You are on page 1of 3

Nama

:
Unit :

Isilah kolom berikut dengan tanda (√)
No. Nama ATS 1 ATS 2 ATS 3 ATS 4 ATS 5
1 Anak berisiko
2 Aspirasi benda asing, tanpa distress pernapasan
3 Cedera dada tanpa nyeri pada tulang iga atau distress pernapasan
4 Cedera kepala dengan kehilangan kesadaran yang singkat – saat ini sadar
5 Cedera kepala ringan, tidak kehilangan kesadaran
6 Dehidrasi
7 Demam dengan tanda-tanda letargi (semua umur)
8 Dijadwalkan kontrol misalnya pada kontrol luka, perban kompleks
9 Distress / kesukaran pernapasan berat
10 Distress / Kesukaran pernapasan yang sangat berat (extreme)
11 Ekstremitas – Perubahan sensasi, tidak ada pulsasi
12 Envenomation (tergigit hewan beracun) yang signifikan / berbahaya
13 Frekuensi pernapasan (RR) < 10x/menit
14 Gangguan perilaku berat dengan ancaman segera terhadap kekerasan yang berbahaya.

15 Gangguan Sirkulasi : Kulit berkeringat atau berubah warna karena perfusi yang buruk, Detak jantung < 50 atau >
150 (dewasa), Hipotensi dengan gangguan hemodinamik, Kehilangan darah hebat, Nyeri dada kardiak

16 Gejala minor dari kondisi dengan risiko rendah
17 Gejala minor dari penyakit stabil yang ada
18 Gips terlalu ketat, tanpa kerusakan neurovaskuler
19 Hemiparesis / disfasia akut
20 Henti Jantung
21 Henti Napas
22 Hipertensi berat
23 Imunisasi
24 Inflamasi atau benda asing pada mata – penglihatan normal
25 Kadar Gula Darah < 3 mmol/l (50 mg/dl)
26 Kadar Gula Darah > 16 mmol/l (300 mg/dl)
27 Kehilangan cukup banyak darah – apapun penyebabnya
28 Kejang terus menerus atau berkepanjangan
29 Kejang yang sedang berlangsung atau kejang yang berkepanjangan
30 Kesulitan menelan, tanpa distress pernapasan
31 Konsumsi obat penenang atau zat toksik lainnya secara signifikan
32 Luka minor – lecet kecil, laserasi ringan (tidak membutuhkan jahitan)
33 Mengantuk, penurunan respon (GCS < 13)
34 Multitrauma mayor (membutuhkan respon cepat dari tim terorganisasi)
35 Muntah atau diare tanpa dehidrasi
36 Muntah terus menerus
37 Neonatus stabil
38 Nyeri dada non-kardiak dengan tingkat keparahan sedang
39 Nyeri hebat yang memberi kesan adanya Pre eklampsia, AAA (Abdominal Aortic Aneurysm) / Aneurisma Aorta
Abdominalis, atau Kehamilan ektopik
40 Nyeri minimal tanpa ciri-ciri berisiko tinggi
41 Nyeri perut tanpa ciri-ciri risiko tinggi – tingkat keparahan sedang atau pasien usia > 65 tahun
42 Nyeri perut tidak spesifik
43 Nyeri sangat hebat – apapun penyebabnya
44 Nyeri sedang sampai berat – apapun penyebabnya, yang membutuhkan analgesik
45 Nyeri sedang, dengan beberapa faktor risiko
46 Overdosis IV dan tidak responsif atau hipoventilasi
47 Perdarahan ringan
48 Perilaku / Psikiatrik : Kasar atau agresif, Ancaman langsung terhadap diri sendiri atau orang lain, Membutuhkan
pengekangan, Agitasi atau agresi berat

49 Perilaku / Psikiatrik : Masalah kesehatan mental semi-urgent, Dalam observasi dan/atau tidak ada risiko langsung
terhadap diri sendiri maupun orang lain.
50 Perilaku / Psikiatrik : Pasien yang dikenal dengan gejala kronis, Krisis social (pasien baik secara klinis)
51 Perilaku / Psikiatrik : Sangat tertekan, risiko menyakiti diri sendiri, Psikotik akut atau gangguan pikiran, Krisis
situasional, sengaja menyakiti diri sendiri, Agitasi / menarik diri / berpotensi agresif
52 Risiko Jalan Napas – Stridor berat atau produksi air liur berlebih yang membahayakan
53 Risiko sumbatan jalan napas
54 Riwayat kejang (saat ini sadar)
55 Riwayat penyakit risiko rendah dan saat ini asimtomatik
56 Riwayat penyakit risiko tinggi
57 Saturasi O2 90 – 95%
58 Semua demam pada pasien imunosupresi misalnya pasien onkologi, Rx steroid
59 Sendi bengkak dan panas
60 Sesak napas sedang
61 Tekanan darah < 80 (dewasa) atau syok pada anak/bayi
62 Terkena zat asam atau basa pada mata – membutuhkan irigasi
63 Tidak respon atau hanya respon nyeri (GCS < 9)
64 Trauma – Riwayat penyakit risiko tinggi tanpa risiko tinggi lainnya

Trauma ekstremitas minor – pergelangan kaki terkilir, kemungkinan patah tulang, laserasi tidak terkomplikasi yang
65
membutuhkan investigasi atau intervensi – tanda vital normal, nyeri ringan / sedang

66 Trauma ekstremitas sedang – deformitas, laserasi yang parah,
67 Trauma lokal berat – Fraktur mayor, amputasi

tidak bernapas. saat di IGD pasien menangis 4 Pasien rawat luka 5 Nyeri ulu hati. berdarah. nyeri jatuh di depan rumah 2 Pasien hamil aterm datang dengan kejang 3 Anak kejang di rumah <5 menit. tidak teraba nadi 8 Tempat digunakan untuk memilih pasien . terasa perih 6 Pasien nadi tidak teraba.Nama : Unit : Tempatkan pasien berikut sesuai skala triage P3 P5 P4 P2 P1 Extra bed (P6) Triage Extra bed (AC) 1 Luka abrasi. akral dingin ditemukan 3 jam yang lalu 7 Pasien datang dengan tidak sadar.

Extra bed P1 P3 Extra bed P4 P5 P2 Triage .