You are on page 1of 5

NO KOMPONEN VARIABEL SUBVARIABEL SUB-SUB PERTANYAAN METODE

VARIABEL
1. Inti Komunitas Demografi Usia Nama, usia, 1. Nama Kuesioner
jenis kelamin, 2. Usia
jumlah anggota 3. Jenis kelamin
keluarga, 4. Agama
agama, tingkat 5. Tingkat pendidikan
pendidikan 6. Jumlah anggota keluarga
1. Berapa jumlah lansia laki-laki? Data sekunder
2. Berapa jumlah lansia
perempuan?
3. Berapa lansia yang cerai mati?
4. Berapa lansia yang aktif datang
ke posyandu lansia?
Statistik vital Morbiditas dan Insiden 1. Berapa jumlah populasi lansia Data sekunder
mortalitas yang menderita penyakit (kader)
(Hipertensi, DM,TB,asam urat,
stroke)?
2. Dalam setahun berapa jumlah
lansia yang meninggal?
Gaya hidup Pola makan, Pola makan Kuesioner
aktivitas, 1. Berapa kali anda makan dalam (warga)
istirahat dan sehari?
tidur, serta 2. Apakah anda mengkonsumsi
riwayat sayur setiap hari?
pengobatan 3. Apakah anda mengkonsumsi
daging setiap hari?
4. Apakah anda mengkonsumsi
buah-buahan setiap hari?
5. Jenis minuman yang sering
dikonsumsi dalam sehari?
6. Adakah pantangan makanan?

Anda bangun pagi pukul berapa? 5. Jika iya. Apakah anda sering mengkonsumsi obat (warung. apotek. sudah berapa lama? 2. berapa kali dalam seminggu? 3. Jika iya. Aktivitas dan latihan Kuesioner 1. Apakah anda mengikuti kegiatan di masyarakat? Istirahat dan tidur Kuesioner 1. Apa yang biasanya anda lakukan dalam waktu senggang? 4. Apakah anda sering (warga) berolahraga atau melakukan aktivitas berat? 2. Apakah anda pernah di rawat di RS? 3. berapa batang dalam sehari? . berapa lama? 3. Penyakit apa yang sedang (warga) dialami. Bagaimana perasaan anda ketika bangun tidur? Riwayat pengobatan Kuesioner 1. Apakah anda merokok? kesehatan fisik 2. Anda tidur malam pukul berapa? 4. dokter)? Etnik dan budaya Kebiasaan Perilaku terkait 1. Jika iya. Apakah anda sering tidur (warga) siang? 2.

Berpakaian 4. Sub sistem Pelayanan Pelayanan Pemanfaatan 1. Bila ada anggota keluarga yang sakit apa yang biasanya dilakukan? 7. Berpindah tempat 2. Jika mengikuti posyandu lansia kegiatan apa saja yang biasa dilakukan? 4. Makan (warga) 3. Apakah anda mengikuti Kuesioner kesehatan kesehatan pelayanan posyandu lansia? (warga) kesehatan 2. Jika tidak merokok apakah sebelumnya pernah merokok? ADL 1. 3. Apakah ada pengobatan gratis di lingkungan sekitar? 9. Jika tidak mengikuti posyandu lansia kemanakah anda memeriksakan kesehatan anda? 5. Apakah anda rutin melakukan pemeriksaan . Apakah anda dapat menjangkau tempat pelayanan kesehatan dengan mudah? 6. Mandi Kuesioner 2. Seberapa sering anda mengikuti posyandu lansia dalam 3 bulan terakhir? 3. Jenis fasilitas kesehatan yang sering di kunjungi? 8. Toileting (menahan pipis/menahan BAB) 5.

Informasi kesehatan apa saja yang pernah anda dapatkan? 3. Apakah sering diadakan kegiatan bersama di masyarakat? Tempat tinggal Pengasuh di Pengaruh di 1. Apakah anda pernah Kuesioner informasi mendapatkan informasi (warga) formal dan mengenai kesehatan? nonformal 2. kolesterol)? Ekonomi Pekerjaan dan Sumber 1. Dari mana saja pendapatan yang anda dapatkan ? 3. kesehatan(pemeriksaan TD. Dengan siapa anda tinggal? Kuesioner rumah rumah (warga) . asam urat. Apakah mudah mengakses tranportasi umum? Komunikasi Sumber informasi Sumber 1. Bagaimana cara anda Kuesioner berkomunikasi dengan (warga) keluarga atau masyarakat? 2. Pekerjaan apa saja yang Kuesioner pendapatan pendapatan biasanya dilakukan oleh anda? (warga) lansia 2. Transportasi apa yang biasa Kuesioner transportasi anda gunakan untuk (warga) bepergian? 2. gula. Berapa pendapatan dalam satu bulan? Keamanan dan Transportasi Transportasi 1. Darimanakah anda mendapatkan informasi terkait penyakit? 4. Apakah anda sering mendapatkan informasi kesehatan dari petugas kesehatan? Cara Bentuk 1.

Apakah pengasuh sudah mengatur makan sesuai dengan kebutuhan lansia? 5. Siapa yang mengasuh anda di rumah? 3. Adakah yang menghambat kelurga dalam mengasuh lansia? 4. Apakah pengasuh sudah membantu lansia kontrol kesehatan ke pelayanan kesehatan? .2.