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COMPROMISO DE LA MARCHA EN PACIENTES CON ESCOLIOSIS NEUROLÓGICA

INSTRUMENTADA

SEUDÓNIMO: Vamos a Rusia
RESUMEN

Introducción: El impacto en la marcha por la fusión espinal en pacientes con escoliosis
neurológicas continúa siendo un tema de controversia, especialmente cuando se extiende
hasta la pelvis. El objetivo de este trabajo es evaluar el efecto de la instrumentación
espinal en estos pacientes.
Material y Método: En estudio retrospectivo se evaluaron 34 pacientes con un promedio
de edad de 14+3 años, deambuladores que presentaron una escoliosis neuromuscular y
patología neurogénica no evolutiva. Tratados quirúrgicamente mediante una artrodesis
posterior instrumentada con o sin extensión a la pelvis. Se midieron Rx preoperatorias
(PRE), postoperatorias (POP). La marcha fue evaluada clínicamente y con laboratorio de
marcha en 10 pacientes.
Resultados: El seguimiento mínimo POP fue de 2 años (2006-2016). En 9 pacientes se
instrumentó hasta la pelvis cuando la oblicuidad de la misma era mayor a 15°; en el resto
los criterios de fusión fueron selectivos, similares a una escoliosis idiopática. Todos los
pacientes conservaron su marcha, con mejoría de su balance coronal y sagital,
incrementando sus habilidades en transferencias, sedestación, apariencia física, y en
algunos casos su velocidad.
Conclusiones: La instrumentación espinal en pacientes deambuladores con escoliosis
neuromuscular, inclusive con extensión a la pelvis, provee una corrección satisfactoria
que facilita las actividades de estos pacientes, preservando su capacidad de marcha.
Introducción:
La Deformidad Espinal es frecuente en pacientes con diagnóstico de Encefalopatía
Crónica No Evolutiva (ECNE). Su incidencia es proporcional al compromiso neurológico
siendo aproximadamente del 5% en pacientes diparéticos y del 64% al 74% en pacientes
cuadriparéticos. Estas escoliosis suelen ser de comienzo temprano, con curvas más
largas, menos flexibles, progresivas que no responden satisfactoriamente al tratamiento
conservador con ortesis. En su evolución pueden desarrollar una descompensación
progresiva tanto del tronco como de la pelvis, afectando la bipedestación y la marcha,
comprometiendo incluso la sedestación cuando se asocia con oblicuidad pélvica.
La fusión espinal depende de múltiples consideraciones; y está indicada en una
curva progresiva de 50° o más en un paciente idealmente mayor o igual a 10 años de
edad. La extensión hasta la pelvis suele estar indicada cuando la oblicuidad de la misma
es mayor a 15°.
El impacto en la marcha por la fusión espinal en pacientes con escoliosis
neurológicas continúa siendo un tema de controversia, especialmente cuando se
extienden hasta la pelvis. El objetivo de este trabajo es evaluar el efecto de la
instrumentación espinal en pacientes deambuladores con escoliosis neuromuscular.

Material y Métodos:
En este estudio de tipo retrospectivo (Nivel de evidencia III) se evaluaron 34
pacientes deambuladores que presentaron una escoliosis neuromuscular con “diagnóstico
de base no evolutivo”. Operados por el mismo equipo quirúrgico entre los años 2006 y
2016.
El promedio de edad al momento de la cirugía fue de 14+3 años (10 a 20 años),
de los cuales 25 pacientes eran de sexo femenino y 9 de sexo masculino. Todos los
pacientes eran deambuladores con cuadros neurológicos de base de tipo “no evolutivos”;
subdivididos en 29 con Encefalopatía Crónica No Evolutiva (ECNE), 2 hermanas con
Síndrome de DiGeorge, 2 con antecedentes de malformación de Chiari tipo 1 y
Siringomielia tratados previamente por neurocirugía y 1 paciente con paraparesia
espástica secuela de resección de neuroblastoma a los 4 meses de vida.
Los patrones de curvas fueron divididos en dos grupos utilizando la clasificación de
Lonstein y Akbarnia (Fig.1). El Grupo I (Fig.1 A y B) (Fig.2) define curvas torácicas o
dobles curvas torácica / lumbar con la pelvis nivelada, siendo los criterios de fusión
similares a las escoliosis idiopáticas. Estas curvas son más comunes en pacientes
deambuladores con leve compromiso neuromotor. Al Grupo II (Fig.1 C y D) (Fig.3)
corresponden aquellas curvas toracolumbares largas o lumbares con forma de “C”
asociadas a oblicuidad pélvica frecuentes en no deambuladores, cuya fusión se extiende
hasta la pelvis.
(Fig.1) Patrones de curvas en Escoliosis Neurológicas según Lonstein y Akbarnia

(Fig.2) Curva Grupo I (Fig.3) Curva Grupo II

Utilizando el Software Copyright Surgimap Spine, 2013-2018 se evaluaron
radiografías preoperatorias (PRE), postoperatorias (POP).
La marcha fue evaluada clínicamente en todos los pacientes y en 10 casos se
evaluó la calidad de deambulacion mediante laboratorio de la marcha pre y
postoperatorio. Registramos los datos utilizando un laboratorio de análisis de movimiento
de la firma BTS Bioengineering, con sistema de captura DX7000, con 10 cámaras
infrarrojas de 4Mpixels, 6 plataformas de fuerza P6000, electromiografía inalámbrica de
superficie, FreeEMG con 10 canales inalámbricos, y baropodómetro Pwalk BTS.
Se registraron también las complicaciones intra y postoperatorias.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes deambuladores que presentaron una
escoliosis neuromuscular con “diagnóstico de base no evolutivo”, tratados
quirúrgicamente mediante una artrodesis posterior instrumentada, con o sin extensión a la
pelvis, con un seguimiento postoperatorio mínimo de 24 meses.
Se excluyeron los pacientes no deambuladores (silla dependientes), con
diagnóstico de base de tipo evolutivo (Ej: Distrofia Muscular de Duchenne),
Mielomeningocele y aquellos con historia clínica, seguimiento o imágenes insuficientes.

Resultados:

El seguimiento mínimo POP fue de 2 años (2006-2016).
Del total de 34 pacientes, 25 (74%) correspondieron al Grupo I (Fig.4) (18
presentaron curvas torácicas y 7 dobles curvas torácica / lumbar) y fueron fusionados sin
incluir la pelvis. 9 (26%) pacientes pertenecieron al Grupo II (Fig.5) y fueron
instrumentados incluyendo la pelvis.

(Fig.4) Ejemplo de tratamiento de curva Grupo I. Paciente de sexo femenino 12 años de edad con escoliosis secundaria a
malformación de Chiari y siringomielia.

(Fig.5) Ejemplo de tratamiento de curva Grupo II. Paciente de sexo femenino 16 años de edad con escoliosis neurológica
secundaria a Encefalopatía crónica no evolutiva.
En promedio el grado de Escoliosis (Cobb coronal) en el preoperatorio (PRE) y
postoperatorio (POP) fue de 67° y 21° respectivamente; con respecto a la Oblicuidad
Pélvica (referencia curvas Grupo II) estos valores fueron de 21° PRE y 3° POP. Esto
representa una corrección del Cobb Coronal del 68,7% y de la Oblicuidad Pélvica del
85%.
Como complicaciones tuvimos 4 casos (11,8%), que incluyeron 1 infección aguda
(2,9%) y 3 reoperaciones (8,8%) (1 progresión “adding on” distal, 1 desnivel de hombros y
1 por insuficiente desrotación pélvica en el plano axial).
Todos los pacientes conservaron su marcha, con mejoría de su balance coronal y
sagital espinopélvico optimizando así sus habilidades en transferencias, sedestación,
apariencia física y en algunos casos su velocidad. En 10 pacientes se realizó laboratorio
de marcha pre y postoperatorio, objetivando la documentación de los resultados (Fig.6).

MA
(Fig.6) Resumen de Estudio de Laboratorio de la Marcha en una paciente de sexo femenino de 13 años de edad con
diagnóstico de ECNE GMFCS III comparando resultados pre y post cirugía de escoliosis. El resultado del estudio informa:
mantiene similar patrón, aumenta la velocidad, disminuye la hiperlordosis lumbar, se observa mejor alineación de tronco.

Discusión:

Los objetivos en el de tratamiento quirúrgico de la escoliosis idiopática son obtener
una corrección y estabilización espinal fusionando la menor cantidad de niveles posibles.
En las escoliosis neuromusculares estos principios varían, ya que estas curvas son más
severas y progresivas por lo cual las fusiones son más largas, con inclusión de la pelvis
en muchas oportunidades, principalmente en pacientes no deambuladores donde suelen
asociarse a oblicuidad pélvica.
Existe un “mito” de que las fusiones hasta la pelvis comprometen la marcha en
pacientes deambuladores con escoliosis neuromusculares, incluso en la actualidad
continúa siendo un tema de controversia. Este concepto probablemente esté asociado a
las instrumentaciones que se utilizaron inicialmente para el tratamiento de estas curvas,
como las barras de Harrington que no permitían adecuado balance sagital, generando
espalda plana y sus complicaciones. Por otro tales instrumentaciones no eran lo
suficientemente rígidas y debían ser complementadas en ocasiones con yeso, corsé y
reposo en cama. Variables que resultaban en limitantes funcionales de la capacidad de
bipedestación, postura y deambulación funcional.
La bibliografía vigente presenta pocas publicaciones relacionadas; considerando la
única publicación vigente y relativamente actual del año 2003 de Tsirikos, Miller; cuya
conclusión es similar a la nuestra, pero en ese trabajo todos los pacientes fueron
fusionados hasta la pelvis, incluso en los casos sin oblicuidad pélvica, para obtener una
mejor corrección y para prevenir una progresión (adding on) distal. En nuestro trabajo solo
fueron fusionados a la pelvis los pacientes cuyas curvas pertenecían al Grupo II de
Lonstein y Akbarnia cuya oblicuidad pélvica era mayor a 15°. Aquellos pertenecientes al
Grupo I fueron fusionados con criterios similares al tratamiento de una escoliosis
idiopática. De este grupo I, solamente 1 paciente presentó una progresión distal de la
curva lumbar, debido probablemente a un error en la elección del límite distal de fusión,
por lo que se tuvo que prolongar la instrumentación inicial desde T3-L2 hasta L4.
La evaluación clínica y la posibilidad de realizar estudio de laboratorio de la
marcha comparando el pre y postoperatorio de algunos pacientes a los que también se
les realizó cirugía multinivel de miembros inferiores, nos provee excelente información de
su capacidad de marcha y nos permite documentar los resultados.

Conclusiones:
Nuestra experiencia, se sustenta en un enfoque neuroortopédico de abordaje
global del paciente. Por el cual, en base de la evaluación de los resultados, consideramos
que aquellos pacientes deambuladores con “diagnóstico de base de patología no
evolutiva” que hayan desarrollado escoliosis neuromusculares clasificadas dentro del
Grupo I de Lonstein y Akbarnia, con oblicuidad pélvica menor a 15° pueden tratarse
quirúrgicamente con criterios de límites de fusión similares a una escoliosis idiopática.
Mientras que en el Grupo II la instrumentación se extenderá con inclusión de la pelvis.
Con tales criterios, en ambos casos, no se comprometió la marcha, sino que, mediante los
registros cinemáticos, cinéticos y neurofisiológicos, se registró optimización de su
funcionalidad.
Consideramos que la instrumentación espinal en pacientes deambuladores, con
escoliosis neuromuscular, diagnóstico de base de patología no evolutiva; con inclusión de
pelvis o no, provee una corrección, alineación, y balance de los planos coronal y sagital,
que facilitan las actividades de estos pacientes, preservando, y aún, optimizando, su
capacidad funcional de marcha.
Bibliografía:
1. Tsirikos AI1, Chang WN, Shah SA, Dabney KW, Miller F..Preserving ambulatory
potential in pediatric patients with cerebral palsy who undergo spinal fusion using
unit rod instrumentation. Spine (Phila Pa 1976). 2003 Mar 1;28(5):480-3
2. Banta JV, Drummond DS, Ferguson RL. The treatment of neuromuscular scoliosis.
AAOS Instruct Course Lectures 1999;48:551–61.
3. Lonstein JE. Spine deformities due to cerebral palsy, In: Weinstein SL, ed. The
Pediatric Spine: Principles and Practice. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2001:797–807.
4. McCarthyRE. Management of neuromuscular scoliosis. OrthopClinNorth Am
1999;30:435–49.
5. Lonstein JE, Akbarnia BA. Operative treatment of spinal deformities in patients with
cerebral palsy or mental retardation. J Bone Joint Surg [Am] 1983;65:43–55.
6. Dias RC, Miller F, Dabney K, et al. Revision spine surgery in children with cerebral
palsy. J Spinal Disord 1997;10:132–44.
7. Tokala DP, Lam KS, Freeman BJ, Webb JK. Is there a role for selective anterior
instrumentation in neuromuscular scoliosis? Eur Spine J. 2007 Jan;16(1):91-6.
8. Basobas L, Mardjetko S, Hammerberg K, Lubicky J. Selective anterior fusion and
instrumentation for the treatment of neuromuscular scoliosis. Spine (Phila Pa
1976). 2003 Oct 15;28(20):S245-8.
9. Canavese F, Rousset M, Le Gledic B, Samba A, Dimeglio A. Surgical advances in
the treatment of neuromuscular scoliosis. World J Orthop. 2014 Apr 18;5(2):124-
33. doi: 10.5312/wjo.v5.i2.124.
10. Maitra S, Roberto RF, McDonald CM, Gupta MC. Treatment of spine deformity in
neuromuscular diseases. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2012 Nov;23(4):869-83.
doi: 10.1016/j.pmr.2012.08.009.
11. Sussman MD, Little D, Alley RM, McCoig JA. Posterior instrumentation and fusion
of the thoracolumbar spine for treatment of neuromuscular scoliosis. J Pediatr
Orthop 1996; 16: 304-313
12. Whitaker C, Burton DC, Asher M (2000) Treatment of selected neuromuscular
patients with posterior instrumentation and arthrodesis ending with lumbar pedicle
screw anchorage. Spine 25:2312–2318