You are on page 1of 3

P DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU I
KECAMATAN MUARA WAHAU

JL.RADEN KUSUMA RT I NO 23 KODE POS 75655

CATATAN LANJUTAN DOKTER

Perjalanan Penyakit Nama : Umur :
Perintah Pengobatan
Tindakan
Tgl Jam Perjalanan Penyakit Perintah Pengobatan Tanda
Tindakan yang diberikan Tangan
Dokter
S : ……………………….... ESO : ……………………..
………………………… ……………………...
……………………….;; ……………………..
………………………… ……………………..
O : ………………………… P : …………………….
………………………… ……………………..
………………………… ……………………..
………………………… ……………………..
A : …………………………
…………………………
………………………...

S : ……………………….... ESO : ……………………..
………………………… ……………………...
……………………….;; ……………………..
………………………… ……………………..
O : ………………………… P : …………………….
………………………… ……………………..
………………………… ……………………..
………………………… ……………………..
A : …………………………
…………………………
………………………...

S : ……………………….... ESO : ……………………..
………………………… ……………………...
……………………….;; ……………………..
………………………… ……………………..
O : ………………………… P : …………………….
………………………… ……………………..
………………………… ……………………..
………………………… ……………………..
A : …………………………
…………………………

...................................................... …………………… …………………………… 4 .............................. ....... ............................................... 9 ……………………………………........ ……………............. RIWAYAT OBSTETRI Umur Keadaan Kehamilan................ RIWAYAT KEHAMILAN G P A UK : HPHT : HPL : UK : ANC Trimester 1 : Trimester 2 : Trimester 3 : 2.................. …............ KELUARGA BERENCANA SEBELUM KEHAMILAN INI : YA / TIDAK TTD ORTU/KELUARGA ................................... …........... ...................... …………………… …………………………… 8 . .............. 3 ……………………………………..................... ……………................................ PERKAWINAN : Kali 4. …………………… …………………………… 6 .......................... ……………................... …………….......................... …................. …………………… …………………………… 2 ........ ............. ….. …………….................... ................................................................... .................. ........... ....................................... RIWAYAT MENSTRUASI Menarche : Tahun Lama Haid : Hari 3.................................... 5........ ....................... .. 5 …………………………………….................. Bangsal : Nomor Record : ANAMNESA Nama Ibu : Nama Suami : Umur : Umur : Tanggal : Pendidikan : Pendidikan : Pekerjaan : Pekerjaan : Alamat : Alamat : 1... …………………… …………………………… 10 ............ Persalinan NO : Tanggal Keadaan Anak Tanggal Keperawatan Penolong Persalinan Lahir 1 …………………………………….................... …........................... 7 ……………………………………........................................................

RADEN KUSUMA RT I NO 23 KODE POS 75655 KETERANGAN BAYI BARU LAHIR Nama Bayi : BB : Umur : PB : Tanggal Lahir/Jam : LK : Alamat : LD : Tanggal/ Therapy Paraf Pemeriksaan Fisik Jam . OBSTETRI GINEKOLOGI DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI TIMUR UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU I KECAMATAN MUARA WAHAU JL.