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ENFERMEDAD OCLUSIVA DE LAS ARTERIAS

DE EXTREMIDADES INFERIORES
Los s�ntomas de enfermedad oclusiva de extremidades inferiores
se clasifican en dos grandes categor�as: isquemia aguda de las
extremidades (ALI) e isquemia cr�nica de las extremidades (CLI).

Conforme envejece la
poblaci�n, la prevalencia de enfermedad oclusiva cr�nica de las
extremidades inferiores se incrementa e influye de manera significativa
en el estilo de vida, morbilidad y mortalidad

Las intervenciones endovasculares se


han vuelto una alternativa importante en el tratamiento de la enfermedad
oclusiva de las extremidades inferiores.

VALORACION DIAGNOSTICA
El diagn�stico se establece con base en la anamnesis y exploraci�n
f�sica dirigidas y se confirma por estudios de imagen

En pacientes con claudicaci�n la ABI disminuye


a 0.5 a 0.9 e incluso cifras m�s bajas en pacientes con dolor en
reposo o p�rdida de tejido. Las presiones segmentarias son de utilidad
para identificar el nivel de la lesi�n. La disminuci�n en la presi�n
segmentaria entre dos segmentos indica enfermedad significativa. La
ecograf�a d�plex se utiliza para identificar el sitio de la lesi�n al revelar
cambios en la velocidad y alteraciones en el flujo. El
a�adir ecograf�a con medio de contraste incrementa la sensibilidad y
especificidad a la tecnolog�a de ecograf�a.

La angiograf�a con medio de contraste es el m�todo ideal entre


los estudios de imagen. La angiograf�a con medio de contraste,
intervencionista, puede ubicar y permitir la medici�n de lesiones de
importancia anat�mica y medir el gradiente de presi�n entre las lesiones
y es �til para planificar posibles intervenciones

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

La insuficiencia arterial ocasiona dolor muscular


isqu�mico que afecta a la extremidad inferior, en particular durante
el esfuerzo.

La claudicaci�n intermitente es el dolor que afecta la


pantorrilla y con menos frecuencia a muslos y nalgas, que es inducido
por el ejercicio y se alivia con el reposo. Los s�ntomas var�an
de leves a graves.

Para el diagn�stico diferencial de


claudicaci�n intermitente hay varias enfermedades neurol�gicas,
musculoesquel�ticas y venosas que producen dolor en la pantorrilla.

varias enfermedades no ateroescler�ticas


tambi�n pueden causar s�ntomas compatibles con claudicaci�n
intermitente de extremidades inferiores. El espasmo
muscular nocturno de las pantorrillas o los calambres nocturnos no
indican enfermedad arterial.

Las �lceras neurop�ticas se encuentran en las superficies que soportan


peso, que tienen un callo grueso y no son dolorosas.
CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD OCLUSIVA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
Se han desarrollado dos clasificaciones principales que
se basan en las manifestaciones cl�nicas.

La clasificaci�n de FONTAINE utiliza cuatro etapas:


->Fontaine I es la etapa en que el paciente cursa asintom�tico;
->Fontaine II es cuando hay claudicaci�n leve (IIa) o grave (IIb);
->Fontaine III es cuando hay dolor isqu�mico en reposo, y
->Fontaine IV es cuando el paciente sufre p�rdida de tejido por
ulceraci�n o gangrena.

La clasificaci�n de Rutherford tiene cuatro grados (0-III) y


siete categor�as (0-6).
-->Los pacientes asintom�ticos se clasifican en la categor�a 0;
-->Aquellos con claudicaci�n se clasifican en el grado I y
-->Se dividen en tres categor�as con base en la gravedad de los s�ntomas;
-->los pacientes con dolor en reposo pertenecen al grado II y categor�a 4;
-->Los pacientes con p�rdida de tejido se clasifican en el grado III y
-->En las categor�as 5 y 6, con base en la importancia de la p�rdida de
tejido

CAUSAS NO ARTEROESCLEROTICAS DE CLAUDICACION INTERMITENTE


� Coartaci�n a�rtica
� Fibrodisplasia arterial
� S�ndrome iliaco del ciclista
� Embolia perif�rica
� Arteria ci�tica persistente
� Aneurisma popl�teo
� Quiste popl�teo
� S�ndrome de compresi�n popl�tea
� Tumores vasculares primarios
� Seudoxantoma el�stico
� Traumatismo distante o lesi�n por radiaci�n
� Enfermedad de Takayasu
� Trombovasculitis obliterante

las lesiones femoropopl�teas se dividen en cuatro tipos: A, B, C y D.


->A son lesiones focales �nicas con menos de 3 cm de longitud

->B son lesiones aisladas de 3 a 5 cm de longitud y que no afectan


la porci�n distal de la arteria popl�tea o bien lesiones m�ltiples o
muy calcificadas con menos de 3 cm de longitud

->C son estenosis m�ltiples u oclusiones >15 cm de longitud o bien


estenosis recurrentes u oclusiones que necesitan tratamiento despu�s
de dos intervenciones endovasculares.

->D son aquellas con oclusi�n completa de la arteria femoral com�n, arteria
femoral superficial o arteria popl�tea.

ETIOLOGIA DE LA ISQUEMIA AGUDA DE AS EXTREMIDADES (ALI)


la mayor parte de las series publicadas reportan una tasa de amputaciones
de 10 a 30% en un lapso de 30 d�as.2 La tasa de mortalidad a corto plazo
de pacientes con isquemia aguda es de 15 a 20%.

La mayor parte de los casos de isquemia


aguda de las extremidades inferiores es consecuencia de trombosis
de un conducto prot�sico.
Los s�ntomas de presentaci�n de ALI son dolor y p�rdida de
la funci�n motora o sensitiva. El inicio s�bito del dolor, su ubicaci�n
e intensidad.

La tromb�lisis es menos eficaz para la trombosis de dos semanas o


m�s de duraci�n en comparaci�n con la trombosis aguda.

EMBOLIA ARTERIAL
El coraz�n es el sitio m�s com�n de formaci�n
de �mbolos distales, los cuales explican m�s de 90% de los
eventos emb�licos arteriales perif�ricos.

La fibrilaci�n auricular es el origen m�s com�n.

Los trombos murales sobre miocardio infartado o trombos que se forman en


aneurismas ventriculares izquierdos dilatados.

Los �mbolos que se originan de aneurismas ventriculares o de


miocardiopat�a dilatada pueden ser muy grandes y alojarse en la
bifurcaci�n a�rtica (�mbolo en silla de montar), lo que ocasiona
isquemia de ambas extremidades.

La endocarditis bacteriana subaguda y aguda son las causas m�s comunes.

MANIFESTACIONES CLINICAS DE IQSUEMIA AGUDA DE LAS EXTREMIDADES


La isquemia aguda de las extremidades inferiores se manifiesta
con las cinco �P�: dolor, palidez, parestesias, par�lisis y ausencia
de pulsos, a la cual se le a�adi� una sexta �P� por poiquilotermia.

La ubicaci�n m�s com�n para el alojamiento de un �mbolo en la extremidad


inferior es la bifurcaci�n de la arteria femoral com�n. Dolor de pie y
pantorrilla.

La incapacidad para mover el grupo


muscular afectado es un signo de isquemia grave que requiere
revascularizaci�n urgente.
La valoraci�n cl�nica es de extrema importancia para
establecer la causa y ubicaci�n de la obstrucci�n. Una de las partes
m�s importantes de la informaci�n es conocer si el paciente
tiene procedimientos vasculares previos o si existe antecedente de
claudicaci�n de las extremidades inferiores.

La ausencia de ambos pulsos femorales en un paciente con


isquemia bilateral de las extremidades inferiores indica con alta
probabilidad la presencia de un �mbolo en silla de montar sobre la
bifurcaci�n de la aorta.

Encontrar pulsos contralaterales palpables y ausencia de pulsos


ipsolaterales en una pierna con isquemia aguda sugiere un �mbolo,
sin importar la presencia de se�ales Doppler.

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
Las ventajas
del tratamiento trombol�tico sobre la embolectom�a con globo
incluyen menor traumatismo endotelial y la posibilidad de una
destrucci�n m�s gradual y completa del co�gulo en las ramificaciones
vasculares que por lo general son demasiado peque�as
para que se logre el acceso a la embolectom�a con globo
El m�sculo estriado parece
ser m�s vulnerable a la isquemia. Los estudios de fisiopatolog�a
revelan que el da�o irreversible al tejido muscular inicia 3 h despu�s
de la isquemia, y que est� pr�cticamente completa a las 6 h.

Los pacientes con oclusi�n de vasos de peque�o calibre no


suelen ser elegibles para intervenci�n quir�rgica porque carecen
de vasos receptores distales a los cuales recurrir en la derivaci�n.

Las contraindicaciones principales para tromb�lisis son


apoplej�a reciente, c�ncer intracraneal primario, met�stasis cerebrales
o intervenci�n quir�rgica intracraneal.

Las contraindicaciones
relativas para tromb�lisis incluyen insuficiencia renal, alergia a los
medios de contraste, trombo cardiaco, retinopat�a diab�tica, coagulopat�a
y cirug�a o procedimientos de punci�n arterial realizados en
fecha reciente