FORMAT INSTRUMENT KAJI BANDING

A. Pokja 3 BAB 7

No Variable / daftar pertanyaan Standart ( yg Kondisi di Kondisi di Analisis Rencana Tindak Lanjut
seharusnya ) Puskesmas Puskesmas kaji Tindak Lanjut
Kandangan banding
1. 7.2 Pengkajian berisikajian: medis, keperawatan, Belum di buat
kajiankesehatan yang lain, apakah SOP tindakan medis sesuai standar
dan askep di buat semuanya ? atau hanya 10 besar
diagnosa medis ?

2. Apakah maksud dari

Rencanalayanandisusundenganmempertimbangkanrisiko,
mohon beri contohnya

3. Apakah maksud dari

Rencanalayananmemuatpendidikanpasien, mohon beri
contohnya

4. Apa maksud Kewajibanmembuat resume

tertulistentangkondisiklinis ? apakah semua pasien harus
di beri resume tsb?

5 Apakah semua pelayanan di UKP di buatkan KAK dan

pedoman?

Temuan apa saja yang biasa ditemukan survier di UKP

6
Dalam pembuatan SOP Askep /Askeb apakah di buat
semua ? SOP Askep /Askeb apa saja yang di buat

Survier dalam mensurvey dokumen RM apa saja yang di

cermati
7 Berapa standar yang baku di masing 2 pelayanan

Apakah dengan SK pendelegasian wewenang seorang

bidan atau perawat bisa menandatangani RM

Bagaimana alur pelayanan klinis di puskesmas anda ?

mohon di jelaskan
8

10

11
12 Apakah ada dokumen pedoman pelayanan yang di
internalkan dari dokumen eksternal yang ada, mohon di
beri contohnya
 FORMAT INSTRUMENT KAJI BANDING

A. Pokja III BAB 8

No Variable / daftar Standart ( yg Kondisi di Puskesmas Kondisi di Analisis Rencana Tindak Lanjut
pertanyaan seharusnya ) Kandangan Puskesmas kaji Tindak Lanjut
banding
1 Bagaimana cara
Penanganan specimen
berisikotinggi di
Puskesmas anda ? mohon
di jelaskan

2 Bagaimana cara
Penanganan B3B
danpembuanganlimbahdi
puskesmas anda?

3 Apa bukti
dilakukanyakalibrasi atau
validasi pada peralatan
medis
4
Apa yang dimaksud
dengan pemantapan mutu
eksternal terhadap
 pelayanan laboratorium
oleh pihak yang
kompeten
5
Bagaimana cara
melaksanakan,
dokumentasi mekanisme
rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak dapat
dilakukan di puskesmas,
dan puskesmas
memastikan pelayanan
tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien

6 Seperti apa Kelengkapan

dokumen Pokja III, Bab
VIII?

7 Apa saja Sarana dan

prasarana terkait bab
VIII?

8
Seperti apa Implementasi
dan bukti telusur bab
VIII ?
9
Seperti apa pelaksanaan
pemantauan STBM dan
kualitas air ???
10
Bagaimana pelaksanaan
Klinik sanitasi di PKM
Gondang
11
Seperti apakah kegiatan
untuk peluang Inovasi
Sanitasi
 FORMAT INSTRUMENT KAJI BANDING

A. Pokja 1 BAB 2

No Variable / daftar Standart ( yg Kondisi di Puskesmas Kondisi di Analisis Rencana Tindak Lanjut
pertanyaan seharusnya ) Kandangan Puskesmas kaji Tindak Lanjut
banding
1 Bagaimana cara dalam
pelaksanaan
pemeliharaan dan bukti
pelaksanaan program
pemeliharaan ?

2 Kebijakan seperti apa

dalam penyimpanan
barang dan bahan
berbahaya puskesmas
anda?

3 Pedoman eksternal yang

dijadikan sebagai
pedoman dan panduan
tentang pengelolaan
barang dan berbahaya