INTRODUCCIÓN

Los síndromes genéticos han aumentado su prevalencia en los últimos años, lo que ha

ocasionado un incremento de la inversión en investigación para tratamientos de los

mismos; sin embargo, la mayoría de ellos son poco tipificados y estudiados, tal es el caso

del Síndrome de Turner. El estudio detallado de este tema hace necesaria la inclusión de

diversos enfoques.

El síndrome de Turner es una alteración cromosómica, asociada a una monosomía total o

parcial del cromosoma X.1 Este síndrome suele identificarse en el momento del

nacimiento o antes de la pubertad, por sus características fenotípicas; como baja estatura,

disgenesia ovárica, deformación ósea, entre otras.

En las consideraciones genéticas, su incidencia es aproximadamente 1 de cada 2500

recién nacidas. La constitución cromosómica más frecuente en el síndrome de Turner es

45, X; lo que hace referencia a la pérdida de un segundo cromosoma sexual. La ausencia

de los genes SHOX y POF son los que se verán implicados en el desarrollo del síndrome.

El enfoque social y conductual hace manifiesta el nivel de aceptación de la persona a la

enfermedad, asimismo la vulnerabilidad social de la misma, puesto que el ambiente social

suele ser hostil para las mujeres que lo padecen; pero un gran porcentaje de las mismas,

ha logrado insertarse con normalidad en la sociedad.

En este sentido, el presente trabajo brinda un enfoque amplio y detallado de las principales

características del Síndrome de Turner, concluyendo que la descompensación genética

por la ausencia del cromosoma X, ocasiona las anomalías físicas y funcionales de las

pacientes; y son estos rasgos físicos los que vulneran la conducta de las pacientes con

Síndrome de Turner.
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TÍTULO: “MANIFESTACIONES GENÉTICAS Y CONDUCTUALES DEL

SÍNDROME DE TURNER”

CAPÍTULO I: GENERALIDADES DEL SÍNDROME DE TURNER

1. DESCRIPCIÓN GENERAL

El síndrome de Turner es una enfermedad que afecta a mujeres que solamente

presentan un cromosoma X, por lo que su genotipo sería X0. Esto puede llevar a pensar
que las mujeres con esta enfermedad no tienen ningún problema ya que un cromosoma
X se inactiva al azar formando un corpúsculo de Barr, por lo que el material genético
final sería el mismo. Es decir, sería lo mismo no tener un cromosoma como tenerlo
inactivado. Pero en realidad esto no es así ya que el cromosoma inactivado no se
inactiva completamente, solo afecta a una parte de los genes del cromosoma X
inactivado. 1

Se ha estimado que solo un 65% de los genes se inactivan completamente, los demás
están activados completamente o parcialmente. Esto quiere decir que existen dos
copias funcionales para estos genes en mujeres sanas, con genotipo XX. Mientras que
las mujeres con el síndrome de Turner no, ya que ellas solo tendrían una copia del
cromosoma.a

Se piensa que el fenotipo de las mujeres con genotipo X0 se debe a la disminución de

dosis de todos o algunos de los genes que escapan la inactivación, ya que sólo tienen
una dosis funcional de los genes en lugar de dos.

1.1. ALTERACIONES CROMOSÓMICAS PRESENTES:

Las manifestaciones físicas del Síndrome de Turner (ST) se deben, a la ausencia de

los dos cromosomas sexuales normales antes de la inactivación del cromosoma X o
a la haploinsuficiencia de genes en regiones pseudoautosómicas en el cromosoma X
e Y. La pérdida de material génico en la parte terminal del brazo largo del cromosoma
X (Xq) puede resultar en baja estatura e insuficiencia ovárica primaria o secundaria.5

a. Afecta aproximadamente al 3% de todos los fetos

mujer y tiene una incidencia aproximada de 1 por cada
2,500 mujeres nacidas (Graham G, 2007/Nielsen J, SINDROME DE TURNER 2
1991)
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1.2. ESTRUCTURAS AFECTADAS DURANTE EL DESARROLLO

EMBRIOLÓGIGO:
Dentro de las principales manifestaciones fenotípicas, presentes en el ST, y que se
consideran en este trabajo, tenemos: el crecimiento limitado y la disgenesia ovárica.

 Las pacientes con ST tienen un potencial de crecimiento reducido; pero no

todas tienen una estatura que cae por debajo de los límites de la normalidad.
El modelo acreciente en el ST reconoce algunos elementos comunes a todos
los pacientes: el crecimiento prenatal a menudo se reduce en
aproximadamente 3 cm de longitud y 500 gramos de peso, los bebés
prematuros suelen ser demasiado pequeños para la edad gestacional y la
altura promedio de estas pacientes es de 1.43 a 1.47 cm.7

 La disgenesia gonadal se caracteriza por una rápida atresia o falla ovárica

precoz, tras alcanzar, en las primeras fases del desarrollo embrionario, una
estructura y funcionamiento ovárico normal. En efecto, la migración de las
células germinales a las crestas gonadales, la instauración de las divisiones
meióticas, y el desarrollo del resto de las estructuras genitales internas es
normal. A medida que avanza la gestación, se produce de forma progresiva
la atresia de los ovocitos.8

2. DIAGNÓSTICO

El diagnostico lo sugiere las diversas características clínicas que hemos descrito

anteriormente. Cuando se sospecha el diagnostico de ST, debe realizarse un cariotipo.
Existen una gran variedad de anomalías cromosómicas en el ST. Cuando realizamos el
estudio cromosómico convencional en cultivo de sangre periférica, cerca de un 50 % de
los casos muestran una monosomía X (45, X).b

Otros cariotipos que se encuentran en el ST, son mosaicismos con otras líneas celulares,
tales como 46, XX ó 46, XY ó 47, XXY. Las anomalías estructurales del cromosoma X
son también frecuentes tales como isocromosoma de brazos largos del cromosoma X,

b. Para confirmar el diagnóstico de alteraciones

cromosómicas se debe realizar un estudio citogenético en
el que se analicen al menos 30-50 células (metafases) e SINDROME DE TURNER 3
idealmente sea efectuado por personal capacitado
durante al menos 2 años en citogenética clásica.
(Moreno-Garcia M, 2005)
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delecciones, anillos o translocaciones. En los casos de mosaicismo, es muy importante

investigar la presencia de una línea celular que tenga el cromosoma Y.

Una vez que hemos realizado el diagnóstico de S de Turner, debemos realizar estudios
moleculares para descartar que la paciente tenga material cromosómico del Y. Cuando
un cromosoma Y está presente en mosaicismo en las pacientes con ST, existe un riesgo
incrementado de 15-25 % para desarrollar un gonadoblastoma y disgerminoma en la
glándula disgenésica, por lo que se recomienda gonadectomía profiláctica.

3. SÍNTOMATOLOGÍA

Los signos y síntomas del síndrome de Turner pueden variar entre las niñas y mujeres
que padecen el trastorno.3 Es posible que, para algunas niñas, la presencia del síndrome
de Turner no sea claramente evidente, pero, en otras, varias características físicas y el
crecimiento deficiente se manifiestan de forma precoz. Los signos y síntomas pueden
ser sutiles, con un desarrollo lento a lo largo del tiempo, o significativos, como defectos
cardíacos.c

3.1. ANTES DEL NACIMIENTO

Se puede sospechar la presencia del síndrome de Turner antes del parto a partir de
una ecografía prenatal o de un análisis para la detección de ADN fetal libre, método
de detección de ciertas anomalías cromosómicas en el bebé que se está gestando
mediante la utilización de una muestra de sangre de la madre. La ecografía prenatal
de un bebé con síndrome de Turner puede mostrar:

 Una acumulación importante de líquido en la parte trasera del cuello u otras

acumulaciones de líquido anormales (edema)

 Anomalías cardíacas

 Riñones anormales

c. Las pacientes con ST tienen una mortalidad tres veces

mayor con relación a la población general, debido a
cardiopatía congénita, enfermedad coronaria, alteraciones
endocrinas y metabólicas, lo anterior, permite reconocer que SINDROME DE TURNER 4
el diagnóstico temprano es clave para optimizar el desenlace
en salud y establecer un tratamiento correcto e
individualizado. (Schoemaker M,2008/Stochholm K, 2006)
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3.2. EN EL NACIMIENTO O DURANTE LA NIÑEZ

Algunos signos del síndrome de Turner en el nacimiento o durante la niñez son:

 Cuello ancho o palmeado

 Orejas de implantación baja

 Pecho ancho con pezones de gran separación

 Paladar (techo de la boca) alto y estrecho

 Brazos que giran hacia afuera de los codos

 Inflamación de las manos y los pies, especialmente en el nacimiento

 Estatura ligeramente menor que la promedio en el nacimiento

 Retraso en el crecimiento

 Defectos cardíacos

 Línea del cabello baja en la parte posterior de la cabeza

 Mandíbula inferior retraída o pequeña

 Dedos de manos y pies cortos

3.3. EN LA NIÑEZ, LA ADOLESCENCIA Y LA ADULTEZ

Los signos más frecuentes en casi todas las niñas, adolescentes y mujeres jóvenes
con síndrome de Turner comprenden baja estatura e insuficiencia ovárica debido a
la falla de los ovarios que puede haber ocurrido en el nacimiento o de forma gradual
durante la niñez, la adolescencia o la adultez temprana. Los signos y síntomas de
esta afección comprenden:

 Retraso en el crecimiento

 Sin períodos de crecimiento en los momentos esperados en la niñez

 Estatura baja mucho menor que la esperada para un miembro de sexo femenino
de la familia
SINDROME DE TURNER 5
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 Falta del comienzo de los cambios sexuales esperados durante la pubertad

 Desarrollo sexual que se «detiene» durante los años de adolescencia

 Finalización precoz de los ciclos menstruales que no se debe al embarazo

 Para la mayoría de las mujeres que padecen el síndrome de Turner, incapacidad

de quedar embarazadas sin un tratamiento para la fecundidad

4. TRATAMIENTO

El tratamiento de las pacientes con ST requiere la valoración y seguimiento periódico

a diferentes edades. Debemos siempre considerar los siguientes puntos:

 Examen de los pulsos periféricos y toma de TA. No debemos olvidar que la

hipertensión se presenta en el ST y deben descartarse causas cardiacas o renales.

 Valorar en cada visita la posibilidad de otitis media y otitis serosa que son causas
frecuentes de hipoacusia.

 Tratamiento hormonal del fallo gonadal, es decir el tratamiento estrogénico para

el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.

 Tratamiento de la talla baja con hormona de crecimiento (GH).

 Considerar realizar cirugía plástica del cuello si el paciente presenta rasgos

dismórficos marcados

 Vigilancia de la dieta y control de peso para evitar la obesidad.

 Vigilancia anual de glucosa en orina para descartar la intolerancia a la glucosa y/o

diabetes mellitus.

 Apoyo psicológico

 Como comentamos anteriormente, cuando existe una variedad de mosaicismo y

en algunas de las líneas celulares existe el cromosoma Y, hay que extirpar la
glándula disgenésica, por riesgo de malignización (riesgo de gonadoblastoma)

d. En los últimos 10 años, el Departamento Clínico de

Genética Médica de la UMAE CMN Pediatría Siglo XXI, ha
otorgado alrededor de 300 consultas para atender a SINDROME DE TURNER 6
pacientes con síndrome de Turner, se ha registrado una
frecuencia anual de 11 a 33 casos por año, con una mediana
de 16.5. (OMS, 2018)
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5. COMPLICACIONES

El síndrome de Turner puede afectar el desarrollo adecuado de diversos sistemas del

cuerpo, pero varía notablemente entre las personas que lo padecen.10 Las
complicaciones que pueden producirse son:

 PROBLEMAS DE CORAZÓN. Muchos bebés con síndrome de Turner nacen con

defectos cardíacos o incluso con ligeras anomalías en la estructura del corazón
que aumentan el riesgo de tener complicaciones graves. Los defectos cardíacos
suelen comprender problemas en la aorta, el vaso sanguíneo grande que se
ramifica desde el corazón y que abastece al organismo de sangre rica en oxígeno.

 PROBLEMAS DE VISIÓN. Las niñas con síndrome de Turner corren más riesgo
de tener un control muscular débil de los movimientos de los ojos (estrabismo),
miopía y otros problemas de la visión.

 PROBLEMAS RENALES. Las niñas con síndrome de Turner pueden tener alguna
malformación en los riñones. Aunque, por lo general, estas anomalías no causan
problemas médicos, pueden aumentar el riesgo de presión arterial alta e
infecciones de las vías urinarias.

 TRASTORNOS AUTOINMUNITARIOS. Las niñas y mujeres con síndrome de

Turner tienen más riesgo de tener baja actividad de la glándula tiroides
(hipotiroidismo) debido al trastorno autoinmunitario llamado «tiroiditis de
Hashimoto». También tienen un mayor riesgo de padecer diabetes. Algunas
mujeres con síndrome de Turner tienen intolerancia al gluten (celiaquía) o la
enfermedad intestinal inflamatoria.

 PROBLEMAS DEL ESQUELETO. Los problemas de crecimiento y desarrollo de

los huesos aumentan el riesgo de una curvatura anormal de la columna vertebral
(escoliosis) y una curvatura hacia adelante de la parte superior de la espalda
(cifosis). Además, las mujeres con síndrome de Turner corren más riesgo de que
los huesos se vuelvan débiles y frágiles (osteoporosis).

SINDROME DE TURNER 7
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 DIFICULTAD DE APRENDIZAJE. En general, las niñas y mujeres con síndrome

de Turner tienen una inteligencia normal. Sin embargo, tienen un riesgo mayor de
presentar dificultad de aprendizaje, especialmente aquel que involucra conceptos
espaciales, matemáticas, memoria o atención.

 PROBLEMAS DE SALUD MENTAL. Las niñas y mujeres con síndrome de

Turner pueden tener dificultades para desempeñarse en situaciones sociales y
mayor riesgo de padecer el trastorno de déficit de atención con hiperactividad.

 ESTERILIDAD. La mayoría de las mujeres con síndrome de Turner son infértiles.

Sin embargo, una cantidad muy pequeña de estas mujeres pueden quedar
embarazadas espontáneamente o con un tratamiento de fecundidad.

 COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO. Como las mujeres con síndrome de

Turner tienen más riesgo de presentar complicaciones durante el embarazo, como
presión arterial alta y disección aórtica, un cardiólogo debe evaluarlas antes del
embarazo.e, f

e. Con base en la revisión de 81 registros clínicos de mujeres con

ST, se observó que el linfedema fue la clave para el diagnóstico
de ST en el 97% de las niñas durante la infancia, mientras que la
baja estatura fue la clave para el diagnóstico, en el 82% de las
mujeres diagnosticadas durante la adolescencia. (Schoemaker
MJ, 2014)

f. En pacientes con ST, la tasa de mortalidad cardiovascular SINDROME DE TURNER 8

incrementa debido a problemas estructurales (aneurisma
aórtico/enfermedad de válvula aórtica) y enfermedad
isquémica. (Ostberg J, 2015)
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CAPÍTULO II: ASPECTOS GENÉTICOS DEL SÍNDROME DE TURNER

1. GENES IMPLICADOS EN EL SINDROME DE TURNER:

Dentro de estas consideraciones se describe a los genes POF y SHOX, implicados en los
rasgos fenotípicos en estudio; así como también, sus mecanismos de expresión normal y
las alteraciones alternativas que pueden ocasionar la disgenesia ovárica y el crecimiento
limitado, respectivamente, puesto que son las principales alteraciones que se presentan en
estas pacientes:

1.1. GEN SHOX:

Se encuentra localizado en la región pseudoautosómica del brazo corto del cromosoma

X, región de aproximado 40Kb dentro de Xp22.3, tiene 7 exones y 2 clases de
transcriptos como son SHOX1 y SHOX2. g
La proteína expresada posee dos dominios fundamentales: el dominio homeobox
codificado por los exones 3 y 4 que es un activador transcripcional, y el dominio situado
en la porción C terminal llamado RAG, esencial para mantener el potencial de
transactivación del gen.9

1.1.1. MECANISMO DEL GEN SHOX:

El gen SHOX posee una homeocaja que codifica para un sector de proteína
(homeodominio) que reconoce y se asocia a una secuencia del ADN. Se expresa
durante la vida fetal en el desarrollo óseo de las extremidades superiores e
inferiores, así como del primer y segundo arcos faríngeos. La proteína codificada
induce el crecimiento del hueso en cuanto a la longitud, pues se expresa en la
metáfisis; además, cumple la función de mediar la diferenciación y proliferación de
los condrocitos.

En la extremidad, el gen SHOX se expresa inicialmente en el tejido mesenquimático

indiferenciado. Cuando la mesénquima se condensa y ocurre la condrificación,
entonces este gen tiene una fuerte expresión en la capa pericondrial. En esta capa,
los condroblastos comienzan su diferenciación, mientras que los osteoblastos lo

g. Otro método de estudio molecular para identificar 45, XO

es la amplificación de secuencias génicas correspondientes SINDROME DE TURNER 9
al gen del receptor de andrógenos, ubicado en Xq11-q12.
(Longui CA, 2012)
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hacen incorporándose al cartílago que rodea al mesénquima en condensación, lo

que implica que SHOX también participa en la forma de los huesos.
El gen SHOX se expresa también en células osteogénicas (detectado en
osteoblastos desde el segundo mes de gestación), músculos esqueléticos, cardíacos
y en los fibroblastos de la médula ósea, pero no en las vértebras, falanges, corazón,
sistema nervioso central o los genitales.
Por otro lado, los cambios observados estatura y características del esqueleto en el
ST implican que el gen SHOX influye en fusión prematura de la placa de
crecimiento y maduración esquelética.h

El gen SHOX tiene la capacidad de regular la expresión del gen del receptor del
factor de crecimiento de los fibroblastos (FGFR3) en diferentes tipos de células.
Por un lado, aguas arriba en el gen FGFR3 existe una región dependiente de SHOX,
la cual tiene un impacto diferente en la regulación transcripcional de dicho receptor
en los fibroblastos dérmicos normales humanos (NHDF) y U2OS (células de
osteosarcoma humano). Por lo tanto, es posible afirmar que, dependiendo del
entorno celular, la disponibilidad de cofactores y / o el sitio de unión específica,
SHOX puede actuar como un activador o un represor sobre la expresión de FGFR3.
La regulación negativa de SHOX en la expresión de FGFR3 es un modelo de
sistema adecuado para el desarrollo de extremidades y puede explicar mejor los
mecanismos relacionados de los fenotipos existentes en humanos.

En individuos sanos, la represión dependiente de SHOX se traduce generalmente

en una menor expresión de FGFR3 en los segmentos mesomélicos contrariamente
a lo que ocurre en los segmentos rizomélicos donde SHOX se expresa débilmente.
Por consiguiente, la deficiencia de la proteína codificada por SHOX crea un
aumento relativo de la expresión de FGFR3 en el cúbito y el radio, así como en la
tibia y el peroné, acelerando así una fusión de las placas de crecimiento y causando
un acortamiento indirecto de los huesos respectivos. La sobreproducción de FGFR3
da lugar a un cierre de la placa de crecimiento anterior del húmero y el fémur en
comparación con los segmentos rizomelicos de las extremidades inferiores.10

h. Existe evidencia de un incremento mayor en la estatura de

pacientes con ST que inician la administración de hormona SINDROME DE TURNER 10
de crecimiento a la edad de 7 - 8 años en comparación a
quienes lo inician entre los 12 y 13 años de edad. (Stephure
D, 2015)
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1.1.2. MUTACIONES EN EL GEN SHOX:

Dos copias del gen SHOX son esenciales para el funcionamiento del crecimiento
normal. La pérdida de una copia de este gen es responsable del crecimiento limitado
(estatura baja). El gen SHOX es esencial por el papel que ejerce a nivel de la
proliferación celular del cartílago en crecimiento; es cuando entonces, una simple
alteración en una de las dos copias del gen, ya sea por mutación puntual (mírese
mutaciones en el exón 3)11, delección (por la alta frecuencia de repetición en el exón
1)12 o reordenamiento cromosómico desencadena la haploinsuficiencia del gen; es
decir, disminuye la concentración normal de su producto, lo cual conlleva a una
diferenciación prematura de los condrocitos, la aceleración de la unión del cartílago
epifisiario y la detención prematura del crecimiento.13, i

Por lo tanto, la haploinsuficiencia del gen SHOX presente en las pacientes con ST
será el factor que genere un crecimiento limitado (estatura baja) en ellas a diferencia
de otras mujeres fenotípicamente normales; y todo ello producto de la
haploinsuficiencia expresada por la alteración de un gen SHOX.14

1.2.- GEN POF:

Una de las principales características de las pacientes con ST, representa la falla
ovárica. Las pacientes afectadas mantienen un número normal de ovocitos hasta el
tercer mes de gestación; luego, la apoptosis se acelera, originando un agotamiento de
ovocitos para la primera década de vida. Como consecuencia, solo 10% de las
mujeres con ST alcanza la menarquia.15

Un gen (o genes) de la región POF (Pof1) fue localizado en Xq27- Xq21.3 sobre la
base de las delecciones en varios pacientes y sus familias. Un segundo gen (o genes)
de la región POF (POF2), se ha localizado en Xq13.3-q21.1.16 Los genes candidatos
para POF incluyen genes en Xp, que escapan de la inactivación de este.17

Estos genes están involucrados en la reducción del número de ovocitos. Dentro de

este grupo existe el gen de la proteína 15 morfogénetica del hueso (BMP15),
localizado en Xp11.2, el cual tiene una gran importancia en el desarrollo folicular.18

i. El tratamiento oportuno con hormona de crecimiento

puede corregir la falta de crecimiento y normalizar la altura SINDROME DE TURNER 11
en los lactantes y niñas con ST. (Davenport M, 2017.)
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1.2.1. MECANISMO DE UN GEN PERTENECIENTE A LA REGION POF:

Se ha implicado a la haploinsuficiencia o la pérdida de una copia de un gen del

cromosoma X en la explicación de la falla ovárica o disgenesia gonadal. Esta
región POF, contiene a varios genes INHA, FOXL, GALT, ATM, POLG, BLM,
BMP15, etc. Cualquier alteración de estos genes va a originar una falla ovárica
prematura en la mujer. Sin embargo haremos hincapié en el gen BMP15, debido
a que se postula, que representa el primer gen del cromosoma X que participa en
el desarrollo ovárico.19 El cual es un factor de crecimiento y diferenciación, que

pertenece a la superfamilia del factor de crecimiento transformador beta (TGF‑b).

Estudios funcionales demostraron que la BMP15 estimula el crecimiento de las

células de la granulosa y promueve la progresión de la foliculogénesis desde los

estadíos primarios al estadio FSH‑dependiente.20

La BMP15 activa la cascada intracelular SMAD. Estos factores de crecimiento,

en forma de homodímeros o heterodímeros, se unen ya sea a un receptor de tipo I
como el receptor de la quinasa de activina (ALK) o a un receptor de tipo II, y el
receptor posterior de heteromerización el cual conduce a la fosforilación de ALK,
seguido por la fosforilación de transductores de señales intracelulares regulados
por el receptor ALK, llamados Smads.

Esto induce a la acción de un complejo heterodimérico de SMADs regulados por

el receptor y también por la SMAD4 independiente del control del receptor. Esta
señalización utiliza la vía BMP que conduce a la activación de Smad1, Smad5 y /
o Smad8 . Además de la señalización Smad-BMP15 también puede activar las
vías alternas.21

1.2.2. MUTACIONES DEL GEN POF:

La disgenesia ovárica en el ST es el resultado de defectos genéticos en el

desarrollo de los ovarios, se han identificado que genes de la región POF,
incluyendo mutaciones inactivadoras en del gen receptor de la hormona folículo-
estimulante, mutaciones en el gen NR5A1 (9q33) que son autosómicas
dominantes, y mutaciones en el gen BMP15 (Xp11.2-gen que coordina el
desarrollo célula germinal a un estadio primordial) causa la reducción de ovocitos,
SINDROME DE TURNER 12
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como se ha sugerido por delecciones pequeñas del cromosoma X.22 Se conoce

también mutaciones puntuales separadas en el gen BMP15 correspondiente a los
sitios en la región de codificación de péptido maduro del factor de crecimiento.23

2. ASPECTO MORFOGÉNETICO DEL SÍNDROME DE TURNER:

2.1. CRECIMIENTO LIMITADO

El crecimiento longitudinal es un proceso complejo determinado por factores

genéticos como el gen SHOX, modulado por factores permisivos,
fundamentalmente la nutrición; y regulado por hormonas y factores de
crecimiento. Estos últimos actúan a nivel local por un mecanismo autocrino-
paracrino, siendo los más conocidos, el factor de crecimiento de los fibroblastos
(FGF), el derivado de las plaquetas (PDGF) y el transformador β (TGF-β).
Además, está regulado por diversas hormonas, principalmente por la hormona de
crecimiento (GH), las hormonas tiroideas, los esteroides sexuales y la insulina.

El mayor crecimiento humano se da en la etapa prenatal; sin embargo los factores

genéticos ejercen escasa influencia sobre el crecimiento fetal, con excepción de
las mutaciones transmitidas o nuevas que afectan al crecimiento del esqueleto. Las
alteraciones producidas en el genotipo de las pacientes con ST, específicamente
en el gen SHOX, tienen repercusión desde el periodo embriológico, ya que es en
este periodo donde se lleva a cabo la producción de células precursoras del sistema
óseo humano y su posterior diferenciación. j

Las alteraciones en este gen van a generar una diferenciación prematura de los
condrocitos, acelerando la fusión del cartílago epifisiario y desencadenando una
detención prematura del crecimiento. La longitud promedio al nacer de los bebés
con ST se inscribe en el extremo inferior del rango normal de estatura. La
disminución en la velocidad de crecimiento se evidencia en una edad próxima a
los 18 meses de edad. Avances en la comprensión de vías celulares que influencian
el crecimiento, han elucidado varios blancos potenciales que expliquen el fenotipo
de talla baja.

j. Más del 90% de las mujeres con ST presentan falla ovárica,

mientras que entre 5 y 30%, presentan pubertad de forma SINDROME DE TURNER 13
espontánea. (Bondy C, 2013.)
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Entre estos se destacan: la vía de las Janus kinasa 2 (JAK 2) y tirosin kinasa. De
igual forma la fosforilación de STAT, por medio de JAK2, conduce a la
translocación de las proteínas citoplasmáticas activadas hasta la membrana
nuclear, en donde ocurren eventos de regulación génica inherentes a la GH. Y
finalmente se ha descrito que el gen SHOX ejerce su papel funcional en los
fibroblastos de la medula ósea.24

2.2. DISGENESIA OVÁRICA

La función gonadal primaria es la producción de gametos y el mantenimiento de

un estado metabólico que permite la fertilidad. Las gónadas poseen un origen
común con el riñón primitivo (mesonefros). Tres semanas después de la
fecundación, las gónadas aparecen en la pared posterior de la cavidad celómica e
independientemente del sexo genético, se originan de dos derivados del
mesodermo: epitelio celómico y mesénquima.

En la 4ª semana, sobre la cara anterior del mesonefros, y a cada lado de la línea

media, se desarrollan los pliegues o crestas genitales, por un engrosamiento del
epitelio celómico y por condensación del mesénquima subyacente. En la 5ª
semana las células germinativas migran del endodermo, siguiendo por el
mesenterio dorsal del intestino posterior, hasta llegar a la cresta genital. Estas
células se denominan ovogonias.

Para la 6ª semana, las células germinativas primordiales, formadas en la pared del

saco vitelino cerca del alantoides, son transportadas por el desplazamiento de las
hojas embrionarias y mediante movimientos ameboideos, completan su migración
hacia las crestas genitales, formándose así la gónada indiferenciada.

Es necesaria la presencia de dos cromosomas X intactos para que las ovogonias

puedan entrar en meiosis y formar los ovocitos primarios. Hacia la 11ª semana,
las ovogonias que están ubicadas en la proximidad del mesonefros, cesan su
actividad mitótica, mientras que las que están en la porción cortical continúan su
actividad por algunas semanas.25

SINDROME DE TURNER 14
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La disgenesia ovárica es un aspecto clínico global que afecta al sistema endocrino,

ocasionando hipogonadismo hipergonadotrópico, y además se ve alterada la
capacidad reproductiva, conllevando a la pérdida de la fertilidad.26

El Hipogonadismo hipergonadotrópico se consideró inicialmente una

característica invariable de ST. Por consiguiente, las mutaciones en los genes
responsables de esta etapa de desarrollo gonadal, pueden afectar a múltiples
componentes a lo largo de esta vía de formación de ovocitos, que conduce a la
disgenesia ovárica y la infertilidad.

En pacientes con ST, el patrón bifásico de la hormona folículo-estimulante (FSH)

y la hormona luteinizante (LH) es similar a la de los individuos normales; pero las
concentraciones de gonadotropina son más altos en la infancia y en la niñez
tardía/adolescencia.

La disgenesia ovárica puede ser causada por: una reducción del número inicial de
folículos primordiales, la atresia de folículos o apoptosis acelerada, cambios en
los mecanismos de reclutamiento del folículo dominante, o incluso la interrupción
del proceso de la maduración folicular.27 Además, la disfunción ovárica en el ST
puede resultar de la pérdida de la dosificación diploide de uno o más genes vitales
para el desarrollo de las gónadas, y ambos alelos por lo general activos en la
ovogénesis. k

k. Los estrógenos conjugados derivados de equino

constituyen el tipo de estrógeno más utilizado por vía oral
para la inducción de la pubertad en la paciente con ST. En la
actualidad, los estrógenos por vía transdérmica muestran SINDROME DE TURNER 15
ventajas: mayor biodisponibilidad de estradiol, al evitar el
paso hepático y los niveles plasmáticos son más constantes
y estables en el tiempo. (Nabhan Z, 2014.)
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CAPÍTULO III: PERFIL PSICOLÓGICO DEL SÍNDROME DE TURNER

La literatura revela que las mujeres con Síndrome de Turner no presentan dificultades en
las habilidades verbales y las capacidades intelectuales (sólo el 10% poseen cierto grado
de retraso mental o trastornos del lenguaje). Sin embargo, se han reportado dificultades
en diversos procesos de aprendizaje debido a problemas en el funcionamiento ejecutivo,
especialmente en memoria de trabajo y tareas que requieren control de la impulsividad y
automonitoreo.

Asimismo, se han observado déficit en las habilidades visuo-espaciales, en tareas visuo-

motoras y tareas de manipulación de información relación-espacial; registrándose
dificultades para generar y comprender conceptos abstractos, para planificar y llevar a
cabo tareas complejas y mantener la atención activa. La amplia variabilidad en las
características neuropsicológicas dentro de esta población impide establecer un único
perfil. l

Si bien existe consenso en los reportes científicos, esto no significa que todas las mujeres
con Síndrome de Turner van a expresar el mismo fenotipo o que todas aquellas que tengan
un perfil neuropsicológico similar tendrán grados comparables de fortalezas y
debilidades.

1. INTERACCION GENES – AMBIENTE SOCIAL:

Uno de los hallazgos que contribuye al conocimiento de la asociación entre características

neuropsicológicas y factores genéticos es la localización molecular de una deleción
específica del cromosoma X: Xp22.3. Las mujeres con Síndrome de Turner portadoras
de esta delección expresan un perfil neuropsicológico diferente al observado en mujeres
con el mismo síndrome, pero con distintos cariotipos.

La haploinsuficiencia de genes en el brazo corto del cromosoma X es responsable de gran

parte del fenotipo cognitivo de las mujeres con Síndrome de Turner. Asimismo, la
severidad de las dificultades en el funcionamiento ejecutivo, las habilidades
visuoespaciales, visuoperceptuales y habilidades atencionales también parecen estar
relacionadas con el cariotipo, siendo menor el rendimiento en mujeres con línea Turner

l. La heredabilidad es un estadístico poblacional que SINDROME DE TURNER 16

estima que proporción de las diferencias fenotípicas
observadas se debe a diferencias genéticas. (Tienari,
Wynne, & Moring, 2015)
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pura (45,X0) que en aquellas que poseen un cariotipo mosaico con una línea normal
(46,XX/45,X0).

Una de las vías de análisis que permite comprender las conexiones entre los genes y la
expresión de características neuropsicológicas es el estudio del desarrollo cerebral. En el
Síndrome de Turner, los principales hallazgos dentro de esta línea revelan la presencia de
una organización cortical y una morfología cerebral atípica, con una alteración en el
funcionamiento de córtex prefrontal y una reducción en el volumen del hipocampo y de
los lóbulos occipital y parietal superior y anterior. Asimismo, se ha reportado un
agrandamiento en el volumen de la amígdala.

Estas alteraciones en el desarrollo cerebral podrían explicar el déficit neurocognitivo,

especialmente en la memoria y en el procesamiento ejecutivo, visuomotor y
visuoespacial.

2. MANIFESTACIONES CONDUCTUALES

Estudios de carácter cualitativo de diseño exploratorio no experimental realizada a un

número de trece mujeres diagnosticadas con ST, muestran datos relevantes de cómo
influye su padecimiento en torno al aspecto conductual.28 Las mujeres con este síndrome
temen no ser aceptadas por una sociedad en la que los prejuicios están presentes, de ahí
que reflejan dificultades en las relaciones interpersonales, problemas de ira, impotencia,
depresión e inestabilidad emocional. m

Dicha conducta expresada por las pacientes va a desencadenar la activación de los

mecanismos de defensa. Estos mecanismos son aquellas acciones u operaciones que
maneja inconscientemente el “yo” para atenuar las demandas instintivas del “ello” o las
presiones del “súper yo”. Encontramos los siguientes mecanismos: represión, anulación,
negación, uso de la fantasía, adaptación y sublimación.29

Siendo este último utilizado por una mujer, quien refirió: “Adopte un bebe. Es el niño que
nació en mi corazón”, lo que da a pensar que busca un medio razonable de vivir con el
síndrome y sus consecuencias, revelando un cierto control por parte de ella y optando por
una postura aceptable por la sociedad, como es el caso de la adopción.

m. Se han reportado dificultades en diversos procesos de

aprendizaje debido a problemas en el funcionamiento SINDROME DE TURNER 17
ejecutivo, especialmente en memoria de trabajo y tareas
que requieren control de la impulsividad y
automonitoreo (Ross, Roeltgen, & Zinn, 2016).
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En cuanto a otras mujeres, por el mismo malestar que les aqueja, no enfrentan su realidad;
en consecuencia, disfrazan su estado de ansiedad, negándolo o justificándolo de manera
errónea, lo que les imposibilita lograr su inserción a la sociedad.

Finalmente, determinados mecanismos funcionan como medidas de escape ante una

situación de estrés, causada por un aumento de la tensión; pero en lugar de mitigar el
problema apremiante, solo contribuyen a aumentarlo.30

Otro estudio hace referencia a cómo la estatura baja puede influenciar en la percepción
que tienen los demás en relación a las mujeres con el ST, ya que el retraso en el
crecimiento, implica para las personas que las rodean, falta de madurez, de popularidad
y de capacidad académica, lo que trae consigo problemas psicológicos y baja autoestima.
Aunque algunos investigadores no tienen certeza sobre la correlación de la baja estatura
y los problemas de conducta, otros consideran que sí es un factor a tomar en cuenta.31

Por otro lado, la infertilidad es también una causa, para que las mujeres con este
padecimiento, decaigan en cuanto a su estado emocional y/o conductual; por lo tanto,
estas optan por el aislamiento. En un estudio se pudo llegar a la conclusión que en algunas
mujeres con ST, al presentárseles la menstruación, pudieron sentirse “mujeres reales”.32

Además, los tratamientos con hormonas fueron considerados positivamente para

influenciar en la autoestima de las mismas. No hay duda que el retraso puberal y la
infertilidad para las mujeres con el síndrome presentado es sinónimo de estrés y aparición
de síntomas depresivos, no obstante, el tratamiento hormonal e incluso desempeñar
labores como el cuidado de niños, les ayudará a sentirse útiles en la sociedad y hacer
frente de alguna manera a su incapacidad.n

Se sabe que la autoestima se ve perjudicada por el mismo hecho de las características

propias de este síndrome, lo cual genera en las pacientes desconfianza, sentimientos de
inferioridad y pocas habilidades sociales; de manera que los demás al percibir el estado
de estas, evitan tomarlas en consideración para la formación de grupos. Asimismo, se
encontraron casos en donde mujeres con ST han sido maltratadas, distorsionándoseles su
autoconcepto.33

n. Las dificultades de aprendizaje no verbal afectan a

muchas de estas niñas repercutiendo en su desarrollo social
SINDROME DE TURNER 18
y afectivo. Algunas de ellas tienen dificultad para
interpretar las expresiones faciales y otros gestos sociales
tales como el lenguaje corporal o el tono de voz. (Gravholt
C, 2015.)
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Sumado a lo mencionado anteriormente, la familia también juega un papel importante, ya

que es ella el primer grupo social de toda persona que va a contribuir en el desarrollo de
la personalidad. En el caso de las familias donde sus hijas presentan el ST, se ha
encontrado una dinámica familiar de sobreprotección, generando en las pacientes
dependencia y por ende cuando surgen problemas en el hogar tienden a ser más
susceptibles en comparación con otras mujeres que no padecen la enfermedad.

3. LA IMPORTANCIA DEL DESARROLLO DE HABILIDADES SOCIALES EN

EL SÍNDROME DE TURNER

Durante el desarrollo de las mujeres con diagnóstico de ST la conformación y

sostenimiento de vínculos y relaciones interpersonales aparece siempre como una
dificultad. Es posible pensar que la misma se encuentre relacionada con un pobre
desarrollo de habilidades sociales que no les permite desenvolverse en los distintos
ambientes, ni mantener relaciones interpersonales optimas, en especial con sus pares, lo
cual redunda negativamente en la confianza que mantiene en sí misma y en su
autoconcepto. Al respecto, es necesario considerar la existencia de evidencias empíricas
que sugieren que la información genética ejerce influencia sobre las aptitudes sociales.
Así diversas investigaciones constatan la existencia de fuertes relaciones entre el
desarrollo de habilidades sociales en la infancia y adolescencia y el ajuste social,
psicológico y académico en la vida adulta.

El desarrollo de habilidades sociales positivas en la infancia y adolescencia contribuye al

logro de una personalidad saludable en la adultez; y como contrapartida, la competencia
interpersonal pobre, se asocia con baja aceptación, rechazo o aislamiento de los pares,
con problemáticas escolares y con problemáticas personales, tales como la baja
autoestima, la indefensión, inadaptación en la adolescencia. o

La carencia de habilidades sociales promueve en la persona el empleo de estrategias

inadecuadas para la resolución de temas y problemas de la vida cotidiana, generalmente
de carácter social. De esta forma es posible pensar que las habilidades sociales adecuadas
son un prerrequisito para un buen ajuste psicológico, aunque como sostienen varios
autores, no es correcto considerar a dichas habilidades como secundarias a un trastorno
psicopatológico.

o. La conducta anormal se forma y se desarrolla a partir de los

SINDROME DE TURNER 19
mismos principios y mecanismos involucrados en el desarrollo
de la personalidad normal, encontrándose las diferencias en
las disposiciones biológicas y en las experiencias aprendidas
(Cardenal, Sánchez & Ortiz-Tallo, 2017; Sánchez, 2015).
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De esta forma tener en cuenta el desarrollo de la moralidad y de las habilidades sociales

en la niñez y en el tránsito a la adolescencia, especialmente en una población vulnerable
como las mujeres con diagnóstico de ST, puede convertirse en una herramienta
fundamental de promoción de la salud en ámbitos escolares y familiares, motivando el
desarrollo de estrategias de intervención orientadas a lograr modificaciones ambientales
que favorezcan el pasaje de la heteronomía a la autonomía y que genere más y mejores
relaciones sociales, todo lo cual redundarán en un desarrollo más saludable y en una mejor
adaptación.

4. ¿TIENEN LAS NIÑAS CON SÍNDROME DE TURNER UNA INTELIGENCIA

NORMAL?

Los estudios más recientes han podido demostrar que las niñas con síndrome de Turner
tienen un desarrollo intelectual NORMAL. La inteligencia es una facultad o capacidad
general para realizar determinadas actividades mentales, facultad que no podemos medir
directamente. Para medirla (indirectamente) valoramos el rendimiento de una persona en
determinada prueba o test, siendo el resultado de esta prueba lo que llamamos CI.

Por tanto, el CI indica el rendimiento de una persona en una prueba concreta, en

comparación con otros sujetos de la misma edad. Cuando se obtiene el CI de un grupo de
niñas con síndrome de Turner, éste se encuentra dentro del rango de la NORMALIDAD,
aunque en los límites inferiores de este rango.

Cuando se estudia por qué obtienen puntuaciones en los límites inferiores, se comprueba
que se debe a ciertas dificultades existentes en el área espacial, concretamente en el
procesamiento perceptivo espacial.

Esto se manifiesta en que encuentran algunos problemas en los conceptos espaciales y

numéricos, y por tanto, tienen más dificultades con las matemáticas (si están en edad
escolar) o con el dibujo (si están en edad preescolar). "Entiende muy bien la teoría, pero
a la hora de hacer los problemas confunde los signos, o sea, a la hora de resolver los
problemas no los comprende", "Mi hija sigue dibujando igual de mal que cuando era
pequeña".

La causa de estas dificultades en el procesamiento perceptivo espacial aún no está

suficientemente clara. Sin embargo, las últimas investigaciones que se han llevado a cabo

SINDROME DE TURNER 20
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llegan a la conclusión de que se relaciona con una posible disfunción del sistema nervioso,
sin que esté claramente localizada.

Lo importante de lo comentado hasta ahora es destacar que estas niñas poseen una
inteligencia normal, aunque con unas dificultades muy concretas; de hecho, los profesores
describen a la mayoría de las niñas con síndrome de Turner con un nivel medio, muy
trabajadoras, manteniendo una buena relación con sus profesores y compañeros.

Es fundamental la detección precoz de estas dificultades teniendo en cuenta que algunas

investigaciones han demostrado la eficacia de determinadas estrategias de entrenamiento
en estas niñas. En definitiva, estas dificultades pueden subsanarse, en parte, por los
esfuerzos especiales de los profesores, unidos al interés y trabajo de las niñas, y al apoyo
y ayuda de sus padres.

p. Autores como Elsheikh, Dunger, Conway y Wass (2012)

expresan que las mujeres adultas con diagnostico de ST
presentan mayores dificultades para poder generar relaciones
de amistad y de pareja en parte debido al déficit que presentan
en la comprensión de la comunicación no verbal y al SINDROME DE TURNER 21
sostenimiento de una imagen de sí mismas negativa, producto
de las características físicas propias del síndrome.
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CONCLUSIONES

 El síndrome de Turner es la única monosomía compatible con la vida; y, por lo tanto,

realizar un estudio detallado sobre este síndrome es de suma importancia.

 Las características físicas típicas en el Síndrome de Turner son, la baja estatura,

deformación ósea, problemas cardiacos y renales. La presencia de estos síntomas es

esencial para el diagnóstico

 Las anomalías cromosómicas de mayor trascendencia, son las que ocurren a nivel de

los genes POF y SHOX, presentes en el cromosoma sexual X; y estas a su vez

generan el fenotipo con mayor incidencia en las pacientes: la baja estatura y la

digénesis ovárica; ambas manifiestas en casi la totalidad de los casos de ST.

 Se analizaron las manifestaciones conductuales originadas por estas anomalías

fenotípicas, Estas patologías, originan, diversos cambios en la conducta de las

pacientes, puesto que surgen, como mecanismos de defensa ante el rechazo y

discriminación, que muchas veces se presenta en la sociedad donde se desenvuelven,

y además, surgen también por la presencia de complejos y conflictos psicológicos y

emocionales internos de la paciente.

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ANEXOS

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TABLA 1

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TABLA 2

TABLA 3
VARIEDADES CITOGENÉTICAS ENCONTRADAS EN EL
CARIOTIPO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE TURNER Y
SUS FRECUENCIAS ESTIMADAS

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