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Estado actual de Paragonimus y paragonimiasis en Ecuador

La paragonimiasis, una enfermedad zoonótica causada por varias especies de Paragonimus,


es una trematodiasis de origen alimentario considerada por la Organización Mundial de la
Salud (OMS) como una de las enfermedades tropicales más desatendidas (Savioli &
Daumerie 2010). Paragonimus flukes puede infectar animales salvajes y domésticos, además
de los seres humanos después de la ingestión de metacercariae infecciosas que se
encuentran en ciertas especies de cangrejo de agua dulce y cangrejos de río. Las
infecciones humanas están presentes en África, Asia y las Américas, incluyendo Estados
Unidos de América, México, Costa Rica, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panamá,
Colombia, Perú, Venezuela y Brasil (Acha & Szyfres 2003). Ecuador tiene la mayor
prevalencia de paragonimiasis humana en las Américas y la enfermedad se considera
oficialmente un problema de salud pública (Díaz et al., 1991). En 1972, tras el análisis de los
informes epidemiológicos semanales, el Ministerio de Salud Pública (MSP) obligó a notificar
la paragonimiasis como una enfermedad transmisible. Un informe de la OMS de 1994
estimó que el 21% de la población estaba en riesgo de infección basándose en una opinión
de expertos sobre la prevalencia actual de la paragonimiasis en Ecuador (Toscano et al.,
1994). Las estimaciones de 1998 indicaron que aproximadamente 500.000 ecuatorianos
podrían ser infectados (OMS 2011); Sin embargo, los informes oficiales del MSP han
estimado un promedio de esta prevalencia es menor de lo esperado, lo cual puede
atribuirse a la subnotificación debido a que las infecciones humanas ocurren en zonas
tropicales rurales y remotas, donde los pacientes infectados son pobres y faltan servicios de
salud. Además, los datos disponibles en el MSP son de registros pasivos, mientras que
hemos demostrado en varios estudios que realizar búsquedas activas en comunidades
revela tasas de diagnóstico más altas (Calvopiña et al., 1994, 1995)

Distribución geográfica y prevalencia de infecciones humanas - Ecuador se localiza en la


región noroccidental de América del Sur y se cruza transversalmente por la línea ecuatorial
y de norte a sur por la cordillera de los Andes, proporcionando tres regiones naturales: la
zona costera del Pacífico, Este y la región andina en el centro. Las dos primeras regiones,
que comprenden el 64% del país, tienen climas tropicales y subtropicales, mientras que la
región andina más alta es fría con cálidos valles interandinos (Fig. 2).
La paragonimiasis humana en Ecuador fue descrita por primera vez en un paciente de la
región costera de Chone-Manabí (Heinert 1922). Basados en casos clínicos reportados y
estudios epidemiológicos, 511 casos habían sido documentados en 1969 de cinco provincias
costeras y dos provincias del Amazonas (Montalván 1968). De 1972 a 1976, se
diagnosticaron 316 casos de cuatro provincias costeras (Arzube & Voelker 1978). En 1980,
Urrutia reportó más de 2.000 casos en las provincias amazónicas (Toscano et al., 1994).
Posteriormente, se identificaron focos de infección en las comunidades costeras de
Casacay, Pasaje y Piñas-El Oro, Caluma-Bolívar y Zapallo-Manabí (Palacios et al., 1978,
Yokogawa et al., 1983).

Dos búsquedas activas en el campo de las comunidades indígenas de Chachi en la


provincia costera de Esmeraldas documentaron la presencia de huevos de Paragonimus en
7.1% y 30.3% de las muestras de esputo examinadas (Paredes et al., 1978, Guevara et al.,
1999). Desde 1988-1991, el MSP registró 252 casos de varias localidades de la mencionada
provincia (Vieira et al., 1992). En la Región Amazónica, se identificaron 124 casos en
indígenas quichua y shuar y en comunidades de colonos ubicados a lo largo de las riberas
del río Napo (Amunárriz 1991a).
Estudios prospectivos y retrospectivos basados en búsquedas activas y pasivas han
identificado nuevos focos de transmisión. De 1976 a 1993 se diagnosticaron 98 casos de
paragonimiasis pulmonar en el hospital regional de Latacunga, en la provincia de Cotopaxi.
Una posterior búsqueda activa de casos entre 1992-1993 documentó 189 casos adicionales
de tres cantones subtropicales: La Maná, Pangua y Sigchos (Calvopiña et al., 1995). En la
provincia costera de Manabí, 146 pacientes de los tres cantones de El Carmen, Chone y
Pedernales fueron tratados en el hospital regional de El Carmen entre 1983 y 1993
(Calvopiña et al., 1994). Según una revisión clínica (búsqueda pasiva) de 92 casos
ingresados en el Hospital Eugenio Espejo de Quito, los pacientes procedían de
comunidades de regiones costeras y amazónicas (Peñafiel et al., 1981). En estudios activos
posteriores de algunas de estas comunidades se documentaron 216 nuevos casos de
paragonimiasis pulmonar (Calvopiña et al., 1998, 2003). De acuerdo con la presencia de
infección humana, los focos endémicos en Ecuador se ubicaron en áreas rurales tropicales y
subtropicales en seis provincias amazónicas y cinco costeras, con extensiones a cinco
provincias andinas (Amunárriz 1991a, Calvopiña et al., 1995)

La incidencia de paragonimiasis entre 1978 y 2007, según los registros del MSP, se presenta
en las Figuras 1 y 3, con la incidencia de 1998-2007 por región. Es importante señalar que
estos datos representan sólo los pacientes diagnosticados en las clínicas MSP y los
hospitales que solicitaron asistencia médica (búsqueda pasiva); Casos diagnosticados en
clínicas privadas y hospitales y casos activos que se encuentran específicamente en áreas
remotas no se consideran. Los casos aún se están diagnosticando en hospitales en las
zonas endémicas, con raros casos de migrantes observados en hospitales de referencia en
áreas no endémicas, como Quito y Guayaquil Sin una notificación oficial, el MSP detuvo el
registro obligatorio de casos clínicos de paragonimiasis en 2007.
Ciclo de vida - El parásito - Antes de 1971, se creía que la especie infecciosa de
Paragonimus en Ecuador era Paragonimus westermani (Rodríguez 1963).

Higo. 2: mapa de Ecuador. El cinturón central de los Andes marrones marca la región
andina. Las regiones del Pacífico costero y oriental de la Amazonia con clima tropical están
en verde. El color amarillo corresponde a las estribaciones de las montañas con clima
subtropical. Se han reportado casos de paragonimiasis humana en todas las provincias,
excepto en las Islas Galápagos (no mostradas), Santa Elena (5), Carchi (7), Imbabura (8) y
Tungurahua (12). La superficie total del país es de 283.560 km2. Según el censo de 2010,
hay una población total de 14.483.499 de los cuales 7.236.822 viven en la región costera,
6.449.355 en los Andes, 739.814 en la Amazonia y el resto en las Islas Galápagos (INEC
2010). 1: Esmeraldas; 2: Manabí; 3: Los Ríos; 4: Guayas; 6: El Oro; 9: Pichincha; 10: Santo
Domingo de los Tsáchilas; 11: Cotopaxi; 13: Bolívar; 14: Chimborazo; 15: Cañar; 16: Azuay; 17:
Loja; 18: Sucumbíos; 19: Napo; 20: Orellana; 21: Pastaza; 22: Morona Santiago; 23: Zamora
Chinchipe.

Sin embargo, se describió una especie diferente en 1971 cuando se observaron


metacercarias no enquistadas en cangrejos de una zona subtropical costera, Caluma-
Bolívar (Yokogawa et al., 1971). Estas metacercarias fueron similares a las descritas en Perú
por Miyazaki et al. (1969) y en México por Miyazaki e Ishii (1968). En 1979, Voelker y Arzube
(1979) describieron una nueva especie, Paragonimus ecuadoriensis, después de haber
observado morfologías ováricas y testiculares y tamaño y forma de huevo que variaron de
los descritos para Paragonimus inca, Paragonimus mexicanus y Paragonimus peruvianus.
Otros estudios comparativos revelaron que P. ecuadoriensis y P. peruvianus eran idénticos
a P. mexicanus (Brenes et al., 1980, Miyazaki et al., 1980) y P. ecuadoriensis y P. peruvianus
se describen como parte de P. mexicanus En publicaciones posteriores (Acha & Szyfres
2003). Los parásitos adultos obtenidos de ratas, perros y gatos infectados
experimentalmente con metacercarias obtenidas de Hypolobocera chilensis en Nalpe-
Manabí presentaron características morfológicas y morfométricas similares a las de P.
mexicanus (Waikagul et al., 2003). Un estudio molecular filogenético llevado a cabo
mediante la secuenciación de la citocromo c oxidasa subunidad 1 y el segundo interno
transcrito espaciador genes reveló que aislado metacercariae de Hypolobocera
aequatorialis de Concordia-Esmeraldas perteneció a P. mexicanus. Este hallazgo fue
confirmado posteriormente en gusanos adultos obtenidos de gatos infectados
experimentalmente (Iwagami et al., 2003). En el Amazonas, los estudios de metacercarias de
Mo-
Reirocarcinus emarginatus confirmó la presencia de P. mexicanus. Una publicación reciente
que estudia especies de Paragonimus de México utilizando enfoques morfológicos y
moleculares identificó tres especies distintas después de comparaciones con las secuencias
de ADN de las especies encontradas en Ecuador (López-Caballero et al., 2013). Por lo tanto,
los autores de la publicación sugirieron resucitar el nombre de P. ecuadoriensis para
especies en América del Sur. Sin embargo, antes de aceptar esta sugerencia se necesitan
más estudios usando microscopía molecular, microscopía electrónica de barrido y técnicas
morfológicas.
Además, se encontró una pequeña metacercaria encriptada, llamada provisionalmente
Paragonimus napensis, en la región amazónica norteña (Amunárriz 1991b). También se
necesitan estudios futuros de taxonomía molecular para aclarar la identidad de esta
especie.
Primer huésped intermedio - Un estudio realizado en 1984 sobre el caracol Aroapyrgus
colombiensis capturado en la región amazónica reveló que era el primer huésped
intermedio de Paragonimus. Un total de 2.350 especímenes fueron examinados
microscópicamente utilizando dos técnicas. Los primeros 1.000 ejemplares se colocaron en
placas de Petri con agua y se observaron microscópicamente cada 12 h para liberar las
redias y las cercarias. Las muestras restantes se comprimieron entre dos placas de vidrio y
luego se examinaron microscópicamente. Se observaron redias y cercarias, lo que indica
una tasa de infección de 0.042% en los caracoles (Amunárriz 1991b) y las redias mostraron
características morfológicas características de P. mexicanus (Malek et al., 1985). Por el
contrario, ninguno de los moluscos de Hemisinus maculatus capturados en una región
subtropical de la provincia de Bolívar resultó infectado (Yokogawa et al., 1971).
Segundo huésped intermedio - En la costa, las metacercarias no enquistadas encontradas
en H. aequatorialis capturado de Jipijapa en la provincia de Manabí fueron inicialmente
denominadas P. ecuadoriensis (Arzube & Voelker 1978). En Caluma, en la provincia de
Bolívar, se aislaron de Strengeria eigenmanni (conocidas como Pseudotelphusa chilensis)
(Yokogawa et al., 1971) las metacercarias no enquistadas identificadas como P. mexicanus.
Entre los ejemplares de H. aequatorialis recogidos de 45 ríos diferentes en cuatro cantones
de la provincia de Esmeraldas, se encontró que el 42,6% de los cangrejos estaban
infectados con P. mexicanus (Vieira et al., 1992). En P. chilensis capturado en Nalpe-Manabí
y H. aequatorialis en Concordia-Esmeraldas, se encontró que el 16.1% y el 68.5% de los
especímenes eran P. mexicanus (Iwagami et al. 2003, Waikagul et al., 2003).
En el Amazonas, se encontraron P. mexicanus metacercariae en 96.1% de los individuos de
M. emarginatus (anteriormente denominados Zilchiopsis ecuadoriensis) examinados. Estos
cangrejos fueron capturados en los mismos arroyos donde se encontraron A. moluscos
colombiensis infectados. Por el contrario, ninguno de los cangrejos Trichodactylus faxoni
(anteriormente denominados Trichodactylus maytai) capturados fueron parasitados
(Amunárriz 1991b).
Metacercariae se han encontrado en varios órganos de cangrejos. Entre las especies de
Hypolobocera examinadas, P. mexicanus metacercariae infestó el hepatopancreas en el
14,4% (Vaca et al., 1989). En H. chilensis de Nalpe-Manabí, metacercariae también mostró
una preferencia por el hepatopáncreas (Waikagul et al., 2003). Sin embargo, aunque H.
aequatorialis de Quinindé-Esmeraldas mostró una preferencia por el hepatopancreas,
metacercariae también se encontraron en el músculo y otros órganos (Vieira et al., 1992). Se
encontró que las metacercarias de cangrejos de Caluma-Bolívar prefieren el
hepatopancreas sobre el músculo (Yokogawa et al., 1971). No se sabe si estas localizaciones
están asociadas con el parásito o especies intermedias del huésped, como en Asia, donde
varias familias de moluscos determinan qué subespecie de P. westermani está presente
(Blair et al., 1997). Se encontró que los cangrejos, tanto hombres como mujeres, estaban
infectados sin ninguna predilección, aunque se reportó una mayor tasa de infección en
cangrejos machos de Nalpe-Manabí (Waikagul et al., 2003).
En 2013, los autores (HS, MC y DR) estudiaron 35 T. faxoni capturados en un pequeño
arroyo del norte de la Amazonía: Nuevo Rocafuerte, en la provincia de Orellana. De estos
35 cangrejos, 13 (37,1%) fueron positivos para P. mexicanus. Sin embargo, en la región
costera, ninguno de los 153 Hypolobocera spp de cangrejos capturados en áreas
previamente consideradas endémicas se encontró parasitado por P. mexicanus. También se
han encontrado metacercarias que aún no han sido identificadas (datos no publicados). En
Ecuador, se han encontrado cangrejos infectados en elevaciones que oscilan entre 150 y
2.000 m.
Varios pacientes tanto de la costa como de las regiones amazónicas no reportaron
antecedentes clínicos de ingesta de cangrejo crudo, pero sí comieron cangrejo (Fernández
1990). El cangrejo de agua dulce también podría ser un anfitrión secundario en Ecuador,
como se documenta en otros países (Acha & Szyfres 2003). Se necesitan estudios
confirmatorios sobre estos crustáceos.

Anfitriones definitivos - En mamíferos salvajes capturados de la En la región costera, se


capturaron paraguas adultas de Paragonimus en los pulmones de una Nasua nasua (coati o
tejón), mientras que no se encontraron láminas en Didelphis marsupialis o marmosas
examinados (Arzube & Voelker 1978). En el Amazonas, se encontraron quistes pulmonares
con Paragonimus adulto en D. marsupialis capturado, Felis pardalis (ocelot o tigrillo), N.
nasua y Tayassu pecari (pécaris) (Vaca et al., 1989, Amunárriz 1991b). Los gatos infectados
experimentalmente con metacercarias de H. aequatorialis capturados en las provincias
costeras de El Oro y Esmeraldas desarrollaron nódulos pulmonares que contenían
papilomas de P. mexicanus (Palacios et al., 1978, Vieira et al., 1992). La infección en gatos,
perros y Rattus rattus, pero no en hamsters, se logró con metacercariae obtenida de H.
chilensis en Nalpe-Manabí (Waikagul et al., 2003).
Infecciones humanas - Edad y género - En Ecuador, la paragonimiasis generalmente se
diagnostica en adolescentes y adultos jóvenes, pero se han documentado casos clínicos en
individuos de entre cuatro y 67 años de edad (Calvopiña et al., 1998, 2003). Entre los
pacientes tratados en los hospitales de Latacunga y Guayaquil, la mayoría de los individuos
afectados osciló entre los 11 y los 30 años de edad (Fernández 1990, Calvopiña et al., 1995).
En los grupos indígenas chachi del río Canandé-Esmeraldas, los individuos más afectados
tenían entre 11 y 30 años de edad (Guevara et al., 1999). Durante las investigaciones de
campo activas, las infecciones se encontraron con mayor frecuencia en niños de seis a 12
años de edad (Calvopiña et al., 1998).

En cuanto al género, no se han encontrado diferencias significativas. Sin embargo, existen


variaciones dependiendo de la ubicación geográfica de los pacientes. En los grupos
indígenas quichua y shuar y colonos de la región amazónica, junto al río Napo, las mujeres
presentaron tasas de infección de 51,2% (Amunárriz 1991a) y 52,8% (Calvopiña et al., 2003),
respectivamente. En los pacientes tratados en los hospitales de Latacunga-Cotopaxi y
Quito-Pichincha (áreas no endémicas), los varones mostraron tasas de infección de 52% y
57,7%, respectivamente. De los 45 pacientes admitidos en el hospital de la ciudad costera
de Guayaquil, hubo 21 varones y 24 mujeres (Fernández 1990). Las mayores diferencias de
género se observaron en los pacientes tratados en un hospital regional costero de El
Carmen-Manabí y en los indígenas Chachi (provincia de Esmeraldas), donde las tasas de
infección de las mujeres alcanzaron el 66,4% y el 90% respectivamente (Calvopiña et al.
1994, Guevara et al., 1999). La variación en la proporción de edad y sexo de la infección
depende no sólo de la localidad y región geográfica específicas, sino también de las
costumbres y hábitos locales relacionados con la preparación de crustáceos.

Formas clínicas - Con base en todas las publicaciones, informes, registros clínicos y estudios
disponibles, se documentaron 3.822 casos en Ecuador desde 1921, de los cuales el 99,7%
fueron infecciones pulmonares. Hubo 12 casos de paragonimiasis cutánea en la misma
familia, con signos de inflamación migratoria, dolor localizado y presencia de gusanos
adultos confirmados por histopatología (Carvajal et al., 1979). Una forma hepática de la
enfermedad presentó una lesión tumoral en el lóbulo izquierdo del hígado (Peñafiel et al.,
1981).
Los síntomas pulmonares incluyeron una tos productiva con esputo de color óxido en el
70-100% de los casos, seguida por dolor torácico en el 80%. Los síntomas fueron periódicos
y leves en pacientes con una evolución clínica corta y / o un bajo número de huevos en su
esputo (Peñafiel et al., 1981, Calvopiña et al., 1994). La mayoría de los pacientes mostraron
buena salud general y estado nutricional. Sin embargo, en el grupo indígena chachi del río
Canandé-Esmeraldas, se documentó la pérdida de peso y la diaforesis en el 60% de los
casos con una prevalencia de fiebre del 30% (Guevara et al., 1999). En el 19% de los
pacientes remitidos al Hospital Eugenio Espejo de Quito (Peñafiel et al., 1981) se registraron
casos complicados de derrame pleural, pleuritis exsudativa y enfisema. Entre 124 pacientes
del hospital de Nuevo Rocafuerte, en la Región Amazónica, el 12,5% presentaron fiebre y
disnea y estaban en mal estado de salud (Amunárriz 1991a). La duración de la enfermedad
osciló entre los tres meses y los 12 años. Un caso duró 14 años antes de que se realizara el
diagnóstico (Peñafiel et al., 1981).

Hábitos alimentarios en relación con la paragonimiasis - Los grupos indígenas del Ecuador
y los migrantes de las regiones tropicales practican la caza y la pesca, incluyendo el
cangrejo de río y el cangrejo de agua dulce, por su suministro de alimentos básicos. Ciertas
creencias y prácticas pueden aumentar las tasas de infección, como la idea de que comer
cangrejos crudos es beneficioso para las resacas y el jugo recién preparado de cangrejos
crudos (hechos de órganos internos) se usa como medicina tradicional para tratar las
fiebres (Vieira et al. 1992). Ciertas comunidades amazónicas preparan el "jugo" de cangrejos
crudos para aumentar la producción de leche materna en madres lactantes. Eso Es
costumbre que las familias o grupos de vecinos pesquen los ríos por cangrejos y cangrejos
y luego los consumen en sopa, fritos, al horno o crudos. Los niños juegan y pescan en los
ríos durante su tiempo libre y comen cangrejos al horno, fritos o crudos y cangrejos de río
(Fernández 1990). En las zonas endémicas, el 94% de los pacientes informaron comer
cangrejos y el 99% informaron comer cangrejos (Calvopiña et al., 1994). Como estos hábitos
alimenticios involucran a toda la familia, varios miembros de la misma familia pueden
infectarse, como se observa en Chachi (Paredes et al., 1978), en el Amazonas (Amunárriz,
1991b) y en los colonos costeros (Calvopiña et al.2003).

Diagnóstico - En Ecuador, se define un caso de paragonimiasis pulmonar como una


persona que presenta una tos productiva con esputo manchado de sangre o manchado de
sangre, acompañada por una historia de comer cangrejos de agua dulce crudos o mal
cocinados o cangrejos de río y la presencia de la característica Óvulos de Paragonimus en
muestras de esputo y / o heces (Díaz et al., 1991). El método diagnóstico recomendado y
utilizado es la observación microscópica de los huevos en esputo y heces. No se utilizan
métodos de concentración y no se dispone de métodos serológicos y / o moleculares. Los
huevos de Paragonimus en el esputo se han identificado después de la tinción de Ziehl
Neelsen (Calvopiña et al., 2003). La detección de huevos en material fecal puede llegar
hasta el 13,6%, especialmente en niños debido a su hábito de tragar esputo (Fernández
1990). La detección fecal también puede ocurrir durante la paragonimiasis intestinal, una
enfermedad que no se diagnostica en Ecuador y rara vez ocurre en todo el mundo (Liu et
al., 2012). Más del 50% de los pacientes hospitalizados presentaron hipereosinofilia o
leucocitosis (11.000-15.000 / μL) con niveles normales de hemoglobina y hematocrito
(Peñafiel et al., 1981). La microscopia es específica, pero la sensibilidad depende de la
cantidad y frecuencia de la expectoración, que es inconsistente en pacientes con
enfermedad leve y moderada. Utilizando antígenos solubles obtenidos de Paragonimus
adulto, se observaron niveles elevados de IgG e IgM en pacientes con paragonimiasis
pulmonar según la presencia de huevos en el esputo, siendo el anticuerpo IgG4 de
subclase el más dominante (Guevara et al., 1995, 1999). En 43 pacientes, los niveles de IgG e
IgE determinados por ELISA y hemaglutinación indirecta se mantuvieron elevados después
de seis meses de tratamiento con praziquantel (PQQ) (Knobloch et al., 1984). Estas pruebas
se realizaron sólo con fines de investigación.
Se utilizaron antígenos crudos de P. westermani y Paragonimus heterotremus para detectar
hipersensibilidad dérmica tardía en residentes de áreas endémicas, con casos reactivos
encontrados en niños y adolescentes (Palacios et al., 1978); Sin embargo, la prueba se
interrumpió debido a reacciones de sensibilidad severa y baja especificidad (Díaz et al.,
1991). Los ensayos de inmunotransferencia se realizaron utilizando antígenos de P.
heterotremus, con cuatro de siete niños que presentaron tos crónica, pero fueron negativos
para los huevos que presentaron resultados positivos (Waikagul et al., 2003). Los estudios
que utilizan antígenos crudos de varias especies conllevan el riesgo de resultados negativos
falsos.

Estudios de imagen - La imagenología radiológica se realizó sólo en pacientes


hospitalizados de centros de salud rurales debido a la falta de métodos diagnósticos y / o
fármacos o debido a la gravedad de la enfermedad. En Los pacientes fueron referidos al
Hospital Eugenio Espejo de Quito, el hallazgo radiológico más frecuente fue infiltrados
difusos y nodulares (54%), 11% con pleurisia, enfisema y derrame pleural y 11% con
radiografías normales (Peñafiel et al., 1981). De los pacientes tratados en los hospitales de
Nuevo Rocafuerte-Orellana y Guayaquil, el 77% y el 85,2% presentaron imágenes
radiológicas normales (Fernández 1990, Amunárriz 1991a). En el hospital anterior, el 13%
presentó pleuritis exudativa, linfadenopatía hiliar y cavernas (Amunárriz 1991a). En los
pacientes identificados durante las búsquedas activas, el 46% presentó infiltrados difusos y
nodulares, mientras que el 39% no presentó ninguna anomalía radiográfica (Calvopiña et
al., 1998, 2003). Las imágenes infiltrativas se resolvieron después del tratamiento, pero no se
observaron cambios radiológicos en pacientes con lesiones nodulares, derrame pleural o
cavidades (Calvopiña et al., 1998). No hubo lesiones radiológicas patognomónicas
asociadas con la paragonimiasis. No hay informes disponibles mediante tomografía
computarizada o estudios de resonancia magnética.

Diagnóstico diferencial y asociación con tuberculosis y / o micosis pulmonar En general, el


10,8% de los pacientes tratados en el Hospital Eugenio Espejo presentaron TB pulmonar
(Peñafiel et al., 1981), mientras que sólo un (1,5%) con TB se encontró en el hospital de
Nuevo Rocafuerte-Orellana (Amunárriz 1991a). No se encontró asociación en los pacientes
referidos a los hospitales de El Carmen-Manabí y Francisco de Orellana (Vaca et al., 1989,
Calvopiña et al., 1994). Durante los estudios de búsqueda activa en las comunidades de La
Maná-Cotopaxi, el 12,9% de los pacientes tenían o estaban en tratamiento para la TB
pulmonar.
Los pacientes con paragonimiasis pulmonar generalmente mostraron buena salud y estado
nutricional. Los episodios de tos eran periódicos y el esputo de color óxido con hemoptisis,
como en la TB, rara vez ocurrió (Calvopiña et al., 2003). Ninguno de los casos se asoció con
micosis pulmonares a pesar de que la paracoccidioidomicosis es endémica en estas
regiones tropicales (Severo & Fernández 2004).

Tratamiento - Según el Manual para el Control de la Paragonimiasis en Ecuador, emitido en


1991 por el MSP (Díaz et al., 1991) y por la OMS (2011), el PZQ es el fármaco de elección
para el tratamiento de la paragonimiasis pulmonar. La dosificación recomendada para el
tratamiento de la paragonimiasis es de tres administraciones por un total de 75 mg / kg /
día durante dos días. El tratamiento de pacientes de la costa y de las regiones amazónicas
con PZQ fue efectivo en el 95-100% de los casos, con efectos adversos mínimos y
transitorios (Calvopiña et al., 1998). Se observó una tasa de curación de 100% en pacientes
tratados con PZQ a 50 mg / kg / día durante tres días (Fernández 1990). En los años setenta
y ochenta, el tratamiento con bitiol fue efectivo en el 80% de los pacientes, pero el
abandono del tratamiento fue común debido a los efectos adversos graves, especialmente
gastrointestinales. Bithionol fue eficaz en el tratamiento de 62 de 64 pacientes en el hospital
regional amazónico de Nuevo Rocafuerte, con efectos adversos tolerables / manejables en
régimen de hospitalización (Amunárriz 1991a). Una combinación de emetina más cloroquina
fue eficaz en sólo 18,2% de los pacientes tratados (Peñafiel et al., 1981). En la actualidad, no
existen pautas oficiales en Ecuador, lo que ha llevado a la falta de conocimientos médicos
sobre la administración actual y la terapia recomendada.

En dos ensayos clínico-terapéuticos, 216 pacientes con paragonimiasis pulmonar de la costa


y Amazonas fueron tratados con triclabendazol (TCB). Se obtuvo una eficacia del 100%,
incluso en pacientes resistentes al PZQ (Calvopiña et al., 1993). Utilizando tres regímenes
distintos de dosis: 5 mg / kg una vez al día durante tres días, una sola dosis de 10 mg / kg o
dos dosis de 10 mg / kg durante un solo día, los 62 pacientes fueron curados, clínicamente
y parasitológicamente. En un segundo estudio, 154 pacientes fueron tratados con 10 mg /
kg dos veces al día o una sola dosis de 10 mg / kg, con efica- cias de 90,9% y 84,4%,
respectivamente, y todos los pacientes fueron curados después de un nuevo tratamiento
(Calvopiña et al , 2003). TCB se recomienda ahora como el medicamento alternativo de
elección para el tratamiento de la paragonimiasis y el primer fármaco de elección para la
fascioliasis (OMS 2011). Actualmente, PZQ y TCB no están disponibles en Ecuador a pesar
de su recomendación en el 2013 manual terapéutico nacional.

Medidas de prevención y control - En la actualidad, no existen estrategias para el


diagnóstico, la gestión actualizada del paciente o medidas preventivas en Ecuador. Un
programa nacional de control o eliminación de la enfermedad es inexistente.

Observaciones finales - La paragonimiasis es endémica a las regiones tropicales y


subtropicales del Ecuador. Aunque se sabe que la enfermedad está presente en varios
lugares, los estudios epidemia siguen siendo incompletos. Además, la ausencia de
investigaciones recientes de campo activo y de estudios seroepidemiológicos a nivel
nacional evitan hacer una estimación de la población infectada actual. El conocimiento de
los huéspedes intermedios y reservorios es limitado y no hay caracterización molecular
comparativa de los parásitos. Para identificar posibles nuevas especies en el Amazonas, se
necesitan métodos de identificación de ADN. Además, se recomiendan investigaciones para
determinar el impacto que pueden tener sobre la enfermedad los cambios ecológicos y
ambientales, como la agricultura, la aplicación de productos químicos en las plantaciones
de palma y banano, la construcción de represas y la deforestación con la desaparición de
reservorios animales y huéspedes intermedios. Los programas preventivos para educar e
implementar cambios en los hábitos alimenticios de los residentes (sólo comer cangrejos
bien cocinados o cangrejos de río) son de suma importancia. Un programa continuo de
educación sanitaria para el personal profesional, junto con garantizar la disponibilidad de
medicación para el tratamiento, es necesario para el cuidado de los afectados por
Paragonimus. La falta de fármacos recomendados para el tratamiento es de gran
preocupación porque provoca que los pacientes permanezcan infectados, con
consecuencias epidémiológicas, complicaciones y sufrimiento. El MSP debe adquirir los
fármacos y luego ponerlos a disposición en los centros de salud de las zonas endémicas.

EXPRESIONES DE GRATITUD
A Ronald Guderian, por revisar este artículo, ya Alejandro Arteaga, por brindar la capa de
mapa.

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