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ATENCIÓN AL PACIENTE

CRÍTICO

Myriam Parra Vargas"

Resumen
El presente artículo resume la experiencia docente- investigativa sobre la atención al paciente crítico,
desde un enfoque que describe problemas inherentes a los sistemas cardiovasculares, respiratorio y
neurológico, considerados sistemas vitales del ser humano.
Se pretende describir una serie de metas, que orientan la intervención del profesional de enfermería y
sustentan la planeación, ejecución, control y evaluación de intervenciones específicas, encaminadas a
detectar oportunamente las complicaciones o tratar problemas complejos en el grupo de pacientes
crrticamente enfermos.

Introducción El profesional de enfermería dedicado a la
atención del paciente crítico, debe tener cono-

L
a atención de enfermería al paciente cimientos sólidos de la reanimación cerebro-
crítico, incluye la resucitación y asisten- cardio-pulmonar, de monitoreo de funciones
cia oportuna para los pacientes graves vitales, de las técnicas y procedimientos espe-
hospitalizados, en unidades especializadas. cíficos, para dar soporte y terapéutica inme-
diata a las situaciones que ponen en peligro la
El cuidado intensivo supone agotar todas las
vida del paciente de anatomía-fisiología y fi-
posibilidades terapéuticas para la sustitución siopatología de las funciones vitales y de las
temporal de las funciones vitales alteradas o técnicas de apoyo psicológico individual y fa-
suprimidas, sin abandonar por ello el trata- miliar. Además, deben estar entrenados para
miento simultáneo de la enfermedad base que brindar una vigilancia permanente y detec-
ha dado origen a estos trastornos. ción oportuna de las complicaciones o cambios
significativos con relación al estado de salud
La unidad de cuidados intensivos, es una área del paciente.
específica del hospital que cumple con el pro-
pósito de proveer el máximo de vigilancia y
soporte de las funciones vitales y la terapéu- Atención al paciente crítico
tica definitiva de pacientes con enfermedades cardiovascular
agudas, que ponen en peligro su vida, siempre
que las mismas sean reversibles en última Algunas entidades clínicas cardiovasculares
como el infarto agudo del miocardio, arrit-
instancia.
mias cardiacas letales, y edema pulmonar car-
diogénico durante su período agudo, presen-
Enfermera Especialista Clínica en Enfermerla Cardiorespi-
tan cuadros clínicos claros de desequilibrio del
ratorio y Renal. Magister en Educación. Profesora Asocia- funcionamiento del corazón como bomba y su
da, Facultad de Enfermerla, Universidad Nacional de Co- repercusión hemodinámica, en sentido retro-
lombia. grado y anterogrado. Estas situaciones ponen

ga sensorial. Mantener comunicación efectiva paciente- modinámico invasivo o no invasivo. graves. Evaluar permanentemente el grado de cos rápidos y lentos. factor en el desarrollo de las arritmias por la consecuente reducción del flujo sanguí- neo coronario. evolución de signos de falla cardiaca iz- nida como una disfunción miocárdica. homogeneidad de los períodos refractarios y en el período umbral. Mantener un monitoreo estricto de la medi- Generalmente se admite que entre más seve. a brindar una atención intensiva". la muerte del músculo Establecer un sistema de vigilancia diaria cardiaco. familia-enfennero: respecto al estado clíni- co' tipo de tratamiento y evolución. micas e infartadas. cológico de los antiarrítmicos y del marca- paso. Las arritmias también pueden ser el resulta. por esto son Vigilar permanentemente cambios en las consideradas "entidades clínicas que obligan características del dolor toraxico. auto- ro es el infarto. "comportamiento ". compromiso hemodinámico retrogrado y matismo de los marca pasos y/o cambios en la anterogrado. coagulante. Mantener una comunicación y observación se sabe que hay factores de tipo metabólico permanente del estado mental delpaciente. Controlar y vigilar que el nivel de analgesia Las metas de atención relacionadas con ede- y vasodilatación coronaria sea óptimo.38 AVANCES EN ENFERMERíA VOL. reanimación CCP y otros tratamientos elec- mICO. ción del impulso cardiaco. Establecer un sistema de monitoreo elec- trocardiográfico y hemodinámico perma- Los aspectos anteriormente expuestos. tan el tipo de atención que el profesional de enfermería brindará a este grupo de pacientes Vigilar permanentemente el efecto fanna- y cuyas metas se describen a continuación. Metas en la atención Identificar oportunamente la aparición de del paciente con IAM complicaciones secundarias al problema de base o a otro. do del miocardio. vasodilatadora. dan lugar a ritmos cardia. Establecer un sistema de comunicación membra. desencadena un escape masivo de del electrocardiograma y las enzimas séri- elementos intracelulares en el área del infar. 2 en peligro la vida del paciente. a un imbalence entre el aporte de flujo coro- nario y los requerimientos miocárdicos. Respecto a las arritmias cardiacas letales. Establecer un sistema permanente y efecti- vo de monitoreo electrocardiográfico y he. Garantizar un ambiente óptimo que facilite do del compromiso circulatorio de estructuras el descanso-sueño y disminuir la sobrecar- cardiacas responsables del origen y propaga. por trastornos en el auto. caso to. que conlleva a tras- tornos graves en el potencial acción trans. nente. paciente a la realización de actividades La hipotensión que acompaña al infarto agu. Observar cuidadosamente el mínimo cam- bio en el trabajo respiratorio. efectiva paciente-familia-enfermera. analgésica antifibrilatoria. propias de movilización temprana. debida quierda. Metas de atención al paciente Los efectos autonómicos del sistema simpáti- con arritmias cardíacas letales coyparasimpático. Vigilar periódicamente la aparición y/o La enfermedad isquémica del corazón es defi. derecha o global. asociadas o no al infarto agudo del miocardio. orien. las consecuencias hemodiná. tivos. Procurar al paciente una disminución sig- nificativa del trabajo cardiaco e incremen. especialmente potasio. que ocurren a nivel de las zonas isquí. micas y la instauración de arritmias severas Vigilar permanentemente la respuesta del son inevitables. Iniciar en forma oportuna las maniobras de tar el aporte de oxígeno coronario y sisté. ma pulmonar cardiogénico se describen más . también pueden ser un Observar diariamente la funciónintestinal. cación: inotrópica. XI No.

capilares pulmonares.. tiva y oportuna respecto a la infusión de C. la sangre con o sin trastorno concomitante en la eliminación del C02. Siendo la hipoxemia. shock. se Pacientes con SDRA enuncian a continuación las metas de atención de enfermería. regulación de la ventilación. menta en forma catastrófica la permeabilidad drodeSDRA. el cuadro describe las metas a con. Estados de Shunts. piratorio. Mantener una vigilancia hemodinamica- no y anhídrido carbónico y perfusión de los respiratoria permanente: Signos de alarma alvéolos ventilados. ATENCiÓN Al PACIENTE carneo 39 adelante en la sesión de transtornos de la Respecto al edema pulmonar es preciso tener oxigenación. piración. El edema agudo del pulmón en un paciente piratoria aguda. los cambios Establecer un sistema de higiene bronquial hemodinámicos y los transtornos de concien. A. sépsis. aumento de trabajo respira- torio e hipoxemia severa. Alteración de la relación ventilación-perfusión. pancreatitis. el epoc o con entidades clínicas más complejas edema del pulmón es secundario a lesiones como la sépsis. hipoventilación y con los transtomos de la oxi- embolismo amniótico. Este último aspecto instaura La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se en el paciente un cuadro clásico de déficit de define como la incapacidad aguda del pulmón oxigenación o aumento de la mezcla veno-ar- para mantener una adecuada oxigenación de terial de oxígeno. la hipercapnia.. Garantizar un sistema de monitoreo per- tral. establecer un sistema de moni- seguir cuando se brinda atención a un paciente toreo permanente de: que se encuentra en riesgo de presentar un Función respiratoria: cambios significati- cuadro de hipoventilacióny las metas cuando el vos en la profundidad y frecuencia respira- paciente ya presenta el cuadro real de hipoven. el shock. presente como estado único con IAM o con ICC es el resultado de la insu- o asociado con otros problemas agudos o cró. toria sin otros signos asociados de aumento tilaci6n (ver Cuadro Pág. del endotelio pancreatitis. Establecer un sistema de monitoreo per- riales se mantienen dentro de un rango bas. líquidos y estado electrolítico. del trabajo respiratorio. etc. férica. los niveles de 02 y C02 arte. cirugía mayor. Hipoventilación alveolar: a. Inadecuada respuesta ventilatoria peri. manente de los signos de alarma de toxici- b. trauma postoperatorio de ciru. capilar (membrana alvéolo capilar). Siendo esta una categorización muy general. relacionadas oon los estados de A todos los pacientes con diagnósticos médicos de: politrauma. . en cuenta que se refiere a una acumulación anormal de líquido extravascular en el paren- Atención al paciente crítico quima del pulmón. cia entre otros los indicadores más significa. el au- mento del trabajo respiratorio. el trauma. embolismo amniótico. etc. se relaciona con la insuficiencia res. Pacientes con EPOC/IRA Habitualmente. ficiencia ventricular izquierda. difusión de oxíge. Esta acumulación de líqui- respiratorio IRA do puede deberse a una mayor presión hidros- tática o a la mayor permeabilidad de los La razón más frecuente del estado crítico res. que au- gía mayor. mencionaré los siguientes mecanismos como los más responsables de este desequilibrio: Establecer un sistema efectivo' paro eva- luar los resultados de la terapia con anti- biótico. Esto requiere una adecuada básica del paciente. Alteración en el control respiratorio cen. como en el caso del en casos caóticos como la sépsis. mientras que nicos del mismo pulmón. distribución del aire inhalado a los alvéolos. broncoas- genación o aumentos de la mezcla venoarterial de oxígeno. de 00j0 gasto. graves y a veces irreversibles. Vigilar oportunamente los signos clásicos tivos de la disfunción respiratoria "crítica" de sobre infección bronquial. dad por 02. donde se desencadena un cua. Establecer un sistema de información efec- B. óptimo y oportuno. microvascular. 40). manente de la función neurológica y ácido tante limitado.

Masas lesionales supratentoriales. quial. procesos patológicos pueden alterar la con- lítico. se centra en dos (2) aspectos Las metas de atención específicas para orien- específicos: el paciente en estado de coma y el tar la intervención del profesional de enferme- paciente en la etapa de post trauma encefalocra- ría se resumen así: neano. tico neurológico. Coma El coma es "la ausencia de toda respuesta fisiológicamente comprensible a los estímulos Establecer un sistema de monitoreo per- externos o las necesidades internas". 2 METAS EN LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO CON ESTADO DE HIPOVENTILACIÓN RIESGO REAL .40 AVANCES EN ENFERMERíA VOL. XI No. Los planteamientos de la atención de enfermería los oriento en estos dos aspectos. Coma psicógeno. y trauma encefalo-craneano 3. .Asegurar un sistema de comunicaci6n efectiva paciente-familia-enfermera. files hemodinámicos compatibles con hablar y mantener los ojos abiertos". en la parte alta del tronco encefálico. se pueden conside- rar cuatro causas fisiopatológicas de coma: 1. lógicos activadores «no específicos".Asegurar una 6ptima permeabilidad de la vía . Función cardiovascular: búsqueda de per. Efecto de la terapia farmacológica. . Masas infratentoriales o lesiones destructivas.Establecer un sistema de monitoreo permanente de signos que indiquen dificultad en la creacián del de la funci6n respiratoria y hemodinamica. evolu- ci6n del problema y detecci6n oportuna de eompli- caciones. En rela- ción con este concepto fisiológico. . situados res.Establecer un sistema de vigilancia permanente .Establecer ayuda mecánica ventilatoria en el mo. nes requiere una continua y efectiva interac- ción entre los hemisferios cerebrales relativa- Estado de parenquima pulmonar: apari. tamente deprimen la función de los hemisfe- ros progresivos de comportamiento y la rios cerebrales. "Peep". permita conocer la respuesta al tratamiento. Atención al paciente crítico neurológico coma 2. hídrica y electrolítica. que gradiente inspiratorio. los profesionales del equipo de salud respecto al estado clínico del paciente. Los estudios clínicos y experimentales de- Estado de oxigenación: respuesta a la tera. A partir de este concepto. y otro incluye condiciones que conciencia. muestran que la conservación del estado de pia con oxigeno y búsqueda de un perfil de conciencia con un estado intacto de sus funcio- hipoxemia refractaria.Garantizar un sistema 6ptimo de higiene bron- aérea natural. ciencia: uno consiste en condiciones que direc- Función neurológica: búsqueda de deterio.Mantener un sistema de información efectiva con mento oportuno. mente intactos y ciertos mecanismos fisio- ción y/o evolución de infiltrados pulmona. definen como ''la incapacidad para obedecer. 4. Encefalopatras metabólicas y Mi experiencia en la atención al paciente crí. dos tipos de Estado nutricional y soporte hidro-electro. . deprimen o destruyen los mecanismos del tronco-encefálico. SDRA. Otros lo manente de: .

Tamaño y reacción pupilar. . . incluyendo estado térmico.Establecer un sistema de vigilancia hemo- trabajo cardiaco. . .Signos de bajo gasto cardiaco.Mantener un sistema efectivo de aporte de . secundario al accidente automovi- lístico y a la violencia. a.Procurar un nivel de analgesia óptima. Establecer un monitoreo hemodinamico permanente.Asegurar una disminución significativa del . . Penetrante: sin exposición del cerebro. METAS EN LAATENCIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO CON PROBLEMAS DE OXIGENACIÓN TRASTORNOS DE LA OXIGENACIÓN ( > MEZCLA V-a ~ ) EDEMA AGUDO PULMONAR TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CARDIOGENICO .Garantizar un ambiente que reduzca la ansiedad .Establecer un monitoreo estricto de los medi.Garantizar un sistema de monitoreo permanente dinamico y respiratorio. en los cuales el encéfalo no ha sido ex- puesto. permanente que permita de la oxigenación. hoyes Proporcionar un monitoreo integral de las considerado el mayor problema en la sociedad funciones vitales: moderna. Tipos de respiración.Mantener un sistema de evaluación permanente del perfil de anticoagulación.Establecer un sistema de monitoreo hemo. y favorezca el descanso y el sueño. camentos: inotropos-vasodilatadores y un efectivo balance hídrico. . resumen en los siguientes puntos: fermería una posición funcional y moviliza- ción efectiva. ATENCiÓN AL PACIENTE CRiTICO 41 1. Abierto: caracterizado por exposición de liqui- 3. dinámica y respiratoria permanente. En es- del soporte mecánico oentilatorio.Aumento de trabajo respiratorio. . Las metas en la atención de enfermería se Garantizar a través de los cuidados de en.déficit neurológico. con o sin fractura de trauma asocia- la vía aérea. oxígeno adecuado. confusión. Cefálea. • Neurológica: escala de GlassGow. a través de una fractura compuesta. . te grupo se excluyen todos los casos de con- moción. laceración y hemorragia Garantizar una optima permeabilidad de cerebral. Función motora de MMII y MMSS. El trauma de cráneo puede ser: 2. Procurar una vigilancia y manejo efectivo b. Trauma encefalocraneano Respecto al trauma encéfalo-craneano. . do intracraneano. da. detección oportuna de la hipoxemia arterial.

Cuidados intensivos en el adulto. deshidra. • Renal: Control estricto de líquidos (restricción). Editorial Panamericana.Urgencias cardiológicas. (PC02). que facilite el descanso. Vinocur. Sampliner y ARTZ.. Estado ácido base traumas. ALS PACH.Manual de cuida- tantes osmóticos.. Editorial Ma- nual Moderno. . de las complicaciones. BERK. Melvín. LOVIESIO. Editorial El Proporcionar al paciente un sistema eficaz Ateneo. Carlos.42 AVANCES EN ENFERMERíA VOL. Mantener un monitoreo estricto de la me- dicación con: glucocorticoides. Establecer un monitoreo estricto de la res. Editorial Elicien. BffiLIOGRAFÍA Mantener un sistema de vigilancia perma. Williams. de permeabilidad de la vía aérea. Holbrook. puesta a la asistencia mecánica ventilatoria. 2 • Cardiovascular: Hemodinámica (shock). SHOEMAKER. sueño y evite los Estado de oxigenación. Thompson. . Editoriallnteramericana McGraw-Hill. anticonvulsivantes. Proporcionar un ambiente seguro y cómodo • Respiratorio: cambios del patrón respiratorio.. dos intensivos.Medicina intensiva. MAN.Tratado de tera- nente que facilite el reconocimiento precoz pia intensiva. XI No..