Tinjauan Pustaka 1-Mei-2018

KRISIS MIASTENIA

Disusun oleh:
Raisha Triasari, S.Ked
N 111 17 136

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

DI BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
 KRISIS MIASTENIA

I. Pendahuluan
Krisis miastenia didefinisikan sebagai setiap miastenia gravis yang diidentifikasi
mengalami eksaserbasi. Diagnosis krisis miastenia harus dicurigai pada semua pasien
dengan gagal pernafasan, terutama mereka dengan etiologi tidak jelas. Miastenia gravis
merupakan penyakit autoimun kronik yang ditandai oleh bermacam-macam tingkat
kelemahan dari otot skelet (volunter) tubuh. Nama miastenia gravis berasal dari bahasa
Latin dan Yunani yang secara harafiah berarti kelemahan otot yang berat atau gawat
(grave muscle weakness). Pada masa lampau kematian akibat dari penyakit ini bisa
mencapai 90%, tetapi setelah ditemukannya obat-obatan dan tersedianya unit-unit
perawatan pernafasan, maka sejak itulah jumlah kematian akibat penyakit ini bisa
dikurangi.1,2
Miastenia gravis adalah kelemahan otot yang cukup berat di mana terjadi
kelelahan otot-otot secara cepat dengan lambatnya pemulihan (dapat memakan waktu
10 hingga 20 kali lebih lama dari normal). Miastenia gravis mempengaruhi sekitar 400
per 1 juta orang. Usia awitan dari miastenia gravis adalah 20-30 tahun untuk wanita dan
40-60 tahun untuk pria. Kelemahan otot yang parah yang disebabkan oleh penyakit
tersebut membawa sejumlah komplikasi lain, termasuk kesulitan bernapas, kesulitan
mengunyah dan menelan, bicara cadel, kelopak mata turun, dan penglihatan kabur atau
ganda. Sekitar 15% orang mengalami peristiwa berat yang disebut dengan krisis
miastenia. Hal ini kadang kala dipicu oleh infeksi. Lengan dan kaki menjadi sangat
lemah dan pada beberapa orang, otot yang diperlukan untuk pernafasan melemah.
Keadaan ini dapat mengancam nyawa1,2,3,4
Krisis miastenia biasanya dicetuskan oleh kontrol yang buruk pada penyakit,
pengobatan miastenia bulbar (steroid dan antikolinesterase), obat-obatan, infeksi
sistemik yang melibatkan saluran pernafasan, aspirasi, dan pembedahan. Pencetus lain
yang diketahui pada krisis miastenia refraktori adalah stres emosional, lingkungan yang
panas, peningkatan yang mendadak dari suhu tubuh, dan hipertioridism, dengan
penyakit tiroid autoimun sering dikaitkan dengan miastenia gravis.5,6
Kematian dari penyakit miastenia gravis biasanya disebabkan oleh insufisiensi
pernafasan, tetapi dapat dilakukannya perbaikan dalam perawatan intensif sehingga
komplikasi yang timbul dapat ditangani dengan lebih baik. Pengelolaan akut krisis
miastenia memerlukan terapi suportif umum dan ventilasi serta langkah-langkah untuk
meningkatkan blokade neuromuskuler yang mencakup pertukaran plasma atau
immunoglobulin intravena, serta penghapusan pemicu. Terapi ini telah meningkatkan
secara signifikan harapan hidup penderita dengan krisis miastenia dan tingkat kematian
saat ini adalah sekitar 4-8%. Penyembuhan dapat terjadi pada 10-20% pasien dengan
melakukan timektomi elektif pada pasien-pasien tertentu.1,4
II. Definisi
Miastenia gravis adalah suatu kelainan autoimun yang ditandai oleh suatu
kelemahanabnormal dan progresif pada otot rangka yang dipergunakan secara terus-
menerus dandisertai dengan kelelahan saat beraktivitas. Penyakit ini timbul karena
adanya gangguandari synaptic transmission atau pada neuromuscular junction. Dimana
bila penderitaberistirahat, maka tidak lama kemudian kekuatan otot akan pulih kembali.2
Krisis miastenia didefinisikan sebagai setiap miastenia gravis yang diidentifikasi
mengalami eksaserbasi. Diagnosis krisis miastenia harus dicurigai pada semua pasien
dengan gagal pernafasan, terutama mereka dengan etiologi tidak jelas.2

III. Epidemiologi
Miastenia gravis merupakan penyakit yang jarang ditemui.Angka kejadiannya 20
dalam 100.000 populasi.Biasanya penyakit ini lebih sering tampak pada umur di atas 50
tahun.Wanita lebih sering menderita penyakit ini dibandingkan pria dan dapat terjadi
pada berbagai usia. Pada wanita, penyakit ini tampak pada usia yang lebih muda, yaitu
sekitar 28 tahun, sedangkan pada pria, penyakit ini sering terjadi pada usia 60 tahun.2,3,4

IV. Etiologi
Krisis miastenik biasanya dicetuskan oleh kontrol yang buruk pada penyakit,
pengobatan miastenia bulbar (steroid dan antikolinesterase), obat-obatan, infeksi
sistemik yang melibatkan saluran pernafasan, aspirasi, dan pembedahan. Pencetus lain
yang diketahui pada krisis miastenia refraktori adalah stres emosional, lingkungan yang
panas, peningkatan yang mendadak dari suhu tubuh, dan hipertioridism, dengan
penyakit tiroid autoimun sering dikaitkan dengan miastenia gravis.5,6

Tabel 1 Faktor Pencetus Krisis Miastenik5

Stresor Medikasi

Stres fisik α-Interferon

Pneumonia aspirasi Antibiotik

Infeksi Aminoglikosid

Perimenstrual state Gentamicin

Kehamilan Streptomisin
 Deprivasi tidur Ampisilin

Pembedahan Makrolida

Faktor lingkungan Eritromisin

Stres emosional Quinolon

Nyeri Siprofloksasin

Temperatur yang ekstrim Polimiksin

Medikasi modulasi-imun secara tapering Antiepileptik

Gabapentin

Antagonis β-adrenergik

Calcium channel antagonis

Media kontras

Magnesium

Prednison

Procainamide

Quinidine

Pencetus tersering adalah infeksi. Infeksi dilaporkan merupakan pencetus krisis

miastenik pada 38% pasien, di mana penyebab tersering adalah pneumonia bakterial
diikuti oleh infeksi saluran nafas atas oleh bakteri atau virus. Pencetus lain adalah
pneumonitis aspirasi, pembedahan, kehamilan, perimenstrual state, beberapa obat-
obatan, dan pengobatan secara tapering dari pengobatan modulasi imun. Sekitar
sepertiga sampai setengah pasien dengan krisis miastenik masih belum diketahui
penyebabnya.5,6
Berbagai macam obat-obatan dapat memperburuk keadaan miastenia gravis,
seperti kuinidin, prokainamide, antagonis β-adrenergic, antagonis calcium channel
(verapamil, nifedipine, felodipine), magnesium, antibiotik (ampisilin, gentamicin,
streptomicin, polimiksin, ciprofloxacin), phenytoin, gabapentin, methamizole, α-
interferon, dan media kontras. Obat-obatan ini harus digunakan secara hati-hati pada
pasien miastenik, terutama setelah tindakan pembedahan. Obat-obatan yang dicurigai
dapat mencetuskan krisis miastenik harus dihentikan penggunaannya pada penderita.5
 Walaupun kortikosteroid dapat digunakan pada pengobatan miastenia gravis,
pengobatan awal dengan prednisone dapat memperburuk keadaan miastenia gravis pada
hampir setengah pasien. Prediktor dari perburukan adalah umur tua, skor rendah pada
Myasthenia Severity Scale, dan gejala bulbar.5

V. Patofisiologi
Mekanisme imunogenik memegang peranan yang sangat penting pada patofisiologi
miastenia gravis. Obsevasi klinik yang mendukung hal ini mencakup timbulnya
kelainan autoimun yang terkait dengan pasien yang menderita miastenia gravis,
misalnya autoimun tiroiditis, sistemik lupus eritematosus, arthritis rheumatoid, dan lain-
lain. Antibodi pada reseptor nikotinik aseltikolin merupakan penyebab utama kelemahan
otot pasien dengan miastenia gravis. Autoantobodi terhadap aseltikolin reseptor (anti-
AChRs), telah dideteksi pada serum 90% pasien yang menderita miastenia gravis
generalisata.4,7
Mekanisme pasti tentang hilangnya toleransi imunologik terhadap reseptor
asetilkolin pada penderita miastenia gravis belum sepenuhnya dapat dimengerti.
Miastenia gravis dapat dikatakan sebagai “penyakit terkait sel B,” di mana antibodi
yang merupakan produk dari sel B justru melawan reseptor asetilkolin. Peranan sel T
pada pathogenesis miastenia gravis mulai semakin menonjol. Timus merupakan organ
sentral terhadap imunitas yang terkait dengan sel T. Kelainan kelenjar timus terjadi pada
miastenia gravis. Pada 80% penderita miastenia didapati kelenjar timus yang abnormal.
Kira-kira 10% dari mereka memperlihatkan struktur timoma dan pada penderita-
penderita lainnya terdapat infiltrat limfositer pada pusat germinativa kelenjar timus
tanpa perubahan di jaringan limfoster lainnya.7,8
 Gambar 1. Patofisiologi Miastenia Gravis9

Pada miastenia gravis, konduksi neuromuskular terganggu. Abnormalitas dalam

penyakit miastenia gravis terjadi pada end plate motorik dan bukan pada membran
presinaps. Membran postsinaptiknya rusak akibat reaksi imunologi. Karena kerusakan
itu maka jarak antara membran presinaps dan postsinaps menjadi besar sehingga lebih
banyak asetilkolin dalam perjalanannya ke arah motor end plate dapat dipecahkan oleh
kolinesterase. Selain itu, jumlah asetilkolin yang dapat ditampung oleh lipatan-lipatan
membran postsinaps motor end plate menjadi lebih kecil. Karena dua faktor tersebut,
maka kontraksi otot tidak dapat berlangsung lama. Pada pasien miastenia gravis,
antibodi IgG dikomposisikan dalam berbagai subklas yang berbeda, di mana satu
antibodi secara langsung melawan area imunogenik utama pada subunit alfa. Subunit
alfa juga merupakan binding site dari aseltikolin. Ikatan antibodi reseptor aseltikolin
pada reseptor aseltikolin akan mengakibatkan terhalangnya transmisi neuromuskular
melalui beberapa cara, antara lain: ikatan silang reseptor aseltikolin terhadap antibodi
antireseptor aseltikolin dan mengurangi jumlah reseptor aseltikolin pada neuromuscular
junction dengan cara menghancurkan sambungan ikatan pada membran post sinaptik,
sehingga mengurangi area permukaan yang dapat digunakan untuk insersi reseptor-
reseptor aseltikolin yang baru disintesis.7,8

Gambar 2. Patofisiologi Mysthenia Grafis

VI. Manifestasi Klinis

Miastenia gravis dikarakteristikkan melalui adanya kelemahan yang berfluktuasi

pada otot rangka dan kelemahan ini akan meningkat apabila sedang beraktivitas. Pada
90% penderita, gejala awal berupa gangguan otot-otot okular yang menimbulkan ptosis
dan diplopia. Miastenia gravis juga menyerang otot-otot wajah, laring, dan faring. Pada
pemeriksaan dapat ditemukan paresis N VII bilateral atau unilateral, kelemahan otot
pengunyah, paresis palatum mol, dan lidah. Keadaan ini dapat menyebabkan regurgitasi
melalui hidung jika pasien mencoba menelan, menimbulkan suara yang abnormal, atau
suara nasal, dan pasien tidak mampu menutup mulut yang dinamakan sebagai tanda
rahang yang menggantung.7,10
 Krisis miastenik disebabkan oleh kelemahan yang berat dari otot-otot
pernafasan, otot-otot saluran nafas bagian atas (miastenia bulbar), atau keduanya. Baik
otot-otot pernafasan inspirasi dan ekspirasi dapat terpengaruh, yang bermanifestasi
sebagai dispnea. Inspirasi dihasilkan utamanya oleh otot-otot diafragma dan interkostal
eksternal dan dibantu oleh otot-otot sternokleidomastoid dan scalene. Walaupun
ekspirasi biasanya bersifat pasif, otot-otot abdominal dan interkostal internal juga
membantu.6,8
Disfungsi pernafasan juga dapat bermanifestasi sebagai obkstruksi saluran
pernafasan atas jika terjadi kelemahan dari otot-otot saluran nafas atas atau bulbar.
Kelemahan otot saluran nafas atas dapat menyebabkan terjadinya gagal nafas karena
terjadinya kolaps orofaringeal atau obstruksi lidah dan terjadinya peningkatan usaha
nafas oleh otot pernafasan yang sudah lemah melawan saluran nafas yang sudah
tertutup. Tanda dari kelemahan bulbar adalah disfagia, regurgitasi nasal, suara dengan
kualitas hidung, suara pelo, kelemahan rahang (menutup rahang lebih lemah dari
membuka rahang), paresis bifasial, dan kelemahan lidah.6,8

Tabel 2. Tanda dan gejala ancaman gagal nafas pada krisis myasthenia14
Otot abdominal paradoksial
Penggunaan otot bantu nafas
Batuk setelah menelan
Disfagia
Hipofonia
Ketidakmampuan mengangkat kepala karena kelemahan otot leher
Berkeringat pada dahi
Kelemahan rahan (menutup rahang lebih lemah dibanding membuka rahang)
Regurgitasi nasal
Orthopnea
Berhenti sesaat selama bicara untuk menarik nafas
Nafas yang cepat dan dangkal
Cara bicara staccato atau sengau
Hanya bisa menghitung < 15 hitungan dalam satu tarikan nafas
Stridor
Takipnea
 Kelemahan Lidah
Batuk yang lemah
Suara gurgling

VII. Diagnosis

Pemeriksaan fisik yang cermat harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis suatu
krisis miastenia. Pada krisis miastenia akan terjadi:12,3,14
 Kelemahan pada otot-otot pernapasan sehingga dapat menyebabkan gagal
napas akut, di mana hal ini merupakan suatu keadaan gawat darurat.
 Kelemahan otot-otot interkostal serta diafragma dapat menyebabkan retensi
karbondioksida sehingga akan berakibat terjadinya hipoventilasi.
 Kelemahan otot-otot faring dapat menyebabkan kolapsnya saluran napas
atas.
 Kelemahan otot-otot ekstraokular yang terjadi secara asimetris. Kelemahan
seringkali mempengaruhi lebih dari satu otot ekstraokular, dan tidak hanya
terbatas pada otot yang diinervasi oleh satu nervus kranialis.
 Kelemahan pada muskulus rektus lateralis dan medialis akan menyebabkan
terjadinya suatu pseudointernuclear ophthalmoplegia, yang ditandai dengan
terbatasnya kemampuan adduksi salah satu mata yang disertai nistagmus
pada mata yang melakukan abduksi.12,3,14
Untuk penegakan diagnosis krisis miastenia, dapat dilakukan pemeriksaan sebagai
berikut:
1. Penderita ditugaskan untuk menghitung dengan suara yang keras. Lama kelamaan
akan terdengar bahwa suaranya bertambah lemah dan menjadi kurang terang.
Penderita menjadi anartris dan afonis.15
2. Penderita ditugaskan untuk mengedipkan matanya secara terus-menerus. Lama
kelamaan akan timbul ptosis. Setelah suara penderita menjadi parau atau tampak ada
ptosis, maka penderita disuruh beristirahat. Kemudian tampak bahwa suaranya akan
kembali baik dan ptosis juga tidak tampak lagi.15
Untuk memastikan diagnosis miastenia gravis, dapat dilakukan beberapa tes
antara lain:
1. Uji Tensilon (edrophonium chloride)
Untuk uji tensilon, disuntikkan 2 mg tensilon secara intravena, bila tidak terdapat
reaksi maka disuntikkan lagi sebanyak 8 mg tensilon secara intravena. Segera
sesudah tensilon disuntikkan hendaknya diperhatikan otot-otot yang lemah seperti
misalnya kelopak mata yang memperlihatkan ptosis. Bila kelemahan itu benar
disebabkan oleh miastenia gravis, maka ptosis itu akan segera lenyap. Pada uji ini
kelopak mata yang lemah harus diperhatikan dengan sangat seksama, karena
efektivitas tensilon sangat singkat.13
2. Uji Prostigmin (neostigmin)
Pada tes ini, penderita disuntikkan 3 cc atau 1,5 mg prostigmin methylsulfat secara
intramuskular (bila perlu, diberikan pula atropin ¼ atau ½ mg). Bila kelemahan itu
benar disebabkan oleh miastenia gravis maka gejala-gejala seperti misalnya ptosis,
strabismus atau kelemahan lain tidak lama kemudian akan lenyap.13
3. Uji Kinin
Penderita diberikan 3 tablet kinin masing-masing 200 mg. Tiga jam kemudian
diberikan 3 tablet lagi (masing-masing 200 mg per tablet). Bila kelemahan itu benar
disebabkan oleh miastenia gravis, maka gejala seperti ptosis, strabismus, dan lain-
lain akan bertambah berat. Untuk uji ini, sebaiknya disiapkan juga injeksi
prostigmin, agar gejala-gejala miastenik tidak bertambah berat.13

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut:

1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Antibodi reseptor anti-asetilkolin
Hasil dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendiagnosis suatu
miastenia gravis, di mana terdapat hasil yang postitif pada 74% pasien.
Sekitar 80% penderita miastenia gravis generalisata dan 50% penderita
dengan miastenia okular murni menunjukkan hasil tes anti-asetilkolin
reseptor antibodi yang positif. Titer antibodi lebih tinggi pada penderita
miastenia gravis dalam kondisi yang parah, walaupun titer tersebut tidak
dapat digunakan untuk memprediksikan derajat penyakit miastenia gravis.11
b. Antibodi anti striated muscle (anti-SM)
 Merupakan salah satu tes yang penting pada penderita miastenia gravis. Tes
ini menunjukkan hasil positif pada sekitar 84% pasien yang menderita
thymoma dalam usia kurang dari 40 tahun. Pada pasien tanpa thymoma
dengan usia lebih dari 40 tahun, antibodi anti-SM dapat menunjukkan hasil
positif.11
c. Antibodi anti-muscle-specific kinase (MuSK)
Hampir 50% penderita miastenia gravis yang menunjukkan hasil antibodi
anti-AChR Ab negatif (miastenia gravis seronegarif), menunjukkan hasil
yang positif untuk antibodi anti-MuSK.11
d. Antibodi antistriational
Dalam serum beberapa pasien dengan miastenia gravis menunjukkan
adanya antibodi yang berikatan dalam pola cross-striational pada otot
rangka dan otot jantung penderita. Antibodi ini bereaksi dengan epitop pada
reseptor protein titin dan ryanodine (RyR). Antibodi ini selalu dikaitkan
pada pasien thymoma usia muda dengan miastenia gravis. Terdeteksinya
titin/RyR antibody merupakan suatu kecurigaaan yang kuat akan adanya
thymoma pada pasien muda dengan miastenia gravis.11
2. Elektrodiagnostik
a. Repetitive Nerve Stimulation (RNS)
Pada penderita miastenia gravis terdapat penurunan jumlah reseptor
asetilkolin, sehingga pada RNS tidak terdapat adanya suatu potensial aksi.12
b. Single-fiber Electromyography (SFEMG)
Metode ini menggunakan jarum single-fiber yang memiliki permukaan kecil
untuk merekam serat otot penderita. SFEMG dapat mendeteksi suatu jitter
(variabilitas pada interval interpotensial di antara 2 atau lebih serat otot
tunggal pada motor unit yang sama) dan densitas fiber (jumlah potensial
aksi dari serat otot tunggal yang dapat direkam oleh jarum perekam).
SFEMG mendeteksi adanya defek transmisi pada fiber neuromuskular
berupa peningkatan jitter dan densitas fiber yang normal.12

VIII. Tatalaksana
 Manajemen Respirasi pada Krisis Miastenik
1. Intubasi dan Ventilasi Mekanik
Dua per tiga sampai 90% penderita krisis miastenik memerlukan intubasi
dan ventilasi mekanik. Lebih dari 20% pasien memerlukan intubasi selama
evaluasi di unit gawat darurat, dan hampir 60% diintubasi setelah pasien
dirawat di ruang perawatan intensif. Ketika diintubasi, pernapasan pasien
sebaiknya berada di bawah bantuan ventilator dengan pengaturan volume
tidal 8-10 cc/kg BB ideal dan tekanan 8-15 cmH 2O untuk mencegah
atelektasis dan meminimalisasi beban pernapasan.5,6
Penghentian penggunaan ventilator harus diinisiasi setelah pasien
menunjukkan perbaikan klinis, biasanya pada kapasitas vital yang lebih dari
15mL/kg. Perbaikan pada kekuatan fleksor leher dan otot tambahan lain
biasanya dihubungkan dengan perbaikan kekuatan otot respirasi dan bulbar,
dan berguna sebagai penilaian terhadap perbaikan klinis. Ventilator pasien
sebaiknya ditransisi ke mode pernapasan spontan (misalnya ventilasi dengan
bantuan tekanan), di mana pasienlah yang menginisiasi pernapasan. Bantuan
pernapasan tersebut dapat dikurangi secara bertahap hingga mencapai
pengaturan minimal.6
Masih tidak jelas kapan sebaiknya pasien diekstubasi setelah mengalami
krisis miastenik. Terdapat 3 faktor risiko independen yang memperpanjang
masa intubasi (> 14 hari), umur>50 tahun, kapasitas vital puncak <25 mL/kg
pada post-intubasi hari 1-6, dan serum bikarbonat ≥ 30 mmol/L. Pasien tanpa
faktor risiko diintubasi selama kurang dari 2 minggu, sedangkan pasien
dengan ketiga faktor risiko tersebut memiliki masa intubasi yang lebih lama.
Untuk mencegah atelektasis dapat dilakukan intubasi dini, fisioterapi dada
yang agresif, dan suction yang sering, serta pemberian PEEP tinggi selama
pasien menggunakan ventilasi mekanik.5,6
2. Ventilasi non-invasif
Ventilasi non-invasif digunakan untuk mencegah intubasi dan re-intubasi
pada pasien dengan krisis miastenik. Dengan menggunakan bilevel positive
airway pressure (BiPAP), tekanan positif diberikan delama kedua fase
pernapasan, sehingga meningkatkan aliran udara dan mengurangi beban
 pernapasan selama inspirasi dan mencegah kolaps jalan napas dan atelektasis
selama ekspirasi. Pada pasien yang awalnya mendapat ventilasi non-invasif
dan mengalami perburukan gejala seperti sesak napas, takipneu, atau
hiperkapni terus menerus sebaiknya dilakukan intubasi endotrakeal dan
ventilasi mekanik. Terdapat prediktor independen kesuksesan ventilasi non-
invasif, yaitu serum bikarbonat < 30mmol/L dan skor APACHE II <6.
Prediktor independen kegagalan metode ini adalah hiperkapnia (pCO2> 45
mmHg).5,6
Penggunaan ventilasi non-invasif dini diasosiasikan dengan durasi
penggunaan bantuan pernapasan yang lebih singkat. Pada pasien dengan
kelemahan bulbar, tindakan ini meningkatkan risiko aspirasi, namun pada
pasien yang berhasil dengan tindakan tersebut mengalami lebih sedikit
komplikasi pulmoner.5,6
 Pengobatan Krisis Miastenik
Terdapat 2 terapi farmakologis yang tersedia untuk krisis miastenik, yakni
immunoglobulin intravena (IVIg) dan pertukaran plasma (PE). IVIg biasanya diberikan
400mg/kg setiap hari selama 5 hari. Pasien harus disapih terhadap adanya IgA defisiensi
untuk mencegah anafilaksis terhadap IVIg. Efek samping yang paling sering terjadi
adalah sakit kepala. Komplikasi lain termasuk demam, mual, ketidaknyamanan,
kemerahan, lemah, dan nyeri. Efek samping yang lebih serius adalah meningitis aseptik,
hipertensi, aritmia jantung, trombositopenia, stroke, infark jantung, dan emboli paru.5,6
Untuk PE, 5 kali penggantian (1 volume plasma atau 3-4 L setiap penggantian)
biasanya dilakukan selama 10 hari. Cairan pengganti umumnya adalah larutan normal
salin/5% albumin. Akses vena dilakukan dengan infus set besar, atau tunneled
double-lumen central venous catheters. Komplikasi PE yang biasanya
terjadi adalah demam, gejala hipokalemia (umumnya parestesia),
penurunan sementara tekanan darah, dan takikardia. Efek samping
yang lebih serius namun lebih jarang terjadi termasuk aritmia, infark
miokardial, dan hemolisis. Respon terhadap pengobatan biasanya
terjadi setelah 2 hari dengan PE dan setelah 4-5 hari dengan IVIg. Bila
respon yang terjadi tidak adekuat atau tidak ada respon sama sekali,
PE bisa diberikan setelah IVIg dan IVIg bisa diberikan setelah PE.
Beberapa studi menunjukkan bahwa pemberian PE lebih efektif
dibandingkan IVIg pada penderita krisis miastenik, namun
kemungkinan terjadinya komplikasi juga lebih tinggi pada
penggunaan PE, seperti infeksi dan instabilitas jantung.5,6
Kortikosteroid diberikan bersama dengan IVIg dan PE. Prednisone dosis tinggi
(60-100 mg per hari atau 1-1.5 mg/kg/hari) dapat dimulai bersamaan dengan IVIg atau
PE, karena prednisone mulai bekerja setelah 2 minggu, di mana efek PE dan IVIg mulai
berkurang. Pemberian kortikosteroid secara oral lebih dipilih, dan inisiasi pemberian
prednisone dapat ditunda sampai pasien telah diekstubasi bila pasien mununjukkan
perbaikan yang cepat setelah pengobatan dengan IVIg atau PE. Ketika pasien sudah
menunjukkan perbaikan klinis, dosis prednisone dapat dikurangi, dan secara gradual
dikonversi ke alternate-day dosing. Efek samping paling sering adalah penampakan
Chusingoid., katarak, dan peningkatan berat badan. Infeksi, diabetes yang tidak
terkontrol, dan osteoporosis merupakan kontraindikasi relatif dalam penggunaan
kortikosteroid.5,6
Cyclosporine dapat dipertimbangkan setelah dimulainya terapi IVIg atau PE
pada pasien yang tidak dapat mentolerasi atau tidak bereaksi terhadap kortikosteroid.
Namun, onset kerja cyclosporine adalah 1-2 bulan. Agen immunomodulating lain,
azathioprine dan mycophenolate, tidak berguna dalam krisis miastenik karena masa
laten kerjanya yang panjang.5,6
Nilai laboratorium yang abnormal yang dapat mempengaruhi kekuatan otot
harus dikoreksi. Kekurangan ion kalium, magnesium, dan fosfat dapat memperburuk
krisis miastenik dan harus dikoreksi. Hematokrit yang kurang dari 30% dapat
mempengaruhi kelemahan dengan menurunkan oxygen-carrying capacity. Nutrisi yang
cukup juga juga untuk menghindari keseimbangan energi yang negatif dan
memperburuk kekuatan otot.5,6
Pemberian inhibitor asetilkolinesterase biasanya dihentikan pada krisis
miastenik untuk menghindari sekresi bronkial yang berlebihan. Selain itu, bila
digunakan secara berlebihan, kelemahan otot dapat meningkat. Setelah pasien
menunjukkan perbaikan kekuatan otot yang jelas (biasanya beberapa hari setelah
dimulainya IVIg atau PE), inhibitor asetilkolinesterase, khususnya pyridostigmine oral
dapat dimulai kembali setelah ekstubasi. Pyridostigmine oral lebih dipilih, namun dapat
pula diberikan secara intravena. Satu milligram pyridostigmine intravena setara dengan
30 mg pyridostigmine oral. Pasien sebaiknya memulai pengobatan pada dosis yang
rendah terlebih dahulu yang ditingkatkan hingga gejala berkurang. Pemberian
pyridostigmine intravena secara terus menerus sebagai pengobatan krisis miastenik
dapat berefek sama dengan PE, namun hal ini dihubungkan juga dengan meningkatnya
risiko aritmia jantung yang mengancam nyawa.5,6

Tabel 3. Prinsip tatalaksana krisis myasthenia

Tatalaksana umum Bantuan jalan nafas dan ventilasi
Menghentikan antikolineterase dan obat lainnya (misal
antibiotik, beta blocker)
Monitoring kardiak
Identifikasi dan tatalaksana infeksi
Pencegahan trombosis vena dalam
Memulai penatalaksaan spesifik
Tatalaksana khusus Plasmapharesis (membuang 1-1,5 kali volume plasma pada tiap
sesi, selama 5 sesi)
Atau pilihan alternatif lainnya dengan imunoglobulin intravena
(0,4 mg/kg/hari, sebanyak 5x) dan
Kortikosteroid dosis tinggi (prednison 1mg/kg/hari)
 Thymektomi
Hiperplasia timus sering terjadi pada pasien miastenia muda, khususnya
perempuan, dengan antibodi terhadap AchR yang positif. Tumor timus, ditemukan pada
15% pasien miastenia gravis dan pada 32% pasien krisis miastenik, sebaiknya dilakukan
timektomi. Pasien dengan miastenia gravis non-timus dapat dipertimbangkan untuk
melakukan timektomi untuk meningkatkan kemungkinan terjadinya perbaikan kondisi
atau remisi. Sebuah studi retrospektif menemukan bahwa pasien miastenia gravis yang
melakukan timektomi memiliki lebih sedikit insiden terjadinya krisis miastenia dan
episode yang lebih ringan. Krisis miastenik postoperasi sering ditemukan setelah
timektomi; insiden berkisar antara 12-34%. Krisis postoperasi dihubungkan dengan
riwayat krisis miastenik, kelemahan bulbar yang muncul pada preoperasi, antibodi
AChR serum preoperasi > 100 nmol/L, kehilangan darah>1L pada masa intraoperasi.
IX. Prognosis
 Walaupun tidak ada pengobatan yang memberikan kesembuhan total untuk kasus
miastenia gravis, obat-obatan yang telah berkembang memberikan prognosis yang lebih
baik sehingga penderita dapat mnjalani hidup yang relative mendekati normal. Tanpa
pengobatan medis, angka kematian mencapai 25-31%; dengan pengobatan medis angka
kematian hanya 3-4%. Sekitar33% penderita mengalami remisi spontan dimana semua
gejala hilang secara permanen. Secara umum, hasil pengobatam tergantung pada
seberapa cepatkah progresi penyakit dan keefektifan pengobatan. Sekitar 46% penderita
miastenia gravis mengalami gagal nafas, komplikasi yang mengancam nyawa dari krisis
miastenik, pneumonia dan atelektasis. Prosedur timektomi dihubungkan dengan
tercapainya remisi pada 85% kasus dan 35% pasien mengalami remisi komplit.7

DAFTAR PUSTAKA
1. James F.H. Epidemilogy and Pathophysiology. Dalam Jr.M.D,penyunting.
Myasthenia Gravis A Manual For Health Care Provider. Edisi ke1.Amerika,2008;8-
14.
2. Hudak CM, Gallo BM. Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik. Edisi VI. Jakarta:
EGC; 2008.
3. Lewis RA, Selwa JF, Lisak RP. Myasthenia Gravis: Immunological Mechanisms and
Immunotherapy. Ann Neurol. 2009;37(S1):S51-S62.
4. Wendell LC, Levine JM. Myasthenic Crisis. The Neurohospitalist. 2011;1(1):16-22.
5. Chauduri A, Behan PO. Myasthenic Crisis. QJM. 2009;102:97-107.
6. Keesey JC. Clinical Evaluation and Management of Myasthenia Gravis. Muscle Nerve.
2004;29:484-505
7. Howard JF. Myasthenia Gravis, a Summary. NINDS 2011. [cited: March 22nd, 2012].
Available from: http://www.ninds.nih.gov/disorders/myasthenia_ gravis/
detail_myasthenia_gravis.htm
8. Lombardo MC. Penyakit Degeneratif dan Gangguan Lain Pada Sistem Saraf. In: Price
SA, Wilson LM, (eds). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. 4th ed.
Jakarta: EGC; 2008.
9. Sidharta P. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Jakarta: Dian Rakyat; 2011.
10. Romi F, Aarli JA, Gilhus NE. Seronegative myasthenia gravis: disease severity and
prognosis. European Journal of Neurology. 2005;12:413-418
11. Romi F, Gilhus NE, Aarli JA. Myasthenia Gravis: Clinical, Immunological, and
Therapeutic Advances. Acta Neurol Scand. 2005;111:134-141.
12. Bianca MC, Milani M, Kaminski HJ. Myasthenia Gravis: Past, Present, and Future.
The Journal of Clinical Investigation. 2006:116(11);2843-2854.
13. Goldenberg WD, Kulkarni R. Emergent Management of Myasthenia Gravis. Medscape
2011. [cited: March 25th, 2012]. Available from:http://emedicine.
medscape.com/article/793136-overview
14. Ping-hung K. Pi-Chuan F. Respiratory Care for Myasthenia Crisis. A Look into
Myasthenia Gravis. Dr. Joseph A, Pruitt(Ed.) ISBN:978-953-307-821-2