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Psicoterapia (I)

Guest Editor: Priyanthy Weerasekera, MD, MEd

Editores:
Deborah J. Hales, MD
Mark Hyman Rapaport, MD

Coordinador científico de la edición


en español: Dr. Salvador Ros
PSICOTERAPIA (I)

First published in the United States by American Psychiatric Association,


Washington D.C., and London, UK.
© 2010. All rights reserved.

Publicado por primera vez en Estados Unidos por la American Psychiatric Association,
Washington D.C., and London, UK.
© 2010. Reservados todos los derechos.

© 2010, de la traducción al español, Medical Trends, S.L.


Editado por Medical Trends, S.L.
Travessera de les Corts, 55, 1ª planta
08028 Barcelona – España

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expresan en esta publicación. Dado el rápido progreso con el que avanzan las ciencias médicas, el Editor recomienda que se realicen
las comprobaciones oportunas al margen de los diagnósticos y dosificaciones que se indican en el material aquí publicado.

Coordinación científica: Dr. Salvador Ros, Hospital del Mar de Barcelona


Coordinación editorial y revisión médica: Dr. Adolfo Cassan
Printed in Spain
Introducción

E l último número de FOCUS dedicado a psicoterapia (2007) se centró en técnicas clave en este
campo: la psicoterapia psicodinámica, la terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal.
Desde aquel número, han surgido otras psicoterapias basadas en la evidencia que son aplicables a
pacientes con trastornos psiquiátricos. Esto ilustra la necesidad de que el psiquiatra en ejercicio
mantenga la debida conexión con la bibliografía empírica, de modo que su práctica clínica siga
asumiendo abordajes basados en la evidencia.Además, la implementación de psicoterapias ya esta-
blecidas ha evolucionado y se están realizando en este ámbito abordajes más integrados.
Con el fin de actualizar al psiquiatra en algunos de estos progresos recientes, este número con-
tiene:
• Una revisión breve de metaanálisis recientes sobre psicoterapias útiles para pacientes con tras-
tornos psiquiátricos, una exploración de variables individuales que permiten predecir dife-
rentes respuestas al tratamiento y una revisión de la situación actual de la alianza terapéutica en
la investigación sobre resultados clínicos en psicoterapia.
• Artículos originales sobre las psicoterapias más recientes, como la terapia centrada en las emo-
ciones y la terapia basada en la conciencia plena.
• Exploración de un enfoque integrado a la práctica de la terapia psicodinámica.
• Artículos influyentes que están modelando este campo.

El propósito de este volumen es mantener al lector al corriente de los avances actuales en psi-
coterapia y, lo que es más importante, ofrecerle las herramientas oportunas para que para pueda eva-
luar las investigaciones futuras en un área como ésta, en constante progreso.
Esperamos fomentar el entusiasmo y el placer por la formación continuada y la integración de abor-
dajes basados en la evidencia a la práctica de la psicoterapia.

Priyanthy Weerasekera, MD, MEd

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Michele T. Pato, MD
Editores Los Ángeles, California, Estados Unidos
Deborah J. Hales, MD Cynthia W. Santos, MD
Arlington,Virginia, Estados Unidos Houston,Texas, Estados Unidos
Mark Hyman Rapaport, MD Deborah Spitz, MD
Los Ángeles, California, Estados Unidos Chicago, Illinois, Estados Unidos
Ejercicios de manejo del paciente James W.Thompson, MD, MPH
Ian A. Cook, MD Glen Cove, Nueva York, Estados Unidos
Los Ángeles, California, Estados Unidos Joyce A.Tinsley, MD
Farmington, Connecticut, Estados Unidos
Consejo asesor senior Owen M.Wolkowitz, MD
Carol A. Bernstein, MD San Francisco, California, Estados Unidos
Nueva York, Nueva York, Estados Unidos
Paula J. Clayton, MD American Psychiatric Publishing, Inc.
Nueva York, Nueva York, Estados Unidos
Pedro L. Delgado, MD
División de Publicaciones
San Antonio,Texas, Estados Unidos Responsable editorial
Michael D. Roy
Howard H. Goldman, MD
Potomac, Maryland, Estados Unidos
Ira M. Lesser, MD American Psychiatric Association
Torrance, California, Estados Unidos División de Formación Médica Continuada
Charles F. Reynolds III, MD Directora asociada, FOCUS
Pittsburgh, Pennsylvania, Estados Unidos Kristen Moeller
Pedro Ruiz, MD
Houston,Texas, Estados Unidos American Psychiatric Publishing, Inc.
Altha J. Stewart, MD Consejo directivo
Filadelfia, Pennsylvania, Estados Unidos Presidenta
Stephen C. Scheiber, MD Laura Weiss Roberts, MD
Glenview, Illinois, Estados Unidos
Secretaria
Daniel K.Winstead, MD Donna M. Norris, MD
Nueva Orleans, Louisiana, Estados Unidos
Tesorera
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Denver, Colorado, Estados Unidos
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Gainesville, Florida, Estados Unidos Amy Ursano, MD
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Presidente de la APA
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Boston, Massachusetts, Estados Unidos
Presidenta electa de la APA
Donald M. Hilty, MD Carol A. Bernstein, MD
Sacramento, California, Estados Unidos
Geetha Jayaram, MD, MBA Tesorero de la APA
Baltimore, Maryland, Estados Unidos David Fassler, MD
Thomas A. M. Kramer, MD Director médico de la APA
Northbrook, Illinois, Estados Unidos James Scully, MD
Daryl Matthews, MD Editor jefe del American Journal of Psychiatry
Honolulu, Hawai, Estados Unidos Robert Freedman, MD
Cheryl F. McCartney, MD Editor jefe de la sección de libros
Chapel Hill, Carolina del Norte, Estados Unidos Robert E. Hales, MD, MBA
Philip R. Muskin, MD Director ejecutivo, Officer
Nueva York, Nueva York, Estados Unidos Ronald E. McMillen

4
Índice

CLINICAL SYNTHESIS
Actualización de psicoterapia para el psiquiatra en ejercicio:
promoción de la práctica basada en la evidencia
Priyanthy Weerasekera, MD, MEd 7

Conciencia plena y psicoterapia


Kathy M. Sanders, MD 24

Más allá del continuo apoyo-expresivo: un abordaje integrado


a la psicoterapia psicodinámica en la práctica clínica
Deborah L. Cabaniss, MD; Melissa R.Arbuckle, MD, PhD, y Carolyn Douglas, MD 30

Terapia centrada en las emociones: una síntesis clínica


Leslie S. Greenberg, PhD 37

Comentario ético. Aspectos éticos en psicoterapia


Kristi Estabrook, MD; Laura Weiss Roberts, MD, MA, y Glen O. Gabbard, MD 48

5
Actualización de psicoterapia
para el psiquiatra en ejercicio:
promoción de la práctica basada
en la evidencia
Priyanthy Weerasekera, MD, MEd

SYNTHESIS
CLINICAL
Department of Psychiatry and Behavioural Neurosciences, McMaster University Hamilton, Ontario, Canadá

Durante las últimas tres décadas se han producido progresos significativos en el ámbito de la psicoterapia. Debido
a los numerosos artículos y libros científicos dedicados a este tema, es difícil que el profesional se mantenga al día
en un área con rápido crecimiento. Este artículo intenta aportar algunas pautas para evaluar la bibliografía empírica
sobre psicoterapia y luego explorar tres áreas clave: las psicoterapias basadas en la evidencia para pacientes con trastornos
psiquiátricos, las variables individuales que predicen diferentes desenlaces o resultados del tratamiento y la alianza
terapéutica. Por último, se presentan dos ejemplos de casos para ilustrar cómo el conocimiento de la bibliografía empírica
puede facilitar un abordaje basado en la evidencia para la práctica diaria de la psicoterapia en psiquiatría general.

A comienzos de la década de 1990 se produjo un que se trata de una nueva área de investigación. En cuar-
significativo cambio de paradigma en la práctica clíni- to lugar, se considera sucintamente la alianza terapéuti-
ca y la educación médica por el que se comenzó a dar ca, porque sigue siendo una variable sólida del resultado
mayor importancia a las habilidades de valoración crí- de la psicoterapia. Por último, se presentan dos ejem-
tica del profesional y a su capacidad para realizar trata- plos de casos para ilustrar cómo el conocimiento de la
mientos «basados en la evidencia». Para el psiquiatra, esto bibliografía empírica puede guiar una práctica basada en
plantea desafíos considerables, porque requiere estar la evidencia.
al tanto de los progresos en los tratamientos farmaco-
lógicos y psicológicos. Para muchos psiquiatras resulta
mucho más fácil mantenerse al corriente de los pri-
CÓMO EVALUAR LA INVESTIGACIÓN
meros que de los últimos, dada la disponibilidad de re- El patrón de referencia de la medicina basada en la
cursos de psiquiatría en Internet, cursos y conferencias evidencia es el ensayo controlado aleatorizado (EAC).
dedicados a esta área. Mantenerse al corriente de los En un EAC se compara un determinado activo con pla-
progresos en psicoterapia parece ser más difícil, tal vez cebo, con observación o con otro tratamiento activo
debido a la escasa exposición a la psicoterapia durante en condiciones bien controladas. En las investigaciones
la capacitación profesional, al mayor énfasis puesto en la sobre psicoterapia se emplean manuales de tratamiento
farmacología y a la poca familiaridad con los recursos bien definidos que apliquen psicoterapias específicas e
dedicados a esta área, la mayoría de los cuales están fue- instrumentos fiables y válidos para evaluar la adheren-
ra de la campo de la psiquiatría. cia del terapeuta, su competencia, el proceso de trata-
El propósito de este artículo es proporcionar ayuda miento (es decir, la alianza terapéutica) y las variables
al médico en ejercicio en la difícil tarea de mantenerse al del desenlace del tratamiento (p. ej., depresión).
corriente de la bibliografía empírica sobre psicotera- La extensa bibliografía dedicada a examinar EAC so-
pia. Primero se presenta una discusión sobre cómo eva- bre diversos tipos de psicoterapia representa un obstácu-
luar la amplia investigación, con especial énfasis en los lo para que el psiquiatra en ejercicio se mantenga actuali-
metaanálisis. En segundo lugar, se presenta una breve zado en este campo. Leer revisiones que ofrezcan pautas
revisión de la bibliografía empírica sobre psicoterapia, puede ser un método eficiente de mantenerse en con-
que se centra en psicoterapias basadas en la evidencia tacto con la bibliografía. Existen dos tipos de revisiones:
para pacientes con trastornos psiquiátricos. En tercer narrativas o sistemáticas. Si bien las revisiones narrativas
lugar, se comentan las variables individuales que per- sirven como introducción al área, las revisiones sistemá-
miten predecir diferentes resultados del tratamiento, ya ticas o los metaanálisis son más rigurosos porque usan

7
PSICOTERAPIA (I)

estrategias de búsqueda explícitas y normas claras para tamiento y grupos con otras formas de tratamiento ac-
los estudios revisados y, además, establecen un «tamaño tivo. También se mencionan los EAC que avalan el uso
del efecto» que permite realizar el análisis cuantitativo de de nuevas terapias (p. ej., terapia cognitiva basada en la
los efectos beneficiosos de un tratamiento en compa- conciencia plena), porque algunas de éstas serían pro-
ración con no recibir tratamiento o con otro tratamien- metedoras en el futuro si pudieran establecerse evi-
to. Los tamaños del efecto se describen como pequeños dencias de nivel 1. Algunas de estas terapias se describen
(0,20-0,49), moderados (0,50-0,79) o grandes (⭓ 0,80). en detalle en otros artículos de esta publicación.
Cuanto mayor sea el tamaño del efecto, mayor será la in- Las Tablas 1 a 6 contienen un listado de los meta-
dicación de que un tratamiento específico es efectivo. En análisis de los trastornos psiquiátricos frecuentes para
un excelente artículo, Lam y Kennedy1 describen en de- los que se han evaluado psicoterapias. Cada tabla men-
talle varios metaanálisis, muy útiles para poder tomar ciona el trastorno específico estudiado, el o los auto-
decisiones de tratamiento y seguir un abordaje basado en res, los años de la búsqueda, el número de estudios y de
la evidencia. sujetos incluidos, si se cuenta con esta información y los
Si bien durante un tiempo se ha debatido el con- resultados comunicados en tamaños del efecto, ya sea en
cepto de niveles de evidencia2, Lam y Kennedy ofrecen cifras exactas o bien descritos como pequeño, modera-
un enfoque escalonado y fácil de seguir para valorar me- do o grande o como porcentaje de mejoría. La infor-
taanálisis. Los metaanálisis y EAC rigurosos propor- mación faltante se solicitó a los autores mediante co-
cionan el nivel más alto de evidencia (nivel 1) para un rreo electrónico, aunque no todos respondieron.
determinado tratamiento1. Aunque hay metaanálisis cri- Se han realizado numerosos metaanálisis sobre de-
ticados por incluir EAC con deficiencias en su realiza- presión unipolar y otros trastornos relacionados con
ción y con muestras heterogéneas, sujetos a sesgos de in- el estado de ánimo. A finales de la década de 1980, el
terpretación3, los más recientes, como los de la Cochrane National Institute of Mental Health (NIMH) Treatment of
Database of Systematic Reviews, han tenido en cuenta mu- Depression Collaborative Study estableció los parámetros
chas de estas críticas. de referencia para investigaciones sobre psicoterapia6. Se
obtuvieron resultados positivos de la farmacoterapia
(imipramina), la terapia cognitivo-conductual (TCC),
TERAPIAS BASADAS EN LA EVIDENCIA la terapia interpersonal (TIP) y el manejo de casos en la
PARA PACIENTES CON TRASTORNOS
depresión leve a moderada, así como efectos mayores de
PSIQUIÁTRICOS
los fármacos en la depresión grave y de la TIP en pa-
Este artículo no intenta presentar una revisión ex- cientes con depresión grave sin deterioro funcional.
haustiva de la bibliografía sobre los resultados de la psi- Desde la publicación de este estudio, numerosos EAC
coterapia sino una revisión centrada en el examen de y diversos metaanálisis continuaron mostrando resulta-
la investigación más reciente. Hay numerosas revisiones dos positivos de diversas psicoterapias en el tratamien-
narrativas disponibles que valoran la bibliografía empíri- to de la depresión. Solamente en la década pasada, al
ca sobre resultados de la psicoterapia4. Para este artículo, menos 24 metaanálisis demostraron que muchas psico-
se ha realizado una búsqueda en PsycINFO y PubMed terapias tienen un tamaño del efecto moderado a gran-
usando los términos MeSH (descriptores de ciencias de para la depresión.
de la salud) «meta-analyse», «meta-analysis» y «review» para La Tabla 1 muestra un intervalo de tamaños del
los trastornos psiquiátricos más frecuentes tratados por efecto de una variedad de psicoterapias para el tratamien-
psiquiatras (depresión, trastornos de ansiedad y otros) y to de la depresión, que fueron grandes para la TCC,
las psicoterapias específicas que en fecha reciente se han tanto individual como grupal7-14. La TCC es una tera-
asociado a resultados positivos en estos trastornos (tera- pia integrada porque incorpora componentes tanto cog-
pia cognitivo-conductual, terapia interpersonal, terapia nitivos como conductuales en la conceptualización de
psicodinámica, etc.). Sólo se han considerado los meta- los problemas del paciente y en la administración del
análisis más recientes realizados durante la década pasada tratamiento. La premisa fundamental de la TCC es que
(2000-2009), porque estas revisiones cumplen las nor- el malestar psicológico, manifestado por síntomas del
mas más rigurosas, mientras que los estudios previos se estado de ánimo, ansiedad u otros síntomas problemá-
han revisado sistemáticamente en otra parte5. En total, ticos, es el resultado de procesos de pensamiento poco
se identificaron 67 metaanálisis sobre artículos que abor- adaptativos específicos que, a su vez, conducen a alte-
daban una variedad de psicoterapias para los trastornos raciones en la esfera de las emociones y en la conduc-
psiquiátricos mayores. Los trabajos duplicados realiza- ta. El tratamiento apunta a desafiar estas distorsiones
dos por un mismo autor y publicados en diversas revis- en el contexto de una relación de cooperación y una
tas no se incluyeron,seleccionándose en cada caso el más alianza terapéutica positiva. Las técnicas de autosupervi-
reciente para la discusión. Todas las revisiones metaana- sión y conductuales que incorporan ejercicios específi-
líticas que se mencionan en este artículo han tomado en cos para el hogar exponen al paciente a interpretaciones
consideración estudios de comparación entre diversos alternativas de los acontecimientos y ayudan a cambiar
grupos de control, como listas de espera, grupos sin tra- el comportamiento en una dirección positiva. Ayudar a

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ACTUALIZACIÓN DE PSICOTERAPIA PARA EL PSIQUIATRA EN EJERCICIO: PROMOCIÓN DE LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA

Tabla 1. Metaanálisis de estudios sobre trastornos del estado de ánimo

Trastorno Autores, año (referencia) Años de la búsqueda N.º de estudios/n Resultados

Depresión Wampold y cols., 2002 (7) 1977-1994 10/ni TCG = otras terapias genuinas

Depresión Westen y cols., 2001 (8) 1990-1998 12/2.414 TCC, TC, TIP, farm
TE prom. = 0,50 al final del tx

Depresión Petrocelli, 2002 (9) 1989-1999 30/1.033 TCCG/TE = 0,77

Depresión McDermut y cols., 2001 (10) 1970-1998 48/2.218 Terapia grupal


TE prom. = 1,03
TE seg. = 1,17

SYNTHESIS
CLINICAL
TCC, psicodinámica, de apoyo

Depresión Elliott y cols., 2004 (11) 1970-2000 112/6.569 Experiencial y TCE


TE = 1,18 global; = TCC

Depresión Cuijpers y cols., 2007 (12) 1966-2005 16/780 AC frente al control y otras
TE = 0,87 frente al control, AC = TCG

Depresión Cuijpers y cols., 2007 (12) 1966-2005 13/1.133 TE = 0,34-0,83 variabilidad de la TSP

Depresión Cuijpers y cols., 2008 (13) 1966-2007 53/2.757 TIP ⬎ TE


TCC, AC, PPCP, TAND, SP, EHS: = para le-mod
TCC: más abandonos

Depresión Cuijpers y cols., 2008 (13) 1966-2007 15/2.757 Individual ⬎ individual después del tx grupal = grupal seg.
Ekers y cols., 2008 (14) Hasta 2006 17/1.109 TC = TCC
TC ⬎ control, de apoyo

Depresión Bell y D’Zurilla, 2009 (18) Hasta 2007 22/1.264 TE = 0,40 TSP
TE = 0,80 paquete de entrenamiento en solución
de problemas

Depresión Cuijpers y cols., 2009 (19) Hasta 2007 25/3.736 TE = 0,28 para AD
TE = 0,62 en la prevención de casos nuevos

Depresión Driessen y cols., 2009 (16) ¿Hasta 2008? 23/1.365 TE = 0,69 PPCP frente al control
TE = 1,34 post-tx, dep
TE = 0,83 tx grupal

Depresión Pampallona, y cols. 2005 (22) 1980-2002 16/932 farm Combinado ⬎ farm sola
910 combinado La psico también mantiene a los pacientes en tratamiento

Depresión Cuijpers y cols., 2009 (21) 1966-2007 11/1.920 TE = 0,22 para psico

Depresión crónica Cuijpers y cols., 2009 (23) 1966-2009 16/2116 Combinado ⬎ psico sola
Combinado ⬎ farm sola
TE = 0,23 psico sola
De Maat y cols., 2007 (24) 1980-2005 7/903 Combinada ⬎ psico sola
Imel y cols., 2008 (25) 1965-2007 28/3.381 Farm = psicoterapia
Farm ⬎ psico (distimia)
Psico profiláctica para depresión unipolar

Depresión infantil Weisz y cols., 2006 (26) 1994-2004 35/2.076 TE = 0,34; TCC, y otras

Depresión Klein y cols., 2007 (27) 1966-2006 11/1.161 TE = 0,53 post-tx TCC
adolescente
(Continúa)

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PSICOTERAPIA (I)

Tabla 1. Metaanálisis de estudios sobre trastornos del estado de ánimo (continuación)

Trastorno Autores, año (referencia) Años de la búsqueda N.º de estudios/n Resultados

Depresión TE = 1,09 psicoterapia


en el anciano TE = 1,22 TCC
TE = 0,75 otra psico

Embarazo Bledsoe y Grote, 2006 (29) 1990-2005 11/992 TE = 3,87 farm + TCC
y puerperio TE = 3,08 farm
TE = 2,04 grupal
TE = 1,26 TIP
TE = 0,64 TCC
TE = 0,52 psicodinámica
TE = 0,41 asesoramiento
TE = 0,10 educativa (ns)

Trastorno bipolar Scott y cols., 2007 (30) 1960-2005 8/ni TE ⬎ psicoeducación grupal
TCC siguiente
IPRS (ns)

AC: activación conductual; AD: afrontamiento de la depresión; dep: depresión; EHS: entrenamiento en habilidades sociales; farm: farmacoterapia; IPRS: terapia interpersonal y de ritmos sociales; le-mod: leve a moderado;
ni: no informado; ns: no significativo; PPCP: psicoterapia psicodinámica a corto plazo; Prom.: promedio; seg.: seguimiento; psico: psicoterapia; SP: solución de problemas; TAND: terapia de apoyo no directiva; TC: terapia
conductual; TCC: terapia cognitivo-conductual; TCCG: terapia cognitivo-conductual grupal; TCg: terapia cognitiva; TCE: terapia centrada en las emociones; TE: tamaño del efecto; TIP: terapia interpersonal; TSP: terapia de solución
de problemas; tx: terapia/tratamiento.

los pacientes a aumentar los acontecimientos positi- publicación. Varios EAC y un metaanálisis11 sobre esta
vos en la depresión y a reducir la evitación en la ansie- terapia han demostrado que es útil en el tratamiento de
dad (mediante la exposición) reduce los síntomas poco la depresión, ya que se observaron mejorías en la auto-
adaptativos. estima y los problemas interpersonales a largo plazo.
También se han comunicado tamaños del efecto Un metaanálisis reciente también mostró tamaños
grandes para la TIP, en especial en pacientes sometidos del efecto moderados a grandes para la terapia psico-
a ciertos estresantes psicosociales y con rasgos de per- dinámica a corto plazo (TPCP), más conocida como
sonalidad «obsesiva»15. La TIP es una terapia breve, es- terapia psicodinámica breve, que incorpora los ingre-
tructurada e integradora, originalmente desarrollada dientes activos de cambio de la terapia psicodinámica
para pacientes con depresión. La hipótesis fundamental prolongada pero en un formato abreviado. La TPCP
de la TIP es que el inicio, el mantenimiento y la recu- corresponde a un grupo heterogéneo de tratamientos
peración de la depresión están determinados por cuatro centrados en la transferencia, las defensas u otros con-
acontecimientos interpersonales clave: pérdidas, transi- flictos intrapsíquicos. Las intervenciones de la TPCP
ciones de rol, conflictos interpersonales y déficit inter- pueden centrarse en dimensiones de apoyo o de ex-
personal. La terapia se centra en integrar un modelo presión, y los datos disponibles indican que ambas son
médico de depresión, así como en entender y analizar ingredientes activos de cambio en el resultado del tra-
estas áreas interpersonales clave. tamiento13,16.
Las terapias más modernas, como la activación con- La terapia de solución de problemas y el paquete
ductual y la terapia centrada en las emociones (TCE), de psicoeducación sobre afrontamiento de la depre-
también tienen tamaños del efecto grandes11-12,14. La ac- sión (AD) también se han investigado en el tratamien-
tivación conductual se basa en la teoría del comporta- to de la depresión. Ambas terapias son breves y activas
miento y consiste en la programación de actividades y la y comprometen al paciente a analizar las dificultades de
introducción de acontecimientos de refuerzo positi- manera sistemática para aprender habilidades específi-
vo. La activación conductual puede combinarse con cas que pueden usarse para enfrentar síntomas depresi-
la administración fármacos y con otras psicoterapias y vos. Ambos tratamientos muestran tamaños del efecto
constituye un tratamiento fácil de aplicar que requiere pequeños como tratamientos para la depresión, aunque
mucha menos capacitación del terapeuta que las otras el modelo AD parece ser efectivo en la prevención de
psicoterapias. Sin embargo, debido a la exigencia de par- episodios futuros13,17-19. Sin embargo, un análisis de los
ticipar en actividades, el cumplimiento del paciente es componentes ha revelado que el paquete de orienta-
crucial. La TCE es una terapia basada en las experien- ción al problema de la terapia de solución de proble-
cias que integra técnicas centradas en el cliente y ges- mas tiene un tamaño del efecto mucho mayor que el
tálticas que se describe en detalle en otro artículo de esta paquete completo, lo que plantea interrogantes sobre

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ACTUALIZACIÓN DE PSICOTERAPIA PARA EL PSIQUIATRA EN EJERCICIO: PROMOCIÓN DE LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA

cuáles son los ingredientes que actúan como mecanis- peores resultados correspondieron al trastorno bipolar,
mos de cambio en esta forma de tratamiento. en el que se constataron tamaños del efecto grandes para
Conviene destacar un metaanálisis comparativo re- la psicoeducación y moderados para la TCC en relación
ciente de Cuijpers y cols.13, quienes determinaron que con un mejor cumplimiento de las pautas de medica-
pese a la efectividad de la TCC,la TIP,la activación con- ción. La terapia interpersonal y de ritmos sociales, una
ductual, la TPCP, la terapia de apoyo no directiva, la forma de TIP, tuvo resultados no significativos30.
terapia de solución de problemas y el entrenamiento en Aunque se determinó la efectividad de muchas tera-
habilidades sociales para la depresión leve a moderada, pias para la depresión postratamiento, muchos pacientes
la TIP tenía una ligera ventaja y la terapia de solución de tienen síntomas residuales y tienden a presentar recaídas.
problemas tuvo el menor número de abandonos. Cuij- Por lo tanto, ni la psicoterapia ni la farmacoterapia lo-
pers y cols.20 también constataron que el tratamiento in- gran la curación, pero ambas pueden integrarse en una
dividual producía mejores resultados que el tratamiento forma basada en la evidencia y orientada al paciente para
grupal al final del tratamiento, pero no observaron nin- lograr el mejor resultado. Diversas psicoterapias, como

SYNTHESIS
CLINICAL
guna diferencia significativa en el seguimiento.En un ar- la TCC y la TIP se han centrado en la prevención de re-
tículo reciente en el que la aplicación de criterios estric- caídas al aumentar el número de sesiones, ofrecer sesio-
tos para la selección de estudios condujo a la inclusión nes de «refuerzo» y centrarse en técnicas de prevención.
de sólo 11 EAC, el tamaño del efecto de las psicoterapias Debido a las limitaciones de la terapia cognitiva tradi-
en el tratamiento de la depresión fue menor21. Aunque cional, a lo largo de las dos décadas pasadas han surgido
este resultado debe reproducirse, es importante destacar nuevas variantes de TCC. La terapia cognitiva basada en
que el uso de criterios muy estrictos excluye muchos la conciencia plena se ha investigado en fecha reciente
EAC bien realizados que han establecido efectividad. en pacientes con tres o más episodios depresivos y ha
Los metaanálisis anteriormente mencionados se han tenido resultados prometedores en cuatro ensayos clíni-
enfocado principalmente en la depresión unipolar leve cos recientes31. La conciencia plena no es una forma
a moderada y han establecido esencialmente las con- específica de terapia sino una antigua técnica de me-
clusiones de los ensayos previos del NIMH: la mayoría ditación budista. Cuando se practica con frecuencia,
de las psicoterapias parecen ser eficaces en general en el produce un estado de no reactividad y distanciamiento
tratamiento de la depresión leve a moderada. Tres me- de los pensamientos y sentimientos perturbadores que
taanálisis han examinado la depresión crónica grave o conducen a depresión, ansiedad y desregulación emo-
la distimia y globalmente han constatado los mismos cional. Muchos ejercicios se basan en la «conciencia
resultados: los tratamientos que combinan fármacos y plena». Algunos consisten en enfocar la atención en la
psicoterapia funcionan mejor que la psicoterapia o la respiración, el momento presente o un objeto. La con-
farmacoterapia por separado22,23,25. Este resultado pro- ciencia plena es un abordaje interesante no sólo para la
bablemente no sorprenderá al médico que descubre depresión crónica sino también para otros trastornos
que estos pacientes son más resistentes tanto a los fár- psiquiátricos y su aplicación en psiquiatría se describe
macos como a la psicoterapia, lo cual requiere integrar en detalle en otro artículo de esta publicación.
ambos tratamientos. Otro metaanálisis mostró que el A diferencia de la depresión, se han realizado pocos
tratamiento combinado tenía resultados superiores a la ensayos comparativos de psicoterapia para el tratamien-
farmacoterapia sola y que la permanencia de los pacien- to de trastornos de ansiedad. La mayoría de los estudios
tes en el tratamiento era más prolongada cuando la psi- han comparado fármacos, TCC, componentes de la
coterapia se integraba al plan de tratamiento24. TCC (p. ej., exposición, exposición y prevención de
También se han realizado metaanálisis sobre depre- la respuesta y terapia conductual), relajación y técnica
sión infantil y adolescente, en ancianos, durante el em- de desensibilización y reprocesamiento por movimien-
barazo y el puerperio, así como sobre trastorno bipo- tos oculares (DRMO) con controles de una lista de es-
lar. En la depresión infantil, el tamaño del efecto fue pera. El componente conductual de la TCC destaca en
pequeño en el mejor de los casos, pero estudios re- el tratamiento de trastornos de ansiedad, ya que alienta
cientes mostraron que eran moderados en la depresión a los pacientes a «exponerse» a la situación temida sin
en adolescentes, ya que la TCC produjo mejorías en evitarla. En la DRMO, se solicita a los pacientes que re-
más de la mitad de los pacientes26,27. En los ancianos, cuerden un acontecimiento traumático y el terapeuta
la TCC y otras «psicoterapias» agrupadas tuvieron tama- induce series de movimientos oculares laterales mien-
ños del efecto mayores28. Se incluyeron terapias de apo- tras mueve su dedo de un extremo a otro del campo vi-
yo y psicodinámica, así como otros tratamientos. Bled- sual del paciente. Después, se solicita al paciente que co-
soe y Grote29 realizaron un metaanálisis para comparar munique los sentimientos, pensamientos o imágenes
diferentes psicoterapias en el embarazo y el período pos- que surjan, que luego serán el foco de la próxima serie
parto y constataron tamaños del efecto grandes para la de movimientos oculares. Este proceso continúa hasta
farmacoterapia más TC, la terapia de grupo y la TIP; que el malestar evocado por el recuerdo disminuya.
moderados para la TCC y la terapia psicodinámica, y La Tabla 2 muestra 27 metaanálisis realizados a lo
pequeños para el asesoramiento y la psicoeducación. Los largo de la década pasada para todos los trastornos de

11
PSICOTERAPIA (I)

Tabla 2. Metaanálisis de estudios sobre trastornos de ansiedad

Trastorno Autores, año (referencia) Años de la búsqueda N.º de estudios/n Resultados

Todos los trastornos Norton y Price, 2007 (32) Hasta 2006 108/ni TCC, EXP, EXP + relajación, todos efectivos
de ansiedad TAG, TEPT TE ⬎ Fob soc
en adultos (TCC) Hofmann y Smits, 2008 (33) Hasta 2007 27/1.108 TE ⬎ TAG, TEPT ⬍ Fob soc
Stewart y Chambless, 2009 (34) 1995-2008 56/2.525 TOC ⬎ TE, TP ⬍ TE
TE = 0,73 combinado para todos los trastornos
de ansiedad
van Ingen y cols., 2009 (35) 1985-2009 11/973 TE = 0,83–2,59 en todos los trastornos, TCC
TE = 1,35 post-tx
TE = 1,14 seg.
Investigación de efectividad

Trastornos In-Albon y Schneider, 2007 (36) Hasta 2005 24/1.275 TE = 0,86 para todos los trastornos, seg.
de ansiedad TCC estudiada en la mayoría de los casos
infantiles Indiv = Grp; Infantil = Fam
TOC, TEPT excluido

Trastornos Ishikawa y cols., 2007 (37) Hasta 2006 20/1.331 TE = 0,94 pre-post
de ansiedad TE = 0,61 TCC frente a control
infantiles (sólo TCC) TE = 0,77 centros universitarios
TE = 0,37 otros centros
No hubo diferencia entre Indiv y Fam

Ansiedad infantil James y cols., 2005 (38) Hasta 2004 13/498 TCC efectiva frente al control, mejoría del 56%
y adolescente Indiv = Grp + Fam

Trastornos de ansiedad Hendriks y cols., 2008 (42) Hasta 2007 9/297 TE moderado, TCC
en el anciano (TCC)

TOC Eddy y cols., 2004 (43) 1980-2001 Psico 15/705 EPR, TCC, TC, CMI, ISRS son efectivos, EPR, TCC, TC, CMI,
Farm 32/3.588 pero con persistencia de los síntomas en niveles
moderados

TOC Rosa-Alcazar y cols., 2008 (44) Hasta 2007 19/752 EPR ⬎ RC ⬎ EPR + RC todos con TE grande

TOC infantil Abramovitz y cols., 2005 (39) 1970-2004 18/ni TE TCC ⬎ farm, ambas son efectivas
Watson Laboratories, Inc. y cols., Hasta 2006 10/1.016 TE = 0,48 farm
2008 TE = 1,45 TCC

TAG Westen y Morrison, 2001 (8) 1990-1998 5/313 TCC, TC, terapia de apoyo, analítica
TE = 1,2, la mayoría TCC, TC

TAG Mitte, 2005 (45) Hasta 2002 65/7.739 TCC con TE moderado a grande
TCC = farm
TCC-menos abandonos

TAG Covin y cols., 2008 (46) Hasta 2006 10/ni TCC = TE grande

TP Westen y Morrison, 2001 (8) 1990-1998 17/999 TCC, TC, CC, farm
TE = 0,70 de ventaja TCC, TC, farm

TP/AG Mitte, 2005 (45) Hasta 2002 124/TCC = 1.811; TE grande para la TCC
farm = 7.725 farm = TCC

TP ± AG Sanchez-Meca y cols., 2009 (48) 1980-2006 42/2.560 Exp, ER, reentrenamiento en respiración d TE con ausencia
de comorbilidad y menor duración de la enfermedad

(Continúa)

12
ACTUALIZACIÓN DE PSICOTERAPIA PARA EL PSIQUIATRA EN EJERCICIO: PROMOCIÓN DE LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA

Tabla 2. Metaanálisis de estudios sobre trastornos de ansiedad (continuación)

Trastorno Autores, año (referencia) Años de la búsqueda N.º de estudios/n Resultados

TEPT Bradley y cols., 2005 (49) 1980-2003 26/1.535 TCC y DRMO efectivas
Síntomas residuales en el seg.

TEPT Benish y cols., 2008 (50) Hasta 2007 15/958 TCCCT = TCC = EPR = DRMO = terapia psicodinámica;
TE moderado a grande

TEPT Bisson y cols., 2007 (51) Hasta 2004 38/2.015 TCCCT, DRMO ⬎ TCCG, mx del estrés

TEPT de riesgo Kornor y cols., 2008 (52) Hasta 2007 5/361 TE = moderado a grande de la TCCCT para prevención
(mismo sitio)

SYNTHESIS
CLINICAL
Fobia social Fedoroff y Taylor, 2001 (53) 1984-1998 108/2.521 Farm ⬎ EXP ⬎ EXP + RC ⬎ EHS ⬎ RC

Fobia social Acartuk y cols., 2009 (54) 1966-2007 29/1.628 TE moderado a grande

Fobia social-infantil Segool y Carlson, 2008 (41) 1950-2006 14/332 TE = 0,86–1,56 TCC
TE = 1,3–2,29 ISRS

Fobia específica Wolitzky-Taylor y cols., 2008 (55) 1977-2004 33/1.193 TE grande


Contacto in vivo ⬎

d: aumento; AG: agorafobia; CC: terapia centrada en el cliente; CMI: clomipramina; DRMO: desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares; EHS: entrenamiento en habilidades sociales; EPR: exposición y prevención
de la respuesta; ER: entrenamiento en relajación; EXP: exposición; Fam: familiar; farm: farmacoterapia; Fob soc: fobia social; Grp: grupal; Indiv: individual; ISRS: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina; mx: manejo;
ni: no informado; psico: psicoterapia; RC: reconstrucción cognitiva; seg.: seguimiento; TAG: trastorno de ansiedad generalizada; TC: terapia conductual; TCC: terapia cognitivo-conductual; TCCCT: terapia cognitivo-conductual centrada
en el trauma; TCCG: terapia cognitivo-conductual grupal; TE: tamaño del efecto; TEPT: trastorno por estrés postraumático; TOC: trastorno obsesivo compulsivo; TP: trastorno de pánico; tx: terapia/tratamiento.

ansiedad en todas las etapas de la vida. Al combinar to- maños del efecto muy grandes para la técnica de expo-
dos los trastornos de ansiedad, se ponen de manifiesto sición y prevención de la respuesta y la farmacoterapia
tamaños del efecto moderados a grandes para el trata- en el TOC; sin embargo, los síntomas persisten en ni-
miento de todos los trastornos de ansiedad en adultos. veles moderados después del tratamiento43,44. El tama-
Algunos estudios muestran tamaños del efecto grandes ño del efecto también es grande para la TCC, la tera-
para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsi- pia conductual o la farmacoterapia en el tratamiento
vo (TOC), el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) del TAG, y pequeño a moderado para las terapias de
y el trastorno por estrés postraumático (TEPT), mien- apoyo y psicodinámica8,45,46. La TCC y la farmacote-
tras que otros muestran tamaños del efecto menores rapia tuvieron tamaños del efecto moderados a grandes
para la fobia social32-35. en el tratamiento del trastorno de pánico con o sin ago-
También se ha constatado que la TCC tiene tama- rafobia, pero este efecto parece disminuir con el aumen-
ños del efecto grandes en el tratamiento de los tras- to de la comorbilidad o de la duración de la enferme-
tornos de ansiedad infantiles –con resultados similares dad8,47,48. La TCC y la DRMO enfocada en el trauma
para el tratamiento individual, familiar o grupal–, mo- parecen tener tamaños del efecto más grandes, como lo
derados en centros universitarios y pequeños en clí- han indicado metaanálisis más recientes, aunque toda-
nicas de la comunidad36-38. Estos datos podrían indi- vía existe cierta controversia en torno a la DRMNO
car que la TCC realizada en un centro comunitario del como tratamiento para el TEPT49-52.
«mundo real» es menos efectiva, posiblemente debido La TCC y la farmacoterapia tuvieron tamaños del
a diversos factores, como la gravedad de la enfermedad, efecto moderados a grandes en el tratamiento de la
la menor competencia del terapeuta o una menor ad- fobia social53,54. Además, estudios individuales han de-
herencia del terapeuta a las intervenciones de TCC, mostrado que la exposición sola es superior a la expo-
así como por el bajo cumplimiento del paciente con el sición combinada con reconstrucción cognitiva y entre-
tratamiento. En metaanálisis separados sobre TOC y namiento en habilidades sociales53. Las intervenciones
fobia social en la niñez, la TCC también tuvo un ta- de exposición in vivo para tratar fobias específicas tam-
maño del efecto grande39-41. En cambio, la TCC tuvo bién tuvieron tamaños del efecto grandes55. Por lo tan-
un tamaño del efecto moderado en el tratamiento de to, la TCC sigue siendo el pilar del tratamiento de los
trastornos de ansiedad en ancianos42. trastornos de ansiedad, ya que se han documentado ta-
Con respecto a trastornos de ansiedad específicos maños del efecto moderados a grandes para diferentes
de los adultos, dos metaanálisis recientes mostraron ta- trastornos de ansiedad a lo largo de la vida. Sin em-

13
PSICOTERAPIA (I)

Tabla 3. Metaanálisis de estudios sobre trastornos psicóticos

Trastorno Autores, año (referencia) Años de la búsqueda N.º de estudios/n Resultados

Trastornos psicóticos Gould y cols., 2001 (56) 1974-2001 7/340 TE = 0,65 TCg ⬎ ap, f ideas delirantes y alucinaciones
graves
TE seg., TCg = 0,93

Esquizofrenia Pilling y cols., 2002 (57) 1980-1999 18/1.467 TE ⬎ terapia familiar frente a la AH
8/528 TE ⬎ TCC frente a la AH f recaídas, abandonos, d cump

Esquizofrenia Crawford-Walker y cols., 2005 (58) 1980-2001 19/2.017 TCC = ap/AH a LP


Revisión Cochrane

Esquizofrenia Zimmerman y cols., 2005 (59) 1990-2004 14/1.484 TE/TCC = 0,57 aguda
TE/TCC = 0,27 crónica

f: reducción; d: aumento; AH: atención habitual; ap: terapia de apoyo; cump: cumplimiento; LP: largo plazo; seg.: seguimiento; TCC: terapia cognitivo conductual; TCg: terapia cognitiva; TE: tamaño del efecto.

Tabla 4. Metaanálisis de estudios sobre trastornos de la personalidad

Trastorno Autores, año (referencia) Años de la búsqueda N.º de estudios/n Resultados

Trastornos Leichsenring y Leibing, 2003 (60) 1974-2001 27/648 TE psicod = 1,46


de personalidad TE de la TCC 1, ns
(general)

TLP Revisión Binks y cols., 2006 (61) 2000-2006 7/262 TDC y terapia psicoanalítica en hospital de día;
Cochrane ambas son útiles, TE mod, pocos estudios

TLP Ost y cols., 2008 (62) 1985-2007 13/539 TE mod para la TDC (grupo mixto, abuso de sustancias, etc.)

mod: moderado; ns: no significativo; psicod: terapia psicodinámica; TCC: terapia cognitivo conductual; TDC: terapia dialéctica conductual; TE: tamaño del efecto; TLP: trastorno límite de la personalidad.

bargo, los síntomas residuales son prominentes cuando comprobaron que el tamaño del efecto de la TCC es
la gravedad del síntoma y la comorbilidad son mayo- moderado para los síntomas psicóticos agudos y pe-
res, lo que también sugiere que el tratamiento debe- queño para la psicosis crónica. Sin embargo, una revi-
ría ser más prolongado y posiblemente combinado con sión Cochrane reciente no constató ninguna diferen-
farmacoterapia para lograr una respuesta óptima a lar- cia entre la TCC y la terapia de apoyo a largo plazo, lo
go plazo49. que indica la necesidad de más trabajo en esta área58.
En fecha reciente, dos metaanálisis que examina- Se han realizado pocos metaanálisis sobre trastor-
ron la TCC para el tratamiento de trastornos psicóti- nos de la personalidad, considerando la investigación
cos mostraron un tamaño del efecto moderado a gran- limitada en esta área, con la excepción del trastorno lí-
de para la reducción del malestar asociado a síntomas mite de la personalidad (TLP) (Tabla 4). Leichsenring
psicóticos tales como alucinaciones e ideas delirantes y Leibing60 comprobaron que la terapia psicodinámi-
(Tabla 3). Gould y cols.56 constataron un tamaño del ca y la TCC tienen un tamaño del efecto grande en el
efecto moderado en la reducción del malestar asocia- tratamiento de diversos trastornos de la personalidad.
do a síntomas psicóticos después de la TCC en com- Se realizaron dos metaanálisis de TLP que compararon
paración con la terapia de apoyo. Sin embargo, la TCC la terapia dialéctica conductual (TDC) y el tratamiento
tuvo un tamaño del efecto mucho más grande en el psicoanalítico en hospital de día. La TDC es un trata-
seguimiento. Pilling y cols.57 también comprobaron miento integrado que incorpora técnicas de la TCC y
que el tamaño del efecto de la TCC es más grande que de conciencia plena para promover la regulación de
el de la atención habitual para reducir las recaídas y las emociones y reducir la impulsividad que conduce
abandonos del tratamiento y aumentar el cumplimien- a conducta autolesiva. Binks y cols.61 constataron tama-
to de las prescripciones farmacológicas y terapéuticas ños del efecto moderados tanto para la TDC como para
en pacientes con esquizofrenia. Zimmerman y cols.59 la terapia psicodinámica considerando pocos estudios

14
ACTUALIZACIÓN DE PSICOTERAPIA PARA EL PSIQUIATRA EN EJERCICIO: PROMOCIÓN DE LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA

Tabla 5. Metaanálisis de estudios sobre otros trastornos

Trastorno Autores, año (referencia) Años de la búsqueda N.º de estudios/n Resultados

Bulimia Thompson-Brenner y cols.,2003 (63) 1980-2000 26/1.681 TCC, TC, indiv, grp
40% de mejoría completa
60% de mejoría significativa
Individual ⬎ grp

Trastornos Abbass y cols., 2009 (64) Hasta 2007 13/1.870 PPCP, TE = 0,58-0,78
somatoformes

Síndrome de fatiga Malouff y cols., 2008 (65) Hasta 2007 15/1.371 TE = 0,48 para TCC
crónica

SYNTHESIS
CLINICAL
Abuso de sustancias Hettema y cols., 2005 (67) Hasta 2003 32/ni TE = 0,41 postratamiento
f a 0,26 en el seg., para EM

Trastornos mentales Leichsenring y cols., 2008 (69) 1960-2008 23/1.053 TE = 0,96 global para terapia psicodinámica a LP
complejos 13/566 EAC TE = 0,94 sólo para EAC

Espectro de trastornos Leichsenring y cols., 2004 (68) 1970-2004 17/744 Terapia psicodinámica frente a ningún tratamiento,
TE = 0,8 a 1,39
TE ⬎ LE, TU = otro tx

S: reducción; EAC: ensayo aleatorizado controlado; EM: entrevista motivacional; grp: grupal; LE: lista de espera; LP: largo plazo; ni: no informado; PPCP: psicoterapia psicodinámica a corto plazo; seg.: seguimiento;
TC: terapia conductual; TCC: terapia cognitivo conductual; TE: tamaño del efecto; TU: tratamiento usual; tx: terapia/tratamiento.

en sus análisis. El tratamiento de hospitalización parcial juicios, tiene una actitud empática y respetuosa hacia el
con orientación psicoanalítica fue de utilidad en pa- estado actual del paciente. Un dato interesante es que
cientes con TLP y tuvo ventajas sobre la TDC en cuan- la intervención parece tener mayor efecto sobre pobla-
to a reducción de conductas parasuicidas e ingresos ciones de ciertas minorías y podría considerarse como
hospitalarios61. Un metaanálisis más reciente compro- una «combinación» adecuada en estos casos.
bó un tamaño del efecto moderado para la TDC; sin Leichsenring y colaboradores68,69 publicaron dos
embargo, la muestra estaba formada por pacientes de metaanálisis sobre diversos trastornos y trastornos com-
grupos con diagnóstico mixto (abuso de sustancias y plejos tratados mediante terapia psicodinámica y cons-
otros)62. tataron tamaños del efecto grandes frente a una lista de
También se han publicado metaanálisis sobre otros espera o al tratamiento habitual. Cuando los metaaná-
trastornos psiquiátricos (Tabla 5). Se han comunicado lisis se realizaron sólo en EAC, el tamaño del efecto con-
tamaños del efecto moderados para la TCC y la te- tinuó siendo significativo y grande69. Además de este
rapia conductual, en forma individual y grupal, para descubrimiento, la investigación sobre efectividad res-
la bulimia63. Abbass y cols.64 comprobaron un tamaño palda el uso de terapias psicodinámicas a largo plazo para
del efecto moderado para la TPCP en el tratamiento de reducir el malestar sintomático y mejorar los proble-
trastornos somatoformes, mientras que Malouff y cols.65 mas interpersonales, el ajuste social y la autoestima69.
constataron que la TCC tiene un tamaño del efecto Durante la década pasada ha resurgido la investigación
pequeño a moderado en el tratamiento del dolor cró- sobre terapia psicodinámica, lo que sugiere que es una
nico, algo que también se observó en otros estudios66. opción viable para dificultades interpersonales y carac-
También se han comunicado tamaños del efecto mode- terológicas que no responden a otros tratamientos más
rados a grandes para la entrevista motivacional (EM) en breves centrados en la mejoría sintomática. Otras in-
pacientes con abuso de sustancias, aunque estos efec- vestigaciones también podrían establecer que las tera-
tos parecen disminuir con el tiempo67, lo que sugiere la pias dinámicas breves son tratamientos alternativos efi-
necesidad de «sesiones de refuerzo», que son esencia- caces para algunos trastornos del eje I tras el fracaso de
les en muchas afecciones crónicas. La EM es una téc- otros tratamientos.
nica de entrevista específica que apunta a valorar la pre- También se ha investigado un grupo de tratamien-
paración del paciente para cambiar y comprometerse tos conocido como la «tercera ola de terapias cogniti-
con el tratamiento. La EM recurre al diálogo abierto vo-conductuales» para diversos trastornos. Las terapias
para explorar si un paciente está preparado para com- así agrupadas son la terapia de aceptación y compro-
prometerse con el tratamiento. El terapeuta no hace miso (TAC) (que incorpora estrategias de aceptación

15
PSICOTERAPIA (I)

Tabla 6. Metaanálisis de estudios sobre terapias sistémicas

Trastorno Autores, año (referencia) Años de la búsqueda N.º de estudios/n Resultados

Terapia de pareja Shadish y Baldwin, 2005 (73) 1973-2003 30/802 TCM ⬎ ningún tratamiento
TE = 0,58 para dificultades conyugales

Terapia de pareja Barbato y D’Avanzo, 2008 (74) 1986-2005 8/567 TCg útil para depresión y dificultades de pareja
(muestra pequeña, heterogénea)

Terapia de pareja Shadish y Baldwin, 2003 (72) 1973-2000 20 metaanálisis TE prom = 0,65 después del tratamiento
y familiar TE prom = 0,52 en el seg.,
TE = 0,84 pareja
TE = 0,58 familiar

Terapia familiar Henken y cols., 2007 (75) 1974-2005 3 estudios de alta calidad Insuficiente para recomendar

Terapia grupal Burlingame y cols., 2003 (76) Hasta 2002 111/ni TE prom = 0,71
TE = 1,10 depresión
TE = 1,38 trastornos de la conducta alimentaria
TE = 0,91 trastornos de la personalidad
TE = 0,84 trastornos de ansiedad
TE = 0,49 enfermedades médicas

ni: no informado; Prom: promedio; seg.: seguimiento; TCM: terapia conductual marital; TCg: terapia cognitiva; TE: tamaño del efecto.

y de conciencia plena, junto con estrategias de compro- miento del TLP71. Sin duda, los metaanálisis futuros
miso y cambio de conducta para aumentar la flexibili- considerarán estas nuevas formas de tratamiento y es
dad psicológica) para el tratamiento de la depresión, la de esperar que ofrezcan una amplia variedad de opcio-
ansiedad, el estrés y las adicciones; la TDC para el TLP, nes psicoterapéuticas a los pacientes con TLP.
como se describió anteriormente; el sistema de psico- También se ha investigado el resultado de las tera-
terapia de análisis cognitivo-conductual (que integra pias sistémicas en pacientes con problemas psiquiátri-
componentes de la terapia cognitiva y la terapia psico- cos (Tabla 6). La terapia de pareja como intervención
dinámica) para la depresión crónica; la psicoterapia para parejas con problemas de relación se respalda en
analítica funcional (que incorpora el conductismo radi- los tamaños del efecto grandes que se han comunica-
cal a la conducta verbal en la sesión) para la depresión, do72. La terapia conductual conyugal tiene un tamaño
y la terapia de pareja conductual integradora (que in- del efecto moderado para el tratamiento de dificultades
tegra la terapia conductual de pareja con la aceptación conyugales73. La terapia de pareja siempre ha tenido ta-
emocional) para problemas de pareja. Un metaanáli- maños del efecto consistentemente mayores que las in-
sis reciente documentó tamaños de efecto moderados tervenciones familiares, una diferencia atribuida a que
tanto para la TAC como para la TDC, pero debido al los problemas familiares son más intratables e involu-
pequeño número de estudios revisados, por ahora no cran a más pacientes. No se ha establecido si esto ex-
pueden extraerse conclusiones con respecto a las otras plica los menores tamaños del efecto observados en la
terapias62. terapia familiar. Se han publicado tamaños del efecto
Aunque no se han incorporado en metaanálisis re- moderados para la terapia familiar como complemen-
cientes, dos nuevas terapias parecen ser prometedoras to del tratamiento de trastornos en niños y adultos y
en el tratamiento del TLP: el programa de entrena- problemas familiares específicos72,74. Sin embargo, un
miento de sistemas para la predecibilidad emocional metaanálisis ha indicado que por el momento es difícil
y la solución de problemas (STEPPS, por sus siglas en formular recomendaciones debido a los escasos estu-
inglés) y la terapia centrada en esquemas. El programa dios publicados75.
STEPPS es una terapia breve que incorpora TCC, en- Las intervenciones grupales minimizan el uso de re-
trenamiento en habilidades y teoría de los sistemas, y cursos y ofrecen efectos beneficiosos adicionales, como
los EAC realizados documentaron su efectividad en el mayor apoyo social y la percepción de que hay otros
tratamiento del TLP70. También se han documentado que luchan con la misma enfermedad. El uso de va-
efectos beneficiosos de la terapia centrada en esquemas rios tipos de intervenciones grupales para el tratamien-
–una forma de TCC enfocada a creencias y esque- to de numerosos trastornos psiquiátricos se respalda
mas nucleares desarrollados en la niñez– en el trata- en tamaños del efecto moderados a grandes76.

16
ACTUALIZACIÓN DE PSICOTERAPIA PARA EL PSIQUIATRA EN EJERCICIO: PROMOCIÓN DE LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA

VARIABLES INDIVIDUALES conductuales, mientras que otros no cumplen en esta


Y DIFERENCIAS EN EL RESULTADO área y prefieren hablar sobre sus problemas y explorar
DEL TRATAMIENTO sus sentimientos. Identificar precozmente estas varia-
bles individuales puede ayudar al psiquiatra a combi-
Si bien las psicoterapias son tratamientos efectivos nar al paciente con el tratamiento y a tener mejores
para muchos pacientes con trastornos psiquiátricos, no resultados.
todos los pacientes mejoran con todos los tratamientos. Para explorar las variables significativas del pa-
Probablemente esto se deba a muchas razones. En pri- ciente que predicen el resultado de la psicoterapia, se
mer lugar, la gran variabilidad entre terapeutas en el realizó una búsqueda en PsycINFO y PubMed abar-
nivel de habilidad y pericia para administrar un tra- cando los últimos 20 años usando los términos de
tamiento específico. La competencia del terapeuta es búsqueda «patient variables (factors)», «client variables (fac-
una variable importante del resultado porque deter- tors)», «predictors» y «psychotherapy outcome». Se identi-
mina la integridad del tratamiento administrado77. Si ficaron 13 artículos y/o capítulos de libros en los que

SYNTHESIS
CLINICAL
bien la mayoría de los estudios controlan este factor, discutían variables específicas del paciente que predi-
tienden a utilizar terapeutas principiantes, como estu- jeron una respuesta diferente a la psicoterapia. La pri-
diantes graduados de psicología o residentes de psiquia- mera investigación identificó la preparación del pa-
tría, que todavía tienen que refinar sus habilidades en ciente para el cambio como predictor de compromiso
determinada forma de terapia.También es un hecho co- y resultado de la terapia. Se han descrito cuatro esta-
nocido que los terapeutas principiantes tienen más difi- dios de preparación para el cambio, tales como pre-
cultad con los pacientes más graves, sobre todo los que contemplativa, contemplativa, de acción y de mante-
tienen problemas para desarrollar una alianza con su nimiento, y la mayoría de los pacientes está en los dos
terapeuta. primeros, no preparados o contemplando el cambio78.
En segundo término, puede haber problemas diag- La EM contribuye a identificar el estadio en que se
nósticos, ya que un paciente podría recibir un trata- encuentra el paciente y luego ayuda a prepararlo para
miento para una enfermedad que no tiene. Por ejem- el tratamiento79. Los pacientes en los estadios precon-
plo, tratar a un paciente con distimia mediante una templativo y contemplativo necesitan tiempo para ex-
serie breve de TCC tal vez no produzca los mejores plorar los riesgos y beneficios de elegir un tipo de
resultados66. Estos pacientes requieren tratamiento más tratamiento y se benefician de intervenciones de ex-
prolongado y sesiones de refuerzo después de la tera- ploración como la EM, la terapia experiencial o la
pia. En tercer lugar, podría haber una comorbilidad psicodinámica. Los pacientes que se encuentran en el
significativa que haga difícil centrarse en el problema estadio de acción son más receptivos a la terapia y es
previsto. Como se mencionó anteriormente, los pacien- probable que sean buenos candidatos para una forma
tes con trastorno de pánico y comorbilidad significati- específica de tratamiento que requiera acción, como
va tienen peor resultado que aquellos que no presen- la TCC (que consiste en exposición, reestructuración
tan comorbilidad48. Estos pacientes pueden requerir la cognitiva, y ejercicios específicos) o la TIP, que tam-
integración más cuidadosa de varios tipos de tratamien- bién emplea algunas técnicas de resolución de pro-
to y mayor duración de la administración de cada tra- blemas para aumentar el apoyo social80. Los datos reu-
tamiento. Para el psiquiatra en ejercicio, los pacientes nidos hasta la fecha indican que ésta es una variable
del «mundo real» presentan una comorbilidad extensa, importante, en especial en el tratamiento de las con-
mayor duración de la enfermedad y fracasos previos de ductas adictivas como abuso de sustancias80. Por lo tan-
muchas formas de tratamiento. Rara vez los pacientes to, se ha determinado que la preparación para el cam-
presentan un diagnóstico del eje I. bio es una variable importante para establecer dónde
En cuarto término, el paciente puede ser incapaz empezar con un paciente. Esto también podría fomen-
de formar una alianza terapéutica con el terapeuta, tar una mejor alianza terapéutica y aumentar la proba-
que es esencial para un desenlace exitoso de la psico- bilidad de que un paciente continúe el tratamiento.
terapia independientemente del tipo de tratamiento. Una vez que los pacientes se han comprometido con
Esta importante variable se considera en detalle más el tratamiento inicial, pueden considerarse tratamien-
adelante. Y, por último, puede haber factores indivi- tos adicionales.
duales específicos del paciente que hacen poco pro- Se ha determinado que existen otras variables in-
bable que responda a una forma de psicoterapia pero dividuales que predicen una respuesta diferente a la
que sea más sensible a otra. Algo similar ocurre con la psicoterapia. Beutler y cols.81 determinaron que la re-
respuesta diferente de los pacientes deprimidos a di- sistencia y el nivel de reactancia del paciente prede-
versos antidepresivos. Cualquiera que sea la razón, al- cían respuestas específicas a ciertos abordajes terapéu-
gunos pacientes pueden ser adecuados para una for- ticos. Se describió que los pacientes con bajo nivel de
ma de psicoterapia y no para otra, según múltiples la variable resistencia/reactancia aceptan las interpre-
factores. Algunos pacientes están más orientados a la taciones, las tareas para el hogar, las instrucciones y
acción y prefieren tareas para el hogar y ejercicios la autoridad, y que generalmente se muestran abiertos

17
PSICOTERAPIA (I)

y sin estar a la defensiva en el tratamiento. Estos pa- que los pacientes con TOC y reducción del metabo-
cientes por lo común funcionaron bien en la mayoría lismo cortical orbitofrontal antes del tratamiento tie-
de los tratamientos. Sin embargo, los pacientes con ni- nen mejor respuesta a la farmacoterapia, mientras que
vel elevado de resistencia y reactancia se describieron aquellos con aumento de este parámetro tienen mejor
como más resistentes a las sugerencias del tratamien- respuesta a la TCC88. También han demostrado que la
to, como las interpretaciones y la prescripción de ta- farmacoterapia, la TCC y la TIP, cuando son efectivas,
reas para el hogar. Por lo general, estos pacientes valo- revierten las anomalías de la corteza prefrontal, el área
raban la autonomía, se describieron como dominantes identificada en la depresión, previas al tratamiento89.
y tenían antecedentes de baja respuesta al tratamiento Sin embargo, se observaron diferentes efectos regiona-
previo. Los pacientes con este estilo de respuesta fun- les específicos para cada tratamiento. En un estudio in-
cionaron mejor con terapias no directivas, terapias no teresante, Goldapple y cols.90 constataron que los pa-
exploradoras, que destacan el cambio propio (psicodi- cientes deprimidos que respondieron a la TCC tenían
námica y experiencial), y también mejoraron con las reducción del metabolismo de la glucosa en las regio-
intervenciones paradójicas si eran realizadas por un te- nes frontal y parietal y aumento en la región del hi-
rapeuta experto y en forma oportuna82. pocampo, mientras que los pacientes deprimidos que
También se ha determinado que el grado de rela- respondieron a la paroxetina mostraban el patrón in-
ción predice respuestas diferentes al tratamiento. Los verso. Aunque iniciales, estos estudios representan la es-
pacientes con estilo de relación sociotrópico (parti- peranza de aislar una característica neurológica que per-
cipación en relaciones a largo plazo) funcionaron bien mita predecir diferentes resultados del tratamiento89,
con las terapias de apoyo-expresiva, psicodinámica a ¡una posibilidad estimulante para el futuro!
largo plazo e interpersonal83, mientras que aquellos con
estilo introyectivo/autónomo (valora la independencia
y la autonomía) funcionaron mejor con las terapias
ALIANZA TERAPÉUTICA
psicodinámica y cognitivo-conductual83. Del mismo Tras haber establecido el diagnóstico y selecciona-
modo, McBride y cols.84 constataron que los estilos de do una psicoterapia basada en la evidencia teniendo en
apego predecían la respuesta al tratamiento en los pa- cuenta los factores individuales del paciente, se debe
cientes con vínculos inseguros, que respondían pre- considerar una de las variables más importantes del re-
feriblemente a las terapias psicodinámica e interper- sultado de la psicoterapia: la alianza terapéutica. Tera-
sonal, y los que tenían vínculos de apego evitativos, peutas de diferentes orientaciones concuerdan en que
que funcionaban mejor con las terapias cognitivas. Así la relación terapéutica es fundamental para el resulta-
mismo, las variables de la personalidad se han estudia- do del tratamiento. Aunque Freud dio mayor impor-
do con respecto al resultado diferente al tratamiento tancia a los aspectos de la relación terapéutica origina-
en trastornos psiquiátricos específicos, ya que los pa- dos en el desarrollo y transferidos al terapeuta en la
cientes evitativos respondían mejor a la TCC y los relación de transferencia, también describió un compo-
pacientes obsesivos funcionaban mejor con la TIP en nente que colaboraba en la «transferencia positiva» y
el tratamiento de la depresión85. Los pacientes con ras- que permitía al paciente comprometerse en el trata-
gos de personalidad del grupo B mostraron mejor res- miento y participar en el trabajo de la terapia91. Zet-
puesta a las terapias muy estructuradas y que imponen zel92 y Greenson93 clarificaron aún más esta relación,
límites muy claros y rígidos86. señalando sus componentes basados en la realidad más
Otras variables del paciente que se han explorado que los considerados de origen transferencial. La idea
son el deterioro funcional, la religión y la espirituali- de que la relación era terapéutica por sí misma tam-
dad y la correspondencia de género con el terapeuta. bién fue defendida por Frank94. Sin embargo, fue Bor-
La investigación realizada hasta la fecha indica mejor din95 quien promovió el concepto de alianza terapéu-
resultado de la farmacoterapia, seguida por psicotera- tica al destacar su importancia en todas las terapias y
pia, en pacientes con deterioro funcional grave. Sin ofrecer una definición panteórica que podía ser adop-
embargo, la gravedad de la enfermedad no es un impe- tada por todas las orientaciones teóricas.
dimento para usar la psicoterapia, aunque el terapeu- Desde estas comunicaciones originales, la investi-
ta debería tener presente que un buen resultado re- gación sobre alianza terapéutica ha florecido con nu-
querirá más tiempo y esfuerzo. No hay pruebas de que merosos instrumentos actualmente disponibles para la
la correspondencia de la religión o el género del pa- evaluación. Tras cuatro décadas de investigación, aho-
ciente con los del terapeuta sea esencial para un resul- ra se demuestra que, independientemente del tipo de
tado positivo, a menos que el paciente lo solicite espe- psicoterapia, aspectos fiablemente observables de la na-
cíficamente87. turaleza de la alianza terapéutica predicen el resultado
Por último, y tal vez un aspecto novedoso en este desde el comienzo del tratamiento96. Ackerman y Hil-
campo, se debe mencionar la contribución de las neu- senroth97, en un metaanálisis reciente, determinaron
rociencias a la predicción de diferentes resultados del que ciertos atributos y técnicas específicos del terapeu-
tratamiento. Los estudios de imagen han demostrado ta predicen una alianza terapéutica positiva. Atributos

18
ACTUALIZACIÓN DE PSICOTERAPIA PARA EL PSIQUIATRA EN EJERCICIO: PROMOCIÓN DE LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA

del terapeuta tales como la empatía, la cordialidad, la evitativas en su estilo de relación. Ha tomado diversos
autenticidad, el respeto por el otro, la flexibilidad, la ex- fármacos, ninguno de los cuales ha tolerado bien, y
periencia, la sinceridad, la seguridad en sí mismo, el preferiría examinar otras alternativas. Le han derivado
interés hacia el paciente, la confiabilidad y una actitud a este paciente para una consulta de psicoterapia. ¿Qué
no autoritaria, controladora u hostil promueven una psicoterapia consideraría para este paciente basándose
alianza positiva. Técnicas específicas del terapeuta tales en la bibliografía empírica?
como fijar metas, una actitud activa, reflexiva, explora-
dora, solidaria, empática y focalizada, así como la per-
RESPUESTA
manencia en la tarea, son importantes para mantener
una alianza fuerte. Además, es esencial que el terapeu- En primer lugar, es necesario examinar los diagnós-
ta preste atención a las rupturas en la alianza, porque ticos clínicos. El paciente presenta depresión modera-
esto también predice un resultado positivo de la psico- da, para la cual muchas psicoterapias han demostrado
terapia97. También se ha demostrado que una alianza ser efectivas, como se describió anteriormente. La TCC

SYNTHESIS
CLINICAL
positiva es importante para mantener el cumplimiento es efectiva para el trastorno de ansiedad social. Este pa-
del tratamiento farmacológico98. ciente presenta un alto grado de autonomía y estilo de
Si bien la capacidad para formar una alianza tera- apego evitativo. Por lo tanto, la TCC ciertamente esta-
péutica positiva es una habilidad fundamental, deter- ría indicada para la depresión y la fobia social; sin em-
minadas psicoterapias prestan más atención a los fac- bargo, considerando la autonomía del paciente, tendría
tores que cimentan la alianza, como se ha descrito que administrarse con prudencia y muy lentamente, y
anteriormente. Éstas son las terapias experienciales o el terapeuta no debería tener un estilo demasiado di-
centradas en el cliente99, la terapia de apoyo y expre- rectivo. Se necesitará tiempo para desarrollar una alian-
sión de Luborsky100 y la TCE101, que integra técni- za, de modo que el paciente pueda considerar la TCC.
cas centradas en el cliente y gestálticas. Por lo tanto, Sería importante presentarle todas las alternativas de
antes de poner en práctica terapias o técnicas específi- tratamiento, como la TIP, la terapia psicodinámica a
cas, es esencial asegurar que se ha prestado atención corto plazo y otras, así como la posibilidad de revisar la
suficiente a la alianza terapéutica mediante el uso de farmacoterapia en el caso de que la psicoterapia no tu-
estas habilidades para crear la alianza. Los abandonos o viera éxito. La TIP podría ser de ayuda, considerando
fracasos tempranos del tratamiento podrían deberse a que la depresión del paciente pudo haber sido precipi-
una mala alianza entre el paciente y el terapeuta, más tada por una transición de rol o conflicto en el trabajo.
que a la intervención realizada, tanto sea una inter- Sin embargo, la TCC seguiría siendo necesaria para el
pretación, distorsiones cognitivas desafiantes, promo- trastorno de ansiedad social.
ción del cumplimiento del tratamiento farmacológico
u otra intervención terapéutica específica. En resumen,
E JEMPLO DE CASO 2
es importante que el terapeuta preste atención espe-
cial a la alianza terapéutica sobre todo al comienzo del Una viuda de 55 años presenta depresión persis-
tratamiento, ya que es crucial para el desenlace exito- tente desde la muerte de su marido dos años atrás.
so de cualquier forma de tratamiento, y más aún en Actualmente está jubilada como maestra de escuela y
psicoterapia. tiene dos hijos mayores a quienes ve con poca fre-
cuencia. Tiene amigos, pero no quiere «cargarlos» con
sus problemas. Siente muchos remordimientos con res-
EJEMPLOS DE CASOS
pecto a asuntos relacionados con su difunto marido y
Tras esta breve revisión de la bibliografía empírica no los ha comentado con nadie. Presenta síntomas de
sobre psicoterapia, es prudente considerar cómo pue- TOC de larga duración, que también han empeorado.
de aplicarse esta información a la práctica clínica. Para Tiene problemas médicos por los cuales le ha resulta-
contribuir en este proceso, se consideran dos ejemplos do difícil tolerar los antidepresivos. Su médico de ca-
de casos clínicos. becera la ha derivado para consultar otras opciones de
tratamiento.
E JEMPLO DE CASO 1
R ESPUESTA
Un hombre de 42 años, casado y padre de tres ni-
ños pequeños, que trabaja como abogado a tiempo El diagnóstico de depresión crónica y TOC sugie-
completo, consulta debido a síntomas de ansiedad so- re diversos tratamientos; sin embargo, ambas afeccio-
cial crónica y depresión moderada aguda sin ideación nes son muy resistentes al tratamiento y requieren tra-
suicida tras una situación laboral estresante reciente. La tamientos combinados. La depresión crónica indica la
única relación significativa que tiene es con su esposa. necesidad de tratamientos combinados, como farma-
El paciente es muy independiente en la manera de en- coterapia y psicoterapia. Tal vez la farmacoterapia po-
focar su trabajo y su vida y tiene ciertas características dría volver a intentarse una vez que la paciente haya

19
PSICOTERAPIA (I)

establecido una alianza positiva con un terapeuta. Con- mación, es importante saber que está avalada al menos
siderando que la depresión ocurrió en el contexto de por tres décadas de investigación empírica.
un duelo y posibles asuntos pendientes no resueltos, la En resumen, el psiquiatra clínico a menudo ve a
TIP, la TCE y la terapia psicodinámica son las posibi- pacientes que tienen dificultades con determinada for-
lidades a tener en cuenta. Estos tratamientos ayudarán ma de psicoterapia y que no pueden avanzar ni usar las
a que la paciente explore los asuntos pendientes con su sesiones tal como se había esperado. Este fracaso no
marido fallecido, su relación distante con sus dos hijos siempre se debe a resistencia, defensa, transferencia o
y sus dificultades para conseguir apoyo social. El trata- incumplimiento de las tareas para el hogar. En estos ca-
miento del TOC mediante TCC, o específicamente sos es importante considerar varios factores:
terapia de exposición y prevención de la respuesta, de-
berá realizarse después de manejar la depresión, por- 1. ¿Cuál es el diagnóstico o el problema del paciente?
que la paciente estará más motivada para enfrentarla a 2. ¿Está usted ofreciendo un tratamiento basado en la
medida que adquiera la energía necesaria para com- evidencia específico para ese diagnóstico o pro-
prometerse con esta forma de tratamiento. También blema?
será importante usar una intervención grupal en algún 3. ¿Hay variables del paciente que podrían sugerir
punto, para ayudarla a conseguir apoyo social y con- otro tratamiento?
siderar sus problemas con el duelo en este contexto. 4. ¿Hay problemas con la alianza terapéutica?
También se debe considerar la activación conductual,
que ayudará en la programación de actividades positi- Estas preguntas son decisivas, ya que la meta final
vas y ejercicio. del tratamiento es ayudar de manera eficiente a los pa-
cientes a recuperarse y a mejorar en los síntomas glo-
bales y el funcionamiento general.
CONCLUSIÓN Es mucho lo que ha cambiado desde el último vo-
En la década pasada se ha producido una explo- lumen de FOCUS dedicado a la psicoterapia. Sólo en la
sión de investigaciones sobre psicoterapia para pacien- década pasada se han realizado numerosos EAC sobre
tes con trastornos psiquiátricos. Como se señaló ante- diferentes psicoterapias y más de 60 metaanálisis. Se han
riormente, numerosos metaanálisis (o evidencias de identificado numerosas psicoterapias nuevas para pa-
nivel 1) han documentado tamaños del efecto mode- cientes con trastornos psiquiátricos y se han investigado
rados a grandes para muchas formas de psicoterapia características únicas del paciente para ayudar a com-
como la TCC, la TIP, la TCE, la activación conduc- binar pacientes con tratamientos específicos. Las neu-
tual, la TDC, la técnica de exposición y prevención de rociencias también ofrecen posibilidades estimulantes
la respuesta, la DRMO, la TPCP y la terapia psicodi- de predecir diferente respuesta al tratamiento. Además,
námica para pacientes psiquiátricos de todas las edades, como ya se ha establecido, la relación terapéutica con-
lo cual representa un cambio significativo en la biblio- tinúa siendo un predictor sólido del resultado.
grafía desde hace décadas. Se han estudiado numerosas Espero el próximo volumen de FOCUS dedicado a
psicoterapias para la depresión, mientras que la TCC psicoterapia. Cabe preguntarse qué nuevos descubri-
se ha estudiado principalmente para pacientes con tras- mientos se habrán hecho para entonces. Se espera que
tornos de ansiedad y otros trastornos. Pese a estos datos la investigación empírica continúe respaldando tera-
prometedores, es un hecho bien conocido que no to- pias novedosas para pacientes con trastornos psiquiá-
das las terapias ayudan a todos los pacientes. Los esfuer- tricos, identifique variables adicionales del paciente que
zos recientes por identificar variables del paciente que permitan predecir diferente respuesta al tratamiento y
puedan combinarse con tratamientos específicos han explore las variables del terapeuta que son importan-
apuntado a variables de la personalidad, estilos de apego tes en la manera en que realizamos la psicoterapia, para
y reactancia y resistencia del paciente en el tratamien- que podamos ser psiquiatras generales y psicoterapeu-
to. Sin embargo, en principio es interesante considerar tas más competentes. La investigación que apunta en
diversas variables individuales para tomar decisiones esta dirección continuará promoviendo la práctica de
terapéuticas. la psicoterapia basada en la evidencia y ayudará a los
Si bien en la bibliografía predominan las terapias pacientes que enfrentan problemas psiquiátricos com-
específicas para trastornos específicos y variables indi- plejos.
viduales que predicen diferentes respuestas al trata-
miento, la alianza terapéutica entre el paciente y el psi-
quiatra sigue siendo un indicador sólido del resultado
RECURSOS DE APRENDIZAJE
DE PSICOTERAPIA
del tratamiento, lo que señala, una vez más, que sin una
relación terapéutica firme no es posible comprometer- 1. Recursos en Internet: PsycINFO (ofrece el mayor nú-
se satisfactoriamente en ninguna forma de psicoterapia mero de publicaciones de investigación sobre psi-
u otra forma de tratamiento en ningún momento. Si coterapia), PubMed y la base de datos Cochrane de
bien el psiquiatra en ejercicio conoce bien esta infor- revisiones sistemáticas.

20
ACTUALIZACIÓN DE PSICOTERAPIA PARA EL PSIQUIATRA EN EJERCICIO: PROMOCIÓN DE LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA

2. Revistas: Existen revistas clave que publican regu- 4. Instituciones de formación profesional: Hay muchas
larmente revisiones empíricas y artículos académi- maneras de obtener supervisión clínica para una
cos sobre psicoterapia. Este listado no es completo. forma específica de terapia. La supervisión a dis-
A. Clinical Psychology Review (publica revisiones ex- tancia mediante videocámaras conectadas a Inter-
celentes sobre temas de psicoterapia). net ofrece una opción mucho más conveniente.
B. Journal of Consulting and Clinical Psychology (pu- Las búsquedas online actuales identifican abundan-
blica ensayos aleatorizados controlados y revi- tes oportunidades de capacitación. A continuación
siones sobre temas de psicoterapia). se presentan algunos ejemplos:
C. Psychotherapy Research (publica artículos de in- A. The Beck Institute for Cognitive Therapy and Re-
vestigación específicos sobre psicoterapia, no search (capacitación en terapia cognitiva): http://
tiende a publicar trabajos de revisión). www.beckinstitute.org/
D. Journal of the Society for Psychotherapy Integration B. International Society for Interpersonal Psychothe-
(revista centrada en publicaciones sobre temas rapy (ISIPT) (capacitación en TIP); http://

SYNTHESIS
CLINICAL
concernientes a la integración de la psicote- www.interpersonalpsychotherapy. org/
rapia). C. Entrevista motivacional: http://motivationalin-
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quiatría general tales como trabajos sobre psico- D. Terapia familiar: http://www.aamft.org/E. Psi-
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F Canadian Journal of Psychiatry (publica temas ge- F. Terapia psicodinámica: http://www. psychody-
nerales de psiquiatría y ocasionalmente de psi- namiccanada.org/
coterapia). G. Psicoterapia grupal: http://www.groups inc.org/
G. American Journal of Psychiatry (publica una am- H. Terapia centrada en las emociones: http://www.
plia variedad de temas de psiquiatría y algunos emotionfocusedtherapy.org/
de psicoterapia). I. Capacitación en terapia dialéctica conductual:
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blica temas generales de psicoterapia centra-
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University Press, 2002.
una reunión anual internacional, que es un me- 5. Lambert MJ: Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. New York, John
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22
ACTUALIZACIÓN DE PSICOTERAPIA PARA EL PSIQUIATRA EN EJERCICIO: PROMOCIÓN DE LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA

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CLINICAL
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23
Conciencia plena y psicoterapia
Kathy M. Sanders, MD
Harvard Medical School, Massachusetts General Hospital, and Training Director, MGH/McLean Adult Psychiatry Residency Program, Boston, Massachusetts, Estados Unidos

La conciencia plena es un estado mental de percepción momento a momento de la experiencia presente, natural
en los seres humanos. Es una habilidad en la que es posible entrenarse mediante técnicas de meditación que mantienen
el foco en el momento presente con una actitud neutra. El entrenamiento en atención consciente ha demostrado
ser efectivo para aliviar el sufrimiento de numerosas afecciones médicas y psicológicas y además, aumenta el bienestar.
Los trastornos afectivos, como la ansiedad y la depresión, y los trastornos de la personalidad son especialmente adecuados
para demostrar los efectos beneficiosos de la integración de las técnicas de meditación consciente a las psicoterapias
habituales, principalmente a las terapias cognitivo-conductuales. Además, los evidencias iniciales muestran que cuando
el médico practica la atención consciente, esto produce un impacto positivo sobre el resultado de la terapia. Es importante
que los profesionales tengan en cuenta las intervenciones terapéuticas basadas en la conciencia plena para tratar
las aflicciones de sus pacientes.Se requieren más estudios con muestras de mayor tamaño y condiciones más controladas
para establecer el efecto beneficioso y la eficacia de las psicoterapias basadas en la conciencia plena.

La conciencia plena es la cualidad mental de estar DEFINICIÓN


plenamente presente y atento en el momento. Esta acti-
vidad mental humana de centrar la atención plenamen- La práctica del entrenamiento en conciencia plena
te en el momento presente conduce a un estado mental con fines terapéuticos fue definida por el trabajo de
en el que los pensamientos y sentimientos se distancian Kabat-Zinn y Epstein a lo largo de las dos últimas
de las especulaciones sobre el pasado y el futuro. Este décadas. La conciencia plena se define como «prestar
estado de conciencia se caracteriza por menos enjui- atención de una manera especial: intencionalmente,
ciamiento, prejuicio y preocupación y más apertura, al momento presente y sin hacer juicios»1-4. La con-
aceptación y empatía1. La práctica constante de entre- ciencia plena es una función mental humana que real-
nar la mente para prestar atención al momento presen- za la claridad del pensamiento y un compromiso más
te sin juzgar en lugar de empeñarse en pensamientos y sincero con la vida1. El objetivo de la conciencia ple-
sentimientos sobre el pasado o en anticipaciones sobre na es «mantener la conciencia en cada momento, des-
el futuro es la técnica integrada a la psicoterapia y a las conectándose del apego intenso a creencias, pensa-
intervenciones conductuales. Estas prácticas de medi- mientos o emociones, desarrollando de esta manera
tación se han estudiado en forma creciente a lo largo un mayor sentido de equilibrio emocional y bienes-
de las últimas décadas; específicamente, los investigado- tar»1. Epstein2 define el objetivo de la conciencia ple-
res se han centrado en el efecto de la conciencia y la na terapéutica como las capacidades de «acción in-
regulación de los afectos, tanto en los pacientes como formada compasiva en el mundo, uso de una amplia
en los profesionales. En este artículo se definirá la con- variedad de datos, tomar las decisiones correctas, en-
ciencia plena y se explorarán sus aplicaciones actuales tender al paciente y aliviar el sufrimiento». De aquí
en diversas psicoterapias, así como su impacto sobre el que, para el profesional, esto sea la práctica de cultivar
terapeuta. Se revisarán las psicoterapias específicas que una conciencia neutra en la vida cotidiana como he-
incorporan la conciencia plena como componente del rramienta práctica de autoconciencia y autorrefle-
tratamiento y también las evidencias de su eficacia en xión. Esta habilidad crea una latencia de la reactividad
psiquiatría. También se señala el uso difundido de téc- que permite considerar diferentes decisiones y opcio-
nicas de conciencia plena en medicina y psicología. Un nes antes de adoptar la respuesta característica o estruc-
resumen de las evidencias de la incorporación efectiva turada que ha sido disfuncional para los pacientes o
del entrenamiento en conciencia plena a tratamientos ha contribuido al sesgo inconsciente en el terapeuta.
cognitivo conductuales para numerosas afecciones mé- Cuando se establecen como parte de un tratamiento
dicas y psiquiátricas debería alentar al psicoterapeuta enfocado, las técnicas cognitivo-conductuales usuales
informado a tener en cuenta sus efectos beneficiosos y parecen ser más eficaces para la afección del pacien-
utilidad en la práctica clínica. El artículo concluye con te5. Debido a que las técnicas de conciencia plena fo-
algunos comentarios sobre cómo el entrenamiento en mentan la aceptación y la responsabilidad individua-
conciencia plena afecta al terapeuta y al resultado de la les, el paciente puede sentirse más capacitado en su
terapia. empeño por estar sano y curarse de una variedad de

24
CONCIENCIA PLENA Y PSICOTERAPIA

afecciones médicas y psiquiátricas crónicas. La capacidad


Tabla 1. Terapias basadas en la conciencia plena
de responsabilizarse del cambio deseado en la propia
vida se acrecienta con la práctica regular de la con- Terapia Población Entrenamiento Administración Tareas
ciencia plena. Incluso se podría decir que los movi- tratada en conciencia de la terapia entre
mientos de bienestar, recuperación y prevención inicia- plena sesiones
dos varias décadas atrás se están poniendo de manifiesto
en el sistema de atención médica actual por el inte- RECP Enfermos crónicos Central Grupal Sí
rés y el uso crecientes del entrenamiento en concien-
cia plena. TCCCP Ansiedad y depresión Central Grupal Sí

TDC Límite Parcial Individual y grupal Sí


PSICOTERAPIAS BASADAS
EN LA CONCIENCIA PLENA TAC Otros/Adicciones Parcial Individual y grupal Sí

SYNTHESIS
CLINICAL
A lo largo de las últimas décadas, el entrenamien- RECP: reducción del estrés basado en la conciencia plena; TAC: terapia de aceptación y compromiso; TCCCP: terapia
cognitivo-conductual basada en la conciencia plena; TDC: terapia dialéctica conductual.
to en meditación de conciencia plena se ha integrado
a la terapia cognitivo-conductual (TCC), lo que con-
dujo a nuevos tratamientos con múltiples componen-
tes (Tabla 1). Algunos de estos componentes son las embargo, el cambio deseado llega a través de la acep-
prácticas de meditación de conciencia plena, el entre- tación y la tolerancia de la realidad desagradable al ser-
namiento en habilidades y las técnicas de relajación. vicio del reencuadre, la integración y el desarrollo a
Los programas del doctor Kabat- Zinn de reducción partir del malestar.
del estrés basados en la conciencia plena (RECP)6 y la Todas estas técnicas usan manuales, generalmente
terapia dialéctica conductual (TDC) de Linehan7-9 han son de tiempo limitado y emplean el entrenamiento
guiado numerosos abordajes y técnicas que integran la en la meditación de conciencia plena con fines tera-
conciencia plena a la terapia. Se ha demostrado que péuticos. Durante el tratamiento activo, estas terapias
la RECP reduce el dolor y facilita la recuperación de incorporan otras técnicas, como autorreflexión, escri-
numerosas afecciones médicas y psiquiátricas1,3,5,10. La tura de un diario, entrenamiento en habilidades, to-
TDC es un tratamiento eficaz para el trastorno límite lerancia de los afectos, reencuadre y aceptación de «lo
de la personalidad. La meditación de conciencia plena que es» sin hacer juicios. El componente central de
es uno de los elementos centrales de la TDC, que in- todos estos tratamientos es el aprendizaje de habilida-
tegra la conciencia plena y el entrenamiento en ha- des de la meditación de conciencia plena. Se emplean
bilidades (efectividad interpersonal, regulación emocio- diversos ejercicios para enseñar a los pacientes la habi-
nal y tolerancia al malestar) en un abordaje terapéutico lidad de enfocar la atención en la respiración, partes
integral para la patología límite8. La capacidad de to- del cuerpo, emociones y pensamientos para realzar la
mar cierta perspectiva mediante el entrenamiento de experiencia holística del momento presente. Se ense-
conciencia plena resalta el desarrollo de las otras ha- ña a los pacientes a mantenerse enfocados en el obje-
bilidades de automodulación del individuo. Teasdale to de atención momento a momento; cuando surgen
y otros autores han desarrollado una TCC basada en emociones, sensaciones o pensamientos, se les indica
la conciencia plena (TCCCP) para el tratamiento y la que practiquen la observación neutra llevando su con-
prevención de recaídas de la depresión mayor11,12. Es- ciencia de vuelta al momento presente al reenfocarse
tos autores comprobaron que en los pacientes que en el objeto de atención (Tabla 2). A medida que el en-
habían tenido más de tres recaídas de depresión ma- trenamiento progresa, la capacidad de generalizar es-
yor, la TCCCP logró una reducción significativa de las tas habilidades de la conciencia plena se incorpora a la
recaídas frente a un grupo de control. Debido a la ex- vida cotidiana y no se limita únicamente a la sesión de
periencia positiva con el uso de la conciencia plena meditación. Esta práctica permite que los individuos
junto con la TDC para el trastorno límite de la perso- observen sus pensamientos y sentimientos como cam-
nalidad y los efectos beneficiosos claros del uso de las biantes, no permanentes y dentro de un contexto más
técnicas de conciencia plena como parte de la TCC amplio. El entrenamiento mental para aceptar el flujo
para la depresión y la prevención de recaídas, las téc- de la experiencia usando la atención en el momento
nicas de conciencia plena se han empleado en forma presente crea la capacidad para retrasar la reactividad,
creciente como parte del tratamiento de numerosas lo que permite que el paciente elija otra conducta que
afecciones medicas y psiquiátricas. Stephen Hayes13 puede ser más adaptativa. Esta dialéctica de la acepta-
desarrolló una rama de la TCC llamada terapia de acep- ción de «lo que es» y el deseo de cambiar de conduc-
tación y compromiso (TAC). Esta terapia usa un abor- ta es común a todas las terapias basadas en la concien-
daje de conciencia plena para experimentar «lo que cia plena. La flexibilidad mental para aceptar «lo que
es» en lugar de tratar de negar o cambiar la experien- es» en el momento presente es el comienzo de la efica-
cia dolorosa que lleva al paciente al tratamiento. Sin cia terapéutica14-16.

25
PSICOTERAPIA (I)

y cols.10 determinaron que los pacientes con síntomas de


Tabla 2. Ejercicio de conciencia plena
ansiedad y depresión que recibieron psicoterapias más
1. Sentarse cómodamente y en una posición que favorezca el estado de alerta. Puede ser
entrenamiento en RECP tuvieron una mejoría psico-
en una silla de respaldo firme o sobre un almohadón manteniendo la columna recta lógica similar a la de un grupo de control que recibió
sólo psicoterapia. Sin embargo, los pacientes entrena-
2. Adoptar la actitud correcta desde el comienzo. Realizar varias respiraciones lentas dos en RECP mostraron mayor mejoría en las medi-
y profundas a medida que se toma esta oportunidad de estar en armonía interna ciones de logro de metas, terminaron la terapia antes
sin interrupción, expectativa o productividad. Éste es un regalo de tiempo que uno que los sujetos de control y demostraron mejoría y sa-
se da a sí mismo tisfacción duraderas en el seguimiento a los seis meses.
Kingston y cols.29 asignaron aleatoriamente a 19 pa-
3. Empezar a seguir la respiración manteniendo la atención en la propia respiración cientes con síntomas depresivos residuales a un grupo
mientras se inspira y exhala. Se puede focalizar la atención en la sensación de TCCCP o a un grupo que recibió el tratamiento
del aire mientras se expande y contrae el pecho
habitual. Se comprobó una reducción significativa de
los síntomas depresivos, e incluso mayor reducción en
4. Distracción. Cada vez que se note que se está pensando o prestando atención a otra
cosa que no sea la propia respiración, volver a llevar la atención a la respiración
el seguimiento al cabo de un mes en comparación con
sin juzgar o criticar las capacidades o experiencia. Hay que ser delicado y no criticar los controles. Hepburn y cols.33 asignaron aleatoria-
los esfuerzos. Dejar pasar cualquier juicio concerniente a la experiencia y permitirse mente a 68 pacientes con depresión e ideación suici-
estar presente sólo para la propia respiración mientras el aire entra y sale del cuerpo da a un grupo de TCCCP o a un grupo control de
lista de espera e hicieron el seguimiento de las pun-
5. Duración. Hacer esto durante 5 a 10 minutos con la intención de llegar a una sesión tuaciones del Beck Depression Inventory (BDI) y de una
de 20 a 30 minutos medición de supresión del pensamiento. El grupo asig-
nado a TCCCP mejoró sus puntuaciones del BDI y
6. Cuando sea el momento de parar, prestar atención a los sonidos y sensaciones mostró disminución de la supresión del pensamiento
de alrededor mientras se abre ojos y finaliza este momento que se ha pasado con uno con respecto al grupo de control. Hubo una correla-
mismo sintiendo una sensación de gratitud
ción entre supresión del pensamiento y preocupación
obsesiva con ideación suicida. Menos supresión del
pensamiento significó menos ideación suicida. Todos
los estudios mencionados se realizaron en muestras
pequeñas y en su mayoría usaron sujetos de control
APLICACIONES para demostrar mejoría significativa de la afección es-
DE LA CONCIENCIA PLENA tudiada.

Se han escrito numerosos artículos sobre el uso y


la efectividad de incorporar las terapias basadas en la
FUNDAMENTO BIOLÓGICO
DE LA CONCIENCIA PLENA
conciencia plena al tratamiento de afecciones médicas
y psiquiátricas. Dos libros publicados en fecha recien- Los diversos resultados neurocientíficos de cam-
te proporcionan referencias bibliográficas extensas y bios neuronales durante la meditación podrían relacio-
una síntesis de gran parte de la bibliografía que mues- narse con el tipo específico de técnica de meditación
tra la efectividad de estas técnicas17,18. En los primeros que practican los sujetos34. Por ejemplo, Lazar y cols.35
estudios que usaron el programa de RECP en el tra- compararon las imágenes de estudios de resonancia
tamiento de la ansiedad y los trastornos de pánico, se magnética funcional (RMf) de cinco personas durante
observó una mejoría sintomática significativa, que per- una sesión de meditación Kundalini con las de contro-
sistió en un estudio de seguimiento realizado tres años les. Los datos mostraron activación de las cortezas fron-
después6. Este estudio no tuvo un componente de con- tal y parietal (conexiones de atención) y del cíngulo, la
trol pero fue una indicación en la primera fase de ex- amígdala, el mesencéfalo y el hipotálamo (conexiones
ploración científica de la RECP de que este programa de activación y del sistema autónomo) en compara-
producía efectos beneficiosos sustanciales cuando las ción con los controles. Davidson y cols.36 usaron la RMf
técnicas de meditación de conciencia plena se incor- y otros biomarcadores para comparar practicantes de
poraban al tratamiento. Estudios recientes muestran la RECP con controles y demostraron activación de la
eficacia de la meditación de conciencia plena incor- corteza prefrontal izquierda (atención incrementada) y
porada a terapias para el dolor19, distintos tipos de cán- disminución de la actividad de la amígdala (menos ac-
cer20.21, infección por el virus de la inmunodeficiencia tivación emocional) durante la meditación de concien-
humana (VIH)22, enfermedades cardiovasculares23,24, al- cia plena, lo que implica un aumento de la actitud po-
teraciones del estado de ánimo y estrés perinatal25, sín- sitiva y la sensación de bienestar y menos reactividad
drome premenstrual26, insomnio27, ansiedad28, depre- emocional. La diferencia entre una técnica de medita-
sión y depresión resistente al tratamiento29-31, ideación ción más activadora, como la Kundalini, y la técnica de
suicida32,33 y patología de personalidad límite9. Weiss la meditación de conciencia plena que se enfoca a la

26
CONCIENCIA PLENA Y PSICOTERAPIA

calma podría reflejarse en los cambios cerebrales obser- la autoconciencia del terapeuta en un artículo premia-
vados al estudiar estas técnicas de meditación distintas do a comienzos de su carrera, publicado en 200740. La
(p. ej., la amígdala se activa en la Kundalini y disminu- percepción del terapeuta de sus pensamientos positivos
ye su actividad en la meditación de conciencia plena). o negativos durante las sesiones de terapia afectaba a la
Este patrón de estado cerebral activado por una prác- experiencia del terapeuta de la eficacia de cualquier se-
tica de meditación de conciencia plena podría ser el sión de tratamiento en particular. Esta autora compro-
mecanismo en común (aumento de las habilidades de bó que cuando los terapeutas eran más conscientes de
atención con menos reactividad emocional asociada su estado interno positivo o negativo durante las sesio-
con el foco de la atención) que facilita la mejoría de di- nes de terapia, tanto el terapeuta como el paciente te-
versos trastornos14,37. nían la experiencia de que la sesión había sido útil. Sus
conclusiones requieren más investigación de este pro-
ceso de la presencia consciente del terapeuta en el «po-
TERAPEUTAS QUE PRACTICAN
der curativo de la relación de psicoterapia»40.
LA CONCIENCIA PLENA

SYNTHESIS
CLINICAL
Además del efecto beneficioso que las prácticas de
El uso de programas de RECP para contrarrestar conciencia plena podrían producir en el terapeuta, da-
el estrés inherente a los ámbitos de atención médica tos crecientes indican que el terapeuta que sigue esta
en los profesionales de la salud se ha estudiado debido práctica en su vida personal puede ejercer un impacto
al deterioro que experimentan los profesionales es- positivo sobre el resultado del tratamiento. Grepmair
tresados en forma de depresión, insatisfacción laboral y cols.41 estudiaron el efecto sobre el resultado del tra-
y malestar emocional38. Un estudio piloto aleatoriza- tamiento cuando los psicoterapeutas en formación prac-
do controlado realizado por Shapiro y cols.38 demos- ticaban la meditación de conciencia plena. Este estudio
tró que después de una intervención de RECP de ocho alemán de psicólogos licenciados durante su período de
semanas, los profesionales entrenados mediante con- capacitación en psicoterapia que practicaban medita-
ciencia plena mostraron menor estrés y mayor calidad ción de conciencia plena demostró un resultado posi-
de vida y autocompasión. En fecha reciente, el gru- tivo en el tratamiento de sus pacientes. Los pacientes y
po de Epstein de la Universidad de Rochester, que los practicantes de psicoterapia fueron asignados aleato-
estudia educación médica y profesionalismo, publicó riamente a uno de dos grupos: un grupo de pacientes
un estudio en el volumen anual de educación médica tratados por practicantes que meditaban y otro tratado
de JAMA sobre un programa basado en la conciencia por practicantes que no meditaban. Las características
plena para médicos de atención primaria. Estos auto- demográficas y los trastornos psiquiátricos de los pa-
res mostraron que los médicos que experimentaban des- cientes eran similares en ambos grupos del estudio. Los
gaste profesional (burnout) y que participaron en un pro- resultados del estudio mostraron que los pacientes tra-
grama de formación médica continuada basado en la tados por terapeutas que meditaban durante la forma-
comunicación consciente (meditación de conciencia ción tuvieron mejorías significativas en los efectos de
plena, medicina narrativa y análisis apreciativo) presen- clarificación y solución de problemas de las sesiones
taron mejoraría en las mediciones de bienestar personal de terapia en comparación con los pacientes de con-
y mayor empatía y compasión hacia los pacientes39. trol. Además, la reducción de los síntomas en escalas
El programa empleó entrenamiento en meditación de clínicas de somatización, inseguridad social, obsesivi-
conciencia plena junto con redacciones sobre expe- dad, ansiedad, ira/hostilidad y psicoticismo fue mayor
riencias personales y profesionales desafiantes (medici- en los pacientes del grupo de meditación que en los
na narrativa) y exploración de cómo estas experiencias controles. No hubo diferencia en los efectos de la rela-
se resolvieron exitosamente y qué cualidades persona- ción positiva de la terapia percibidos por los pacientes
les se usaron para el éxito (indagación apreciativa). Fue de cualquiera de los grupos del estudio41. Estos resulta-
significativo que estos estudios mostraran aumento de dos se recopilaron como parte de la formación de psi-
la empatía, la resiliencia y la eficacia profesional, así coterapeutas psicodinámicos en Alemania y requiere
como reducción del estrés, el malestar emocional y la más estudios para su generalización a practicantes de
reactividad al estrés39. Estos cambios se mantuvieron Estados Unidos.
tres meses tras la terminación del programa, y el gru-
po de investigación planea un seguimiento de la co-
horte. Este estudio aporta datos que respaldan el desa-
DIRECCIONES PARA EL FUTURO
rrollo de programas de formación médica continuada Las prácticas de meditación de conciencia plena
que usen un componente de meditación de concien- ocupan un lugar claro en el tratamiento de pacientes
cia plena para el tratamiento y la prevención del des- psiquiátricos con respecto a trastornos de la regulación
gaste profesional39. del estado de ánimo, la tolerancia a los afectos y la im-
A lo largo de la década pasada, Williams, una psicó- pulsividad. Debido a que este entrenamiento mental
loga investigadora, ha estado realizando investigación en se asocia a efectos secundarios mínimos, su eficacia sola o
psicoterapia y describió sus resultados concernientes a asociada a otras modalidades, como la psicofarmacolo-

27
PSICOTERAPIA (I)

gía, la terapia orientada a la introspección y la TCC, 8. Linehan MM: Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder.
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ta asociado a los grupos de control practica la medita-
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28
CONCIENCIA PLENA Y PSICOTERAPIA

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SYNTHESIS
CLINICAL

29
Más allá del continuo apoyo-expresivo:
un abordaje integrado a la psicoterapia
psicodinámica en la práctica clínica
Deborah L. Cabaniss, MD; Melissa R. Arbuckle, MD, PhD, y Carolyn Douglas, MD
Columbia University Department of Psychiatry, New York State Psychiatric Institute, Weill Medical College of Cornell University, Nueva York, Nueva York, Estados Unidos

Una psicoterapia basada en principios psicodinámicos recurre a la comprensión de los procesos inconscientes con el fin
de ayudar a pacientes con sentimientos y comportamientos problemáticos. Puede emplearse para aumentar la conciencia
que los pacientes tienen de sus pensamientos y sentimientos inconscientes (meta expresiva) y para apoyar las funciones
debilitadas del yo (meta de apoyo). Estas dos técnicas generalmente se han considerado como tipos completamente
diferentes de psicoterapia o bien como los dos extremos del «continuo expresivo/de apoyo». En cambio, las autoras
sugieren que todas las psicoterapias psicodinámicas usan estas dos técnicas de manera oscilante según las necesidades
del paciente momento a momento y que, por ello, el modelo integrado es el más conveniente para llevar a la práctica este
tipo de psicoterapia.

¿QUÉ ES LA PSICOTERAPIA del yo. Estos dos objetivos se han descrito ampliamen-
PSICODINÁMICA? te como exploratorios/expresivos o de apoyo. Al ha-
cer consciente lo inconsciente (meta expresiva) y apo-
Pese a ser una de las formas más antiguas de psico- yar la función debilitada del yo (meta de apoyo) se
terapia, la psicoterapia psicodinámica es en gran medi- utiliza la comprensión de los procesos inconscientes para
da una de las peor definidas. A diferencia de las formas ayudar a aliviar el sufrimiento, eliminar los síntomas y
más nuevas de psicoterapia, como la terapia cogniti- mejorar el funcionamiento.
vo-conductual y la psicoterapia interpersonal, que se Los dos ejemplos siguientes ilustran las diferentes
realizaron siguiendo manuales desde el principio, la maneras en que el terapeuta usa su comprensión del
psicoterapia psicodinámica se desarrolló a partir del psi- proceso inconsciente para ayudar a los pacientes, según
coanálisis, enseñado de manera heterogénea por insti- sus necesidades, sus problemas y vulnerabilidades en
tutos y supervisores individuales. Los múltiples modelos cualquier momento en particular del tratamiento.
de psicoterapia psicodinámica tienen muchas diferen-
cias, entre ellas sus teorías acerca de sus mecanismos,
C ASO 1: EL SR. A
sus ideas sobre la técnica correcta y los candidatos re-
comendados para cada terapia. El Sr.A es un profesional de 35 años que consulta debi-
Pese a estas diferencias, el término «psicoterapia psi- do a sentimientos inexplicables de incomodidad y triste-
codinámica» en general se ha referido a un tipo de za tras recibir un ascenso. A pesar de que ha estado tra-
psicoterapia en la que el terapeuta trata de ayudar a bajando para lograr este progreso durante años, se sintió
los pacientes con síntomas y patrones caracterológicos «triste» y «como un impostor» cuando por fin mudó sus
desadaptativos a comprender las motivaciones psico- cajones al «despacho de los ejecutivos». Estos sentimien-
lógicas y los conflictos internos que influyen sobre sus tos lo confundían y le causaban malestar porque también
pensamientos, sentimientos y conductas, en especial estaba entusiasmado por su éxito. El padre del Sr.A era
los factores «ocultos» o inconscientes que previamente un hombre de negocios fracasado y sin talento cuyas am-
tal vez estaban fuera de la conciencia de la persona. El biciones incumplidas causaron su propia infelicidad y la
psicoterapeuta de orientación psicodinámica también de su familia hasta su muerte, diez años atrás. El tera-
intenta rastrear el origen de estos factores en el pasa- peuta conjetura que los síntomas del Sr. A podrían de-
do, especialmente en las relaciones importantes de la berse a la culpa inconsciente de haber alcanzado el éxito
infancia. Posteriormente, el terapeuta usa sus cono- que su padre nunca logró. Cuando el terapeuta ayuda al
cimientos para ayudar a los pacientes, haciendo que Sr. A a hablar sobre sus sentimientos hacia su padre, el
sean más conscientes de sus pensamientos y sentimien- paciente cae en la cuenta de que no era consciente de sus
tos inconscientes o apoyando las funciones debilitadas pensamientos y sentimientos de culpa. Una vez que és-

30
MÁS ALLÁ DEL CONTINUO APOYO-EXPRESIVO: UN ABORDAJE INTEGRADO A LA PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

tos se vuelven conscientes, el paciente puede pensar en la dor– permite que el terapeuta individualice las formas
situación de otra manera. Comprende que aunque él sin- de apoyo que sugiere. Como en el caso del Sr. A, el
tió como si su propio éxito fuera de alguna manera una terapeuta obtuvo una anamnesis detallada para cono-
traición a su padre, en realidad no lo era. Separar esta fan- cer lo mejor posible el funcionamiento mental de la
tasía de la realidad actual reduce acusadamente los sen- Srta. B, pero usó esta información para apoyar el fun-
timientos de culpa del paciente y le permite disfrutar de su cionamiento debilitado del yo y no para descubrir ma-
éxito bien merecido. terial inconsciente. Sin una hipótesis de trabajo sobre
los motivos, sentimientos y conflictos inconscientes sub-
Los temores de la infancia pueden causar gran preo- yacentes al malestar psicológico de un paciente, el te-
cupación inconsciente y hacer que la persona sienta rapeuta no tiene ningún fundamento para predecir lo
como si estuviera en peligro, cuando en realidad no hay que apoyará o no al paciente en algún momento del
absolutamente ningún peligro. El Sr. A sentía como si su tratamiento. Al saber qué aspectos del funcionamiento
éxito representara una traición a su padre, pero al exa- emocional y mental necesitan apoyo, se puede deter-

SYNTHESIS
CLINICAL
minar este temor a la luz del día, mejoró su compren- minar la clase y la cantidad de apoyo necesarias para ayu-
sión y fue capaz de liberarse de su temor infantil. Hacer dar al paciente a resolver los problemas que lo llevaron
consciente lo inconsciente es una manera muy pode- a buscar tratamiento.
rosa en la que el terapeuta puede usar su comprensión
del funcionamiento inconsciente del paciente para ali-
viar el sufrimiento y los síntomas, generando conduc-
¿UNA PSICOTERAPIA O DOS?
tas más adaptativas. A partir de lo anteriormente comentado, se des-
prende que tanto las técnicas expresivas como las de
apoyo son psicodinámicas; sin embargo, ha habido
C ASO 2: LA S RTA . B
poco consenso en cuanto a que formen un tipo inte-
La Srta. B es una estudiante universitaria de 23 años grado de psicoterapia e incluso en cuanto a que la psi-
que consulta al centro de consejería para estudiantes du- coterapia de apoyo deba considerarse realmente como
rante la época de exámenes debido a una ansiedad cercana un tratamiento psicodinámico. La psicoterapia que
al pánico que interfiere con su capacidad para estudiar. consiste principalmente en hacer consciente lo incons-
Admite que está jugando compulsivamente a videojuegos ciente tradicionalmente se ha denominado «psicodi-
–«lo único que calma mi ansiedad»– y describe una his- námica» o «psicoanalítica», mientras que la que princi-
toria de otros problemas del control de los impulsos, como palmente apoya la función del yo se ha denominado
actividad sexual y conducta alimentaria compulsiva en «de apoyo». Incluso el Psychiatry Residency Review Com-
épocas de estrés. La conjetura del terapeuta es que el es- mittee (RRC) respalda esta división, porque la psicote-
trés de los exámenes ha debilitado el funcionamiento del rapia psicodinámica tiene un conjunto de competen-
yo de esta paciente, específicamente su capacidad para cias y la psicoterapia de apoyo, otro. Como lo ilustran
controlar los impulsos. La Srta. B también revela que los ejemplos anteriores, tanto la técnica de hacer cons-
cuando era niña y estaba ansiosa por las tareas de la escue- ciente lo inconsciente como la de apoyar el funciona-
la, su madre sólo le gritaba, mientras que su hermana miento debilitado del yo recurren a la comprensión de
mayor la protegía y le ayudaba con los deberes. «Estar los procesos inconscientes para ayudar a eliminar los
sentada en el cuarto de mi hermana después de la escue- síntomas y mejorar el funcionamiento. Si tanto la téc-
la era como estar en el único lugar seguro de la casa», re- nica de afloramiento de material inconsciente como la
cuerda.Al saber esto, el terapeuta le pregunta si tiene un de apoyo se basan en el encuadre psicodinámico de
compañero que la apoye para estudiar juntos y se entera referencia, ¿a qué se debe la tendencia persistente a di-
de que un compañero de la universidad que a ella le ferenciar entre «psicoterapia psicodinámica» y «psico-
gusta le ha ofrecido estudiar juntos. El terapeuta sugie- terapia de apoyo»?
re que estudiar con su amigo en una sala de la biblio- Según la revisión de Winston y cols.1, este conflic-
teca podría ayudarla en más de un sentido: la manten- to surgió de la tradición psicoanalítica que devaluaba
dría lejos del ordenador y la ayudaría a cumplir un plan los elementos de apoyo al considerar que eran de «co-
de estudios. La Srta. B llama a su amigo y, con el alien- bre» frente al «oro puro» de la técnica analítica2. Los in-
to de su terapeuta, organiza un plan detallado para es- tentos por entender el papel de la psicoterapia de apo-
tudiar en grupo. A medida que empieza a hacer su tra- yo dentro de un encuadre dinámico se complicaron
bajo, la ansiedad disminuye y finalmente aprueba sus aún más por una confusión general entre el concepto
exámenes. de psicoterapia de apoyo, que tiene técnicas, objetivos
y estrategias específicos, y una «actitud de apoyo» ines-
En el caso de la Srta. B, la comprensión de la his- pecífica1.
toria y los procesos inconscientes de la paciente –la Desde la década de 1950, el proyecto de investiga-
manera en que su yo suele enfrentar el estrés y sus sen- ción sobre psicoterapia de la Fundación Menninger3,4
timientos de seguridad en presencia de un par alenta- fue el primer estudio informado y con metodología

31
PSICOTERAPIA (I)

verdaderamente sistemática que comparó el resultado codinámicos van y vienen fluidamente desde tratar de
a largo plazo en pacientes con psicopatología modera- hacer consciente lo inconsciente hasta apoyar la fun-
da a grave tratados mediante psicoanálisis, psicoterapia ción del yo. ¿Hay una manera más integrada de con-
psicoanalítica y psicoterapia de apoyo. Los datos reve- ceptualizar el uso de estos dos objetivos en la práctica
laron que clínica?

... los tratamientos de la práctica real son combina-


ciones entremezcladas de elementos expresivos-in-
EL MODELO INTEGRADO
EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
terpretativos y de apoyo-estabilizadores... y que los
tipos de cambio logrados en el tratamiento desde En lugar de pensar que son tipos diferentes de psi-
los dos extremos de este espectro tienen una natu- coterapia, se puede pensar que hacer consciente lo
raleza y permanencia menos diferentes de lo usual- inconsciente y apoyar la función debilitada del yo son
mente esperado4. dos objetivos terapéuticos basados en la comprensión
del funcionamiento mental inconsciente del pacien-
Del mismo modo, Schlesinger5 sugirió que la di- te. En la práctica clínica, todas las psicoterapias psico-
cotomía habitual empleada para prescribir psicotera- dinámicas están constituidas por técnicas destinadas a
pia (de apoyo frente a expresiva) era inadecuada y que alcanzar ambos objetivos terapéuticos. Tal como ha
una prescripción verdaderamente útil debería ser ex- sugerido Wallerstein3, «el tema en cuestión, en todos
plícita en cuanto a qué se tiene que apoyar, cuándo y por los puntos de cada terapia, debería ser cómo y cuán-
qué, y a lo que necesita expresarse y por qué. do promover la expresión y cómo y cuándo apoyar».
La decisión sobre el tipo de técnica que se usará se
basa en:
EL CONTINUO APOYO-EXPRESIVO
Al desarrollar el concepto de Schlesinger de que el • ese paciente en particular
tratamiento psicodinámico nunca usa sólo abordajes • ese momento del tratamiento
expresivos o de apoyo, otros autores6-13 describieron un
«continuo apoyo-expresivo» de la psicoterapia psicodi- no en la técnica que se considera «mejor» sino en la
námica, con la psicoterapia de apoyo en un extremo, la que se considera más útil para el paciente en ese mo-
psicoterapia expresiva o psicoanálisis en el otro y di- mento de la terapia. La mejor guía para tomar esta de-
versas combinaciones en medio. Tal como describie- cisión es una evaluación detallada del paciente. Si bien
ron Winston y Winston12, la combinación particular de el paciente se evalúa al comienzo del tratamiento, tam-
cualquier paciente individual se basa en el «nivel de psi- bién se lo debe monitorizar constantemente a medida que
copatología, la capacidad de adaptación, el autoconcep- el tratamiento progresa para evaluar cualquier cambio
to y la capacidad para relacionarse con los otros» actua- en el funcionamiento mental que pueda inducir un
les del paciente. Sin embargo, mientras se acepta que cambio del objetivo terapéutico. La evaluación contie-
no existe una terapia psicodinámica de apoyo o ex- ne los siguientes elementos:
presiva «de pura cepa», algunos teóricos contemporá-
neos siguen describiendo las dos formas de tratamiento 1. Anamnesis. Para entender mejor al paciente, se ne-
como si fueran entidades separadas y distintas, con di- cesita una historia completa de la enfermedad pre-
ferencias significativas en la conceptualización y va- sente y de los episodios de sintomatología pasados,
loración del extremo de apoyo del espectro14. Inclu- así como la historia personal y del desarrollo del
so Wallerstein3 sugiere que los terapeutas deberían ser paciente. La última pieza está formada por el tem-
«tan analíticos como puedan y dar tanto apoyo como peramento, los vínculos de apego, las relaciones
se necesite», lo que implica de algún modo que una con cuidadores y otros familiares, la historia edu-
técnica de revelación es el «patrón de referencia» o cativa y vocacional, y el patrón de relaciones al co-
la técnica que finalmente logrará las transformaciones mienzo de la vida del paciente. Pese a tratar de ob-
más útiles. tener la mayor cantidad de información posible al
Si bien el concepto del continuo apoyo-expresivo comienzo del tratamiento, la adquisición constante
ha ayudado en gran medida a prescindir de la idea de de información histórica puede alterar la formula-
un tratamiento puro, también transmite la impresión ción a medida que la terapia avanza.
errónea de que la combinación particular de «apoyo» 2. Diagnóstico. Los psicoterapeutas psicodinámicos
y «expresión» para cualquier paciente es fija y estática deben establecer un diagnóstico esmerado según
durante todo el tratamiento. Además, las diferencias en- el Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disor-
tre una terapia «de apoyo-expresiva» frente a una «ex- ders (DSM). Los trastornos del eje I y el eje II pue-
presiva-de apoyo» parecen vagas y difíciles de poner den afectar al funcionamiento del yo de muchas
en práctica. A lo largo del tratamiento e incluso en el maneras, y muchos pacientes son candidatos para
desarrollo de una sola sesión, los psicoterapeutas psi- la terapia combinada con farmacoterapia. Es pre-

32
MÁS ALLÁ DEL CONTINUO APOYO-EXPRESIVO: UN ABORDAJE INTEGRADO A LA PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

ciso recordar que sólo porque alguien no tenga un 1. Una intervención puede cumplir con dos objetivos tera-
trastorno según el DSM al comienzo del trata- péuticos. El hecho de que una sola intervención se
miento esto no significa que no pueda desarrollar- dedique a hacer consciente lo inconsciente o a
lo durante la terapia, y esto, a su vez, influye so- apoyar la función del yo depende de lo que el te-
bre los objetivos y el abordaje. rapeuta espera lograr al hacer esa declaración en
3. Evaluación de las funciones del yo. La evaluación mi- particular en ese momento en especial de la terapia.
nuciosa del funcionamiento del yo actual y en el El terapeuta siempre debería preguntarse si espera:
pasado es esencial. Las funciones del yo compren- 1) mejorar la autocomprensión y fomentar la in-
den la prueba de realidad, la regulación de estímu- trospección en los procesos inconscientes o 2) ate-
los, la capacidad de relaciones de objeto y el con- nuar sentimientos dolorosos y apoyar el funciona-
trol de los impulsos. Las preguntas o indagaciones miento del yo.
como, «Cuénteme sobre sus relaciones más im-
portantes», «¿Cómo tiende usted a enfrentar las si- Si bien ciertas intervenciones se usan MAYOR-

SYNTHESIS
CLINICAL
tuaciones estresantes?» y «¿Cómo cree que lo ven MENTE para hacer consciente lo inconsciente (inter-
los demás?» pueden ayudar a conocer estos aspec- pretación y confrontación) y otras se emplean para
tos del funcionamiento mental. Conviene recor- apoyar una función del yo debilitada (elogios, tranqui-
dar que el funcionamiento del yo no es fijo y puede lización, solución de problemas y consejos), en algunas
cambiar de acuerdo con circunstancias tales como ocasiones las intervenciones de apoyo se pueden usar
los niveles de estrés y los acontecimientos del ciclo para amortiguar la afluencia de material inconsciente,
vital; por ello, es necesario monitorizarlo y reeva- mientas que, en otras, hacer consciente material in-
luarlo cuidadosamente en todo momento durante consciente se puede usar con fines de apoyo, por ejem-
el tratamiento. plo para reducir la ansiedad y explicar la experiencia
4. Metas del tratamiento y motivación. Para saber cómo de un paciente en forma no amenazadora.
tratar mejor a los pacientes, es preciso que saber qué
es lo que ELLOS quieren solucionar. Aunque el te- 2. El objetivo terapéutico puede cambiar de un momento a
rapeuta crea que necesitan adaptarse de ciertas ma- otro. Cualesquiera sean los objetivos centrales al
neras, ellos tienen que aceptar los problemas y estar comienzo del tratamiento, el terapeuta siempre de-
motivados para el cambio. Nuevamente, a medida bería estar preparado para cambiar de abordaje con
que se conoce mejor al paciente y éste cambia, las flexibilidad de acuerdo a las necesidades del pa-
metas del tratamiento pueden cambiar y deberían ciente en el momento. Si se adopta un abordaje
discutirse periódicamente con el paciente. predominantemente de apoyo, siempre se debe-
5. Conciencia psicológica y capacidad de autorreflexión. A rían buscar maneras de promover el crecimiento y
un paciente que no crea estar afectado por sus la independencia del paciente y aumentar la com-
pensamientos y sentimientos inconscientes le re- prensión de su propia conducta. Si el abordaje ge-
sultará difícil sentirse mejor al hacer consciente lo neral es hacer consciente lo inconsciente, es preciso
inconsciente. Es posible evaluar la conciencia psico- mantenerse atento a los momentos que requieran
lógica pidiendo a los pacientes que reflexionen so- intervenciones de apoyo. Algunos pacientes no re-
bre lo que dicen sobre ellos para ver si mencionan quieren nada más que el apoyo implícito que trans-
ideas y sentimientos de los que tal vez no eran mite la actitud de empatía, comprensión e interés
conscientes. por parte del terapeuta.
Otros pacientes pueden necesitar apoyo adi-
cional sólo para atravesar un momento difícil al
DECISIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
comienzo del tratamiento o durante una crisis en
Tras la evaluación del paciente, se puede decidir si medio del tratamiento. Con los pacientes más frá-
hacer consciente lo inconsciente o apoyar la función de- giles, puede ser obvio desde el principio que po-
bilitada del yo tiene mayores probabilidades de ayudar drían requerir apoyo del terapeuta durante toda
al paciente en ese momento. En general, una función del la vida.
yo y una conciencia psicológica más fuertes sugieren
que enterarse de su inconsciente tendrá un efecto be-
neficioso para el paciente, mientras que una función
UN EJEMPLO INTEGRADO
del yo más débil con menos capacidad de autorrefle-
E VALUACIÓN
xión sugiere que las técnicas de apoyo serán de mayor
utilidad. Sin embargo, más allá de la decisión del tera- La Sra. C es una mujer casada, de 32 años, madre
peuta, los dos tipos de técnicas siempre se usan de manera de un niño de dos años y con un segundo embarazo
oscilante, tanto para traer material inconsciente al tratamien- en el quinto mes de gestación. Consulta al Dr. Z para
to como para apoyar una función del yo debilitada. solicitar tratamiento poco después de enterarse de que
Conviene destacar dos puntos: está embarazada de una niña sana normal. Aunque el

33
PSICOTERAPIA (I)

primer embarazo transcurrió relativamente sin difi- Aunque el Dr. Z está interesado en la influencia
cultades y la paciente disfrutó de la experiencia de que la identificación inconsciente de la Sra. C con su
criar a su hijo, ahora se despierta cada mañana con una madre podría tener sobre las dificultades actuales de la
sensación de terror intenso y ansiedad cercana al pá- paciente, determina que, considerando el malestar psi-
nico. Como deseaba quedar embarazada, estos senti- cológico y el estado actual del funcionamiento del yo
mientos le parecen confusos y en cierta medida le pro- de la Sra. C, el objetivo terapéutico primario en este
vocan culpa. No tiene conciencia de estar deprimida, momento debería ser apoyar el funcionamiento debi-
pero su dificultad para «enfrentar el día» y cuidar a su litado del yo. En particular, el Dr. Z decide que esto sig-
hijo la hacen sentir como una «madre terrible». Tiene nifica ayudar a la Sra. C a manejar sus sentimientos de
dificultad para conciliar el sueño por la noche, y a me- ansiedad, vergüenza y culpa. Otras prioridades consis-
nudo pasa horas despierta anticipando su terror mati- ten en considerar maneras de tratar el insomnio sin re-
nal diario de enfrentar el día, y ocasionalmente bebe currir al alcohol y, concretamente, ayudar a la Sra. C a
«a escondidas» un vaso de vino antes de ir a dormir. funcionar mejor durante el día.
Está muy orgullosa por los cumplidos que recibe por
su maternidad y ahora se siente «mortificada» por el
T RATAMIENTO INICIAL
daño que la bebida podría estar causando a su bebé.
Incluso bebiendo vino, duerme sólo tres o cuatro ho- El Dr. Z decide por el momento «evitar por cuestio-
ras por la noche, se siente agotada durante el día, y se nes de apoyo» las experiencias infantiles de la Sra. C (que
preocupa pensando si será capaz de criar a dos niños ella no ha mencionado desde la primera visita) y cen-
pequeños. Ha ocultado su afición a la bebida y sus peo- trarse en mejorar el funcionamiento actual de la pa-
res preocupaciones a su marido, y su sensación exage- ciente. A continuación se transcribe parte de la segunda
rada de culpa por sus dificultades actuales también la sesión en la cual el objetivo principal del Dr. Z es apo-
han llevado a aislarse de amigos y familiares, en lugar de yar al funcionamiento mental y emocional de la Sra. C:
pedir ayuda.
Aunque siempre ha sido una persona «aprensiva» y Sra. C: Simplemente me siento muy mal. Realmen-
«perfeccionista», la Sra. C nunca ha consultado a un te quería tener este bebé pero ahora ni siquiera sé si
profesional de la salud mental, pero menciona que su puedo cuidarlo.
madre tuvo depresión posparto tras el nacimiento de Dr. Z: Siempre se ha sentido orgullosa por ser
su hermana menor. En aquel momento, la Sra. C tenía una buena madre –y de todo lo que ha dicho se
cuatro años y tiene pocos recuerdos de esta experien- desprende que es una madre muy cariñosa y dedi-
cia, pero le contaron que su madre estuvo «disfuncio- cada–, por eso le resulta especialmente doloroso
nal» durante meses a partir de entonces y que su abue- atravesar estas dificultades y dudar de su fortaleza
la materna tuvo que mudarse a vivir con la familia para cuidar a dos niños. Francamente, consideran-
durante un tiempo para ayudar a cuidar al bebé. do lo difícil que le ha resultado pensar en esto, ha
tenido coraje al venir a hablar hoy. [Aquí, el Dr. Z
empatiza con el malestar de la Sra. C de una manera
E VALUACIÓN / FORMULACIÓN INICIAL
que transmite comprensión a partir de lo que ha dedu-
Después de realizar la anamnesis y evaluar la fun- cido sobre los posibles factores y temores inconscientes que
ción del yo de la Sra. C, el Dr. Z considera que: están alimentando los síntomas, y la tranquiliza con
respecto a su capacidad para ser madre.También la elo-
• Los síntomas de la Sra. C sugieren depresión gia por buscar ayuda y halaga su buen juicio por buscar
mayor. ayuda.]
• Aunque el funcionamiento del yo de la Sra. C Sra. C: Sin embargo, no estoy segura de poder
ha sido bastante bueno en el pasado, ahora tiene seguir así. Las cosas que parecían tan fáciles antes,
diversas dificultades funcionales. Actualmente, como sentarme en el suelo y jugar con mi hijo,
su regulación de la autoestima es bastante frágil, ahora parecen muy difíciles. ¿Qué es lo que está mal
así como su capacidad para controlar los impul- conmigo?
sos. Además, se ha aislado de los amigos y la fa- Dr. Z: Usted se está culpando, pero sus sínto-
milia. mas –insomnio, sentirse abrumada y dificultad para
• Aunque la causa no es clara, el episodio actual enfrentar el día– son la clase de cosas que les pasan
tuvo relación temporal con la noticia de que iba a las mujeres cuando están deprimidas y ansiosas
a tener una niña. durante el embarazo. No es raro que ciertos tipos
• Las asociaciones de la Sra. C sugieren una cone- de trastornos de ansiedad empeoren durante el em-
xión inconsciente potencial entre la experiencia barazo. Seguramente usted no es la única madre
traumática infantil de la depresión grave y el re- embarazada con un hijo pequeño en casa que se
traimiento de su madre tras el nacimiento de su siente agotada. Podemos tratar estos síntomas me-
hermana y sus propios síntomas actuales. diante psicoterapia, pero también sería sensato que

34
MÁS ALLÁ DEL CONTINUO APOYO-EXPRESIVO: UN ABORDAJE INTEGRADO A LA PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

hable con su marido y su obstetra sobre la posi- sible identificación de la Sra. C con su madre, el Dr. Z so-
bilidad de usar alguna medicación que la ayude. licita más asociaciones.]
Yo también estaría dispuesto a hablar con ellos. [El Sra. C: Es extraño; tenía muchas ganas de tener
Dr. Z ofrece psicoeducación sobre trastornos del estado una niña, pero creo fue cuando escuché esa noti-
de ánimo y de ansiedad durante el embarazo para darle cia que empecé a salirme de las casillas. Mi madre
información y normalizar la experiencia de la paciente. siempre quiso tener niñas, y creo que estaba feliz
También le sugiere que considere tomar algún medica- de tener dos.
mento y se ofrece para comunicarse con otros si esto fue- Dr. Z: Pero usted mencionó que ella estuvo
ra de utilidad.] bastante deprimida después de tener a su hermana.
Sra. C: No he sido capaz de compartir esto con [La última pregunta del Dr. Z profundizó las asociacio-
mi marido ni con nadie más. No sé por qué; suelo nes de la Sra. C, y ella mencionó a su madre. El Dr. Z
ser muy conversadora, hablo por teléfono con mis ahora confronta el hecho de que la Sra. C sólo haya
amigos todo el tiempo, y Jim y yo realmente somos mencionado la parte buena del recuerdo.]

SYNTHESIS
CLINICAL
sinceros entre nosotros. Sra. C: Odio pensar en eso. Soy tan parecida a
Dr. Z: Hablemos de esto, porque realmente se- mi madre, creo que en cierta medida me preocu-
ría una buena idea que durante este período usted pa mucho que eso me ocurra a mí. Odiaría que mi
reciba la mayor ayuda posible de las personas que hijo tuviera que soportar algo así. Cuando pienso
comparten su vida. ¿Qué cosas vienen a su mente eso, creo que, para empezar, nunca debería haber
cuando piensa en hablar de esto con su marido? [El quedado embarazada –pero incluso cuando digo
Dr. Z da dirección a la Sra. C, lo que contribuye a defi- eso ahora mismo me siento terrible–, siento como
nir la sesión durante este período de malestar psicológico. que si no quiero al bebé al 100%, le pasará algo te-
También le pide a la Sra. C que explore los sentimien- rrible. Ahora estoy preocupada porque voy a pasar
tos o fantasías inconscientes que podrían contribuir a toda la noche pensado en eso.
su aislamiento.] Dr. Z: Aunque sea difícil hablar de sus senti-
Sra. C: No sé, tal vez crea que él se dará cuen- mientos, eso no le hará ningún daño al bebé. De
ta de que soy una mercadería dañada y que no soy hecho, es probable que le ayude a usted y al bebé
como él pensaba. porque usted tiene sentimientos reprimidos en su
interior en los que le asusta pensar y que podrían es-
En esta sesión, el Dr. Z usa técnicas principalmen- tar contribuyendo a algunos de sus síntomas. [Con-
te destinadas a apoyar el funcionamiento debilitado del siderando los síntomas recientes de la Sra. C, el Dr. Z rá-
yo de la Sra. C, aunque hacia el final de la secuencia le pidamente la tranquiliza para disminuir su ansiedad y
pide que trate de explorar algún material inconsciente. le brinda psicoeducación sobre el valor de hacer conscien-
En un plazo de dos semanas, la ansiedad de la Sra. C te lo inconsciente.]
disminuye y su sueño mejora. Empieza a hablar con su Sra. C: ¡Uf!, eso me hace sentir mejor. Es bue-
marido y amigos sobre sus síntomas y descubre que no hablar de esto, pero también es aterrador. Creo
muchas de las «otras mamás» han tenido sentimientos que estoy más preocupada por volverme disfuncio-
similares. La Sra. C y el Dr. Z deciden juntos que la far- nal como le pasó a mi madre de lo que me permi-
macoterapia no es lo indicado en este momento. La to admitir.
Sra. C se siente bien por las sesiones con el Dr. Z y em-
pieza a tener esperanza en que la psicoterapia pueda En esta secuencia, el objetivo principal del Dr. Z
ayudarla. es ayudar a que la Sra. C tome conciencia del material
A medida que continúan las sesiones, la Sra. C em- inconsciente. Pero cuando la Sra. C se pone muy an-
pieza a preguntarse espontáneamente por qué este em- siosa y se preocupa por el insomnio, cambia de táctica
barazo la ha puesto tan ansiosa. Éste es un fragmento inmediatamente para apoyar al funcionamiento del yo
de una sesión de esta época de la terapia: de la paciente. En lugar de detener la capacidad de la
paciente para explorar su inconsciente, al tranquilizar-
Sra. C: Me pregunto por qué este embarazo me la y darle información la ayuda a avanzar a compren-
puso tan ansiosa. Esto no ocurrió la última vez. Y der aún más profundamente sus miedos y la manera
sabe, yo estaba realmente bien hasta que me dieron en que podrían estar contribuyendo a los problemas
los resultados de la amniocentesis. La última vez, que motivaron la consulta. Tener presentes las necesi-
saber que todo estaba bien hizo que me preocupa- dades de la paciente en cada momento del tratamien-
ra menos, pero esta vez me conmocionó comple- to permitió que el Dr. Z cambiara discretamente de
tamente y empezaron estos problemas. tratar de descubrir el material inconsciente a apoyar
Dr. Z: Bueno, esta vez los resultados fueron un el funcionamiento debilitado del yo, y viceversa. Am-
poco diferentes: usted se enteró de que iba a tener bos objetivos están constantemente en juego en el tra-
una niña. ¿Qué clase de sentimientos ha tenido por tamiento, lo que enriquece y sintoniza el trabajo tera-
esa noticia? [Al recordar sus primeras ideas sobre la po- péutico.

35
PSICOTERAPIA (I)

COMENTARIOS FINALES 2. Freud S: Lines of advance in psychoanalytic therapy (1919), in Complete


Psychological Works, standard ed, vol 17. London, Hogarth Press, 1953, pp 167-168.
3. Wallerstein RS: Forty-Two Lives in Treatment: A Study of Psychoanalysis
Esta ejemplo demuestra la manera en que la com-
and Psychotherapy. New York, Guilford, 1986.
prensión del inconsciente del paciente guía momento 4. Wallerstein RS: The psychotherapy research project of the Menninger Foundation:
a momento las decisiones del terapeuta sobre la me- an overview. J Consult Clin Psychol 1989;57:195-205.
jor manera de ayudarlo. La flexibilidad, basada en una 5. Schlesinger HJ: Diagnosis and prescription for psychotherapy. Bull Menninger Clin
evaluación minuciosa y constante del funcionamiento 1969;33:269-278.
6. Werman D: Technical aspects of supportive psychotherapy. Psychiatry J Univ Ott
del yo, permite fluctuar desde la exploración del mate-
1981;6:153-160.
rial inconsciente a dar apoyo a una función debilitada 7. Luborsky L: Principles of Psychoanalytic Psychotherapy: A Manual for Supportive-
del yo, y luego volver atrás, a menudo en la misma se- Expressive Treatment. New York, Basic Books, 1984.
sión. Al igual que la sintonización constante de una ma- 8. Rockland LH: Psychoanalytically oriented supportive therapy: literature review
dre con su hijo, la preparación del terapeuta para cam- and techniques. J Am Acad Psychoanal 1989;17:451-462.
9. Novalis PN, Rojcewicz SJ, Peele R: Clinical Manual of Supportive Psychotherapy.
biar de abordaje en respuesta a las necesidades de los Washington, DC, American Psychiatric Press, 1993.
pacientes los ayuda a sentirse escuchados y compren- 10. Dewald P: Psychotherapy: A Dynamic Approach. New York, Basic Books, 1969.
didos, realza la «función de sostén» de la psicoterapia y, 11. Dewald PA: Principles of supportive psychotherapy. Am J Psychother 1994;48:
por último, mejora la técnica psicoterapéutica. 505-518.
12. Winston A, Winston B: Toward an integrated brief psychotherapy. J Psychiatr Pract
2001;7:377-390.
BIBLIOGRAFÍA 13. Gabbard GO: Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, 4th ed. Washington, DC,
American Psychiatric Publishing, 2005.
1. Winston A, Pinsker H, McCullough L: A review of supportive psychotherapy. Hosp 14. Douglas CJ: Teaching supportive psychotherapy to psychiatric residents. Am J Psychiatry
Community Psychiatry 1986;37:1105-1114. 2008;165:445-452.

36
Terapia centrada en las emociones:
una síntesis clínica
Leslie S. Greenberg, PhD
Department of Psychology, York University, Toronto, Canadá

Se presenta un resumen de un enfoque de terapia centrada en las emociones (TCE) y su base de investigación. En esta

SYNTHESIS
CLINICAL
perspectiva, la emoción se considera como elemento fundacional en la construcción del sí mismo (self) y como
determinante clave de la organización de ese sí mismo. Además de tener simplemente emociones, las personas también
viven en un proceso constante de dar sentido a sus emociones. En la TCE, las distinciones entre diversos tipos
de emoción ofrecen a los terapeutas un mapa para realizar diferentes intervenciones. Las intervenciones del terapeuta
se guían por seis principios mayores del procesamiento de las emociones con respaldo empírico y que sirven como
objetivos del tratamiento. El ejemplo de un caso ilustra cómo los principios de la TCE ayudaron a una paciente a superar
su vergüenza desadaptativa nuclear y su inseguridad básica en un tratamiento relativamente breve de la depresión.

El tratamiento centrado en las emociones fue de- más investigaciones sobre el proceso de cambio que
sarrollado como un abordaje con base empírica para la cualquier otro abordaje terapéutico; dichas investigacio-
práctica de la psicoterapia, derivado de teorías psicoló- nes han demostrado que el resultado se relaciona con
gicas contemporáneas del funcionamiento. La terapia la empatía, la alianza, la profundidad de la experiencia, la
centrada en las emociones (TCE) fue desarrollada por activación emocional, el dar sentido a la emoción acti-
el autor y sus colaboradores en la década de 1980 a vada, el procesamiento productivo de la emoción y se-
partir de estudios empíricos del proceso de cambio1-6 cuencias particulares de emociones7,18-20.
y se ha convertido en uno de los abordajes terapéuticos
basados en la evidencia reconocidos para la depresión
y las dificultades conyugales y también parece ser pro-
EMOCIÓN
metedora para el tratamiento de traumas, trastornos de Una premisa básica de la TCE es que la emoción
la conducta alimentaria, trastornos de ansiedad y pro- resulta fundamental para la construcción del «sí mis-
blemas interpersonales. mo» (self) y es un determinante clave de la autoorgani-
Numerosos ensayos clínicos aleatorizados han de- zación. En el nivel de funcionamiento más elemental,
mostrado que la TCE es efectiva, administrada tanto en las emociones son una forma adaptativa de procesa-
forma individual como de pareja7,8. Tres estudios dife- miento de la información y preparación para la acción
rentes han demostrado la efectividad de una forma ma- que orienta a las personas hacia el entorno y promue-
nualizada de TCE para la depresión, en la que se usa- ve su bienestar2,20-22. Los teóricos de las emociones ac-
ron métodos específicos de activación de la emoción tuales las consideran significativas porque informan
en el contexto de una relación empática9-12. Estos estu- que determinada situación puede favorecer o dañar a
dios constataron que la TCE era tan efectiva o más que una necesidad, valor o meta importante. Por lo tanto,
un tratamiento empático centrado en el cliente (CC) y las emociones participan en la fijación de prioridades
que una terapia cognitivo-conductual (TCC). Los dos de la meta23 y son tendencias biológicas a la acción de-
tratamientos de comparación también eran muy efec- rivadas de la valoración de la situación en base a estos
tivos para reducir la depresión, pero la TCE resultó ser objetivos, necesidades y preocupaciones2,22.
más efectiva que el tratamiento CC o la TCC para re- La emoción corresponde a un fenómeno cerebral
ducir problemas interpersonales, promovió más cam- muy diferente al del pensamiento. Tiene sus propios
bios en los síntomas que el tratamiento CC y fue muy fundamentos neuroquímicos y fisiológicos y es un
efectiva para prevenir recaídas (77% de los pacientes no lenguaje único del cerebro. El sistema límbico está esen-
tuvieron recaídas)13. También se ha constatado que la cialmente involucrado en las respuestas emocionales
TCE es efectiva en el tratamiento de situaciones de básicas24. Debido a que gobierna diversos procesos fi-
abuso14, para resolver problemas interpersonales y pro- siológicos, influye sobre la salud física, el sistema in-
mover el perdón15,16. La TCE para parejas es reconoci- munitario y la mayoría de los órganos importantes.
da como uno de los abordajes más efectivos para resol- LeDoux24 determinó que hay dos vías productoras de
ver problemas de relación8,17. También ha generado emociones: la vía más corta y más rápida de la amíg-

37
PSICOTERAPIA (I)

dala, que envía señales automáticas de emergencia al gado de reconsolidación de la memoria27,28. La visión
cerebro y al cuerpo y produce respuestas instintivas, y clásica de la memoria sugiere que inmediatamente des-
la vía neocortical, más larga y más lenta, que produce pués del aprendizaje hay un período durante el cual el
emoción mediada por el pensamiento. Estas vías se de- recuerdo es frágil y lábil, pero transcurrido un tiempo
sarrollaron debido a la necesidad adaptativa de res- suficiente, se vuelve más o menos permanente. Duran-
puesta rápida en algunas situaciones, mientras que en te el período de consolidación, es posible alterar la
otras situaciones la integración de la cognición a la res- formación del recuerdo; una vez que ha pasado esta
puesta emocional lograba un mejor funcionamiento al ventana temporal, el recuerdo se puede modificar o in-
reflexionar sobre la emoción. hibir, pero no eliminar. Sin embargo, en fecha reciente
La TCE sugiere que el desarrollo cortical añadió se ha desarrollado una visión alternativa de la memoria
la capacidad de aprendizaje complejo a las respuestas que sugiere que cada vez que se recupera un recuerdo,
emocionales conectadas al cerebro emocional. De esta el rastro subyacente de éste vuelve a ser lábil y frágil, y
manera se formaron organizaciones internas (redes ner- requiere otro período de consolidación, llamado recon-
viosas) que producían respuestas emocionales ante sig- solidación. Este período de reconsolidación es otra opor-
nos aprendidos de lo que previamente había provo- tunidad para alterar el recuerdo. La posibilidad de al-
cado alguna emoción en la experiencia vital de una terar un recuerdo emocional esquemático previamente
persona. Se considera que los recuerdos emocionales adquirido al bloquear la reconsolidación tiene reper-
de la experiencia emocional vivida forman esquemas cusiones clínicas importantes.
emocionales5,21,25. Por medio de estas organizaciones in-
ternas o programas neurales, las personas reaccionan
U NA VISIÓN CONSTRUCTIVISTA DIALÉCTICA :
automáticamente desde sus sistemas emocionales, no
INTEGRACIÓN DE BIOLOGÍA Y CULTURA
sólo ante claves heredadas, como pueden ser sombras
amenazantes o un contacto reconfortante, sino tam- Las personas, además de tener simplemente emo-
bién ante las que se han aprendido como peligrosas, ciones, viven en un proceso constante de dar sentido a
por ejemplo el miedo a la voz impaciente del padre, o sus emociones. La integración de la razón y la emoción
bien como enriquecedoras, por ejemplo una sinfonía se logra a través de un proceso circular continuo de dar
amada; estas reacciones son rápidas y sin intermedia- sentido a la experiencia al simbolizar las sensaciones cor-
ción del pensamiento. Los esquemas emocionales son porales en la conciencia y articularlas con el lenguaje,
unidades, almacenadas en redes de memoria, que pro- lo que crea una nueva experiencia5, 26,29-33. La manera
ducen respuestas organizadas y experiencia. de simbolizar la experiencia emocional influye sobre
Por lo tanto, se considera que la experiencia emo- cómo será la experiencia en el momento siguiente. Por
cional no está gobernada simplemente por programas lo tanto, los terapeutas tienen que trabajar tanto con la
motores afectivos de origen biológico y evolutivo, sino emoción como con el significado, para lograr y facili-
que es la síntesis de estructuras altamente diferencia- tar el cambio tanto en la experiencia emocional como
das que se han refinado a través de la experiencia y en las narrativas en las que están incrustados34.
que, por medio del aprendizaje cultural, se vinculan a
los esquemas emocionales5,26. El procesamiento esque-
E VALUACIÓN DE LA EMOCIÓN
mático de las emociones es la fuente principal de ex-
periencia emocional y es el objetivo de la intervención Este grupo de trabajo ha propuesto un sistema de
y el cambio terapéutico en la TCE5,21. diagnósticos de proceso en el que es importante ha-
Se considera que los esquemas emocionales se for- cer distinciones en la sesión de terapia entre diferen-
man a partir de acontecimientos emocionales, como tes tipos de experiencias emocionales y expresión que
traiciones o abandonos, que causan reacciones emocio- requieren diferentes tipos de intervención en la se-
nales. La emoción se desvanecerá a menos que se «gra- sión21,35. Las emociones primarias son las reacciones ini-
be» en la memoria. Las emociones activadas a niveles ciales directas más fundamentales de una persona a una
más altos tienen mayor probabilidad de que la expe- situación, como la tristeza ante una pérdida. Las emocio-
riencia y la situación evocadora formen un recuerdo. nes secundarias son respuestas a los propios pensamien-
De esta manera, un esquema emocional está formado tos o sentimientos más que a la situación, como, por
por emociones conectadas a recuerdos del sí mismo en ejemplo, sentir enfado en respuesta a sentirse herido o
la situación. Como resultado de esto, la respuesta emo- sentir miedo o culpa por estar enfadado.
cional puede recrearse una y otra vez mucho después La siguiente distinción crucial es entre estados pri-
del acontecimiento. Después, un recuerdo del aconte- marios adaptativos y a los que se accede porque apor-
cimiento doloroso o un recordatorio de éste estimula tan información útil y estados primarios desadaptativos
una respuesta emocional. que es necesario transformar. Las emociones desadaptati-
Es muy probable que el cambio de las estructuras vas son esos sentimientos antiguos, familiares, que sur-
de memoria de esquemas emocionales en la terapia se gen repetidas veces y no cambian. Son sentimientos
produzca a través del proceso recientemente investi- que afligen toda la vida de una persona, como ocurre

38
TERAPIA CENTRADA EN LAS EMOCIONES: UNA SÍNTESIS CLÍNICA

con la sensación central de soledad y abandono, la an- ve de una vía de resolución y la forma específica que
siedad de la inseguridad básica, las sensaciones de inu- adopta dicha resolución. Por lo tanto, los modelos del
tilidad miserable o la inadecuación vergonzosa. Cuando proceso de cambio real actúan como un mapa para
se experimentan, estos sentimientos desadaptativos no guiar la intervención del terapeuta.
cambian en respuesta al cambio de circunstancias ni dan Se han identificado los siguientes indicadores prin-
direcciones adaptativas para resolver problemas. cipales y sus intervenciones asociadas5.
Es necesario acceder a las emociones primarias
adaptativas, debido a la información adaptativa que pro- 1. Reacciones problemáticas, expresadas mediante des-
porcionan y a su capacidad de organizar la acción, y concierto ante respuestas emocionales o conductuales
también a las emociones desadaptativas, para regularlas a determinadas situaciones. Por ejemplo, un cliente
y transformarlas. Es necesario reducir las emociones se- que dice «en camino a la terapia vi un perrito con ore-
cundarias explorándolas para acceder a sus generado- jas largas y caídas y de pronto me sentí muy triste, y no
res cognitivos o emocionales más primarios. sé por qué». Las reacciones problemáticas son oportu-

SYNTHESIS
CLINICAL
nidades para una forma de intervención que involucre
la evocación vívida de la experiencia para promover la
TERAPIA reexperimentación de la situación y la reacción para
La intervención de la TCE se basa en dos principios llegar finalmente al significado implícito de la situación
terapéuticos principales: ofrecer una relación terapéuti- que da sentido a la reacción5. La resolución implica una
ca y facilitar el trabajo terapéutico5. El estilo relacional nueva visión del funcionamiento propio.
está centrado en la persona36, lo que implica una mane- 2. Una sensación vaga superficial o que causa confu-
ra de ser con los pacientes que se caracteriza por ingre- sión en la que el cliente no puede captar el sentido
sar en su marco de referencia interno y seguir empáti- claro de su experiencia: «Simplemente tengo esta sen-
camente su experiencia. Esto se combina con un estilo sación, pero no sé qué es». Una sensación vaga requie-
de terapia gestáltica procesual directiva más guiada37 de re focalización38 para que el terapeuta guíe al cliente a
comprometerse en experimentos para profundizar la ex- fin de que se aproxime a los aspectos incorporados de
periencia. Por lo tanto, el estilo terapéutico global com- su experiencia con atención, curiosidad y voluntad,
bina estar con hacer y seguir con liderar. para experimentarlos y poner palabras a su sensación
El sello distintivo de la TCE es que, además de corporal. La resolución consiste en un cambio perci-
proporcionar una relación empática, el terapeuta guía bido corporalmente hacia la creación de nuevo signi-
el procesamiento emocional del paciente de diferen- ficado.
tes maneras en diferentes momentos. En este proceso, 3. Escisiones del conflicto, en las cuales un aspecto del
ciertos estados del cliente en la sesión, que son indi- sí mismo es crítico o coercitivo hacia otro aspecto. Por
cadores de problemas subyacentes del procesamiento ejemplo, una mujer en terapia dice, «Me siento infe-
afectivo/cognitivo, se consideran como oportunidades rior a ellos; es como si yo hubiera fracasado y no fue-
para diferentes intervenciones más convenientes para ra tan buena como tú». Las escisiones autocríticas son
facilitar el trabajo productivo sobre ese estado proble- una oportunidad para el trabajo con las dos sillas. En esta
mático. tarea, las dos partes del sí mismo se ponen en contacto
en vivo mediante un diálogo entre ambas. Los pensa-
mientos, sentimientos y necesidades de cada parte del
INDICADORES Y TAREAS
sí mismo se exploran y comunican en un diálogo para
Una característica que define a la TCE es que la atenuar la voz crítica. La resolución consiste en la inte-
intervención está guiada por indicadores y dirige el proceso. gración entre ambos lados y la autoaceptación.
La investigación ha demostrado que los clientes in- 4. Escisiones autointerruptoras, en las que una parte
gresan en estados de procesamiento emocional pro- del sí mismo interrumpe o restringe la experiencia y
blemáticos específicos que son identificables mediante la expresión emocional: «Puedo sentir las lágrimas que
desempeños en la sesión e indican problemas afectivos llegan, pero me contengo y me las trago; de ninguna
subyacentes, los cuales proporcionan oportunidades de manera voy a llorar». La representación de las dos sillas se
realizar tipos particulares de intervención afectiva5. Los usa para hacer explícita la parte interruptora del sí
indicadores del cliente no sólo señalan el tipo de in- mismo. El terapeuta guía a los clientes a tomar con-
tervención que se debe emplear sino también su pre- ciencia de cómo se interrumpen y a representar las
paración actual para trabajar sobre este problema. Los maneras en que lo hacen, tanto mediante una acción
terapeutas de TCE están capacitados para identificar física (sofocar o bajar la voz), metafóricamente (ence-
indicadores de diferentes tipos de procesamiento emo- rrándose, etc.) o verbalmente («cállate, no sientas, qué-
cional problemático y para intervenir de las maneras date quieto, no puedes sobrevivir a esto»), de modo
específicas más adecuadas para estos problemas. Cada que los clientes puedan experimentar que ellos mis-
una de las tareas se ha estudiado de manera intensiva mos son un agente del proceso de inhabilitación. Des-
y extensa, y se han especificado los componentes cla- pués, se los invita a reaccionar y a desafiar a la parte in-

39
PSICOTERAPIA (I)

terruptora del sí mismo. La resolución requiere la ex- Conciencia


presión de la experiencia previamente bloqueada.
5. Un indicador de tarea inacabada, como la declara- Aumentar la conciencia de la emoción, o nombrar
ción de un sentimiento persistente no resuelto hacia lo que se siente, es el objetivo global más fundamental
otro ser significativo, del modo en que ocurre con la si- del tratamiento. Lieberman y cols. (2004) han mostra-
guiente frase expresada con un alto grado de implica- do que al nombrar un sentimiento, poniéndolo en pa-
ción: «Mi padre sencillamente nunca estuvo por mí. labras, se reduce la activación de la amígdala. Una vez
Nunca lo he perdonado; muy dentro de mí no creo que las personas saben lo que sienten, vuelven a conec-
que me aflija por lo que probablemente no tuve y sé que tarse con sus necesidades y se sienten motivadas a cum-
nunca tendré». Las cuestiones pendientes con otro ser plirlas. Tomar conciencia de la experiencia emocional
significativo requieren una intervención con la silla vacía. central y simbolizarla en palabras permite acceder tan-
Por medio del diálogo con la silla vacía, los clientes ac- to a la información adaptativa como a la tendencia a
tivan su visión interna del otro significativo y experi- la acción de la emoción. Es importante destacar que la
mentan y expresan sus necesidades y sentimientos no conciencia emocional consiste en sentir el sentimien-
resueltos. Esta técnica produce cambios tanto en la vi- to, no en hablar de él.
sión del otro como en la de sí mismo. La resolución Los terapeutas de TCE ayudan a los pacientes a
consiste en hacer responsable al otro o en comprender- abordar, aceptar, tolerar y simbolizar las emociones y
lo o perdonarlo. no a evitarlas. Se ayuda a los pacientes a buscar el sen-
6. Vulnerabilidad, un estado en el que el sí mismo se tido de lo que su emoción les está diciendo, a identi-
siente frágil, profundamente avergonzado o inseguro: ficar la meta/necesidad/preocupación que los organi-
«Sólo siento que no me queda nada. Estoy acabado. Es za, así como la tendencia a la acción provista, y a usar
demasiado pedirme que siga adelante». La vulnerabi- estos componentes para mejorar su capacidad de afron-
lidad requiere la validación empática afirmativa. Cuando tamiento. La emoción se usa tanto para informar como
una persona se siente profundamente avergonzada o para movilizar.
insegura sobre algún aspecto de su experiencia nece-
sita, por encima de todo, sintonización empática por
Expresión emocional
parte del terapeuta, quien no sólo debe captar el con-
tenido de lo que el cliente siente sino también obser- La expresión emocional ha demostrado ser un as-
var sus afectos de vitalidad, que reflejan el ritmo y el pecto único del procesamiento emocional que pre-
tono de la experiencia. Además, el terapeuta necesita dice un ajuste a situaciones o acontecimientos tales
validar y normalizar la experiencia de vulnerabilidad como un cáncer de mama40, heridas emocionales in-
del cliente. La resolución consiste en la sensación for- terpersonales y traumas12,41,42. Expresar una emoción en
talecida del sí mismo que deriva de la sintonización la terapia no significa desahogar la emoción secundaria
empática con el afecto. sino más bien superar la evitación a experimentar y ex-
presar emociones primarias previamente reprimidas. El
A los seis indicadores y tareas originales se han aña- afrontamiento expresivo ayuda a los pacientes a prestar
dido numerosos indicadores e intervenciones adicio- atención y a clarificar preocupaciones centrales y pro-
nales12,39, como volver a contar el trauma, reparación mueve la persecución de la meta.
de la alianza en rupturas, autocompasión con indicado- Hay una tendencia humana intensa a evitar expre-
res de autodesprecio, autotranquilización ante la de- sar emociones dolorosas. Por ello se debe alentar a los
pendencia ansiosa, dar sentido con indicadores de gran clientes a superar la evitación y a aproximarse a la emo-
malestar emocional o despejar el espacio ante indica- ción dolorosa prestando atención a su experiencia cor-
dores de confusión. poral, a menudo en forma gradual. Esto puede consis-
tir en cambiar creencias explícitas que gobiernan su
evitación, como que «la rabia es peligrosa» o «los hom-
P RINCIPIOS DE INTERVENCIÓN EMOCIONAL
bres no lloran», o ayudarlos a enfrentar el temor a su
Desde la perspectiva de la TCE el cambio se pro- disolución43,44. Entonces, los clientes deben permitir y
duce al ayudar a que las personas den sentido a sus tolerar el contacto en vivo con sus emociones. Estos
emociones por medio de la conciencia, la expresión, dos pasos de aproximación y tolerancia son compati-
la regulación, la reflexión, la transformación y la expe- bles con las nociones de exposición. Existe una extensa
riencia correctiva de la emoción en el contexto de una línea de evidencia sobre la efectividad de la exposición
relación empáticamente armonizada que facilite estos a sentimientos previamente evitados42. Sin embargo,
procesos. Estas estrategias se describen a continuación. desde la perspectiva de la TCE, la aproximación, la ac-
Conviene destacar que estos principios se describen tivación y la tolerancia de la experiencia emocional
más adelante en relación con el trabajo con la emo- son necesarias pero no suficientes para el cambio. Des-
ción en la terapia y no con el manejo de las emociones de esta perspectiva, el procesamiento emocional óp-
en la vida. timo consiste en la integración de la cognición y el

40
TERAPIA CENTRADA EN LAS EMOCIONES: UNA SÍNTESIS CLÍNICA

afecto29,35. Una vez logrado el contacto con la expe- Reflexión


riencia emocional, los clientes también deben orien-
tarse cognitivamente hacia esa experiencia como in- Además de simbolizar la emoción en palabras, la
formación y explorarla, reflexionar sobre ella y darle reflexión sobre la experiencia emocional ayuda a dar
sentido. sentido narrativo a la experiencia. Lo que hacemos de
nuestra experiencia emocional nos hace ser quienes
somos. La reflexión ayuda a crear nuevo significado,
Regulación
promueve la asimilación de emociones no procesadas
El tercer principio del procesamiento emocional en narrativas actuales y ayuda a desarrollar nuevas na-
es la regulación de la emoción. Está claro que la activación rrativas para explicar la experiencia25,49. Pennebaker50 ha
y la expresión emocional no siempre son útiles o con- demostrado que escribir sobre la experiencia emocio-
venientes en la terapia o en la vida y que, en algunos nal ejerce efectos positivos sobre la actividad del siste-
sujetos, el entrenamiento en la capacidad de atenuar las ma nervioso autónomo, la función inmunológica y la

SYNTHESIS
CLINICAL
emociones debe preceder o acompañar a la utilización salud física y emocional, y ha llegado a la conclusión
de la emoción. La emoción se debe regular cuando el de que por medio del lenguaje las personas son capa-
malestar psicológico es tan intenso que la emoción ya ces de organizar, estructurar y finalmente asimilar tanto
no genera una acción adaptativa19. sus experiencias emocionales como los acontecimien-
El primer paso para contribuir a la regulación de la tos que hayan provocado las emociones.
emoción es generar un ambiente seguro, tranquiliza- Esto da sentido a los significados de situaciones que
dor, de validación y empático. La capacidad de calmar han evocado una emoción y permite reconocer patro-
al sí mismo se desarrolla inicialmente mediante la in- nes en las relaciones. El resultado de esta reflexión ba-
ternalización de las funciones tranquilizadoras del otro sada en la emoción activada es el autoconocimiento
protector45,46. La seguridad interna se desarrolla al sen- experiencial profundo. Lo indecible se puede decir, las si-
tir que uno existe en la mente y el corazón del otro, y tuaciones se entienden de nuevas maneras y las expe-
la seguridad de ser capaz de calmar al sí mismo se de- riencias se reencuadran, lo que conduce a nuevas visio-
sarrolla mediante la internalización de las funciones nes del sí mismo del otro y del mundo.
tranquilizadoras del otro protector45-47. Con el paso del
tiempo, esta tranquilización se internaliza y los clientes
Transformación
desarrollan una autotranquilización implícita, es decir,
la capacidad de regular los sentimientos automática- Probablemente la manera más importante de tra-
mente sin esfuerzo deliberado. tar con la emoción en terapia es la transformación de
También se deben enseñar habilidades de regula- la emoción por la emoción. Esto se aplica más específi-
ción de la emoción y tolerancia al malestar48. Habili- camente a transformar emociones desadaptativas pri-
dades tales como identificar desencadenantes, evitar- marias, como el miedo, la vergüenza y la tristeza por ha-
los, identificar y nombrar las emociones, permitirlas y ber sido abandonado o estar solo, en otras emociones
tolerarlas, establecer una distancia de trabajo, aumentar adaptativas35. La mejor manera de transformar los esta-
las emociones positivas, reducir la vulnerabilidad a las dos emocionales desadaptativos es anulándolos al acti-
emociones negativas, la autotranquilización, la aten- var otros estados emocionales más adaptativos. Darwin
ción a la respiración y la distracción mejoran la capaci- fue el primero en observar que «una emoción no se
dad de afrontamiento. Las formas de práctica medita- puede reprimir ni eliminar excepto por una emoción
tiva, que consisten en observar las propias emociones opuesta y más intensa»51. Mientras que pensar suele
y dejarlas ir y venir, la atención a la respiración y la cambiar los pensamientos, el simple hecho de sentir
aceptación son útiles para lograr una distancia de traba- puede cambiar emociones primarias. Por lo tanto, una
jo de las emociones abrumadoras centrales. meta importante de la TCE es llegar a la emoción de-
La intensidad de la emoción puede reducirse me- sadaptativa, no por su buena información y motivación,
diante la tranquilización a diferentes niveles de procesa- sino para hacerla accesible a la transformación. Con el
miento. La tranquilización fisiológica consiste en la ac- tiempo, la activación simultánea de la emoción más
tivación del sistema nervioso parasimpático para regular adaptativa, junto con o en respuesta a la emoción desa-
la frecuencia cardíaca, la respiración y otras funciones daptativa, ayuda a transformar a ésta última.
autonómicas que se aceleran en condiciones de estrés. Es importante destacar que el proceso de cambiar
Otro aspecto importante de la regulación es desarrollar una emoción mediante otra emoción va más allá de
las capacidades de autotranquilización del cliente. Pro- las ideas de catarsis, terminación y descarga, exposi-
mover las capacidades para recibir y ser compasivo con ción, extinción o habituación, ya que el sentimiento
la experiencia emocional emergente es el primer paso desadaptativo no es purgado ni es simplemente ate-
para ayudar a los clientes a tolerar la emoción y a auto- nuado por la persona que lo siente. En cambio, se usa
tranquilizarse, seguido por relajación, desarrollo de la otro sentimiento para transformarlo o anularlo. Si
autocompasión y el diálogo interno positivo. bien las emociones secundarias desreguladas, como el

41
PSICOTERAPIA (I)

miedo y la ansiedad en las fobias, la compulsividad ob- evitación del contacto en la tristeza. Una vez que se
sesiva y el pánico pueden superarse mediante la mera ha accedido a la emoción alternativa, ésta transforma
exposición, la mejor manera de transformar emocio- o anula el estado original y se avanza a un nuevo es-
nes primarias desadaptativas, como la vergüenza de tado. A menudo se requiere un período de regula-
sentirse inútil y la ansiedad de la inseguridad básica, es ción o apaciguamiento de la emoción desadaptativa
mediante otras emociones. Por lo tanto, el cambio en que requiere cambio antes de activar una emoción
las emociones desadaptativas primarias previamente opuesta.
evitadas, como la vergüenza o el miedo centrales, se ¿Cómo ayuda el terapeuta a que el cliente acceda
logra mediante la activación de una experiencia adap- a nuevas emociones para cambiar la emoción? Se han
tativa incompatible, como habilitar la ira o la auto- planteado diversas maneras35. Los terapeutas pueden
compasión que anula la antigua respuesta en lugar de ayudar a que el cliente acceda a nuevas emociones sub-
atenuarla. Esto implica algo más que simplemente sen- dominantes en el presente de diversas maneras, como
tir o enfrentar el sentimiento, que llevan a reducirlo. cambiar la atención a diferentes aspectos de la situa-
En cambio, por ejemplo, las tendencias al retraimiento ción o a emociones que actualmente se expresan pero
de la emoción desadaptativa primaria se transforman están sólo «en la periferia» de la conciencia; focalizar-
al activar las tendencias al acercamiento en la ira o la se en lo que es necesario y, de esta manera, movilizar una
búsqueda de consuelo. Las emociones de retraimiento nueva emoción es una manera clave de activar una nue-
de un lado del cerebro son reemplazadas por emo- va emoción6. Los sentimientos alternos a los que el
ciones de acercamiento de otra parte del cerebro o vi- cliente ha accedido recientemente son recursos de la
ceversa52. personalidad que ayudan a cambiar el estado desadap-
Frederickson53 ha demostrado que una emoción tativo. Por ejemplo, expresar la ira adaptativa implí-
positiva puede debilitar el lazo que una emoción ne- cita puede ayudar a cambiar el miedo desadaptativo
gativa tiene en la mente al ampliar el repertorio mo- en una víctima de un trauma. Cuando la tendencia a
mentáneo de acción y pensamiento. Se constató que escapar del miedo se combina con la tendencia impul-
las experiencias de júbilo y alegría producían una re- sora de la ira, se llega a una nueva posición relacional
cuperación cardiovascular más rápida de emociones en la cual se hace responsable al abusador por la mala
negativas que una experiencia neutra. Se ha compro- acción, y el individuo considera que habría merecido
bado que los individuos resilientes afrontan el malestar protección en lugar de sentirse culpable e inseguro.
emocional seleccionando emociones positivas para anu- También es esencial simbolizar, explorar y diferen-
lar experiencias emocionales negativas54. Por lo tanto, ciar la emoción desadaptativa primaria, en este caso
los malos sentimientos pueden ser transformados por el miedo, y regularla mediante la atención a la respi-
sentimientos de felicidad, no tratando deliberadamente ración y la tranquilización, antes de promover el ac-
de ver el lado bueno, sino mediante la evocación de una ceso a la nueva emoción más adaptativa, en este caso,
experiencia significativamente incorporada que anule la ira.
los aspectos neuroquímicos, fisiológicos y experien- Otros métodos para acceder a una nueva emo-
ciales del sentimiento negativo. ción consisten en usar la actuación y la imaginación
Este principio no sólo se aplica a las emociones para evocar nuevas emociones, recordar la época en
positivas que cambian emociones negativas sino tam- que se sintió una emoción, cambiar la manera en que
bién al cambio de emociones desadaptativas al activar el cliente ve las cosas, o incluso expresando una emo-
dialécticamente emociones adaptativas opuestas6. Por ción en lugar del cliente6. Una vez que se ha accedi-
lo tanto, en la terapia, el miedo desadaptativo al aban- do a estos nuevos recursos emocionales, éstos co-
dono o a la aniquilación, una vez que se ha activado, mienzan a anular el programa psicoafectivo motor
puede transformarse en seguridad mediante la activa- que previamente determinaba la modalidad de pro-
ción de emociones de ira o disgusto adaptativo que cesamiento de la persona. Los nuevos estados emo-
tienen mayor capacidad de establecer límites o al evo- cionales permiten que las personas desafíen la validez
car los sentimientos tranquilizadores más tenues de de las percepciones del sí mismo y del otro conecta-
tristeza y necesidad de consuelo. Del mismo modo, la das con la emoción desadaptativa, lo que debilita su lazo
ira desadaptativa puede ser anulada por la tristeza adap- con ellas.
tativa. La vergüenza desadaptativa puede transformar- Desde esta perspectiva, el cambio emocional du-
se accediendo tanto a la ira frente a una violación y a radero se produce al generar una nueva respuesta
la autocompasión como al orgullo y al sentido de va- emocional, y no sólo mediante un proceso de intros-
lor propio. Del mismo modo, la ira es un antídoto pección o de comprensión. La TCE trabaja sobre el
para la desesperanza y la indefensión. De este modo, principio básico de que antes de poder abandonar un
la tendencia a querer estar bajo tierra en la vergüen- lugar, primero hay que llegar a él. ¡Para curarlo, tienes
za o a derrumbarse en la indefensión puede transfor- que sentirlo! Los esquemas emocionales desadaptati-
marse por la tendencia impulsora de la ira ante la vio- vos asociados a recuerdos de pérdidas y traumas de la
lación a la que se ha accedido recientemente o en la niñez son activados en la sesión de terapia para cam-

42
TERAPIA CENTRADA EN LAS EMOCIONES: UNA SÍNTESIS CLÍNICA

biarlos mediante reconstrucción de la memoria. Como proceso continuo, tan sensible al momento y al con-
se ha dicho, se ha demostrado que la introducción de texto de la sesión como a la comprensión de la perso-
la nueva experiencia presente en los recuerdos actual- na como caso. En un abordaje de diagnóstico del pro-
mente activados de acontecimientos pasados conduce ceso hay un foco continuo en el estado mental actual
a reconsolidación de la memoria mediante la asimila- del cliente y en estados actuales de problemas cogniti-
ción del nuevo material a los recuerdos pasados28. Al vos/afectivos. La preocupación principal del terapeuta
activarse en el presente, los viejos recuerdos se rees- es seguir el proceso del cliente e identificar el dolor cen-
tructuran por medio de la nueva experiencia de estar tral, lo que conduce a la identificación de indicadores
en el contexto de una relación segura y experimentar de preocupaciones emocionales actuales y al acceso a
respuestas emocionales más adaptativas y una nueva esquemas desadaptativos subyacentes al esquema pre-
comprensión adulta de la situación pasada. Los recuer- sente. Las emociones dolorosas y los indicadores de di-
dos se reconsolidan de una nueva manera al incorporar ferentes estados experienciales problemáticos, más que
estos elementos nuevos. El pasado, de hecho, puede un cuadro de la personalidad permanente o de un pa-

SYNTHESIS
CLINICAL
cambiarse o al menos los recuerdos de éste. trón nuclear del paciente, son los que guían la inter-
vención. La experiencia que actualmente atraviesa el
cliente indica cuál es la dificultad y si los determinan-
Experiencia correctiva de la emoción
tes del problema son actualmente accesibles y sensibles
Por último, una manera clave de cambiar una emo- a la intervención.
ción es tener una nueva experiencia en vivo que cam-
bie un viejo sentimiento. La nueva experiencia en vivo
con el terapeuta da lugar a una experiencia emocio-
TRASTORNOS DIVERSOS
nal correctiva. Las experiencias que alivian conflictos La teoría de la TCE con respecto a trastornos afec-
interpersonales, que restan validez a las creencias pato- tivos y trastornos de la conducta alimentaria se des-
génicas o que ofrecen un éxito nuevo pueden corregir criben brevemente más adelante como ejemplos de la
patrones establecidos en etapas tempranas de la vida. aplicación de la teoría general a tipos específicos de
Así, una experiencia en la que un cliente enfrenta la trastornos. Esta teoría sostiene que muchos trastornos
vergüenza en un contexto terapéutico y experimenta derivan de los mismos procesos subyacentes básicos,
aceptación, en lugar del disgusto o la denigración espe- como esquemas emocionales desadaptativos centra-
rados, tiene el poder de cambiar el sentimiento de ver- les, evitación del afecto y problemas en la regulación
güenza. Las experiencias emocionales correctivas en la del afecto.
TCE tienen lugar predominantemente en la relación
terapéutica, aunque también se alienta la experiencia
T RASTORNOS AFECTIVOS
de éxito en el mundo real.
El modelo de depresión y ansiedad de la TCE12 se
centra en la vulnerabilidad de un sí mismo carente de
FASES DEL TRATAMIENTO
autoridad. Las experiencias tempranas de maltrato,
El tratamiento de TCE se ha dividido en tres fa- negligencia o abandono o las experiencias consisten-
ses, cada una con un conjunto de pasos que describen tes de ser malinterpretado pueden obstaculizar el pro-
su evolución en el tiempo12. La primera fase consiste cesamiento del malestar emocional, de modo que la
en generar el vínculo y despertar la conciencia emo- emoción se vuelve abrumadora y no puede usarse de
cional, mientras que la segunda consiste en evocar y manera efectiva como fundamento de la respuesta
explorar esquemas emocionales desadaptativos nuclea- adaptativa. Subsiguientemente, los acontecimientos de
res. La terapia concluye con una fase de transforma- pérdida o fracaso desencadenan esquemas emociona-
ción que consiste en construir alternativas al generar les nucleares implícitos del sí mismo profundamente
nuevas emociones y reflexionar sobre la emoción ac- inadecuados, inseguros o reprobables, junto con recuer-
tivada para crear un nuevo significado narrativo. dos emocionales relacionados y emociones secunda-
rias. De esta manera, el sí mismo se organiza en térmi-
nos de vulnerabilidades y recursos de afrontamiento
F ORMULACIÓN DEL CASO
empobrecidos; así, en la depresión se derrumba en
La TCE ha desarrollado un abordaje sensible al con- sentimientos de impotencia, de estar atrapado, derro-
texto para la formulación del caso con el fin de pro- ta, autodesprecio y vergüenza, mientras que en la an-
mover el desarrollo de un foco55. La formulación del siedad se manifiesta por sentimientos de indefensión,
caso se basa en el diagnóstico del proceso, el desarrollo inseguridad, preocupación y evitación. La persona pier-
de un foco sobre determinantes subyacentes y el desa- de acceso a su sensación de dominio y capacidad para
rrollo de un tema, más que en el diagnóstico de la per- procesar las experiencias emocionales en términos de
sona o de un síndrome. En un abordaje terapéutico fortalezas y recursos. Se pierde la resiliencia, y la per-
orientado al proceso, la formulación del caso es un sona experimenta su sí mismo como impotente o re-

43
PSICOTERAPIA (I)

probable, inseguro e indefenso, es decir, como malo PANORAMA GENERAL DEL TRATAMIENTO
o débil. DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Dado que el trastorno de la conducta alimentaria


PANORAMA GENERAL DEL TRATAMIENTO
está al servicio de evitar, adormecer o aliviar una emo-
DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS
ción dolorosa, se deduce que el tratamiento debería
Los sentimientos intensos de autodesprecio hacia el consistir en prestar atención explícita y ajustarse a la
sí mismo herido y de vergüenza forman el núcleo de las emoción percibida para poder experimentarla y en
depresiones autocríticas. Los sentimientos intensos de desarrollar competencia para aceptarla, modularla, ali-
la inseguridad central de ser incapaz de afrontar la pér- viarla y transformarla. Los pacientes experimentan una
dida o el abandono forman el núcleo de las depresiones esperanza renovada ante la posibilidad de poder alterar
dependientes55. Por otra parte, la ansiedad catastrofizan- y mejorar su trastorno de la conducta alimentaria al
te, el miedo protector y la inseguridad básica forman el trabajar para identificar y alterar esquemas emociona-
núcleo afectivo desadaptativo de la ansiedad. El proce- les, en lugar de pensar en que su único recurso es se-
samiento adecuado de la tristeza ante una pérdida y la guir tratando más arduamente de cambiar patrones de
ira ante una violación suelen formar el núcleo adaptati- alimentación intransigentes en ausencia de un sustitu-
vo del tratamiento de la depresión y la ansiedad. La an- to para manejar su malestar.
siedad central y el desamparo secundario, además de la
vergüenza central y la desesperanza secundaria, son
C OMPARACIÓN CON OTROS TRATAMIENTOS
emociones importantes en los trastornos afectivos. En la
depresión, la tristeza, la ansiedad y el desamparo expe- La TCE es una integración de los abordajes centra-
rimentados con una sensación infantil de pérdida y pri- do en el cliente, gestáltico y existencial6. Si bien se di-
vación son vivenciados como prueba de inadecuación ferencia de la terapia psicodinámica por centrarse más
personal, mientras que en la ansiedad, la incapacidad en el aquí y ahora, es similar a la psicología del sí mis-
para tranquilizarse en momentos de amenaza confirma mo por la atención que presta a la sintonización empá-
la falta de control del afecto y del entorno. Cualesquie- tica, y tiene una base dinámica, que incorpora la teoría
ra sean los antecedentes, el antídoto parece ser el forta- del apego, la importancia de los procesos interpersona-
lecimiento mediante el acceso a emociones adaptativas, les y la reparación de las rupturas de alianzas como par-
la reconexión y la tranquilización. Revivir la capacidad te del proceso de curación. Se diferencia de la TCC
de sentir ira y tristeza adaptativas y la capacidad de sen- porque considera que la emoción tiene más influencia
tir compasión hacia sí mismo y tranquilizarse son ele- sobre la producción de pensamientos y creencias que
mentos afectivos clave para superar la depresión y la an- la situación inversa y por destacar el proceso y el cam-
siedad, tal como ocurre también con la impotencia e bio dentro de la sesión más que las tareas para el pa-
inseguridad características de estos trastornos. Por lo ciente y el cambio fuera de la sesión. Se parece a las
tanto, la TCE se centra en ayudar a los clientes a proce- TCC que promueven la exposición a la emoción evi-
sar sus experiencias emocionales para que sean capaces tada. La TCE se superpone a la terapia interpersonal
de acceder a respuestas emocionales adaptativas prima- porque promueve el proceso de aflicción, pero no se
rias a las situaciones, tales como el fortalecimiento de la centra en enfrentar las interacciones interpersonales
ira frente a una violación o la tristeza interpersonal fran- desadaptativas actuales. En realidad, la TCE considera
ca ante una pérdida. que tanto las creencias desadaptativas de la TCC como
las dificultades interpersonales actuales de la terapia in-
terpersonal provienen de esquemas emocionales de-
T RASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
sadaptativos y propone que la transformación emocio-
La emoción, en especial la que causa malestar psi- nal conduce a un cambio duradero tanto en las creencias
cológico, cumple un papel importante en los trastor- como en las interacciones interpersonales, que se con-
nos de la conducta alimentaria. El uso del trastorno de sideran como síntomas de procesos emocionales nu-
la conducta alimentaria para manejar las dificultades cleares dolorosos.
de la regulación del afecto puede conducir a regulación
insuficiente o excesiva del afecto. El cuadro clínico tí-
pico sería el de una persona con anorexia nerviosa con
PRESENTACIÓN DE UN CASO
afecto altamente restringido, empobrecido y «sobre- En la entrevista de evaluación, la cliente, una mu-
rregulado» así como la persona con bulimia nerviosa jer de 39 años, dice llorando que se siente deprimida,
que puede exhibir funcionamiento afectivo caótico y que ha estado deprimida la mayor parte de su vida,
no modulado y cuyos síntomas pueden manifestarse en pero que el año pasado ha sido especialmente malo, no
otras conductas impulsivas además de los atracones y ha trabajado y ha caído en un patrón de conducta en
purgas, tales como hurtos, autolesiones o abuso de sus- el que rara vez sale de su casa, atiende el teléfono o abre
tancias. la puerta. Sus relaciones con los miembros de su fa-

44
TERAPIA CENTRADA EN LAS EMOCIONES: UNA SÍNTESIS CLÍNICA

milia de origen son difíciles y generalmente penosas. Al final de la tercera sesión, los temas de los proble-
Su madre es una alcohólica con quien ella y sus tres mas intrapersonales e interpersonales sobre los que se
hermanas ya no tienen contacto. Su padre es un super- centrará la terapia han surgido claramente. Están arrai-
viviente de un campo de concentración, que siempre gados en lo que la cliente comunica como su experien-
ha estado distanciado emocionalmente de la familia y cia más dolorosa. En primer lugar, la cliente ha interna-
al que se percibe como una persona crítica que hace lizado la autocrítica relacionada con temas de fracaso
juicios de valor. La paciente ha sufrido castigo físico que emergen en el contexto de sus relaciones familia-
durante la infancia. res. Inicialmente, se identificó que esta voz de fracaso
A partir de la exploración de la primera sesión, el e inutilidad provenía de sus hermanas pero claramen-
terapeuta tiene la sensación de que esta mujer durante te tiene sus raíces en las relaciones más tempranas con
toda su infancia y su vida adulta a menudo se ha senti- sus padres. Esto se hace más evidente en sesiones pos-
do sola y sin apoyo. Ha internalizado la voz crítica de teriores de la terapia. En relación con su autocrítica y
sus padres y suele juzgarse a sí misma como un fracaso. necesidad de aprobación hay una necesidad de amor.

SYNTHESIS
CLINICAL
En el contexto de un pasado de abusos físicos y emo- Le ha resultado difícil conseguir amor en su vida. Ha
cionales, a menudo se siente emocionalmente insegu- aprendido cómo interrumpir o evitar reconocer esta
ra y abandonada. necesidad porque la ha hecho sentir demasiado vulne-
Desde la primera sesión, el terapeuta observa que rable y sola. Ha aprendido a ser autosuficiente pero al
la cliente es capaz de centrarse en su experiencia in- precio de hacerle sentir desesperanza, sin apoyo y ais-
terna, en especial ante respuestas empáticas que la cen- lada. Esta necesidad de amor se relaciona con asuntos
tran internamente. Sin embargo, tiende a evitar emo- pendientes originados en la relación temprana con su
ciones penosas y difíciles (igual que la mayoría de las padre (y su madre alcohólica, aunque el padre es más
personas). Parece haber un patrón emocional desadap- central en su experiencia). Siente un gran resentimien-
tativo identificable, en el cual ella pasa a estados de in- to hacia su padre debido al maltrato que recibió cuan-
defensión y desesperanza cada vez que empieza a sentir do era una niña, y tiende a minimizarlo como si «reci-
emociones primarias de tristeza o ira y cuando expe- bir bofetadas fuera lo normal». Ha internalizado esto
rimenta necesidades de proximidad y aceptación. Tam- como un sentimiento de inutilidad y de ser una per-
bién parece haber internalizado la autocrítica de su sona difícil de amar. Estas preocupaciones subyacentes
padre, viéndose a sí misma como un fracaso. Las cues- conducen por sí mismas muy claramente a las tareas de
tiones pendientes derivadas de su relación temprana procesamiento emocional del diálogo de las dos sillas
con su padre también son evidentes. La cliente tiene para las escisiones de conflicto interno y al diálogo con
resentimiento y tristeza no resueltos que han afectado la silla vacía para heridas no resueltas con otro signifi-
a su sensación de seguridad y valor propio. La meta del cativo.
tratamiento parecía ser resolver la escisión de conflic- En un diálogo clave de la tercera sesión, le habla a su
to autocrítico y los sentimientos no resueltos hacia su padre, imaginado frente a ella en una silla vacía, y tras
padre. culparlo por el maltrato adopta una expresión de tris-
En la tercera sesión, con la ayuda de la sintonización teza e ira primarias:
empática del terapeuta, describe que no ha conseguido
la aprobación de su padre: «Creo que soy una mala per- C: Me duele que no me ames –sí– supongo que lo sabes,
sona, pero en mi interior no creo que lo sea... sí, me pero... estoy enojada contigo, yo necesitaba amor y tú no
aflige lo que probablemente no tuve y sé que nunca estabas allí para darme ningún amor.
tendré». En esta sesión, el terapeuta da inicio a un diá-
logo con la silla vacía que representa el padre de la Alentada por el terapeuta, más tarde le cuenta su
cliente. En su expresión emocional hacia su padre ima- miedo a la imagen de su padre:
ginario en la silla vacía, ella comienza a expresar el sig-
nificado de las emociones dolorosas relacionadas con su C: Yo estaba sola. No conocía a mi padre. Mi padre, todo
padre. «Has destruido mis sentimientos.» «Has destrui- lo que sé de ti es que eras alguien que me gritaba todo el
do mi vida. No es todo lo que has hecho, pero no hi- tiempo y me pegaba. Eso es todo... No recuerdo que me
ciste nada por cuidarme ni por ayudarme en la vida. hayas dicho que me amabas, ni de que me cuidaras, o
No has hecho nada. Me has alimentado y vestido has- que pensaras si me iba bien en la escuela o algo. Todo
ta cierto punto. Eso es casi todo.» El terapeuta, a partir lo que sé de ti es que te tenía miedo.
de la narrativa previa, replica: «Dígale cómo era que le T: Dígale cuánto miedo tenía de que le pegara.
dijeran que usted era un demonio y tener que ir a la C: Sí, y me has humillado. Estaba muy enojada con-
iglesia cada...» Entonces, la cliente continúa: «Fue ho- tigo porque siempre me pegabas; eras tan cruel y como
rrible. Siempre me has hecho sentir que era mala, su- había oído que Hitler era cruel, te llamaba Hitler.
pongo que desde que era una niña. Ahora no creo eso,
pero cuando era una niña sentía que me iba a morir y Más adelante en esta sesión, la cliente expresa sen-
que iba a ir al infierno porque era una mala persona.» tirse dolida y herida debido a la incapacidad de su pa-

45
PSICOTERAPIA (I)

dre de hacerla sentir amada: «Supongo que sigo pensan- silla vacía que representa a su padre en la décima se-
do que es así, tú nunca serás un padre que me llame por sión, dice: «Entiendo que has soportado mucho dolor
teléfono sólo para preguntarme cómo me va. Me due- en tu vida y probablemente debido a este dolor, y a
le que no me ames –sí–, supongo que lo sabes.» La las cosas que has visto, te has retraído. Te da miedo dar
cliente termina la sesión reconociendo que lo que ne- amor como se debería y acercarte demasiado a cual-
cesitaba era aceptable. «Cuando era niña necesitaba que quiera porque eso significa que podrías perderlo. Tú lo
me abrazaran alguna vez por un rato o que me dijeran sabes y ahora puedo entenderlo, pero mientras crecía
que yo era buena. Creo que es algo normal.» no podía entenderlo.» La paciente también es capaz de
Al acceder tanto al orgullo como a la ira y apenar- responsabilizar a su padre por las maneras en que la
se por su pérdida, su vergüenza nuclear se anula6. De decepcionó y la lastimó, mientras permite que la compa-
esta manera empieza a cambiar su creencia de que su pa- sión ocupe un lugar central en el desarrollo de una nue-
dre no la amaba porque ella no merecía ser amada. Le va comprensión de las luchas internas de su padre.
dice a la silla vacía: «Estoy enfadada contigo porque Al hablar sobre el diálogo al final de la sesión, la
crees que fuiste un buen padre, has dicho que nunca nos cliente dice: «Me siento aliviada porque nunca más ten-
has pegado y esa es la mentira más grande del mundo, dré esta ira dentro de mi pecho». Al final de esta deci-
¡por todos los demonios! Nos golpeabas constantemen- mocuarta sesión, la creencia nuclear desadaptativa ba-
te, nunca demostraste nada de amor, nada de afecto, ja- sada en la vergüenza de que «No merezco ser amada»
más aceptaste que estábamos allí excepto para que lim- ha cambiado para incluir el significado emocional de
piáramos e hiciéramos las tareas de la casa.» que su padre experimentó su propio dolor en su vida
En un diálogo con la crítica en la cuarta sesión la y que este dolor le restó disponibilidad para compor-
voz crítica de la cliente empieza a atenuarse y surgen tarse afectuosamente con ella o sus hermanas. La nece-
tanto su aflicción por no haber sido amada como una sidad de ser amada ya no dispara desesperanza, y la pa-
sensación de valor. «Aun si mamá y papá no me amaron ciente ahora tiene mayor capacidad para comunicar sus
o no me demostraron ningún amor, no fue porque yo necesidades, protegerse de los sentimientos de inade-
no era digna de ser amada; sino sólo porque ellos eran cuación y estar más cerca de sus hermanas.
incapaces de sentir esas emociones. No saben cómo, to-
davía no saben cómo amar.» La cliente no vuelve a ex-
perimentar la desesperanza que predominaba en las pri-
CONCLUSIÓN
meras sesiones. La efectividad de la TCE a corto plazo se ha docu-
Más tarde, en la séptima sesión, la cliente y el tera- mentado en numerosos proyectos de investigación. Es
peuta trabajan para identificar la manera en que ella un tratamiento efectivo tanto para la depresión como
bloquea su sentimiento de querer ser amada para prote- para el trauma emocional. Activa la emoción durante
gerse del dolor de que sus necesidades no se cumplan. el tratamiento para generar un cambio profundo en los
En la novena sesión, al representar su «interruptor», se esquemas emocionales que funcionan automáticamen-
dice a sí misma: «Pierdes el tiempo sintiéndote mal te y que suelen ser el origen de los problemas. La TCE
porque los quieres; ellos no están ahí. Por eso es mejor combina el seguimiento y la guía del proceso expe-
callar tus sentimientos y no necesitarlos. Eso es lo que riencial del cliente, mientras destaca la importancia de
hago en mi vida. Cuando los demás me lastiman lo su- las habilidades relacionales y de intervención.
ficiente llego a ese punto en el que realmente puedo
imaginar, literalmente los quito de mi vida como hice
con mi madre.» BIBLIOGRAFÍA
En las sesiones séptima a novena, la cliente continúa 1. Rice L, Greenberg L (eds): Patterns of Change: An Intensive Analysis
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47
Comentario ético
Aspectos éticos en psicoterapia
Kristi Estabrook, MD; Laura Weiss Roberts, MD, MA, y Glen O. Gabbard, MD
Department of Psychiatry and Behavioral Medicine, Department of Population Health, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin; Baylor College of Medicine Houston, Texas, Estados Unidos

Un hombre de negocios de 58 años ha estado en terapia durante tres meses debido a síntomas depresivos y está progresando
bien. Solicita que la próxima sesión de terapia tenga lugar en una cafetería porque está más cerca de su despacho
y es «más cómodo». El paciente ofrece una tarifa horaria más alta para compensar cualquier inconveniente que esto pueda
causar al terapeuta.

Los psiquiatras suelen encontrarse con situaciones diales de la ética médica –beneficencia, no maleficen-
prácticas que requieren la máxima consideración ética. cia, justicia, autonomía, fidelidad, veracidad, privaci-
Incluso en el campo de la psiquiatría, la práctica de la dad y respeto hacia las personas– pueden usarse como
psicoterapia crea situaciones éticas únicas. El tiempo de- guía6,7. La Tabla 1 describe los principios éticos y da
dicado al paciente en terapia junto con las cuestiones ejemplos de su incorporación a la práctica diaria de la
íntimas que éste comparte crean un nivel intrínseco de psicoterapia.
vulnerabilidad. Además, las personas suelen buscar te- Ser consciente del marco de trabajo ético es un
rapia cuando atraviesan un estado emocional difícil, lo punto de partida necesario, pero la psicoterapia a lar-
que sólo sirve para aumentar la vulnerabilidad del pa- go plazo suele presentar desafíos a este encuadre que
ciente1. El desequilibrio de exposición emocional en- tal vez no existen en otras relaciones médico-paciente.
tre terapeuta y paciente es una de las causas de dilemas La «herramienta» terapéutica en psicoterapia es el te-
éticos y también determina que el psicoterapeuta ten- rapeuta; la plataforma de la curación es la relación tera-
ga la responsabilidad de defender las normas éticas e péutica. A diferencia de otras especialidades médicas,
incorporar los principios éticos a la práctica diaria. De- en las que la herramienta terapéutica principal es un
bido a esta responsabilidad, para mantener el profesio- bisturí o la prescripción de fármacos1, la herramienta,
nalismo y la ética en psicoterapia es esencial identificar un ser humano, es intrínsecamente imperfecta y abier-
las cuestiones éticas en cuanto surgen y entender cómo ta a vulnerabilidades y tentaciones. Por lo tanto, el
los propios valores y creencias personales pueden afec- profesionalismo y el principio ético de beneficencia,
tar a la relación terapéutica2. o la obligación de «hacer el bien» para el paciente, tie-
nen que estar en el centro de cada interacción con el
paciente.
CREAR UN MARCO DE TRABAJO ÉTICO
Para adherir al principio de beneficencia, en cada
La ética en psicoterapia se puede pensar como un práctica psicoterapéutica se deben crear medidas de se-
marco que define la relación terapéutica3. El marco guridad representadas por el compromiso con la auto-
no sólo representa las fronteras sino también la forma observación sincera y la supervisión2. La autoobserva-
y las expectativas de la terapia, que el terapeuta debe- ción y la supervisión apoyan la conducta profesional al
ría decidir. Esto abarca el lugar donde se lleva a cabo la forzar al terapeuta a examinar motivos, necesidades o
terapia, los honorarios, la documentación, los límites deseos personales que podrían afectar al marco de la re-
de la confidencialidad y las condiciones en las que po- lación terapéutica ética. Las tres áreas en las que suelen
dría concluir la terapia3,4. Lo ideal es definir este mar- surgir desafíos éticos son los límites, la confidenciali-
co al comienzo de la terapia, para que el paciente esté dad y la terminación de la terapia.
informado del acuerdo terapéutico y a partir de ese
punto pueda dar su consentimiento informado para el
proceso terapéutico, algo que actualmente se conside-
LÍMITES
ra como un paso positivo al comienzo de la psicotera- Los límites en psicoterapia son especialmente im-
pia porque forja la autonomía del paciente, apoya sus portantes debido a la investidura y al vínculo emocio-
derechos y protege su bienestar5. nal profundo que se desarrolla en la terapia. Mantener
¿Cómo construye el psicoterapeuta el marco ético límites apropiados requiere reconocer el momento en
en su práctica? Aquí es donde los principios primor- que surgen problemas de límites1. Aunque algunos lí-

48
COMENTARIO ÉTICO. ASPECTOS ÉTICOS EN PSICOTERAPIA

Tabla 1. Aplicación de los principios éticos clave a una práctica de psicoterapia

Autonomía («autogobierno») Iniciar la terapia con el consentimiento informado del paciente


Alentar la independencia del paciente en lugar de fomentar su dependencia del terapeuta

Beneficencia («hacer el bien») Mantener el bienestar del paciente en el centro de todo el tratamiento
Practicar la autoobservación constantemente
Mantenerse dentro del campo de acción de la propia práctica

Fidelidad («fiabilidad») Asegurar que no se abandona al paciente haciendo las derivaciones apropiadas al cerrar una práctica
o cuando ya no se es capaz de ofrecer la atención apropiada

Veracidad («sinceridad») Evitar declaraciones engañosas cuando se anuncian servicios


Revelar adecuadamente credenciales y experiencia de capacitación

SYNTHESIS
CLINICAL
No maleficencia («no hacer daño») Evitar la violación de límites en todas las interacciones con los pacientes
Buscar supervisión y mantenerla para casos difíciles

Justicia («trato igualitario») Tratar a todos los pacientes de manera igualitaria en cuanto a políticas de pago y duración de las sesiones

Respeto hacia las personas Respetar el tiempo del paciente siendo puntual
Respetarse a uno mismo practicando un buen cuidado propio

Privacidad Mantener la confidencialidad del paciente como prioridad principal


Explicar por adelantado los límites de la confidencialidad en terapia

mites son firmes, como evitar el contacto sexual con trategias consisten en conocer las normas éticas y las
un paciente actual o con un ex paciente8, ahora se re- opiniones sobre cuestiones de límites, mantenerse den-
conoce que otros límites son más fluidos. Es preciso tro del marco de acción de la propia práctica, prestar
distinguir entre atravesar un límite, algo que puede ser atención a las «señales de peligro» emocionales o a los
benigno o incluso tener efectos beneficiosos, y violar sentimientos de incomodidad y tener acceso a un su-
un límite, que es perjudicial3. La distinción no sólo de- pervisor o consultor sincero y fiable2,9. El principio éti-
pende del límite por sí mismo sino también del pa- co de beneficencia es el que gobierna estas proteccio-
ciente y la situación. Por ejemplo, realizar una sesión de nes relacionadas con los límites. En otras palabras, se
terapia fuera de la consulta suele considerarse como intenta asegurar que en todas las acciones del terapeu-
una violación de límites. Sin embargo, en el caso de un ta el compromiso a «hacer el bien» para el paciente esté
paciente agorafóbico con el que se está empleando te- por encima de las motivaciones y deseos personales
rapia cognitivo-conductual en un centro comercial ates- del terapeuta. Lamentablemente, no siempre se puede
tado de gente, esta forma de atravesar los límites es re- saber de qué manera las influencias inconscientes par-
almente terapéutica. ticipan en las propias decisiones.
Basta comparar esta situación con la solicitud del
hombre de negocios del ejemplo inicial para advertir
diferencias evidentes. Realizar una sesión más cerca
CONFIDENCIALIDAD: UN DESAFÍO
ÉTICO EN EVOLUCIÓN
del lugar de trabajo de un paciente no tiene ninguna
ventaja terapéutica. El terapeuta no puede estar segu- Un psiquiatra ha aceptado atender como paciente de psi-
ro de las motivaciones conscientes o inconscientes del coterapia a un médico que trabaja en el mismo centro médico.
pedido del paciente. ¿Quiere cambiar la asimetría de El médico ha buscado psicoterapia debido a un fracaso matri-
poder al designar él mismo el contexto? ¿Está tratan- monial y a su problema creciente con la bebida. El hospital
do de «comprar» una concesión del terapeuta? Si bien usa un registro médico electrónico (RME) para todos los ar-
con la información limitada disponible no podemos chivos, que incluye las notas de psicoterapia. El médico soli-
saberlo, hay motivos para creer que esto podría ser el cita que los detalles de su afición a la bebida no queden do-
comienzo de una pendiente hacia violaciones de lí- cumentados en el RME, porque esto podría tener un efecto
mites, que serían perjudiciales para la terapia y para el adverso en su carrera.
paciente.
El psicoterapeuta puede usar diversas estrategias La confidencialidad es central para crear y mante-
para protegerse de las violaciones de límites. Tales es- ner la relación terapéutica. Sin embargo, los terceros

49
PSICOTERAPIA (I)

responsables del pago y la difusión de los RME re- historial principal para pacientes con problemas espe-
presentan una amenaza continua para la posibilidad cialmente delicados1. Las notas del proceso mantenidas
de mantener la confidencialidad1. Los principios éti- para la supervisión actualmente se guardan en archivos
cos fundamentales relacionados con la confidenciali- separados del historial médico en algunos programas de
dad son privacidad, no maleficencia y respeto hacia las entrenamiento y no pueden revelarse. Evidentemente,
personas. En medicina, la privacidad es la obligación el terapeuta debería hacer un autoexamen de con-
positiva de proteger y no compartir información per- ciencia riguroso para detectar motivos no éticos detrás
sonal u observaciones sobre un paciente sin su auto- de cualquier decisión no uniforme relacionada con
rización expresa. La confidencialidad es un privilegio la documentación y el mantenimiento de registros.
porque a veces hay imperativos éticos que tienen prio-
ridad sobre la confidencialidad, por ejemplo, la sos-
pecha de abuso en un niño o un anciano. Del mismo
TERMINACIÓN DE LA TERAPIA
modo, puede existir la obligación positiva, según Ta- Un terapeuta ha tenido un paciente difícil, que plantea
rasoff, de proteger a una víctima potencial nombrada desafíos emocionales en tratamiento durante los últimos seis
por un paciente homicida7. Estas obligaciones de rom- meses. A lo largo del último mes, el paciente ha hecho algu-
per la confidencialidad típicamente son requeridas por nos pequeños progresos en la terapia. El terapeuta comienza
la ley. En otras palabras, es ético no proteger la infor- a elogiar excesivamente estos logros menores, con la esperan-
mación de una a persona si esto podría conducir a un za secreta de que el paciente se sienta preparado para termi-
riesgo directo de daño para otros. Es importante no- nar la relación.
tar que en cualquier caso de revelación de la informa-
ción personal de un paciente, no debe revelarse nada Tanto el inicio como la terminación de la psico-
más que la información mínima necesaria para respe- terapia están rodeados de aspectos éticos. Como se ha
tar la ley7. descrito anteriormente, es conveniente declarar al co-
Como se comentó anteriormente, algunos casos mienzo de la terapia las metas y expectativas de la aten-
de infracción de la confidencialidad son claros y obli- ción, los límites de la confidencialidad y el consenti-
gatorios según la ley, como la obligación de denunciar miento informado, mientras se crea un marco de trabajo
abuso infantil y de ancianos. Sin embargo, ¿qué ocurre ético. También es mejor discutir la terminación de la
con el ejemplo de un colega con un posible deterioro? psicoterapia y sus términos al comienzo de la tera-
En este caso, buscar la supervisión de un médico con pia11,12. Esto asegura una transición más fácil cuando
más experiencia, posiblemente con conocimientos la terapia termina, más allá del motivo.
avanzados sobre abuso de sustancias, ayudaría a evaluar Los dos principios éticos clave que pueden guiar al
mejor el deterioro real y el riesgo para terceros1. El abu- psicoterapeuta durante la terminación de la terapia son
so de sustancias no es sinónimo de deterioro. los de fidelidad y no maleficencia. La fidelidad se refie-
En psiquiatría de niños y adolescentes se plantea con re a la dedicación fiable del médico hacia el paciente6.
frecuencia un dilema ético similar en torno a la confi- En la práctica, esto se refiere a la obligación ética de no
dencialidad cuando un padre quiere tener información dejar de atender al paciente una vez que se ha estable-
sobre la sesión de terapia confidencial de un adoles- cido una relación médico-paciente. Por lo tanto, en el
cente. Las leyes en vigor varían en cada estado, pero en caso del cierre de una práctica de psicoterapia, el tera-
general la mejor manera de abordar la confidenciali- peuta debería proporcionar derivaciones a profesiona-
dad con adolescentes es una discusión franca con los les competentes que puedan hacerse cargo del cuidado
padres y el adolescente sobre las expectativas y límites del paciente. Del mismo modo, en casos que progresan
de la confidencialidad antes de comenzar la terapia10. más allá del nivel de comodidad de un terapeuta, se de-
En general, los asuntos de confidencialidad y ética tien- bería buscar supervisión y considerar una derivación
den a ser más difíciles con niños. Sin embargo, se si- en el mejor interés del paciente.
guen aplicando los principios éticos fundamentales de Sin embargo, tal como este caso lo ilustra, el aban-
no maleficencia y beneficencia, es decir, actuar por el dono puede ocurrir sutilmente, adoptando la forma
bien el niño10. de desgaste del terapeuta. Cuando el psicoterapeuta ya
Las opiniones éticas relacionadas con las notas de no se siente capaz de cuidar al paciente por haber lle-
psicoterapia en los RME están evolucionando; una gado a un estado de insensibilidad emocional, debería
revisión completa de este debate excede el alcance de buscar supervisión. En este punto, los psicoterapeutas
este artículo. No obstante, con respecto a este caso y a también podrían beneficiarse de una autorreflexión
la solicitud de «adaptar» el plan de la terapia, el terapeu- detenida sobre su propio bienestar. Si la situación se si-
ta siempre debería tratar en primer lugar de mantener la gue deteriorando, en nombre del principio de no ma-
exactitud del historial médico. Sin embargo, el psi- leficencia, el paciente debería ser derivado a otro te-
quiatra podría considerar interceder por mantener re- rapeuta7.
gistros de psicoterapia protegidos o solicitar una auto- En mejores circunstancias, la terapia termina por-
rización para mantener un historial «oculto» además del que el paciente ha cumplido sus metas fijadas para la

50
COMENTARIO ÉTICO. ASPECTOS ÉTICOS EN PSICOTERAPIA

terapia. Desde un punto de vista ético, es importante BIBLIOGRAFÍA


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