You are on page 1of 23

1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MATERNITAS / GINEKOLOGI )

A. IDENTITAS KLIEN
Biodata
a. Nama : ……………………………………………….
b. Umur : ……………………………………………….
c. Jenis Kelamin : ……………………………………………….
d. Alamat : ……………………………………………….
e. Status perkawinan : ……………………………………………….
f. Agama : ……………………………………………….
g. Pendidikan : ……………………………………………….
h. Pekerjaan : ……………………………………………….
i. No. Register : ……………………………………………….
j. Tanggal MRS : ……………………………………………….
k. Tanggal Pengkajian : ……………………………………………….

Biodata Penanggungjawab
a. Nama Suami : ……………………………………………….
b. Umur : ……………………………………………….
c. Pendidikan : ……………………………………………….
d. Pekerjaan : ……………………………………………….
e. Alamat : ……………………………………………….

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

b. Keluhan saat Pengkajian
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

2

2. Riwayat Penyakit Sekarang
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..………………..
………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………..………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
………………………………………………

3. Riwayat Peyakit Dahulu
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

4. Riwayat Penyakit Keluarga
a. ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
b. Genogram

5. Riwayat Kebidanan Masa Lalu
a. Riwayat Haid
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. Riwayat Perkawinan ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………. Riwayat Kehamilan. e.. Persalinan dan Nifas BBL Riwayat Kehamilan Persalinan Nifas BBL Anak Ke d. ……………………………………………………………………………………………….. Riwayat KB ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………. . Kelainan Sistem Reproduksi ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………… b... 3 ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………… c... ………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….

...………………………………………………….. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………... ………………………………. ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………… b.……………………… ……………………………………………………………………….……………………… ………………………………………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………………….. …………………………………………………. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual a.……………. 4 …………………………………………………………………………………. Pola Kebiasaan Sehari – hari a.……………………… ……………………………………………………………………….…..……………………… 7.…………………………………………………..………………………………………………………… ……………………………………………………………………….. Pola Nutrisi 1).. ………………………………………………………………………………………………… ………. ………………………………………………………………………… 6.. …………………………………………………………………………………. Aspek Sosial ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. ……………………………….…………….. ……………………………….. Riwayat Psikologis ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………. …………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ..……………………… c. Sebelum Sakit …………………………. ………………………………………………………………………………………………… ………. ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….

……………………………………… 2). …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………. Pola Eliminasi 1). …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………. …………………………………… …………………………………………………………………………………………… . …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………….. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………. ………………………………………………… b). Buang Air Besar a). Saat Sakit ………………………….. Saat Sakit …………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… b.. …………………………………………………………………………………. Sebelum Sakit ………………………….... 5 ……………………………………………………. ………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… . Saat Sakit …………………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………. Buang Air Kecil a). …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… c. 2). …………………………………………………………………………………. Saat Sakit ………………………….. ………………………………………………… 2). ………………………………………………………………………………….. Sebelum Sakit …………………………. …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………. 6 …………………………………………………………………………………………. Sebelum Sakit …………………………. ……………………………………… b).. …………………………………………………………………………………... Pola Kebersihan diri 1)..

Sebelum Sakit …………………………. Pola Aktivitas.. ………………………………………………………………………………….. ……………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… d. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………. ………………………………………………… 2). …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………. .. 7 ………………………………………………………. Latihan dan Bermain 1). …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. ……………………………………………… e... Sebelum Sakit …………………………. Pola Istirahat dan Tidur 1). …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. Saat Sakit …………………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………….

c. Tanda – tanda Vital Tensi : …………………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………. Kepala dan Rambut ………………………….. LK : ………………………………….. …………………………………………………………………………………. BB : …………………………. Nadi : …………………………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum a.. ………………………………………………… 2). ………………………………………… b. ……………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 8. 8 …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………... LL : …………………………. Suhu : …………………………………. …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………. Saat Sakit …………………………. . Pemeriksaan Cepalo Caudal 1). …………………………………………………………………………………. TB : …………………………………. RR : …………………………. Keadaan Sakit …………………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………….

2). ………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………. 9 …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………. ………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… …………………… .. ………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………. ……………………………………………….…………………… 3). …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………. Hidung …………………………. Mata …………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………. 4). …………………………………………………………………………………. Telinga ………………………….

Tonsil dan Pharing …………………………. Dada/ Thorak a). Inspeksi …………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… ……. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………. 10 5). …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. Mulut. …………………………………… 6). Gigi. Lidah. Leher dan Tenggorokan …………………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………… …………………………... …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………. Pemeriksaan Paru (1). …………………………………………………………………………………………… …………………… 7). Perkusi . (3).. Palpasi ………………………….…………………………………………………………… (2). …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………….

(3). …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… …………………………. 11 …………………………. …………………………………………………………………………………………… . …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… …………………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………. Palpasi …………………………. Auskultasi …………………………. Perkusi …………………………. (2). …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… …………………………. Pemeriksaan Jantung (1). (4). …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………. b). Inspeksi …………………………. …………………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………….

………………………………………………………………… 9). 12 …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………. Auskultasi …………………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… (4). Payudara (a). …………………………. Palpasi …………………………. …………………………. Inspeksi ………………………….………………………………………………………………… (b). …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… …………………………. Inspeksi …………………………. Pemeriksaan Abdomen (a). 8). . …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………. ………………………….

…………………………. 10). …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… …………………………. ………………………………………………. ………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………. 13 …………………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… …………………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… . Genetalia dan Anus …………………………. Kuku dan Kekuatan Otot …………………………. Ekstrimitas.………………………………………………………………… (d). Palpasi ………………………….………………………………………………………………… (c).………………………………………………………………… (b). …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………. Perkusi …………………………. 11). …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………. Auskultasi ………………………….

Penatalaksanaan …………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………… . …………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 10. …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………. Pemeriksaan Neurologi …………………………. ………………………………………………………………………………….. 14 …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………. Pemeriksaan Penunjang …………………………. ……………………………….. …………………………………… 9. …………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………….. …………………………………………………………………………………………… …………………… 12). ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………. 15 ………………………………………………………………….. ………………………………. Register : . …………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………. 20… Mahasiswa ANALISA DATA Nama Pasien : No. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………... …………. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… 11. ……………………………….. Banyuwangi.. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………. ……….

Register : TANGGAL TANGGAL TANDA DIAGNOSA KEPERAWATAN MUNCUL TERATASI TANGAN . 16 NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Pasien : No.

17 .

18 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien : No. Register : TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT L .

Register : TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT L . 19 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien : No.

19 CATATAN KEPERAWATAN Nama Pasien : No. Register : NO T TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DX T CATATAN KEPERAWATAN .

Register : . Register : NO T TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DX T CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : No. 20 Nama Pasien : No.

Register : NO TANGGAL TANGGAL TANGGAL DX . 21 NO TANGGAL TANGGAL TANGGAL DX CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : No.

22 .