Laporan Kasus Ujian

Demam Tifoid
Diabetes Melitus Tipe 2
Nefropati Diabetik

Disusun Oleh :
Widya Melianita, S.Ked

Preseptor :
dr. Rina Kriswiastiny, Sp.PD

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2018

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan tugas ujian yang berjudul:

Demam Thypoid
DM Tipe 2
Nefropati DM
Dipresentasikan pada hari , tanggal April 2018

Bandar Lampung, April 2018

Pembimbing Penyaji

dr. Rina Kriswiastiny, Sp.PD Widya Melianita, S.Ked

2
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Pleura dan rongga pleura dapat menjadi tempat sejumlah gangguan

yang dapat menghambat pengembangan paru atau alveolus atau keduanya.

Reaksi ini dapat disebabkan oleh penekanan pada paru akibat penimbunan

cairan, darah atau nanah dalam rongga pleura. Pleura parietalis dan viseralis

letaknya berhadapan satu sama lain dan hanya dipisahkan oleh selapis tipis

cairan serosa. Lapisan tipis ini memperlihatkan adanya keseimbangan

antara transudasi dari kapiler-kapiler pleura dan reabsorpsi oleh vena

visceral dan parietal dan saluran getah bening. Efusi pleura adalah istilah

yang digunakan untuk penimbunan cairan dalam rongga pleura. Efusi pleura

dapat berupa transudat atau eksudat.

Tuberkulosis paru adalah penyakit infeksi kronik pada paru yang

disebabkan oleh hasil mycobacterium tuberculosis, ditandai dengan

pembentukan granuloma dan adanya reaksi hipersensifitas tipe lambat.

Penyakit TB banyak menyerang kelompok usia kerja produktif,

kebanyakan dari kelompok sosial ekonomi rendah dan berpendidikan

rendah. Meningkatnya kasus Human immunodeficiency virus (HIV) yang

menurunkan daya tahan tubuh juga menyebabkan meningkatnya kembali

penyakit TB (reemerging disease) di negara-negara yang tadinya sudah

berhasil mengendalikan penyakit ini.

3
 BAB II

Laporan Kasus

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. X
Tanggal Lahir : 17-03-195
Usia : 53 tahun
Alamat : Bandar Lampung
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
No.RM : 03.85.10
Masuk RSPBA : 20/04/2018 pukul 15.55

II. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis

1. Keluhan Utama

Demam yang memberat sejak ± 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit

2. Keluhan Tambahan

Mual (+) muntah (+) Mencret (+) lemas (+)

3. Riwayat perjalanan Penyakit

Sekitar 4 tahun yang lalu Os mengatakan sering kesemutan, awalnya

rasa kesemutan dirasakan di telapak kaki namun semakin lama rasa

kesemutan menyebar ke bagian jari kaki dan tangan. Os mengatakan jika

keluhan dirasakan hilang timbul. Selain kesemutan, Os juga mengeluh

sering kencing. Keluhan tersebut dirasan Os teritama saat tidur dimalam

4
hari. Setiap malam Os bisa terbangun lebih dari 3 kali untuk kencing.

Keluhan kencing tidak disertai nyeri dan warna kuning jernih. Selain

kencing, Os juga mengeluh sering merasa haus. Keluhan tersebut dirasakan

setiap saat sekalipun Os sudah berkali-kali minum hingga lebih dari 8

gelas/harinya. Nafsu makan Os juga meningkat, hingga harus makan lebih

dari 3x/hari dengan porsi yang cukup banyak. Namun demikian Os

mengeluh berat badan terasa menurun alaupun nafsu mkan Os meningkat.

Kemudian 3 bulan sejak Os merasakan keluhan tersebut, tiba-tiba os

mengeluh sakit perut disertai mual muntah ≥ 5 kali hingga badan lemas dan

tidak mampu untuk berdiri. Akhirnya Os dibawa oleh anak dan tetangganya

ke RS, saat di periksa dan di cek GDS pada waktu itu adalah 520. Kemudian

Os dirawat selama ± 4 hari. Setelah pulang dari RS, Os mengaku sering

kontrol setiap bulan dan Os juga mengatakan bahwa Os meminum obat rutin

yaitu metformin.

2 tahun yang lalu Os masih sering mengeluh kesemutan yang

dirasakan hilang timbul dan badan sering terasa lemas. Os juga mengeluh

badan sering terasa gatal-gatal. Kemudian Os memeriksakan diri kembali

dan saat di cek GDS lagi, gula darah Os ternyata masih tinggi yaitu 300

kemudian Os diberi obat suntikan yang dipakai setiap hari dan obat

glimepirid dan gliquidon.

1 tahun yang lalu Os mengatakan baha iya pernah mengalami

demam tinggi selama ± 6 hari yang dirasakan naik turun, dimana Os merasa

demam mulai terasa tinggi saat sore menjelang malam dan demam mulai

turun perlahan di pagi hari. Selain demam Os juga mengeluh mual muntah

5
sebanyak ± 5-10 x/hari. Os mengeluh nafsu makan menurun, setiap makan

Os selalu muntah. Badan Os terasa lemas. BAB + BAK +. Os mengatakan

bahwa sudah minum obat penurun panas yang di beli diarung tetapi tidak

ada perunahan. Lalu Os memeriksakan diri di antar oleh anaknya

kepuskesmas dan diberi obat.

Sejak 1 bulan yang lalu Os mengatakan jika Os memiliki riwayat

jatuh karena tersandung batu. Awalnya kaki Os hanya luka kecil disertai

nyeri. Karena lukanya tidak sembuh-sembuh, Os pergi ke puskesmas untuk

berobat. Setelah Os memakai obat yang di dapat dari puskesmas, luka yang

tadinya kecil menjadi bonyok. Os mengaku baru pertama kali seperti ini.

5 hari yang lalu sebelum masuk RS, Os mengeluh demam tinggi

yang dirasakan naik turun, dimana Os merasa demam mulai terasa tinggi

saat menjelang sore hari disertai menggigil. Dan demam turun perlahan di

pagi hari. Selain demam, Os juga mengeluh mual muntah sebanyak ± 5

x/hari. Nafsu makan Os menurun, setiap makan dan minum Os selalu

muntah sebanyak setengah gelas, muntah yang keluar berupa makanan dan

air. Selain itu Os juga mengeluh mencret-mencret dengan frekuensi

sebanyak ≥ 3 x/hari, konsistensi lembek dan warna kuning kehijauan. Nyeri

saat BAB disangkal. Os juga mengeluh sakit kepala yang dirasakan

berdenyut serta badan terasa lemas.

1 hari yang lalu sebelum masuk RS, Os masih mengeluh demam

tinggi yang dirasakan naik turun, dimana Os merasa demam mulai terasa

tinggi saat menjelang sore hari disertai menggigil. Dan demam turun

perlahan di pagi hari. Selain demam, Os juga mengeluh mual muntah

6
 sebanyak 5-6 kali. Nafsu makan Os menurun, setiap makan dan minum Os

selalu muntah sebanyak setengah gelas, muntah yang keluar berupa

makanan dan air tetapi yang paling banyak keluar air. Selain itu Os

mengeluh rasa tidak enak dan nyeri seluruh perut. Os juga masih mengeluh

mencret-mencret dengan frekuensi sebanyak 3 kali, konsistensi lembek dan

warna kuning kehijauan. Nyeri saat BAB disangkal. Os juga mengeluh sakit

kepala yang dirasakan berdenyut serta badan terasa lemas. Os mengaku

sudah meminum obat bodrex yang dibeli diwarung tetapi tidak ada

perbaikan. Os memiliki riwayat Diabetes Melitus (+), Riwayat Hipertensi

(-), Riwayat asma (-), riwayat alergi obat dan makanan (-).

Hingga pada tanggal 20 April 2018 pukul 15.55 WIB os dibawa oleh

keluarganya ke IGD RSPBA. Oleh dokter IDG langsung diberi penanganan

awal dan dirawat agar mendapat penanganan lebih lanjut oleh dokter

spesialis penyakit dalam.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

+ Thypoid - Batu ginjal/saluran kemih

- Tuberkulosis - Disentri

- Difteri - Hepatitis

- Batuk rejan - Penyakit Jantung Koroner

- Campak - Hipotensi

- Influenza - Sifilis

+ Diabetes - Gonore

- Kholera - Hipertensi

- Penyakit prostat - Ulkus ventrikulus

- Pneumonia - Ulkus duodeni

7
 - Pleuritis + Gastritis
- Alergi - Batu empedu

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Keadaan Penyebab
Hubungan Diagnosa
Kesehatan Meninggal

Kakek - - -

Nenek - - -

Ayah - - -

Ibu DM - -

Saudara - - -

Anak-anak - - -

Anamnesis Sistem

 Kulit
- Bisul - Rambut - Keringat malam

- Kuku - Kuning - Bintik-bintik merah

 Kepala
- Trauma - Kepala pusing

- Pingsan - Nyeri rongga hidung

 Mata
- Nyeri + Konjungtiva pucat

- Sekret - Gangguan penglihatan

- Kuning - Ketajaman penglihatan menurun

+ Sembab pada kelopak mata

 Telinga

8
- Nyeri - Telinga Berdengung

- Sekret - Gangguan pendengaran

- Kehilangan pendengaran

 Hidung
- Trauma - Gejala penyumbatan

- Nyeri - Gangguan penciuman

- Sekret - Pilek

- Mimisan

 Mulut
- Bibir - Plak putih seluruh lidah

- Gusi - Gangguan pengecapan

- Selaput - Sariawan

 Tenggorokan
- Nyeri tenggorokan - Perubahan suara

 Leher
- Benjolan - Nyeri leher

 Dada (Jantung/Paru)
- Nyeri dada - Sesak nafas

- Berdebar - Batuk darah

- Sesak saat berbaring - Batuk

 Abdomen (Lambung/Usus)
+ Rasa kembung - Perut membesar

+ Mual - Wasir

+ Muntah + Mencret

- Muntah darah - Tinja berdarah

9
 - Sukar menelan - Tinja berwarna dempul

+ Nyeri perut - Tinja berwarna hitam

 Saluran kemih/ Alat kelamin

- Nyeri saat BAK - Kencing nanah

- BAK sedikit - sedikit - Nyeri perut hilang timbul

- BAK sering - BAK kurang

- Frekuensi BAK berlebih - Tidak BAK

- BAK Berdarah - Kemampuan berkemih yang

tidak ada

- Kencing batu - Kencing menetes

- Ngompol - Penyakit prostat

 Saraf dan Otot

- Hilangnya Sensasi Perasaan - Sukar menggigit

+ Kesemutan - Gangguan koordinasi otot

- Otot lemah - Sensitifitas menurun/meningkat

- Kejang - Pingsan

- Kesulitan berbicara - Kedutan (tik)

- Hilang ingatan - Pusing (vertigo)

- Lain-lain - Gangguan bicara (disartri)

Ekstremitas
 Ekstremitas superior dextra et sinistra
- Sembab - Perubahan bentuk

- Nyeri sendi - Kebiruan

- Bintik-bintik merah

 Ekstremitas inferior dextra et sinistra

- Sembab - Perubahan bentuk

10
 - Nyeri sendi - Kebiruan

- Bintik-bintik merah

RIWAYAT KEBIASAAN

Konsumsi Alkohol (-)

Merokok (-)

Inaktifitas fisik (+)

Pola makan tidak dijaga (+), suka makan yang manis-manis dan ngemil

RIWAYAT MAKANAN & MINUMAN

Frekuensi/hari : 2 x/ hari

Jumlah/hari : Sedikit-sedikit

Variasi/hari : Bervariasi

Nafsu makan : Menurun

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Apatis

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 90 x/menit, reguler

Suhu : 39,3 ⁰C

Pernapasan : 24 x/menit, reguler

Sianosis : Tidak sianosis

Berat Badan : 72

Tinggi badan (cm) : 158

11
IMT : BB/TB(m)2=60/3,36=19,34

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : Wajar/Gelisah/Tenang/Hipoaktif/Hiperaktif

Alam perasaan : Biasa/Sedih/Gembira/Cemas/Takut/Marah

Proses pikir : Wajar/Cepat/Gangguan Waham/Fobia/Obsesi

Status Generalisata

 Kulit

Warna : Sawo matang Efloresensi : Tidak ada

Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Normal Pembuluh darah: Normal

Suhu raba : Meningkat Lembab/kering: Kering

Keringat, umum : Normal Turgor : Normal

 Kepala

Ekspresi wajah : Normal Simetris muka : Simetris

Rambut : Normal

 Mata

Eksolftalmus : Tidak ada Endoftalmus : Tidak ada

Kelopak : Sembab Lensa : Normal

Konjungtiva : Anemis Visus : Normal

Sklera : Normal Gerakan mata : Normal

Lap.penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal

Deviatio konjungtiva : Tidak ada Nistagmus : Tidak ada

 Telinga

12
 Tuli : Tidak tuli Selaput pendengaran : Normal

Lubang : Normal Penyumbatan : Tidak ada

Serumen : Ada Perdarahan : Tidak ada

 Hidung

Trauma : Tidak ada

Nyeri : Tidak ada

Sekret : Tidak ada

Pernafasan cuping hidung : Tidak ada

 Mulut

Bibir : Tidak sianosis Tonsil : Normal

Langit-langit : Normal Bau nafas : Tidak berbau

Trismus : Normal Lidah : Normal

Faring : Normal

 Leher

Tekanan vena jugularis : JVP (5-2) cm H2O (normal)

Kelenjar tiroid : Normal, tidak ada pembesaran

Kelenjar limfe : Normal, tidak ada pembesaran

 Kelenjar getah bening

Submandibula : Tidak teraba Leher : Tidak teraba

Supraklavikula : Tidak teraba Ketiak : Tidak teraba

Lipat paha : Tidak teraba

 Thorak

Bentuk : Simetris kiri = kanan

Sela iga : Normal

13
 Paru Depan Belakang

Inspeksi : Bentuk normal, pergerakan dada simetris

Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri normal , massa (-),

krepitasi (-)

Perkusi : Sonor kedua lapang paru

Auskultasi : Kanan: vesikuler (+), Rhonki kering (-/-),

Wheezing ekspirasi dan inspirasi (-/-)

Kiri: vesikuler (+) normal , Rhonki kering (-/-),

Wheezing ekspirasi dan inspirasi (-/-)

 Jantung

Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis teraba

Perkusi : Batas jantung atas : ICS II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri : ICS V linea midclavikula sinistra

Batas jantung kanan : ICS V linea parasternalis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 normal, reguler. Murmur (-).

Gallop (-)

 Abdomen

Inspeksi : Bentuk cembung, caput medusa (-), ikterik (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal (8x/menit)

Palpasi : Nyeri tekan seluruh lapang perut, rabaan seperti papan (-)

Hati dan limpa tidak teraba, shifting dullness (-)

Nyeri ketok CVA (-) Kiri/Kanan. Ballotement ginjal (-)

Perkusi : Hipertimpani (+).

14
 Ekstremitas

Ekstremitas superior dextra dan sinistra: Oedem (-), deformitas (-), sianosis (-),

nyeri sendi (-), ptekie (-), eritem

palmar (-), akral dingin (-), krepitasi

(-)

Ekstremitas inferior dextra dan sinistra: Oedem (-), deformitas (-), sianosis (-),

nyeri sendi (-), ptekie (-), eritem

palmar (-), akral dingin (-), krepitasi

(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (20 April 2018)

HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Lk: 14-18 gr/dl

Hemoglobin 8,7
Wn: 12-16 gr/dl

Leukosit 14.400 4500-10.700 ul

Hitung jenis leukosit

 Basofil 0 0-1 %

 Eosinofil 0 0-3%

 Batang 1 2-6 %

 Segmen 79 50-70 %

 Limposit 18 20-40 %

 Monosit 2 2-8 %

Lk: 4.6- 6.2 ul

Eritrosit 3,6
Wn: 4.2- 6,4 ul

Hematokrit 29 Lk: 50-54 %

15
 Wn: 38-47 %

Trombosit 256.000 159.000-400.000 ul

MCV 81 80-96 fl

MCH 24 27-31 pg

MCHC 30 32-36 g/dl

IMUNOLOGI
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Tes Widal Shalmonella typhi H Positif (1/320)

Tes Widal Shalmonella typhi O Positif (1/160)
Tes Widal Shalmonella typhi AO Positif (1/320)
Tes Widal Shalmonella typhi BO Positif (1/160)

Pemeriksaan kimia darah 21 April 2018

KIMIA DARAH
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Gula Darah Sewaktu 490 < 200 mg/dl

Pemeriksaan kimia darah 22 April 2018

KIMIA DARAH
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Gula Darah Sewaktu 534 < 200 mg/dl

KIMIA DARAH
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Gula Darah Sewaktu 384 < 200 mg/dl

Urea 100 10-50 mg/dl

16
 Creatinin 3,9 Lk: 0,6-1,1 mg/dl

Wn: 0,5-0,9 mg/dl

Pemeriksaan kimia darah 23 April 2018

KIMIA DARAH
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Gula Darah Sewaktu 469 < 200 mg/dl

Pemeriksaan kimia darah 24 April 2018

KIMIA DARAH
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Gula Darah Sewaktu 402 < 200 mg/dl

Pemeriksaan kimia darah 25 April 2018

KIMIA DARAH
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Gula Darah Sewaktu 352 < 200 mg/dl

Pemeriksaan EKG

17
Pada pemeriksaan EKG didapatkan sinus thacycardia, long corrected CT interval,

inferior infarction

RESUME

Pada tanggal 20 April 208 pukul 15.55 WIB os dibawa oleh keluarganya
dengan keluhan demam tinggi memberat sejak 1 hari SMRS. Os mengatakan
keluhan demam dirasakan naik turun, dimana Os merasa demam mulai terasa tinggi
saat menjelang sore hari disertai menggigil dan demam turun perlahan di pagi hari.
Selain demam, Os juga mengeluh mual muntah sebanyak 5-6 kali. Nafsu makan
Os menurun, setiap makan dan minum Os selalu muntah sebanyak setengah gelas,
muntah yang keluar berupa makanan dan air tetapi yang paling banyak keluar air.
Selain itu Os mengeluh rasa tidak enak dan nyeri seluruh perut. Os juga masih
mengeluh mencret-mencret dengan frekuensi sebanyak 3 kali, konsistensi lembek
dan warna kuning kehijauan. Nyeri saat BAB disangkal. Os juga mengeluh sakit
kepala yang dirasakan berdenyut serta badan terasa lemas. Os mengaku sudah
meminum obat bodrex yang dibeli diwarung tetapi tidak ada perbaikan. Os
memiliki riwayat Diabetes Melitus (+), Riwayat Hipertensi (-), Riwayat asma (-),
riwayat alergi obat dan makanan (-).

18
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan, TD: 130/90 mmHg, Nadi: 9 x/menit,
reguler, RR: 2 x/menit, Suhu: 39,3℃. Pada status generalisata terlihat kelopak mata
tampak sembab, konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan,
inspeksi: bentuk tampak cembung, pada auskultasi didapatkan bising usus + normal
(8 x/menit). Pada pemeriksaan palpasi didapatkan nyeri tekan pada seluruh lapang
perut dan pada pemeriksaan perkusi didapatkan bunyi hipertimpani.pada
ekstrimitas bawah terdapat ulkus di daerah os tibia sinistra.
Pada pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan hematologi didapatkan,
Hb 8,7 gr/dl, leukosit:14.400 ul, eritrosit 36, hematokrit 29%. Pada pemeriksaan
kimia darah didapatkan GDS: 534, ureum: 100 dan creatinin 3,9. Pada pemeriksaan
imunologi yaitu test WIDAL (+) didapatkan titer H: 1/320, titer O: 1/160, titer AO:
1/320, titer BO: 1/160.

DAFTAR MALASAH

Demam naik turun, tinggi mDemam hilang timbul Commented [A1]:

Commented [A2R1]:
Sesak hilang timbul Commented [A3R1]:
Commented [A4R1]:
Batuk
Commented [A5R1]:
Commented [A6R1]:
Riwayat merokok
Commented [A7R1]:

Pernapasan tertinggal bagian kanan Commented [A8R1]:

Commented [A9R1]:
Vokal premitus melemah bagian kanan

Perkusi paru: redup pada bagian basal paru kanan

Auskultasi paru: vesikuler melemah

Palpasi abdomen: nyeri tekan epigastrium, hipokondrium dextra, lumbal dextra

Rontgen thorax : tampak gambaran KP lama duplex aktif disertai effusi pleura dan

effusi fissura minor

DIAGNOSIS KERJA

- Kolik Abdomen e.c Dyspepsia Syndrom

- Dypsnea e.c Efusi Pleura e.c TB Paru

PENATALAKSANAAN

19
Non Farmakologi

a) Tirah baring dan kurangi aktivitas yang tidak perlu

b) Berikan oksigen 2-4 liter

c) Berhenti merokok

d) Pungsi paru

Farmakologi

a) IVFD KA-EN 3B xx gtt/mnt

b) Inj. Ceftriaxin 2x1 gr

c) Paracetamol 3x 500 mg

d) ND 1x1 tab

e) Racikan batuk 3x1 tab

f) 2 RHZE/ 4RH3

ANJURAN PEMERIKSAAN

- Pemeriksaan BTA

- Rontgen Thorax

PROGNOSIS

e) Quo ad vitam : dubia ad bonam

f) Quo ad functionam : dubia ad malam

g) Quo ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP

28 Maret 2018 pukul 05.00 WIB

20
S Nyeri perut kanan ±30 hari, demam ±15 hari, batuk, sesak napas hilang timbul, nafsu
makan menurun.

O Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 74 x/menit
Suhu : 36,4 o C
Pernapasan : 28 x/menit

Kepala:
Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)

Leher:
JVP (5-2) cm H2O, pembesaran KGB (-)

Paru:
I: Bentuk normal, pergerakan dada asimetris ( bagian kanan tertinggal)

P: Vokal fremitus kanan menurun dan kiri normal

P: Sonor  redup pada paru kanan mulai ICS 5-6
A: Vesikuler menurun pada paru kanan, Ronkhi kering (-/-) wheezing (-/-)

Jantung:
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis tidak teraba
P: Batas jantung atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri : ICS V linea midclavikula sinistra
Batas jantung kanan : ICS V linea parasternalis sinistra
A: reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
I: Dinding perut simetris dengan dinding dada
A: Bising usus (+) normal

21
 P: Nyeri tekan epigastrium (+), hipokondrium dextra (+), lumbal dextra (+). Hepar lien
tidak teraba.
P: Timpani pada lapang perut.

Extremitas:
Extremitas superior dan inferior: oedem (-/-)

A - Kolik Abdomen e.c Susp. Dyspepsia Syndrom

- Dypsnea e.c Susp. Efusi Pleura

P  IVFD RL xx gtt/mnt
 Ro. Thorax PA
 Cek GDS
 Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
 Paracetamol 3x 500 mg
 ND 1 x 1 tab
 Racikan batuk 2x1 tab
29 Maret 2018 pukul 05.00 WIB
S Nyeri dada kanan, sesak, demam tinggi

O Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 68 x/menit
Suhu : 38,8 o C
Pernapasan : 24 x/menit

Kepala:
Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)

Leher:
JVP (5-2) cm H2O, pembesaran KGB (-)

Paru:
I: Bentuk normal, pergerakan dada asimetris ( bagian kanan tertinggal)

22
 P: Vokal fremitus kanan menurun dan kiri normal
P: Sonor  redup pada paru kanan mulai ICS 5-6
A: Vesikuler menurun pada paru kanan, Ronkhi kering (-/-) wheezing (-/-)

Jantung:
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis tidak teraba
P: Batas jantung atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri : ICS V linea midclavikula sinistra
Batas jantung kanan : ICS V linea parasternalis sinistra
A: reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
I: Dinding perut simetris dengan dinding dada
A: Bising usus (+) normal
P: Nyeri tekan epigastrium (+), hipokondrium dextra (+), lumbal dextra (+). Hepar lien
tidak teraba.
P: Timpani pada lapang perut.

Extremitas:
Extremitas superior dan inferior: oedem (-/-)

A - Kolik Abdomen e.c Dyspepsia Syndrom

- Dypsnea e.c Efusi Pleura e.c TB Paru

P  IVFD KA-EN 3B xx gtt/mnt

 Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
 Paracetamol 3x 500 mg
 ND 1 x 1 tab
 Racikan batuk 2x1 tab
 Raber Sp.P
P  Pungsi pleura tanggal 30-03-2018
 Racikan batuk 2 3x1
30 Maret 2018 pukul 05.00 WIB

23
S Susah tidur, sedikit sesak

O Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 62 x/menit
Suhu : 36,3 o C
Pernapasan : 24 x/menit

Kepala:
Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)

Leher:
JVP (5-2) cm H2O, pembesaran KGB (-)

Paru:
I: Bentuk normal, pergerakan dada asimetris ( bagian kanan tertinggal)

P: Vokal fremitus kanan menurun dan kiri normal

P: Sonor  redup pada paru kanan mulai ICS 5-6
A: Vesikuler menurun pada paru kanan, Ronkhi kering (-/-) wheezing (-/-)

Jantung:
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis tidak teraba
P: Batas jantung atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri : ICS V linea midclavikula sinistra
Batas jantung kanan : ICS V linea parasternalis sinistra
A: reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
I: Dinding perut simetris dengan dinding dada
A: Bising usus (+) normal
P: Nyeri tekan epigastrium (+), hipokondrium dextra (+), lumbal dextra (+). Hepar lien
tidak teraba.

24
 P: Timpani pada lapang perut.

Extremitas:
Extremitas superior dan inferior: oedem (-/-)

A - Kolik Abdomen e.c Dyspepsia Syndrom

- Dypsnea e.c Efusi Pleura e.c TB Paru

P  IVFD KA-EN-3B xx gtt/mnt

 Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr
 Paracetamol 3 x 500 mg
 ND 1 x 1 tab
 Racikan batuk 2 x 1 tab
 INH 1 x 300
 Ethambutol 2 x 250
p  Racikan baruk 2 3 x 1
31 Maret 2018 pukul 05.00 WIB
S Sesak berkurang

O Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 62 x/menit
Suhu : 36,3 o C
Pernapasan : 24 x/menit

Kepala:
Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)

Leher:
JVP (5-2) cm H2O, pembesaran KGB (-)

Paru:
I: Bentuk normal, pergerakan dada asimetris ( bagian kanan tertinggal)

P: Vokal fremitus kanan menurun dan kiri normal

25
 P: Sonor  redup pada paru kanan mulai ICS 5-6
A: Vesikuler menurun pada paru kanan, Ronkhi kering (-/-) wheezing (-/-)

Jantung:
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis tidak teraba
P: Batas jantung atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri : ICS V linea midclavikula sinistra
Batas jantung kanan : ICS V linea parasternalis sinistra
A: reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
I: Dinding perut simetris dengan dinding dada
A: Bising usus (+) normal
P: Nyeri tekan epigastrium (+), hipokondrium dextra (+), lumbal dextra (+). Hepar lien
tidak teraba.
P: Timpani pada lapang perut.

Extremitas:
Extremitas superior dan inferior: oedem (-/-)

A - Kolik Abdomen e.c Dyspepsia Syndrom

- Dypsnea e.c Efusi Pleura e.c TB Paru

P  IVFD KA-EN 3B xx gtt/mnt

 Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr
 Paracetamol 3 x 500 mg
 ND 1 x 1 tab
 Racikan batuk 2 x 1 tab
 INH 1 x 300
 Ethambutol 2 x 250
 Racikan baruk 2 3 x 1
1 April 2018 pukul 05.00 WIB
S Keluhan sudah berkurang

26
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,3 o C
Pernapasan : 22 x/menit

Kepala:
Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)

Leher:
JVP (5-2) cm H2O, pembesaran KGB (-)

Paru:
I: Bentuk normal, pergerakan dada asimetris ( bagian kanan tertinggal)

P: Vokal fremitus kanan menurun dan kiri normal

P: Sonor  redup pada paru kanan mulai ICS 5-6
A: Vesikuler menurun pada paru kanan, Ronkhi kering (-/-) wheezing (-/-)

Jantung:
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis tidak teraba
P: Batas jantung atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri : ICS V linea midclavikula sinistra
Batas jantung kanan : ICS V linea parasternalis sinistra
A: reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
I: Dinding perut simetris dengan dinding dada
A: Bising usus (+) normal
P: Nyeri tekan epigastrium (+), hipokondrium dextra (+), lumbal dextra (+). Hepar lien
tidak teraba.
P: Timpani pada lapang perut.

27
 Extremitas:
Extremitas superior dan inferior: oedem (-/-)

A - Kolik Abdomen e.c Dyspepsia Syndrom

- Dypsnea e.c Efusi Pleura e.c TB Paru

P  IVFD KA-EN 3B xx gtt/mnt

 Inj. Ceftriaxin 2 x 1 gr
 Paracetamol 3 x 500 mg
 ND 1 x 1 tab
 Racikan batuk 2 x 1 tab
 INH 1 x 300
 Ethambutol 2 x 250
P  BLPL dari Sp.P
 Racikan baruk 2 3 x 1
 Vit. B6 1 x 1
 OAT di puskesmas
2 April 2018 pukul 05.00 WIB
S Sesak + menggigil

O Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 62 x/menit
Suhu : 36,3 o C
Pernapasan : 24 x/menit

Kepala:
Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)

Leher:
JVP (5-2) cm H2O, pembesaran KGB (-)

Paru:

28
 I: Bentuk normal, pergerakan dada asimetris ( bagian kanan tertinggal)

P: Vokal fremitus kanan menurun dan kiri normal

P: Sonor  redup pada paru kanan mulai ICS 5-6
A: Vesikuler menurun pada paru kanan, Ronkhi kering (-/-) wheezing (-/-)

Jantung:
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis tidak teraba
P: Batas jantung atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri : ICS V linea midclavikula sinistra
Batas jantung kanan : ICS V linea parasternalis sinistra
A: reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
I: Dinding perut simetris dengan dinding dada
A: Bising usus (+) normal
P: Nyeri tekan epigastrium (+), hipokondrium dextra (+), lumbal dextra (+). Hepar lien
tidak teraba.
P: Timpani pada lapang perut.

Extremitas:
Extremitas superior dan inferior: oedem (-/-)

A - Kolik Abdomen e.c Dyspepsia Syndrom

- Dypsnea e.c Efusi Pleura e.c TB Paru

P  BLPL
 Racikan batuk 2 3 x 1 tab
 Vit. B6 1 x 1
 Sucralfat 3 x 1 c
 Paracetamol 3 x 500
 Scopamin 3x1

29
 BAB III

ANALISA KASUS

Pada kasus ini diagnosis ditegakkaan berdasarkan hasil anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan keluhan

demam tinggi memberat sejak 1 hari SMRS. Os mengatakan keluhan demam

dirasakan naik turun, dimana Os merasa demam mulai terasa tinggi saat menjelang

sore hari disertai menggigil dan demam turun perlahan di pagi hari. Selain demam,

Os juga mengeluh mual muntah sebanyak 5-6 kali. Nafsu makan Os menurun,

setiap makan dan minum Os selalu muntah sebanyak setengah gelas, muntah yang

keluar berupa makanan dan air tetapi yang paling banyak keluar air. Selain itu Os

mengeluh rasa tidak enak dan nyeri seluruh perut. Os juga mengeluh mencret-

mencret dengan frekuensi sebanyak 3 kali, konsistensi lembek dan warna kuning

kehijauan. Nyeri saat BAB disangkal. Os juga mengeluh sakit kepala yang

dirasakan berdenyut serta badan terasa lemas. Os mengaku sudah meminum obat

bodrex yang dibeli diwarung tetapi tidak ada perbaikan. Os memiliki riwayat

Diabetes Melitus (+), Riwayat Hipertensi (-), Riwayat asma (-), riwayat alergi obat

dan makanan (-).

30
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan, TD: 130/90 mmHg, Nadi: 9 x/menit,

reguler, RR: 2 x/menit, Suhu: 39,3℃. Pada status generalisata terlihat kelopak mata

tampak sembab, konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan,

inspeksi: bentuk tampak cembung, pada auskultasi didapatkan bising usus + normal

(8 x/menit). Pada pemeriksaan palpasi didapatkan nyeri tekan pada seluruh lapang

perut dan pada pemeriksaan perkusi didapatkan bunyi hipertimpani.pada

ekstrimitas bawah terdapat ulkus di daerah os tibia sinistra.

Pada pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan hematologi didapatkan,

Hb 8,7 gr/dl, leukosit:14.400 ul, eritrosit 36, hematokrit 29%. Pada pemeriksaan

kimia darah didapatkan GDS: 534, ureum: 100 dan creatinin 3,9. Pada pemeriksaan

imunologi yaitu test WIDAL (+) didapatkan titer H: 1/320, titer O: 1/160, titer AO:

1/320, titer BO: 1/160.

Efusi pleura tuberkulosis sering ditemukan di negara berkembang termasuk

di indonesia. Efusi pleura timbul sebagai akibat dari suatu penyakit, sebab itu

hendaknya dicari penyebabnya. Tuberkulosis paru dapat disertai efusi pleura yang

bukan karena tuberkulosis dan sebaliknya non tuberkulosis paru dapat disertai efusi

pleura karena tuberkulosis. Gambaran klinik dan radiologik antara transudat dan

eksudat bahkan antara efusi pleura tuberkulosis dan non tuberkulosis hampir tidak

bisa dibedakan, sebab itu pemeriksaan laboratorium menjadi sangat penting.

Setelah adanya efusi pleura dapat dibuktikan melalui pungsi percobaan, kemudian

diteruskan dengan membedakan eksudat dan transudat dan akhirnya dicari

etiologinya. Apabila diagnosis efusi pleura tuberkulosis sudah ditegakkan maka

31
pengelolaannya menjadi tidak masalah, efusi ditangani seperti efusi pada

umumnya, sedangkan tuberkulosisnya diterapi seperti tuberkulosis pada umumnya.

Efusi pleura terjadi karena tertimbunnya cairan pleura secara berlebihan

sebagai akibat transudasi (perubahan tekanan hidrostatik dan onkotik) dan eksudasi

(perubahan permeabilita membran) pada permukaan pleura seperti terjadi pada

proses infeksi dan neoplasma. Pada keadaan normal ruangan interpleura terisi

sedikit cairan untuk sekedar melicinkan permukaan kedua pleura yang saling

bergerak karena pernapasan. Cairan disaring keluar pleura parietalis yang

bertekanan tinggi dan diserap oleh sirkulasi di pleura viseralis yang bertekanan

rendah. Disamping sirkulasi dalam pembuluh darah, pembuluh limfe pada lapisn

subepitelial pleura parietalis dan viseralis mempunyai peranan dalam proses

penyerapan cairan pleura tersebut. Jadi mekanisme yang berhubungan dengan

terjadinya efusi pleura pada umunya ialah kenaikan tekanan hidrostatik dan

penurunan tekanan osmotik pada sirkulasi kapiler, penurunan tekanan kavum

pleura, kenaikan permeabilitas kapiler dan penurunan aliran limfe dari rongga

pleura. Sedangkan pada efusi pleura tuberkulosis terjadinya disertai pecahnya

granuloma di subpleura yang diteruskan ke rongga pleura.

Pada kebanyakan penderita umumnya asimtomatis atau memberikan gejala

demam, berat badan yang menurun, nyeri dada terutama pada waktu bernapas

dalam, sehingga pernapasan penderita menjadi dangkal dan cepat dan pergerakan

pernapasan pada hemitoraks yang sakit menjadi tertinggal. Sesak napas terjadi pada

waktu permulaan pleuritis, disebabkan karena nyeri dadanya dan apabila jumlah

cairan meningkat, terutama kalau cairannya penuh. Batuk pada umumnya

32
nonproduktif dan ringan, terutama apabila disertai dengan proses tuberkulosis di

parunya.

Pengobatan. Pada dasarnya pengobatan efusi pleura tuberkulosis sama

dengan efusi pleura pada umumnya, yaitu dengan melakukan torakosintesis agar

keluhan sesak penderita menjadi berkurang, terutama untuk efusi plaura yang berisi

penuh. Sedangkan tuberkulosisnya diterapi dengan OAT seperti tuberkulosis paru,

dengan syarat terus menerus, waktu lama dan kombinasi obat. Penderita TB paru

atau dugaan TB dengan efusi dapat diterapi dengan OAT.

Dosis OAT yang sering digunakan adalah :

Obat Dosis Dosis yang dianjurkan Dosis Dosis (mg)/kgBB/hari

(mg/kgBB (mg/kgBB/hari ) maks/hari
/hari)
Harian Intermitten (mg) <40 40-60 >60

R 8 – 12 10 10 600 300 450 600

H 4-6 5 10 300 300 300 300

Z 20-30 25 35 750 1000 1500

E 15-20 15 30 750 1000 1500

S* 15-18 15 15 1000 Sesuai 750 1000

BB

* Pasien berusia >60 tahun tidak bisa mendapatkan dosis >500 mg/hari

DAFTAR PUSTAKA

Ahmad, Zen. 2002. Tuberkulosis Paru. Dalam : Hadi H, Rasyid A, Ahmad Z, Anwar J.
Naskah Lengkap Workshop Pulmonology Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ilmu

33
 Penyakit Dalam, Sumbagsel. Lembaga Penerbit Ilmu Penyakit Dalam FK UNSRI,
hlm: 95-119.

Halim, Hadi. Penyakit-Penyakit Pleura. Dalam : Sudoyo, Aru W Dkk. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi V. Hal 2329 - 2336. Jakarta: Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FKUI. 2009

Carolyn J. Hildreth,et.al. Pleural Effusion. The Journal of the American Medical

Association. JAMA, January 21, 2009—Vol 301, No. 3

Halim, Hadi. Penyakit-Penyakit Pleura. Dalam : Sudoyo, Aru W Dkk. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi V. Hal 2329 - 2336. Jakarta: Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FKUI. 2009

Depkes RI. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta. Departemen

Kesehatan RI. 2011

34