You are on page 1of 30

Kepaniteraan Klinik Psikiatri FK UKRIDA

Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3


Tegar Gemilang Watari 112016027

1. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)


Tanggal Pemeriksaan : 04 Juni 2018
Pemeriksa : Tegar Gemilang Watari
Nama Pasien : Tn. H
Umur : 24 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Pendidikan Terakhir : SD
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Katolik
Suku Bangsa : Sunda
Lamanya di dalam Panti : 2 minggu
Berapa kali masuk Panti : 1x

1. Keadaan Perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
0 = tidak ada

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)
1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi, penurunan


aktivitas motorik)
1 = sedikit lamban dalam wawancara

9. Agitasi
0 = tidak ada
10. Anxietas psikis
0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada

12. Gejala somatik (gastrointestinal)


0 = tidak ada

13. Gejala somatik (umum)


0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)


0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan

17. Tilikan
2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal


Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata, ide nihilistik)
0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada

23. Keputusasaan
1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan akan membaik tetapi masih dapat ditentramkan

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela
diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Interpretasi
Nilai keseluruhan: 9 depresi ringan

2. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)


Tanggal Pemeriksaan : 04 Juni 2018
Pemeriksa : Tegar Gemilang Watari
Nama Pasien : Tn. A
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pemulung
Pendidikan Terakhir : SD
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Lamanya di dalam Panti : 3 bulan
Berapa kali masuk Panti : 1x

1. Keadaan Perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
0 = tidak ada

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi, penurunan


aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi
0 = tidak ada
10. Anxietas psikis
0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada

12. Gejala somatik (gastrointestinal)


0 = tidak ada

13. Gejala somatik (umum)


0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)


0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan

17. Tilikan
0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit

18. Variasi diurnal


Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata, ide nihilistik)
0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada

23. Keputusasaan
0 = tidak ada
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela diri
yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Interpretasi
Nilai keseluruhan: 0 normal

3. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)


Tanggal Pemeriksaan : 04 Juni 2018
Pemeriksa : Tegar Gemilang Watari
Nama Pasien : Tn. P
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pengangguran
Pendidikan Terakhir : SMP
Status Perkawinan : Bercerai
Agama : Islam
Suku Bangsa : Betawi
Lamanya di dalam Panti : 2 bulan
Berapa kali masuk Panti : 1x

1. Keadaan Perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan


1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan, keletihan atau kelemahan sehubungan dengan
kegiatan, kerja atau hobi

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi, penurunan


aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir
9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada

12. Gejala somatik (gastrointestinal)


0 = tidak ada

13. Gejala somatik (umum)


0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)


0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan

17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk, iklim, kerja berlebihan,
virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

18. Variasi diurnal


Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata, ide nihilistik)
0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada
23. Keputusasaan
1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan akan membaik tetapi masih dapat ditentramkan

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela diri
yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Interpretasi
Nilai keseluruhan: 9 depresi ringan

4. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)


Tanggal Pemeriksaan : 05 Juni 2018
Pemeriksa : Tegar Gemilang Watari
Nama Pasien : Tn I
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Satpam lingkungan
Pendidikan Terakhir : SMP
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Lamanya di dalam Panti : 16 hari
Berapa kali masuk Panti : 2 kali

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat
menggambarkan tentang pasien.

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)


1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)
1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjangmalam

6. Insomnia (late)
1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan


2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobiatau pekerjaan, baik dilaporkan
secara langsung oleh pasien atau secara tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah
keraguraguandan kebimbangan (merasa harus mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan
kegiatan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan


berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
1 = sedikit lamban dalam wawancara

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada

12. Gejala somatik (gastrointestinal)


0 = tidak ada

13. Gejala somatic (umum)


0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan


menstruasi)
0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)
1 = kemungkinan berat badan berkurangsehubungan dengan sakit sekarang

17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja berlebihan,
virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

18. Variasi diurnal


0 0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


0 = tidak ada
21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada

23. Keputusasaan
0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela diri
yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Interpretasi
Nilai keseluruhan: 10 depresi ringan

5. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)


Tanggal Pemeriksaan : 05 Juni 2018
Pemeriksa : Tegar Gemilang Watari
Nama Pasien : Tn SH
Umur : 75 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan Terakhir : SD
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Grogol
Lamanya di dalam Panti : 7 hari
Berapa kali masuk Panti : 3 bulan

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat
menggambarkan tentang pasien.

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)


1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

2. Perasaan bersalah
1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telahmengecewakan orang lain

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)
2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali untuk
buangair kecil)

6. Insomnia (late)
2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidakdapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan


2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobiatau pekerjaan, baik dilaporkan
secara langsung oleh pasien atau secara tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah
keraguraguandan kebimbangan (merasa harus mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan
kegiatan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan


berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
1 = sedikit lamban dalam wawancara

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada

12. Gejala somatik (gastrointestinal)


0 = tidak ada

13. Gejala somatic (umum)


0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan


menstruasi)
0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)
2 = berat badan jelas berkurang

17. Tilikan
0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit

18. Variasi diurnal


0 0 = tidak ada
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)
0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada

23. Keputusasaan
1 = sering-sering merasa ragu bahwa „keadaan akan membaik‟ tetapi masih dapat ditentramkan

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela diri
yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Interpretasi
Nilai keseluruhan: 14 depresi sedang

6. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)


Tanggal Pemeriksaan : 05 Juni 2018 Pendidikan Terakhir :SMP
Pemeriksa : Tegar Gemilang Watari Status Perkawinan :Menikah
Nama Pasien : Ny. M Agama :Islam
Umur : 41 Tahun Suku Bangsa :Betawi
Jenis Kelamin : Perempuan Lamanya di dalam Panti : 2 hari
Pekerjaan : Pengangguran Berapa kali masuk Panti : 1 kali

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)


1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
6. Insomnia (late)
1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi , penurunan


aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada

12. Gejala somatik (gastrointestinal)


0 = tidak ada

13. Gejala somatic (umum)


0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)


0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


(0 0)

17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja
berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM)


0 0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


0 = tidak ada
21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada

23. Keputusasaan
0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela
diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Interpretasi ( rentang nilai 0-50)


Nilai keseluruhan 4 : normal

7. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)


Tanggal Pemeriksaan : 06 Juni 2018 Pendidikan Terakhir : SD
Pemeriksa : Tegar Gemilang Watari Status Perkawinan : Menikah
Nama Pasien : Tn. NO Agama : Islam
Umur : 33 tahun Suku Bangsa : Jawa
Jenis Kelamin : Laki-laki Lamanya di dalam Panti: 16 April 2016
Pekerjaan : Pemulung Berapa kali masuk Panti: 1 kali

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)


1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit

5. Insomnia (middle)
1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjangmalam

6. Insomnia (late)
1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi , penurunan
aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada

12. Gejala somatik (gastrointestinal)


1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpa dorongan orang lain. Perut terasa
penuh

13. Gejala somatic (umum)


0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguanmenstruasi)


0 = tidak ada
15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B) A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan

17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja
berlebihan,virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM)


0 0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada
23. Keputusasaan
0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela
diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Interpretasi ( rentang nilai 0-50)


Nilai keseluruhan 6 : normal

8. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)


Tanggal Pemeriksaan : 06 Juni 2018 Pendidikan Terakhir : SMP
Pemeriksa : Tegar Gemilang Watari Status Perkawinan : Belum Menikah
Nama Pasien : Tn. FA Agama : Islam
Umur : 20 tahun Suku Bangsa : Jawa
Jenis Kelamin : Laki-laki Lamanya di dalam Panti : 3 hari
Pekerjaan : Buruh Konveksi Berapa kali masuk Panti : 1 kali

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)


3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal

2. Perasaan bersalah
1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telahmengecewakan orang lain

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi , penurunan


aktivitas motorik)
1 = sedikit lamban dalam wawancara

9. Agitasi
1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain
10. Anxietas psikis
0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada

12. Gejala somatik (gastrointestinal)


1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpa dorongan orang lain. Perut terasa
penuh

13. Gejala somatic (umum)


0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)


0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


0 = tidak ada kehilangan berat badan
17. Tilikan
2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal


Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


1 = ringan

20. Gejala paranoid


0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya

23. Keputusasaan
0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela
diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
1 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.

Interpretasi ( rentang nilai 0-50)


Nilai keseluruhan 9 : depresi ringan

9. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)


Tanggal Pemeriksaan : 06 Juni 2018 Pendidikan Terakhir : SD
Pemeriksa : Tegar Gemilang Watari Status Perkawinan : Menikah
Nama Pasien : Tn. B Agama : Islam
Umur : 39 Tahun Suku Bangsa : Betawi
Jenis Kelamin : Pria Lamanya di dalam Panti : 17 April 2016
Pekerjaan : Pengangguran Berapa kali masuk Panti : 2 kali

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)


1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)
1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi , penurunan


aktivitas motorik)
1 = sedikit lamban dalam wawancara

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada

13. Gejala somatic (umum)


0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)


0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B) A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan

17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja
berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM)


0 0 = tidak ada
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)
0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada

23. Keputusasaan
0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela
diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Interpretasi ( rentang nilai 0-50)


Nilai keseluruhan 5 : normal
10. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)
Tanggal Pemeriksaan : 07 Juni 2018 Pendidikan Terakhir : STM
Pemeriksa : Tegar Gemilang Watari Status Perkawinan : Pernah Menikah
Nama Pasien : Tn. BD Agama : Islam
Umur : 31 Tahun Suku Bangsa : Jawa
Jenis Kelamin : Pria Lamanya di dalam Panti : 12 hari
Pekerjaan : Kuli Bangunan Berapa kali masuk Panti : 2 kali

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)


1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan


berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
1 = sedikit lamban dalam wawancara

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifatsubyektif

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada

12. Gejala somatik (gastrointestinal)


0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)


0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


0 = tidak ada kehilangan berat badan

17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja
berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

18. Variasi diurnal


Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada

23. Keputusasaan
0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela
diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Interpretasi ( rentang nilai 0-50)


Nilai keseluruhan 10 : depresi ringan

11. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)


Tanggal Pemeriksaan : 07 Juni 2018 Pendidikan Terakhir : SD
Pemeriksa : Tegar Gemilang Watari Status Perkawinan : Menikah
Nama Pasien : Tn. J Agama : Islam
Umur : 50 tahun Suku Bangsa : Jawa
Jenis Kelamin : Laki-laki Lamanya di dalam Panti : 1 hari
Pekerjaan : Pedagang asongan Berapa kali masuk Panti : 1 kali
1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)
0 = tidak ada

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan


1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan
dengan kegiatan, kerja atau hobi

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan


berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
2 = jelas lamban dalam wawancara

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada

12. Gejala somatik (gastrointestinal)


0 = tidak ada

13. Gejala somatic (umum)


0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)


0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)
0 = tidak ada kehilangan berat badan

17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja
berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

18. Variasi diurnal


Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada

23. Keputusasaan
0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela
diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Interpretasi ( rentang nilai 0-50)


Nilai keseluruhan 5 : normal

12. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)


Tanggal Pemeriksaan : 08 Juni 2018 Pendidikan Terakhir : SMP
Pemeriksa : Tegar Gemilang Watari Status Perkawinan : Belum menikah
Nama Pasien : Ny IT Agama : Islam
Umur : 48 tahun Suku Bangsa : Jawa
Jenis Kelamin : Wanita Lamanya di dalam Panti : 10 hari
Pekerjaan : Penjahit Berapa kali masuk Panti : 1 kali
1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan


berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
1 = sedikit lamban dalam wawancara

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifatsubyektif

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada

12. Gejala somatik (gastrointestinal)


0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)


0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


0 = tidak ada kehilangan berat badan
17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja
berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

18. Variasi diurnal


Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada

23. Keputusasaan
0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela
diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada
Interpretasi ( rentang nilai 0-50)
Nilai keseluruhan 10 : depresi ringan

13. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)


Tanggal Pemeriksaan : 08 Juni 2018 Pendidikan Terakhir : SD
Pemeriksa : Tegar Gemilang Watari Status Perkawinan : Belum Menikah
Nama Pasien : Tn. DA Agama : Islam
Umur : 41 Tahun Suku Bangsa : Jawa
Jenis Kelamin : Pria Lamanya di dalam Panti : 3 bulan
Pekerjaan : Pemungut sampah Berapa kali masuk Panti : 1 kali

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)


0 = tidak ada

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada
4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

5. Insomnia (middle)
1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjangmalam

6. Insomnia (late)
1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan


berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada

12. Gejala somatik (gastrointestinal)


0 = tidak ada

13. Gejala somatic (umum)


0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)


0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


0 = tidak ada kehilangan berat badan

17. Tilikan
2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal


0 0 = tidak ada
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)
0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada

23. Keputusasaan
0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela
diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Interpretasi ( rentang nilai 0-50)


Nilai keseluruhan 4 : normal

14. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)


Tanggal Pemeriksaan : 08 Juni 2018 Pendidikan Terakhir : STM
Pemeriksa : Wilfridus Erik Status Perkawinan : Menikah
Nama Pasien : Tn. MN Agama : Islam
Umur : 39 Tahun Suku Bangsa : Jawa
Jenis Kelamin : Pria Lamanya di dalam Panti : 3 hari
Pekerjaan : Tukang Bengkel Berapa kali masuk Panti : 1 kali

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)


4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbaldan non verbalmaupun non verbal

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
1 = merasa hidup tidak berharga

4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan


3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskandalam melakukan kegiatan atau
menurunnya produktivitas.

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan


berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
2 = jelas lamban dalam wawancara

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah ataupembicara

11. Anxietas somatik


2 = sedang

12. Gejala somatik (gastrointestinal)


2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain

13. Gejala somatic (umum)


2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)


1 = ringan

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


0 = tidak ada kehilangan berat badan

17. Tilikan
2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal


0 0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


0 = tidak ada
21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung oleh pasien

23. Keputusasaan
2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masih menerima penentraman

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela
diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
1 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.

Interpretasi ( rentang nilai 0-50)


Nilai keseluruhan >27 : depresi sangat berat

15. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)


Tanggal Pemeriksaan : 08 Juni 2018 Pendidikan Terakhir : SD
Pemeriksa : Wilfridus Erik Status Perkawinan : Menikah
Nama Pasien : Ny. N Agama : Islam
Umur : 67 Tahun Suku Bangsa : Sunda
Jenis Kelamin : Wanita Lamanya di dalam Panti : 5 hari
Pekerjaan : Pemulung Berapa kali masuk Panti : 2 kali

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)


1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit

5. Insomnia (middle)
1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjangmalam

6. Insomnia (late)
1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi , penurunan
aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada

12. Gejala somatik (gastrointestinal)


1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpa dorongan orang lain. Perut terasa
penuh

13. Gejala somatic (umum)


0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguanmenstruasi)


0 = tidak ada
15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B) A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan

17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja
berlebihan,virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM)


0 0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada

23. Keputusasaan
0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela
diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Interpretasi ( rentang nilai 0-50)


Nilai keseluruhan 6 : normal

You might also like