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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico del dolor abdominal


y la rectorragia en pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal
J. Hinojosa del Val
Servicio de Digestivo. Hospital de Manises. Valencia

Palabras Clave: Resumen


- Dolor abdominal El dolor abdominal es uno de los síntomas habituales en la enfermedad de Crohn. Debe realizar-
- Rectorragia se una anamnesis cuidadosa centrada en las características del dolor y los síntomas asociados,
- Enfermedad de Crohn junto con una minuciosa exploración física para guiar el proceso diagnóstico. Una analítica con
reactantes de fase aguda, y una prueba de imagen abdominal (ecografía y/o TC abdominal) faci-
- Colitis ulcerosa
litan el diagnóstico. La rectorragia es poco frecuente en la enfermedad de Crohn y suele ser de
poca cuantía. Una hemorragia intensa y recidivante obliga a descartar otras causas indepen-
dientes de la actividad de la enfermedad.
En la colitis ulcerosa la rectorragia es prácticamente constante y se asocia a la actividad de la
colitis, aunque hay otras situaciones clínicas que pueden provocarla (patología anorrectal be-
nigna, pólipos, cáncer colorrectal en las colitis de larga evolución y extensas). En el caso de un
brote no es necesario investigar específicamente la rectorragia, estando contraindicada la reali-
zación de una colonoscopia completa si el brote es grave. El dolor abdominal es menos frecuen-
te en la colitis ulcerosa que en la enfermedad de Crohn y suele ser leve. Siempre hay que inves-
tigar la presencia de dolor abdominal intenso durante un brote de colitis, siendo esta situación
más habitual en el contexto de un brote grave, y obliga a descartar la existencia de una compli-
cación,

Keywords: Abstract
- Abdominal pain
Diagnostic protocol of abdominal pain and rectorrhagia in patients with
- Rectorrhagia
inflammatory bowel disease
-Crohn’s disease
- Ulcerative colitis Abdominal pain is one of the common symptoms in Crohn's disease. A careful anamnesis should be
obtained focused on the characteristics of the pain and the associated symptoms, together with a
detailed physical examination to guide the diagnostic process. An analysis with acute phase
reactants and abdominal imaging test (ultrasonography and/or abdominal CT scan) facilitates the
diagnosis. Rectorrhagia is uncommon in Crohn's disease and is generally of small amount. Intense
and recurrent bleeding makes it necessary to rule out other independent causes of the activity of
the disease.
In ulcerative colitis, rectorrhagia is practically constant and is associated to the activity of the
colitis, although there are other clinical conditions that may cause it (benign anorectal disease,
polyps, colorectal cancer in extended and long-course colitis). In the case of an episode, it is not
necessary to specifically investigate the rectorrhagia, the performance of a complete colonoscopy
being contraindicated if the episode is severe. Abdominal pain is less frequent in ulcerative colitis
than in Crohn's disease and is generally mild. The presence of intense abdominal pain during a
colitis episode must always be investigated, this situation being more common within the context of
a severe episode and one that requires ruling out the existence of a complication.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (v)

Introducción abdominal. Es importante recordar que algunos tratamientos


pueden modificar las analíticas (leucopenia por inmunomo-
duladores; leucocitosis por esteroides) e incluso en cierta
El dolor abdominal y la rectorragia son dos de los síntomas
medida la exploración física (los esteroides podrían enmasca-
que se presentan habitualmente en la enfermedad inflamato-
rar algunos signos exploratorios). Por otra parte, no hay que
ria intestinal crónica (EICI), aunque su frecuencia es diferen-
olvidar que los enfermos con EC pueden presentar dolor ab-
te en la enfermedad de Crohn (EC) y en la colitis ulcerosa
dominal funcional u orgánico no relacionado con el aparato
(CU). Su significado e interpretación varía también en ambas
digestivo (ginecológico o urológico, por ejemplo), que debe
entidades, por lo que expondremos el proceso diagnóstico
ser considerado en el diagnóstico diferencial, especialmente
práctico por separado en la EC y CU.
cuando no hay otros datos de actividad de la EC.

Dolor abdominal y/o rectorragia Rectorragia


en pacientes con enfermedad de
Crohn Es un síntoma mucho menos frecuente en la EC que el dolor
abdominal. Puede aparecer en las reactivaciones en pacien-
tes con afectación cólica o ileocólica, siendo menos habitual
Dolor abdominal si la localización es ileal o más proximal. La cuantía del san-
grado no suele ser elevada, aunque en un pequeño porcenta-
Es muy frecuente en los brotes de EC. La gran heterogeneidad je de enfermos se presenta como una complicación, en forma
entre pacientes, tanto en el patrón clínico de la enfermedad de hemorragia grave que incluso puede obligar a una cirugía.
como en los mecanismos patogénicos responsables de la apa- De hecho, su aparición, especialmente si es intensa y recidi-
rición del dolor, explica la diversidad de cuadros posibles. Así, vante, obliga a descartar otras causas tanto banales o más
en ocasiones es “solamente” expresión del proceso inflamato- graves como el cáncer colorrectal, más frecuente en la EICI
rio activo, pero en otras es consecuencia de una verdadera con afectación cólica que en la población general, en cuyo
complicación de la enfermedad. La anamnesis cuidadosa, cen- caso será aconsejable seguir las recomendaciones reflejadas
trada en las características del dolor y los síntomas asociados, en la guía de práctica clínica de la Asociación Española de
junto con una minuciosa exploración física serán esenciales Gastroenterología (AEG) y de la Sociedad Española de Me-
para guiar el proceso diagnóstico. No obstante, en la mayoría dicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC). Por lo tanto, las
de los enfermos, además de una analítica con reactantes de fase características de la rectorragia (terminal, mezclada o no con
aguda, realizaremos al menos una radiología simple (tórax y heces, etc.), los síntomas asociados (como dolor anal, dolor
abdomen) y una prueba de imagen abdominal (ecografía y/o abdominal asociado, diarrea, etc.), la localización previa y los
tomografía computadorizada [TC] abdominal). años de evolución de la EC, el tiempo transcurrido desde la
En el contexto de un brote de EC de patrón inflamatorio última colonoscopia e incluso los antecedentes familiares de-
es habitual la existencia de dolor abdominal leve o moderado, finirán el proceso diagnóstico. En la mayoría de los pacientes
continuo y de localización variable según el segmento intes- con EC cólica que presentan rectorragia en el contexto de
tinal afecto (lo más frecuente fosa ilíaca derecha). Si no hay un brote no será necesario realizar una colonoscopia. Si la
“síntomas de alarma” (dolor intenso, fiebre elevada, peritonis- localización previa de la enfermedad no es cólica, sí estará
mo localizado o generalizado, clínica oclusiva asociada, leu- indicado investigarla, ya que el abordaje terapéutico puede
cocitosis muy marcada, entre otros), posiblemente es “sólo” cambiar. En ocasiones los datos clínicos pueden sugerir que
expresión de actividad de la enfermedad. No obstante, inclu- la causa del sangrado es un problema local como hemorroi-
so en estos casos es recomendable la práctica de una prueba des o fisuras, que a veces pueden ser confirmadas en la ex-
de imagen, generalmente una ecografía. Por el contrario, si ploración física complementada con una anuscopia (fig. 1).
existe alguno de esos síntomas de alarma resulta imprescin-
dible descartar una complicación asociada. En este sentido, si
el dolor es intenso (habitualmente localizado), se palpa una Dolor abdominal y/o rectorragia
masa definida o dudosa, existe peritonismo localizado o el en pacientes con colitis ulcerosa
enfermo presenta fiebre alta es obligatorio descartar un abs-
ceso intraabdominal mediante una ecografía. Si ésta no es de-
finitiva, persiste la duda, e incluso como primera exploración
Rectorragia
si la sospecha diagnóstica es elevada, indicaremos una TC
abdominal. Si el dolor es de características cólicas, habitual- La rectorragia prácticamente es constante en el brote de CU
mente difuso, acompañado de distensión abdominal, náuseas y es uno de los parámetros clínicos incluidos en todos los
o vómitos y dificultad para defecar y expulsar gases por el índices que estiman su actividad-gravedad. Es un claro indi-
ano hay que descartar una suboclusión/oclusión intestinal y la cador de actividad de la colitis, de forma que si hay rectorra-
primera prueba diagnóstica será una radiología simple. Aun- gia, con gran probabilidad habrá inflamación activa, aun en
que menos frecuente, la presencia de signos de irritación pe- ausencia de otros síntomas. Una anamnesis detallada, espe-
ritoneal difusa obliga a descartar una perforación libre, debien- cialmente si el paciente no presenta otros datos de actividad
do realizarse una radiología de tórax y abdomen y una TC de la CU, permitirá descartar otras causas como patología

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Protocolo diagnóstico del dolor abdominal y la rectorragia en pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal

Enfermedad de Crohn

Dolor abdominal Rectorragia

Características del dolor Características del sangrado


Síntomas asociados Escenario clínico (¿brote?)
Exploración física Localización conocida EC
Analítica Historia previa EC
Antecedentes familiares
Intervalo desde la última colonoscopia
Exploración física/anuscopia

Fiebre elevada Peritonitis Clínica Brote “sin


Peritonitis localizada difusa oclusiva síntomas de
o masa alarma”
Dolor intenso Ileal Ileocólica
o cólica

Radiología simple Radiología de Ecografía Colonoscopia


ECO/TC y TC abdominal tórax y abdomen abdominal ¿Brote?
abdominal (simple y ¿Criterios de prevención
bipedestación) del cáncer colorrectal*?

Si criterios No criterios No criterios


No brote Si brote

Colonoscopia
¿Colonoscopia? No
colonoscopia

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

  Algoritmo diagnóstico del paciente con enfermedad de Crohn que presenta dolor abdomi-
Fig. 2.

nal y/o rectorragia.


*Criterios de la Asociación Española de Gastroenterología (AEG) y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), específicos para la enfermedad inflamatoria intestinal
crónica y para la población general.
Recordar: a) puede aparecer dolor abdominal o rectorragia no relacionado con la colitis ulcerosa y b) algunos tratamientos pueden enmascarar/modificar la exploración física y los resultados
analíticos.
EC: enfermedad de Crohn; ECO: ecografía; TC: tomografía computadorizada.

anorrectal benigna (hemorroides, fisura, etc.) o, en caso de medad (una tercera parte de las proctitis evolucionan a for-
colitis extensas de larga evolución, obligar a evaluar el colon mas más extensas), haya dudas de si hay o no actividad de la
para descartar una patología asociada (cáncer de colon, póli- misma o se cumplen los criterios para la prevención del cán-
pos). cer colorrectal (la extensión de la enfermedad y los años de
El escenario más habitual es el del paciente con brote de evolución) está indicada la realización de una colonoscopia.
CU más o menos grave. En esta situación no es necesario
investigar específicamente la rectorragia, estando contraindi-
cada la realización de una colonoscopia completa si el brote Dolor abdominal
es grave (sí practicaremos una rectosigmoidoscopia con toma
de biopsias en los casos refractarios). En los pacientes en los
Es un síntoma menos preponderante en la CU que en la EC.
que sospechemos una progresión de la extensión de la enfer-
Si bien en los brotes suele existir dolor abdominal, éste es

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (v)

Colitis ulcerosa

Dolor abdominal Rectorragia

Características del dolor Características del sangrado


Síntomas asociados Escenario clínico (¿brote?)
Exploración física Extensión conocida CU
Analítica Historia previa CU
Antecedentes familiares
Intervalo desde la última colonoscopia
Exploración física/anuscopia

Síntomas de alarma “Sin síntomas de alarma”


Dolor intenso Leve o moderado
No endoscopia habitualmente;
sólo indicada si:

Investigar siempre: No investigación


Rx y TC abdominal específica

Puede modificar el tratamiento por: Criterios de prevención


- Sospecha de cambio de extensión del cáncer colorrectal*
(ausencia de respuesta a terapia
tópica exclusiva)
- Dudas sobre existencia de
actividad o no de la enfermedad

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

  Algoritmo diagnóstico del paciente afecto de colitis ulcerosa con rectorragia y/o dolor
Fig. 2.

abdominal.
*Criterios de la Asociación Española de Gastroenterología (AEG) y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), específicos para la enfermedad inflamatoria intestinal
crónica y para la población general.
Recordar: a) puede aparecer dolor abdominal o rectorragia no relacionado con la colitis ulcerosa y b) algunos tratamientos pueden enmascarar/modificar la exploración física y los resultados
analíticos.
CU: colitis ulcerosa; Rx: radiografía; TC: tomografía computadorizada.

habitualmente leve. En los brotes moderados-graves es más tuación diferente, relativamente frecuente, es el paciente con
frecuente, aunque tampoco suele ser intenso. Por lo tanto, CU, habitualmente izquierda y con estreñimiento asociado,
siempre hay que investigar la presencia de dolor abdominal que refiere dolor abdominal no intenso y localizado en he-
intenso durante un brote de CU. Esta situación es más habi- miabdomen derecho. En estos casos, el dolor suele ser secun-
tual en el contexto de un brote grave, y obliga a descartar la dario a lo que denominamos “estreñimiento de colon dere-
existencia de una complicación, de la misma forma que si se cho”. Unas analíticas normales y la evidencia de acumulación
asocia a fiebre alta, leucocitosis intensa o por supuesto peri- de heces en colon derecho en la radiología de abdomen apo-
tonismo o distensión abdominal importante. En estos casos, yarán el diagnóstico. En estas circunstancias, está justificado
siempre se realizará una radiología simple que puede poner el uso de laxantes o fibra como prueba terapéutica. De forma
de manifiesto un megacolon o una perforación. Además, sue- análoga a lo referido en el caso de la EC, en el diagnóstico
le aportar información relevante sobre la extensión y grave- diferencial del dolor abdominal en estos pacientes incluire-
dad de la lesión mucosa cólica. Si la radiología simple no es mos otras causas no específicas de la CU, especialmente si no
diagnóstica habrá que realizar una TC abdominal. Otra si hay otros datos de actividad de la enfermedad (fig. 2).

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Protocolo diagnóstico del dolor abdominal y la rectorragia en pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal

Conflicto de intereses •  Gomollón


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Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. rología y Hepatología. Madrid: Jarpyo Editores; 2006. p. 359-74.
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Bibliografía recomendada p. 253-64.
✔ ��������������������������������������������
Stange EF, Travis SPL, Vermeire S, Reinisch W, ����������������������
Geboes K, Barakaus-
kiene A, et al. European evidence-based consensus on the diagnosis and
•  Importante ••   Muy importante management of ulcerative colitis: definitions and diagnosis. J Crohn´s
Colitis. 2008;2:24-62.
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Satsangi J, Sutherland L, editores. Inflammatory bowel diseases. London:
Editorial Churchill Livingstone; 2003.
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Van Assche G, Dignass A, Panes J, Beaugerie L, Karagiannis J, Allez M, et
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✔ Epidemiología agement of Crohn’s disease: definitions and diagnosis. J Crohn´s Colitis.
2010;4:7-27.
•  DoménechdeE,Crohn.
✔ enfermedad Mañosa M. Criterios diagnósticos y clínica de la
En: Gasull MA, Gomollón F, Obrador A, Hi-
✔ Van Assche G, Dignass A, Reinisch W, Van der Woude JC, Sturm A, De
Vos M, et al. Second European evidence based consensus on the diagnosis
nojosa J, editores. Enfermedad Inflamatoria intestinal. 3ª ed. Ma- and management of Crohn’s disease: Special situations. J Crohn´s Colitis.
drid: Aran; 2007. p. 333-44. 2010;4:63-101.

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