KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KENDARI
Jl. Jend. A.H. Nasution. No. G.14 Anduonohu, Kota Kendari 93232 Telp. (0401) 3190492 Fax. (0401) 3193339
Email : poltekkeskendari@yahoo.com Website : www.poltekkeskendari.ac.id
FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN KENDARI
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

NAMA :
NIK :
JENIS KELAMIN :
TINGGI BADAN Cm
BERAT BADAN Kg
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
KODE POS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
NO. TELP :
NAMA IBU KANDUNG :
NO. TELP :
ASAL SEKOLAH :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
PILIHAN PRODI 1 :
PILIHAN PRODI 2 :

JENIS KELENGKAPAN BERKAS

1. Foto Copy Ijazah/STTB terakhir yang telah di legalisir/ SKL (Surat Keterangan Lulus)
2. Pas Foto Terbaru Ukuran 4 x 6 cm ( 5 Lembar )

………………………………………..2018

PARAF PETUGAS PENDAFTAR

(…………………………………………………)
Nama lengkap Peserta