You are on page 1of 1

6 - 10 kg 2 Lemah 10

11 - 15 kg 3 Normal / Tirah baring 0
> 15 kg 4 Status mental Lupa keterbatasan 15
Apakah asupan maknan berkurang karena Sadar kemampuan diri 0
tidak nafsu makan?
a. Tidak 0 Jumlah
b. Ya 1
Total Skor : ............. Score < 24 25 - 50 > 51
2. Pasien dengan diagnosis khusus Ya Tidak Resiko Rendah Sedang Tinggi
(DM / Kemoterapi/Hemodialisa/Geriatri SKRINING NYERI
/ Imunitas menurun/lain-lain, Apakah ada keluhan nyeri ? Tidak Ya
sebutkan..................x Penyebab nyeri Trauma Non Trauma
(Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengdiagnosis
kondisi khusus dilaporkan ke dokter pemeriksa) Rasa nyeri Seperti ditusuk Seperti berdenyut
Seperti dibakar Seperti kram
Penjalaran nyeri Ya Sebutkan
Tidak
Lama nyeri ˂ 30 menit >30 menit

Lokasi nyeri
Faktor pencetus nyeri
PENILAIAN KOGNITIF ASSESMEN RESIKO DECUBITUS NORTON SCALE
Orientasi 1 2 3 4 5 Kondisi fisik 1 Sangat buruk 2 Buruk
Registrasi 1 2 3 3 Sedang 4 Baik
Atesnsi dan Kalkulasi 1 2 3 Kondisi Mental 1 Stupor 2 Delirium
Mengingat Kembali 1 2 3 3 Apatis 4 CM
Bahasa 1 2 3 Aktifitas 1 Tirah baring 2 Kursi roda
Mengulang Kalimat 1 2 3 Dipapah 4 Mandiri
Membaca dan Respon Perintah 1 2 3 Mobilitas 1 Immobile 2 Sangat terbatas
Respon Membaca 1 3 Agak terbatas 4 Baik
Menulis Spontan 1 Inkontenensia 1 Selalu 2 Sering
Menggambar 1 3 Kadang 4 Tidak
Keterangan.
Lebih dari ≥ 24 normal Total score:
17 - 23 kemungkinan gangguan kognitif
1 - 16 gangguan kognitif Beresiko decubitus jika score < 14.

Tanggal / Jam Pengkajian Nama Perawat Tanda Tangan