You are on page 1of 2

INSTRUMEN

IDENTIFIKASI DOKUMENTASI KEPERAWATAN

KOMPONEN IDENTIFIKASI INDIKATOR ADA TIDAK


ADA

A. Aspek Hukum 1.Berdasarkan standar a.Ketersediaan SAK 


Asuhan Keperawatan 
[SAK] b.Kesesuaian dengan SAK

2.Penulisan identitas Tertulis tanggal,jam,nama,perawat 


perawat /pelaksana
dokumentasi,waktu
tanggal
3.Data yang ditulis Penulisan data bukan persepsi 
berdasarkan fakta perawat atau menimbulkan
keadaan pasien yang interprestasi yang salah / berbeda
sebenarnya

4.Tindakan berdasar- Ketersediaan SOP, PROTAP 


kan Standar Operasio-
nal Prosedur [SOP]
atau Prosedur tetap
[PROTAP]

B. Prinsip-prinsip 1.Diawali dengan waktu Adanya waktu 


Dokumentasi

2.Diakhiri dengan Adanya iinisial 


inisial

3.Waktu penulisan Kapan penulisan dilakukan: segera 


setelah melakukan tindakan

4.Penulisan dokumen Petugas yang mendokumentasikan 


adalah orang yang mengobsevasi/
melakukan tindakan

5.Pembetulan kesala- Cara pembetulan sesuai prinsip dan 


han tidak menggunakan tip-eks

6,Penggunaan sing- a.Umum sesuai dengan EYD 


katan / lambang
b.Simbul khusus

C.Tahapan Proses 1.Pengkajian a.Ketersediaan format pengkajian 


Keperawatan
b.Komponen data dalam pengkajian 
[
Identitas,Biospikososial,Pemeriksa
an ,penunjang ]

c.Cara penulisan [ terbuka, tertutup / 


ceck klist, kombinasi ]

2. Diagnosa Kesesuaian penulisan rumusan 


diagnose keperawatan [ PES / PE /
PS / P ]

3. Perencanaan a.Unsur-unsur/komponen perencana 


an : prioritas , tujuan , tindakan

b.Komponen penulisan tujuan : SPK 

c.Karakteristik kriteria : SMART 

d.Bentuk format yang digunakan 


dalam recana keperawatan

4.Implementasi a.Mencerminkan tindakan yang 


dilakukan [ mencerminkan fakta
tindakan ]

b.penulisan jelas 

c.Bentuk famat yang digunakan 

5.Evaluasi a.Menunjuk pada respon pasien 

b.MMencerminkan evaluasi proses / 


hasil

c.Bentuk format yang digunakan 

D. Format Penggunaan Format a.Jenis format yang digunakan : 


 Mencerminkan proses
keperawatan
 Format catatan
perkembangnan [
narasi/flowsheets,discharge
summay ]
b.Penggunaan format sesuai fungsi 