You are on page 1of 2

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMI
Jalan Medan Simpang Kerang KM. 4,5 Pematangsiantar 21137
Email : puskesmas.ramisiantar@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

MTS MADANI

DENGAN

UPTD PUSKESMAS RAMI KOTA PEMATANGSIANTAR

NOMOR : 2018

Pada hari ini Kamis tanggal Empat Bulan Januari Tahun Dua Ribu Delapan belas , bertempat
di Pematangsiantar , Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Julia SPdi
NIP. :-
Jabatan : Kepala Sekolah MTS MADANI PEMATANGSIANTAR
Unit Kerja : MTS MADANI PEMATANGSIANTAR
Alamat : Jln. Rakuta Sembiring Gg Leo Pematangsiantar

Selanjutnya disebut Sebagai Pihak Pertama

2. Nama : dr. Yanti M. Napitupulu M.Kes
NIP. : 19671007 199903 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rami
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rami
Alamat : Jln. Medan Simpang Kerang KM 4,5 Pematangsiantar

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Pihak Pertama dan Pihak kedua Menyatakan bahwa dalam rangka pelayanan kesehatan
untuk Siswa/siswi di MTS MADANI PEMATANG SIANTAR yang beralamat di Jln.
Rakuta Sembiring Gg Leo Pematangsiantar.

Pihak Pertama bersedia memberikan :
1. Waktu dan tempat bagi pelayanan kesehatan di MTS MADANI Pematangsiatar.
2. Ikut Serta Dalam Pelayanan Kesehatan bersama dengan petugas kesehatan
(Memantau Siswa/siswi pada saat pelayanan kesehatan)

setelah perjanjian ini ditandatangani. Penyuluhan Tentang kesehatan Perjanjian kerjasama ini berlaku pada saat ditetapkan sampai adanya perubahan dan Kedua belah pihak sepakat setiap perubahan perjanjian kerjasama ini hanya dapat dilakukan atas persetujuan tertulis kedua belah pihak. Pendataan Siswa Baru 2. Yanti M. 4 Januari 2018 Pihak Pertama Pihak Kedua Julia SPdi dr.Pihak Kedua Bersedia : 1. Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua ) masing masing bermaterai dan mempunyai kekuatan hukum yang sama . Penjaringan kesehatan Siswa baru 3. serta mengikat PARA PIHAK. Kes NIP. 19671007 199903 2002 . Pematangsiantar. Demikianlah Perjanjian Kerjasama ini kami perbuat dengan penuh tanggungjawab. Napitupulu M.