You are on page 1of 7

STATUS PASIEN

No rekam medik :
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. W Nama suami : Tn. J
Umur : 35 tahun Umur suami : 37 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan suami : Tukang ojek
Pendidikan : SMEA tamat Pendidikan suami : SMP tamat
Alamat : jln. Raja Basa, Bandar Lampung
Tanggal masuk : 15 Mei 2012
Jam masuk : 10.00 WIB

II. ANAMNESA
Autoanamnesa
Keluhan utama : Keluar cairan jernih dari vagina

Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang kerumah sakit Bahagia, dengan keluhan keluar cairan jernih dan
berbau amis dari vagina, merembes, dan bertambah banyak sejak 2 jam yang lalu.
Keluarnya cairan tersebut tidak terasa dan tidak dapat ditahan oleh pasien, tidak terasa mulas
dan tanpa sakit. Sehari SMRS pasien mengaku sempat terjatuh saat ke kamar mandi
dengan posisi jatuh duduk. Pasien menyangkal pernah demam selama hamil. Pasien
menyangkal terjadi perdarahan setelah terjatuh sehari sebelumnya. Pasien juga
menyangkal pernah keluar cairan yang serupa sebelumnya.

Riwayat penyakit terdahulu
Pasien mengalami trauma saat kekamar mandi sehari sebelum MSRS

Riwayat kehamilan yang sekarang :

BB 2600 gram. umur pertama kawin 20 tahun. perempuan.G4P3A0. cukup bulan. laki-laki. hidup. Riwayat penyakit keluarga : - Ayah pasien riwayat hipertensi Riwayat kebiasaan dan sosial : alkohol (-). cukup bulan. Riwayat menstruasi : menarche 15 tahun. pada tahun 2005. Anak kedua lahir ditolong bidan. Anak ketiga lahir ditolong bidan. hidup. selama 5 tahun. Riwayat persalinan sebelumnya : Anak pertama lahir ditolong bidan. sesekali minum Jamu dan Kopi. cukup bulan. . Riwayat pengobatan : pil vitamin dan zat besi dari bidan. ANC sudah sembilan kali ke bidan. pada tahun 1999. BB 2900 gram. . Riwayat penggunaan kontrasepsi : pil KB. UK : 39-40 minggu Riwayat perkawinan : 1 kali. lama 15 tahun. BB 2800 gram. laki-laki. HPHT : 12 September 2011. pada tahun 2002. hidup.

suara nafas menurun -/-. tipe pernapasan normal Retraksi costa -/- . odem palpebra -/-  Wajah : simetris. bibir basah. Palpasi : teraba massa abnormal -/-. warna : sawo matang. tidak ada tanda jejas  Mulut : pharyng hiperemis (-). pembesaran tonsil(-). Auskultasi : vesikuler +/+. ronchi -/- Jantung : . wheezing -/-.III. Perkusi : sonor +/+ .  suhu: 36. pembesaran kelenjar axilla -/- . Kepala :  Mata : conjungtiva anemi -/-.  RR: 20x/menit. PEMERIKSAAN FISIK Status present  Keadaan umum : Tampak sakit sedang  Kesadaran : compos mentis  Tekanan darah: 110/70 mmHg.8⁰C. pembesaran kelenjar tyroid (-)  THORAX Paru : .  nadi: 90x/menit. sclera ikterik -/-. Inspeksi : iktus cordis tidak tampak . Pemeriksaan umum  Kulit : gatal (-) luka (-).  Leher : pembesaran kelenjar limfe di leher (-). Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V Midclavicula Sinistra . Inspeksi : Pergerakan pernafasan simetris.

Auskultasi : denyut jantung regular. S1/S2 Abdomen : . kesan bagian teratas janin : bokong. cairan ketuban (+) Pembukaan waktu his : 1 cm Penipisan portio : 10% Kulit Ketuban : (+) Bagian terdahulu : (-) . Inspeksi : Cembung.- . gambaran pembuluh darah collateral (-). bagian terendah janin : kepala masuk PAP Leopold IV : 3/5 Denyut jantung janin: 190 x/menit. Leopold II : tahanan memanjang di sebelah kanan. . Perkusi : batas jantung normal . Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan . tampak striae. slym (+). keras.- Status obstetri : Pemeriksaan luar Leopold I : diatas bulat. lunak. regular. . tunggal HIS : 10 menit/2 kali/ 25 detik Pemeriksaan Dalam Dilakukan oleh : dokter Pengeluaran pervaginam : Vulva / vagina : blood (-). tunggal Leopold III : di bagian bawah teraba bulat. bagian kiri teraba bagian kecil janin. punggung janin : punggung kanan. Auskultasi : tidak dilakukan Ekstremitas : oedem . melenting. TFU : 2 jari dibawah prosesus xiphoideus (36 cm). besar. Palpasi : Tinggi fundus uteri 2 jari dibawah prosesus xipoideus . besar. kurang lenting.

keras. dengan keluhan keluar cairan jernih dan berbau amis dari vagina. Sehari sebelum MRS pasien mengaku sempat terjatuh saat ke kamar mandi dengan posisi jatuh duduk Pasien hamil anak ke 2. kurang lenting. besar. ANC 9 kali ke bidan. besar. Leopold II : tahanan memanjang di sebelah kanan. suhu: 36. anak I lahir ditolong bidan. Selama hamil pasien rutin mengkonsumsi pil vitamin dan tablet Fe dari bidan. pada tahun 1999. tekanan darah : 120/80 mmHg. RR: 20x/menit. tunggal Leopold III : di bagian bawah teraba bulat. UK 38-39 minggu. bagian terendah janin : kepala belum masuk PAP Leopold IV : kepala Hodge I Bunyi jantung janin: 138x/menit. TFU : 3 jari dibawah prosesus xiphoideus (35 cm). merembes. Pasien sebelumnya menggunakan kontrasepsi pil selama 5 tahun. regular. punggung janin. Resume Anamnesa : Pasien datang kerumah sakit Bahagia. tunggal HIS : 10 menit/2 kali/ 25 detik . laki-laki. hidup. punggung kanan. bagian kiri teraba bagian kecil janin. Pemeriksaan obstetrik luar: Leopold I : diatas bulat. BB 2500 gram.8⁰C. melenting.Bagian tersamping terdahulu : (-) Bagian terendah : (-) Hodge :I Molase :- IV. oyok 5 kali. cukup bulan. lunak. kesan bagian teratas janin : bokong. Pemeriksaan fisik : Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang. kesadaran compos mentis. nadi: 90x/menit. dan bertambah banyak sejak 2 jam yang lalu .

Diagnosa: GIIP1001Ab000. BLPL . W Ruang kelas : IRNA Brawijaya Diagnosa : P2002Ab000post partum dengan PRM 13Juli 2011 S = nyeri bekas jahitan (+). Lembar Follow Up Nama pasien : Ny. Infus RL (20 tpm). Bagian tersamping terdahulu: belum teraba. 3. Observasi inpartu partus spontan . Penipisan portio: 10%. cairan ketuban (+). perdarahan pervaginam (+). kulit ketuban (-).Pemeriksaan Dalam Pengeluaran pervaginam : V/V: blood (-). slym (+). Bagian terendah: belum teraba. Antibiotik 3×1 (oxtercid). Hodge : I. Diagnosis Banding : Amnionitis Rencana tindakan : .8⁰C RR = 18x/menit Palpasi : setinggi umbilicus A = P2002Ab000post partum dengan PRM P = 1. AB 3×1 (oxtercid) . Æ 1 cm. Infus RL (20 tpm) 2. panas (-) O = Cukup T = 120/80 mmHg N = 86x/menit S = 36. Bagian terdahulu belum teraba. UK 38-39 minggu dengan PRM belum inpartu.