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Rev Sanid Milit Mex 2012; 66(2) Mar.

-Abr: 89-99

Artículo de revisión

La enfermedad diverticular colónica
y el apoyo de la imagen seccional en su diagnóstico
Tte. Cor. M.C. Gaspar Alberto Motta-Ramírez,* Tte. Cor. M.C. Antonio García-Ruiz,†
Mayor M.C. Israel Hernández-Ramírez,† Mayor M.C. José Juan Ceballos-Macías,||
Cdte. Ximena Romo-Cordero§

Hospital Central Militar. Ciudad de México.

RESUMEN Colonic diverticular disease
Introducción. Los divertículos son malformaciones intestinales and the support of the sectional image in diagnosis
que tienden agruparse en determinadas áreas del aparato digestivo y
en especial en el segmento sigmodeo. La diverticulosis es un proceso SUMMARY
caracterizado por evaginaciones adquiridas de la pared colónica. Introduction. Diverticula are intestinal malformations which
Métodos. En este trabajo se revisaron las características que tend to cluster in certain areas of the digestive system and especially
afectaron el proceso de diagnóstico de la enfermedad diverticular in the sigmodeo segment. Diverticulosis is a process characterized
(ED) con el uso de la tomografía computada (TC). Para lo anterior by acquired evaginations of the colonic wall.
se emplearon las bases de datos de Medline. Methods. In this work were revised characteristics affecting the
Resultados. Más de 80% de los pacientes mayores de 70 años process of diagnosis of the disease diverticular (ED) with the use of
llegan a presentar divertículos colónico, ya que esta enfermedad es computed tomography (CT). The Medline database were used for this.
un proceso evolutivo. Results. More than 80 of the over 70 patients arrive at present
Conclusión. La tomografía computada es considerada como el colonic diverticula, since this disease is an evolutionary process.
método más práctico para la valoración de la diverticulitis aguda. Conclusion. Computed tomography is considered the most
Además la TC permite diagnosticar con mayor facilidad entre pro- practical method for the evaluation of acute diverticulitis. What
cesos inflamatorios simples o complicados. CT allows to diagnose more easily between inflammatory proces-
ses simple or complicated.

Palabras clave: Divertículos, diverticulosis, diverticulosis aguda, Key words: Diverticula, diverticulosis, acute diverticulosis,
diverticulosis colónica. colonic diverticulosis.

Introducción El término diverticulosis consagra un error, fundado en la
interpretación que identifica al “divertículo” como causa pri-
Al hecho de encontrar divertículos lo llamaremos diver- maria de la enfermedad. El “divertículo colónico” es una for-
ticulosis. Los divertículos tienden a estar presentes en todo mación que no corresponde a un divertículo verdadero, que
el colon, pero en especial sobre el colon izquierdo. La di- es el estar constituido por todas las capas de la pared visceral.
verticulosis también llamada enfermedad diverticular del co- En la ED, el “divertículo colónico” está formado por la mucosa
lon (ED) es un proceso mórbido bien definida, caracterizado que se hernia a través de un punto débil o brecha de la capa
por evaginaciones adquiridas de la pared colónica, denomi- muscular y llega a la capa serosa, debajo de la cual se extiende
nadas “divertículos” (Figura 1A-E). o empuja. Por lo tanto, son en realidad seudodivertículos.1

* Médico Radiólogo, con Postgrado en Imagen Seccional del Cuerpo, adscrito al Área Técnica Normativa del Hospital Central Militar,
investigador nacional tipo I, SNI CONACYT. † Médico Cirujano, con Postgrado en Cirugía Laparoscópica Avanzada, adscrito al Área de
Medicina Crítica del Hospital Central Militar, Urgencias de Adultos. ‡ Médico Cirujano, Jefe de Residentes de Cirugía del Hospital Central Militar.
||
Médico Cirujano, Jefe de Residentes de Medicina del Hospital Central Militar. § Cadete de 4to. año de la Escuela Médico Militar, U.D.E.F.A.

Correspondencia:
Dr. Gaspar Alberto Motta-Ramírez
Hospital Central Militar. Sección de Radiología e Imagen. Boulevard Ávila Camacho s/n, Periférico Norte, Deleg. Miguel Hidalgo C.P. 11642, México, D.F.
Correo electrónico: gamotta@yahoo.com.mx

Recibido: Julio 13, 2011.
Aceptado: Diciembre 19, 2011.

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en el mundo occidental. domina en el colon y el tratamien. 66(2): 88-99 90 . Correlación de imágenes en paciente masculino de 69 años con sospecha de enfermedad diverticular complicada al que se le realiza Colon por enema (A y B). afecta a más de 65% de anatómicas sean estadios evolutivos de la enfermedad. que permite una Este artículo pretende revisar y analizar las características precisa caracterización nosológica. y factores que afectan el proceso diagnóstico por imagen lidad patogénica de la enfermedad con la clínica. La ED fue considerada. mina claramente en los países industrializados. nes saculares de la pared intestinal. posibilita seccional de la enfermedad diverticular (ED) con énfasis en así entender que “el proceso patológico es de la pared del el uso de la tomografía computada (TC). de cuya luz son prolon. evolutivo en el cual se estima que más de 80% de los pacien- tancia de la valoración inicial clínica y la importancia de con.1 minal.4 con una prevalencia de 5- 25% en la población de más de 40 años y se eleva a 60% a Objetivos partir de los 60 años de vida. hasta hace algunas décadas. ron fuentes secundarias en las bases de datos Medline en to médico o quirúrgico se dirige obligatoriamente al colon”. dice hueco en forma de bolsa o saco de una cavidad o tubo principal” o simplemente como “apéndice hueco y termina. Por otra parte. A-F. Hoy se diagnostica cada ban evidencia alguna de inflamación. nóstico de la ED. La ED constituye una patología frecuente del colon sig- gación. como evaginacio. La aparición de los divertículos colónicos es un proceso El objetivo principal de esta revisión es recordar la impor. en el examen patológico no presenta. tes mayores de 70 años los poseen. Tomografía Computada abdominopélvica multifásica (C y D). especialmente siderar esta patología en el diagnóstico diferencial elabora- en el ciego. Métodos do en fondo de saco”. Morson y Hequera y cols. Análisis e integración de la información (resultados y den correlacionarse. Algunos divertículos del colon derecho.2 español utilizando palabras clave tales como enfermedad di- Los términos “diverticulosis” definido como indicativo verticular. son verdaderos y congénitos por lo que no se do en el Servicio de Urgencias del síndrome doloroso abdo- los considera en relación etiopatogénica con la clásica ED. un puesta “diverticulitis”. la utilidad de y en especial en el segmento sigmoideo. en 1955. y colonosco- E F pia (E y F) que permiten evidenciar a la diverticulosis. probablemente las diferentes formas moideo que. pues correlaciona la rea. con contro- den a agruparse en determinadas áreas del aparato digestivo versias sobre el manejo médico y quirúrgico. A B C D Figura 1. demostraron discusión) que un tercio de las piezas de colon resecadas por una su.3 vez con más frecuencia en la edad media de la vida y predo- Los divertículos son malformaciones intestinales que tien. introdujo el concep- to de “Enfermedad Diverticular del Colon”. El aumento de la expec- REV SANID MILIT MEX 2012.3 las personas mayores de 65 años. Para ello se maneja- colon. del proceso alterativo (osis) y “diverticulitis” definido como indicativo de la complicación infecciosa (itis) tampoco pue.1 Rosser. Gaspar Alberto Motta-Ramírez y cols. diverticulitis aguda (DA) y TC en la DA. padecimiento de la tercera edad. se inicia en el colon. utilizando el apoyo de la imagen seccional en el diag- Etimológicamente se define al divertículo como un “apén. éstos y sus indicaciones.

mente se recomienda la técnica compresiva abdominal des- los. puede auxiliar en los pacientes en los que no es posible rea- dos secundarios que van desde una inflamación local sub. ca > 4-5 mm y pérdida de la compresibilidad. El mecanismo de aparición de DA gira alrededor de una crita por Puylaert (1986).6 El ultrasonido (US) ayuda a tículo. correspondiendo sólo entre ción de un absceso.2.2 La requiere un abordaje quirúrgico o conservador. siendo la obesi. pero aproximadamente entre 15-30% de los casos • Cambios inflamatorios en los divertículos. Siempre existe microperforación que en la mayo. nal o las partículas espesas de alimentos pueden erosionar la rrollados asciende por arriba de los 70 años de edad ha gene.2 durante su vida.5. mientras que puede presentarse una 2 y 5% de los casos de la ED a individuos menores de 40 localización incompleta con perforación libre. Para visualizar divertículos sonográfica- libre a la inflamación o perforación de uno o más divertícu. correcto en 33% de los casos. evaluando: perforación de un divertículo. para determinar si se La DA se presenta en 10-25% de pacientes con ED. tal como ocurre con la El apoyo de la imagen seccional perforación o algún episodio de diverticulitis aguda (DA) Un diagnóstico basado únicamente en la clínica sería in- que corresponde a la inflamación panparietal de un diver. ingresados por DA precisarán de tratamiento quirúrgico por • Inflamación de la grasa pericolónica evidente por aumen- complicación en su evolución2 (Figura 2). El aumento de la presión intralumi. quido. La manifestación clínica de la perforación depende estos casos suelen ser de evolución más tórpida y muchos del tamaño de la misma y de la respuesta del organismo. Abdomen agudo-causa desconocida Cirugía de emergencia Cirugía urgente Diverticulitis aguda-perforada Tratamiento médico-Cirugía electiva Diverticulitis aguda-no perforada Enfermedad diverticular-no inflamatoria Tratamiento médico Figura 2. perforaciones que están bien controladas llevan a la forma- cuente en individuos mayores. 66(2): 88-99 91 .6 con sangrados y no con inflamación. llevando a la perforación (micro y/o macroperfo- Sólo 20% se diagnostican en menores de 50 años.7 definir aquellos casos complicados. lizar una TC con contraste IV. REV SANID MILIT MEX 2012.2 sultante. Las requerirán tratamiento quirúrgico. pero ración). con la inflamación y necrosis focal re- rado una mayor frecuencia de la ED.6 años de edad. Además. La enfermedad diverticular colónica y el apoyo de la imagen seccional en su diagnóstico tativa de vida mundial que en los países occidentales desa. y los dad un factor de riesgo mayor (presente en 84-96 % de los que tienen historia de hemorragia digestiva baja recurren casos).5 La ED es mucho más fre. DA comprende un espectro de procesos inflamatorios agu. to de ecogenicidad y grosor de la grasa lateroconal y más El antiguo concepto de obstrucción luminal probablemente tardíamente de aspecto hipoecoico por presencia de lí- represente un hecho raro. Después de un primer El 20-25% de los pacientes con ED presentarán síntomas episodio 10 a 15% presentarán episodios recidivantes. médico. inflamación tienden a repetir episodios de inflamación. La mayoría remite en forma espontánea con el tratamiento • Presencia de divertículos. • Engrosamiento segmentario concéntrico de pared colóni- ría de los casos no progresa y se detiene espontáneamente. pared diverticular. La ED en este grupo etario más joven ocurre Por alguna razón los pacientes que tienen episodios de más frecuentemente en el sexo masculino. ya sea microscópica o ma- croscópica. incluyendo aquéllos que consultan al Servi- cio de Urgencias por complicaciones. o bien indicar cuáles pacientes clínica hasta una peritonitis generalizada con perforación requieren de la TC.

• Síndrome febril.7% y aumen- ta a 12-18% entre los pacientes que requieren manejo qui- rúrgico. La mortalidad general es de 1. condiciona un factor de impacto y modalidad diagnóstica y método valioso para determinar el de pronóstico negativo para la decisión del manejo médico. endovenoso y rectal. y a distancia. ricolónicos (extensión extramural) más que un proceso intra- mienta precisa para el enfoque de la estrategia quirúrgica. El cuadro clínico de la ED está dado principalmente por síntomas inespecíficos que se originan en las complicacio- Se sugiere en la actualidad que la TC se realice con con. nes: traste oral. La DA simple corres- Fuga aérea ponde a 75% de los casos y cerca de 40% de los pacientes Salida de requerirán finalmente cirugía. • Síntomas urinarios. Después de una segunda crisis de DA el riesgo de recurren- REV SANID MILIT MEX 2012. Figura 3. La severidad de la DA mostrada por TC predice no sólo un mayor riesgo de fracaso de la terapia • Incremento de la densidad de grasa pericolónica.12 dominantemente ecogénicos o una masa ecogénica con halo que permite un manejo temporal hasta que la resección qui- fino hipoecoico (sensibilidad 77% general y hasta 96% en rúrgica definitiva se lleva a cabo11 (Cuadro 1). Gaspar Alberto Motta-Ramírez y cols. La inci- • Engrosamiento de pared colónica (> 4 mm). dencia de complicaciones es mayor en pacientes con enfer- • Presencia de masas compatible con flegmón o abscesos medad severa mostrada en la TC inicial. diagnóstico diferencial hecho en el Servicio de Urgencias no quirúrgico.12 La DA a menudo es considerada como un trastor- En la actualidad la TC es el examen de elección debido a no predominantemente extraluminal. así: Identificación de des. con constipación en 43 grueso Absceso de mayor a 60% de los casos. médica. no siempre hay que tamaño que se extiende a la pelvis esperar diarrea como síntoma.9 el grado de compromi. aire y líquido intra y extraluminal. 66(2): 88-99 92 . El 8% de los pacientes que presentan DA tienen antecedente de un evento previo y hay 2% de recurrencia anual. por lo tanto.13 (Figura 3).3 a 5. permitiendo la identifica- • Dolor en la fosa ilíaca izquierda o dolor en la fosa ilíaca derecha en aquellos pacientes con sigmoides redun- Hinchey I Hinchey II dante. anorexia. ayudando a identificar y distinguir entre colecciones de foco redondeado que protruye de la pared colónica. Absceso mesentérico Se debe tener un alto índice de sospecha ante a estos pequeño o limitado al pericolon síntomas para poder realizar el diagnóstico. En los estadios I y II se pueden hacer una manejo médico o con radiología intervencionista. sino también alto riesgo de complicaciones. Entre 65 y 86% de la fecal Salida de DA responden a manejo conservador. pero ningún caso con DA es material sinónimo de intervención quirúrgica. do una adecuada visualización de colon incluyendo al sigmoi- dos descritos por Hollerweger (2001). el manejo dependerá del estadio. DA no complicada). que incluye dieta y líquido antibióticos. De este modo se convierte en una herra. mientras que en los estadios III y IV se requerirá manejo quirúrgico. en DA complicada. • Náuseas y vómitos. posibilitando genicidad variada: hipoecoico. de eco.8 La demostración de un absceso diverticular. Los signos sugerentes de de aquellos pacientes con absceso en los que la clínica no es DA por TC son: capaz de identificar. Según la clasificación de Hinchey14 de la contaminación Hinchey III Hinchey IV peritoneal en la DA.11. alcanzan- lineales ecogénicos.6 su alta sensibilidad (93-98%) y especificidad (80-100%) para El papel principal de la TC ha sido la identificación precoz el diagnóstico de ED complicada. los pacientes con DA debido a que la DA es un proceso litando la clasificación de los pacientes según la gravedad patológico de la pared colónica (intramural) y los tejidos pe- de la enfermedad. hipoecoico con puntos pre.11 del síndrome doloroso abdominal. • Dolor abdominal a la palpación y signos peritoneales. El aspecto de los divertículos inflama. por irritación de la pared vesical. Intestino • Alteración en el hábito intestinal. Modificado de la referencia 4. La TC ha revolucionado el diagnóstico y la evaluación de so de la DA colónica incluyendo sus complicaciones faci. Se pueden observar las fístulas intramurales como focos ción temprana de formas graves y complicaciones.2. sin importar La tomografía computada (TC) se revela como la principal la edad de presentación.10 luminal. la intervención terapéutica como el drenaje de un absceso1.

Absceso complejo con/sin fístula. REV SANID MILIT MEX 2012. peritonitis purulenta y fecal. Absceso intraabdominal. Absceso intrabdominal. pero muy específico alcanzado 43%. pared colónica (flegmon pericolónico). Obstrucción. lidad de 79 a 98% y una especificidad de 96 a 100% para el car al paciente y a sus familiares. embargo. perforación. fístula. Estos cambios incluyen la definición de las fascias delimitándose engrosadas hasta en 50% acompañándose de líquido pericolónico. PERCUTÁNEO. confinada-Flegmón. 3. Proceso inflamatorio Dolor en el cuadrante inferior sin complicaciones Pericolónica. peridiverticular en 45%.22. Absceso pericólico confinado. obstrucción directa del colon proximal. Inflamación pericólica recurrente 3 cms. lo que se reseca es el área comprometida y en ningún un solo tiempo operatorio (resección y anastomosis). La enfermedad diverticular colónica y el apoyo de la imagen seccional en su diagnóstico Cuadro 1. Enfermedad sintomática 1. luz intestinal EVENTUAL CON CIRUGÍA ELECTIVA SUBSIGUIENTE. flegmón. Perforación libre. 66(2): 88-99 93 . CIRUGÍA intestinal. evidencia de absceso y/o elevación de la cuenta blanca TRATAMIENTO CONSERVADOR. colovaginal. sin evidencia de absceso y/o perforación. perforación. CIRUGÍA. que idealmente se realiza en veces. Absceso pericolónico Absceso pericolónico (de más de 1a. Fístula. el hecho de que el paciente se opere no quiere Según diferentes publicaciones. estenosis. DA no complicada • Identificación de diverticulosis. colocutánea. • Neumoperitoneo. Absceso susceptible SIGMOIDEA EN UN MOMENTO. Clasificación clínica Clasificación y estatificación Tratamiento Clasificación modificada Comentarios de HINCHEY de HINCHEY Enfermedad sintomática Divertículos. > 0. presente en 96%. Peritonitis purulenta Absceso extrapélvico. Sin caso se hace una colectomía (Cuadro 2). hasta 15% de los pacientes diagnóstico de DA. Modificado de las referencias 9. Absceso pélvico (perforación 2. 3. debido a que la mayoría de las cuatro y seis semanas después. • Engrosamiento de la pared y mucosa colónica. absceso. • Cambios en la grasa pericolónica. Peritonitis fecal. DA complicada • Identificación de trayectos fistulosos y/o sinusales como la fístula sigmoidovesical. Este signo es poco frecuente. limitado al mesenterio). engrosamiento de la diverticular agudo leve. afección inflamatoria 0. Hallazgos por TC diagnósticos de diverticulitis aguda (DA) no complicada y complicada. de drenaje percutáneo (≥ 5 cm) 2b.14. Peritonitis generalizada No hay comunicación con la generalizada DRENAJE PERCUTÁNEO purulenta. lo que obliga a efectuar cirugía entre requerirán una nueva cirugía. • Burbujas aéreas extraluminales adyacentes al proceso inflamatorio. Colovesical. RESECCIÓN 2a. obstrucción intestinal secundaria a la formación de adherencias) 2. URGENTE. generalizada con salida de material fecal a hacia comunicación con la luz la cavidad peritoneal. Síndrome de obstrucción intestinal que afecta asas de delgado o del colon. TRATAMIENTO CONSERVADOR. Peritonitis fecal Perforación diverticular importante 4. la TC posee una sensibi- decir que no vaya a tener otro episodio. lo que se debe expli. sin izquierdo. DRENAJE pélvico o retroperitoneal. La enfermedad diverticular colónica y el apoyo de la imagen seccional en su diagnóstico: Clasificaciones. síndrome febril. 4. Modificado de las referencias 11. Enfermedad complicada 1b. presente en 95%. cia aumenta a 90%. etc. pélvico o retroperitoneal al mesenterio). habitualmente asimétrica.4 cm. puede observarse el que los divertículos se muestran con cambios inflamatorios intraluminales y/o periféricos. • Absceso pericolónico o flegmón asociado al proceso inflamatorio colónico. Cuadro 2. Hemorragia. 23 y 24.

indoloro y de gran volumen. del colon y de grasa del mesenterio. siendo más común la constipación que la comprometido. propuesta por Charlson. raciones resultan en la formación de abscesos y de franca mente de tipo cólico aunque puede ser constante y a menu. contraste endovenoso. es importante realizar el ED.17 500 mL. ción quirúrgica urgente. La perforación libre está asociada a una alta diarrea.15 La TC a través de clasificaciones realizó TC abdominopélvica con contraste oral yodado de como la de Hinchey y cols. En todos los pacientes se de la DA complicada. Ocurre más frecuentemente en el paciente inmuno- hábito intestinal. usualmente varias ve. requieren un tratamiento diferente al de una No hay una clasificación universalmente aceptada de la DA no complicada. diagnóstico de la DA. la cual la divide en dos grandes Se estima que 15% de los pacientes con ED sangrará en grupos: DA complicada y no complicada. 200 mL por el recto y en 25 pacientes se efectuó. y afectan principal- sodios inespecíficos de dolor abdominal bajo sin evidencia mente el colon sigmoides. La ED sigue siendo la causa más común de sangrado di- Para el tratamiento y la clasificación de la DA. meteorismo y cambios en el cuente. intraabdominal o retroperitoneal (Fi- patologías que simulan un cuadro similar. estadio La morbimortalidad de la DA. clínico quirúrgico. 9 La DA. En la mayoría de los casos se requiere una interven- ción de los síntomas antes descritos. Las clasificaciones de la ED morbimortalidad. mientras que las grandes perfo- macroscópica de inflamación. Los hallazgos tomográficos fueron luego comparados Se utiliza la clasificación de Hinchey para el manejo con los resultados operatorios.14 Afortunadamente la perforación libre es infre- do puede asociarse a flatulencia. co que depende de la extensión de la perforación y es faci- • Enfermedad diverticular sintomática recurrente o enfer.3 cm. tasa de mortalidad. que se realizada sobre 30 pacientes con DA perforada. como de gran parte de las II abscesos pélvicos. a quienes puede acompañar de perforaciones o aire subdiafragmáti. peritonitis. El sangrado habitualmente es cada se define como el engrosamiento de la pared intestinal abrupto. responsable de 30–50% de los casos. Hay diferentes tipos de complica. menor de 0. ayudando a definir y además. sobre todo aquellas que puedan tener inje- puede clasificarse a su vez como: rencia sobre la conducta terapéutica. A B C Figura 4 (A-C). litado por la flora bacteriana propia del colon. siendo 33% masivo. complicación de la enfermedad diverticular. con flegmón o pequeños abscesos. La diverticulitis aguda (DA) pacientes con absceso pericólico (Figura 4 A-C). los pacientes fueron organizados según la clasificación de Hinchey en cuatro grupos:14 estadio I. permite categorizar la ED complicada. La requiriendo una transfusión de emergencia. El dolor abdominal es usual.3 cm e inflamación de la grasa pericolónica. algún momento de la vida. tras que se reservó el estadio IV para aquellos con peritoni- ciones de la DA y varios de ellos. Correlación de imágenes axiales de paciente femenina de 56 años. es la principal medad diverticular complicada.6 ces por año. en el estadio III se ubicó a los directa con el tiempo transcurrido hasta la instauración de pacientes con peritonitis purulenta (Figura 7 A-D) mien- un tratamiento correcto. sos. se utiliza la gestivo bajo masivo. De acuerdo con el cuadro planificar las estrategias terapéuticas1 (Cuadro 2).14 y la de Ambrosetti y cols. entendida como un estado inflamatorio sistémi- • Enfermedad diverticular sintomática no complicada. Las perforacio- nes pequeñas tienen una pared rodeada de grasa alrededor La ED sintomática no complicada se caracteriza por epi. está en relación gura 5 A-F y Figura 6 A-C).15 ca. Gaspar Alberto Motta-Ramírez y cols. Por tal motivo. por ello cuando los pacientes con presencia de diver. Obsérvese el espasmo sigmoideo. REV SANID MILIT MEX 2012.6 DA complicada se define como el engrosamiento de la pared Así lo determinaron los autores de esta investigación mayor de 0. con síndrome doloroso abdominal agudo y sospecha de enfermedad diverticular complicada a la que se le realiza estudio de Colo TC que permite demostrar la afección inflamatoria Hinchey Ia. Ésta complicaciones. se les realizó una TC previamente a la reparación quirúrgi- co. el engrosamiento de las capas musculares sigmoideas y la heterogenicidad de la grasa peridiverticular con líquido perisigmoideo. evaluar su extensión e identificar las tículos llegan a manifestar síntomas se habla de ED. además de aumentar la tis fecal (Figura 8 A-D). 66(2): 88-99 94 .13 La DA no compli. presentándose en hasta 35% de los ca- La ED sintomática recurrente se caracteriza por la reapari.16.

A B C D E F Figura 6 (A-F). Obsérvese el acúmulo aéreo extraluminal que corresponde a perforación intestinal colónica diverticular con absceso complejo con/sin fistula. Obsérvese la grasa heterogénea y el efecto de compresión extrínseco sobre sigmoides por imagen pericolónica compatible con absceso menor de los 5 cm. y. 66(2): 88-99 95 . Probablemente esté vinculado a El diagnóstico de DA puede hacerse basado en la anamnesis la edad avanzada y a dietas pobres en fibras. (Figura 2) La hemo- culos perforados en los servicios de emergencia. ya que no sólo es ticular aguda leve (Figura 9 A-D). 28 pacientes tuvieron correlación clínica. Correlación de imágenes axiales en paciente masculino de 67 años. con síndrome doloroso abdominal al que se le realiza estudio de ColoTC que permite demostrar la afección inflamatoria Hinchey IIb. la TC se muestra con mayor estadio 0 que corresponde a la afección inflamatoria diver. eficacia que los exámenes con enemas. o contraste dentro de la cavidad e inflamación pericolónica. 7 fueron comparadas con los hallazgos quirúrgicos. como ED con signos y síntomas de inflamación diverticular. numerosos estudios dan cuenta que La complicación más común de la ED es la DA. de tal modo que facilita el abordaje del planteo quirúrgico. y el examen físico. definida la perforación de los divertículos ocurren con elevada fre. DA terminan en cirugía (Cuadros 2 y 3). en ese rragia diverticular es también una complicación frecuente de REV SANID MILIT MEX 2012. absceso pericólico confinado. cuencia en los últimos años. presencia de aire ayuda en la estadificación de la gravedad de la enfermedad. Correlación de imágenes axiales en paciente masculino de 37 años. con sospecha de enfermedad diverticular complicada a la que se le realiza estudio de TC que permite demostrar la afección inflamatoria Hinchey IB. A propósito. sado episodios previos confirmados. particularmente en pacientes que han cur- tancia deviene en mayor incidencia de consultas por divertí. En la clasificación de Hinchey modificada11 se señala el sentido. sino que Las imágenes obtenidas de divertículos. De acuerdo Aproximadamente 20% de los pacientes que han presentado con los resultados. destacan los autores. Esta circuns. tomográfica. capaz de demostrar inflamación intra y extramural. La enfermedad diverticular colónica y el apoyo de la imagen seccional en su diagnóstico A B C D Figura 5 (A-D).

Obsérvese el acúmulo aéreo extraluminal que corresponde a perforación intestinal colónica diverticular con absceso complejo con/sin fistula. Correlación de imágenes del topograma. Correlación de imágenes axiales en paciente masculino de 37 años.4 REV SANID MILIT MEX 2012. axiales y reconstrucción multiplanar coronal de paciente femenino de 52 años. con síndrome doloroso abdominal al que se le realiza estudio de ColoTC que permite demostrar la afección inflamatoria Hinchey IIb. de localizar la diseminación del proceso inflamatorio. fístula y obstrucción. roscópica pero todavía faltan varios años para tener sus re- pero es importante hacer dicha distinción. pende de la capacidad de los tejidos pericólicos de contro- ceso.13 general. dando cuenta de aproximadamente 10% de las obs- trucciones del intestino grueso. En estercorácea. La formación de un absceso diverticular complicado de- 5%) y complicaciones menos prevalentes que incluyen abs. La fibrosis progresiva recurrente y/o la estrechez del in. complicada en 23%. con sospecha de enfermedad diverticular complicada a la que se le realiza estudio de TC que permite demostrar la afección inflamatoria Hinchey IV. La DA puede llevar a una obstrucción directa de la colectomía electiva con el tratamiento médico parcial del intestino a causa del edema (colónico. nar el manejo óptimo de la DA. Está en proceso obstrucción completa (a menudo es difícil distinguir entre un estudio que comparó la cirugía a cielo abierto con la lapa- una estrechez inducida por un divertículo y una neoplasia. Gaspar Alberto Motta-Ramírez y cols. definitivo) y. la ED. espasmo intestinal y cambios infla. peritonitis purulenta o lar. perforación intestinal.6 te rara. peritonitis fecal con fistula colocutánea al tejido celular subcutáneo de la pared abdominal anterolateral izquierda. y se produce como resultado de una Es necesario realizar trabajos aleatorizados para determi- combinación de edema. A B C D Figura 8 (A-D). 66(2): 88-99 96 . los abscesos intraabdominales se forman por ED La obstrucción colónica completa por ED es relativamen. comparaciones de los procedimientos quirúrgi- testino pueden producir un alto grado de obstrucción o una cos abiertos con el abordaje laparoscópico. La obstrucción parcial es un Manejo quirúrgico óptimo: Cuándo y a quién hallazgo más común. para el tratamiento inicial o posterior de la DA. comparacio- nico) o compresión a causa de un absceso. ocurriendo en 5-15% de los pacientes (severa en 3. flegmón. incluyendo la comparación matorios crónicos.6 sultados concluyentes. o pericoló. A B C D E F Figura 6 (A-F). nes de diferentes procedimientos quirúrgicos (secuencial vs. Obsérvese en el topograma el patrón de distribución anormal del gas en correlación con la imagen coronal que delimita la comunicación y extensión del absceso intraabdominal colónico hacia la pared abdominal.

Por lo tanto. indican que el número de recurrencias se asocia con la posibilidad de cirugía de emergencia en algún momen- Anormal Normal to de la evolución. Estas observaciones impli- can que la colectomía electiva de rutina no es necesaria si la Sí No enfermedad puede ser bien manejada en su presentación ini- cial. La identificación de abscesos diverticulares (aun si fue- ron drenados con buenos resultados) puede indicar mayor Tomografía abdominal Observación médica Valoración de cirugía Estudioo y manejo médico del dolor riesgo de recurrencia. Referencia 2. No se ha demostrado di- infecciosos ferencia alguna en el número de complicaciones por ED entre los pacientes jóvenes comparados con los de mayor edad Figura 10. Tratamiento quirúrgico de la patología diverticular coló- nica en la urgencia. en especial aquellos Sí No Sí No con comorbilidades que pueden complicar la intervención quirúrgica (Figura 10). Algunos estudios retrospectivos. Correlación de imágenes axiales y en 3D en paciente masculino de 54 años con sospecha de enfermedad diverticular complicada al que se le realiza ColoTC que permiten demostrar la afección inflamatoria D Hinchey 0. son más proclives a la recurrencia y a requerir tratamiento quirúrgico. 66(2): 88-99 97 . Los estu- dios de cohorte retrospectivos indican que la tasa general de Abdomen quirúrgico Manejo médico recurrencia es de aproximadamente 10 a 30% durante la déca- da posterior al primer ataque documentado y que la mayoría Sí No Dolor quirúrgico de los pacientes que tuvieron un solo episodio de DA no tendrá otro. Valoración de Observación médica La ED en pacientes menores de 50 años es a menudo consi- cirugía Descartar otros focos derada como una entidad especial.551 pacientes cuyo episodio de DA fue tratado quirúrgico enfermedad diverticular exitosamente sin cirugía. aquellos pacientes con obesidad. y que el tratamiento quirúrgico debe quedar limitado a los pacientes cuyos síntomas persisten a pesar el tratamien- Leucocitosis o neutrofilia Signos de irritación peritoneal to conservador. La enfermedad diverticular colónica y el apoyo de la imagen seccional en su diagnóstico A B C Figura 9 (A-D). Sí No recurrencia y la complicaciones de la enfermedad. Por otra parte. sólo 13% tuvo ataques recurrentes y sólo 7% requirió la colectomía. En un informe sobre el seguimiento durante nue- Manejo Antecedentes de ve años de 2. por lo que se recomienda que el manejo en ambos grupos deba ser el mismo. pero no todos. 5 Un punto de controversia importante es la determinación Un estudio retrospectivo reciente indica que los pacien- de cuándo debe hacerse la colectomía destinada a evitar la tes con dos o más episodios de DA no complicada no tuvie- REV SANID MILIT MEX 2012. el tratamiento conservador es una manera apropiada de manejar a los pacientes con ata- ques repetidos de DA no complicada.

Los pacientes Guía que se operan por DA tienen una mayor morbimortalidad La American Society of Colon and Rectal Surgeons ha comparados con el resto de las indicaciones quirúrgicas. cuando la inflamación haya cedido. sepsis (abscesos. masa abdominal y leucocitosis. debiera seguir con los mismos parámetros. reconocer la relación que hay entre la evaluación por TC de síntomas obstructivos o urinarios. es un procedimiento seguro en casos seleccionados. La mayoría de los cuadros de DA son leves. do el impacto deseado en la practica diaria con respecto al REV SANID MILIT MEX 2012. Es importante • Ataque de DA con extravasación del medio de contraste. • Falla en el tratamiento médico > 72 h. La TC abdominopélvica es el examen más apropiado para nal. según la Sociedad Americana de Colon y Recto son: Conclusiones • Dos o más ataques de DA asociados con dolor abdomi.4 que no responde al tratamiento médico19 (Cuadros 2 y 3). • Signos o síntomas crónicos (dolor persistente o masa tumoral). mosis. mayor probabilidad de nuevos episo. Perforación evidente-abdomen agudo. Gaspar Alberto Motta-Ramírez y cols. peritonitis). evidencia y las recomendaciones actuales no se ha alcanza- dios con mayor riesgo quirúrgico. por lo cual les recomenda. en general coinciden con dicha guía. por otra parte. pero faltan todavía datos conclu. la perforación libre yentes. Cuadro 3. ron mayor riesgo de complicaciones y/o de evolución tórpi. con o sin tratamiento a largo plazo con antibióticos. lo cedimiento de elección es la resección primaria con anasto- cual reduce la presión intracolónica y el riesgo de recurren. Nuestra opinión en pacientes con evidencia de obstrucción intestinal signifi- es que estos pacientes tienen una perspectiva de vida más cativa y en pacientes inmunocomprometidos. mos operarse después del primer episodio. esta clasificación continúa siendo uno de los días es tan efectivo como uno más prolongado. La DA no complicada puede ser manejada ambula- Esta última indicación es muy discutible y hay múltiples toriamente. la (Cuadro 3). la valoración de la sospecha clínica de DA. • Choque séptico. Absolutas: • Complicaciones de la enfermedad (indicación más frecuente): Hemorragia. nejo conservador. cia. incidencia. Debi- De acuerdo con la Surgical Infection Society. fístula. fiebre. • Incapacidad de excluir el carcinoma. La TC permite fácilmente discriminar requieran hospitalización.21 verticular. los estándares de la práctica varían con peritonitis purulenta o fecal y el paciente con absceso mucho.14 es peculiar y no se aproxima a las guías nacionales o interna. Hinchey11. por lo tanto. el riesgo de complicaciones y la mortalidad au- mentan.* ¿Cuándo operar?. El pro- fibras. algunos persisten con síntomas o presen- gos de TC y hoy por hoy la conducta del manejo quirúrgico tan complicaciones que requieren cirugía.14 los estadios III y IV. la presencia y el tipo de complicaciones de la DA con el • Más de dos episodios confirmados de DA severa que tratamiento instaurado. Los datos epidemiológicos y los resultados de un estu. Cuando la DA es diagnostica- • Un solo ataque de DA en personas menores de 50 años19 da tardíamente y los síntomas clínicos no son evidentes. entre procesos inflamatorios simples o complicados. es decir. • Pacientes inmunocomprometidos o consumidores cróni. * Casi 20% de los pacientes con diverticulitis aguda requieren intervención quirúrgica. siendo cionales. El tratamiento no quirúrgico resolverá los episodios de cos de corticoides. obstrucción. • Deterioro clínico bajo tratamiento conservador. Episodios recurrentes de inflamación. Diverticulitis aguda. DA en 85% de los pacientes. La decisión Aunque la mayoría de pacientes con ED responde al ma- de la realización de una cirugía no dependió de los hallaz. La morbimortalidad de la cirugía para ED es alta.18 necesaria una vigilancia postoperatoria estrecha para poder detectar complicaciones de forma temprana. llevar a cabo la resección electiva 6-8 semanas después del En los pacientes con ED se recomienda una dieta rica en episodio agudo. el régimen tera. • Decisión basada en la presentación inicial del problema (Estadios 3 y 4). En el episodio agudo. peratorias. do a que sólo hubo mortalidad en pacientes con un Hin- péutico con antibióticos intravenosos durante cinco a siete chey14 elevado. La publicado una guía práctica y las recomendaciones que apa.4 factores más importantes asociados a complicaciones posto- Las indicaciones para cirugía electiva en enfermedad di. la indicación absoluta de cirugía es dio controlado y aleatorizado de 18 pacientes indican que la en la clasificación de Minnesota el estadio V20. resección del sigmoides más anastomosis primaria para DA recen en este artículo. y en la de dieta rica en fibras es útil. Se recomienda da por sus complicaciones. 66(2): 88-99 98 . A pesar de la larga y. La cirugía de urgencia está indicada en pacientes autores que piensan que no hay mayor diferencia y que se con contaminación peritoneal avanzada (Hinchey III y IV).

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