Manual de Procedimientos Tecnicos Dpto Enf 2010

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
TECNICOS DEL DEPARTAMENTO

DE ENFERMERIA
Lima - Perú
2010
-1-
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS TECNICOS DE
ENFERMERIA DEL DEPARTAMENTO DE
ENFERMERIA
-2-
Autoras: Enfermeras del Hospital
María Auxiliadora.
Asesorado: Lic. Berna Gonzales Meza

Directora del PS I del Departamento de
Enfermería
Revisión: Dra. Nancy Huamán Salazar
-3-
-4-
INDICE
Pág.
CAPITULO I
Introducción 5
CAPITULO II
Objetivo del Manual 7
CAPITULO III
Base Legal 8
CAPITULO IV
Inventario de Procedimientos 10
CAPITULO V
Desarrollo de las Guías Procedimientos Técnicos.
11
5.1. Procedimientos Básicos

Guía de Procedimiento de Enfermería en el Control de Temperatura Corporal --------------------11
Guía de Procedimiento de Enfermería en el Control de Pulso ------------------------------------------ 16
Guía de Procedimiento de Enfermería en el Control de Respiración --------------------------------- 18
Guía de Procedimiento de Enfermería en el Control de Presión Arterial ----------------------------19
Guía de Procedimiento de Enfermería en Baño de paciente ------------------------------------------ 21
Guía de Procedimientos de Enfermería en la Higiene perineal ----------------------------------------25
Guía de Procedimientos de Enfermería en Vendajes ---------------------------------------------------- 27
Guía de Procedimiento Preparación de la Cama de Anestesia o Quirúrgica ------------------------ 29
Guía de Procedimientos de Enfermería en la Administración de Psicofármacos ------------------ 31
Guía de Procedimientos de Enfermería en Insulinoterapia --------------------------------------------- 33
Guía de Procedimientos de Enfermería en el Manejo y Administración de Surfactante -------- 38
5.2. Procedimientos de Enfermería en el Sistema respiratorio
Guía de Procedimientos de Enfermería en Oxigenoterapia ---------------------------------------------- 42

Guía de Procedimientos de Enfermería en Nebulizaciones --------------------------------------------- 43
Guía de Procedimientos de Enfermería en Fisioterapia Respiratoria ---------------------------------- 46
Guía de Procedimientos de Enfermería en Ejercicios Respiratorios ----------------------------------- 49
Guía de Procedimientos de Enfermería en la Aspiración de Secreciones--------------------------- 52
Guía de Procedimientos de Enfermería en Intubación Endo traqueal --------------------------------- 55
Guía de Procedimientos de Enfermería en Traqueostomia --------------------------------------------- 58
Guía de Procedimiento de Enfermería en la toma de muestra de sangre para AGA ------------- 62
Guía de Procedimiento de Enfermería en Ventilo terapia ----------------------------------------------- 66
Guía de Procedimientos de enfermería en drenaje torácico -------------------------------------------- 69
5.3. Procedimientos de Enfermería en el Sistema Cardiovascular
Guía de Procedimientos de Enfermería en Acceso Venoso Central --------------------------------- 72

Guía de Procedimientos de Enfermería en Técnica de Instalación del Catéter Central por Vía
Percutánea --------------------------------------------------------------------------------------------------------- 76
Guía de Procedimientos de Enfermería en la Monitorización de la Arteria Pulmonar Catéter de
Swan Ganz ----------------------------------------------------------------------------------------------------------82
Guía de Procedimientos de Enfermería en la Presión Arterial Media -------------------------------- 86
Guía de Procedimientos de Enfermería en la Medición de la Presión Venosa Central (PVC-- 88
Guía de Procedimientos de Enfermería en el Manejo del Recién Nacido sometido a
Exanguineo – Transfusión --------------------------------------------------------------------------------------- 90
Guía de Procedimientos de Enfermería en Electrocardiograma --------------------------------------- 95
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5.4. Procedimientos de Enfermería en el Sistema Gastrointestinal
Guía de Procedimientos de Enfermería en Sonda Naso Gástrica y Sonda Oro gástrica --------- 97
Guía de Procedimientos de Enfermería en el Lavado Gástrico --------------------------------------- 101
Guía de Procedimiento de Enfermería en la Nutrición Prenteral -------------------------------------- 103
Guía de Procedimientos de Enfermería en Nutrición Enteral por Sonda Nasoastrica ----------- 106
Guía de Procedimiento de Enfermería en Nutrición Enteral por Yeyunostomia------------------- 108
Guía de Procedimientos de Enfermería en Colostomías ----------------------------------------------- 110
Guía de Procedimientos de Enfermería en aplicación de Enema ------------------------------------ 113
Guía de procedimientos de enfermería en el manejo del drenaje de Kher ------------------------- 116
5.5. Procedimientos de Enfermería en el Sistema Genito Urinario
Guía de Procedimiento de Enfermería en colocación de sonda vesical ---------------------------- 119

Guía de Procedimientos de Enfermería en la Irrigación Vesical Continua ------------------------- 125
5.6. Procedimientos de Enfermería en el Sistema Neurológico
Procedimientos de Enfermería en la Monitorización de la Presión Intracraneal----------------- 127

Cuidados de Enfermería en la asistencia de la Punción Lumbar -------------------------------------114
5.7. Procedimientos de Enfermería en el Sistema Tegumentario
Cuidados de Enfermería de Recién Nacido en Fototerapia -------------------------------------------141
5.8. Procedimientos de Enfermería en la Resucitación Cardio Pulmonar
Guía de Procedimiento de Enfermería en la Reanimación Cardiopulmonar ----------------------138
5.9. Procedimientos de Enfermería en el Sistema Musculo esquelético
Guía de Procedimiento de Enfermería en la Sujeción Mecánica ------------------------------------ 146

Guía de Procedimiento de Enfermería en la Tracción Mecánica ------------------------------------ 148
BIBLIOGRAFIA
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CAPITULO I:
INTRODUCION
El Manual de Procesos y Procedimientos del Departamento de

Enfermería del Hospital María Auxiliadora, es un documento técnico de
sistematización normativa que contiene la descripción detallada de la
secuencia de acciones de ejecución de los procedimientos técnicos basados
por Sistemas, que rigen el accionar del personal de enfermería.
Los Procedimientos de Enfermería tienen como propósito unificar los

criterios y la secuencia de los pasos que deben seguirse, el personal y
material necesario para llevarlo a cabo, impulsar la calidad asistencial y
científica de los cuidados de enfermería; Además, ofrecer el conocimiento
de las actividades que se debe realizar y garantizar la correcta ejecución de
las mismas, facilitar el trabajo al personal de nueva incorporación y ayudar
a los profesionales a decidir las medidas más eficaces y satisfactorias frente
a problemas de salud.
La metodología utilizada para la elaboración del Manual, fue

determinar el mapeo y caracterización de los procedimientos por sistemas
del ser humano, contienen la descripción de las acciones y tareas que deben
seguirse en la atención que brinda la enfermera (o) al paciente, indica el
recurso humano responsable de las actividades a realizarse. Es importante
porque permite uniformizar y controlar el cumplimiento de las acciones,
aumentando la eficiencia del personal, indicándoles lo que deben hacer y
cómo deben hacerlo, mejora la coordinación de actividades, evitando
duplicidades.
Se ha determinado el inventario de procedimientos de acuerdo al

nivel de complejidad del procedimiento y cada procedimiento comprende la
descripción, objetivos o indicaciones, contraindicaciones, complicaciones,
personal responsable, recurso humano, equipos y materiales y
procedimiento.
-7-
Finalmente se ha elaborado el presente manual por áreas de atención de
atención de acuerdo al nivel de complejidad, comprende: Las guías de
procedimientos básicos, las guías de los procedimientos del Sistema
Respiratorio, las guías de los procedimientos del Sistema Cardiovascular,
guías de los procedimientos del sistema Gastro intestinal
El Segundo Capítulo, presenta El Tercer Capítulo, enmarca las guías de los

procedimientos del Sistema Cardiovascular.
El Cuarto Capítulo, incluye las guías de los procedimientos del Sistema
Gastrointestinal.
El Quinto Capítulo, describe las guías de los procedimientos del Sistema
Genitourinario.
El Sexto Capítulo, muestra las guías de los procedimientos del Sistema
Neurológico.
El Séptimo Capítulo, presenta las guías de los procedimientos del Sistema
Tegumentario de la piel.
El Octavo Capítulo, describe las guías de los procedimientos de la
Resucitación Cardiovascular.
El Noveno Capítulo, describe las guías de los procedimientos de la
Resucitación Cardiovascular.
-8-
CAPITULO II:
OBJETIVOS del MANUAL de PROCEDIMIENTOS TECNICOS
En el Hospital María Auxiliadora el Departamento de Enfermería es un órgano de línea

que depende directamente de la Dirección General, es la Unidad Orgánica encargada
de planificar, organizar, dirigir y evaluar los aspectos técnicos administrativos en el área
asistencial, docente, investigación y administración del Departamento de Enfermería
para alcanzar los objetivos de la institución.
1. OBJETIVO DEL MANUAL
El Manual de Procedimientos técnicos es un documento técnico normativo de gestión

Institucional, tiene los siguientes objetivos:
a.- Gestionar toda la organización basándose en la interrelación de procesos mediante

vínculos causa - efecto para cumplir con la misión y objetivos institucionales
establecidos contribuyendo conjuntamente a incrementar la satisfacción del
paciente.
b.- Incrementar la eficiencia y eficacia, reducir costos, mejorar la calidad de los

servicios, reducir los tiempos de su prestación, definiendo objetivos en términos de
una mejor atención a los usuarios internos y externos del hospital.
c.- Reducción y eliminación de actividades sin valor añadido a través de la reducción

de etapas y tiempos de ciclo de las actividades, que permita la ampliación de las
funciones y responsabilidades del personal
d.- Determinar métodos para asegurar que la operación y control de procesos sean
eficaces través de su seguimiento, medición, análisis y mejora continua
-9-
CAPITULO III:
BASE LEGAL
El presente Manual se formula en base a los siguientes dispositivos legales.

1 Norma Legal : Ley Nº 27657
Denominación : Ley del Ministerio de Salud
29 de Enero del 2002
2 Norma Legal : Decreto Supremo Nº 013-2002-SA

Denominación : Aprueba el Reglamento de la Ley 27657-Ley del Ministerio de Salud
3 Norma Legal : Ley Nº 27658

Denominación : Ley Marco de Modernización de Gestión del Estado
4 Norma Legal : Ley 27444

Denominación : Ley del Procedimiento Administrativo General
5 Norma Legal : R.M. Nº 860-2003-SA /DM

Denominación : Aprueba Reglamento de Organización y Funciones y el Cuadro de
Asignaciónde Personal del Hospital María
Auxiliadora.
6 Norma Legal : Directiva Nº 007-MINSA / OGPP-V.02

Directiva para la formulación de Documentos Técnicos Normativos
Denominación : de
Gestión Institucional.
7 Norma Legal : DS Nº 166-2005-EF

Denominación : Medidas complementarias para la aplicación de la Ley Nº 27072.
8 Norma Legal : Decreto Supremo Nº 043-2006-PCM

Denominación : Lineamientos para la elaboración y aprobación del Reglamento de
Organización y Funciones - ROF por parte de las entidades de la
Administración Pública.
9 Norma Legal : Resolución de Contraloría Nº 072 – 98 – CG

Denominación :
Normas Técnicas de Control Interno para el Sector Público.
10 Norma Legal : Resolución Jefatural Nº 095 – 95 – INAP / DNR

Denominación : “aprueba la directiva Nº 001-95- INAP/DNR (Normas para la
formulación del manual de organización y funciones)”, del 10 de julio
de 1995.
11 Norma Legal : Resolución Directoral 306-2005-HMA-DG

Denominación : Aprueba el Manual de Organización y Funciones del Departamento
de Enfermería del Hospital María Auxiliadora
- 10 -
12 Norma Legal : Decreto Legislativo Nº 1029
Denominación : modifica la Ley 27444 y la Ley 29060.
REVISION Y APROBACION
Elaboración: Octubre del 2010

Luego de aprobado por la Dirección del Hospital, tendrá una vigencia de dos años, luego de
los cuales será revisado y actualizado.
- 11 -
CAPITULO IV:
INVENTARIO DE PROCEDIMIENTOS POR SISTEMAS
Procedimientos Básicos
Procedimientos de Enfermería en el Sistema respiratorio
Procedimientos de Enfermería en el Sistema Cardiovascular
Procedimientos de Enfermería en el Sistema Gastrointestinal
Procedimientos de Enfermería en el Sistema Genito Urinario
Procedimientos de Enfermería en el Sistema Neurológico
Procedimientos de Enfermería en el Sistema Tegumentario
Procedimientos de Enfermería en la Resucitación Cardio Pulmonar
Procedimientos de Enfermería en el Sistema Musculo esquelético
- 12 -
CAPITULO V:
DESARROLLO DE GUIAS DE PROCEDIMIENTOS TECNICOS
5.1. PROCEDIMIENTOS BASICOS
U GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL CONTROL DE

TEMPERATURA CORPORAL
1. DESCRIPCION:
U
Es la medición del grado de calor del cuerpo humano a

nivel axilar, bucal y rectal a través de un termómetro
de acuerdo a la zona.
2. OBJETIVOS :
U U
- Medir con exactitud el grado de temperatura corporal

del paciente.
- Registrar en formatos pertinentes los resultados

obtenidos del paciente.
3. PRECAUCIONES :
U U
En el Control de temperatura oral: No tomar la

temperatura en caso de vómitos, ingestión de frió o
caliente, niños menores de 6 años, enfermos mentales,
infecciones e intervención quirúrgica en la boca, pacientes
inconscientes.
En el control de temperatura axilar, no frote la axila

antes de tomar la temperatura.
En el Control de temperatura rectal, mantener la región

perineal libre de materiales fecales, Usar solamente
termómetro rectal y no tomar temperatura rectal a pacientes
con diarreas, ulceraciones o intervenciones quirúrgicas del
recto.
4. PERSONAL RESPONSABLE : Licenciada en enfermería.

U U
5. RECURSO HUMANO : Enfermera (o), técnica de enfermería.

U U
6. EQUIPO Y MATERIAL :
U U
- 13 -
PARA CONTROL DE TEMPERATURA ORAL Y AXILAR:
- Bandeja
- Termómetros orales
- Porta-termómetros
- Riñorera de solución jabonosa
- Toallas de papel
- Reloj con segundero
- Libreta y lapicero.
PARA EL CONTROL DE TEMPERATURA RECTAL:

- Bandeja.
- Termómetros réctales.
- Porta-termómetros o riñonera.
- Toallas de papel o torunda.
- Reloj.
- Guantes.
7. PROCEDIMIENTO SEGÚN TIPOS DE TEMPERATURA:

U
ACCIONES FUNDAMENTOS
U TEMPERATURA ORAL Es el nivel de temperatura

corporal en la región oral
por medio de un termómetro
clínico.
1. Lávese las manos con 1. Reduce la transmisión de

técnica normada. microorganismos.
2. Prepare el equipo 2. Facilita el procedimiento
colocándolo en la bandeja y ahorra tiempo.
3. Identifique al paciente 3. Reduce la ansiedad y
por nombre y explique el favorece la colaboración
procedimiento que se le va del procedimiento.
a realizar.
4. Lleve el equipo completo 4. Ahorra tiempo y facilita
junto a la cama del la rapidez del
paciente. procedimiento.
5. Acomode al paciente en 5. Facilita la realización
posición correcta de del procedimiento
acuerdo a la técnica obteniendo los datos
elegida. exactos.
6. Sostenga el termómetro a 6. Prevee la visualización
la altura de los ojos y integral del objeto.
gírelo lentamente hasta
hacer visible la columna
de mercurio.
7. Tome el termómetro y 7. Sacudir permite que por el
sacúdalo hacia abajo con Principio de gravedad el
firmes movimientos de mercurio descienda a la
muñeca y verifique el graduación deseada.
- 14 -
descenso.
8. Sacuda el termómetro hasta 8. El sacudimiento permite
que se encuentre en el que por el principio de
nivel de menor de 35° C. gravedad el mercurio
descienda a la graduación
deseada.
9. Coloque el termómetro en 9. La presión excesiva con
la boca del paciente de los dientes puede quebrar
manera que el tubo quede termómetro.
debajo y aun lado de la
lengua.
10. Oriente al paciente a 10. La comunicación evita
que sostenga el termómetro la confusión y proporciona
suavemente con los labios confianza al paciente.
cerrados.
11. Deje el termómetro en 11. Este tiempo es
la boca del paciente necesario para obtener un
durante tres minutos. dato exacto a través del
ascenso de la columna de
mercurio al límite
alcanzado.
12. Lea el termómetro 12. Visualiza con
sosteniéndolo a la altura veracidad.
de los ojos.
13. Realice la desinfección 13. Evita diseminación de
mecánica de los microorganismos.
termómetros con agua y
jabón una vez que haya
finalizado la toma de
temperatura de los
pacientes a su cargo.
14. Deje al paciente cómodo 14. Una posición adecuada
y seguro. permite la comodidad del
paciente la realización
segura de la técnica y la
obtención de datos
exactos.
15. Seque los termómetros y 15. El mercurio tiene la
baje las escalas de propiedad de dilatarse con
mercurio. el calor la columna de
mercurio sube a nivel que
corresponda con el valor
del cuerpo.
16. Coloque el termómetro 16. El termómetro está
en el porta termómetro construido de manera que
debe estar seco. la parte delantera
sirve como lente de
aumento para poder
ver el fino conducto por
donde sube el
mercurio.
- 15 -
17. Lávese las manos 17. Evita infecciones
utilizando la técnica. cruzadas.
18. Realice anotaciones en 18. El registro sistemático
hoja de enfermería. de los datos permite
valorar las variaciones de
las cifras obtenidas y
proporcionara una mejor
atención a las necesidades
del paciente.
TEMPERATURA AXILAR
U
Es el nivel de temperatura
corporal en la región axilar
por medio de un termómetro
clínico.
2. Prepare el equipo 2. Facilita el procedimiento
colocándolo en la bandeja. y ahorra tiempo.
3. Identifique al paciente 3. Reduce la ansiedad y
por nombre y explique el favorece la colaboración del
procedimiento que se le va a procedimiento.
realizar.
4. Lleve el equipo completo 4. Ahorra tiempo y facilita
junto a la cama del la rapidez del
paciente. procedimiento.
5. Los números 5, 6, 7, 8 5. Los mismos fundamentos

del procedimiento anterior del paso 5, 6, 7, 8 de
son los mismos que la temperatura oral.
temperatura oral. 6. La humedad por el sudor
6. Seque la axila con toalla altera el dato.
de papel. 7. Esta posición favorece el
7. Coloque el bulbo del contacto del bulbo con la
termómetro en el centro de piel y reduce la exposición
la axila, flexionando el a las corrientes de aire que
antebrazo sobre el tórax y enfrían el termómetro.
la mano apoyada sobre el
hombro puesto. 8. El tiempo para tomar la
8. Deje el termómetro temperatura axilar es mayor
durante cinco minutos. porque el termómetro no
queda encerrado en una
cavidad natural como la
boca.
9. El termómetro está
9. Lea el termómetro construido de manera que la
sosteniendo a la altura de parte que sirve como lente
los ojos. de aumento para poder ver
por donde sube el mercurio.
10. Los mismos que los
10. Los puntos 13, 14, 15, puntos anteriores.
16, 17 y 18 son los mismos
que la temperatura oral.
- 16 -
Es la medición de la
temperatura corporal en el
U TEMPERATURA RECTAL recto por medio de un
termómetro clínico.
2. Identifique al paciente 2. Permite la comunicación
por nombre y explique el evita la confusión
procedimiento que se le va proporciona confianza al
a realizar. paciente.
3. Prepare el equipo completo 3. El equipo completo ahorra
en la bandeja y coloque tiempo y energía.
sobre la mesa de noche.
4. Acomode al paciente de 4. La posición adecuada del
cubito prona si en niño o esfínter anal facilita la
en cubito lateral si es introducción del termómetro
adulto. y la ejecución de la
Técnica.
5. Los números 6, 7, 8, son 5. Los mismos fundamentos de
los mismos que la la temperatura oral.
temperatura oral.
6. Protéjase los dedos, las 6. Protéjase los dedos evita
manos con guantes y separe el contacto directo con el
los glúteos hasta material fecal.
visualizar el recto.
7. Introduzca el 7. Esta profundidad asegura
termómetro en el recto de 1 un dato exacto y evita
a 2 cm. en el niño y de 2 a lesiones internas de la
3cm en el adulto. mucosa rectal.
8. Presione suavemente los 8. Al presionar los glúteos
glúteos del paciente por un evita que el termómetro sea
minuto sosteniendo el expulsado o que se
termómetro. introduzca totalmente.
9. Retire el termómetro y 9. Limpiarlo evita
límpielo de forma rotatoria Contaminación.
de la parte distal hacia el
bulbo. 10. El registro de los datos
10. Lea el termómetro permite valorar las
sosteniéndolo a la altura de variaciones de las cifras
los ojos. obtenidas y proporciona
mejor atención a las
necesidades del paciente.
11. Los puntos 14, 15, 16, 11. los mismos fundamentos
17 y 18 son los mismos que
la temperatura oral.
- 17 -
U GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL CONTROL DEL
PULSO
1. DESCRIPCION
U
Es la medición de las vibraciones que ejerce el paso

de la sangre bombeada por la contracción ventricular, al
palpar las paredes de una arteria.
2. OBJETIVOS
U
- Contar el número de veces que el corazón se contrae en

un minuto.
- Detectar las alteraciones que pueda presentar el
paciente en las pulsaciones.
- Contribuir al diagnostico del paciente de datos
exactos.
- Registrar los hallazgos correctamente.
3. EQUIPO:
U
- Reloj con segundero.

4. PRECAUCIONES :
U U
- Realice la palpación sobre plano resistente.

- Nunca utilice su dedo pulgar porque este tiene su
propia pulsación.
- No tome el pulso al paciente después que este haya
realizado algún ejercicio porque la arteria alterara
el ritmo normal.
5. PERSONAL RESPONSABLE : Licenciada en Enfermería.

U U
6. RECURSO HUMANO : Enfermera (o), técnica de enfermería

U U
7. PROCEDIMIENTOS :
U U
1. Converse con el paciente 1. las Pulsación no se verán

aclarándole la sencillez afectadas por el temor al
de las acciones que se le procedimiento que no se
va a realizar. conoce.
2. Coloque al paciente en su 2. La posición anatómica
- 18 -
posición adecuada (supina, correcta asegura datos
sentado, semisentado). exactos.
3. Ponga el brazo del paciente 3. El paciente se siente

descansado sobre el tórax o seguro y confiado.
abdomen con la palma de la
mano situada hacia abajo.
4. Con los dedos índices, 4. La presión excesiva puede
medio, anular presione con obstruir el flujo sanguíneo
suavidad la arteria radial y alterar los datos.
situada en la parte extrema
de la muñeca en dirección
del pulgar.
5. Localice el pulso y cuente 5. Al contar durante un

durante un minuto la minuto se asegura la
frecuencia valorando ritmo valoración y detección de
e intensidad. irregularidades.
6. Efectúe las anotaciones de 6. El registro sistemático

enfermería. de los datos durante un
periodo determinado permite
valorar las variaciones de
las cifras obtenidas.
- 19 -
U GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL CONTROL DE
RESPIRACION U
1. DESCRIPCION :
U U
Es la medición de los movimientos torácico-

abdominales del paciente a través de la observación.
2. OBJETIVOS:
U
- Identificar las características de la respiración.

- Contribuir al diagnostico del paciente por medio de
datos exactos.
- Registrar correctamente los datos observados.
U U
- Reloj y segundero
4. PRECAUCIONES :
U U
- Tome la respiración cuando el paciente se encuentra en

estado de reposo.
5. PERSONAL RESPONSABLE : Lic. Enfermera.

U U
6. RECURSO HUMANO : Enfermera

U U
7. PROCEDIMIENTO :
U U
1. Obsérvese los movimientos 1. El paciente no debe saber

ascendentes y descendentes del que se le controla la
tórax o abdomen del paciente reparación porque podría
con estrategia simulada que modificarla voluntariamente.
aun continua contando el
pulso.
2. Cuente las respiraciones 2. Al contar durante un

durante un minuto observando minuto permite la valoración
sus características. y detección de
irregularidades.
3. Haga las anotaciones
necesarias en la hoja de 3. El registro de los datos
enfermería. permite valorar las
variaciones de las cifras
obtenidas.
- 20 -
U GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL CONTROL DE LA
PRESION ARTERIAL
1. DESCRIPCION :
U U
Es la medición de la fuerza que la Sangre ejerce sobre

las paredes arteriales a través de un esfigmomanómetro.
2. OBJETIVOS :
U U
- Valorar los niveles de presión sistólica y diastólica

del paciente.
- Contribuir al diagnostico del paciente por medio de
datos exactos.
- Registrar correctamente la información.
3. EQUIPOS Y MATERIALES :
U U
- Bandeja.
- Estetoscopio.
- Esfigmanometro.
- torunda de algodón.
- Solución desinfectante (alcohol al 70%).
4. PRECAUCIONES :
U U
- No tomar la presión arterial sobre zonas lesionadas.

- Comprobar el funcionamiento del equipo antes de
instalarlo.
5. PERSONAL RESPONSABLE : Lic. Enfermera.

U U
6. RECURSO HUMANO :
U U Enfermera
7. PROCEDIMIENTO :
U U
1. Coloque al paciente en 1. La posición correcta asegura

posición adecuada (supina, la colocación del esfigmanometro
sentado, semisentado). y la lectura exacta de los
datos.
2. Ponga el brazo del
paciente descansado con la 2. Esta operación permite
palma de la mano hacia fluidez del retorno arterial.
arriba.
3. Incorpore el brazalete de 3. permite la palpación de la
3 a 4 cm. por encima del arteria humeral.
- 21 -
despliegue del codo.
4. Escuche con atención el 4. La presión sistólica es la

primer latido que indica presión máxima ejercida por la
la cifra de presión sangre al contraerse el
sistólica. ventrículo izquierdo.
5. Deje escapar el aire 5. La presión diastólica es el

gradualmente hasta que periodo en el que el corazón se
escuche el último latido relaja después de una
que indica la cifra de la contracción.
presión arterial.
6. Retire el esfigmanometro 6. El equipo limpio y bien

limpie el equipo y déjelo cuidado garantiza su
en su lugar. Conservación en buen estado.
7. Lávese las manos. 7. Evita infecciones cruzadas.
8. Realice las anotaciones en 8. El registro sistemático de

la hoja de enfermería. datos permite valorar las
variaciones de las cifras
obtenidas.
- 22 -
U GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL BAÑO DE ESPONJA
1. DESCRIPCION:
U
Es la limpieza del cuerpo de paciente incapacitado que

se encuentra en cama.
2. OBJETIVO:
U
- Promover y mantener hábitos de higiene personal.

- Observar cualquier signo patológico en la piel y
estado general del paciente.
- Activar la circulación periférica y la ejercitación de
los músculos y extremidades.
- Brindar comodidad y bienestar.
- Fortalecer una buena relación con el paciente que le
permita exteriorizar sus precauciones.
- Eliminar residuos de solución, secreciones, microbios
y desechos.
3. INDICACIONES :
U U
- Paciente hospitalizado que pueda movilizarse solo en

cama.
- Los pacientes debilitados por enfermedad.
- Pacientes Post operatorio inmediato.
- Pacientes en reposo absoluto.
- Pacientes con tercer y cuarto grado de dependencia
4. CONTRAINDICACIONES
U
- Inestabilidad hemodinámica.
- Paciente con patología dérmica que requiere baño
indicado.
5. EQUIPO
U
- 02 Toallas
- 02 juegos de sábanas
- 01 Bata limpia
- 04 Torundas de gasa estéril.
- O1 Jabón
- 01 solera
- 01 Hule
- 02 Esponjas
- 01 Bolsa de desechos
- 01 Lavatorio
- Dos recipientes (uno con agua tibia y otro con agua
caliente) y un recipiente para agua sucia.
- 23 -
- 01 Corta uñas
- 01 par de Guantes desechables y/o manoplas (dos pares
para el cuerpo y otro para la cara).
- 01 Crema hidratante
- 01 Colonia
- 01 Shampoo
- 01 peine o cepillo para cabello
- 01 Biombo y / o cortina
6. PERSONAL RESPONSABLE :
U U Lic. Enfermería.
7. RECURSO HUMANO : Enfermera, técnica de enfermería.

U U
8. PROCEDIMIENTO :
U U
1. Explique el procedimiento 1. Promueve la cooperación

al paciente. y participación del
paciente.
2. Baje la baranda de la cama 2. Facilita el acceso del
y coloque al paciente en personal de enfermería y
posición cómoda. la posición del
paciente.
3. Afloje la ropa de cama 3. Evita que se manchen o
desde los pies retire la humedezcan durante el
ropa de cama, colcha, baño y favorece el baño.
frazada, sábanas.
4. Quite la bata o pijama al
paciente (Si la extremidad 4. Evita los movimientos y
está lesionada o la exposiciones
movilidad reducida empiece innecesarias.
a quitar la ropa por el
lado no afectado, si el
usuario tiene una vía
endovenosa, quite primero
la manga del brazo sin la
vía y cubra con la sábana
del baño.
5. Quite la almohada, coloque 5. Mantiene comodidad del
la toalla sobre el pecho paciente.
del paciente
6. Lave los ojos humedeciendo 6. Permite un lavado
la gasa con agua, realice meticuloso.
movimientos del borde
interior al exterior.
Utilice una gasa diferente
para cada ojo. Seque bien
la frente, las mejillas, la
nariz, el cuello y las
- 24 -
orejas.
7. Lave, enjuague y seque bien 7. El jabón tiende a
la frente, las mejillas, la resecar la cara.
nariz, el cuello y las
orejas.
8. Coloque la cabeza dentro 8. Evita pérdida de calor

del lavatorio, lave, por evaporación.
enjuague y seque bien.
9. Coloque la toalla debajo 9. Facilita el
del brazo y lave con agua y procedimiento.
jabón el brazo, desde el
área distal a la proximal
con movimientos circulares.
Levante y mantenga el brazo
elevado mientras lava las
axilas.
10. Enjuague y seque el brazo 10. Evita restos de jabón
y axila completamente. en el cuerpo y mantiene
la temperatura corporal.
11. Sumerja la mano en el 11. Permite frescura y
agua, lave la mano y uñas. adaptación del baño.
Retire el lavatorio y seque
la mano
12. Levante la baranda y 12. Completa una parte
realice igual procedimiento regional del cuerpo.
con el otro lado.
13. Cubra el pecho del 13. Cubrir al paciente
paciente con la toalla y mantiene el calor
doble la sábana por debajo corporal y la
del ombligo; Con una mano, privacidad.
levante la toalla en la
zona del tórax, con la otra
lave el pecho utilizando
movimientos amplios y
firmes.
14. Mantenga el pecho del 14. Evita enfriamientos
paciente cubierto entre el innecesarios.
lavado y el enjuague, seque
completamente.
15. Coloque la toalla a lo 15. Mantiene temperatura
largo del tórax y abdomen, corporal y privacidad.
doble la sábana por encima
de la región púbica, Con
una mano levante la toalla,
con la otra lave el abdomen
con atención al ombligo y
pliegues abdominales,
enjuague y seque abdomen.
16. Cubra el tórax y el 16. La toalla evita
abdomen con la sábana de manchar la ropa,
- 25 -
baño, exponga la pierna sostener la articulación
doblando la sábana; evita fatiga.
Flexione la pierna del
paciente, deslice la toalla
por debajo, lave, enjuague
y seque las rodillas,
tobillos y los muslos.
17. Lave, enjuague y seque el 17. Entre los dedos puede
pie, asegurándose de lavar haber secreciones y
entre los dedos, lave y humedad.
recorte las uñas.
18. Trasládese al otro lado 18. Evita desgaste de
de la cama y repita los energía y mantiene
pasos anteriores. posición corporal del
personal.
19. Cubra al paciente con la
sábana de baño, cambie el 19. Mantiene el calor y
agua y coloque la toalla a evita exposiciones
lo largo del paciente. innecesarias.
20. Lave, enjuague y seque
la espalda desde el cuello 20. Completa el
hasta la nalga. Frote la procedimiento totalmente
espalda. Utilice gasa y y evita la transmisión
realice la higiene del ano, de infecciones.
luego descarte guantes y
gasa. Continúe higiene
perineal.
21. Aplique loción corporal. 21. La loción corporal
evita sequedad de la
22. Ayude a vestir al piel.
paciente. 22. Promueve la auto
imagen del paciente.
23. Realice el tendido de 23. Proporciona un
cama. ambiente limpio.
24. Lávese las manos. 24. Reduce la transmisión

de microorganismos.
- 26 -
U GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA HIGIENE
PERINEAL
1. DESCRIPCION :
U U
Es la irrigación de la vulva y perineo mediante el

lavado con torundas de la válvula y el perineo que se
practica después de la micción durante determinados
períodos después del parto o de algunas intervenciones
quirúrgicas.
2. OBJETIVOS :
U U
- Limpiar el área perineal en condiciones asépticas.

- Impedir el desarrollo de bacterias y/o complicaciones.
- Estimular la cicatrización con sustancias protectoras.
- Favorecer los hábitos higiénicos.
U U
- Cubierta con pinzas y torunda de gasa estériles.

- Jarra con solución especial o agua tibia.
- Jabón – solera.
- Bolsa de papel.
- Lienzo que cubra el equipo al ser trasladado de la
estación a la unidad del paciente.
4. PERSONAL RESPONSABLE : Lic. en enfermería

U U
5. RECURSO HUMANO : Enfermera y Personal Técnico en Enf.

U U
6. PROCEDIMIENTO :
U U
1. Explique a la paciente el 1. Una previa explicación

procedimiento a realizar y la promueve la aceptación y
necesidad del mismo. colaboración del paciente.
2. Lávese las manos y 2. Las manos son un vehículo de
colóquese la mascarilla, transmisión, altamente
antes de preparar el equipo contaminadas.
en pacientes infectados.
3. Aísle al paciente con 3. Propicia la individualidad y
biombos. el respeto del paciente.
4. Proteja las ropas 4. Para actuar con libertad de
interiores de la cama, se movimientos hay que eliminar las
doblan las superiores hacia sustancias que se encuentran.
abajo cubriéndolo la parte
superior con una sábana.
5. Coloque la chata y hacer 5. Uno de los medios que se
que micciones la paciente. dispone para estimular la
micción consiste en hacer caer
- 27 -
sobre la vulva un chorro de
agua.
6. Exponga la región púbica y 6. La región anal está altamente
anal. contaminada.
7. Vierta parte de la 7. La mucosa de la vulva es muy
solución jabonosa sobre los débil, una lesión constituye
genitales de arriba abajo con una puerta de entrada a los
pinza, mojar las torundas en Micro-organismos. El jabón es
la solución jabonosa frotando irritante de la piel y mucosa.
de arriba hacia abajo y de la
línea media hacia afuera,
haciendo la menor presión
sobre los tejidos.
8. Coloque el agua y solución 8. La piel húmeda en constante
aséptica sobre la vulva, roce sobre las cubiertas de la
perineo y muslo, secar cama puede irritarse.
suavemente con torunda
estéril.
9. Retire la chata haciendo 9. El procedimiento a veces
que la paciente se ponga de resulta vergonzoso, para la
lado. paciente.
10. Observe el contenido de 10. El balance hídrico es el
la chata y calcule la orina equilibrio entre líquidos
votando la solución empleada ingeridos y eliminados por
en el lavado. diferentes vías.
11. Deje cómoda a la 11. La paciente vivencia
paciente, después lave y satisfacción y un equipo
esterilice el equipo preparado dispone a la enfermera
a realizar el procedimiento sin
Contracciones.
- 28 -
U GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN VENDAJES
1. DESCRIPCION:
U
Es la aplicación de una banda elástica de gasa o tela a

fin de proporcionar protección, seguridad, inmovilidad
del paciente que requiere.
Los vendajes pueden ser de diferentes tipos: circular,
espiral, espiral cruzado, en ocho y recurrente, el
vendaje mamario, abdominal y en T son los llamados
vendajes especiales.
2. INDICACIONES :
U U
- Presión en región corporal.

- Inmovilización de una región corporal.
- Protegen una herida.
- Reducción o prevención de un edema.
- Fijación de una férula o apósito.
3. CONTRAINDICACIONES:
U
- Abrasiones de piel.
4. PERSONA RESPONSABLE :
U U Lic. en Enfermería.
5. RECURSOS HUMANOS : Enfermera y Técnica de Enfermería.

U U
6. EQUIPO Y MATERIAL:
U
- Vendas de acuerdo al tipo de vendaje.
7. PROCEDIMIENTO :
U U
1. Inspeccione la piel en 1. Cualquier alteración de

busca de alteraciones de la integridad de la piel
integridad, como abrasiones, contraindica la aplicación
alteraciones de la coloración, de un vendaje elástico.
rozaduras o edemas.
2. Valore el estado 2. Detecta obstáculos en
circulatorio, anotando la la circulación ya sea en
temperatura superficial, el forma de frialdad al tacto
color de la piel y la en comparación con la zona
sensibilidad de la parte del colateral, cianosis o
cuerpo que se va a tapar. palidez de la piel.
3. Compruebe las indicaciones 3. Se verifica según la
médicas y especificaciones. individualidad del
- 29 -
paciente en la realización
del procedimiento.
4. Tenga el equipo necesario 4. El tamaño y ancho de
completo; verifique si ellas vendas varía de
vendaje que presenta elacuerdo a la zona y la
paciente puede serfinalidad.
reutilizable o es necesario
un cambio; tamaño y número de
vendas.
5. Explique al paciente el 5. Estimula la cooperación
procedimiento, haciendo y reduce la ansiedad.
hincapié en la presión que va
a sentir.
de infecciones.
7. Mantenga la individualidad 7. Disminuye la inquietud
del paciente. del paciente.
8. Sostenga el rollo de venda 8. Permite mayor precisión
elástica con la mano dominante en el procedimiento.
y utilice la otra para sujetar
con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la
región a vendar, pase siempre
el rollo a la mano dominante a
medida que se venda la zona.
9. Aplique el vendaje desde la 9. Mantener una tensión
zona proximal. Utilice las del vendaje adecuada.
vueltas necesarias para cubrir
varias zonas de partes del
cuerpo.
10. Desenrolle y estire 10. El vendaje se aplica
ligeramente la venda, de forma que se adapta
interponiendo las vueltas. uniformemente a la zona y
favorece el retorno
venoso.
11. Fije la primera venda 11. Mantiene una tensión
antes de aplicar más rollos. uniforme del vendaje;
evita que la tensión sea
desigual y que la
circulación resulte
obstaculizada; evita que
el final de la venda se
suelte y se arrugue.
12. Evalúe la circulación 12. La detección precoz de
distal al terminar la las alteraciones
aplicación del vendaje, mínimo circulatorias asegura una
dos horas durante las primeras función neurovascular
ocho horas. correcta
13. Registre la aplicación y 13. Mantener informado
efectos del vendaje en el sobre las reacciones del
paciente. paciente.
- 30 -
U GUIA DE PROCEDIMIENTO PREPARACION DE LA CAMA DE ANESTESIA
O QUIRURGICA
1. DESCRIPCION:
U
Pasos secuenciales para preparar una cama de anestesia o

quirúrgica y recibir al paciente que ha sido intervenido
quirúrgicamente.
2. OBJETIVO:
U
- Brindar un medio favorable al paciente sometido a

intervención.
3. EQUIPO:
U
- 01 sabana inferior
- 01 hule
- 01 solera
- 01 sábana superior
- 01 frazada
- 01 colcha
4. PERSONAL RESPONSABLE : Enfermera y técnica de enfermería.

U U
5. RECURSO HUMANO :
U U Enfermera técnica de enfermería
6. PROCEDIMIENTO:
U
1. Retire la ropa de cama que 1. Facilita el

dejó el paciente. procedimiento.
2. Coloque la sábana inferior 2. contacto con el paciente

según técnica. sin riesgo.
3. Ponga transversalmente el 3. Permite movilizar al

hule grande, liso y estirado paciente con seguridad.
en la parte media de la cama
y replegar sus extremos
bajo el colchón. Colocar la
solera sobre el hule en
igual forma.
4. Coloque a la cabecera de la 25. Brinda protección a la

cama el hule pequeño de modo cabecera de la cama.
que quede hasta el borde del
- 31 -
anterior.
5. Coloque la segunda solera 26. Mejora el

doblada en dos sobre este desplazamiento en caso
hule, haciendo en las necesario.
esquinas los repliegues
acostumbrados.
6. Incorpore las sábanas

superior, frazadas y colcha 27. Facilita la ocupación
según técnica con la de la cama por el
diferencia de dejar todos paciente.
los extremos libres y
doblados hacia arriba sobre
la cama. Formando un
“muñequito”.
- 32 -
U GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA ADMINISTRACIÓN
DE PSICOFÁRMACOS
1. DESCRIPCION :
U U
Es la aplicación de psicofármacos con un constante

monitoreo por la enfermera a fin de controlar la
conducta agresiva del paciente e identificar
complicaciones de los efectos depresores de éstos
fármacos.
2. INDICACIONES:
U
- Intento o agresión física a familiares, equipo de

salud u otras personas que se encuentren alrededor del
paciente.
- Intento de auto agresión del paciente, que puede ser
con objetos a su alcance.
U
- Pacientes con antecedentes de problemas

cardiovasculares o respiratorios.
- Pacientes con efectos de consumo de alcohol y/o
drogas.
- Pacientes con signos de sedación por intoxicación con
fármacos.
- Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan
presentado complicaciones en anterior oportunidad.
4. PERSONAL RESPONSABLE : Licenciada en enfermería.

U U
5. RECURSO HUMANO : Médico, enfermera.

U U
6. EQUIPO Y MATERIALES:
U
- Riñonera.
- Liga para torniquete.
- Alcohol.
- Algodón.
- Jeringas.
- Agujas.
- Psicofármaco (según indicación médica).
7. PROCEDIMIENTO:
U
1. Recepcione la indicación 1. Es importante la

médica para la administración prescripción médica en
- 33 -
del Psicofármaco. caso de medicamentos
controlados.
2. Controle las funciones 2. La valoración previa
vitales del paciente. del estado hemodinámica,
ofrece seguridad en la
administración de
medicamentos.
3. Verifique nombre, fecha de 3. Los cinco correctos
vencimiento, estado de la permiten brindar seguridad
solución. en las intervenciones.
4. Cargue el fármaco en la 4. Permite la liberación
jeringa teniendo en cuenta las de riesgos a problemas de
medidas de bioseguridad. salud sobre agregados.
5. Elija una vena de mayor 5. Permite una mejor

calibre, en especial delfluidez en la
miembro que esté más fijo a la administración de
cama. medicamentos.
6. Administre el fármaco6. Es importante no dañar
lentamente, que en la mayoría al paciente, en caso que
de veces es unael paciente presente una
benzodiacepina. notoria dilatación venosa,
y el estado de agitación
sea incontrolable, se
puede obviar el torniquete
con la liga.
7. Dialogue durante el proceso 7. Disminuye los temores.
con el paciente.
8. Informe al paciente las 8. Incentiva al paciente
sensaciones que origina el para su colaboración y
fármaco en su organismo. aceptación de efectos del
medicamento.
9. Controle funciones vitales 9. Evaluar el efecto
post administración. sedativo, muchos de estos
fármacos tienen un efecto
hipotensor.
10. Controle periódicamente al 10. Permite monitorear la
paciente en especial durante evolución del paciente
la primera hora luego de la durante la administración
administración del del tratamiento.
medicamento.
- 34 -
U GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN INSULINOTERAPIA
1. DESCRIPCION :
U U
Es la administración de insulina por la enfermera. La

insulina es una hormona producida en las células Beta
del páncreas; Su función es permitir la entrada de
glucosa en las células, y obtener así la energía o el
combustible suficiente para que el organismo pueda
trabajar.
2. INDICACIONES:
U
U Diabetes Tipo 1 :
U
- Situaciones de Emergencias, tales como Cetoacidosis o

Coma Hiperosmolar, cualquiera sea el tipo de Diabetes.
- Diabetes Gestacional (aparece la diabetes durante el
embarazo y finaliza después del parto).
U Diabetes tipo 2 :
U
- En el tratamiento habitual con los antidiabéticos

orales, pueden necesitar de la insulina, ya sea:
U En forma Transitoria : U
- Infarto Agudo de Miocardio (mínimo tres meses después

del infarto).
- Cirugías.
- Traumatismos severos.
- Infecciones.
- Enfermedades del aparato digestivo.
- Quemados Severos.
- Desnutrición.
U En forma Permanente : U
- En aquellos pacientes que ya no logran con los

antidiabéticos orales buen control metabólico
- Insuficiencia Renal Crónica
- Insuficiencia Hepática
3. CLASIFICACION DE LAS INSULINAS :

U U
3.1. SEGÚN SU ESPECIE :

U U
- Bovina.
- Porcina.
- Humana.
- 35 -
Las insulinas de origen Bovino y Porcino se extraen del
páncreas de dichos animales. Las insulinas humanas
pueden obtenerse de dos maneras:
- Por modificación de la insulina porcina: son insulinas

humanas semisintéticas.
- Por ingeniería genética. A partir de cultivos de
bacterias u hongos, a los cuales previamente se les
introdujo información, comienzan a producir insulina
humana: son insulinas humanas biosintéticas.
3.2 SEGÚN
U TIEMPO DE ACCIÓN : U
A. ACCIÓN RÁPIDA : Análogos - Aspártica – Lispro

U U
Solución clara como el agua. Se inyectan por vía

subcutánea y comienzan a actuar a los 15 min., por eso
se pueden inyectar en el momento, durante y después de
la comida. La acción máxima es entre los 30 min., y 60
min., para finalizar en menos de 5 horas.
Estas insulinas de acción tan rápida, son ideales

para el tratamiento intensificado, se logra mejores
controles glucémicos dos horas después de comer y se
reduce el riesgo de hipoglucemias lejanas a las mismas.
B. ACCIÓN CORTA : Insulina Corriente

U U
Conocida como Regular o Cristalina (en el pasado,

antes de la creación de los análogos, se la denominaba
Rápida). Es una solución clara como el agua. Inyectada
por vía subcutánea comienza actuar a los 30 min., su
acción máxima es alrededor de las 2 horas, para
finalizar aproximadamente entre las 6 y 8 horas.
Puede también aplicarse por otras vías de

administración tales como la intramuscular o la
endovenosa, según prescripción médica y en situaciones
especiales de emergencias como la cetoacidosis.
C. ACCIÓN INTERMEDIA : Insulina NPH

U U
Estas insulinas son suspensiones turbias (aspecto

lechoso). Por vía subcutánea comienzan su acción entre
1a 2 horas de ser inyectadas, sus efectos máximos, en un
tiempo variable según cada paciente, son alrededor de
las 6 a 12 horas, para finalizar entre las 18 a 22 horas
de ser aplicada. También pueden administrarse por vía
intramuscular.
D. ACCIÓN PROLONGADA :
U U
- 36 -
- INSULINA ULTRALENTA :
U U
Es una suspensión turbia (aspecto lechoso).Por vía

subcutánea comienza su acción entre las 3 a 4 horas sus
efectos máximos son alrededor de las 16 a 18 horas,
finalizando aproximadamente entre las 24 a 30 horas.
- ANÁLOGO S: Detemir Glargina

U U
Son soluciones claras como el agua. Por vía subcutánea

tienen una duración de 24 horas. Son de lenta y
constante absorción. Son las que mejor imitan a la
secreción basal del páncreas de insulina. Son ideales
para el tratamiento intensificado con insulina,
acompañadas con las insulinas rápidas, brindando menor
riesgo de hipoglucemia.
3.3 SEGÚN SU CONCENTRACIÓN :

U U
1. U 40 : En 1cm cúbico hay 40 Unidades de insulina.

U U
Necesita utilizar una jeringa de insulina con escala

de U 40.
2. U 80 : En 1cm cúbico hay 80 Unidades de insulina

U U

de U 80.
3. U 100 : En 1cm cúbico hay 100 Unidades de insulina.

U U

de U 100.
3.4 INSULINAS PREMEZCLADAS :

U U
Son insulinas de doble liberación, porque tienen una

acción rápida para controlar las hiperglucemias después
de las comidas, y una acción intermedia para controlar
las glucemias entre comidas a lo largo del día. Hay de
dos tipos:
- Las que incluyen en el mismo frasco o aplicador la

insulina Corriente mas insulina NPH, en distintas
concentraciones. Por ejemplo: 30% de Corriente + 70 %
NPH.
- Las que incluyen en el aplicador una Insulina
Premezclada Análoga. Está constituida por una mezcla
de insulina de acción rápida (30% Aspártica) que
comienza a funcionar de inmediato controlando la
hiperglucemia postprandial, con una insulina de
acción intermedia (70% Aspártica retardada con
protamina, similar a una NPH) que le brinda una
protección a más largo plazo.
- 37 -
4. C ONTRAINDICACIONES:
U
4.1 Hipoglucemias :
U U
(Glucemias menores de 60 mg/ dl con o sin síntomas).

Pueden deberse a diferentes causas:
- Dosis excesivas de insulina.
- Error en la lectura de la insulina
- Saltear los horarios de comidas
- Prolongación de Actividad Física programada
- Lipodistrofia.
4.2 Lipodistrofia :
U U
Lesión de los tejidos en los sitios de aplicación de la

insulina debido a las inyecciones reiteradas en dichos
lugares.
4.3 Alergias :
U U
Actualmente es una complicación rara debido a que hoy se

obtienen insulinas muy purificadas.
4.4 Insulino-resistencia:
U
Requiere alta dosis de insulina diaria para lograr un buen

control metabólico.
5. PERSONA RESPONSABLE : Licenciada en Enfermería.

U U
6. RECURSOS HUMANOS : Enfermeras.

U U
U U
- Insulina de acuerdo a la indicación médica.

- Jeringa de tuberculina.
- Algodón
- Alcohol yodado
- Riñonera.
8. PROCEDIMIENTO:
U
1. Informe al paciente del 1. Toda información

procedimiento a realizar. disminuye el temor y el
paciente se torna más
colaborador.
2. Limpie la zona elegida para 2. Para evitar
la vía S.C., con algodón infecciones.
humedecido en alcohol yodada,
- 38 -
preferentemente la zona del
deltoides y la zona peri
umbilical.
3. Coger la Insulina 3. Verificar el tipo de
previamente refrigerada, ya insulina y la dosis
sea la de acción corta o lenta correcta evitara
previa indicación médica y complicaciones de tipo
carge en la jeringa indicada metabólicas sin llevar al
(si no se cuenta con jeringa paciente a una
de insulina puede usarse la de hipoglucemia o con dosis
tuberculina) llegando a la inadecuadas no lograr
dosis indicada en UI. bajar la hiperglicemia.
4. Coger la zona donde se 4. Para una mejor
aplicara la inyección si es absorción y mejor efecto
paciente obeso se hace en un esperado.
Angulo de 90 grados y si es
paciente adelgazado se hace
pliegue y se coloca en Angulo
de 45 grados.
5. Aspire y si no hay retorno 5. Para no lesionar y
venoso se inyecta la solución coger los vasos
lentamente. sanguíneos.
6. Retire la aguja y presione. 6. La presión evita la
salida de sangre.
7. Deje cómodo al paciente y 7. Para dar comodidad al
retire todo el material usado. paciente y mantener limpia
la unidad del paciente.
8. Aplique la insulina rotando 8. Para evitar equimosis y
las zonas por vía Subcutánea. necrosis tisular.
9. En caso de coincidencia de 9. Para evitar inyectar
aplicación de insulina de dos veces y mantener al
acción corta o R, cristalina y paciente tranquilo sin
la lechosa o acción lenta NPH, mayores incomodidades.
primero se cargara la R o de
acción corta y después la NPH
en una sola jeringa.
- 39 -
U GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL MANEJO
Y ADMINISTRACIÓN DE SURFACTANTE
U
1. DESCRIPCION :
U U
Es la administración de un fosfolípidos natural o

sintético, por vía endotraqueal por la enfermera,
para suplir los surfactantes propios del pulmón que
están disminuidos por distintas causas.
2. INDICACIONES :
U U
- Prematuros.
- Tratamiento del SDR en prematuros, tan pronto como sea
posible (antes de las 8 horas de vida).
- Rofilaxis del SDR en prematuros.
- Aspiración de meconio.
- Neumonía.
- Hemorragia pulmonar.
- Síndrome de dificultad respiratoria aguda.
- Hernia diafragmática congénita.
3. COMPLICACIONES :
U U
- Disminución de la oxigenación.
- Disminución de la frecuencia cardiaca.
- Signos clínicos de neumotórax.
- Otra complicación difícil de prever es la hemorragia
pulmonar que se presenta algo diferida a la
administración y que ocurre principalmente en menores
de 1.000 g.
4. PERSONAL RESPONSABLE : Licenciada en Enfermería.

U U
5. RECURSOS HUMANOS : Enfermera

U U
6. INSUMOS :
U U
SINTETICOS: EXOSURF
- Se mantiene a temperatura ambiente hasta su

preparación, Luego de reconstituido tiene una duración
de 12 h a temperatura entre 2º C a 30º C.
- Se debe reconstituir con 8 cm3 de agua bidestilada,
aspirar y vaciar el frasco por lo menos unas cuatro
veces para lograr una buena mezcla, antes de ser
administrada. Debe tener una consistencia lechosa al
ser reconstituido.
- Cargar la jeringa sólo con la dosis a administrar.
- 40 -
NATURALES: SURVANTA
- Debe guardarse refrigerado entre 2° C y 8º C,
protegido de la luz, no se debe agitar. Su color
normal es blanco a café claro (crema).
- Antes de su uso se debe entibiar a temperatura

ambiente por 20 minutos o en la mano por 8 minutos
(no usar medios artificiales).
- Cargar la jeringa con la dosis a administrar,
duración 8 h, una vez sacado de su envase original.
- El resto de la dosis se puede volver a refrigerar,
sólo por una vez.
7. U PROCEDIMIENTO DE ADMINISTRACIÓN:
U PREVIO AL PROCEDIMIENTO
1. Mantenga al recién nacido 1. Los recién nacidos

en adecuada temperatura pierden calor fácilmente,
corporal y con catéter son susceptibles de
artificial, con Tubo complicaciones por su
Endotraqueal (TET) de calibre sistema inmunológico
adecuado de acuerdo al peso inmaduro.
del niño, conectado a
ventilación mecánica, con
adecuada expansión torácica.
2. Tome exámenes solicitados 2. Facilita la
y según indicaciones médicas. identificación de
problemas adicionales.
3. Monitorice signos vitales, 3. Identifica alteraciones
sistema cardio-respiratorio y no cuantificadas.
oximetría de pulso.
4. Verificar posición del 4. El TET puede
tubo, idealmente con Rayos X. desplazarse y alterar el
buen funcionamiento del
sistema.
5. Auscultación previa a la 5. Los ruidos
instilación del surfactante, respiratorios son los
evaluar ventilación y sonidos producidos por las
presencia de secreciones, estructuras de los
aspirar secreciones del TET, pulmones durante la
según norma. respiración y al auscultar
los ruidos normales pueden
dividirse en ruidos
traqueal, bronquial,
broncovesicular y murmullo
pulmonar.
6. Instalar adaptador en TET 6. Facilita la entrada del
- 41 -
para administración del surfactante a cavidad
surfactante si es que no se pulmonar.
está utilizando un tubo 1. Asegura la
corriente. administración de la
7. Fijación adecuada del Tubo solución en la zona
Endotraqueal. indicada.
U DURANTE LA ADMINISTRACIÓN
25. Traslade la jeringa con 2. La dosis de Survanta,

la dosis requerida. Según peso nacimiento
menor 1200 g es 4 ml por
dosis y Peso nacimiento
mayor 1200 g es 4 ml por
kg por dosis.
26. Coloque bajo calor 3. Antes de administrar,
radiante para calentar la recuerde que la T°
solución. interna del paciente
asciende a 37º C por lo
cual la solución debe
estar lo más cercano
posible a esta T°.
4. Evita infecciones
27. Lavado de manos del cruzadas.
personal involucrado. 5. Facilita el
28. Coloque el cuerpo y la procedimiento
cabeza del niño en línea
media. 6. Identifica alteraciones
29. Monitorice la frecuencia producidas durante el
cardiaca (FC) y saturación acto.
de Oxígeno (O2). 7. Actúa como vía de acceso
30. Conecte la jeringa en el a la cavidad pulmonar.
adaptador o catéter del 8. El surfactante permite
TET. mantener baja la tensión
31. Administre el surfactante superficial, y prevenir
en forma gradual en el colapso alveolar;
pequeñas alícuotas, asimismo, la baja
suficientes para que entren resistencia mecánica a
en forma homogénea a cada los cambios de volumen
campo pulmonar, vigilando de gas durante los
en forma constante los ciclos respiratorios,
parámetros del paciente, en permite que las
caso de producirse porciones terminales de
deterioro de los signos la vía aérea y los
vitales interrumpir alvéolos permanezcan
inmediatamente la abiertos.
administración, aumentar
flujo de oxígeno (fiO2) y
frecuencia respiratoria
para favorecer la pronta
recuperación hemodinámica 9. Mantener vida y evitar
- 42 -
del paciente. complicaciones
32. Continúe con la neurológicas.
ventilación durante el 10. Por la fuerza del
procedimiento. flujo de ingreso del
33. El surfactante debe aire, se expande en toda
administrarse durante la la cavidad pulmonar.
inspiración. 11. Para mantener la
ventilación y saturación
34. Evalúe al recién nacido adecuadas.
en cada una de las
alícuotas de surfactante.
12. Identifica parámetros
DESPUÉS DE LA ADMINISTRACIÓN :
U U de ventilación
35. Verifique posición del alterados.
TET y monitorice frecuencia
cardiaca (FC), frecuencia
respiratoria (FR): 13. Evolución de los
Saturación de oxígeno (O2). procedimientos
36. Registro del realizados.
procedimiento. 14. Detecta
complicaciones.
37. Tome los exámenes
indicados y control de 15. Para comunicar
gases arteriales y rayos X. oportunamente
38. Vigile constantemente los
cambios de parámetros de
ventilación indicados por 16. Los parámetros
el médico. alterados son
39. Disminuya cuidadosamente relativamente rápidos
la presión inspiratoria por los cambios
máxima, luego FiO2 y por producidos por el
último FR manteniendo surfactante, debiendo
proporción gradual de la realizar baja gradual y
disminución entre ellos. progresiva de los
parámetros en conjunto
con el médico.
17. Permite que el
sufartante logre su
40. Evite aspirar el TET efecto deseado.
hasta por lo menos 2 h de
administrado el 24. Detecta complicaciones
surfactante. de la administración de
41. Observación de signos de surfactante que son
de alarma por la atribuidas a distribución
administración de asimétrica del medicamento
surfactante. y administración de
alícuotas que obstruyan
prolongadamente la vía
aérea.
- 43 -
5.2. PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA SISTEMA RESPIRATORIO
U GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN OXIGENOTERAPIA
1. DESCRIPCION :
U U
Es la administración de oxigeno como medida

terapéutica utilizando diferentes sistemas.
2. INDICACIONES:
U
- Disnea: Hipo ventilación, taquipnea y polipnea.

- Ansiedad: Intranquilidad, temor, confusión,
desorientación.
- Diaforesis: Taquicardia, bradicardia.
- Cianosis.
3. PRECAUCIONES :
U U
- Coloque un letrero visible de no fumar.

- Verifique la regularidad de la cantidad de oxigeno
existente en el tanque y el nivel de agua en el
humidificador.
U U
- Cilindro de oxigeno de no tener sistema empotrado.

- Manómetro con humidificador.
- Agua estéril.
- Cánulas nasales o bigoteras.
- Mascarillas o equipo de sistema ventura.
5. PERSONA RESPONSABLE : Licenciada en Enfermería

U U
6. RECURSOS HUMANOS : Enfermera y técnica de enfermería.

U U
7. PROCEDIMIENTO :
U U
1. Verifique orden médica. 1. Evita errores en la

administración del oxígeno.
2. Lávese las manos. 2. Reduce la transmisión de
microorganismos.
3. Prepare el equipo y lleve 3. Facilita el procedimiento y
al cuarto al paciente. ahorra tiempo.
- 44 -
4. Compruebe el 4. El buen funcionamiento del
funcionamiento del equipo ahorra tiempo y
manómetro y la limpieza energía la limpieza evita
del humidificador. deterioro e infecciones
cruzadas.
5. Llene el frasco 5. Proporciona oxigeno húmedo
humidificador con agua y el agua evita que aquel
estéril hasta los dos fluya dirección retrograda
tercios. hacia el medidor.
6. Explique el procedimiento 6. Permite la colaboración del
al paciente. paciente y disminuye la
ansiedad.
7. Ponga al paciente en 7. Esta posición permite la
posición semi sentado. expansión pulmonar.
8. Conecte el medidor de 8. Asegura que el equipo
flujo con una fuente de funcione.
oxigeno (O2), seleccione
el flujo de O2 prescrito.
9. Abra la llave de oxigeno 9. Inicia flujo de oxigeno.
y ajuste al unir el
adaptador a la cánula de
el flujo adecuadamente
antes del paciente.
10. Ajuste la cánula sin 10. Permite seguimiento
obstruir los orificios sistemático y oportuno de
nasales y fíjela antes de la atención del paciente.
insertar la cánula.
examinar que los
orificios este fosas
nasales.
11. Coloque la conexión 11. Fija la cánula para que
detrás del pabellón de no se deslice por los
las orejas y debajo del movimientos del paciente.
mentón.
12. Coloque la mascarilla 12. Mantiene la
sobre la nariz boca y concentración de oxígeno
mentón ajustando la banda evitando la fuga por los
elástica alrededor de la bordes de la mascarilla.
cabeza.
13. Deje abierto los 13. La acumulación del
agujeros de la oxigenó de carbono puede
mascarilla. conducir a la sofocación
del paciente.
14. Explique al paciente 14. Permite una información
el manejo del equipó oportuna sobre la evolución
15. Haga las anotaciones del paciente.
necesarias en el 15. Permite el registro de
expediente. la continuidad del estado
del paciente.
- 45 -
U GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN NEBULIZACIONES
1. DESCRIPCION:
Es la administración terapéutica de finas partículas

de agua o medicamento a la presión de oxígeno ó aire en
forma de vapor a través de las vías respiratorias.
2. INDICACIONES:
- En pacientes con dificultad para expulsar las

secreciones respiratorias, con respiraciones profundas
ineficaces y tos o intentos no exitosos con métodos
mas simples.
- Pacientes con insuficiencia cardiaca.
4. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada de Enfermería.
5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera y técnica de enfermería
- Fuente de oxigeno.
- Conexión de oxigeno.
- Flujometro.
- Oxímetro de pulso.
- Set de nebulizaciones.
- Suero fisiológico.
- Jeringa de 5, 10 o 20cc.
- Medicamento.
7. PROCEDIMIENTO:
1. Explique al paciente sobre el 1. Reduce la ansiedad y

procedimiento a realizar. favorece la colaboración
del procedimiento.
2. Tenga el equipo listo y 2. Ahorra tiempo y facilita la
verifique el funcionamiento rapidez del procedimiento
del equipo de oxigeno.
3. Lávese las manos 3. Reduce la transmisión de
microorganismos.
4. Mida la saturación de oxígeno 4. Detecta alteración del
y flujometría inicial. intercambio gaseoso
pulmonar.
5. Coloque el nebulizador y 5. El nebulizador ayuda a
administrar el oxigeno a una vehiculizar un medicamento
- 46 -
presión de 5 a 6lts x min. que se aspira y se esparce
en todo en el sistema
respiratorio, el oxígeno
favorece la evaporación
para que sea inhalado por
el paciente.
6. Coloque al paciente en 6. Favorece la expansión de

posición semisentado. los pulmones.
7. Repita el procedimiento si es 7. Facilita la movilización de

necesario con un intervalo de secreciones y su eliminaron
20 minutos e inicie la pulmonar.
fisioterapia respiratoria.
8. Fluidifica las secreciones
8. Brinde agua tibia para que permitiendo su eliminación
beba el paciente en el
intervalo señalado.
9. Espere 20 minutos para su 9. Valora la saturación de

evaluación terminada la oxígeno evidenciando la
nebulización, finalmente tome efectividad de la
saturación de oxígeno y nebulización.
flujometría.
10. Registre el procedimiento 10. Mantiene informado al

en la hoja de enfermería de equipo de salud.
la Historia Clínica.
- 47 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA
1. DESCRIPCION:
Conjunto de técnicas físicas manuales o

instrumentales, que se aplican al paciente para
prevenir, curar y/o estabilizar patologías que afectan
al sistema respiratorio; Las técnicas para favorecer
la eliminación de secreciones pulmonares son Drenaje
postural, percusión torácica y la vibración.
2. INDICACIONES:
- Acumulo de secreciones demostrado por presencia de

roncantes.
- Dificultad por si mismo del paciente en la
expectoración de las secreciones.
- Pacientes con trastornos hemorrágicos, osteoporosis

fracturas de costillas (Percusión torácica).
- Lactantes y niños pequeños (Vibración)
4. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en enfermería.
5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera y técnica en enfermería.
6. EQUIPOS Y METERIALES:
- Almohadillas.
- Soluciones oleosas.
7. PROCEDIMIENTO:
PERCUSION TORACICA:
1. Coloque la mano de forma 1. La percusión sobre la
que el dedo pulgar y el superficie de la pared
resto de los dedos se torácica envía onda de
toquen y que la mano quede amplitud y frecuencia de
ahuecada. Aplicando variable a través del
percusión sobre la tórax. La fuerza de estas
superficie de la piel. ondas de puede modificar
la consistencia del esputo
o desprenderlo de las
paredes de las vías
aéreas.
- 48 -
2. Alterne el movimiento de 2. Permite desconectar la
las manos contra la pared percusión en una zona
torácica sobre una tela permitiendo mayor campo de
sencilla, no sobre botones acción.
corchetes o cremalleras.
3. Tenga precaución de 3. Aumenta la velocidad y

percutir zonas pulmonares turbulencia del aire
y no las regiones exhalado.
escapulares.
VIBRACION:
1. Aplique compresión y 1. Facilita la eliminación de

vibración en la pared secreciones incremente la
torácica, durante la espiración del aire
espiración. atrapado y puede facilitar
el desprendimiento de la
mucosidad e inducir a la
tos.
2. Coloque al paciente en 2. Las diferentes posiciones
posición de drenaje permitan hacer el uso de la
postural, tense los gravedad para el
músculos de los brazos y desprendimiento de las
manos y utilice las palmas secreciones siendo
para hacer vibrar la pared facilitada por la tos y la
torácica. aspiración de secreciones.
3. Interrumpir la vibración 3. En las Vibraciones hay

durante la exhalación. intercambio entre energía
cinética y energía potencial
elástica.
4. Después de cada vibración 4. Las vibraciones al ser
animar la paciente a toser movimientos periódicos de
y expectorar las mayor frecuencia que suelen
secreciones generar ondas sonoras lo
cual constituye un proceso
DRENAJE POSTURAL: disipativo.
1. Coloque al paciente en 4. Permite drenar y eliminar

posiciones específicas de las secreciones de los
acuerdo a la eliminación diversos segmentos
de secreciones que se afectados, puede abarca la
requiere. mayoría de los segmentos
pulmonares.
2. Sentado en un lado de la 2. Elimina secreciones del
cama o en posición supino Lóbulo superior derecho:
con la cabeza levantada. segmento anterior.
3. Decúbito supino con la 3. Elimina secreciones del
cabeza elevada.
- 49 -
Lóbulo superior izquierdo:
4. Decúbito lateral con el segmento anterior.
lado derecho del tórax 4. Elimina secreciones del
elevado con una almohada. Lóbulo superior derecho :
segmento posterior.
5. Decúbito lateral con el
lado izquierdo del tórax 5. Elimina secreciones del
elevado en almohadas. Lóbulo superior izquierdo:
segmento posterior.
6. Decúbito supino tres
6. Elimina secreciones del
cuartas partes junto con
Lóbulo medio: segmento
el trendelemburg.
anterior.
7. Decúbito prono con el 7. Elimina secreciones en el
tórax y el abdomen Lóbulo medio: segmento
elevados. posterior.
8. Decúbito supino en 8. Elimina secreciones de

posición de trendelemburg. ambos lóbulos inferiores:
segmentos anteriores.
9. Decúbito lateral derecho 9. Elimina secreciones del
en posición de Lóbulo inferior izquierdo:
trendelemburg. segmento lateral.
10. Decúbito prono con el
lado derecho del tórax 10. Elimina secreciones del
elevado y en posición Lóbulo inferior derecho:
trendelemburg. segmento posterior.
11. Decúbito prono en 11. Elimina secreciones de

trendelemburg. ambos lóbulos inferiores:
segmentos posteriores
- 50 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EJERCICIOS
RESPIRATORIOS
1. DESCRIPCIÓN:
Son ejercicios en el que se realiza inspiraciones

profundas hará expandirle pulmón alternándose con
expiraciones prolongadas.
2. INDICACIONES:
- Acumulo de secreciones demostrado por presencia de

roncantes.
- Dificultad por si mismo del paciente en la
expectoración de las Secreciones.
- En caso de TBC.
5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera y técnica de enfermería.
6. EQUIPO Y MATERIAL
- Almohadillas.
7. PROCEDIMIENTO
1. Informe al paciente sobre 1. Motiva al paciente para

los ejercicios que le van que colabore.
a realizar. Indicando:
TIPOS DE RESPIRACION:
2. Aumente la relación 2. Eliminar el dióxido de

inspiración espiración carbono (CO2) de forma que
la respiración sea el
Ejemplo: Contar hasta cinco doble de la inspiración
en la inspiración y hasta
diez en la espiración.
3. Respire con loslabios 3. Este tipo de respiración

fruncidos. prolonga la exhalación
esto puede ayudar a
Ejemplo: Realizar una prevenir el colapso
inspiración lenta por la bronquiolar y el
nariz y espira luego mas
- 51 -
lentamente y prolongado la atropamiento de aire.
espiración a través de los
labios fruncidos.
4. Incline hacia delante 4. El diafragma no puede

entre 30 a 40 grados. colaborar en la espiración
en estos pacientes en
Ejemplo: El paciente se cambio la inclinación
sienta en el borde de la hacia delante permite que
cama con los brazos alga mas aire de los
flexionados y apoyados en pulmones durante la
una almohada colocada en una espiración. En esta
mesita levantada. postura el paciente no
puede usar los músculos
accesorios de la
respiración v mejora la
acción de elevación del
diafragma.
5. Realice respiración
abdominal o diafragmática. 5. Mejora la eficacia
respiratoria de las
Ejemplo: En posición personas con EPOC porque
acostada se colocan las ayuda al paciente a elevar
manos sobre el abdomen y se el diafragma. Este tipo de
pide al paciente que hinche respiración incrementa la
el abdomen tato como le sea expansión pulmonar.
posible a continuación
espira lentamente con los
labios fruncidos al mismo
tiempo que mete los músculos
abdominales el mismo
ejercicio que el anterior
pero sentado al borde de la
cama y ejecutado por le
mismo y apoyado en el
abdomen una almohada.
6. Realice respiración 6. Indicadas para pacientes

profunda y tos. con restricción de la
expansión torácica y los
Ejercicios de expansión que se recuperan de una
apical: intervención quirúrgica de
cirugía torácica abdominal
Colocar las manos por debajo
de ambas clavículas del
paciente y ejercer presión
moderada se instruye al
paciente para que se
concentre para expandir la
parte superior del tórax
esto ayuda a airear los
arcos apicales de los
- 52 -
lóbulos superiores de los
pulmones y por tanto a re
expandir el tejido pulmonar
y movilizar las secreciones
para favorecer la
eliminación eficaz.
La expiración se realizara
de forma suave con los
labios fruncidos intentando
expulsar todo el aire
posteriormente se le
estimulara al paciente para
que tosa.
Ejercicios de expansión
basal:
El paciente en posición
semisentado,se colocan las
palmas de la mano en el área
inferior de las costillas
sobre la línea media axilar
y se ejerce presión moderada
se le instruye al paciente
para que se concentre en
expandir la parte inferior
torácica durante la
inspiración y luego expandir
despacio y suave con los
labios fruncidos hasta
expulsar todo el aire
posteriormente se le
estimulara al paciente para
que tosa.
- 53 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA ASPIRACION DE
SECRECIONES
1. DESCRIPCION:
Es la extracción de secreciones de traquea y bronquios

por medio de un catéter de aspiración a nivel de oro
faríngeo.
2. INDICACIONES:
- Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es

capaz de toser.
- En pacientes portadores de elementos que facilitan la

ventilación (TET), TUBO DE MAYO.
3. PRECAUCIÓN:
- Utilice equipo estéril para aspirar.
- Enjuague la sonda con solución estéril antes de

aspirar al paciente.
- Cambie la sonda y soluciones en cada turno y cuando

sea necesario.
- Si hay necesidad de aspirar al paciente por diferentes

vías (nasal, oral), utilice soluciones y sondas para
cada vía y rotúlela.
- Administre oxigeno al paciente antes y después de

aspirarlo si el paciente no, lo puede hacer por si
mismo.
5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera y técnica de enfermería
6. EQUIPOS Y MATERIALES:
- Un equipo de aspiración.
- Dos frascos de litro de agua estéril (uno solo y el
otro con desinfectante).
- Sondas de aspiración.
- Guantes estériles.
- Gasa estéril.
- Mascarillas.
7. PROCEDIMIENTO:
- 54 -
1. Revise la historia clínica 1. Previene los errores en la

y verifique las ejecución del procedimiento
indicaciones.
2. Identifique y explique el 2. Permite la colaboración,
procedimiento al paciente. reduce ansiedad y fomenta
la relajación del paciente.
3. Prepare el equipo, 3. Facilita la aspiración,
llévelo al cuarto y ahorrando tiempo y energía.
póngalo cerca al paciente.
4. Verifique el 4. Detecta fallas en su
funcionamiento del equipo, funcionamiento.
a una presión no mayor de
120mmHg.
5. Realice lavado de manos y 5. Evita infecciones cruzadas.
colóquese guantes
estériles.
6. Abra, saque la sonda 6. Protege al paciente de la
estéril de su envoltorio, entrada de bacterias a las
y enróllelo en la mano vías respiratorias.
enguantada.
7. Inserte la sonda estéril 7.Un objeto estéril deja de
al tubo conector del serlo cuando entra en
aparato respirador contacto con un objeto no
sosteniendo la sonda con Estéril.
la mano enguantada.
8. Encienda el aspirador y 8. Permite probar el aspirador
sumerja la punta de la enjuagar y lubricar la sonda y
sonda en la solución facilitar el paso de
estéril y aspire una secreciones a través de ella.
pequeña cantidad de
solución.
9. Pinze la sonda ejerciendo 9. Evita la perdida de
presión con el dedo índice oxigeno y traumatismo tisular.
y pulgar de la mano
enguantada e insértala con
suavidad en región
profunda de traquea a
través del tubo endo-
traqueal.
10. Aplique aspiración 10. Previene la hipoxia e
durante 5 a 10 segundos impide que la sonda se adhiera
simultáneamente extraiga a la mucosa respiratoria al
el catéter en la medida momento que sale y evita
que lo haga girar entre el traumatismo tisular.
pulgar e índice.
11. Extraiga la sonda por 11. Lava la sonda y el tubo
completo y sumerja la conector del aparato aspirador
punta en el frasco de de secreciones.
solución salina aspirando
- 55 -
rápidamente.
12. Apague el aspirador e 12. La desinfección puede
introduzca la sonda en el lograrse por tratamiento con
frasco de solución sustancias químicas.
desinfectante.
13. Observe al paciente y 13. El momento de cada
permítale descansar aspiración y duración de
algunos minutos antes de reposo determinar la
la aspiración siguiente. tolerancia a esto y la
inexistencia de
complicaciones.
14. Tome la jeringa e 14. Ayuda a aflojar las
instale de 3 a 5ml de secreciones.
solución salina estéril en
la traque así hay orden
medica.
15. Repita la aspiración 15. Una respiración regular y
hasta que la respiración sin esfuerzo, indica buen
se vuelva tranquila y sin funcionamiento de la capacidad
esfuerzo. respiratoria.
16. Empuje la sonda, apague 16. Mantiene la sonda
el aspirador introduzca la permeable y desinfectada.
sonda en solución
desinfectante.
17. Quítese el guante. 17. Evita contaminarse.
18. Observe características 18. Para valorar la evolución
de las secreciones del paciente.
aspiradas.
19. Revise el equipo 19. Evita el deterioro del
límpielo y déjelo en equipo.
orden.
20. Lávese las manos. 20. Evita infecciones
cruzadas.
21. Cambie los equipos 21. Facilita su uso en caso
utilizados y déjelo en la de urgencias.
mesa del paciente.
22. Haga anotaciones 22. Permite el seguimiento
necesarias en el sistemático y oportuno de
expediente clínico. la atención del paciente.
- 56 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN INTUBACION ENDO
TRAQUEAL
1. DESCRIPCION:
Es la introducción ó inserción de un tubo por la boca o

fosas nasales hasta la traquea, con la finalidad de
facilitar la ventilación y oxigenación del paciente.
2. INDICACIONES:
- Proteger la vía aérea. Incluye pacientes con

compromiso del sensorio, en coma con un Glasgow menor de
8 puntos o que requieran anestesia general.
- Permeabilizar la vía aérea. Incluye eliminación de
obstrucción mecánica y facilitar el manejo de
secreciones.
- Requerir de asistencia ventilatoria controlada, sea
para disminuir el trabajo respiratorio en pacientes
hemodinámicamente inestable, por insuficiencia
respiratoria o para controlar en nivel de la presión de
oxígeno (PCO2) en pacientes con hipertensión
endocraneana.
- Trauma severo de la vía aérea u obstrucción que impide

el pasaje seguro de un tubo oro traqueal. En estos casos
se indica cricotirotomìa de emergencia.
4. PERSONA RESPONSABLE: Médico Intensivista.
5. RECURSOS HUMANOS:
- Médico Intensivista.
- Licenciada en Enfermera.
- Técnica de Enfermería.
- Laringoscopio con hoja curva de diferentes tamaños.

- Tubos traqueales del tamaño adecuado. En adulto
normal es N° 8, 8.5 ó 9.
- Tubo oro faríngeo.
- Fijador o guía.
- Lubricante hidrosoluble.
- Mascarilla.
- Sonda rígida para aspiración faringe.
- Jeringa de 10cc o 20cc
- Pinza acodada (Magill).
- Sondas de aspiración.
- 57 -
- Cinta adhesiva.
- Estetoscopio.
- Fuentes de oxigeno.
- Resucitador manual.
- Coche de paro.
7. PROCEDIMIENTO:
Preparación del Equipo:

1. Seleccione el numero del 1. Mayor accesibilidad de
Tubo Oro-Traqueal según los diferentes calibres
las características del del tubo en caso de ser
paciente, contar con tubo necesario.
de mayor y menor
calibre.
2. Compruebe la luz del foco 2. El laringoscopio debe
del laringoscopio. contar con luz potente
para visualizar las vías
aéreas altas y facilitar
el procedimiento.
3. Compruebe la integridad 3. Asegura el buen estrado
del CAFF del tubo mediante del tubo.
la insuflación.
Preparación del paciente:

4. Lavado de manos. 4. Reduce la transmisión de
infecciones.
5. Explique el procedimiento 5. Disminuye la ansiedad.
al paciente.
6. Coloque al paciente en 6. La alineación de los ejes
posición supina, sin anatómico de las vías
almohada y con la cabeza respiratorias altas,
en hiper extensión. facilita la intubación.
7. Monitorice funciones 7. Permite evaluar la
vitales y saturación de hemodinamia y oxigenación
oxigeno. del paciente e
identificar
complicaciones.
8. Conecte el resucitador 8. Mejora la oxigenación a
manual a la fuente de nivel tisular.
oxigeno e hiper oxigenar
al paciente al 100 %.
9. Aspire las secreciones 9. Evita micro aspiración de
buco faringeas de ser secreciones.
necesario.
10. Administre la 10. Facilita el
medicación que se indique procedimiento, disminuye
para sedar y/o relajar al la ansiedad.
paciente.
- 58 -
11. Proporcione el tubo 11. La guía mantendrá la
lubricado con spray de curva anatómica de la vía
xilocaina o agua con la aérea y el lubricante
guía insertada. facilitara el
deslizamiento del tubo.
12. Insufle el balón una 12. La presión del CAFF de 20
vez colocado el tubo, con a 22 mmhg permite una
una jeringa con aire hasta adecuada perfusión a
alcanzar una presión de nivel de la traquea.
20 – 22 mmHg.
13. Retire la mascarilla 13. Favorece la oxigenación
del resucitador manual y tisular.
ventile al paciente hasta
que quede bien fijado el
tubo endo-traqueal.
14. Ausculte ambos campos 14. El paso de aire en ambos
pulmonares y valore la campos pulmonares indica
expansión una posición correcta del
tubo.
15. Fije el tubo a la piel 15. Evita desplazamientos y
con cinta adhesiva o de salida del tubo.
tela, teniendo como
referencia los centímetros
del tubo en comisura
labial.
16. Conecte el sistema de 16. Asegura una adecuada
oxigenación y/o oxigenación y/o ventilación
ventilación mecánica según los requerimientos del
según parámetros indicados paciente.
y vigile la adaptación del
paciente. 17. Permite una mejor
17. Coloque al paciente en expansión pulmonar y confort
posición cómoda, elevando del paciente.
la cabecera de la cama en
30 grados, si no existe
contraindicación.
18. Registre el 18. El registro adecuado
procedimiento realizado, permitirá una buena
hora de colocación, el comunicación con el equipo
nivel de la comisura de Salud.
labial, presión del CAFF y
medicamentos
administrados.
19. Solicite radiografía de 19. Permite evaluar la
tórax. posición del tubo, que se
encuentre 2 cm. por encima
de la carina traqueal.
- 59 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN TRAQUEOSTOMIA
1. DESCRIPCION:
Son las medidas especiales que realiza el personal de

enfermería en la abertura que comunica el árbol bronco
pulmonar y el ambiente a través de la traquea, a fin de
disminuir el riesgo de adquirir una infección sobre
agregada, debido a que este medio no reemplaza las vías
nasales y la orofaringe que normalmente actúan como
defensas contra invasión de microorganismos.
2. INDICACIONES:
- Ventilación mecánica prolongada. Mayor de 15 días con

intubación oro traqueal, Destete ineficaz.
- Dificultad para la eliminación de secreciones
bronquéales, en enfermedades como: Miopatías (enfermedad
muscular) enfermedades neurológicas, traumatismos. etc.
- Intubación dificultosa por vía oral y nasal:
Obstrucción de la vía aérea superior, edema laringeo,
neoplasias, etc.
- Patología pulmonar crónica.
- En caso de Hipoxia no prolongarse más de tres

minutos.
- No exacerbar la hipoxia.
- Bata estéril
- Gorro
- Mascarilla
- 1 campos estéril.
- 1 par de guantes quirúrgicos.
- 1 par de guantes de barrera.
- 2 riñoneras estériles.
- 2 gasas de 7 x 7cm. (estériles).
- Agua oxigenada.
- Yodopovidona
- Suero fisiológico
- Cepillo para higiene de tubo de traqueotomía.
- Equipo de curación.
- Cinta de sujeción de cánula.
- Mesa de mayo.
5. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en Enfermería.
- 60 -
6. RECURSOS HUMANOS: Enfermera y técnica de enfermería.
7. PROCEDIMIENTO:
CURACION DE ESTOMA
1. Realice curación cada 24 1. Mantiene la zona limpia y

horas y cuando sea necesaria. seca, con el fin de evitar
irritación local e infección.
2. Compruebe y registre la 2. Detecta complicaciones.
presión del tubo una vez por
turno.
3. Lávese las manos. 3. Elimina los Microorganismos
transitorios.
4. Prepare todo el equipo 4. Ahorra tiempo y facilita el
necesario y llévelo a la procedimiento.
unidad del paciente.
5. Coloque al paciente en 5. Mantiene comodidad y confort.
posición adecuada.
6. Explique el procedimiento 6. Alivia el temor y ansiedad.
al paciente conciente.
7. Utilice una técnica 7. La técnica aséptica disminuye
aséptica abriendo el campo la posibilidad de infección.
estéril, sobre la mesa de
mayo y coloque el material
estéril.
8. Colóquese guantes de 8. Evita diseminación de
barrera y quite los infecciones nosocomiales.
apósitos de la
traqueotomía contaminados.
9. Descarte el material 9. Disminuye los gérmenes de la
contaminado en el depósito zona afectada.
adecuado.
10. Lavarse las manos otra 10. Evita diseminación de
vez y ponerse guantes microorganismos.
estériles.
11. Limpie cuidadosamente 11. Elimina desechos y
con suero fisiológico y desinfecta la piel.
desinfecte con
yodopovidona la piel que
circunda la zona del
ostoma utilizando pinzas
estériles.
12. Observe signos de 12. Permite tratamiento
hemorragia, secreciones, oportuno.
signo de infección local,
si hubiera exudado recoja
muestra para cultivo
- 61 -
13. Coloque el nuevo apósito 13. El apósito nuevo de gasa
y cintas estériles. plegada en tercios está íntegra,
lo que evita enredarse en la
tráquea y producirse aspiración
14. Coloque las cintas de 14. Asegura la estabilidad de la
sujeción estériles cánula durante las
alrededor del cuello y movilizaciones.
anúdela.
15. Registre los cuidados 15. Mantiene continuidad de la
realizados y los signos evolución del paciente.
encontrados.
LIMPIEZA DE LA CANULA INTERNA

16. Reduce la transmisión de
16. lávese las manos.
microorganismos.
17. Llene la riñonera con 17. El agua oxigenada es un
agua oxigenada y la otra oxidante, causa combustión
con solución salina. espontánea, cuando entra en
contacto con materia
orgánica. La solución salina
son compuestos iónicos que
forman cristales.
18. Colóquese guantes 18. Evita diseminación de
estériles infecciones nosocomiales.
19. Sujete la cánula externa 19. Para impedir la dislocación
mientras se afloje la cánula de cánula externa y la
interna y extráigala girando irritación de la mucosa.
en sentido contrario de las
agujas del reloj tirando de
ella hacia fuera y hacia
abajo.
20. Observe al paciente y 20. Las secreciones pueden
aspire la cánula externa acumularse y ocluir la
según lo necesite. cánula externa.
21. Sumerja la cánula interna 21. Ablanda y quita las
en la riñonera de agua secreciones incrustadas.
oxigenada por algunos minutos
y frotar con un cepillo o
limpiador de tubos.
22. Retire la cánula del
22. Prevenir la obstrucción y
desinfectante y enjuagar bien aspirado de material extraño.
con solución salina e
inspecciona la cánula por si
hay partículas extrañas.
23. Sujete la cánula externa 23. Los intervalos largos pueden
e inserte la cánula interna llevar a que se hagan costras en
limpia con la porción curva la cánula externa dificultando
hacia abajo. la reinserción de la cánula
interna.
- 62 -
24. Fije la cánula girando el 24. Para facilitar el
rodete en el sentido de las procedimiento.
agujas del reloj.
25. Coloque la cánula interna 25. Continuidad en el
procedimiento, evita
rápidamente.
complicaciones.
CUIDADO DEL TUBO DE
TRAQUEOSTOMIA CON CUFF
26. Explique el procedimiento 26. Alivia el temor e integra
al paciente. acciones de cuidado en el
paciente.
27. Aspire al paciente 27. Para sellar adecuadamente la
utilizando la menor cantidad tráquea y prevenir la necrosis
de aire según lo necesite. por presión de la mucosa
traqueal.
28. Introduzca aire en el 28. Permite fijar en el área
globito (cuff) (con jeringa), colocada.
insuflando 1cc por vez hasta
que no se oiga fuga del aire.
29. Mida la presión del CUFF 29. La presión debe mantenerse
después de haberlo inflado. por debajo de 15 mmHg, por que
impide el flujo linfático venoso
o arterial que puede dar como
resultado presiones excesivas.
30. Aspire la orofaringe 30. El árbol traqueobronquial
antes de desinflar el cuff, y debe aspirase primero, luego se
luego a través de la cánula aspira la orofaringe, antes que
de traqueostomía desinfle el se desinfle el globo. No aspire
globo lentamente y aspire la las secreciones que se
orofaringe según lo necesite coleccionan por encima del cuff.
el paciente.
31. El paciente con una 31. Cualquier zona que
traqueostomía necesita un proporcione un buen lugar de
cuidado de boca meticuloso alimentación para los
junto con los cuidados de microorganismos constituye una
traqueostomía. amenaza de infección para el
paciente traqueostomizado.
32. Registre en las notas de 32. Permite el seguimiento
enfermería la cantidad de sistemático y oportuno de la
aire que se necesita para atención del paciente
insuflar adecuadamente el
CUFF.
- 63 -
GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN LA TOMA DE MUESTRA
DE SANGRE PARA AGA
1. DESCRIPCION:
Es la extracción de sangre arterial que permite medir el
pH (acidez) y el contenido de oxígeno, de dióxido de
carbono en la sangre. Denominada gasometría arterial o
la prueba de gases arteriales que evalúa el equilibrio
acido base de los pacientes.
2. INDICACIONES:
- Enfermedades respiratorias y condiciones que afectan
el buen funcionamiento de los pulmones.
- Enfermedades de compromiso acido básico en pacientes
Críticos.
- Hipoxemia.
- Defectos de coagulación.
- Compromiso circulatorio en la extremidad.
- Colaterales inadecuados al aplicar el test de Allen
- Infección local o hematomas en el sitio de puntuación.
4. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en Enfermería
5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera y Técnica de enfermería.
- Bandeja estéril.
- Jeringa de gasometria o jeringa de 1cc.
- Aguja N°23-25.
- Heparina.
- Torundas de algodón secas.
- Solución anticéptica (alcohol yodado).
- Tela adhesiva.
- Guantes de procedimiento.
- Deposito para desechos.
- Rotulo par identificar.
- Cubeta de hielo.
- Almohadilla.
- Guantes desechables.
- Tapones para jeringa.
7. PROCEDIMIENTO:
1. Lleva el equipo al lado 1. Ahorra tiempo y energía.

del paciente.
2. Identifique el paciente 2. Disminuye el riesgo de
verbalmente o en ficha errores.
- 64 -
clínica.
3. Revise la indicación 3. Coordina los procedimientos
médica. indicados.
4. Verifique en que 4. El registro de FIO2 es una
condiciones debe ser base de dato para manejar la
tomado el examen. concentración de Oxígeno.
5. Cumpla en el paciente con 5. Garantiza un aporte de
esas consideraciones por Oxígeno adecuado.
lo menos durante media
hora.
6. Lávese las manos y 6. Evita la proliferación de
colóquese los guantes. microorganismos.
7. Explique al niño la 7. Permite la colaboraron del
técnica, si tiene edad paciente y disminuye su
para entender, para ansiedad.
obtener mayor colaboración
a la madre.
8. Lleve todo el cuerpo de la 8. La heparina desarrolla una
jeringa con 0.1cc de potente actividad anti-
heparina, retirando el trombotica, pero también
exceso de este, Luego ejerce un efecto
cambie la aguja. anticoagulante, cuyo
principal inconveniente es la
capacidad de producir
hemorragias, lo que limita en
algunas medidas los referidos
beneficios.
9. Coloque al paciente con la 9. Permite palmar mejor la
extremidad a funcionar arteria.
sobre la almohadilla, no
ligue la extremidad.
10. Seleccione el sitio de 10. Si se produce una lesión en
punción distal proximal en la vena la zona proximal de
la extremidad elegida la misma vena todavía es
palpando la arteria. utilizable.
11. Aplique el test de 11. La finalidad del test de
Allen. Allen es determinar si las
arterias radial y cubital del
paciente son permeables.
12. Desinfecte un área de la 12. La desinfección elimina
piel de 5 cm. con solución células muertas. La técnica
antiséptica. es aséptica mas no estéril,
es decir debe limpiarse
adecuadamente el sitio de la
punción con una sustancia
antiséptica (alcohol).
13. Desinfecte la punta de 13. No contaminara el área

sus dedos del índice y medios seleccionada para la
los cuales se fijaran la puntuación Arterial.
arteria y definirán la zona
- 65 -
de punción. Si elige la
artera palpar la radial hiper
extienda a la arteria.
14. Introduzca la aguja con 14. Disminuye el riesgo de
la bisel hacia arriba entre perforar la arteria. El
al punta de dos dedos ángulo entre la arteria y la
formando un ángulo de 45° y aguja debe ser lo menor
90° el ángulo varia de posible para que el orificio
acuerdo a la contextura del en la pared de la arteria sea
paciente y a la oblicuo, de este modo la
superficialidad de la fibras circulares del músculo
arteria. liso lo cierran al retirar la
aguja.
15. Verifique Si la punción 15. La punción arterial puede
es femoral, el ángulo es de ocasionar espasmo,
90°.Si la punción es radial o coagulación intraluminal o
humeral el ángulo es de 45º hemorragia y hematoma. Estos
mas. factores pueden interrumpir o
reducir el aporte sanguíneo,
por tanto es importante
elegir un sito de punción
rico en circulación colateral
y un adecuado ángulo por si
esto llega a ocurrir.
16. Aplique presión negativa 16. La presión negativa
con jeringa y aspirar favorece la salida de la
lentamente (la entrada de sangre arterial.
la aguja a la luz
arterial se vera por la
salida de la sangre
pulsátil por el cañón de
la aguja).
17. Tome la cantidad de 17. Por lo general (0,3-
sangre necesaria (en el 0,5cc), con la jeringa apenas
caso de gases arteriales y impregnada de heparina es
PH). suficiente una muestra de 1cc
de sangre arterial.
18. Retire aguja y proceder 18. La presión es la zona de
a una firme compresión de punción arterial disminuye la
la arteria puncionada por formación de hematomas.
lo menos de 5 minutos Retire todo aire que contenga
dependiendo de la arteria la jeringa.
puncionada.
19. Retire todo aire que 19. La presencia de aire o
contenga la jeringa. restos de heparina altera los
resultados de gases
arteriales.
20. Retire con cuidado la 20. Es un procedimiento y
aguja y ocluir la boca de medida de bioseguridad que
la jeringa con una tapa. protege al personal de
accidentes por punción.
- 66 -
21. Identifique la jeringa 21. Evita confusión con otras
con el nombre, edad, FiO2 pruebas afines.
y T, dejar en hielo para
trasladar lo antes
posible.
22. Mantiene el área libre de
22. Recolecte todo material
contaminantes y materiales
no utilizado.
usados.
23. Deje al paciente en
23. Brinda comodidad y confort.
posición confortable.
24. Evita la contaminación con
24. Retírese los guantes y
microorganismos.
lávese las manos.
25. Registra fecha, hora y
25. Anote el procedimiento. características para una
valoración de los pacientes.
26. La identificación de las
26. Observe y detecte los
características es parte de
signos de sangrado o
la valoración de los
deterioro de la
pacientes.
circulación una vez tomada
la muestra.
27. La evaluación clínica de la
27. Anote el patrón
función respiratoria es el
respiratorio: respiración
elemento clave del examen que
tranquila superficial
permite apreciar simple y
taquipnea o polipnea
rápidamente la tolerancia
(dolor, ansiedad,
funcional y reunir los
trastorno del estado de
elementos diagnosticados de
conciencia) (FR).
la patología respiratoria.
28. Cuando la paciente tiene
28. Anote la temperatura
fiebre o hipotermia es más
corporal en el momento de
conveniente llevarlo a una
la toma de la muestra y la
temperatura normal antes de
hemoglobina.
tomarle la muestra pues puede
falsear el resultado.
29. El registro de FIO2 es una
29. Verifique que la
base de dato para manejar la
concentración de oxígeno
concentración de O2.
sea constante 20 minutos,
antes del procedimiento
Si el examen debe tomarse
sin la administración de
oxigeno, este debe
apagarse 20 minutos antes
de tomar la muestra para
asegurar resultados
confiables.
30. El examen debe enviarse
30. Lleve inmediatamente a
inmediatamente al laboratorio
la máquina de gases o
para su análisis de lo
transporte en bolsa con
contrario la exactitud de los
hielo que dura entre 1 a 2
resultados no se puede
horas.
garantizar.
- 67 -
GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN VENTILOTERAPIA
1. DESCRIPCION:
Es el tratamiento de soporte vial especializado que

mantiene el intercambio gaseoso pulmonar mientras se
soluciona el problema que ha ocasionado la falta
respiratoria; Se utiliza la ventilación mecánica como
técnica. La ventilación es el proceso mecánico de
intercambio de oxígeno y dióxido de carbono entre la
atmósfera exterior y las células del cuerpo.
2. INDICACIONES:
- Hipoxemia y/o hipercapnia (aumento de la presión

parcial de dióxido de carbono, medida en sangre
arterial, por encima de 46 mmHg), que persisten tras la
administración de oxigeno y permeabilidad de la vía
aérea.
- Situaciones clínicas de origen pulmonar o
extrapulmonar en la que existe trabajo respiratorio muy
aumentado con riesgo de fatiga y apnea.
- Intercambio gaseoso o comprometido por falta de
estimulo central o capacidad muscular disminuida.
3. CONTRAINDICACIONES DE LA VAF:
- La ventilación de alta frecuencia (VAF):

En las enfermedades obstructivas del pulmón: la aspiración
meconial ligera o moderada sin hipertensión pulmonar
asociada, la displasia fibrosa broncopulmonar y
bronquiolítis que puede ser causada en neonatos y lactantes
por el virus sincitial respiratorio. El riesgo es una sobre
distensión pulmonar que agravaría más al paciente.
En malformaciones incompatibles con la vida y en recién
nacidos de muy bajo peso con hemorragias intraventricular
grado 4 (reportan elevadas tasas de letalidad y secuelas
neurológicas), ambos por el análisis ético.
4. COMPLICACIONES DE LA VENTILOTERAPIA:
- ATELECTASIA:
Se da por el desplazamiento del tubo traqueal al
bronquio derecho ocasionando hipoventilacion del
hemotórax izquierdo lo que amerita retirar la cánula
traqueal auscultando el pasaje similar en ambos campos
pulmonares.
- OBSTRUCCION DE LA CANULA TRAQUEAL:
- 68 -
Por tapón mucoso o sangre. Realizar la fluidificación
de la secreción con suero fisiológico y aspirar, será
necesario el recambio de la cánula traqueal.
- ENFISEMA, INTERSTICIAl, NEUMOTORAX, NEUMOMEDIASTINO,

ENFISEMA SUBCUTANEO:
Debido al escape aéreo por la ubicación inadecuada de

la cánula traqueal ocasionando que el niño “luche” con
el respirador falta de sincronización y sedación
necesaria. Se tratara con las medidas terapéuticas
habituales (tratamiento postural, alta frecuencia,
toracocentesis con aspiración).
- BRONCONEUMONÍA:
Su prevención no se basa en la profilaxis antibiótica

sino en procurar la máxima asepsia en el manejo
(aspiración endotraqueal aséptica cambio de corrugados
y humidificador), y en un seguimiento clínico,
radiológico y analítico (pauta de “riesgo de infección
y cultivo de aspirado endotraqueal).
- ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA(EPC):
Enfermedad relacionada con la inmadurez pulmonar y

otros factores (Oxigenoterapia, barotrauma, Volutrauma
(El volumen pulmonar y/o el estrés teleinspiratorio
origina lesión pulmonar caracterizada por aumento de
la permeabilidad que a su vez origina un incremento en
el agua intrapulmonar), infección persistencia del
conducto arterioso), desencadenantes de una respuesta
pulmonar inflamatoria anómala. Su profilaxis estriba
en líneas generales en acortar al máximo posible la
duración de la VMC y prevenir o tratar de manera
precoz los factores desencadenantes.
5. PERSONA RESPÓNSABLE: Licenciada en enfermería
6. RECURSOS HUMANOS: Médico, Enfermera y Técnica de

enfermería.
- Resucitador manual.
- Fluente de oxigeno con manómetro y humidificador.
- Ventilador mecánico de acuerdo a la patología del niño
- Equipo de intubación: Laringoscopio
- Equipo de succión.
- Sondas de succión de acuerdo al tubo del paciente.
- Agua destilada.
- Frasco estéril.
- 69 -
- Gasa estéril (paquete).
- Esparadrapo de cinta
- Sedantes y relajantes
- Jeringa de 1 ml, 5 ml, 10 ml.
- Tubos traqueales de acuerdo a la edad del paciente:
. Uno de calibre menor al tubo indicado.
. Uno de calibre indicado.
. Uno de calibre mayor que el indicado.
8. PROCEDIMIENTO:
1. Lávese las manos. 1. Reduce la transmisión de los

2. Prepare del equipo de la microorganismos.
ventilo terapia y 2. Facilita la realización del
programación del ventilador. procedimiento y pérdida de
3. Coloque al paciente en tiempo.
posición supina, cuello en 3. Favorece la visualización de
extensión. la glotis.
4. Prepare los sedantes y 4. Disminuye el riesgo de una
relajantes de acuerdo a la intubación traumática y/o
edad y peso del paciente. fallida.
5. Prepare el equipo de 5. Prevenir la contaminación
succión con el frasco para durante el procedimiento.
boca y otro para tráquea.
6. Hiperventile al paciente 6. Proporciona un aporte
con el ambiente, hasta residual de oxigeno mientras se
alcanzar una saturación realiza la intubación.
mayor de 95 %.
7. Administre las dosis 7. Asegura el efecto sedativo
indicadas de sedación deseado.
esperando el efecto deseado.
8. Participe en el 8. Permite un trabajo coordinado
procedimiento de la durante el procedimiento.
intubación.
9. Verifique la posición del 9. Evitar complicaciones
tubo traqueal auscultando (Atelectasia, enfisema
ambos campos pulmonares para subcutáneo).
fijar el tubo.
10. Aspire secreciones por 10. Mantener vía aérea
tubo traqueal para permeable.
permeabilizar la vía aérea. 11. Verifique la posición del
11. Control radiológico del tubo traqueal.
tórax.
12. Registre y controle los 12. Permite evaluar la dinámica
parámetros programados en la respiratoria del paciente.
hoja de monitoreo.
13. Control de gases 13. Ayuda evaluar el equilibrio
arteriales. de la ventilación perfusión
del paciente.
- 70 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN DRENAJE TORAXICO
1. DESCRIPCION:
Es la aspiración o extracción de aire o líquido que

se realiza por medio de tubos de drenaje colocados en el
espacio pleural y unido a un sistema de drenaje
hermético, con el fin de permitir la expansión del
pulmón afectado y restablecer la presión sanguínea.
2. INDICACIONES:
- Neumotórax.
- Hemotórax.
- Derrame pleural.
- Toracotomía postoperatoria
3. COMPLICACIONES:
Durante la inserción del catéter o tubo torácico:
- Neumotórax, por la punción accidental del pulmón.

Ocurre en un 11-30% de los casos. Su incidencia
disminuye si lo efectúa un médico experto, el
paciente está sedado y si se realiza bajo control
ecográfico o bajo escopia.
- HemotÓrax, por la laceración de los vasos
intercostales.
- Lesión del nervio intercostal, con dolor local
persistente.
- Laceración de órganos abdominales (hígado, estómago
o bazo) o torácicos (aorta torácica, arteria o vena
pulmonar o diafragma). Poco frecuente, factible
cuando se necesita la inserción baja del tubo
torácico y en niños de más corta edad.
- Reacción vaso-vagal, por sedo-analgesia
insuficiente.
- Enfisema subcutáneo, si parte de los orificios del
catéter de drenaje quedan fuera del espacio pleural
o si la piel no queda bien alrededor del punto de
inserción.
Una vez instaurado el sistema cerrado o unidad

descartable de drenaje torácico:
- Edema pulmonar e hipotensión grave: se produce por

reexpansión excesivamente rápida del pulmón
colapsado o la extracción de grandes volúmenes de
derrame pleural, líquido o sangre en un corto
período de tiempo.
- 71 -
- Neumotórax a tensión: por la entrada masiva de aire
exterior a la cavidad torácica en caso de
desconexión accidental o ruptura de la unidad; o
por una fuga de aire interna excesiva que no es
liberada debido a un funcionamiento incorrecto u
oclusión del sistema.
- Atelectasias o Neumonía: secundarias a la
inmovilidad del paciente y/o respiraciones
superficiales con escasa expansión torácica y
acumulo consecuente de secreciones debido al temor,
al dolor o analgesia insuficiente.
- Infección: por falta de asepsia alrededor del punto
de inserción o permanencia excesiva del drenaje
(superior a los 7 días).
4. PERSONAL RESPONSABLE: Médico
5. RECURSO HUMANO: Médico, Licenciada en enfermería
6. PROCEDIMIENTO:
1. Coloque al paciente 1. Lograr un mejor drenaje de

sobre el lado afectado secreciones.
con la cabecera de la
cama elevada 45 a 60º
después de la
introducción del tubo de
tórax.
2. Explique el objetivo de 2. Ayuda a disminuir la
tubo de tórax. ansiedad del paciente.
3. Controle y anote 3. Las características del
cantidad, color y drenaje toráxico nos brinda
características del información sobre la
líquido obtenido cada DOS evolución de la patología.
(2) a CUATRO (4) horas y
según necesidades.
4. Controle el dolor según 4. El dolor es una sensación
indicaciones. que altera el bienestar del
paciente la administración
de analgésicos brindara
alivio del malestar.
5. Controle el punto de 5. Busca y detecta crepitación
introducción del tubo y la o fístula aéreas.
zona adyacente cada 2 a 4
horas.
6. Ayude y enseñe al 6. Facilita la re expansión
paciente a volverse, toser pulmonar.
y respirar profundamente
cada 2 horas.
- 72 -
7. Almohadille la zona que 7. Evita laceraciones en piel
rodea el tubo de tórax y zonas de presión.
cuando se vuelve al
paciente sobre el lado
operado.
8. Ayude y enseñe al 8. Mejora la circulación
paciente a llevar a cabo sanguínea.
los ejercicios activos y
pasivos en las
extremidades cada 2 hrs.
9. Haga deambular al 9. Evita la trombosis.
paciente según
indicaciones.
10. Ausculte ruidos 10. Para detectar disminución
respiratorios cada 2 a 4 de ruidos respiratorios en el
horas pulmón no afectado.
11. Cambie los apósitos 11. Evita proliferación de
según necesidad. microorganismos.
MANEJO DE EQUIPO
1. Brindar seguridad y
1. Fije con esparadrapos comodidad al paciente.
los tubos de conexión y
fije el tubo de tórax
sobre la pared torácica. 2. Detecta si el tubo esta
2. Examine los tubos para obstruido o acodado y no hará
detectar obstrucción y un buen drenaje toráxico.
acodamiento. 3. Evita retorno del contenido
3. Mantenga el sistema de del drenaje hermético.
drenaje hermético y más
bajo que el tórax sobre
la pared torácica del
paciente en todo
momento. 4. Evita tensión y permite
4. Fije los tubos de libertad de movimientos.
conexión y el tubo de
tórax. 5. Visualiza si el paciente
5. Observe la fluctuación respira espontáneamente
de agua en el sistema de donde el nivel de líquido
drenaje hermético. sube durante la
inspiración.
6. Nunca permita que el líquido
6. Cambie el sistema de obtenido llene el
drenaje hermético según recipiente recolector.
indicaciones. 7. Una rotura de tubo puede
7. Verifique el sistema de producir un neumotórax a
drenaje hermético, se tensión; Si se rompe el
cambia el tubo por sistema sumerja el extremo
rotura. del tubo en una taza de agua
estéril hasta prepararse un
nuevo sistema.
- 73 -
5.3. PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA SISTEMA
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN ACCESO VENOSO

CENTRAL
1. DESCRIPCION:
Es el abordaje de una vena de buen calibre (yugular o

subclavia), mediante la introducción de un catéter hasta
la aurícula derecha, a través de la vena cava superior,
con fines diagnósticos o terapéuticos. Los valores
normales están entre 0 a 7mmHg y entre 0 a 8 cmH20.
2. INDICACIONES:
- Reposición, reto de fluidos.

- Evaluar la función cardiaca derecha.
- Nutrición parenteral.
- Hemodiálisis.
- Quimioterapia prolongada.
- Administración rápida de sangre y líquidos.
- Administración de medicamentos vasoactivos,
irritantes, de mezclas de alta osmolaridad, de
medicamentos incompatibles.
- Colocación de marcapasos y procedimiento de
diálisis.
- Fines diagnósticos y de monitoria: para medir la
presión venosa central, para determinar presiones y
concentraciones de oxígeno en las cavidades
cardiacas (cateterismo Cardiaco).
- Alteración de la coagulación.
- Lesiones cutáneas infecciosas en el sitio de la
punción.
- Hernia inguinal en accesos femorales.
- Alteraciones carotídeas cuando se piensa en accesos
yugulares.
- Paciente inquieto y que no colabora.
- Cuando no es posible una técnica estéril.
- Cuadros diarreicos cuando se considere el
cateterismo de venas femorales.
- Traqueostomía con abundantes secreciones en
abordajes yugulares.
- 74 -
- Punción de la subclavia y yugular izquierdas en
pacientes cirróticos.
- Hipertensión arterial severa en accesos yugulares y
subclavios.
4. COMPLICACIONES:
- Embolismo aéreo.
- Coágulos en el sistema.
- Hemorragias.
- Flebitis
- Trombosis venosa
- Infecciones a través de la sonda
- Neumotórax
- Lesión venosa
- Quilotórax.
- Embolia pulmonar, por sonda
- Perforación del miocardio o de la pared venosa.
- Fístula arteriovenosa y seduoaneurismas
- Edema pulmonar unilateral y trastornos cerebrales
hiperosmorales.
5. PERSONA RESPONSABLE: Médico intensivista
6. RECURSOS HUMANOS: Médico Intensivista, Licenciada en

Enfermería, Técnica de Enfermería.
CATETERIZACIÓN:
- 2 pares de guantes estériles.

- Un equipo de sutura c/aguja é hilo N°40.
- Riñonera estéril.
- Jeringa descartable de 5cm. c/aguja N°23 x 1.
- Jeringa descartable de 10cm. c/ aguja N° 21 x ½.
- Xilocaina al 2% sin epinefrina (s/e.)
- Cateter venoso central N°14 ó 16.
- Guía de catéter venoso central.
- Bisturí (Opcional).
CURACIÓN
- Gasas estériles.
- Soluciones desinfectantes (Bencina, Alcohol
Yodado, etc.)
- Cinta adhesiva (esparadrapo).
- 75 -
PAQUETE DE ROPA ESTERIL
- Mandilón.
- Mascarilla.
- Gorro.
- Campos grandes simples.
- Campo fenestrado.
EQUIPO DE INFUSIÓN
- Solución Salina al 9 º/00.

- Equipo para PVC.
- Llave de triple vía o extensión DIS.
8. PROCEDIMIENTO:
1. Explique al paciente el 1. Disminuye la ansiedad.

procedimiento a realizar
en caso que se encuentre
consciente).
microorganismos.
3. Prepare el material y 3. Ahorro de tiempo. Evita
equipo necesario. complicaciones.
4. Proporcione al médico la 4. Normas de bioseguridad y
ropa estéril guantes asepsia.
estériles, mascara facial
5. Coloque al paciente, en 5. Aumenta el retorno venoso.
posición de Trendelemburg
invertido.
6. Instrumente en la 6. Para mantener una estricta
desinfección de la zona y asepsia durante El
durante el abordaje procedimiento.
venoso.
7. Instale el equipo y 7. El purgado adecuado del
compruebe el retorno circuito evita
venoso una vez colocado el complicaciones.
catéter.
8. Regule la velocidad del 8. Evidencia permeabilidad del
flujo intravenoso. catéter.
9. Verifique que la vía quede 9. Prevenir la colonización de
totalmente sellada con gasa gérmenes.
estéril y cinta adhesiva.
10. Retire todo el material 10. Mantiene orden y limpieza.
utilizado, y dejar cómodo
al paciente.
11. Realice el control 11. Para comprobar la correcta
radiológico, vigile signos Colocación del catéter y
- 76 -
y síntomas de infección en descartar complicaciones.
cada curación.
12. Efectúe la curación cada 12. La curación es un
72 horas con técnica procedimiento que permite
aséptica y siempre que valorar los signos de infección.
la gasa este manchada,
mojada o despegada.
13. Retire el catéter en 13. Evita complicaciones
caso de obstrucción y en adicionales.
condiciones estériles
asegurando su extraída en
totalidad.
14. Cambie el catéter cada 7 14. Mantiene buena evolución del
días. estado del catéter.
- 77 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA TECNICA DE
INSTALACION DEL CATETER CENTRAL POR VIA PERCUTANEA
1. DESCRIPCION:
Es la instalación de un acceso venoso en vaso de

grueso calibre, a través de la canalización de una vena
periférica preferentemente la vena cefálica, basílicas o
basílica media de la fosa ante cubital, axilar y yugular
externa, utilizando un catéter intravascular de material
radiopaco.
2. INDICACIONES:
- Recién nacido prematuro con peso igual a 1800 g.

- Recién nacido que requiere un cuidado intensivo por su
estado crítico.
- Cuando se requiere un aporte hídrico con infusión en
vaso de alto flujo y de electrólitos con fluidos
hiperosmolares, drogas vasoactivas, y/o soporte
nutricional prolongado con concentraciones mayores de
13%.
- Infecciones de piel cerca o en el sitio de inserción.

- Daño o lesión cercana al sitio de punción, que puedan
impedir o dificultar su cuidado, observación o limpieza
posterior.
- Alteraciones anatómicas, estructurales o vasculares
adyacentes o cercanas al sitio de inserción.
- Trastorno de coagulación.
4. COMPLICACIONES:
- Neumotórax: a tensión, tardío.

- Hidrotórax, hidromediastino.
- Hemotórax
- Punción, laceración arterial.
- Sangrado, hematoma, sangrado venoso o arterial.
- Arritmias cardiacas.
- Embolia aérea
- Mala posición del catéter
- Embolia del catéter.
- Taponamiento pericárdico
- Lesión traqueal
- Lesión de nervios
- Tromboflebitis estéril
- Embolia pulmonar.
- 78 -
5. PERSONAL RESPONSABLE: Licenciada en Enfermería.
6. RECURSOS HUMANOS: Enfermera
- Paquete de ropa estéril que incluya: 2 delantales

quirúrgicos, 3 paños para campo, 1 compresa, 1 paño
perforado.
- Caja de instrumental estéril que incluya: 2 pinzas de
campo, 2 pinzas iris: una curva y una recta, tijeras.
- Centímetro de medir estéril.
- Instrumento de medir limpia.
- 1 ampolla suero fisiológico (20 ml).
- Stri-Strip.
- Parche adhesivo transparente.
- Catéter percutáneo de 2 french radiopaco.
- Jeringa de 5mL.
- Gasa estéril.
- Venoflex N° 19, con la tubuladura cortada para ser
utilizado como trocar o guía de canalización.
- Ligadura estéril
- Antiséptico (ideal clorhexidina tópica).
- Gorro, mascarilla, guantes estériles.
8. PROCEDIMIENTO:
PREVIAS AL PROCEDIMIENTO
(En caso de niños)
1. Prepare una cuna radiante 1. Prevee el instrumento
o incubadora con acceso de adecuado para pacientes
panel lateral. labiles.
2. Controle la temperatura 2. Asegura la termorregulación
axilar. del recién nacido.
3. Realice monitorización 3. Detecta alteraciones
cardiorrespiratoria y/o oportunamente.
saturación.
4. Prepare el ambiente en 4. Evita infecciones
verificando la circulación sobreagregadas.
del personal.
5. Identifique las medidas 5. Medir distancia desde el
de colocación del catéter. punto de inserción de la aguja
hasta la vena cava superior a
la entrada a aurícula derecha
que corresponde al cruce del
punto medio del esternón y
línea media clavicular
derecha.
6. Evalúe las necesidades 6. Determina una sedación y/o
- 79 -
del niño para enfrentar el analgesia del recién nacido.
procedimiento.
7. Inmovilice al recién 7. Evita pérdida de energía
nacido dejando libre la por calor.
extremidad a intervenir.
8. Prepare material y quipo 8. Ahorro de tiempo y evita
necesario. complicaciones.
DURANTE EL PROCEDIMIENTO
9. Realice lavado de manos 8. El lavado correcto de las

quirúrgico y prepare su manos evita la transmisión de
campo estéril. infecciones.
10. Use gorro, guantes y 9. El uso de una técnica
mascarilla. aséptica adecuada evita
aparición de infecciones.
11. Identifique la vena a 10. Ubica la zona:
puncionar:
- Acomode al paciente - Esta posición
en decúbito dorsal disminuye la
con el brazo resistencia para la
extendido en un introducción del
ángulo de 90 grados catéter, hasta llegar
con relación al a nivel de la
tronco. aurícula.
- Acomode al paciente - Si se punciona vena
en decúbito dorsal yugular externa.
con un rollo en los
hombros y la cabeza
girada hacia el sitio
de punción.
12. Abra el equipo y 11. Facilita el procedimiento.
deposite con técnica
aséptica, cada elemento
que se va a utilizar. 12. Facilita la inserción del
13. Corte completamente el catéter percutáneo a la aguja
átex del pericraneal. del pericraneal y ésta sirve
Conecte el catéter como guía en el momento del
intravenoso al catéter paso del catéter por la luz
percutáneo. del vaso sanguíneo.
14. Precise la conexión 13. La conexión permite el
entre el calibre interno paso de soluciones
del catéter de silastic endovenosas. Se precisa la
que es menor que el conexión para evitar la
calibre externo del perforación del catéter de
catéter intervenoso. silastic.
15. Pase la solución 14. El uso de la solución
heparinizada (según las heparinizada impide la
normas del servicio) y formación de trombos que
deslice el catéter pueden obstruir el CVP.
percutáneo.
- 80 -
16. Realice la antisepsia 15. Su potencial germicida
con alcohol yodado al 70%, elimina microorganismos
en el área que se va a patógenos de la superficie de
puncionar, del centro a la la piel.
periferia, en tres
oportunidades.
17. Coloque el paño 16. Se aísla el área, facilita
perforado sobre la manipular los elementos
extremidad. estériles.
18. Solicite a otra 17. Facilita el trabajo y
persona, con técnica mantiene asepsia.
aséptica, que ligue el
brazo, cuidando de no
contaminar e inmovilizando
correctamente la
extremidad.
19. Utilice el venoflex N° 18. Facilita el paso del
19, o trocar debiendo catéter percutáneo y su
puncionar en dirección de ubicación a nivel central.
la vena en un ángulo de 15
a 25 grados de acuerdo al
tipo de paciente (EG)
avanzando aproximadamente
1/3 de la aguja.
20. Desligue una vez que se 19. El reflujo de sangre a
obtenga reflujo sanguíneo través del catéter permite
adecuado e introduzca el verificar que se halla en la
catéter hasta el punto vena y que no se ha
medido, correspondiente a extravasado.
la vena cava superior a la
entrada a aurícula
derecha, ayudándose con la
pinza anatómica o iris.
21. Desconecte el catéter 20. La presión por encima del
intravenoso del catéter sitio de punción evita el
percutáneo; hacer presión desplazamiento del catéter
por encima del sitio de percutáneo y favorece la
punción con un dedo y, muy hemostasia. El retiro suave
suavemente, retirar con la del pericraneal evita que el
otra mano el pericraneal bisel de la aguja del
pericraneal perfore el
silastic.
21. Verifique nuevamente el
flujo y permeabilidad 21. Detecta alteraciones.
utilizando la jeringa con
solución fisiológica.
22. Coloque los líquidos
endovenosos una vez 22. La ubicación correcta del
verificada la ubicación del CVP evita complicaciones como
catéter (vena cava superior arritmias, taponamientos,
- 81 -
o subclavia). edema, etc.
23. Cubra el sitio de 23. Removerá el microcoágulo

inserción con una gasa que ya se formó en el sitio de
cuadrada de 1 por 1cm, luego punción y puede volver a
inmovilice con 2 steri-strip sangrar.
en forma de cruz sobre la
gasa, cuidando de no
comprimir en forma excesiva
el sitio de punción.
24. Verifica la posición del
24. Coloque un steri-strip catéter.
que sirva como guía y último
steri-strip a 1cm del steri-
strip guía, fijándolo en la
piel.
25. Coloque transitoriamente 25. Este procedimiento es

una gasa o apósito delgado importancia cuando se trata de
que cubra toda el área del prematuros con piel muy fina
catéter, fije con tela ya que al retirar el apósito
adhesiva sobre el apósito, transparente para reubicar la
hasta verificar con posición del catéter se
radiografía la posición produce daño importante de la
correcta del catéter, una piel del niño, por la gran
vez corroborada la posición, adherencia que tiene el
realizar la fijación parche.
definitiva con apósito
transparente. 26. Identifica al personal que
26. Coloque el catéter hizo el procedimiento.
sobrante en forma circular y
cubra el apósito
transparente, sobre éste
colocar adhesivo y fecha de
instalación. 27. Permite evaluar la
27. Registre el dinámica respiratoria del
procedimiento en hoja de paciente.
enfermería.
MANTENCIÓN DEL CATÉTER
PERCUTÁNEO 28. Identifica presencia de:
eritema, edema, dolor,
28. Valore periódicamente el induración, secreción,
catéter percutáneo. flebitis, cordón venoso
palpable, fiebre y filtración.
29. Identifique la necesidad 29. Esta indicado la curación

de curación del sitio de del sitio de punción, si
punción. presenta: sangrado, derrame
(filtraciones), perdida del
sello oclusivo, Steri-Strip
suelto, contaminación de la
- 82 -
gasa de punción, entre otros.
30. Evalúe todas las 30. Los catéteres centrales

indicaciones de retiro. pueden permanecer por tiempo
indefinido.
31 Observe el adaptador azul 31. Puede presentar signos de

de la conexión al alargador. obstrucción se debe cambiar
por un kit de repuesto para
catéter percutáneo.
32. Realice el cultivo de
punta de catéter en caso de 32. Envíe 5 cm de la punta al
de infección, laboratorio en un tubo estéril
inmediatamente al retirar.
- 83 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA MONITORIZACIÓN
DE LA ARTERIA PULMONAR CATETER DE SWAN GANZ
1. DESCRIPCION:
El catéter de Swan Ganz permite obtener datos

hemodinámicas de la presión de aurícula derecha (PVC),
del ventrículo derecho (PVD), de la arteria pulmonar
(PAP), la presión capilar enclavada (PCP) y permite
medir también el gasto cardiaco (GC), extraer muestras
de sangre para analítica y gases venosos mixtos y medir
la temperatura central.
2. INDICACIONES:
- Hipertensión pulmonar.
- Edema pulmonar.
- Síndrome de Distrés Respiratorio del adulto.
- Shock.
- Insuficiencia mitral aguda
- Trastornos hemodinámicas.
3. COMPLICACIONES:
3.1. INSERCION:
- Trauma neumotórax
- Punción con ruptura de vasos
- Anudamiento y doblado del catéter.
3.2. CATETER:
- Arritmia: taqui arritmia bradi arritmia.

- Ruptura del balon
- Microshock eléctrico
- Trombos.
- Infección
- Ruptura de la arteria pulmonar
- Infarto pulmonar
3.3. SITIOS DE INSERCIÓN:
- Vena yugular interna.

- Vena subclavia.
- Vena basílica.
- Vena femoral.
3.4 VALOR NORMAL DE LAS PRESIONES:
- PAD de 0 a 6 mmHg.
- 84 -
- PVDS de 20 a 30 mmHg.
- PVDD de 0 a 5 mmHg.
4. PERSONA RESPONSABLE: Médico Intensivista
5. RECURSOS HUMANOS: Médico intensivista, Lic. Enfermería,

Técnica de enfermería.
6.1. CATERIZACIÓN:
- Catéter de Swan Ganz N°6-7 french (de 3 ó 4 lúmenes)

- Dilatador venoso N° 8 - 9 fresch.
- Introductor y guía de metal.
- Jeringa descartable c/aguja de 1cc, 5cc y 10cc.
- Xilocaina al 2% sin epinefrina (s/e.)
- Bisturí N° 11 (Opcional).
6.2. PAQUETE DE ROPA ESTERIL:
Para el medico:
- Mandilón.
- Mascarilla.
- Gorro.
Para la enfermera:
- Gorro.
- Mascarilla.
Para el paciente:
- Gorro.
- Campos estériles grandes (4).
- Campo fenestrado (1).
6.3. CURACIÓN:
Coche de curación conteniendo:
- Soluciones desinfectantes (Bencina, Alcohol Yodado,

Yodopovidona).
- Paquetes de Gasas estériles.
- Guantes quirúrgicos.
- Riñonera estéril.
- Equipo de sutura con aguja e hilo.
- Cinta adhesiva (esparadrapo).
6.4. EQUIPO DE INFUSIÓN:
- 85 -
- Solución fisiológica al 9º/oo 1 litro.
- Jeringa de 1cc c/a y heparina 5,000 UI.
- Bolsa infusota a presión.
- Llave de triple vía.
- Set de alta presión y porta suero.
6.5. SISTEMA DE MONITOREO:

- Transductor de presión para monitor.
- Monitor cardíaco invasivo.
6.6. OTROS
- Desfibrilador.
- Medicamentos de urgencias.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTO
1. Explique al paciente el 1. Disminuye la ansiedad.

procedimiento a realizar (en
caso que se encuentre
conciente).

infecciones.
3. Prepare el material y equipo 3. Ahorro de tiempo. Evitar

necesario (El catéter de complicaciones.
Swan-Ganz, el introductor de
French).
4. Prepare y calibre el monitor 4. Para obtener datos reales.
y el transductor de presión.
5. Proporcione al médico la 5. Normas de bioseguridad y
ropa estéril guantes asepsia.
estériles, mascara facial.
6. Coloque al paciente, en 6. Para aumentar el retorno
posición de Trendelemburg. venoso.
7. Asista durante la colocación 7. Para mantener una estricta
del catéter. asepsia durante el
8. Prepare el sistema: procedimiento.
Heparinizar la solución IV 8. La solución heparinizada
(ClNa 9º/oo y 5000 UI de mantiene la vía permeable y
Heparina) y coloque el el sistema de flujo continuo
frasco en la bolsa de y de lavado rápido.
presión.
9. Revise todo el set con la 9. Se verificará el estado
solución heparinizada. del set preparado y se
eliminara la presencia de
burbujas.
- 86 -
10. Coloque el trasductor en 10. Un indicador desnivel
el brazo a la altura de la flebostatico.
aurícula derecha (en la
línea media axilar a nivel
del 4° espacio intercostal).
11. Insufle la bolsa de 11. Identifica valores en lo

presión hasta 300mmHg. sucesivo.
12. Coloque el transductor en 12. El ajuste del “0” y la

el catéter, pero antes debe calibración se realizarán
determinar el cero. siempre que se movilice al
paciente.
13. Observe la morfología de 13. Detecta fallas.
las curvas de presión (AD,
VD, AP, PCP).
14. Registre los valores 14. Detalla la evolución de los

encontrados según recorrido datos.
del catéter.
15. Enrolle cuidadosamente el 15. Verifica la adecuada

extremo, terminada la fijación colocación del catéter.
del catéter, y fije la piel
con esparadrapo protegiendo la
camisa del catéter del
contacto directo con la cinta
adhesiva.
16. Realice el control 16. Detecta la ubicación

Radiológico. adecuada o no del catéter.
- 87 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA PRESION ARTERIAL
MEDIA
1. DESCRIPCIÓN:
Es el promedio de presiones, a través de todo un ciclo

cardíaco, debido a que la sístole es más corta que la
diástole. El Valor Normal: PAM 70 - 100mm Hg
2. INDICACIONES:
- Proporciona datos precisos y continuos de la

presiones.
- Valora la hemodinamia del paciente
- Obtiene un registro continuo de la PAM durante la
administración de drogas vasoactivas o vasodilatadores.
4. RECURSOS HUMANOS: Licenciada en Enfermería, Técnica de

enfermería.
- El mismo para cateterizar arteria.
6. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTO
1. Cerciorarse de la 1. Evita desplazamientos y/o

inmovilización del catéter retiro del catéter.
del sitio de inserción.
2. Permeabiliza
2. Vigile en forma continua periódicamente con la
la permeabilidad de la línea solución heparinizada y
arterial, observando la después de una extracción de
morfología de la onda. sangre.
3. Evalúe la calidad de la 3. Evita burbujas en el

onda arterial y sus sistema, acodamientos, y
mediciones Curva presencia de coágulos.
amortiguada.
4. Compruebe el inflado a 4. Asegura un flujo continuo

300 mmHg. En el manguito de de 3ml por hora
presión de la bolsa
percusora al menos una vez
por turno.
- 88 -
5. Realice la nivelación 5. Evita datos erróneos.
cero y calibración cada 24
horas y siempre que sea
necesario.
6. Ayuda a prevenir posibles
6. Vigile la posible complicaciones.
aparición de signos de
infección y extravasación.
7. Vigile la circulación 7. Previene riesgo de

distal de la extremidad isquemia.
punzada.
8. Observe las tendencias a 8. Describe la evidencia de

desviarse de las cifras la monitorización y permite
normales esperadas, la comunicación entre el
registrar y comunicar. equipo de salud. La duración
de la línea arterial no debe
exceder de las 72 horas.
RETIRO DE CATETER
9. Lávese las manos y 9. Disminuye riesgo de

calzarse guantes estériles. contaminación.
10. Retire y deseche el 10. Material utilizado.

apósito.
11. Suelte el punto y retire 11. Evita diseminación.

el catéter con suavidad.
12. Comprima fuertemente 1cm 12. Evita la formación de

por encima de la zona de hematoma o hemorragia.
punción durante 5 minutos.
13. Coloque un apósito o 13. Mantener asepsia y
vendaje compresivo. hemostasia.
14. Vigile periódicamente la 14. Detecta complicaciones.

zona y regístrelo en la
historia.
- 89 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA MEDICION DE
LA PRESION VENOSA CENTRAL
1. DESCRIPCIÓN:
La monitorización de la presión venosa central a la

presión en el interior de la derecha. Esto puede ofrecer
una estimación del estado de volumen en el corazón
derecho. El intervalo normal es de 3 a 10cc de H20.
2. INDICACIONES:
- Alteraciones del estado del volumen de líquidos.

- Para dirigir la reposición de líquidos en la
hipovolemia.
- Para valorar la eficiencia de la administración de
diuréticos.
- Para valorar la función del corazón derecho.
3. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en enfermería
4. RECURSOS HUMANOS: Enfermera
- Equipo de presión venosa central

- Manómetro con una llave de tres vías graduado en cm.
de H2O
- Tubos de extensión
- Equipo de venoclisis y de administración de líquidos
- Palo de gotero
- Marcador indeleble.
6. PROCEDIMIENTO:
1. Explique al paciente sobre 1. Permite la colaboración

el procedimiento. del paciente.
2. Coloque al paciente en la 2. Permite disminuir los
posición adecuada de cubito riesgos.
supino.
3. Coloque el manómetro de 3. Permite una valoración mas
manera que el punto cero, exacta.
coincida con la línea media
auxiliar que corresponda con
la aurícula derecha.
4. Utilice un catéter que 4. El suero fisiológico no
canalice una vena basílica o causara alteración
yugular externa. hemodinámica.
5. Conecte el equipo de
- 90 -
presión venosa central al
suero fisiológico y llenado 5. Es parte de la
se conecta al catéter bioseguridad requerida.
central de forma que la
llave de tres vías de la
base del manómetro permita
el paso de suero fisiológico
hacia el catéter manteniendo
permeabilidad.
6. Lávese las manos y
colóquese guantes.
7. Coloque el manómetro
verticalmente en el pie del 6. Reduce la transmisión de
gotero, recuerde que el microorganismos.
punto cero debe coincidir 7. Permite cerrar el
con la línea axilar media circuito en preparación de
del paciente. la medición de la PVC.
8. Gire la llave de tres 8. Para obtener datos exactos
vías de forma que el suero de medición.
fisiológico llene la columna
del manómetro.
9. Gire la llave de tres 9. Mide la presión.
vías de forma que se abra la
conexión entre el manómetro
y el catéter.
10. Observe el descenso de 10. Es un indicador del
la columna de líquido en el nivel flebostatico.
manómetro.
11. La columna de líquido 11. Es el indicador que será
del manómetro comenzara a registrado y analizado.
descender fluctuando con las
respiraciones del paciente.
12. Realice la lectura de 12. Para registro de datos
PVC en el manómetro una vez precisos.
estabilizado el líquido
durante un mínimo de 2-3,
movimientos respiratorios,
colocando a la altura de la
columna.
13. Gire la llave de tres 13. Permite limpiar el
vías de forma que permita el catéter y su permeabilidad.
flujo de suero fisiológico
hacia el catéter.
14. Registre la cifra de PVC 14. Permite evaluar la
en la hoja de enfermería. dinámica de la presión
venosa en el paciente.
- 91 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL MANEJO DEL
RECIEN NACIDO SOMETIDO A EXANGUINOTRANSFUSIÓN
1. DESCRIPCIÓN:
Procedimiento que consiste en reemplazar la sangre del

neonato por sangre libre de sustancias que motiva el
procedimiento.
2. INDICACIONES:
- Policitemia neonatal (conteo de glóbulos rojos alto

en un recién nacido).
- Enfermedad hemolítica del recién nacido inducida
por Rh.
- Alteraciones severas en la química corporal.
- Ictericia severa del recién nacido que no responde
a la fototerapia con luces azules o bililuces.
- Crisis drepanocítica severa.
- Efectos tóxicos de ciertos fármacos
3. COMPLICACIONES:
- Vasculares: embolias aéreas o de coágulos que condicionan

trombosis o infartos.
- Cardiacas: arritmias, sobrecarga o depleción sanguínea
condicionando paro cardiaco.
- Electrolíticas: hipercalemia, hipoglicemia,
hipernatremia, hipocalcemia, hipercalcemia y acidosis.
- Hemorrágicas: trombocitopenia, déficit de factores de
coagulación.
- Infecciosas: bacteriemias o virales.
- Hipotermia
- Incompatibilidad sanguínea
- Perforación de vasos, enterocolitis necrotizante,
hemoglobinuria.
4. PERSONAL RESPONSABLE: Licenciada en enfermería.
5. RECURSOS HUMANOS: Médico, Enfermera, técnico de

enfermería.
- Paquete de ropa estéril (delantal, paños clínicos,

compresas)
- 01 caja de cateterismo umbilical.
- catéter umbilical venoso Nº4,6 u 8 según el tamaño del
niño.
- 92 -
- catéter umbilical arterial. Utilizado en caso de
recambio isovolumetrico.
- 01frasco de heparina
- Jeringas desechables 20, 5,10 y 1 ml.
- 2 llaves de 3 pasos.
- Solución fisiológica.
- Conexión de infusión para transfusión con filtro.
- Conexión de infusión para desecho de sangre.
- Frasco de vidrio o plástico vacío para desecho.
- Antiséptico de elección, se recomienda clorohex.
- Guantes quirúrgicos estériles.
- Mascarilla.
- Gluconato de calcio al 10%, 3 a 4 ampollas.
- Bolsa de sangre para recambio.
7. PROCEDIMIENTO
PREVIAS AL PROCEDIMIENTO
1. Coordine la toma de
muestra de sangre para 1. Detecta compatibilidad
pruebas cruzadas. el grupo sanguíneo.
2. Prevea el tiempo de 2. El procedimiento tiene
ejecución del procedimiento. una duración de 60 a 90
minutos.
FUNCIONAMIENTO DEL CIRCUITO
PARA RECAMBIO CON UNA VÍA
CENTRAL:
3. Conecte en forma seriada 3. La llave proximal al
2 llaves de 3 vías, una paciente se usara por un
vez cateterizada la vena lado para conectar la
umbilical. bajada de la bolsa de
sangre y por otro lado se
conecta la jeringa para
extraer e infundir la
sangre y medicamentos.
4. Saque un volumen de 4. Repone la cantidad de
sangre del paciente luego sangre extraída.
eliminarlo hacia el
frasco de desecho y
después sacar el mismo
volumen de sangre de la
bolsa por medio de
jeringa y proceder a
infundirla en el
paciente.
5. Verifique el tiempo 5. La velocidad de
adecuado para la extracción y de infusión
extracción e ingreso de debe mantener la
sangre. estabilidad hemodinámica y
- 93 -
no ser tan lenta para no
sobrepasar los 90 minutos
de procedimiento.
FUNCIONAMIENTO DEL CIRCUITO
PARA RECAMBIO CON 2 VÍAS O
VOLUMEN ISOMÉTRICO:
6. La llave del catéter
6. Cateterice una arteria y arterial tendrá 2
vena umbilical y conecte funciones, se usara para
una llave de tres vías. conectar por un lado la
jeringa para extraer la
sangre del paciente y por
otro lado se conecta a la
conexión de infusión para
desecho de la sangre. La
llave de 3 pasos del
catéter venoso se usara
por un lado para conectar
la jeringa para extraer la
sangre de la bolsa e
infundirla al paciente y
por otro lado se conecta a
la bajada de la bolsa de
sangre.
7. La extracción e
7. Prevea el apoyo de otro infusión de sangre se
personal para la realiza en forma
extracción e infusión de simultánea por lo cual
sangre. requiere de 2 personas.
- La extracción e infusión
-Un personal extrae la son simultáneas la
sangre del paciente del velocidad del
catéter arterial y elimina procedimiento está dada
en el frasco de desecho, por la estabilidad
girando la llave de acuerdo hemodinámica del paciente.
a la operación.
- El recambio
-El personal de apoyo del isovolumetrico se realiza
catéter venoso saca sangre por la gravedad o
de la bolsa y la infunde al labilidad hemodinámica del
paciente a la misma paciente.
velocidad que se realiza la
extracción.
MANEJO DE EXANGUINEO
8. Prepare todo el material 8. Facilita la realización
a utilizar. del procedimiento y
ahorra el tiempo.
9. Entibie la bolsa de 9. Evita hipotermia en el
sangre en un recipiente niño.
con agua termorregulada.
- 94 -
10. Coloque en servocuna e 10. Identifica parámetro
instale sensor cutáneo de de temperatura alterado.
temperatura.
11. Conecte la fuente de 11. Previene
aspiración y realice complicaciones por
aspiración orofaringea y vómitos y nauseas.
gástrica según necesidad.
12. Realice aseo con 12. Es la Zona de punción
antiséptico de nivel para el exanguineo
intermedio de la zona transfusión.
umbilical.
- Deje remojar el
cordón seco con una
torunda en solución
fisiológica hasta
comenzar el
procedimiento. 13. Mantiene equilibrio
13. Instale vía endovenosa hidroelectrolítico.
para infusión. 14. Detecta alteraciones
14. Instale monitor oportunamente.
multiparámetro para
vigilancia permanente de
VC, FR, saturación de
oxigeno y Presión
Arterial. 15. Detecta fallas y
15. Verifique y controle deterioro.
el correcto estado de los
monitores y establezca
rangos de alarmas. 16. Evita el movimiento
16. Inmovilice al niño con de extremidades durante
un pañal, guardando el procedimiento.
brazos y fijando con tela
adhesiva. 17. Para vigilancia del
17. Inmovilice color y espasmos
extremidades inferiores vasculares.
dejando al descubierto
los pies. 18. La duración del
18. Coloque en posición de procedimiento mayor de
comodidad al paciente. una hora.
19. Visualiza mejor la
19. Coloque fuente de luz zona de procedimiento.
directa sobre región 20. El procedimiento
umbilical puede generar reacciones
20. Prepare y revise equipo adversas en el paciente
de reanimación que requiera
cardiopulmonar. reanimación.
21. Realice control 21. Detecta alteraciones
completo de signos oportunamente.
vitales antes de comenzar
el procedimiento. 22. Cumplimiento de
22. Verifique el lavado medidas de bioseguridad
- 95 -
correcto de manos y el por el contacto
uso adecuado de directo con fluidos
indumentaria en el corporales.
personal. 23. Evita las infecciones
23. Prepare mesa de sobreagregadas.
intervención con material
y equipo necesario,
conservando las medidas
de asepsia. 24. El campo estéril
24. Pincele con antiséptico ubica material estéril y
el área umbilical y forme evita contaminación en
campo estéril en área de el procedimiento.
operación. 25. El uso de una vía o
25. Conecte el circuito dos vías depende de la
para recambio con una vía decisión médica.
o dos vías. 26. Evidencia evolución
26. Registre en documento del procedimiento.
correspondiente inicio
del procedimiento y
detalles.
- Hoja de recambio.
- Hora de inicio
- Personal
- Registro de
volúmenes extraídos
e ingresados.
- Medicamentos
- Control de funciones
vitales.
- Observaciones. 27. Detecta extravasación
27. Realice el control de de líquidos.
buen funcionamiento de la
infusión del niño,
evaluando sitio de
punción y volumen
infundido. 28. Detecta alteraciones
28. Efectúe control y/o complicaciones.
completo de funciones
vitales al término del
procedimiento. 29. El procedimiento
29. Retire todo aditamento implica desgaste de
y deje cómodo al paciente energía, la comodidad
reconforta y recupera
energía perdida.
- 96 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN ELECTROCARDIOGRAMA
1. DESCRIPCIÓN:
Es el registro gráfico de la actividad eléctrica

cardiaca, cada onda (EKG) representa un impulso
eléctrico mientras se desplaza a través del corazón.
2. INDICACIONES:
- Como medio diagnóstico.
- Monitoreo en pacientes con problemas coronarios.
3. CONTRAINDICACIONES: No existen.
5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera, técnico de enfermería.
- Electrocardiógrafo.
- Pasta o gel conductor.
- Torundas de algodón.
- Alcohol puro.
- Papel toalla o sanitario
- Sábana, mandil y/o solera.
7. PROCEDIMIENTO:

infecciones.
2. Prepare el material 2. Ahorra tiempo y evita
completo y equipo Necesario. complicaciones.
3. Explique al paciente el 3. Disminuye la ansiedad y
procedimiento a realizar (en se obtiene su colaboración.
caso que se encuentre
consciente).
4. Coloque al paciente en 4. Favorece un adecuado
una camilla en decúbito procedimiento.
dorsal con el tórax y
extremidades descubiertas.
Retire sortijas, aretes,
cadenas, etc.
5. Limpie con torundas de 5. La piel limpia evita
algodón y alcohol la piel interferencias.
donde se colocaran los s
electrodos.
6. Coloque 0.5cm. de pasta o 6. El uso de gel conductor,
- 97 -
gel conductor en las zonas de permite registrar mejor las
la piel en l donde se ondas eléctricas del
colocaran los electrodos. corazón.
7. Coloque los electrodos 7. La colocación correcta de
como corresponde: los electrodos nos permitirá
- Cara interna de ambos visualizar el corazón en
antebrazos. diferentes dimensiones.
- Cara interna inferior
de ambas piernas.
- Precordiales en la
parte anterior del
tórax.
8. Active el
electrocardiógrafo con los 8. La fijación de parámetros
parámetros: Amplitud 25 nos permitirá un registro
adecuado de las ondas
minivoltios, filtros,
centrar la aguja. cardiacas.
9. Grafique por lo menos 4
complejos de cada 9. mejora la visualización é
derivación, excepto en la interpretación del registro.
derivación II que será de 6
– 8 complejos.
10. Explique al paciente el 10. Evita interferencias o
procedimiento y colaborar distorsiones en el
evitando moverse y estar registro.
relajado.
11. Retire los electrodos y
la pasta conductora una 11. Mantiene la piel
vez terminado el limpia.
procedimiento.
12. Deje cómodo y 12. El procedimiento
confortable al paciente implica desgaste de
energía, la comodidad
reconforta y recupera
13. Registre nombre y energía perdida.
apellidos del paciente, 13. Continuidad en la
edad, fecha, hora y P. A. evolución del paciente.
- 98 -
5.4. PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN SISTEMA
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN SONDA NASOGASTRICA

Y SONDA OROGASTRICA
1. DESCRIPCION:
Técnica consistente en la introducción de un tubo

flexible (silicona, poliuretano o teflón), en el
estomago a través de las fosas nasales (sonda
nasogástrica) o través de la boca (sonda gástrica).
2. INDICACIONES:
- Para vaciar o descomprimir extrayendo el gas o el

contenido del estomago por medio de succión
especialmente en casos de obstrucción intestinal.
- Para diagnosticar ciertas enfermedades mediante el
análisis de material aspirado.
- Para lavar el estomago después de la ingestión de
sustancias toxicas o para obtener una contracción de
los vasos sanguíneos del estomago en caso de
hemorragia gastrointestinal.
- Para administración de alimentación enteral.
3. CONTRAIDICACIONES:
- Ileo seudo obstrucción intestinal grave.

- Obstrucción nasofaríngea o esofágica.
- Traumatismo maxilofacial severo y/o sospecha de
fractura de la base del cráneo.
- Sospecha de perforación esofágica.
- Coagulopatia severa no controlada.
- En caso de ingestión de ácidos, álcalis, otras
sustancias cáustica o derivado del petróleo.

5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera, Técnica de enfermería.
- Sonda gástrica del calibre y longitud adecuada.

- Guantes limpios.
- Gasas.
- Esparadrapo hipoalergénico.
- Lubricante hidrosoluble.
- 99 -
- Linterna.
- Depresor lingual.
- Jeringa de alimentación
- Estetoscopio.
- Bolsa de drenaje.
- Aspirador.
- Vaso con agua.
7. PROCEDIMIENTO:
1. Explique el procedimiento 1. Es una técnica difícil

en caso el niño esta de realizar, requiere la
consiente y con capacidad de colaboración del niño.
compresión.
2. Se facilita la capacidad
2. Coloque a la paciente en de tragar y la fuerza de
posición de sentado elevado gravedad ayuda a pasar la
con almohadas detrás de sonda.
cabeza y hombros, en caso de
intoxicación se pone en
decúbito lateral izquierdo en
trendelenburg.
3. Elija sonda de calibre y 3. El calibre de la sonda

tipo adecuado según gástrica es teniendo en
procedimiento a realizar. cuenta el peso de los
neonatos al menor de 1,3 kg
se usa la sonda N° 5 O la
N° 6 y en los de mayor peso
usar la sonda N° 8. La
sonda debe ser de material
blando y flexible con
graduación en centímetro.
4. Lávese las manos y 4. Reduce la transmisión de
colóquese los guantes. microorganismos.
5. Realice la medición 5. Esta medida corresponde

correcta, desde el puente de aproximadamente a la
la nariz y el lóbulo de la longitud de sonda que debe
oreja al extremo del apéndice introducirse para alcanzar
xifoides en caso de SNG; En el estomago. La colocación
la orogástrica entre la por vía nasal no se
comisura bucal y la apófisis, recomienda en el periodo
xifoides pasando por el neonatal por que el neonato
lóbulo de la oreja. respira por la nariz y la
sonda podría interferir con
6. Marque la longitud obtenida la respiración.
con un esparadrapo o 6. Evita errores de medida.
- 100 -
rotulador.
7. Prepare el tipo de sujeción
de la sonda. 7. Fija sonda y evita
retiradas accidentales.
8. Enrolle la parte final de 8. Ayuda a la inserción y
la sonda alrededor de la disminuye la rigidez del
mano. tubo.
9. Lubrique la sonda con 9. Disminuye el roce de la
lubricante hidrosoluble. sonda con la mucosa nasal.
10. Introduzca suavemente la 10. Disminuye el malestar

sonda por el suelo de que produce en roce con los
orificio nasal hacia abajo cornetes.
y hacia la oreja de ese
lado.
11. Aplique una ligera 11. Al introducir con

presión hacia abajo para fuerza una sonda se puede
hacer avanzar la sonda, si lesionar las mucosas
no se avanza rotar la SNG y nasales.
si aun así persiste no
forzar y retire la sonda.
12. Flexione la cabeza del 12. Reduce la posibilidad

paciente hacia el pecho y que la sonda penetre en
dejar que el paciente se tráquea, facilita el paso
relaje un momento. hacia la faringe posterior
pues cierra la glotis.
13. Estimule al paciente 13. Facilita el avance de
para que se trague sorbos la sonda al deglutir.
de agua, saliva, avanzando
la sonda a medida que el
paciente traga.
14. Retire la sonda si 14. Accidentalmente se

aparece tos. habrá introducido en la
tráquea.
15. Inspeccione la garganta 15. La sonda al estar en la

con el depresor y la garganta puede estimular el
linterna cuando exista reflejo nauseoso.
nauseas repetidas y la
sonda no avanza con la
deglución.
16. Aspire el contenido 16. El color suele ser

gástrico e identifique las verde turbio, blanquecino o
características. de color marrón.
17. Insufle aire por la 17. Se oirá un ruido

sonda colocando el sibilante o gorgoteante .Si
- 101 -
estetoscopio en el no es así podrá estar en
epigástrico. La cantidad de tráquea.
aire insuflado variara con
la edad del niño.
18. Coloque el extremo de la 18. Es un método fiable de

sonda nasogástrica en un comprobación. Si hay
vaso de agua. burbujas es que esta
colocada en el árbol
bronquial.
19. Limpie y seque la nariz 19. Para que la fijación no
del paciente se afloje.
20. Fije la sonda con una 20. No debe fijarse en la

tira de esparadrapo o frente, porque puede
apósito apropiado producir ulcera por presión
dependiendo de la edad del sobre la nariz.
niño y de la zona de
introducción.
21. Mantenga al niño con el 21. Previene la neumonía

tórax elevado de 30 a 45º. por aspiración.
Conecte el extremo de la
sonda de drenaje,
aspiración, nutrición o
Pinzarla. Quítese los
guantes y lavarse las
Manos.
22. Registre la técnica en 22. En este registro se

la hoja de enfermería. debe anotar el tipo de
sonda y las posibles
complicaciones surgidas
durante la técnica
- 102 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL LAVADO GASTRICO
1. DESCRIPCION:
Es la introducción de líquidos en el estomago y la

extracción de sustancias ingeridas por le mismo
utilizando sonda naso gástrica.
2. INDICACIONES
- Vaciamiento del contenido gástrico y suspensión del

vomito causado por íleo o una obstrucción mecánica.
- Eliminación de sustancias toxicas.
- Prevención de la limitación gástrica y la aspiración
en pacientes con traumatismos grandes
- Realización del lavado gástrico terapéutico o
diagnostico.
- En pacientes que haya ingerido sustancias como: acido,

lejía.
- En pacientes con traumatismo facial o fractura de base
de cráneo debe realizarse por vía oral.
- Ingestión de hidrocarburos.

6. PRECAUCIONES Y/O RECOMENDACIONES:
- Nunca deje solo al paciente durante el lavado gástrico

- Mantenga la sonda gástrica permeable
- Tenga a mano el equipo para aspiración traqueal
- En pacientes inconscientes aspire con frecuencia la
cavidad oral durante el procedimiento para prevenir la
bronco aspiración.
- Drene el contenido gástrico en su totalidad antes de
administrar cualquier solución irrigatoria.
7. PROCEDIMIENTO:
1. Revise el expediente y 1. Evita errores de

verifique la orden médica. trascripción.
2. Identifique al paciente y 2. Permite la colaboración
explíquele el procedimiento del paciente y disminuye la
y su objetivo. ansiedad.
- 103 -
4. Prepare el equipo y cruzadas.
llévelo al cuarto del 4. El equipo completo ahorra
paciente. energía y tiempo.
5. Proteja la intimidad del 5. La privacidad proporciona
paciente (cortina, lámpara). seguridad al paciente.
6. Póngase los guantes. 6. El uso de guantes protege
al paciente y al trabajador
de la salud al evitar el
contacto directo con
bacterias y sustancias.
7. Coloque al paciente en 7. Esto permite que los
posición semi sentado. líquidos bajen por la
gravedad
8. Introduzca la sonda naso 8. Permite el drenaje del
gástrica y ponga el extremo contenido gástrico esto
colgante de la sonda dentro confirma la colocación
de la riñonera, dejando correcta de la sonda y
salir el contenido gástrico. disminuye el riesgo de
llenar en exceso el
estomago.
9. Llene la jeringa hasta 9. La aplicación de líquido
completar 250ml y coloque al de manera lenta y en poca
extremo libre de la sonda cantidad evita la distensión
iniciando la irrigación de los tejidos y dolor.
lentamente.
10. Aspire suavemente con la 10. Facilita la salida del
jeringa cuando el líquido no líquido.
regresa por gravedad.
11. Descarte el líquido 11. Asegura el lavado de
drenando en la riñonera y todos sus pliegues.
repita el procedimiento
aumentado el volumen de
irrigación a 300ml, repita
el ciclo hasta que la
solución salga limpia.
12. Retire la sonda si esta 12. Indica que le estomago
ordenado o conéctela al se ha vaciado de toda
aparato de aspiración o al sustancia venenosa o
recipiente para drenaje nociva o que la hemorragia
libre. ceso.
13. Deje cómodo al Paciente. 13. La comodidad contribuye
al bienestar físico y
recuperación del paciente.
14. Recoja el equipo lávelo 14.Protege el equipo
y déjelo en orden. evitando su deterioro
cruzadas.
16. Haga las anotaciones 16. Permite el seguimiento
necesarias en el sistemático y oportuno de la
expediente clínico. atención del paciente.
- 104 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN NUTRICION
PARENTERAL
1. DESCRIPCION:
Es el suministro de nutrientes como: Carbohidratos,
proteínas, grasas, vitaminas, minerales y oligoelementos
que se aportan al paciente por vía intravenosa; cuando
por sus condiciones de salud no es posible utilizar las
vías digestivas normales.
2. INDICACIONES:
- Estados de malnutrición pre y post-operatorias, íleo,

fístulas entéricas, síndrome de malabsorción,
enfermedad inflamatoria del intestino, disminución del
intestino delgado, pancreatitis, etc.
- Pacientes con grandes pérdidas de nitrógeno,
quemaduras severas y pacientes que están bajo
tratamiento de quimioterapia y radioterapia.
- Pacientes con sepsis, trauma múltiple e insuficiencia
renal.
- Pacientes con más de 5 días de ayuno o con problemas
neurológicos con impedimento para utilizar el tubo
digestivo.
- Pacientes con problemas durante el embarazo
(hiperemesis gravídica).
- Prematuros y lactantes con impedimentos para la
ingestión adecuada de nutrientes, bajo peso. En estos
pacientes el ayuno debe ser máximo de 24-48 horas.
- Tracto gastrointestinal funcionante.
- Shock.
- No definición de los objetivos.
- Prolongación de la vida en paciente terminal.
- Hiperglicemia mayor de 200 mg/dl
- Hiperazoemia mayor a 100 mg/dl
- Hiperosmolalidad mayor a 350 mOsm/kg
- Hipernatremia mayor a 150 mEq/L
- Hipopotasemia menor a 3 mEq/L
- Acidosis y alcalosis metabólica
- Hipofosfasemia menor de 2 mg/dl
4. COMPLICACIONES:
- Metabólicas: Hipervolemia. Deshidratación,

Hiperglicemia, Hipoglicemia, Hipernatremia,
Hiponatremia, Hiperkalemia, Hipocalemia, acidosis
hiperclorémica, acidosis Hipoclorémica, Hipercalcemia,
Hipocalcemia, Hiperfosfatemia. Hipofosfatemia,
Hiperazoemia, Hiperamonemia. Hipertrigliceridemia,
- 105 -
Hipercolesterolemia, Colestasis función Hepática
anormal acidosis. Osteopenia.
- Mecánicas: Salida del catéter Mal funcionamiento del
catéter Infiltración subcutánea, Necrosis de piel.
Neumotórax, Hemotórax, Lesión arterial, Lesión
nerviosa, Embolismo aéreo, Embolismo del catéter
Trombosis, Trombo embolismo pulmonar, Fuga a
pericardio Fuga a pleura. Fuga a mediastino, Fuga a
retroperitoneo.
- Infecciones: Infección, sepsis.
5. PERSONA RESPONSABLE: Enfermera intensivista
6. RECURSOS HUMANOS: Licenciada en Enfermería, Técnica

de Enfermería.
- Material para catéter venoso central.

- Soluciones parenterales.
- Bombas infusoras.
- Líneas para bombas infusoras.
8. PROCEDIMIENTO:
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTOS
1. Explique al paciente sobre el 1. Todo procedimiento causa

procedimiento. ansiedad, al explicarle
obtenemos su colaboración.
2. Aplique las normas de
Bioseguridad usando las 2. Disminuir la incidencia
barreras de protección. de infecciones.
3. Prepare el equipo o material 3. Ahorro de tiempo y

para el abordaje venoso central evitaremos complicaciones.
y/o periférico, ver guía de
procedimientos.
- Ayude al paciente a adoptar - Favorecer la comodidad del

una posición cómoda, casi paciente y facilitar la
siempre semi fauwler colocación del tubo.
4. Valore las funciones vitales

(PA, Tº, FC, FR). 4. Los cambios hemodinámicos
5. Valore los signos y síntomas nos indican infecciones
de alarma 5. Nos indicaran sobrecarga

de líquidos, glucemia alta o
6. Conecte los equipos a las baja, desequilibrio
- 106 -
soluciones a administrar en electrolítico, etc.
bombas infusoras. manteniendo
la asepsia e iniciarle las 6. Es muy importante porque
infusiones a goteo regulable. las soluciones se
administraran a los volúmenes
7. Realice las curaciones del requeridos por el paciente.
acceso venoso, según necesidad.
Proteja las conexiones con 7. La curación del sitio de
gasas, no usar llaves de triple entrada del CVC nos permite
vía. evaluar si hay presencia
de flogosis. El uso de llaves
acumula residuos de la
mezclas infundidas.
8. Use la vía central exclusivo
para NPT. 8. Al interactuar con otros
medicamentos se inactivan o
precipitan.
9. Realice el balance hídrico
9. Mantener el equilibrio
estricto.
hidro electrolítico.
10. Controle la glicemia
10. Es importante para evitar
capilar, densidad urinaria.
complicaciones
Valore el resultado de
(insuficiencia renal,
laboratorio: G.U.C.,
hepática, plaquetopenia.
hemograma, perfil lipidico,
electrolitos, perfil
hepático.
11. Mantenga las soluciones a

una temperatura adecuada, en 11. Para que la mezcla
caso de nutrición parcial alcance una temperatura del
guardar las soluciones en la ambiente.
refrigeradora y retirar 15
minutos antes de su
administración.
12. Administre solución 12. Para prevenir una

dextrosa al 10%, si se hipoglucemia.
interrumpe la NPT.
13. Deseche la NPT no

administrada en 24 horas. 13. Conservarla podría
propiciar a desarrollo
14. Cambie el equipo de bacteriano.
infusión de la NP y filtro 14. Evitar la contaminación
cada 24 horas. y/o infecciones.
- 107 -
GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN LA NUTRICION ENTERAL
1. DESCRIPCION:
Es la administración de nutrientes por el tracto

gastrointestinal en cantidades suficientes para cubrir
los requerimientos calóricos y lograr un balance
nitrogenado positivo en pacientes con aumento de los
requerimientos nutricionales durante largos periodos.
a) Método preferido de alimentación; mas fisiológico,

menos costo, menos complicaciones.
b) Sondas para alimentación temporal (Naso entéricas:
Naso gástrico, Naso duodenal y Nasoyeyunal.
c) Sondas para alimentación a largo plazo.
GASTROSTOMIA:
Indica cuando se espera que la alimentación enteral dure

más de tres meses.
YEYUNAL:
Indicando en pacientes con obstrucción del tracto

gastrointestinal alto o cuando el riesgo de aspiración
es alto.
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA NUTRICION

ENTERAL POR SONDA NASOGASTRICA
1. DESCRIPCION:
Es la administración de nutrientes en el tracto

gastrointestinal a través de una sonda nasogástrica, en
cantidades suficientes para cubrir los requerimientos
calóricos y lograr un balance nitrogenado positivo en
pacientes con aumento de los requerimientos nutricionales
durante largos periodos.
2. INDICACIONES:
- Pacientes, que no son capaces de ingerir

adecuadamente los nutrientes por vía oral, por
alteración de su nivel de conciencia o que no logra
comer la cantidad suficiente de alimentos como para
satisfacer sus necesidades proteicas, calóricos.
- Pacientes con tracto gastrointestinal funcionante,
se utiliza para nutrición de corta duración.
- Pacientes que requieren suministros de nutrientes
calculados.
- 108 -
5. EQUIPO:
- Asepto jeringa.
- Vaso de agua.
- Estetoscopio.
- Riñonera.
- Guantes no estériles.
- Bolsa de alimentación enteral.
- Bomba de infusión.
6. PROCEDIMIENTO:
1. Verifique la orden del 1. Reduce riesgo de error.

Medico para alimentación por
SNG, debe incluir tipo de
formula, volumen, Velocidad y
tiempo.
microorganismo.
3. Colóquese los guantes de 3. Precauciones universales.
barreras.
4. Eleve la cabecera a 30ºC 4. Reduce la posibilidad de
si no hay contraindicación. aspiración del contenido
gástrico durante la
alimentación.
5. Verifique la posición de 5. Confirma la posición de la
la Sonsa, aspirando el sonda en el del estomago.
contenido gástrico estomago,
verificando con el
estetoscopio.
6. Administre la dieta a 6. Es más funcional y
gravedad en bolos o por fisiológico.
gastroclisis.
7. Administre agua post - 7. Previene la obstrucción de

dieta por la SNG. la SNG.
8. Deje al paciente en 15. Evita el reflujo

posición ángulo de 30º por gástrico.
espacio de media hora.
9. Registre el procedimiento
en la hoja de enfermería, 16. Permite el seguimiento
controle los ingresos y sistemático y oportuno de
egresos del paciente. la atención del paciente
- 109 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN NUTRICION ENTERAL
POR YEYUNOSTOMIA
1. DESCRIPCION:
Es la colocación quirúrgica de una sonda para nutrición

enteral en yeyuno.
2. INDICACIONES:
- Pacientes con imposibilidad de acceso supra

pilórico en casos de nutrición enteral prolongado o
indefinido.
- Pacientes que requieren nutrientes a largo plazo
que reduzcan el riesgo de aspiración y necrosis del
tejido nasal.
- Obstrucción intestinal completa
- Ileo prolongado
- Enfermedades que requieran reposo intestinal
- Fístulas gastrointestinales
- Enfermedades inflamatorias del colon.
- Bolsa para la alimentación enteral.

- Una bomba de infusión.
- Jeringa de 60cc.
- Coche de curaciones.
- Riñoneras.
- La formula enteral indicada.
7. PROCEDIMIENTO:
1. Lávese las manos. 1. Reduce la transmisió n

microorganismo.
2. Verifique la orden del
médico que debe incluir tipo 2. Evita errores.
de formula, volumen y
tiempo.
3. Verifique la 3. Evita complicaciones.
permeabilidad de la sonda.
- 110 -
4. Coloque en posición semi 4. Para evitar regurgitació
sentado al paciente. estomago, esófago y boca.
5. Administre la form 5. Mejora la absor
enteral en forma continuada. denutrientes, por yeyuno
tolera volúmenes grandes po r
ser equivalente a la capac
gástrica.
6. Permeabilice la sonda cad 6. Los alimentos
ò horas durante la infusión. solidificarse causan obstrucc
7. Permeabilice la sonda 7. Para evitar la obstrucció n
agua al término de la NET. la sonda.
8. Realice la Curación de 8. Reduce la cantidad
estoma diaria. Microorganismos sobre la piel
Previene infecciones.
9. Fije la sonda a la piel. 9. Reduce la tensión
aplicada sobre la sonda de
CONSIDERACIONES DE yeyunostomia.
ENFERMERIA
10. Mantenga la sonda de 17. Evita fuga en el sitio

alimentación enteral de salida, migración de la
permeable. sonda, obstrucción de la
sonda.
11. Vigile las respuestas 18. Detecta desequilibrio
fisiológicas del paciente y electrolítico,
su tolerancia al regimen de Deshidratación,
alimentación enteral. Hiperglucemia,
hipoglucemia, infeccion,
demoras en el vaseamiento
gastroyeyunal, vómito,
aspiración, diarrea,
estreñimiento.
12. Realice el Peso diario. 12. Verifica el incremento o
disminución de peso.
13. Realice cuidados de la 13. La Sonda es un aditivo

piel en los sitios de salida que puede ocasionar
de la sonda. laceración en la piel del
paciente.
- 111 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN COLOSTOMIAS
1. DESCRIPCION:
Es la exteriorización del colon a través de la abdominal

abocándola a la piel cuando una persona tiene una
colostomia las heces fecales dejan de evacuarse por el
ano en ves de eso se eliminan a través de la colostomia.
La colostomia carece de músculo esfinger por lo que las
personas no puede controlar la evacuación voluntaria.
2. INDICACIONES:
- La obstrucción de colon por patología maligna o

benigna (enfermedad diverticular obstructiva,
enfermedades inflamatorias del intestino grueso,
estenosis del colon post-radioterapia o de origen
isquémico).
- La perforación de colon como resultado de patología
benigna o maligna (se acompaña de peritonitis
localizada o generalizada).
- Los traumatismos de colon (Exteriorización del
segmento lesionado a modo de colostomía., reparación
primaria de la lesión y colostomía proximal,
resección del segmento de colon lesionado, con
colostomía proximal y fístula mucosa, resección del
segmento de colon lesionado)
- Otras: son intervenciones quirúrgicas (resección del
recto en su totalidad en continuidad con el aparato
esfinteriano, resección anterior de recto baja o una
anastómosis coloanal)
Urostomías, ileostomías, colostomías derecha o

transversa, en pacientes con metástasis, en pacientes
con complicaciones en el estoma, en pacientes con
senilidad, alteraciones visuales.
4. PERSONA RESPONSABLE: Licenciadas en enfermería.

- Toalla o solera.
- Gasa.
- Riñonera.
- Equipo de curación.
- Bolsas de colostomia.
- Bolsa colectora para irrigación.
- 112 -
- Agua estéril.
- Jabón liquido.
7. PROCEDIMIENTO:
AREA FISICA
1. Monitorice funciones 1. La visualización

vitales. cardiovascular (La Presión
Arterial y la Frecuencia
Cardiaca) vigila la
apariencia de choque y
hemorragia la variación de
la amplitud de la frecuencia
respiratoria indican que hay
compromiso del S. N. C.
2. Mantenga asepsia en el 2. Evita la diseminación de

procedimiento y proteja la microorganismos patógenos
colostomia contra la posible
contaminación evitando su
contacto con todo lo que no
sea estéril.
3. Realice diariamente 3. Permite una perfecta

higiene de la piel adherencia a los
circundante al estoma dispositivos de drenaje.
utilice agua y jabón además
de secar la piel con
suavidad.
4. Valore las 4. La piel que rodea al

características del estoma, estoma debe ser rosada sin
coloración, mucosa, piel excoriaciones el volumen de
circundante, volumen de las heces dependerá de la
drenaje. ubicación del estoma.
5. Vacié el contenido de la 5. Para evitar acumulación

bolsa de drenaje y cambiar de heces y separarse o
la bolsa cuando sea provocar fugas por debajo
necesario. del dispositivo.
6. Realice irrigaciones. 6. Método mecánico que ayuda

a regular la actividad
intestinal permite que el
vertido de las heces no
sea continuo durante el día
controlando una vez al DIA
disminuye la capacidad de
- 113 -
formación de gases.
7. Proporcione una dieta 7. Restablecer el tránsito

adecuada. intestinal es el objetivo de
una correcta dieta su fin
es evitar diarreas,
estreñimiento flatos casi
conseguir un optimo estado
de nutrición y un correcto
funcionamiento el estoma.
AREA PSICOLOGICA
8. Brinde apoyo emocional e 8. El impacto emocional de

información adecuada de los un cuerpo de ostomia es
procedimientos a realizase devastador la sensación de
desadaptación y depresión
resultan comunes.
9. Ayude al paciente a que 9. La imagen de un cuerpo

acepte su imagen corporal. perfecto es componente
principal del concepto del
yo y del autoestima del
paciente.
AREA SOCIAL
10. El apoyo social facilita
10. Favorezca la visita de las conductas de reducción
los familiares de estrés en las personas.
- 114 -
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA APLICACIÓN DE
ENEMA
1. DESCRIPCIÓN:
Es la instilación de una preparación en el recto y el colón

sigmoideo. Se administra para favorecer la defecación
mediante la estimulación del peristaltismo.
El volumen del líquido instilado disuelve la masa fecal,
distiende la pared rectal e inicia el reflejo defecación.
También se administran como vehículo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal.
2. INDICACIONES:
- Alivio temporal del estreñimiento.
- Eliminación de heces impactadas.
- Vaciamiento del intestino antes de la realización
de pruebas diagnósticas.
- Intervenciones quirúrgicas o de parto.
- Comienzo de un programa de adiestramiento
intestinal.
- Sospecha de cuadro obstructivo.
- Pacientes cardiacos.
- Desequilibrios hidroelectrolíticos.
- Dolor abdominal agudo.

- Recipiente con la solución a instilar en volumen
correcto (de 750 a 1000cc).
- Sonda rectal número con tamaño adecuado.
- Guantes desechables y soleras.
- Jaleas lubricantes y papel higiénico.
7. PROCEDIMIENTO:
1. Evalúe el estado del 1. Evita complicación e

paciente, su patrón identifica causas para la
eliminatorio, presencia de suspensión del
hemorroides, movilidad y procedimiento.
control del esfínter
externo del ano.
2. Revise las indicaciones. 2. Otorga seguridad de que
3. Prepare el material sea el paciente indicado.
necesario. 3. Organiza la actividad,
- 115 -
4. Explique el procedimiento por lo tanto la eficacia
al paciente. del procedimiento.
5. Lávese las manos y 4. Reduce la ansiedad y
colóquese los guantes. estimula la cooperación.
5. Disminuye los riesgos de
Contaminación.
6. Mantenga la 6. Es parte de los derechos
individualidad del paciente. del paciente.
7. Asegúrese que el paciente 7. Brinda seguridad al
no corre peligro con la paciente, evitando riesgos
posición lateralizada. De de caídas.
ser necesario levante la
baranda opuesta.
8. Coloque al paciente 8. Permite que la solución
decúbito lateral, al niño del enema fluya hacia atrás
se le colocara decúbito por la gravedad a lo largo
supino. de la curva natural del
colón sigmoide y recto,
aumentando la retención de
la solución.
9. Los pacientes que tienen 9. En el caso de que el
un control inadecuado de paciente no retenga la
los esfínteres deben solución.
colocarse de forma cómoda
sobre una cuña decúbito
supino.
10. Coloque una solera 10. Evita mojar las sábanas
impermeable sobre las en caso de derrame de la
nalgas. solución
11. Cubra al paciente con 11. Reduce la inquietud del
una Sabana dejando al paciente.
descubierto solo la región
rectal.
12. Coloque lubricante en 12. Disminuye la
la punta del dispensador. posibilidad de trauma y
dolor.
13. Separe suavemente las 13. Visualiza la zona del
nalgas y localice el ano.
recto. 14. La expiración favorece
14. Pida al paciente que se la relajación del esfínter
relaje respirando rectal
lentamente a través de la
boca.
15. Introduzca el 15. Previene traumatismos
dispositivo lentamente. En de la mucosa rectal.
el adulto de 7.5 a 10cm;
En niños de 5 a 7.5 cm; En
lactante de 2.5 a 3.75cm
16. Presione el dispensador 16. Ayuda a manejar la
hasta que toda la solución gravedad.
entre en el recto y el
- 116 -
colón (250CC). En caso sea
con dispensador no
comercial, se utiliza
sonda rectal la cual debe
ser introducida de acuerdo
a la medida mencionada.
17. Eleve el envase del 17. Incrementa la fuerza de
enema lentamente a nivel desplazamiento del fluido.
adecuado por encima del
ano. Enema alto 45 cm;
Enema bajo 30cm. Si el
paciente se queja de
calambres descender el
envase o pince la sonda.
Evalúe la fluidez de la
Solución administrada por
el enema y si se pierde
por el lugar de la cánula
de inserción.
18. Explique al paciente 18. La solución distiende el
que es normal queintestino. La duración de la
experimente una sensación retención varía con el tipo
de distensión. Pídale que de enema y con la capacidad
retenga la solución de 10 del paciente para contraer
a 15 minutos o cuanto le el esfínter anal. Una
sea posible. retención mayor favorece una
estimulación más eficaz del
19. Retire la cánula o peristaltismo y la
sonda haciendo uso de defecación.
varias capas de papel 19. Evita molestias e
higiénico en forma lenta. interferencias.
20. Deseche todo lo
utilizado y ayude al
paciente a ir al baño. 20. Brinda seguridad.
21. Observe las
características de las
heces y de la solución. 22. Permite verificar el
22. Realice higiene de la efecto del enema.
zona afectada, cuando sea
necesario. 23. El contenido fecal
23. Anote los hallazgos: puede irritar la piel.
tipo y volumen del enema
administrado, color, 24. Comunica en forma
cantidad y consistencia de pertinente a todos los
las heces. miembros del equipo de
24. Evalúe al paciente asistencia.
luego de haber eliminado
los efectos del enema. 25. La seguridad de
Equilibrio hemodinámico
beneficia al paciente.
- 117 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL MANEJO DEL
DRENAJE DE KHER
1. DESCRIPCION:
Es un tubo que tiene forma de T constituye una válvula

de seguridad que permite mantener descomprimida la vía
biliar los dos extremos cortos de la T, se insertan en el
colédoco y el conducto hepático asegura el paso de bilis al
colédoco y así evita que se produzcan un incremento de la
presión de las vías biliares, si se produce alguna
complicaciones post-operatoria una parte de secreciones
atraviesa el tubo en dirección al duodeno mientras que el
resto sale al exterior.
2. INDICACIONES:
- Cirugía biliar.
- Realizar estudios radiológicos anteriores mediante
la introducción de medios de contraste.
- Cirugía contaminada.
- Posibilidad de acumulos de líquidos
intraabdominales.
- Anastomosis digestivas.
- Posibilidad de hemorragias post-cirugía.
- Fistulas digestivas.
- Colecciones serosas o purulentas.
- Peritonitis difusas.
- Ppancreatitis aguda.
- Cirugía torácica.
3. COMPLICACIONES:
- Infecciones de la herida quirúrgica

- Infecciones en el trayecto del dren
- Necrosis de órgano por presión
- Ruptura de parte de un tubo al retirarlo (quedando
en cavidad)
4. PERSONAL RESPONSABLE: Licenciada en Enfermería.
6. MATERIAL Y EQUIPO:
- Guantes.
- Gasa estéril.
- Bolas colectoras de 500ml.
- 118 -
- Conexión.
- Esparadrapo.
7. PROCEDIMIENTO.

microorganismo.
2. Explique al paciente la 2. Permite la colaboración del
importancia del paciente y evita riesgos
procedimiento. posteriores.
3. Coloque al paciente en 3. Favorece la exploración

posición adecuada curación y colocación del
drenaje.
4. Retire los apósitos de 4. Una tracción sin cuidado
la sonda. tendría repercusiones que
ocasionaría peritonitis biliar.
5. Observe la piel y buscar 5. Todo procedimiento invasivo

signos de flogosis, como cuerpo extraño puede
obstrucción rebosamiento ocasionar cuadros febriles al
de la bilis y 2do día de post-operado.
dehiscencia.
6. Limpie con gasa 6. La bilis es una secreción

humedecida en solución acida compuesta por Agua
estéril la bilis que se colesterol nitrados pigmentos
encuentra adherida a la biliares que producen
piel. irritación de la piel.
7. Cubra con gas estéril el7. Reduce la proliferación de

borde del drenaje kher ygérmenes la gasa absorbe la
observar que este fijo asecreción biliar si no está
la piel. fija el drenaje puede
deslizarse hacia el exterior y
causar peritonitis biliar.
8. Conecte el drenaje de 8. La producción de bilis
kher a un sistema de diario del organismo es de 600
circuito cerrado (bolsa a 1200m, si la producción es de
colectora. mayor de 600 de bilis en 24
horas significa que toda la
bilis pasa por el tubo y no al
duodeno.
9. Controle la 9. Las ampollas de vidrio

permeabilidad del pueden romperse y esquiarlas si
sistema no ocluir ni ingresan al conducto; El
cerrar con ampollas. rebosamiento excesivo de bilis
por la herida operatoria
- 119 -
indican obstrucción presentando
el paciente escalofríos fiebre
cólico abdominal.
10. Empiece cerrando la 10. Para evitar el paro de

pinza una hora antes y bilis en el duodeno en el
una hora después de cada momento de la digestión si
comida, a partir del existe dolor o cólico al
tercer día de post cerrarlo se debe abrir
operatorio. inmediatamente indica
obstrucción distal.
11. Deje cerrado la pinza 11. La bilis pasa el duodeno y

durante el día para las favorece al progreso de
comidas y abrir por las digestión.
noches, al cuarto día de
post operatorio.
12. Mantenga cerrado el 12. Si el tubo permanece por

tubo cuando la evolución más tiempo se debe de realizar
es favorable, a partir lavado con solución salina
del quinto día. tibia y jeringa dejando que
caiga por gravedad.
13. Verifique las 13. Identifica cálculos y

indicaciones de ser residuos; El médico procederá a
necesario se puede retirar el tubo, se puede
realizarse una extraer cuando haya favorecido
colangiografía. un tracto fistuloso el cual
ocurre después de 12 a 14 días.
14. Realice anotaciones de 14. Mantiene información

enfermería con fecha de cuantificada y la evolución del
retiro del drenaje y paciente.
graficar su curvatura de
disminución en hoja
adicional.
- 120 -
5.5. PROCEDIMIENTO ENFERMERIA EN SISTEMA GENITOURINARIO
GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN LA COLOCACION DE

SONDA VESICAL
1. DESCRIPCION:
Es un procedimiento donde se introduce un catéter

vesical a través de la uretra hasta la vejiga a fin de
drenar de manera temporal o permanente.
2. INDICACIONES:
- Irrigación vesical en caso de hematuria o

administrar medicamentos.
- Retención urinaria.
- Fines de diagnostico: Exploración uretral o
vesical, Obtención de muestras de orina, Medición
del residuo postmiccional, control de la diuresis.
- Intervención quirúrgica (cesárea).
- Cicatrización de vías urinarias tras la cirugía.
- Mantener seca la zona genital en pacientes
incontinencia urinaria.
- Pielonefrítis de riñón.
- Prostatitis aguda.
- Uretritis aguda, flemones y abscesos peri uretrales.
- Estenosis o rigidez uretral(valorar individualmente).
- Sospecha de rotura uretral traumática.
- Alergia conocida a los anestésicos locales o al látex
- Sonda vesical: la calidad (*) y el tipo (**) depende

del paciente.
- Guantes estriles Nº 7 1/2.
- Riñones estériles Nº 01.
- Lubricantes estériles (vaselina).
- 121 -
- Agua destilada y/o suero fisiológico estéril.
- Solución antiséptica.
- Paquete de gasa y/o torundas estériles.
- Equipo de dos pinzas (una de ellas kocher).
- Lámpara de pie.
- Sonda a permanencia.
- Jeringa 20cc.
- Tela adhesiva.
- Bolsa colectora.
(*) La Sonda vesical puede ser Foley (con dos o tres
luces), french (utilizado en sondaje momentáneo), Coude
(sonda rígida con el extremo curvado).
(**) Las medidas de la sonda varían: Mujer adulta Nº14-16,
Varón adulto Nº16-18; Niños mujer Nº 8-6, Niños varón Nº8.
7. PROCEDIMIENTO:
PREVIO AL PROCEDIMIENTO
1. Verifique la historia 1. Identifica lesiones

clínica del paciente. uretrales (estenosis,
fístulas).
2. Explique el procedimiento 2. Disminuye la ansiedad y
al paciente. obtiene su colaboración.
3. Seleccione el tipo y 3. La utilización de los
calibre. distintos tipos de sonda
depende de la patología del
paciente y de sus
características físicas.
4. Prepare todo el material y 4. Ahorra tiempo y energía.
equipo, colóquelo cerca a
la unidad del paciente. 5. Un ambiente adecuado
5. Propicie la privacidad del permite la individualización
paciente. del paciente.
6. Asegúrese que la 6. Permite visualizar mejor
iluminación sea la el procedimiento.
adecuada.
EJECUCION (SEXO FEMENINO)

7. Coloque al paciente en 7. Facilita la introducción
decúbito supino con las de la sonda vesical al
rodillas flexionadas y las momento del paso por la
piernas en abducción uretra.
(Posición Ginecológica).
8. Lávese las manos y 8. Por principio de asepsia
colóquese los guantes evita la transmisión de
según el procedimiento. microorganismos por la
9. Abra la bandeja estéril y uretra.
añada la sonda jeringa y 9. Facilita el procedimiento
- 122 -
solución antiséptica. y evita pérdida de tiempo
10. Cargue la jeringa con 5- 10. Debe comprobarse la
10ml de agua estéril y estanqueidad del balón.
verificar la integridad del
balón de la sonda.
11. Prepare los labios 11. Para exponer el meato
mayores y menores urinario externo.
ampliamente con los dedos
pulgar índice, y medio de la
mano no dominante.
12. Limpie un lado del meato 12. Es muy importante
urinario con un solo realizar la asepsia adecuada
movimiento descendente, antes de introducir la sonda
cogiendo con la mano vesical principalmente en
dominante una torunda con las, mujeres porque son más
solución antiséptica en la propensas a desarrollar
pinza estéril. infecciones de la vejiga
debido a lo corto de la
uretra femenina y su
proximidad anatómica con la
página glándulas peri
uretrales recto.
8. Coger otra torunda 13. No colocar en caso de
directamente sobre el lesiones uretrales
meato. (estenosis, fístulas).
14. Para lograr disminuir
14. Cámbiese los guantes por las infecciones
un par estéril. intrahospitalarias.
15. Para disminuir la

15. Coloque un paño estéril ansiedad y obtener su
en región genital. consentimiento y
colaboración.
16. Solicite al personal de 16. Visualizar la estructura
apoyo que dirija una luz morfológica, evitando
fuerte al meato y exponga el yatrogenias..
meato uretral separando los
labios con el pulgar y el
índice.
17. Lubrique la punta de la 17. Facilita el
sonda con vaselina estéril. procedimiento por el
deslizamiento.
18. Avance el catéter 18. El reflujo de orina en

aproximadamente de 5 a 7cm el paciente, evidencia la
hasta que comience a fluir buena colocación de la
la orina. sonda.
19. Insufle con agua estéril 19. Para fijar la sonda en

y/o suero fisiológico, el el cuerpo del paciente evita
balón de la sonda, cuando el retorno de esta por
- 123 -
deje de fluir la orina. presión de la orina.
20. Tracciones suavemente la 20. Para verificar

sonda. inclemnidad y posición del
balón.
21. Conecte la sonda al 21. El colector de orina a
colector de orina por una altura superior a la
debajo del nivel de la vejiga puede producir
vejiga. infecciones por reflujo.
22. Retírese los guantes y 22. Para evitar que la sonda

fije la sonda al muslo con se retire, ni este en
tela adhesiva. contacto directo con la
piel.
23. Fije el recolector de 23. Para que el paciente se
orina a 20cm de lado de la pueda movilizarse sin
cama, sin tocar el suelo. problema y prevenir la
obstrucción del tubo.
24. Deje cómodo al paciente 24. Disminuye las molestias
y el equipo limpio y en su ocasionadas.
lugar.
25. Lávese las manos. 25. Evita la contaminación.
26.Registre el procedimiento 26. Permite conocer el
en la hoja de enfermería avance y los detalles del
cantidad color y olor de la procedimiento.
orina.
EJECUCUION (SEXO MASCULINO)
1. Coloque al paciente en 1. Facilita la introducción

decúbito supino. de la sonda vesical al
momento del paso por la
uretra.
2. Lávese las manos y 2. Es importante seguir los
colóquese los guantes de principios de asepsia
procedimiento. (disminuye la flora
transitoria)
3. Abra la bandeja estéril 3. Para facilitar el
añada la sonda. procedimiento
4. Cargue la jeringa 5-10ml 4. Debe comprobarse la
de agua estéril y verifique integridad del balón de la
la integridad del balón de sonda.
la sonda.
5. Coger el pene con la mano 5. Reduce la probabilidad de
dominante (entre el pulgar- contaminación del aparato
índice), retraer el prepucio urinario.
y con una torunda con
solución antiséptica limpie
el glande con movimientos
circulares, comenzando por
meato urinario siguiendo la
- 124 -
dirección extrema.
6. Cámbiese los guantes a un 6.Esto hace que la uretra se

par estériles y coloque enderece tanto como
sobre el pene un paño anatómicamente sea posible
estéril ejerciendo presión y facilita la introducción
suave elevar el pene hasta de la sonda vesical.
colocarlo perpendicular al
cuerpo (60 a 90°).
7. Lubrique la punta de la 7. La lubricación disminuye

sonda con vaselina estéril. fricción y el traumatismo.
8. Introduzca la sonda hasta 8. Cuando la sonda atraviesa

encontrar resistencia, pedir el esfínter uretral interno
al paciente que respire encontramos una resistencia
profundamente y retraer mas la presión debe ser
el pene bajarlo ligeramente constante y suave nunca debe
e introducir la sonda forzarse la sonda porque
impulsándola con movimientos podríamos producir un trauma
leves.
9. Avance el catéter aprox. 9. Cuando fluye la orina

de 15 a 18cm, hasta que estamos en la vejiga se debe
comience a fluir la orina, inflar el balón de la sonda
inflar el balón de la sonda para poder fijarla.
con 3 a 10cc de agua
destilada o suero
fisiológico.
10. Traccione suavemente la 10. Para verificar indemnidad

Sonda. y posición del balón.
11. Conecte la sonda al 11. Nunca debe dejarse el
recolector de orina por recolector de orina a una
debajo del nivel de la altura superior a la de la
vejiga. vejiga para evitar el
reflujo la cual producirá
una infección.
12. Retírese los guantes y 12. Siempre se coloca el pene

fije la sonda al muslo o en lateral o hacia arriba
bien en el abdomen con telapara prevenir la formación
adhesiva. de fístulas o abscesos entre
la base del pene y el
escroto y asegurándose de
que la sonda no quede
tirante entre el punto de
fijación y el punto de
penetración.
13. El recolector de orina 13. Para que el paciente
se fija a un lado de la pueda movilizarse y/o girar
- 125 -
cama sin que toque el suelo cuando yace sobre la espalda
y sin acordar la sonda o el sin sufrir estiramiento.
tubo de recolector.
14. Deje cómodo al paciente. 14. Disminuye las molestias

ocasionando por
procedimiento realizado.
15. Deje el equipo limpio y 15. Evita la contaminación.

en su lugar.
16. Lávese las manos. 16. Es una norma de

Bioseguridad.
17. Registre en la hoja de 17. Todo procedimiento

Enfermería. realizado debe ser
registrado en las hojas de
enfermería para identificar
los problemas del paciente.
- 126 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA IRRIGACION
VESICAL CONTINUA
1. DESCRIPCION:
La irrigación vesical es un proceso que consiste en

introducir una solución en la vejiga a través de un catéter
para después extraerla espontáneamente o por medios
artificiales.
2. INDICACIONES:
El lavado vesical está indicado en niños que presentan:

- Hematuria moderada o severa (cirugía genitourinaria,
trasplante renal, traumatismo renal cerrado,
contusión vesical, etc.).
- Obstrucción de la sonda urinaria.
Además de las contraindicaciones del sondaje vesical,

podemos destacar como propias del lavado vesical:
- Sospecha de perforación o rotura vesical.
- Reflujo besico - ureteral.
4. COMPLICACIONES:
- Infección urinaria: es la más importante y la más

frecuente.
- Rotura de la sutura de unión entre el uréter y la
vejiga en niños transplantados de riñón
- Atonía de la vejiga.
- Rotura de la pared de la vejiga.
- Solución fisiológica.
- Soporte.
- Equipo de venoclisis.
- Frascos para drenaje.
- Tubos para drenaje.
8. PROCEDIMIENTO:
- 127 -
1. Disponga de todo equipo 1. Ahorra tiempo y energía.
indispensable en la unidad
del paciente.
2. Conecte el frasco de 2. Para tratamientos

solución fisiológica a la vesicales se utiliza una
tercera vía de una sonda presión baja por las
foley por encima de 75-90cm características del muslo
desnivel de la cama. vesical.
3. Llene la cámara de goteo 3. Para evitar introducir

y gradué el goteo; como aire a la vejiga y producir
promedio de 80 gotas por distensión dolorosa.
minuto.
4. El goteo frecuente
4. Conecte un tubo de previene la obstrucción de
drenaje. coágulos de sangre
5. Conecte un tubo de 5. Para observar las

drenaje hacia un frasco por características de
debajo del nivel de la cama. irrigación que egresa de la
vedija y cuantificar su
egreso.
6. Observe permanentemente 6. Para mantener la

el fluido continuo de la permeabilidad del sistema de
irrigación vesical de la drenaje toda tensión o
cama. doblez de un tubo influye en
el efecto de la gravedad.
7. Anote la cantidad de 7. El registro exacto

ingreso egreso de líquidos implica una comunicación al
como la diuresis de igual equipo de salud.
formas sus características
color aspecto.
8. Se reducen las
8. El paciente debe probabilidades de
permanecer en un medio contaminación del aparato
limpio se debe realizar urinario pues es muy
higiene perineal en cada susceptible a lesión o
turno. infección.
- 128 -
5.6. PROCEDIMIENTO ENFERMERIA SISTEMA
NEUROLOGICO
PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA MONITORIZACIÓN DE LA

PRESION INTRACRANEAL
1. DESCRIPCION:
La monitorización de la presión intracraneal ofrece

datos continuos referentes a la presión ejercida en el
interior de la bóveda craneana. La medición directa se
realiza mediante un dispositivo situado en el sistema
ventricular.
2. INDICACIONES:
- Traumatismo encéfalo craneano.

- Hematoma intracraneal.
- Hemorragia subaracnoidea.
- Infecciones del sistema nervioso central.
- Edema cerebral e hidrocefalia.
- Lesiones isquémicas y lesiones que ocupan el espacio
(tumores).
- Encefalopatías toxicas o metabólicas.
El sistema de acceso de la PIC permite:
- Acceso para el drenaje y obtención de muestra para

el LCR.
- Medida directa de la presión intracraneal.
- Acceso para la determinación de la curva volumen
presión.
- Acceso para la instalación de medicación.
3. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada de enfermería.
4. RECURSOS HUMANOS: Enfermera.
- Rasurado.
- Solución antiséptica (yodopovidona).
- Lidocaina c/s epineferina.
- Jeringas de 5 y 10ccy agujas numero 23, 22, 21.
- Llave de tres vías y soporte para sueros.
- Catéter intraventricular de acuerdo a la edad.
- Transductor.
- Modulo y monitor de presión (si no hay).
- 129 -
- Escala graduada e cm de agua para medir PVC.
- Equipo de venoclisis.
- Frasco estéril para drenaje.
- Guantes y gasas estériles.
- Cinta adhesiva.
6. PROCEDIMIENTO:
1. Lávese las manos. 1. Remueve y elimina

gérmenes y suciedad de las
manos.
2. Prepare psicológicamente 2. Para obtener su
al niño (si las condiciones colaboración.
lo requieren).
3. Cargue la jeringa con 10 3. Para realizar el
ml con solución fisiológica preparado del sistema
estéril intraventricular y evitar
presencia de aire en el
4.Conecte el extremo abierto circuito.
del transductor al orifico 4. Permite el llenado de los
lateral de la llave, conecte tubos conectados.
el sistema de presión al
otro orificio de la llave,
conecte la jeringa al
orificio vertical de la
lleve.
5. Cierre la llave hacia el

transductor y purgue el tubo 5. Mantiene el líquido
de presión, Cierre la llave purgado.
que va hacia el tubo de
presión y purgue el
transductor, abra la llave
hacia el transductor y hacia
el tubo.
6. Retire la jeringa del

orificio vertical y coloque 6. Evita contaminación.
la conexión de la bolsa de
drenaje manteniendo el
sistema cerrado.
7. Conecte el transductor al
cable de presión. 7. El cable de presión debe
conectarse al modulo de
8. Fije con esparadrapo el presión del monitor.
transductor a una toalla 8. Para mantenerlo en la
enrollada. posición y nivel correcto.
- 130 -
9. Eleve la cabecera de la
cama y el cuello mantenerlo 9. Para favorecer el retorno
en neutro con una barrera venoso cerebral y evitar
protectora bajo la cabeza. zonas de presión.
10. Afeite el cabello
alrededor de la zona de 10. Mantener la zona de
inserción y desinfectar la inserción libre de
zona con yodopovidona. gérmenes.
11. El medico realizara el
orificio en la región 11. Sigue el Protocolo de
anterior de la sutura procedimiento
coronal e insertara el
catéter.
12. Conecte el transductor y
al otro extremo de la 12. Queda conectado al
llave el tubo de presión el sistema de monitorización y
extremo distal del catéter se evita la salida del
quedara suturado en el catéter.
cuero cabelludo.
13. Registre la presión de
apertura. 13. Permitir conocer el
14. Cubra el lugar de valor inicial de la PIC.
inserción con gasa estéril y 14. Para evitar el ingreso
fijarlo con tegadern o de gérmenes que provoquen
esparadrapo. infección.
15. Drene el LCR de manera
intermitente o continua la 15. Para disminuir la PIC
PIC supera el valor normal mantenerlo dentro de los
(> de 15mmHg en niños y > valores normales y evitar
de 20mmHg adultos). complicaciones.
16. Cierre el sistema de

drenaje cuando la lectura 16. Evita la salida continua
de la PIC se obtiene para de1 LCR disminución brusca
registro. de la PIC y colapso
ventricular.
17. Evite obstrucción del
sistema de drenaje. 17. Por las complicaciones.
18. Evalúe y registre las

características del LCR 18. Detecta signos de
drenado. alarma.
19. Asegúrese la integridad

del sistema de drenaje y
manipulación con técnica 19. Para evitar el ingreso
aséptica estricta. de aire y de
microorganismos por ser
un medio favorable para el
20. Calibrar el transductor desarrollo de gérmenes.
a cero en cada turno después 20. Se obtiene datos
- 131 -
de los cambios de posición y exactos.
cuando existe un cambio
súbito en la lectura de la
PCI o en la forma de la
onda.
21. Monitorice la forma de

la onda en el monitor. 21. Permite detectar signos
de alarma.
22. Comunique al medico
cualquier alteración de las 22. Para una evaluación
ondas. oportuna eficaz al paciente
- 132 -
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA ASISTENCIA DE LA PUNCIÓN
LUMBAR
1. DESCRIPCIÓN:
Es un procedimiento que consiste en la introducción de

una aguja de punción lumbar en el espacio sub aracnoides
de la columna vertebral.
2. INDICACIONES:
- La finalidad de la punción lumbar es medir la presión

del líquido cefalorraquídeo (LCR) en le espacio
subaracnoideo para su examen visual y de laboratorio, o
inyectar un agente anestésico, diagnóstico o
terapéutico. La punción lumbar resulta útil en el
diagnóstico de meningitis, encefalitis, tumores
cerebrales o medulares y hemorragias cerebrales.
- Está contraindicada si existen evidencias de un gran

aumento de la presión intracraneal, ya que se podría
producir una herniación de las estructuras cerebrales.
4. COMPLICACIONES:
- Cefalea post-punción: Se desarrolla en las primeras 72

horas y termina a los 3–5 días, se debe a la pérdida
excesiva de LCR en los espacios paraespinosos lo que
ocasiona una hipotensión intracraneal con distensión y
expansión de las venas intracerebrales sensibles al
dolor. Se manifiesta como cefalea fronto-occipital de
intensidad variable que aumenta al elevar la cabeza y
también con el decúbito horizontal, se suele acompañar
de nauseas, vómitos, vértigos y rigidez de nuca.
- Radiculalgia
- Dolor lumbar: frecuentemente temporal.
- Dilopia. por parálisis del VI par, es infrecuente.
- Hemorragia (epidural, subdural y subaracnoidea)
- Neumoencefalo: si se deja libremente la aguja y si el
L.C.R. no fluye puede, por presión negativa, entrar aire
en el sistema subaracnoideo.
- Meningitis: por técnica no aséptica o si existe
infección en zona próxima a la punción.
- Tumor epidermoide intraespinal: se produce como
consecuencia de practicar una punción lumbar con una
aguja sin fiador, la causa es un desplazamiento de un
tapón de tejido epitelial hacia la duramadre.
- Herminación cerebral: en casos de HTIC, complicación
más grave y poco frecuente.
- 133 -
- Lesión en médula espinal y nerviosa: para evitar
esta complicación usar espacios por debajo de L4.
Reacción alérgica a la anestesia.
- Pérdida auditiva: la disminución de la PIC
ocasionada por el drenaje se transmite a la perilinfa
a través de la cóclea y puede causar un empeoramiento
de la audición.
5. PERSONAL RESPONSABLE: Médico
6. RECURSOS HUMANOS: Medico, Enfermera.
- Equipo de punción lumbar:

.Solución antiséptica
. Gasas de 10 x 10
. Toallas estériles
. Tres agujas para punción lumbar
. Torundas con alcohol
. Agente anestésico
. Jeringas
. Dos toallas de baño enrolladas
- Guantes estériles
- Mascarilla
- Protector ocular
- Manómetro de cristal o de plástico con llave de tres
vías.
- Cuatro frascos estériles para recoger muestras
- Pomada antiséptica
- Apósito adhesivo o gasas de 5x5
8. PROCEDIMIENTO:
1. Explique al paciente si 1. Disminuye el temor y

entiende o a los padres facilita la colaboración del
sobre el procedimiento a paciente y familiares,
realizar. ahorra tiempo y energía.
2. Valore el grado de 2. El movimiento puede
cooperación del usuario para producir una lesión debido a
permanecer en la posición la aguja.
adecuada sin moverse
demasiado. 3. El aumento de la presión
3. Compruebe en la historia intracraneal puede producir
clínica si existen una herniación del cerebro.
contraindicaciones por
aumento de la presión
intracraneal.
- 134 -
4. Determine si el paciente 4. Las alergias previas a
es alérgico a la medicación los anestésicos deben
que debe utilizarse como conocerse, para que el
anestésico local. médico evite su
administración.
5. Haga firmar la hoja de 5. Para las pruebas
consentimiento informado por invasivas se requiere
padres o tutores. consentimiento informado.
6. Valore los signos vitales 6. Proporciona una base para
y el estado neurológico de comparar los valores
las extremidades inferiores: postexploración.
movimiento, sensibilidad y
fuerza muscular.
7. Coloque al paciente en 7. La flexión de la columna
posición decúbito lateral lumbar permite un fácil
(fetal) si el niño es acceso al LCR del conducto
escolar. medular.
8. Coloque una almohada 8. La Curva de la columna
entre las rodilla, si el vertebral, esta debe
niño es lactante flexionarse todo lo que se
pueda, para abrir al máximo
9. Prevenga al paciente para el espacio entre las
que no tosa y respire vértebras.
profunda y lentamente. 9. La tos o los cambios de
respiración aumentan la
10. Póngase los guantes y presión del LCR, lo que
prepárese para ayudar a podría producir resultados
llenar los tubos del falsos.
laboratorio con el LCR. 10. Reduce la transmisión de
11. Marque los frascos con microorganismos.
los datos del paciente y el 11. Los tubos se enumeran
nombre de la prueba deseada. según el orden de recogida
12. Ejerza una presión de la muestra.
directa y coloque una gasa 12. La presión contribuye a
sobre el punto de punción minimizar la pérdida de LCR
una vez que se ha retirado y de sangre.
la aguja. 13. Evita transmisión de
13. Quítese los guantes y microorganismos.
lávese las manos. 14. la posición en supino o
14. Pida al paciente o los decúbito dorsal reduce el
padres de este que el riesgo de cefalea de origen
paciente permanezca echado espinal, más probable si el
sobre la espalda o de lado usuario estuviera en
de 8 a 12 horas. El paciente posición erecta.
puede cambiar de costado.
- 135 -
5.7. PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN SISTEMA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA DE RECIÉN NACIDO EN FOTOTERAPIA
1. DESCRIPCION:
Es la terapia utilizada para tratar una elevación de la

concentración de la bilirrubina sérica en la sangre lo que
origina la ictericia.
2. INDICACIONES:
- Hemólisis por incompatibilidad de grupo sanguíneo.

- Enfermedad Hemolítica por Incompatibilidad Rho.
- Disminuir la bilirrubina sérica y prevenir su acumulación
tóxica en el cerebro
- Cuando la bilirrubina indirecta aumente patológicamente
en un tiempo determinado:
> de 5 mg% en menos de 24 horas
> de 7 a 8 mg% a las 24 horas
- Casos de ictericia precoz (menos de 24 horas) y tardías

(después del 5to día) siempre y cuando las cifras de
bilirrubina directa estén por debajo de 2 mg%.
- En pre términos menores de 1300 gr. se debe iniciar si la
cifra de bilirrubina es mayor de 8 mg% en los primeros 3
días de vida ó 10 mg% posteriormente.
- En pequeños para edad gestacional y prematuros verdaderos
con enfermedad si la bilirrubina indirecta es mayor de 6
mg%.
- Como coadyuvante en la exanguinotransfusión (antes y
después del procedimiento).
3. COMPLICACIONES:
- Inducción de síntesis de melanina y/o dispersión por luz

ultravioleta: Tinción
- Reducción de excreción hepática del fotoproducto de
bilirrubina: Bebé bronceado
- Secreción intestinal inducida por la bilirrubina:
Diarrea
- Lesión mucosa del epitelio velloso: Intolerancia a la
lactosa.
- Lesión fotosensibilizada de los eritrocitos
circulantes: Hemólisis
- 136 -
- Exposición excesiva a emisiones de onda corta de lámparas
fluorescentes: Quemaduras
- Aumento de pérdidas insensibles de agua por la energía
fotónica absorbida: Deshidratación.
- Lesión fotosensibilizada de los mastocitos cutáneos con
liberación de histamina: Erupciones cutáneas
Otras complicaciones:
Efecto adverso sobre el crecimiento celular.
Daño de las membranas celulares.
Rotura de las cadenas de ADN.
Oxidación de ácidos grasos y vitaminas.
Aumento de la resistencia bacteriana a la acción de
los antibióticos por modificaciones de la molécula de ADN.
Aumenta la actividad de la sintetasa de
prostaglandinas, lo que induce al aumento de los niveles de
prostaglandina E2 y uno de sus efectos es contribuir a la
persistencia del conducto arterioso, en especial en el
recién nacido de bajo peso.
Cefaleas y mareos en el personal que labora en el
servicio
4. PERSONAL RESPONSABLE: Enfermera.
- Materiales necesarios para la atención de

enfermería de rutina del RN.
- Equipo de fototerapia.
- Antifaz.
- Suero fisiológico.
- En caso de cunas con barrotes usar protecciones.
7. PROCEDIMIENTO:
CONSIDERACIONES DURANTE EL
PROCEDIMIENTO
- Control de
temperatura cada 2
horas.
- Realizar atención de
enfermería habitual.
- Realizar aseo ocular
con suero fisiológico
cada 4 horas.
- Realizar cambio de
- 137 -
antifaz cada 12
horas.
CONSIDERACIONES GENERALES
 El RN sometido a
fototerapia es termolábil,
por lo tanto el control de
temperatura debe ser
riguroso.
 El equipo de fototerapia
debe estar a una distancia
de 50 a 60 cm sobre la
piel del niño, para
asegurar un buen flujo
radiante y evitar
quemaduras.
 Evaluar signos de
infección ocular, estado
de las conjuntivas y
presencia de secreciones
en cada atención.
 En prematuros medir los

aportes y pérdidas en
forma diaria. En los
recién nacidos sometidos a
la fototerapia existe un
aumento importante de las
pérdidas insensibles de
agua, en un recién nacido
prematuro las pérdidas
pueden llegar a un 80% y
en un niño de término
hasta un 40%, esto
principalmente por piel,
pulmón y por
vasodilatación de
capilares cutáneos.
 Se debe considerar un
aumento de un 20 a 25% el
aporte de líquidos del
niño, favoreciendo la
lactancia materna o
alimentación artificial
según indicación médica.
- 138 -
 Evaluar signos de
deshidratación como
turgencia cutánea,
hidratación de mucosas,
características de las
fontanelas.
 Se deben cubrir
cuidadosamente los ojos
con un antifaz de tamaño
adecuado para evitar la
sobreexposición luminosa.
 El pañal debe permanecer

abierto procurando exponer
a la luz la mayor
superficie corporal.
 En caso de hipotermia se
debe colocar un calefactor
radiante y lateralizar el
equipo de fototerapia.
Este mismo procedimiento
se realiza en RN en cuna
radiante. Si este
procedimiento no permite
corregir hipotermia debe
suspenderse
transitoriamente la
fototerapia y manejar
según norma de hipotermia.
Una adecuada alternativa
es administrar fototerapia
en RN en incubadora.
 El aseo de la piel debe

realizarse con agua
templad o sal fisiológica
si presenta eritema. Evite
lubricar la piel con
aceite u otros por riesgo
de quemaduras.
 Facilitar el ingreso de
los padres para mantener
el vínculo afectivo con su
hijo, especialmente la
madre para mantener la
lactancia materna durante
la hospitalización.
- 139 -
 Durante la alimentación
debe quitarse el antifaz,
ya que éste es un momento
propicio para establecer
vínculos afectivos tanto
de los padres como del
personal que lo atiende,
evitando así la
deprivación de estímulos
sensoriales.
 Valorar conciencia, signos

de letargia,
irritabilidad, hipotonía
muscular, enlentecimiento
de los reflejos,
dificultades en la
alimentación, llanto
agudo, posición
opistótonos, ya que éstos
pueden ser sugerentes de
Kernieterus.
FOTOTERARIA EN INCUBADORA
- El RN sometido a
fototerapia en
incubadora puede
sobrecalentarse o
enfriarse, por lo
tanto es importante
contar con sensores
de piel para la
monitorización
continua de la T° del
niño.
- Colocar un sensor de
temperatura cutánea,
en el abdomen en
distancia
equidistante entre el
apéndice xifoides y
el ombligo una vez
instalado mantener la
incubadora en sistema
manual comandado por
- 140 -
la T° establecida por
el ATN durante un
tiempo que le permita
evaluar la diferencia
que hay entre la
temperatura axilar y
la temperatura
cutánea.
- Una vez que usted

conozca la
diferencia,
establezca la T°
cutánea que requiere
el niño, considerando
el delta. Ej.: si el
requerimiento de un
prematuro en la
incubadora es de 36º
C y con esta T°
mantiene una T°
axilar de 36,8º C; al
colocar el sensor
marcará dentro de
unos minutos la T°
cutánea que tiene, si
es de 36,6º C; usted
sabrá que la
diferencia que tiene
este paciente es de
0,2º C de diferencia
entre la T° cutánea y
la axilar, por lo
cual ahora está en
condiciones de pasar
la incubadora a
sistema servo
controlado
estableciendo una T°
inicial de 36,6 ó
36,7º C y de acuerdo
a este parámetro se
modificará la T° de
acuerdo al
requerimiento del
niño.
- Es importante
considerar los
cuidados del sensor
de T° el que debe
- 141 -
permanecer con una
buena fijación a la
piel del niño y
evitar mojar por
riesgo de producir
accidentes graves en
niños prematuros, en
quienes
principalmente la
hipertermia puede
provocar el
desarrollo de una
hemorragia
intracraneana.
- El monitoreo de la
temperatura cutánea
debe ser continuo y
su registro puede ser
cada 1 ó 2 h. El
control de T° axilar
debe establecerse
igual cada 3 ó 4 h de
acuerdo a las
necesidades del
paciente y para
evaluar el monitoreo
de temperatura a
través del sensor.
- 142 -
GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA REANIMACION
5.8. GUIA DECARDIOPULMONAR
PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA
REANIMACION CARDIOPULMONAR
1. DESCRIPCIÓN:
La reanimación cardiopulmonar (RCP) es el conjunto de
actividades y maniobras estandarizadas, necesarias para
revertir el estado cardiorrespiratorio, estableciendo sus
funciones cerebrales:
A) OXIGENACION DE URGENCIA
La RCP básica es la primera fase de la RCP y se realiza sin
la necesidad del equipo médico.
B) RESTAURAR LA CIRCULACION Y ESTABILIZACION DEL SISTEMA
CARDIOPULMONAR CEREBRAL
La RCP avanzada de la vida es la segunda fase de la RCP e
incluye el conocimiento y el uso de equipos necesarios para
una apropiada terapia después de una RCP satisfactoria
C) RECUPERACION Y PRESERVACION CEREBRAL
La RCP prolongada es la tercera fase de la RCP que va
encaminada al tratamiento, atenuar las alteraciones
orgánicas secundarias que se producen sobre órganos
vitales.
2. INDICACIONES
En casos de PCR con necesidades básicas de oxígeno y que

tienen mayor posibilidad de supervivencia como en;
- Ahogamientos
- Intoxicaciones por drogas que deprimen el SNC
- Hipotermia
- Signos de muerte biológica

- Enfermedad Terminal o incurable
- PCR de más de 10 minutos de duración
- Pacientes críticos suelen tener mala perfusión
periférica, alteraciones de la hemoglobina (MetHb o
COHb)
5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera, Técnica de Enfermería

RCP BASICO:
- Maletín de Emergencia
- Bolsa de Reanimación
- Laringoscopio Pediátrico
- 143 -
- Tubos traqueales Pediátricas
- Tubos de mayo Pediátricos
- Aspirador de secreciones
- Sondas de aspiración pediátricas
- Guantes Quirúrgicos
- Fuente de Oxígeno
- Cubeta estéril
- Jeringas 1ml, 5ml, 10ml, 20ml
RCP AVANZADO
- Desfibrilador
- Coche de paro equipado
- Laringoscopio pediátrico
- Bolsa de reanimación
- Tubos traqueales pediátricos
- Tubos de mayo pediátricos
- Fuente de oxígeno
- Cubeta estéril
- Guante s quirúrgicos
- campo estéril
- Paquetes de gasas
- Electrodos pediátricos
- Monitor multiparámetros
- Gel hipoalergénico
- Jeringas 1ml, 5ml, 10ml, 20ml.
7. PROCEDIMIENTO:
RCP BASICO
1. Evalúe estado de conciencia 1. Guía las intervenciones

de la víctima. de enfermería.
2. Realice el ABC primario 2. Permite iniciar las
VIA AEREA Soporte básico de la maniobra de reanimación
vida. valorando la ventilación
del paciente
3. Realice maniobra frente 3. La maniobra frente -
mentón, levante la barbilla y mentón facilita la
sostenga la frente. circulación del aire por la
vía aérea pequeña en el
niño hay resistencia de
aire y se inicia la presión
4. Realice limpieza manual de en base del tórax
la boca, utilice el dedo 4. Todo cuerpo extraño
índice a manera de gancho. evita una ventilación
5. Evalúe la respiración, espontánea.
mira, escucha, siente. Si el 5. Respiración boca a boca
- 144 -
paciente no respira inicie suministra fracción de
respiración de apoyo con una oxígeno porque el aire que
inspiración profunda ocluyendo respiramos contiene
la boca del paciente suficiente oxígeno para
lentamente por 3seg y satisfacer necesidades de
verifique expansión torácica. soporte
6. Programe una ventilación de
4 a 5seg, Cumpliendo con 10 a 6. Considere las cinco
12 respiraciones por minuto. ventilaciones lentas sin
dejar la apertura de la vía
aérea; lactante: boca-
boca/nariz, niño mayor:
7. Coloque de 8 a 12 litros boca a boca/boca-nariz.
por minuto, Si disponemos de 7. Permite asegurar una
oxígeno suplementario. adecuada fracción inspirada
8. Verifique el pulso palpando de oxígeno
arteria carotidea y en caso 8. La ausencia de pulso
de ausencia inicie masaje indica PCR y necesidad de
cardiaco. masaje. En niños críticos
los pulsos carotideo y
9. Aplique comprensiones a femoral se palpan mejor.
profundidad: Frecuencia de la 9. Las compresiones
compresión torácicas generan un flujo
sanguíneo adecuado debido
al aumento de la presión
intratoráxica asegurando el
bombeo de sangre a los
pulmones acompañado de
soporte ventilatorio y
suministro de oxígeno hacía
los órganos vitales hasta
que se inicie maniobras
10. Verifique resultado de avanzadas
intubación; ausculte 10. Técnica para asegurar
epigastrio y observe que el nivel de fijación del tubo
tórax se expanda al insuflar a traqueal.
través del T.T. con la bolsa
de reanimación. Si la
intubación falla, cambie el
tubo para prevenir infección
del árbol traqueo bronquial.
11. Verifique por auscultación
el pasaje de aire en ambos 11. Asegura la oxigenación
campos pulmonares, ápice y hacia las células más
base. sensibles del organismo.
12. Monitorice hemodinámica 12. El monitoreo permite la
del paciente valoración más exacta de
los procesos vitales y
detecta signos de alarma y
brinde tratamiento adecuado
y oportuno. Identificando:
- 145 -
Hipoxemia, Hipovolemia,
Hipo/Hipercalemia y
trastornos metabólicos,
taponamiento cardiaco,
neumotórax a tensión,
RCP AVANZADO toxina/veneno/drogas,
trombo embolismo.
13. Repita adrenalina EV 13. La ausencia de
O.01Mg/Kg.(1/10,000=0.1cc/Kg.) actividad cardiaca requiere
cada 3 a 5 seg. * megadosis soporte inotrópico para
*hasta 6 veces, si no hay reiniciar la función
respuesta del paciente a pesar cardiaca.
de maniobras de ABC primario y
desfibrinación el paciente
puede continuar en paro.
14. Desfibrinar 4 joules/Kg., 14. La desfibrinación
después de 30 seg. A 60 seg. produce un contra choque en
De cada medicación. el corazón , en la parte
del ciclo cardiaco
interrumpido al momento del
paro cardiaco , permite
restablecer el ritmo
sinusal y elimina la
arritmia
15. Intubación, canalización 15. Permite disponer de una
de vía periférica, monitoreo vía aérea artificial para
continuó, antiarrítmicos: administrar oxígeno al 100%
e impedir la aspiración.
- Amiodarona: 5mg/kg en
bolo EV
- Lidocaína: 1 mg/kg en
bolo EV
- Atropina:0.02 mg/kg EV
16. Asegure la Vía Aérea. 16. Asegurar el tratamiento

farmacológico
17. Verifique la acción de 17. Asegurar el soporte de
bolsa de reanimación, utilizar oxigenación del paciente.
cánula oro faringe, presión
cricoides y frecuencia
correcta.
18. Preoxigenar al paciente 18. Adecuado manejo y

por 20 a 30 seg. Con la bolsa tratamiento para evitar
de reanimación y procederá a secuelas
intubar.
19. Si hay respiración 19. Se asegura la

espontánea se preoxigena oxigenación hacia las
administrando alto flujo de células más sensibles del
- 146 -
oxígeno por 3 minutos. organismo
20. Se aspira en caso 20. Se valoriza el patrón
necesario 10 seg. Y se oxigena respiratorio continuamente.
nuevamente.
21. Proceda a intubar 21. Facilita permeabilidad
utilizando laringoscopio con de la vía aérea
mano izquierda y manipulando
el tubo traqueal con la
derecha
Buena Ventilación Se
confirma siempre la
correcta posición del tubo
traqueal
22. Verifique el resultado de 22. Técnica para asegurar
intubación, auscultar nivel de fijación del tubo
epigastrio y ver que el traqueal.
tórax se expanda al
insuflar a través del T:T
con la bolsa de
reanimación: si la
intubación falló, cambiar
el tubo para prevenir
infección del árbol
traqueo bronquial.
23. Verifique por auscultación 23. Se asegura la
el pasaje de aire en ambos oxigenación hacia las
campos pulmonares; ápice y células más sensibles del
base. Circulación Canalización organismo
de vena y monitoreo continuo
24. Monitoreo de signos 24. El monitoreo nos
vitales no invasivo a través permite la valoración más
de electrodos y monitor exacta de los procesos
multípara metros y acceso vitales y detectar signos
vascular para manejo de de alarma y brindar
tratamiento adecuado tratamiento adecuado y
oportuno. Identificando:
Hipoxemia, Hipovolemia,
Hipo/Hipercalemia y
trastornos metabólicos,
taponamiento cardiaco,
neumotórax a tensión,
toxina/veneno/drogas,
tromboembolimo.
- 147 -
5.9. GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN EL
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
GUÍA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN LA SUJECIÓN MECÁNICA
1. DESCRIPCIÓN
La seguridad es muy importante en la atención de un

paciente violento, por ello, cuando éste pierde el control,
no colabora o intenta agredir o auto agredirse, se hace
indispensable la restricción física a través de la sujeción
mecánica, que se define como el acto mediante el cual un
equipo entrenado domina físicamente e inmoviliza al
paciente.
1. INDICACIONES
• Agresión física a familiares, equipo de salud u otras

personas que se encuentren alrededor del paciente.
• Intento de auto agresión del paciente que puede ser con
objetos a su alcance.
• Pacientes que presenten complicaciones físicas

osteoarticulares que le dificulten la marcha o la
manipulación de objetos.
• Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de
miembros superiores y/o inferiores.
• Pacientes con signos de sedación parcial o profunda.
4. RECURSOS HUMANOS: Enfermera, Técnica de Enfermería
5. MATERIAL
• Muñequeras de tela o algún material no abrasivo.

• Sábanas o frazadas.
6. PROCEDIMIENTO
1. Coordine con el médico de 1. El trabajo coordinado

guardia la necesidad de la mejora las condiciones de
sujeción física en instantes tratamiento del paciente.
que el paciente pierde el
control.
2. Evalúe el número de 2. Muchas veces una sola
- 148 -
personas que serán persona es insuficiente,
necesarias para la reducción dependerá de las
del paciente según su características físicas del
contextura física. En paciente (fuerza, estatura).
ocasiones, la sola presencia
del personal de apoyo puede
calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo
colaborar.
3. Inicie una acción rápida 3. El factor sorpresa no
y coordinada, una vez tomada permitirá que el paciente
la decisión de realizar este adopte nuevas formas de
procedimiento. evitar el tratamiento.
4. Explique al paciente 4. Aporta en la colaboración
sobre el procedimiento y la del paciente
forma que va a colaborar.
5. Proceda a realizar el 5. Las condiciones del
procedimiento. paciente no le permiten
entender y tomar decisiones
acertadas.
6. Conduzca al paciente a un 6. Evita daños sobre
ambiente más seguro cama o agregados
cuarto de aislamiento.
7. Coloque al paciente con 7. Evita que el personal
la cara hacia el suelo de sufra agresiones
tal forma que no pueda
morder o dañar a alguien.
8. Asegure al paciente, se 8. Los aditamentos no deben
usan sábanas o muñequeras, ser filudos, ásperos, de
sujetando al paciente manera que no lesionen la
mecánicamente a la cama, piel del paciente.
inmovilizando las cuatro
extremidades. En caso de ser
necesario se puede utilizar
una sábana alrededor del
tórax del paciente para
evitar movimientos que
podrían causar lesiones.
9. Inmovilizado el paciente, 9. Permite regular la fuerza
se debe hacer revisiones de la sujeción, evitar
periódicas con el fin de complicaciones y manejar la
garantizar una posición respuesta del paciente al
cómoda y funcional, tratamiento.
manteniendo una adecuada
circulación sanguínea en
cada una de las
extremidades.
- 149 -
GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN LA TRACCION MECANICA
1. DESCRIPCION
Es la aplicación de una fuerza con que se tira de una parte

del cuerpo. La tracción debe aplicarse en la dirección y
magnitud deseadas para lograr efectos terapéuticos. Es
imperativo eliminar los factores que reduzcan el efecto
real de la fuerza aplicada.
2. OBJETIVO
Garantizar la reducción, alineación e inmovilización de

fracturas.
3. TIPOS DE TRACCION
- Tracción Recta: se aplica la fuerza en línea recta

con la parte corporal apoyada en la cama.
- Tracción Equilibrada en suspensión: Consiste en
suspender la extremidad correspondiente por arriba
de la cama y permitir cierta movilidad al paciente
sin que se perturbe la línea de tracción.
- Tracción Cutánea: Tracción que puede aplicarse a la piel.
- Tracción Esquelética: Tracción que puede aplicarse a los
huesos.
4. INDICACIONES
- REDUCCION DE FRACTURAS
- Inmovilización de fracturas
- Espasmos musculares.
5. RECURSOS HUMANOS
- Medico cirujano o residente del ultimo año
- Enfermera responsable del servicio
- Personal técnico de enfermería
6. EQUIPO
- Contrapeso: bolsa de 2,.3. o 4 kilos.
- Yeso.
- Guantes de barrera.
- cables o Cordones
- Gasas y apósitos estériles
- Cinta adhesiva
7. PROCEDIMIENTO
CONSIDERACIONES GENERALES
- 150 -
Es un procedimiento que
realiza el médico.
Se centra el cuerpo del
paciente en la cama y se
alinea cuando se aplica la
tracción.
Los contrapesos deben estar
suspendidos libremente y no
apoyarse en el suelo.
Los nudos de los cordones
deben tocar la polea o la
parte de la cama que
corresponde a los pies.
CONSIDERACIONES POST 1. Es importante repetir la

EJECUCION información y reforzarla
1. Motive al paciente sobre con frecuencia.
la importancia del 2. Después de estar sometido
procedimiento. a tracción durante cierto
periodo, es factible que
2. Fomente las actividades reaccione a la reclusión en
de distracción y auto un espacio limitado. Es
cuidado en el paciente. importante fomentar las
actividades de distracción.
3. Es necesario que el
paciente ejercite los
3. Fomente la movilidad músculos y articulaciones no
máxima dentro de los inmovilizados para llevar al
límites de la tracción. mínimo su deterioro por
desuso. Los movimientos
activos de todas las
articulaciones no afectadas
deben alentarse. El
desarrollo de Trombosis
Venosa profunda es un riesgo
importante para la persona
inmovilizada.
4. Para evitar que los
fragmentos óseos se muevan
4. Mantenga en una posición uno contra otro, el
adecuada para colocar la paciente no debe girar de
pierna o brazo en posición lado a lado, sin embargo
neutral. Cambio de posición puede cambiar de posición
ligero. ligeramente.
5. La tracción puede aplicar
presión a los nervios
periféricos la debilidad a
5. Evalúe con regularidad la la dorsiflexion o movimiento
sensación y el movimiento de pie e inversión pueden
- Sensación quemante bajo el indicar presión en el
vendaje de tracción. nervioperoneo común.
- 151 -
- Función alterada de la
sensación o función motora. 6. La compresión de la
tracción puede generar
6. Valorar daño circulatorio alteración de la circulación
pocos minutos después de periférica e hipoxia en los
colocada la tracción. tejidos sometidos a tracción
 Pulso
 Color
 Llenado capilar y
temperatura de los dedos
manos o pies
7. Permite evitar deterioros
7. Valore la presencia de
orgánicos
complicaciones.
- Ulceras por presión
- Congestión pulmonar y
neumonía
- Estreñimiento y anorexia
- Estasis e infección
urinaria
8. Registre en las notas de

enfermería la hora y fecha
de la atracción zona de
colocación y funcionamiento.
- 152 -
BIBLIOGRAFIA
1. Alonso E., Escribano J.J. (2005). Séptimo encuentro Nacional de Salud y

Medicina de la Mujer. España.
2. Becoña, E. Vázquez, F. & Oblitas, L. (2004). “PROMOCIÓN DE LOS
ESTILOS DE VIDA SALUDABLES”. En Investigación en Detalle Número
5. [En línea]. ALAPSA. Bogotá. Consultado el 06/12/2010. Disponible en
Internet http://www.alapsa.org/detalle/05/index.htm
3. Bruner/Sudarth (2005). Enfermería Medico Quirúrgica. Mc Graw Hill,
España 2005.
4. Gil Li, Armadans., Vaqué Rafart J. Control de la efectividad de la
esterilización en un Hospital. Todo Hospital 1999; 160: 671-676.
5. Jiménez-Ruiz, K. Olov Fagerström (2003). Prevención del tabaquismo

Editorial: ¿Hacemos bien el test de Fagerström? vol.5 Nº3, Julio-
Septiembre 2003.
6. Koziel Erb. B. (1994). Fundamentos de Enfermería. Editorial

Interamericana S.A. de C.V. MEXICO D.F.
7. Kozer Barbara (1993). Enfermería fundamental. Conceptos, procesos y

práctica. Ed. Interamericana. Mcgraw-Hill. España.
8. Manual de protocolos y procedimientos de enfermería. Área Hospitalaria

de Valme, Sevilla, año 2001.
9. Manual de drogodependencias para enfermería (200”2). Directores:

Mario Martínez Ruiz y Gabriel Rubio Valladolid. Ediciones Díaz de
Santos S.A.
10. Romero, Amador. (2002).Revisión terapéutica: actualización terapéutica

en tabaquismo. Revista de la Sociedad Madrileña de Medicina
Comunitaria Nª 2, vol 4, Sep.
11. Rivera Alvarez Luz Nelly, Triana Álvaro, Percepción de

Comportamientos de Cuidado Humanizado de Enfermería en la Clínica
Country; auv. Enferm, XXV, (1): 56 – 58-,2007.
12. Swearingen, Pamela L. (1998). Harcourt Brace 3ª edición. España.
13. Watson J. Ponencia del Primer congreso internacional de Enfermería.

Facultad de Enfermería y Nutriología. Universidad Autónoma de
Chihuahua. [Internet]. Disponible en: http://fen. uach.mx/index.php?page/
Semblanza_Jean_Watson. Consultado: el 24 de agosto de 2007.
14. OMS. Organización Mundial de la Salud. Enfermedades

Cardiovasculares [nota informativa en internet] Fecha de Consulta:
- 153 -
07/12/2010 Disponible en
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/es/index.html).
15. Gladys M. Relation of perception if the patient and quality of the

interaction according to the theory of Pepalu Hospital Dos de Mayo 2006.
16. Grupo de Cuidado. Nuevos avances conceptuales en Grupo de

Cuidados. Facultad de Enfermería. Universidad Nacional de Colombia.
Unibiblos, 2000, Cap 1. P. 8
Correos Electrónicos:
- REA Diccionario de la real academia española - vigésima segunda

edición www.rae.es
- OMS. www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/es/index.html
- MINSA. www.minsa.gob.pe/estadisticas.
- MINSA. www.minsa.gob.pe/estadisticas
- http://www.oftalmo.com/enfermeria/enfermeria2004/14.htm.> (Consulta:
3 Mayo 2007).
- http://wwwscielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365669120
03000400004&lng=pt&nrm=iso&tlng=es> (Consulta: 3 mayo 2007).
- http://www.hulp.es/web_enfermeria/conte.htm> (Consulta: 14 mayo
2007).
- http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol22/suple2/suple4.html>
(Consulta 16 mayo 2007).
- www.sogapar.org.
- http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/4045-LogisticaVacunal-19-
1-2005.pdf
- 154 -

Manual de Procedimientos Tecnicos Dpto Enf 2010

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

TECNICOS DEL DEPARTAMENTO

Asesorado: Lic. Berna Gonzales Meza

Revisión: Dra. Nancy Huamán Salazar

5.1. Procedimientos Básicos

5.2. Procedimientos de Enfermería en el Sistema respiratorio

Guía de Procedimientos de Enfermería en Oxigenoterapia ---------------------------------------------- 42

5.3. Procedimientos de Enfermería en el Sistema Cardiovascular

Guía de Procedimientos de Enfermería en Acceso Venoso Central --------------------------------- 72

5.5. Procedimientos de Enfermería en el Sistema Genito Urinario

Guía de Procedimiento de Enfermería en colocación de sonda vesical ---------------------------- 119

5.6. Procedimientos de Enfermería en el Sistema Neurológico

Procedimientos de Enfermería en la Monitorización de la Presión Intracraneal----------------- 127

5.7. Procedimientos de Enfermería en el Sistema Tegumentario

Cuidados de Enfermería de Recién Nacido en Fototerapia -------------------------------------------141

5.8. Procedimientos de Enfermería en la Resucitación Cardio Pulmonar

Guía de Procedimiento de Enfermería en la Reanimación Cardiopulmonar ----------------------138

5.9. Procedimientos de Enfermería en el Sistema Musculo esquelético

Guía de Procedimiento de Enfermería en la Sujeción Mecánica ------------------------------------ 146

El Manual de Procesos y Procedimientos del Departamento de

Los Procedimientos de Enfermería tienen como propósito unificar los

La metodología utilizada para la elaboración del Manual, fue

Se ha determinado el inventario de procedimientos de acuerdo al

El Segundo Capítulo, presenta El Tercer Capítulo, enmarca las guías de los

OBJETIVOS del MANUAL de PROCEDIMIENTOS TECNICOS

En el Hospital María Auxiliadora el Departamento de Enfermería es un órgano de línea

1. OBJETIVO DEL MANUAL

El Manual de Procedimientos técnicos es un documento técnico normativo de gestión

a.- Gestionar toda la organización basándose en la interrelación de procesos mediante

b.- Incrementar la eficiencia y eficacia, reducir costos, mejorar la calidad de los

c.- Reducción y eliminación de actividades sin valor añadido a través de la reducción

El presente Manual se formula en base a los siguientes dispositivos legales.

2 Norma Legal : Decreto Supremo Nº 013-2002-SA

3 Norma Legal : Ley Nº 27658

4 Norma Legal : Ley 27444

5 Norma Legal : R.M. Nº 860-2003-SA /DM

6 Norma Legal : Directiva Nº 007-MINSA / OGPP-V.02

7 Norma Legal : DS Nº 166-2005-EF

8 Norma Legal : Decreto Supremo Nº 043-2006-PCM

9 Norma Legal : Resolución de Contraloría Nº 072 – 98 – CG

10 Norma Legal : Resolución Jefatural Nº 095 – 95 – INAP / DNR

11 Norma Legal : Resolución Directoral 306-2005-HMA-DG

Elaboración: Octubre del 2010

INVENTARIO DE PROCEDIMIENTOS POR SISTEMAS

Procedimientos de Enfermería en el Sistema respiratorio

Procedimientos de Enfermería en el Sistema Cardiovascular

Procedimientos de Enfermería en el Sistema Gastrointestinal

Procedimientos de Enfermería en el Sistema Genito Urinario

Procedimientos de Enfermería en el Sistema Neurológico

Procedimientos de Enfermería en el Sistema Tegumentario

Procedimientos de Enfermería en la Resucitación Cardio Pulmonar

Procedimientos de Enfermería en el Sistema Musculo esquelético

DESARROLLO DE GUIAS DE PROCEDIMIENTOS TECNICOS

5.1. PROCEDIMIENTOS BASICOS

U GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL CONTROL DE

Es la medición del grado de calor del cuerpo humano a

- Medir con exactitud el grado de temperatura corporal

- Registrar en formatos pertinentes los resultados

En el Control de temperatura oral: No tomar la

En el control de temperatura axilar, no frote la axila

En el Control de temperatura rectal, mantener la región

4. PERSONAL RESPONSABLE : Licenciada en enfermería.

5. RECURSO HUMANO : Enfermera (o), técnica de enfermería.