PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KEUCHIK GAMPONG RAPANA

KECAMATAN MUTIARA

SURAT KETERANGAN
Nomor : / /2018

Keuchik Gampong Rapana, Kecamatan Mutiara Kabupaten Pidie, dengan ini

menerangkan bahwa:

Nama : MUTIA ZAHRA MAULIDAR

Tempat/ Tgl. Lahir : Kota Mini/ 09 Oktober 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ex. Mahasiswi
Alamat : Gampong Rapana, Kecamatan Mutiara Kabupaten Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Rapana, Kecamatan
Mutiara Kabupaten Pidie dan benar ianya berkelakuan baik tidak tersangkut dengan
organisasi yang dilarang di Negara Kesatuan Republik Indonesia.

“Surat Keterangan ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan untuk Administrasi

pengurusan SKCK dari Kepolisian”

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.
Beureunuen, 25 Juni 2018
Keuchik Gampong Rapana,

RUSLI