedad degenerativa discal, como así también en el canal estrecho
lumbar. Existen pocos métodos de cirugía de fusión vertebral. Estos incluyen
fusión lumbar posterior, PLIF, TLIF y ALIF. Las cirugías MIS aplicadas a la
fusión de la columna lumbosacra están en franco aumento. Se ha observado
que se reduce la pérdida de sangre y la duración de la internación. Sin
embargo, los procedimientos mínimamente invasivos tienen una curva de
aprendizaje más larga para los cirujanos.
En las revisiones bibliográficas sobre los resultados perioperatorios entre MIS
TLIF y fusión transpedicular con TLIF por vía convencional abierta encontraron
que hay mejores resultados perioperatorios significativos en MIS TLIF en
comparación a la cirugía convencional abierta. Villavicencio et al 14 hallaron en
un estudio retrospectivo con 139 pacientes (76 en el grupo MIS y 63 en el
grupo de cirugía abierta) una menor pérdida de sangre estimada y una
hospitalización más corta en MIS (163 ml, 3 días) en comparación con fijación
más TLIF abierta (366,8 ml, 4,2 días). Sin embargo, la duración de la cirugía
fue menor en el caso de la vía convencional abierta.
Dhall et al .15 publicaron un estudio retrospectivo con 21 pacientes en el grupo
MIS y 21 pacientes en el grupo de cirugía abierta, donde compararon la fusión
lumbar realizando una técnica de MIS con la vía convencional abierta y hallaron
una menor pérdida de sangre (194 vs 505 ml; p=0,000) y una menor estancia
hospitalaria (3 vs 5.5 días: p=0,000) en MIS TLIF en comparación con fusión
más TLIF por vía abierta.
Schizas et al .16 estudiaron 18 pacientes sometidos a la técnica MIS y 18
pacientes a la técnica abierta convencional y encontraron también que el grupo
MIS TLIF presentó una internación hospitalaria más corta (6,1 vs 8,2 dias p=
<0,05), menores pérdidas sanguíneas (550 vs 1400 ml; p= < 0,01) y
disminución del dolor, pero una curva de aprendizaje más pronunciada.
En el presente estudio, al igual que los trabajos de Villavicencio et al y Dhall et
al, los resultados fueron más favorables para el grupo MIS en comparación con
el grupo abierto en relación a la pérdida de sangre estimada (140 vs 345 ml;
p=0,001) y a la duración de la internación, siendo más corta en el grupo MIS
versus vía abierta convencional (1,1 vs 2,2 días p=0.001).
16
Peng et al .17 en su publicación, comparó los resultados clínicos y radiológicos
en pacientes sometidos a la técnica MIS (n=29) versus pacientes sometidos a
la vía abierta convencional (n=29), donde hallaron que el grupo MIS presentó
un tiempo de operación más prolongado (216 vs 170 min;p=<0,05), una estadía
más corta (4 vs 6,7 dias;p=<0,005) y menor pérdida sanguínea (150 vs
681ml;p=<0,05). Los resultados sobre la duración de la internación y las
pérdidas sanguíneas fueron más favorables para el grupo MIS en todos los
trabajos mencionados, inclusive el presente estudio. Con respecto a la duración
de la cirugía, en nuestro trabajo se observó al igual que el trabajo de Peng et
al, menor duración en el grupo MIS comparada con el grupo de cirugía abierta
(113 vs 94 mints respectivamente; p= 0,000).
Sin embargo, Scheufler et al .18 encontraron en 53 pacientes estudiados, que
la duración de la cirugía fue equivalente sin diferencias significativas, entre MIS
y la cirugía convencional abierta (132 vs 104 mints respectivamente; p= <0,05)
Wong et al .19 describieron por primera vez la técnica de MIS TLIF a principios
de 2002 con 100 procedimientos y encontraron que el tiempo era más
prolongado en comparación con el grupo de cirugía abierta convencional.
Posteriormente, en su serie de 144 procedimientos MIS TLIF entre los años
2006-2008, encontraron que el grupo MIS TLIF tenía tiempos quirúrgicos más
cortos (2,05 hs) que el grupo intervenido por vía abierta (3,75 hs). Esto se
debió a que los cirujanos involucrados ya habían superado la curva de
aprendizaje inicial de realizar el procedimiento MIS TLIF.
Wong et al. 19 estudiaron 144 pacientes intervenidos con la técnica MIS y 54
con la cirugía abierta convencional y encontraron que los procedimientos MIS
TLIF se asociaron con un aumento significativo de la exposición a la radiación
para el paciente, el cirujano y el personal de la sala de operaciones. Hubo un
aumento de 2,5 veces en milisievert (mSv) por nivel para el grupo MIS TLIF de
1,90 versus 0,75 mSv para el grupo TLIF abierta (p= <0.01). En el presente
estudio se contabilizaron los segundos al que el equipo quirúrgico se expuso a
la radiación y al igual que en la publicación de Wong, aunque determinada con
unidades diferentes, en la cirugía MIS la exposición fue mayor que durante la
cirugía abierta convencional. (80 vs 6 seg. P= 0.001)
Con respecto al dolor postoperatorio, Jang y Lee 20 publicaron en su estudio
una reducción significativa en el ODI (33 a 7,6; p=0,0001)) en 23 pacientes
sometidos a MIS TLIF sin grupo control.
Wong et al. 19 hallaron un puntaje promedio de VAS lumbar preoperatorio de
6,3 en el grupo MIS y 6,72 en el grupo cirugía abierta. Dichos puntajes cayeron
al año post cirugía a 1,05 en el grupo MIS y 1,7 en el grupo cirugía abierta, sin
diferencias significativas. (p= <0,01). Tampoco encontraron diferencias
significativas en los puntajes de VAS radicular, ya que el grupo MIS presentó
un puntaje preoperatorio de 8,9 que disminuyó a 1,15 y el grupo de cirugía
abierta presentó un puntaje preoperatorio de 8,82 puntos que se redujo a 1,3 al
año post cirugía, sin diferencias significativas. (p= <0,01). En ambas técnicas la
reducción de los puntajes al año post cirugía presentaron una reducción por
debajo de los 3 puntos.

17
En nuestro estudio, el dolor lumbar se encontró significativamente reducido
desde preoperatorio al año del postoperatorio. El dolor lumbar preoperatorio
presento una media de 6 puntos en el grupo MIS y de 6,5 puntos en el grupo
de cirugía abierta. En el postoperatorio a 1 año, la puntuación del dolor cayó a
0,8 puntos en el grupo MIS y 1,4 puntos en el grupo de cirugía abierta,
observándose que ambos tipos de cirugías reducen significativamente el dolor
lumbar, por debajo de los 3 puntos propuestos como objetivo post cirugía,
siendo significativamente mayor la reducción del dolor en el grupo MIS (p=
0,001). Cabe destacar que la reducción del dolor fue observada precozmente
ya que desde las 24 horas post cirugía el dolor se redujo a un puntaje
promedio de 2,3 (IC 95% 1,9 – 2,5) en el caso del grupo MIS y en menor
medida en el grupo de cirugía abierta con un puntaje promedio de 3 (IC 95%
2,8 – 3,2) y dicha reducción continuó durante todo el seguimiento.
Villavicencio et al 14, no encontraron diferencias significativas en la puntuación
VAS entre ambas técnicas a los 24 meses post cirugía (3,4 puntos en el grupo
MIS vs 3,2 puntos en el grupo de cirugía abierta (p= 0,8).
Con respecto al resultado funcional evaluado a través del ODI, en este estudio
el valor promedio preoperatorio para el grupo MIS fue de 60,4 y se redujo a
30,3 al año después de la cirugía. En grupo abierto, el ODI preoperatorio fue
58,2 y se redujo a 35,6 al año postoperatorio. La reducción del valor ODI en el
grupo MIS fue significativamente mayor en comparación con el grupo de cirugía
abierta durante los 12 meses de seguimiento (p=0.01). Jang y Lee 20 en su
estudio prospectivo de 23 pacientes también encontraron que hubo una
reducción significativa de la puntuación media de ODI de 33.1 a 7.6 para los
pacientes sometido a MIS TLIF.
En el caso de Wong et al. 19, se observaron valores del ODI preoperatorios de
52,8 y 51,2 en el grupo MIS y cirugía abierta respectivamente, dichos valores
presentaron una reducción a 18 en el grupo MIS y 21 en el grupo de cirugía
abierta, sin diferencias significativas entre ambos grupos (p= >0,05)
Deutsch y Musacchio 21 en su estudio prospectivo de 20 pacientes obtuvieron
resultados similares, observando que el 85% de los pacientes sometidos a MIS
TLIF presentaron una reducción de 20 puntos en el ODI. En el caso de nuestro
estudio la reducción promedio fue 30,3 puntos en la técnica MIS y 22,6 en la
vía convencional abierta, diferencias superiores a los 15 puntos esperados
según las recomendaciones. Esto puede deberse a la menor estancia
hospitalaria en pacientes del grupo MIS que permiten la rehabilitación temprana
que afecta la esta puntuación.

Conclusión
El presente estudio tuvo como objetivo estudiar los resultados funcionales de la
fusión vertebral lumbar como tratamiento en las enfermedades degenerativas,
utilizando una artrodesis 360 grados MIS comparada con la vía abierta
convencional. Dichos resultados fueron evaluados utilizando una escala VAS
de dolor y la escala ODI. Al mismo tiempo, se determinaron los resultados
18
perioperatorios en términos de pérdida de sangre estimada, duración de la
internación, duración de la cirugía y complicaciones, llegando a las siguientes
conclusiones:
● La cirugía MIS presento menos pérdidas sanguíneas y una internación
más corta en comparación con el grupo intervenidos con la cirugía
abierta, pero se observó un tiempo de cirugía más prolongado con
mayor exposición a la irradiación por radioscopia, esto último asociado
a una curva de aprendizaje más larga que la convencional.
● Ambas cirugías presentaron una reducción significativa en el dolor
lumbar y radicular, observándose una reducción significativamente
mayor en el dolor lumbar en el grupo MIS.
● EL puntaje ODI fue significativamente menor en el grupo MIS en
comparación con la cirugía abierta convencional durante los doce meses
de seguimiento.
● Las complicaciones inmediatas (desgarro de duramadre, sangrado
excesivo), infección y lesión neurológica postoperatorias no están
relacionadas con el tipo de cirugía.
● Se observó 1 caso de desplazamiento protésico (PLIF) en el grupo MIS
y un caso de mala posición protésica en el grupo de cirugía abierta.

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