PEDOMAN PELAYANAN UNIT RADIOLOGI

RUMAH SAKIT H. A. DJUNAID

RUMAH SAKIT H.A. DJUNAID

Komplek Pondok Pesantren Modern “Al-Qur’an, Jl. Pelita II Buaran

Pekalongan

Telp. (0285) 436325, Fax. (0285) 435326

Email : rsdjunaid@gmail.com
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT H.A. DJUNAID

NOMOR : ……………………….

TENTANG

PEMBERLAKUKAN PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA RADIOLOGI

DI RUMAH SAKIT H.A. DJUNAID

DIREKTUR RUMAH SAKIT H.A. DJUNAID

Menimbang : a. bahwa dalam rangka usaha untuk meningkatkan mutu pelayanan

dan keselamatan pasien Unit Kerja Radiologi Rumah Sakit H.A.
Djunaid, maka dipandang perlu adanya Keputusan Direktur
tentang Pemberlakuan Pedoman Pelayanan Unit Kerja Radiologi di
Rumah Sakit H.A Djunaid.

b. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan di Rumah Sakit H.A.

Djunaid dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan
Direktur Rumah Sakit H.A. Djunaid sebagai landasan bagi
Pemberlakuan Pedoman Pelayanan Unit Kerja Radiologi di Rumah
Sakit H.A. Djunaid;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur
Rumah Sakit H.A. Djunaid;
Mengingat : 1. Undang Undang no. 10 tahun 1997 tentang Ketenaganukliran.
2. Undang Undang no. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
3. Kepmenkes RI Nomor 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1012/MENKES/SK/XI/2008
tentang Standar Pelayanan Unit Kerja Radiologi Diagnostik di Sarana
Pelayanan Kesehatan
5. Kepmenkes RI Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit Permenkes RI Nomor
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
6. Permenkes RI Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran
7. Undang Undang no. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
8. Undang Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
9. Kepmenkes RI Nomor 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar
Kerja dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit.
10. Permenkes RI Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Ijin Praktik
Kedokteran Peraturan Pemerintah RI Nomor 50 Tahun 2012 tentang
 Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
11. Permenkes RI Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

.
MEMUTUSKAN

Menetapkan : Pemberlakuan Pedoman Pelayanan Radiologi di Unit Kerja Radiologi

RS H.A. Djunaid

KESATU : Pedoman Pelayanan Radiologi di Unit Kerja Radiologi RS H.A. Djunaid

sebagaimana tercantum dalam Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Radiologi yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pekalongan

Pada tanggal : -------------

DIREKTUR RUMAH SAKIT H.A. DJUNAID

dr. Emy Wdyarti

NIK. 0116145

Tembusan :

1. Kabag Pelayanan
2. Kabag Umum dan SDM
3. Kabid Keperawatan
4. Arsip.

KATA PENGANTAR

Pedoman Pelayanan Radiologi adalah merupakan suatu standar

pelayanan dibidang diagnosa imaging yang penting digunakan untuk membantu
menunjang diagnosa dokter. Oleh karena itu pelayanan Radiologi harus diatur
dalam suatu pedoman yang akan digunakan sebagai acuan dalam tata laksana
Pelayanan Radiologi Diagnostik.
 Buku Pedoman Pelayanan ini berisi semua aturan yang saling
berhubungan erat untuk terlaksananya suatu pelayanan yang optimal meliputi
latar belakang , Visi Misi, Tujuan dan Moto Unit Radiologi , standar ketenagaan,
standar Fasilitas, tata Laksana Pelayanan, Logistik, Keselamatan Pasien,
Keselamatan Kerja, Alat Pelindung diri, Pengendalian Mutu dan Penutup.

Pedoman Pelayanan Radiologi ini akan berkembang seiring dengan

perkembangan pelayanan di rumah sakit.

Kami ucapkan terima kasih pada seluruh staf radiologi yang telah
melangkan waktu untuk menyusun Pedoman Pelayanan Radiologi ini , dan
semoga buku ini bermanfaat manjadi Pedoman Pelayanan Radiologi.

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ……………………………………………………….

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR ......................................................
STATUS REVISI ………………………………………………………….
KATA PENGANTAR ……………………………………………
DAFTAR ISI ………………………………………………….
BAB I Pendahuluan ..
Latar Belakang …
Ruang Lingkup Pelayanan ……………..
Batas Operasional ………………………
Landasan Hukum ………………………
BAB II STANDAR KETENAGAAN ………………..
Kualifikasi Sumber Daya Manusia ……………………………

Distribusi Ketenagaan ………………………………………...

Pengaturan Jaga ……………………………………………….
BABIII STANDAR FASILITAS ……………….
Denah Ruangan ………………………………………………….

Standar Fasilitas …………………………………………………

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN ………

Pendaftaran Dan Pencatatan ………………………………….

Jenis Pemeriksaan Radiologi ..……………………………….
Pengelolaan Limbah …………………………………………….
Laporan Hasil Dan Arsip ………………………………………..
Troubel Shooting ……………………………………….

BAB V LOGISTIK …………………………

BAB VI KESELAMATAN PASIEN ……………

Pengertian …………………………………………………….

Tujuan …………………………………………………

Tata Lakasana Keselamatan Pasien ……………………………

BAB VII KESELAMATAN KERJA ………………

BAB VIII PROTEKSI RADIASI …

BAB IX PENGENDALIAN MUTU ………….

BAB X PENUTUP …………………………………

 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pelayanan radiologi sebagai acuan yang terintegrasi dari
pelayanan kesehatan secara menyeluruh merupakan bagian dari amanat
Undang-Undang Dasar 1945 dimana kesehatan adalah hak fundamental
setiap rakyat dari amanat Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang
Kesehatan. Bertolak dari hal tersebut serta makin meningkatnya
kebutuhan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan, maka pelayanan
radiologi sudah selayaknya memberikan pelayanan yang berkualitas.

Penyelenggaraan pelayanan radiologi umumnya dan radiologi

diagnostik khususnya telah dilaksanakan di berbagai sarana pelayanan
kesehatan, seperti puskesmas, klinik-klinik swasta, dan rumah sakit
.Dengan adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi yang
terjadi dewasa ini telah memungkinkan berbagai penyakit dapat dideteksi
dengan menggunakan fasilitas radiologi diagnostik yaitu pelayanan yang
menggunakan radiasi pengion dan non pengion.Dengan berkembangnya
waktu, radiologi diagnostik juga telah mengalami kemajuan yang cukup
pesat, baik dari peralatan maupun metodenya.

Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan radiologi

khususnya radiologi diagnostik , maka perlunya dibuat buku pedoman
pelayanan unit radiologi RS. H.A. Djunaid sebagai acuan bagi sarana
pelayanan kesehatan dalam melakukan pelayanan radiologi diagnostik
yang menyeluruh dan berkualitas.

B. Ruang Lingkup Pelayanan

1. Ruang lingkup pelayanan Radiologi ini meliputi pelayanan rutin
sehari-hari sesuai dengan kemampuan dan kewenangan RS. H.A.
Djunaid meliputi :
a. Unit Gawat Darurat
b. Unit Rawat Jalan
c. Unit Rawat Inap
d. Unit Rawat Inap Psikiatri
e. Unit Kebidanan
f. Rujukan dari luar
 2. Instalasi Radiologi RS. H.A. Djunaid melayani pemeriksaan :
a. Radiologi Konvensional Non Kontras
b. USG abdomen dan kandunga

C. Batasan Operasional
Dalam meningkatkan pelayanan radiologi pada pemeriksaan
rontgen dilakukan oleh Radiographer, sedangkan pada pemeriksaan
Ultrasonografi (USG) dilakukan oleh Radiolog

D. LANDASAN HUKUM
1. Permenkes No. 357/Menkes/Per/V/2006 tentang Regristrasi dan Ijin
Kerja Radiografer.
2. PP No. 33 tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion dan
Keamanan Sumber Radioaktif.
3. PP No.29 tahun 2008 tentang Perizinan Pemanfaatan Sumber
Radiasi Pengion dan Bahan Nuklir.
4. Permenkes No. 780/Menkes/Per/V/2008 tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Radiologi.
5. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1014/Menkes/SK/XI/2008 tentang
Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Saranan Pelayanan
Kesehatan.
6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 410/
MENKES/ SK/ III/ 2010Perubahan atas keputusan tentang Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 1014/ MENKES/ SK/ XI/ 2008
tentang Standar Pelayanan Radiodiagnostik;
7. Keputusan Kepala Badan Pengawasan Tenaga Nuklir Nomor 01-P /
Ka-BAPETEN / I-03, tentang Pedoman Dosis Pasien Radiodiagnostik
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Standar ketenagaan ditentukan berdasarkan pada beberapa hal, yaitu :
1. Jenis sarana kesehatan
2. Kemampuan / kompetensi
3. Beban kerja
4. Jumlah pesawat
Jenis dan jumlah tenaga yang dibutuhkan dalam instalasi radiology
diagnostic digolongkan berdasarkan jenis sarana pelayanan
kesehatannya, yaitu :
1. Rumah Sakit kelas A atau setara
2. Rumah Sakit kelas B atau setara
3. Rumah sakit kelas C atau setara
4. Rumah Sakit kelas D atau setara
5. Puskesmas Perawatan Plus dan sarana kesehatan lain.

Rumah Sakit H.A Djunaid merupakan jenis rumah sakit kelas D. Standar
ketenagaannya meliputi :
Jenis Tenaga Persyaratan Jumlah
1. Spesialis Radiologi Memiliki SIP 1 Orang
2. Radiografer Minimal D III 2 orang
Radiografer
3. Petugas Proteksi Medik tingkat II 1 Orang
Radiasi Memiliki SIB
 Adapun jenis ketenagaan yang ada di Unit Radiologi RS. H.A. Djunaid
adalah sebagai berikut :

NO NAMA JABATAN KET

Dokter Spesialis Ka. Unit Radiologi

1. Dr. Malita Budhiwan,Sp.Rad
Radiologi

2. Nur Khafillah, A.Md. Rad Radiografer/PPR Ka. Ruang Radiologi/PPR

3. Adhi Nugroho, A.Md. Rad Radiografer Staf pelaksana radiografer

B. Distribusi Ketenagaan
Distribusi ketenagaan yang ada di instalasi Radiologi RS. H.A Djunaid
disesuaikan dengan tugas pokok dan fungsi masing-masing pekerja.

Tugas pokok masing-masing jenis tenaga adalah :

1. Dokter Spesialis Radiologi

a. Menyusun dan mengevaluasi secara berkala SOP tindak medis
radiodiagnostik, imejing diagnostic dan radiologi intervensional
serta melakukan revisi bila perlu
b. Melaksanakan dan mengevaluasi tindak radiodiagnostik, imejing
diagnostic dan radiologi intervensional sesuai yang telah
ditetapkan dalam SOP
c. Melaksanakan pemeriksaan dengan kontras dan fluoroskopi
bersama dengan radiographer. Khusus pemeriksaan yang
memerlukan penyuntikkan intravena, dikerjakan oleh dokter
spesialis radiologi atau dokter lain /tenaga kesehatan yang
mendapat pendelegasian
d. Menjelaskan dan menadatangani informed consent / izin tindakan
medic kepada pasien atau keluarga pasien
e. Melakukan pembacaan terhadap hasil pemeriksaan
radiodiagnostik, imejing diagnostic dan tindakan radiologi
intervensional
f. Melaksanakan teleradiologi dan konsultasi radiodiagnostik, imejing
diagnostic dan radiologi intervensional sesuai kebutuhan
g. Memberikan layanan konsultasi terhadap pemeriksaan yang akan
dilaksanakan
h. Menjamin pelaksanaan seluruh aspek proteksi radiasi terhadap
pasien
i. Menjamin bahwa paparan pasien serendah mungkin untuk
mendapatkan citra radiografi yang seoptimal mungkin dengan
mempertimbangkan tingkat panduan paparan medik
 j. Memberikan rujukan dan justifikasi pelaksanaan diagnosis atau
intervensional dengan mempertimbangkan informasi pemeriksaan
sebelumnya
k. Mengevaluasi kecelakaan radiasi dari sudut pandang klinis
l. Meningkatkan kemampuan diri sesuai perkembangan IPTEK
Radiologi

2. Radiografer
a. Mempersiapkan pasien, obat-obatan dan peralatan untuk
pemeriksaan dan pembuatan foto radiologi
b. Memposisikan pasien sesuai dengan teknik pemeriksaan
c. Mengoperasionalkan peralatan radiologi sesuai SOP. Khusus
untuk pemeriksaan dengan kontras dan fluoroskopi pemeriksaan
dikerjakan bersama dokter spesialis radiologi
d. Melakukan kegiatan processing film (kamar gelap dan work
station)
e. Melakukan penjaminan dan kendali mutu
f. Memberikan proteksi terhadap pasien, dirinya sendiri dan
masyarakat di sekitar ruang pesawat sinar-X
g. Menerapkan teknik dan prosedur yang tepat untuk meminimalkan
paparan yang diterima pasien sesuai kebutuhan
h. Merawat dan memelihara alat pemeriksaan radiologi secara rutin

3. Tenaga PPR
a. Membuat program Proteksi dan Keselamatan Radiasi
b. Memantau aspek operasional program Proteksi dan Keselamatan
Radiasi
c. Memastikan ketersediaan dan kelayakan perlengkapan Proteksi
Radiasi, dan memantau pemakaiannya
d. Meninjau secara sistematik dan periodic, program pemantauan di
semua tempat di mana pesawat sinar-x digunakan
e. Memberikan konsultasi yang terkait dengan Proteksi dan
Keselamatan radiasi
f. Berpartisipasi dalam mendesain fasilitas Radiologi
g. Memelihara Rekaman
h. Mengidentifikasi kebutuhan dan mengorganisasi kegiatan
pelatihan
i. Melaksanakan latihan penanggulangan dan pencarian keterangan
dalam hal kedaruratan
j. Melaporkan kepada Pemegang Izin setiap kejadian kegagalan
operasi yang berpotensi kecelakaan radiasi
k. Menyiapkan laporan tertulis mengenai pelaksanaan program
Proteksi dan Keselamatan Radiasi, dan verivikasi keselamatan
yang diketahui oleh Pemegang Izin untuk dilaporkan kepada
kepala BAPETEN
l. Melakukan inventarisasi zat radioaktif
 STRUKTUR ORGANISASI INSTALASI RADIOLOGI
RUMAH SAKIT H.A. DJUNAID

Ka.Bag Pelayanan

dr. Dina Wati

Ka.Inst. Radiologi

Dr. Malita Budhiwan, Sp.Rad

Direktur

dr. Emy Widyarti

C. Pengaturan Jaga
Pelayanan di Instalasi Radiologi RS.
Ka.Sie Jangmed H.A Djunaid terbagi menjadi 2 sift

Dr. Rum Mudi K yaitu :

1. Sift Pagi : Jam 07.00 – 14.30 WIB
Sift pagi yang dinas jaga
Ka.Ru Radiologi/PPR
1 orang dengan tugas :
Nur Khafillah. Amd a. Sebagai tenaga
administrasi.
b. Melakukan teknik pemeriksaan.
Pelaksana Radiologi
c. Sebagai petugas kamar gelap.
d. Adhi Nugroho, Amd Pekerja radiasi/ radiographer juga
sebagai asisten pemeriksaan USG.
2. Sift siang : Jam 14.00 – 21.30 WIB
Sift siang yang dinas jaga 1 orang dengan tugas :
 a. Sebagai tenaga administrasi.
b. Melakukan teknik pemeriksaan.
c. Sebagai petugas kamar gelap.
d. Pekerja radiasi/ radiographer juga sebagai asisten pemeriksaan
USG.

BAB III

STANDAR FASILITAS

A. Denah ruang
Persyaratan lokasi ruang radiologi antara lainmudah
dicapai, berdekatan dengan instalasi gawat darurat, laboratorium, ICU,
dan instalasi bedah sentral.

Adapun denah ruang instalasi radiologi RS. H.A Djunaid berdekatan

dengan :
 a. sebelah timur dengan instalasi gawat darurat
b. sebelah barat dengan instalasi Farmasi
c. sebelah utara dengan instalasi bedah sentral
d. sebelah selatan dengan Laboratorium dan Poli Rawat Jalan

B. Standar Fasilitas
Standar fasilitas ruang radiologi disesuaikan denganjenis kelas
rumah sakit. Untuk RS. H.A Djunaid fasilitas disesuaikan dengan tipe
kelas D, kelengkapan alat dan jumlah standarnya.

Adapun fasilitas peralatan dan perlengkapan radiodiagnostik yang ada di

instalasi radiologi RS. H.A Djunaid sebagai berikut :
NO PERALATAN KELENGKAPAN JUMLAH KETERANGAN
1 USG Multipurpose 1 Probe linier
belum tersedia
2 Analog X-Ray Multipurpose Radiografi 1 Tersedia
Unit fungsional
(pemeriksaan
konvensional)
3 Peralatan Lead Aprone 0,25-0,5 2 Tersedia
Proteksi Radiasi mm Pb
Sarung Tangan 0,25- - Belum Tersedia
0,5 mm Pb
Kaca Mata Pb 1mm Pb - Belum Tersedia

Pelindung Tiroid Pb 1 - Belum Tersedia

mm Pb
Pelindung Gonad Pb - Belum Tersedia
0,25-0,5 mm Pb

Tabir Mobile Minimal - Belum Tersedia

200 cm (t), 100 cm (l)
setara 2mm Pb, ukuran
kaa disesuaikan
dengan ketebalan
setara 2mm Pb
4 Perlengkapan surveymeter - Belum Tersedia
Proteksi Radiasi
Digital Pocket - Belum Tersedia
Dosimeter
Film Badge Tersedia
5 Peralatan Beam alignment test - Belum Tersedia
Quality tool, densitometer,
Assurance dan sensitometer, collimator
Quality Control tool, automatic beam
analiyzer, safe light
test, thermometer untuk
cairan prosesing film,
alat pengukur suhu dan - Belum Tersedia
kelembaban ruangan
6 Peralatan Peralatan dan obat- - Belum Tersedia
Emergeny Kit
obatan
7 Peralatan Kamar Automatic processor - Belum Tersedia
Gelap
ID Camera/Labelling - Belum Tersedia
8 Peralatan Viewing Box 1 Tersedia
Viewing Box
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Pendaftaran pemeriksaan
Pendaftaran pemeriksaan radiologi dilakukan di loket pendaftaran
sesuai dengan protap-protap alur pemeriksaan pasien yang meliputi :
1. alur pelayanan radiodiagnostik pasien rawat jalan yang terdiri dari :
a. pasien umum
b. pasien JKN
2. alur pelayanan radiodiagnostik untuk pasien rawat inap
3. alur pelayanan radiodiagnostik untuk pasien unit pelayanan gawat
darurat

 Prosedur Pasien Umum/Luar Non JKN

a. Pasien datang ke loket pendaftaran pasien dengan membawa
surat permintaan pemeriksaan dari polklinik, dokter umum,
atau dokter puskesmas.
b. Petugas pendaftaran mendaftarkan pasien tersebut ke poli
umum.
c. Petugas poli umum mengantar pasien tersebut ke unit
radiologi
d. Berkas pasien diserahkan kepada radiographer di ruang
administrasi radiologi.
e. Radiographer menerima surat pemeriksaan, mencatat
identitas pasien, nomor registrasi, jenis pemeriksaan.
f. Radiografer melakukan pemotretan sesuai dengan permintaan
g. Radiografer akan menghubungi pasien setelah hasil
pemeriksaan radiodiagnostik dibuatkan expertise oleh dokter
radiology.
 Prosedur Pasien Rajal JKN
a. Petugas poli spesialis mengantar pasien ke unit radiologi
dengan membawa surat permintaan pemeriksaan radiologi
 b. Berkas pasien diserahkan kepada radiographer di ruang
administrasi radiologi.
c. Radiographer menerima surat pemeriksaan, mencatat
identitas pasien, nomor registrasi, jenis pemeriksaan.
d. Radiografer melakukan pemotretan sesuai dengan permintaan
e. Radiografer akan menghubungi pasien setelah hasil
pemeriksaan radiodiagnostik dibuatkan expertise oleh dokter
radiology.
 Prosedur Pelayanan Radiodiagnostik untuk pasien rawat inap
a. Pasien / perawat datang ke loket administrasi
radiodiagnostik dengan
membawa surat perintah pemeriksaan dari dokter yang
merawat
b. Petugas radiologi menerima surat pemeriksaan, mencatat
identitas pasien, nomor register dan jenis pemeriksaan
yang diminta
c. Pasien langsung diantar ke kamar pemeriksaan dan
dilakukan pemotretan
d. Pasien dapat langsung dibawa ke ruang rawat inap
kembali sementara hasil akan diantarkan setelah ada
expertise.
 Prosedur pelayanan radiodiagnostik untuk pasien UGD
a. Pasien diantar petugas UGD ke radiologi dengan
membawa surat permintaan pemeriksaan dari dokter jaga
UGD
b. Petugas radiologi menerima surat pemeriksaan, mencatat
identitas pasien, nomor register dan jenis pemeriksaan
yang diminta
c. Pasien langsung diantar ke kamar pemeriksaan dan
dilakukan pemotretan
d. Pasien dapat langsung dibawa ke ruang rawat inap atau
kembali ke UGD sementara hasil akan diantarkan setelah
ada expertise. Jika pasien dibawa ke UGD maka hasil foto
akan diantarkan ke UGD (tanpa expertise)

B. Persiapan Pemeriksaan
Persiapan pemeriksaan di radiologi meliputi persiapan pasien dan
persiapan peralatan. Radiologi RS. H.A. Djunaidbelum
memberikan pelayanan pemeriksaan khusus seperti pemeriksaan
radiografi kontras dan MRI hanya USG saja. Untuk pemeriksaan
USG perlu dilakukan persiapan pasien seperti contoh berikut :
  Persiapan Pemeriksaan USG
Untuk USG Abdomen pasien sebaiknya puasa makan 4-6 jam
sebelum pemeriksaan. Untuk USG Renal dan vesika urinaria satu
jam sebelum pemeriksaan USG, pasien perbanyak minum air
putih dan tidak boleh buang air kecil ( tahan kencing ) sampai
dengan pemeriksaan USG selesai

C. Pelaksanaan Pemeriksaan
Surat permintaan radiologi diterima radiographer. Kemudian
meyakinkan bahwa pasien yang akan difoto adalah sesuai dengan
surat permintaan foto. Sebelum dilaksanakan pemeriksaan, dicatat
terlebih dahulu pada buku register . Setelah itu menyiapkan kaset dan
asesoris yang sesuai dengan jenis pemeriksaan. Kemudian
menyiapkan pasien dengan baju pemeriksaan. Bila pemeriksaaan
mengharuskan pasien berganti baju. Melepas perhiasan atau benda
yang dapat mengganggu foto dan memberitahu kepada pasien apa
yang akan difoto. Setelah selesai dengan persiapan-persiapan itu
kemudian melakukan posisioning sesuai dengan jenis pemeriksaan
foto. Kemudian mengatur factor eksposi ( kV, mA, S ) dan siap
diekspose. Setelah selesai ekspose, pemeriksaan selesai, pasien
dipersilahkan menunggu diruang tunggu untuk pasien yang dari
poliklinik dan untuk pasien rawat inap kembali ke ruangan. Selama
pemeriksaan petugas memperhatikan aspek proteksi radiasi, sebagai
perlindungan keselamatan radiasi bagi pasien dan petugas pekerja
radiasi

D. Pencucian film
Pemrosesan film dilakukan dengan manal processing di kamar
gelap .
Langkah- langkah pemrosesan film roentgen manual :
1. Ambil kaset yang sudah diekspose
2. Tutup pintu dan matikan lampu penerangan kamar gelap
3. Buka kaset dan film diambil
4. Pasang film pada hanger
5. Masukkan film ke dalam cairan developer
6. Masukan film ke air untuk proses rinsing
7. Masukan film ke cairan fixer untuk proses penetapan
 8. Nyalakan lampu penerangan kamar gelap
9. Washing film kemudian keringkan
10. Ambil film yang sudah kering
E. Pemberian expertise
Pemberian expertise atau bacaan roentgen dilakukan oleh dokter
spesialis radiology untuk pasien yang segera membutuhkan hasil
radiograf ( cito ), seperti pasien dari ruangan, IGD. Foto dapat dikirim
melalui mobile teleradiologi.

F. Penyerahan hasil
Setelah pemeriksaan roentgen selesai, pasien dipersilahkan
meninggalkan ruangan untuk pasien yang dari poliklinik dan untuk
pasien rawat inap kembali ke ruangan. Selanjutnya foto roentgen
dikumpulkan dengan foto lain yang belum dibacakan untuk diberikan
bacaan / expertise oleh Radiolog. Foto-foto roentgen yang sudah
diexpertise dipisahkan dari pasien rawat inap dan pasien rawat jalan.
Kemudian dipisahkan jawaban yang asli dan jawaban dalam bentuk
kopiannya, yang asli dimasukan kedalam amplop film bersama
dengan film untuk diberikan kepada pasien saat pengambilan hasil
pemeriksaan radiologi, sedangkan kopiannya disimpan secara teratur
menurut nomor registrasi hal ini untuk memudahkan apabila pasen
ingin mengambil hasil pemeriksaannya akibat kehilangan atau rusak
dan atau sebab lainnya yang menyebabkan hasil ekspertisenya
diperlukan kembali

Setelah selesai petugas menghubungi pasien rawat jalan untuk

menginformasikan jika hasil sudah bias diambil atau jika sudah
dijanjikan watunya petugas radiologi hanya perlu menunggu pasien
rawat jalan untuk mengambil hasil dengan membawa bukti
pembayaran bila pasien umum. Untuk pasien rawat inap hasil
diantarkan oleh petugas radiologi ke ruangan.

G. Trouble Shooting
Dosis yang diterima oleh pekerja radiasi dapat dilihat dari film
badge sebagai monitoring radiasi yang setiap bulan dikirim dan
diproses oleh BPFK dan hasilnya dapat diketahuai setiap bulannya.
Hasil pengukuran ini sebagai acuan apakah pekerja radiasi menerima
dosis radiasi yang diijinkan yaitu sebesar 20 mSv pertahun dan
apabila mendapat dosis yang melebihi dicurigai adanya kebocoran
radiasi. PPR akan segera melaporkan kepada kepala ruang untuk
diteruskan ke Direktur melalui kabid pelayanan untuk segera
dilakukan perbaikan dan pencegahan. Dan kepada pekerja radiasi
yang bersangkutan dilakukan rolling tempat kerja atau member cuti
sesuai perhitungan dosis.
Petugas radiologi harus melakukan cek kesehatan menimal 1 tahun
sekali dan juga digunakan untuk persyaratan ijin.
 BAB V
LOGISTIK

Unit Radiologi RS. H.A. Djunaid dilaksanakan oleh petugas radiologi.

Barang logistik BHP radiolgi di simpan di gudang penyimpanan ruang radiologi
sedangkan BHP Alkes medis diambil di gudang farmasi sedangkan ATK disimpan
di gudang rumah tangga.
A. Gudang Farmasi
Pengadaan BHP dan alkes yang diperlukan di bagian radiologi setiap
minggu diajukan ke bagian farmasi dengan sebelumnya melakukan PO.
Kebutuhan unit radiologi yang tersimpan di gudang farmasi meliputi :
No Nama Reagen Jenis
1 Leukoplast Padat
2 Spuit 50 ml Padat
3 Nacl Cair
4 Alkohol Cair
5 Masker Padat
6 Handscoon Padat
7 Jelly USG Gel
8 Jelly Tube Gel
9 Kertas USG Padat
10 Cairan Handscrub Cair
11 Kassa Padat

B. Gudang Rumah Tangga

Pengadaan logistik rumah tangga disesuaikan dengan kebutuhan bulanan
yang meliputi.
No Nama Barang Jenis
1 Amplop rontgen besar Padat
2 Amplop rontgen sedang Padat
3 Buku Kwarto Padat
4 Kerta HVS Padat
5 Buku Register Padat
6 Tinta Printer Padat
7 Spidol Permanen Besar Padat
8 Bolpoint Padat
9 Isi Staples Padat
10 Tissu Padat
11 Sabun Cuci tangan Cair
12 Batu Baterai Padat
13 Spidol Silver Padat

C. Gudang Radiologi
Bahan Medis Habis Pakai yang didisimpan di gudang ruang radiologi.
No Nama Reagen Jenis
1 Film 35 x 35 cm Padat
2 Film 30 x 40 cm Padat
3 Film 24 x 30 cm Padat
4 Larutan Developer Cair
5 Larutan Fixer Cair

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Pengertian Keselamatan pasien di Rumah Sakit adalah system
(tatanan) pelayanan dalam suatu Rumah Sakit yang memberikan
asuhan pasien agar pasien menjadi lebih aman. Termasuk di
dalamnya: mengukur risiko; identifikasi dan pengolahan risiko
 terhadap pasien; pelaporan dan analisis insiden; kemampuan untuk
belajar dan menindaklanjuti insiden serta menerapkan solusi untuk
mencegah, mengurangi serta meminimalkan risiko. (Rochmanadji
Widayat, 2009,hal:80).

B. Tujuan
Tujuan keselamatan pasien adalah terciptanya budaya
keselamatan pasien di rumah sakit, meningkatnya akuntabilitas
rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat, Menurunnya Kejadian
Tidak diharapkan di rumah sakit, terlaksananya program-program
pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD).

Dengan meningkatnya jumlah sentra dan fasilitas pelayanan radiologi

maka dimungkinkan semakin meningkatnya jumlah pasen yang dilakukan
pemeriksaansehingga tidak dapat dipungkiri bahwa semakin banyak jumlah
pasen yang menerimaradiasi dan kemungkinan semakin besar peluang
terjadinya KTD. Oleh sebab itu diharapkan petugas kesehatan harus semakin
hati-hati untuk tidak menambah penderitaan pasen dengan terjadinya KTD.
Kejadian tidak diinginkan yang mungkin timbul pada proses pelayanan
radiologidiagnostic antara lain dapat disebabkan oleh :

1. Pada saat menerima surat permintaan pemeriksaan radiologi

a. Kurang/tidak teliti dalam mengidentifikasi pasen
b. Kurang paham klinis yang membuat kesalahan pembuatan foto.
c. Tidak bertanya apakah pasen hamil atau tidak ( wanita subur )
2. Pada saat dilakukan pemeriksaan.
a. Saat memindahkan pasen ke meja pemeriksaan terlalu banyak
memanipulasi obyek
b. Memakai peralatan kurang steril
c. Tidak menggunakan peralatan disposable
d. Terjadinya kontra indikasi bahan kontras
e. Kurang mahir mencari pembuluh darah pada saat memasukkan
kontras
f. Terlalu lamanya dilakukan fluoroscopy ( Intervesional )
g. Pengulangan pemeriksaan
 Salah penyudutan arah sinar
 Salah sentrasi
 Under dan uppereksposure
 Tidak ada marker
  Kesalahan tindakan medic oleh radiolog
 Salah positioning
h. Kesalahan pesawat yang disebabkan
 Tidak dikalibrasi secara rutin
 Tidak adanya kegiatan QC peralatan radiologi.
 Tidak dimiliki alat-alat QC radiodiagnostik
3. Sesudah pemeriksaan
a. Efek bahan kontras
b. Tindakan setelah pemeriksaan ( Intervensional )
c. Efek radiasi ( dosis tinggi Intervensional )
C. Tata laksana Keselamatan Pasien
1. Modalitas dengan sumber Radiasi Sinar-X
a. Hindari manipulasi pasen pada saat posisioning
Terutama pada pasen dengan klinis trauma capitis, Fraktur Columna
Vertebralis trauma tumpul abdomen dan thoraks. Begitu pula pasien
dengan fraktur ekstrimitas dengan pemakaian peralatan traksi.

b. Pemakaian bahan kontras radiografi

 Harus ada konsen inform sebelum dilakukan pemasukan bahan
kontras
 Harus ada pemeriksaan laboratorium mengenai fungsi ginjal
 Gunakan bahan kontras yang relatip aman
 Harus dilakukan oleh dokter atau didalam pengawasan dokter
 Ada standar kedaruratan medic radiology
 Teknik pemasukan bahan kontras kadang-kadang membuat
KTD pada pemeriksaan radiologi intervensional (cateterisasi,
Lympografi)
 Harus memakai peralatan disposable, terutama pada
pemeriksaan intervensional.
 Harus dilakukan oleh dokter sub spesialis intervensional untuk
mencegah TKD yang lebih serius ( misal putusnya cateter dalam
pembuluh darah)
 Perlu dilakukan penanganan khusus pasca pemeriksaan di
Ruang Recovery untuk menghilangkan pengaruh obat anestesi
dan penekanan pembuluh darah didaerah bekas insisi ( Odema )
c. Minimalisasi dosis radiasi
 Pengaturan luas lapangan penyinaran yang diatur sedemikian
rupa sehingga cukup seluas obyek yang diperiksa.
  Pengaturan Faktor eksposi yang tepat ( dicatat pada lembar
permintaan pemeriksaan radiologi untuk mudah menghitung
dosis permukaan yang diterima pasen.
 Pada setiap pasen wanita usia subur sebelum dilakukan
pemeriksaan harus ditanya apakah sedang hamil atau tidak bila
hamil diminta petimbangan dokter radiologi apakah perlu atau
tidak dilakukan. Jadi pada hakekatnya semua pemeriksaan atau
tindakan radiologi harus dilakukan apabila ada permintaan dari
dokter yang mengirim dan dilengkapi dengan klinis yang jelas
dan dikerjakan sesuai dengan standar operational
Prosedur dan dilakukan olehtenaga kesehatan yang
kompeten
2. Ultrasonografi
Sampai saat ini pemeriksaan USG masih dikatagorikan sebagai
pemeriksaan yang paling aman bagi pasien. Belum ditemukan gejala-
gejala KTD selama pemeriksaan maupun sesudah pemeriksaan.

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Keselamatan kerja adalah suatu sistem keselamatan yang bertujuan

melindungi petugas radiasi, pasien, masyarakat dan lingkungan sekitar dari
resiko bahaya radiasi.

1. Keselamatan Pekerja Radiasi

 Petugas radiologi bekerja didalam ruangan yang memenuhi syarat
standar keselamatan radiasi sesuai yang diatur dalam peraturan kepala
BAPETEN tentang keselamatan radiasi dalam penggunaan pesawat sinar – x
radiodiagnostik.
Ruang Radiologi RS. H.A. Djunaid dindingnya terbuat dari tembok bata
setebal 25 cm dengan pintu yang dilapisi Pb setebal 2 mm dan lobang kaca
Pb . Selain itu dalam melakukan pemeriksaan tabung pesawat x – ray tidak
menghadap ke petugas dan jarak yang sejauh mungkin dari sumber radiasi
dan dengan menggunakan waktu yang sesingkat mungkin. Dan apabila
terpaksa berada di lingkungan medan radiasi harus menggunakan apron
untuk meminimalkan terkena paparan radiasi hambur.
Selain itu petugas radiasi selalu menggunakan film badge untuk
mengukur dosis radiasi yang diterima selama satu bulan.
2. Keselamatan Pasien
Untuk pasien tidak ada batas minimal dosis radiasi yang diterima tetapi
tetap menggunakan prinsip ALARA (As Low As Responsible Achieveble) yaitu
meminimalisai dosis radiasi yang diterima pasien dengan cara pembatasan
lapangan penyinaran, mempersingkat waktu penyinaran dan untuk ibu hamil
disarankan memberitahukan kepada petugas radiasi agar organ-organ yang
sensitive dari sinar radiasi dapat ditutup menggunakan apron untuk
melindungi terkena paparan radiasi.
3. Keselamatan lingkungan
Dosis radiasi yang diijinkan untuk masyarakat/ lingkungan sekitar
adalah 1 mSv/ tahun atau seper sepuluh dari dosis yang diterima petugas
radiasi sebagaimana diatur dalam peraturan kepala BAPTEN tentang
keselamatan radiasi dalam penggunaan pesawat sinar –x radiodiagnostik
dan radiologi konvensional. Untuk keluraga pasien yang terpaksa berada
dalam ruang pemeriksaan harus menggunakan apron dan ibu hamil dilarang
memasuki ruang pemeriksaan.
Di atas pintu pemeriksaan dipasang lampu merah yang akan menyala
sebagai tanda peringatan bahwa sedang ada penyinaran. Dan di dinding
selalu dipasang tanda peringatan tentang bahaya radiasi . Selengkapnya
keselamatan kerja ini tertuang dalam program proteksi radiasi yang dibuat
oleh Petugas Proteksi Radiasi (PPR).
 BAB VIII
PROTEKSI RADIASI

Proteksi radiasi merupakan hal penting dan mutlak harus diperhatikan, untuk
menjaga keselamatan pasien, petugas dan masyarakat dari dampak radiasi.

Ruang pemeriksaan Radiologi semuanya harus dilengkapi / dilapisi dengan

timbal, semua pesawat kondisinya layak pakai dan secara rutin dikalibrasi satu
tahun sekali. APD yang dimiliki radiologi hanya Aprone Lead.

Langkah-langkah pencegahan bahaya radiasi :

 Pemasang stiker bahaya radiasi di setiap pintu pemeriksaan

  Pemasangan lampu warna merah di atas pintu pemeriksaan
 Penggunaan kolimator sesuai objek yang di foto
 Pengaturan kondisi expose dengan cermat
 Penggunaan APD
 Penggunaan apron untuk petugas / keluarga pasien bila diperlukan
bantuan
 Meminimalisasi / menghindari proses foto ulang
 Secara berkala petugas PPR mengecek keadaan dan kelayakan
semua alat peralatan yang diperlukan

Dalam menjalankan tugasnya semua petugas Radiologi dilengkapi / memakai

film badge untuk memonitor paparan radiasi yang diterima yang setiap bulan
sekali dikirim ke BPFK untuk diproses.

BAB IX
PENGENDALIAN MUTU

Untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan yang bermu, di era dimana

pengetahuan masyarakat akan kesehatan semakin tinggi bukanlah perkara
mudah. Radiologi Rumah Sakit dituntut untuk dapat memenuhi kebutuhan
masyarakat yang semakin meningkat dan beragam.
Prosedur evaluasi akan menilai profesionalisme dalam pelayanan radiologi
dan pengalaman etika profesi setiap staf.
Sehubungan dengan hal tersebut, maka suatu keharusan bagi unit radiologi
untuk selalu dapat meningkatkan kualitas pelayanannya. Upaya peningkatan
mutu pelayanan radiologi dituangkan dalam bentuk program-program.
A. Tujuan dari program peningkatan kualitas pelayanan radiologi antara lain:
1. Meningkatnya mutu pelayanan radiologi RS. H.A. Djunaid sejalan
dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta
kebutuhan pasien di era globalisasi.
 2. Meningkatkan kepercayaan pasien/ pelanggan terhadap pelayanan unit
radiologi RS. H.A. Djunaid
3. Meminimalkan kemungkinan munculnya komplain dari pasien yang
kurang bermutu.
B. Sasaran dari program peningkatan kualitas radiologi antara lain:
1. Meningkatnya kecepatan pelayanan radiologi.
2. Menurunnya prosentase film gagal.
3. Meningkatnya mutu tampilan administrasi radiologi.
C. Evaluasi mutu pelayanan radiologi dilakukan dengan 2 (dua) cara yaitu:
1. Melalui angket mutu pelayanan instalasi radiologi yang diisi oleh pasien
unit radiologi.
2. Melalui angket evaluasi ekspertise instalasi radiologi yang diisi oleh
dokter-dokter yang merujuk pasien.
Angket mutu pelayanan unit radiologi yang diisi oleh pasien akan
direkap tiap bulan dan akan dilakukan analisa dan evaluasinya, kemudian
akan ditentukan tindak lanjutnya. Angket mutu ini berisi evaluasi terhadap
kecepatan pelayanan radiologi yang dihitung sejak pasien melakukan
pemeriksaan radiologi sampai pasien menerima hasil foto lengkap dan
ekspertisenya, evaluasi terhadap keramahan staf dalam melayani dan
evaluasi terhadap kemudahan dalam menemukan lokasi instalasi radiologi.
Penyebaran angket evaluasi ekspertise dilakukan tiap 6 (enam) bulan
sekali. Angket evaluasi ekspertise unit radiologi yang diisi oleh dokter-dokter
yang merujuk pasien akan direkap tiap 6 (enam) bulan dan akan dilakukan
analisa-analisa evaluasinya, kemudian akan ditentukan tindak lanjutnya.
Angket evaluasi untuk dokter pengirim berisi evaluasi terhadap evaluasi
terhadap ekspertise foto-foto rontgen yang dibuat oleh dokter spesialis
radiologi, evaluasi terhadap kualitas foto rontgen (ketepatan posisi,
ketepatan faktor eksposi) dan evaluasi terhadap kualitas pencucian film.
Mutu pelayanan radiologi selain ditentukan oleh mutu sumber daya
manusia juga sangat tergantung pada pelayanan peralatan radiologi yang
harus selalu dalam keadaan prima baik secara fisik maupun fungsinya.
Untuk mendapatkan kondisi peralatan yang selalu prima dan siap pakai
perlu dilakukan pemeriksaan yang dapat menjamin kualitas dan keselamatan
(safety) peralatan radiologi serta peralatan penunjangnya.
1. Pemeriksaan-pemeriksaan yang dilakukan terhadap peralatan tersebut
antara lain:
Pemeriksaan fisik alat secara visual yang dilaksanakan sebelum
arus listrik dihubungkan ke suatu rangkaian pengendali, rangkaian
pembangkit dan rangkaian pengaman dari suatu jaringan listrik.
Pemeriksaan tidak hanya penglihatan tetapi juga dengan meraba,
menyentuh, menggerakkan pada bagian yang memang dapat
digerakkan dengan memutar, menekan atau menarik. Pemeriksaan
yang dilakukan untuk meyakinkan bahwa peralatan dalam keadaan
 aman pada kedudukan atau posisinya, sehingga peralatan dapat
digunakan secara benar. Pemeriksaan fisik dilakukan oleh petugas
secara kontinyu sebelum peralatan dipakai.
Pemeriksaan fisik alat secara manual meliputi:
a. Catu arus
b. Catu daya
c. Rangka dan konstruksi
d. Badan alat dan permukaan
e. Mekanikal
f. Meja pasien
g. Kolimator (conus/diafragma)
h. Lampu indikator dan tombol
i. Pencahayaan ruang
j. Kondisi udara
Pemeriksaan-pemeriksaan tersebut di atas dilakukan oleh
radiografer dan atau bagian teknik RS. H.A. Djunaid

2. Pemeriksaan secara kuantitatif dan kualitatif yang meliputi:

a. Pemeriksaan meja control (control table) untuk memastikan indikator
besaran listrik antara lain tegangan, arus, daya, dan frekuensi harus
dalam keadaan baik.
b. Pemeriksaan akurasi kilo volt (kV) untuk mengetahui kV yang
ditunjukkan oleh kV meter sesuai dengan kV yang dikeluarkan oleh
High Tension Transformator (HTT).
c. Pemeriksaan linierisasi mA (reciprocity mAs) adalah untuk
mengetahui perubahan penghitaman film dengan adanya perubahan
mA dan s pada tingkat mAs yang sama.
d. Pemeriksaan focal spot, dilakukan untuk mengetahui ukuran
lapangan focal spot.
e. Pemeriksaan kolimator untuk mengetahui ketepatan titik sentrasi
penyinaran dan luas lapangan.
f. Pemeriksaan out put pesawat untuk pemakaian radiografi, untuk
mengetahui dosis paparan radiasi yang diterima oleh pasien pada
pemeriksaan radiografi.
g. Pengukuran radiasi bocor, untuk mengetahui apakah ada kebocoran
radiasi pada tabung X-Ray.
h. Pengukuran paparan radiasi hambur, untuk mengetahui dosis
paparan radiasi yang ada di lingkungan sekitar ruang radiologi.
Pemeriksaan-pemeriksaan tersebut di atas dilakukan oleh badan
pelaksana yang ditunjuk oleh rumah sakit.
3. Pemeriksaan kamar gelap yang meliputi:
a. Pemeriksaan developer dan fixer termasuk didalamnya pembuatan
cairan/ larutan developer dan fixer.
b. Pemeriksaan safelight.
 Pemeriksaan-pemeriksaan tersebut di atas dilakukan oleh petugas
radiologi berkoordinasi dengan petugas teknik ( Jangmed) RS. H.A.
Djunaid

BAB X
PENUTUP

Pedoman Pelayanan Radiologi RS. H.A. Djunaid merupakan standar yang

baku dalam penyelenggaraan radiologi di RS. H.A. Djunaid. Buku Pedoman ini
berisi falsafah dan tujuan Instalasi Radiologi, fasilitas dan peralatan, kebijakan
dan prosedur, pengembangan staf dan program pendidikan serta evaluasi dan
pengendalian mutu Instalasi Radiologi.
Penyusunan buku pedoman ini mengacu pada beberapa sumber yang
telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia maupun
badan-badan lain seperti Badan Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN).

Pelayanan Radiodiagnostik merupakan bagian integral dari pelayanan

penunjang medic yang perlu mendapat perhatian khusus karena selain
bermanfaat dalam menegakan diagnosa tetapi juga mengandung resiko/ bahaya
baik bagi petugas radasi, pasien, masyarakat dan lingkungan sekitar apabila
terjadi kebocoran atau terpapar bahaya radiasi sehingga harus dilakukan upaya
penyelenggaraan yang baik dan benar sesuai peruntukannya.
Dalam upaya mencapai pelayanan radiologi yang bermutu dan aman
diperlukan pengelolaan manajemen dan teknis yang prima dan dengan didukung
oleh sarana/ parasara serta sumber daya manusia yang terdidik, terampil dan
terlatih.
Diharapkan penerapan pedoman pelayanan Radiologi ini dapat
mewujudukan pelayanan radiologi yang prima, bermutu dan aman.
Selanjutnya perlu dilakukan evaluasi yang berkelanjutan terhadap hasil dari
penerapan pedoman pelayanan ini untuk kemudian dapat dilakukan perbaikan-
perbaikan sehinggan tercapai tujuan pelayanan Radiologi yang telah ditetapkan.
 Ditetapkan di :

Pada tanggal :

DIREKTUR RS. H.A . DJUNAID

KOTA PEKALONGAN

dr. EMY WIDYARTI

NIK. 0116145