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Capítulo

22

Trastornos de la personalidad
Khatharine A. Phillips, M.D.
John G. Gunderson, M.D.

Todos los clínicos encuentran pacientes con tras- magnificada por el hecho de que éstas y otras ca-
tornos de la personalidad. En general, estos pa- racterísticas de los trastornos de la personalidad no
cientes son vistos en una gran variedad de situa- son simplemente un problema que el paciente
ciones terapéuticas, tanto hospitalarias como tiene, sino que de hecho son el eje de lo que el pa-
ambulatorias. Los estudios indican que entre el ciente es.
30% y el 50% de los pacientes ambulatorios pre- Según el DSM-IV (American Psychiatric Asso-
sentan un trastorno de la personalidad (Koenisgs- ciation, 1994), los trastornos de la personalidad son
berg y col., 1985) y que el 15% de los hospitaliza- agrupaciones de rasgos inflexibles y desadaptati-
dos lo son básicamente por problemas causados por vos que causan molestias subjetivas, deterioro sig-
un trastorno de la personalidad, así como la mitad nificativo del funcionamiento social o laboral, o
del resto de hospitalizados, que también presentan ambas cosas. Estos rasgos también deben ser «mar-
comórbidamente un trastorno de la personalidad cadamente desviados» de las expectativas y nor-
(Loranger, 1990) que afecta significativamente su mas culturales aceptadas (o de la «norma»), y dicha
respuesta al tratamiento. También se ha estimado desviación debe manifestarse por lo menos en una
que los trastornos de la personalidad son relativa- de las siguientes áreas: cognitiva, afectiva, control
mente frecuentes en la población general, con una de impulsos y necesidad de gratificación, y forma
prevalencia del 10% al 18% (Reich JH, 1989; Zim- de relacionarse con los demás. Además, la desvia-
merman y Coryell, 1989; Weissman, 1993). ción se debe haber establecido de forma crónica
Los pacientes con trastornos de la personalidad desde la adolescencia o inicio de la edad adulta, y
presentan problemas que son de los más complejos debe ser invasiva —esto es, debe manifestarse a tra-
y desafiantes que los clínicos encuentran. Algunos vés de una amplia gama de situaciones, más que
pacientes pueden desear intensamente relacionar- en una situación «diana» concreta o en respuesta
se con otras personas pero su temor anticipado a ser a un estímulo particular.
rechazados les conduce a evitarlas; otros buscan in- Aunque práctica, esta definición es ambigua y
cesantemente admiración y son acaparadores de limitada. Puede, por ejemplo, ser difícil determi-
grandiosas fantasías de poder ilimitado, de brillan- nar si los rasgos de la personalidad son inflexibles,
tez, o de amor idealizado. Otros tienen un auto- o diferenciar la «desviación» de la «normalidad», o
concepto tan distorsionado que creen que personi- la enfermedad de la salud. Ser dependiente de los
fican el mal o que no existen. Esta complejidades demás, poseer hábitos de trabajo compulsivos, u
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744 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

ofrecer resistencia pasiva a las demandas de los que otros no siguen las pautas de tratamiento, y
demás se considera excesivo o problemático de- otros de manera predecible experimentan conflic-
pendiendo hasta cierto punto del contexto perso- tos significativos sobre la mejoría.
nal, social y cultural en los que se manifiesta. Seguidamente aparecen unas consideraciones
Sin embargo, es importante que los clínicos in- clínicas generales de los trastornos de la persona-
tenten reconocer trastornos de la personalidad en lidad y una descripción de cada trastorno. Estas
sus pacientes. Primero, los trastornos de la perso- descripciones, aún cuando basadas en la tradición
nalidad causan, por definición, considerables pro- clínica, también incluyen los recientes hallazgos
blemas a las personas que los padecen. Las perso- empíricos de los trastornos de la personalidad -un
nas con estos trastornos a menudo sufren, y sus desarrollo que ha sido facilitado por el emplaza-
relaciones con las demás son problemáticas. Tie- miento de estos trastornos en un eje separado del
nen dificultad para responder de forma flexible y DSM-III (American Psychiatric Association, 1980).
adaptativa a su entorno y a los cambios y deman- Esta investigación se ha centrado en cuantiosos y
das de la vida, y carecen de capacidad para reac- variados aspectos de estos trastornos. Se han estu-
cionar bajo estrés. Además, su forma habitual de diado sus características descriptivas, anteceden-
responder tiende a perpetuar e intensificar sus di- tes familiares, curso, respuesta al tratamiento, y
ficultades. Sin embargo, estos individuos a menu- etiología, incluyendo la psicodinámica, la bioge-
do no tienen conciencia del hecho de que su per- nética y las raíces socioculturales. Esta investiga-
sonalidad les causa problemas, y por tanto pueden ción, que no cesa de crecer, está en buena parte au-
culpar a los demás de sus propias dificultades o in- mentando nuestra comprensión de estos complejos
cluso negar que ellos padezcan problema alguno. trastornos.
Los trastornos de la personalidad a menudo
también causan problemas a los demás y son cos-
tosos para la sociedad. Los individuos con trastor- CONSIDERACIONES GENERALES
nos de la personalidad generalmente tienen consi-
derables problemas familiares, escolares, laborales,
Historia de los trastornos de la personalidad
y en otros roles. Tienen un alto porcentaje de se-
paraciones, divorcios, y procesos de custodia de los Los trastornos y tipos de la personalidad han sido
hijos al igual que un incremento de la tasa de ac- descritos desde hace miles de años, como se ejem-
cidentes, visitas a urgencias, intentos de suicidio plifica en los cuatro temperamentos hipocráticos:
y suicidios consumados. En el mismo sentido, se el pesimista, melancólico; el abiertamente opti-
ha hallado que entre el 70% y el 85% de los delin- mista, sanguíneo; el irritable, colérico; y el apáti-
cuentes, entre el 60% y el 70% de los alcohólicos, co, flemático. Es interesante observar que cuando
y entre el 70% y el 90% de las personas que con- los primeros griegos teorizaban que dichos tempe-
sumen drogas manifiestan un trastorno de la per- ramentos estaban determinados por la proporción
sonalidad. relativa de los cuatro humores corporales (bilis
Finalmente, los trastornos de la personalidad negra, sangre, bilis amarilla, y la flema, respectiva-
deben ser identificados a causa de sus implicacio- mente) ya se estaban reflejando los actuales inten-
nes en el tratamiento. Estos trastornos a menudo tos por descubrir las bases biogenéticas de la per-
necesitan ser un foco de tratamiento o, por lo sonalidad. A principios de siglo XIX, psiquiatras
menos, deben ser tenidos en cuenta cuando co- como Pinel, Esquirol, Rush y Pritchard describie-
mórbidamente se está tratando un trastorno del Eje ron tipos de personalidad socialmente inadaptados
I, porque su presencia a menudo afecta el pronós- que encontraron en situaciones clínicas. Tipos más
tico y la respuesta terapéutica a dicho trastorno. específicos de la personalidad fueron descritos a ini-
Por ejemplo, los pacientes con trastornos depresi- cios del siglo XX, como por ejemplo, Janet (1901) y
vos (Black y col., 1988), crisis de angustia (Reich Freud (Breuer y Freud 1893-1895/1957) describie-
JH, 1988), y trastorno obsesivo-compulsivo (Jeni- ron los rasgos psicológicos asociados con la histe-
ke y col., 1986) a menudo responden peor a la far- ria, el precursor del trastorno histriónico de la per-
macoterapia cuando tienen comórbidamente un sonalidad. Posteriormente, en el marco de la teoría
trastorno de la personalidad. Además, y como la psicoanalítica sobre el instinto primario, Abraham
mayoría de los clínicos bien saben, las caracterís- propuso que detenerse en los tres estadios psicose-
ticas de los pacientes con trastornos de la perso- xuales del desarrollo infantil -la fase oral, anal, y
nalidad son probablemente manifestadas en la re- fálica- permitía el desarrollo de los tipos de carác-
lación terapéutica, independientemente de que el ter dependiente, obsesivo-compulsivo e histérico,
tratamiento se dirija al trastorno de personalidad respectivamente. Sin embargo, este punto de vista
o no. Por ejemplo, muchos de estos pacientes son cambió cuando la teoría del instinto primario y el
excesivamente dependientes del clínico, mientras posterior modelo psicológico del ego de la teoría

los rasgos de la per. 1982. Zimmerman y Coryell. definió los trastornos de delo tiene sus ventajas y desventajas. desde en- delo para muchos de los que están contenidos en tonces han recibido cierto apoyo empírico (Kass y el ICD-10 (World Health Organization. la personalidad no como patrones crónicos y esta. Además. Fueron añadidos criterios diagnósticos es- vación parental. Desarrolló el primer histriónico. Se dio un giro de la orientación psicoanalí- tales. ciclotímico. nalmente sólo en la validez aparente. el Eje II pueden ser hallados en forma menos ex- . 1985. pero sólo los tras. el modelo dimensional. y obsesivo-compulsivo). lidad. Otro criterio de clasificación se plantea si los torno límite de la personalidad) fueron añadidas en trastornos de la personalidad están mejor clasifica- posteriores ediciones. con su uso potencial de bles sino como rasgos que no funcionaban bien muchos descriptores de la personalidad y su habi- bajo situaciones estresantes y que conducían a una lidad para evaluar el grado en el cual los rasgos conducta rígida e inadaptada. 1968) enfatizó que los más amplia y comprensivamente. El DSM-II (American están presentes. y ron emplazados en un eje separado. obsesivo-compulsivo. están basadas en similitudes descriptivas más que cluidos en cada versión del DSM. sonalidad de tipo dependiente derivan de la depri. 1992). 1992) y en col. la mayoría de los rasgos incluidos en terioro en el funcionamiento de estos individuos. y viaciones sociales y variantes extremas de rasgos el grupo dramático. ción. el tras. as de los trastornos de la personalidad incorporan- Desde una perspectiva completamente distin. tica inicial hacia una aproximación descriptiva. Sin em- el DSM-IV. en similitudes acerca de la etiología o de criterios tornos paranoide. Por contra. Los conceptos del tras. lidad han sido agrupados en tres categorías: grupo der (1958). 1991a). En este marco teórico. Estos primeros tipos de persona- Problemas de clasificación lidad fueron los antecedentes de los actuales tras- tornos paranoide..TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 745 psicoanalítica fue gradualmente suplantado por la En el DSM-III es donde en particular se reali- teoría de la relación de objeto. Aunque las descripciones actuales Kraepelin (1921) y Kretschmer (1925) describieron del DSM intentan representar una síntesis óptima los tipos de la personalidad en términos del con. normales de la personalidad. No confina a los trastornos de la personalidad incluían no sólo una clínicos al uso de un número limitado de categorí- conducta socialmente desviada. puede cubrir rasgos problemáticos Psychiatric Association. externos tales como la historia familiar o la res- cial han sido «m i e m b r o s» estables del DSM. 1989). as. esquizotípico. de la seducción y de yaba la importancia de estos diagnósticos. dirigidos a incrementar la validez de las categorí- ción de objeto. sistema que suministró un mo. cepto de espectro -teoría que apunta que los tipos tales descripciones probablemente continúen evo- de personalidad son variantes relacionadas genéti. no suscri. dos como dimensiones o como categorías (France. y antiso. plo. do los hallazgos provenientes de la creciente lite- ta. los trastornos de la persona- depresivo de la personalidad. puesta al tratamiento. cuales deberían ahora ser consideradas en los tras- tornos del Eje I). el trastorno de la personalidad por inadecua. bargo. lo cual subra- los rasgos histéricos. esquizoide. la rivalidad con los padres. 1987) y del DSM-IV estaban bién se desarrollaron fuera de la teoría de la rela. en parte. Schnei. lucionando con el tiempo a medida que nuestra camente de la paranoia y de la psicosis afectiva (las comprensión de estos trastornos se incremente. los rasgos obsesivo-compulsivos pecíficos. que reflejan variantes extremas de la personalidad lidad ha cambiado también con el paso del tiempo normal. excéntrico o extraño (esquizotípico. te diferentes y claramente desmarcadas de los ras- El DSM-I. narcisista y antisocial)(Tabla 22-1). dichas agrupaciones son limitadas porque Los trastornos de la personalidad han sido in. y bió el concepto de espectro pero consideraba que paranoide). A sistema comprensivo de categorías de trastornos pesar de que estas agrupaciones se basaron origi- de la personalidad. emocional o errático (límite. Por ejemplo. ateórica. en los años veinte los fenomenólogos alemanes ratura empírica. mientras que otras (por ejem. El sustrato teórico de las la personalidad existen a lo largo de dimensiones categorías DSM para los trastornos de la persona. chiatric Association. Algunas categorías actuales (por ejemplo. y A partir del DSM-III. grupo temeroso o ansioso (por evita- los trastornos de la personalidad representaban des. sino aflicción y de. la cual propone que zaron los mayores cambios en la clasificación y la personalidad se forma mayoritariamente en la conceptualización de los trastornos de la persona- primera infancia a partir de las relaciones paren. y los trastornos de la personalidad fue- de la lucha por el poder con las figuras paternas. Los cambios del DSM-III-R (American Psy- torno límite y narcisista de la personalidad tam. entre la tradición clínica y los hallazgos empíricos. otro fenomenólogo alemán. Gunderson y col.. publicado en 1952 por la American gos de la personalidad normal y entre sí? Cada mo- Psychiatric Association. o son categorías expresas cualitativamen- (Gunderson. Los trastornos de ción) fueron eliminadas. por dependencia.

amigabilidad. 1987). A pesar de que los instrumen- tema que se use. frecuentemente originan un acerca de la etiología de estos trastornos. A pesar de que el DSM-IV está Una hábil entrevista clínica psicodinámicamente basado principalmente en el modelo categorial. que refleje lo que se sabe tiempo al entrevistador. 1990). Lo que viene a continuación ra a la experiencia (Costa y McCrae. deteriorantes y de fieren a dimensiones de la personalidad halladas aparición temprana. los trastornos de la personalidad es esencial para cadas «Cinco grandes» dimensiones: emotividad. es un debate sobre tal evaluación y los pasos que El modelo categorial. Trastornos de Déficit social. frecuentemente. deben darse para evitar los problemas hallados más fleja el pensamiento de los clínicos esto es. semiestructurado (por ejemplo: administrado por Actualmente. lo evalúan sistemáticamente cada criterio de trastor- que puede cambiar la futura clasificación de los no de la personalidad mediante preguntas estanda- trastornos de la personalidad. Trastornos Conflictos interpersonales Exploración. terapia Modificable/Bueno temeroso dimensionales e intrapsíquicos individual. de un instrumento para la evaluación de trastor- cos y se han ofrecido varios de estos modelos (Gun. Realmente. Los embargo. 1991). propios interpersonal socioterapia. finalmente. exploración. RESUMEN DE CARACTERÍSTICAS DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Agrupación Modelo Característica clínica esencial Tratamiento Curso/Pronóstico A Extraño. rizadas o entrevistas. adopta un punto de vista longitudi- personalidad que están por debajo del umbral para nal y usa múltiples fuentes de información. Inestable/Alguna emocional. 1992). debido a que una aproximación abierta modelos de clasificación que incorporan las dos puede no cubrir adecuadamente todos los trastor- aproximaciones. Sin realizar cualquier tipo de diagnóstico concreto. la completa evaluación y adecuado tratamiento de extroversión. una per. el entrevistador) (Tabla 22-2). Sea cual sea el sis. nos de la personalidad en forma de cuestionario o derson. una de las cognición. Las entrevistas se- Problemas de la evaluación y métodos miestructuradas —que requieren que el entrevista- La evaluación de los trastornos del Eje II es en cier. nos del Eje II. apoyo. la dimensional y la categorial. sin embargo. Puede ser difícil evaluar múltiples aspectos de en diversos aspectos: permiten al entrevistador in- la experiencia y del comportamiento (por ejemplo: tentar diferenciar los rasgos del Eje II de los estados . Estos instrumentos sificación están siendo debatidos e investigados. medicación B Dramático. rasgos son no sólo angustiosos. El uso de ca- tegorías también resume sucintamente las Amplitud de la evaluación dificultades de los pacientes y facilita la comuni- cación sobre ellos. estos y otros argumentos de cla. Estable/Pobre excéntrico espectro relaciones cercanas rehabilitación. experiencia intrapsíquica e in- fronteras en la investigación de los trastornos de teracciones interpersonales) y determinar que los la personalidad es el desarrollo de tipos que se re. sino también expansivos y en poblaciones normales (Widiger. afectos. Son es. diagnóstico de falso positivo y permiten la conta- minación de los rasgos del Eje II por los estados del Eje I (Widiger y Frances. una evaluación de pecialmente significativas las ampliamente publi. permanentes. sona tiene un trastorno o no lo tiene. todos los pacientes. trastornos de la personalidad y es particularmente ción dimensional en el sentido de que anima a los útil si el clínico está familiarizado con los crite- clínicos a identificar rasgos problemáticos de la rios del DSM. dor use ciertas preguntas pero permiten posterio- to modo más compleja que la de los trastornos del res exploraciones facilitan un diagnóstico preciso Eje I. ausencia de Estructuración. A pesar de ello. terapia remisión con la edad errático individual. puede resultar útil el uso adicional pueden resultar finalmente más útiles a los clíni. terapia grupal trema en gente «normal». medicación C Ansioso. es importante que sea útil a los tos autoadministrados tienen la ventaja de ahorrar clínicos y. consciencia y apertu. dirigida es el punto de apoyo del diagnóstico de los también incorpora en cierto modo una aproxima.746 TRATADO DE PSIQUIATRÍA TABLA 22-1. Trastornos Inestabilidad social e Apoyo. más bien re.

Por ejemplo. usando una entrevista psicodinámica.. del Eje I.. 1974. de la personalidad. a Ver Benjamin. o bien están limitados reflejan su trastorno o pueden no percibirlos como a una situación específica. 1987 Entrevista Mejor fiabilidad test-retest Disorders (DIPD) Personality Interview Questions-II (PIQ-II)Widiger. Klein. Hyler y col... Este problema puede minimizarse para ser considerado expansivo? Cuánto sufri. patológica en un momento puntual) puede com- . Existen otros instrumentos para evaluar trastornos de la personalidad específicos. flejan lo que la persona es —y no solamente lo que des en la respuesta del paciente.. de amplia cobertura de todos los criterios de tras- nada de un rasgo de la personalidad o un síntoma torno de la personalidad y con el uso de múltiples de un trastorno del Eje I (por ejemplo: un estado)? fuentes de información (por ejemplo. Estado versus rasgo Otro problema potencial en la evaluación del tras- Coincidencia de rasgos torno de la personalidad es que la presencia de un Como se ha mencionado antes. especialmente si las preguntas te debe usar su criterio. CARACTERÍSTICAS DE LAS ENTREVISTAS Y LOS INTRUMENTOS DE AUTOINFORME PARA LA EVALUACIÓN DE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Entrevista o instrumento Autor Tipo Características especiales Structured Interview for DSM-III-R Pfohl y col. Este limitado autoconocimiento Sin embargo. Cuestionario criba II DSM-III-R del Eje Personality Disorders (SCID-II) Diagnostic Interview for Personality Zanarini y col. criterio presente? Es una característica determi. 1991. médico y terceras personas que conozcan bien al mentos existentes es bastante bajo. paciente). 1990 Cuestionario Integra el análisis estructural del (WPI-R) modelo de comportamiento sociala Schedule for Normal and Abnormal Clark. Fuente: Modificado de Skodol y Oldham. incluso con el uso de una entre. 1988 Entrevista Manual de instrucciones detallado Structured Clinical Interview for Spitzer y col. ni cuál debería ser tratado. clarificar contradicciones o ambigueda. o bien con miento o deterioro es necesario para considerar el un instrumento de evaluación semiestructurado. y determinar que tiene— algunos pacientes ignoran los rasgos que los rasgos son expansivos. debido a que los estado del Eje I (por ejemplo: una condición psico- trastornos de la personalidad hasta cierto punto re. problemáticos. 1987 Entrevista Escala de nueve puntos para rasgos y comportamientos Personality Diagnostic Questionnaire. el entrevistador frecuentemen. 1990 Entrevista Sección del Eje I. 1989 Entrevista Preguntas al paciente e informante Personality Disorders (SIDP) Personality Disorder Examination (PDE) Loranger. 1990 Cuestionario Medidas de la personalidad normal y Personality (SNAP) anormal Minnesota Multiphasic Personality Morey y col. puede interferir en la evaluación de los trastornos vista estructurada. está un rasgo formuladas tienen implicaciones negativas o de- determinado presente en suficientes situaciones sagradables. 1985 Cuestionario Basado en la combinación de ítems Inventory (MMPI) scales for DSM-III scales for DSM-III del MMPI personality disorders Nota: Todos los instrumentos relacionados evalúan todo el abanico de trastornos de la personalidad. y los instru. el historial Otra limitación es que el acuerdo entre los instru. 1987 Cuestionario Ítems con validez aparente Revised (PDQ-R) Millon Clinical Multiaxial Inventory-II Millon.TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 747 TABLA 22-2. 1987 Cuestionario Dimensiones psicopatológicas del Eje (MCMI-II) I y del Eje II Wisconsin Personality Inventory (Revised) M. mentos no indican qué trastorno en un paciente dado es más grave.

como tampoco las experiencias de percepción inusual que pueden acompañar la epi- Tratamiento lepsia del lóbulo temporal pueden ser atribuidas a un trastorno esquizotípico de la personalidad. Como se ha mencionado antes. los debidas a una depresión mayor puede parecer que entrevistadores pueden sin saberlo permitir que sufra un trastorno de la personalidad por evita- este sesgo afecte sus evaluaciones. El diagnóstico. los trastornos rasgos del Eje II necesitarán una evaluación par. Por todas estas razones. Igualmente. puede re- médica. antisocial. vividas por la persona como indeseables o relacio- gos de comportamiento. no limitadas a sólo que son y no de lo que tienen. sin embargo. haya remitido. los entrevista- una fuerte psicosis o manía. cuando estas características por ejemplo. I durante un episodio del Eje I. y narcisista sean trastornos del Eje II puede necesitar aplazarse evaluados tan cuidadosamente en las mujeres hasta que el estado del Eje I. Debido a que la personalidad de los niños y ado- timable en términos de alertar al clínico sobre qué lescentes está todavía en desarrollo. una evaluación sis- temática previa de la condición del Eje I es ines. el uso de terceras personas que hayan observado al paciente durante tiempo y sin el trastorno del Eje I. o antisocial. con ren que los criterios de trastorno de la personali- baja autoestima y falta de motivación o energía dad están relativamente libres de sesgo sexual. Sin dores deben evitar sesgos culturales cuando diag- embargo. Debido a que los trastornos de la personalidad con- Una evaluación médica y neurológica debe ser in- sisten en actitudes profundamente arraigadas y pa- cluida en una evaluación concienzuda del pa- trones de comportamiento que se consolidan du- ciente. puede ser de utilidad para Diagnóstico de niños y adolescentes esta tarea. que pueden tener dife- ciente que describa su personalidad habitual fuera rentes normas en diferentes culturas. la evaluación de los sesivo-compulsivo. de la personalidad deben diagnosticarse con cui- ticularmente cuidadosa. especial- diferenciados con frecuencia de los estados del Eje mente cuando evalúen rasgos como promiscuidad. rasgos de personalidad como constituyentes de lo dad sean extensivas —esto es. Es importante ción o dependencia. es importante que el entrevistador ser apropiado si sus características aparentan ser discierna que lo que parecen ser rasgos de la per. estas ca. dividuo con trastorno de la personalidad. de expansión. no pueden ser cambiados fácilmente. nos de la personalidad. no son torias. . y que los trastornos de la personalidad ob- triónica. pidiendo al pa- suspicacia o indiferencia. los rasgos de la personalidad pueden ser nostiquen trastornos de la personalidad. como por ejemplo como en los hombres. Adicionalmente. Con frecuencia las una situación o que se den en respuesta a sólo un características de personalidad que otros hallan desencadenante específico.748 TRATADO DE PSIQUIATRÍA plicar la evaluación de los rasgos del Eje II (como Sesgo sexual y cultural las características de aparición temprana y per- A pesar de que la mayoría de investigadores sugie- sistencia). estabilidad y con tendencia a la per- sonalidad no son síntomas de una enfermedad manencia. en cuyo momento un Enfermedad médica versus rasgo diagnóstico de trastorno de la personalidad puede Igualmente. Por ejemplo. De hecho es deseable diferir este diagnóstico hasta la adolescencia avan- zada o la temprana adultez. ha si la característica está realmente presente en una habido una prudencia general acerca de la posibi- amplia variedad de situaciones y si está expresa. límite y dependiente sean evaluados na hipomaníaca con síntomas de grandiosidad o tan cuidadosamente en los hombres como en las hipersexualidad puede parecer narcisista o his- mujeres. puede ayudar a clarificar nadas con su problema. ofensivas o que deterioran el ajuste social del in- racterísticas deben ser duraderas más que transi. Preguntar al paciente por ejemplos de ras. lidad de tratamiento de las personas con trastor- da en muchas relaciones. Por ejemplo. de estos episodios. Igualmente. que los trastornos de la personalidad de hecho reflejan el estado del Eje I. En algunos casos. los esfuerzos en el Situación versus rasgo tratamiento se hallan adicionalmente dificultados El entrevistador debe discernir también que las por el grado en que los pacientes consideran sus características de los trastornos de la personali. arranques de agresividad sultar erróneo cuando cualquiera de las dificulta- causados por un trastorno comicial no deben ser des específicas de esta etapa se resuelve y conforme atribuidos a un trastorno de personalidad límite la persona madura gradualmente. O una perso- histriónicos. una persona asocial. rante el desarrollo y que han perdurado durante la edad adulta. dado en este grupo de edad.

Historia gos del carácter de una persona. der a neurolépticos. o una persona obsesiva TRASTORNOS ESPECÍFICOS DE LA emocionalmente constreñida puede encontrar pre. Aquí. mientras que expe- te sustituida por la idea de que los estilos defensivos riencias aparentemente psicóticas pueden respon- más permanentes y los procesos de identificación. y ofrecen la pers- rigir los recursos con los cuales una persona se re. éstos y a otros antidepresivos. Este trastorno. La concepción inicial impulsividad y la agresión pueden responder a me- de la neurosis como un conjunto discreto de sínto. Un desarrollo paralelo en la técnica implican identificar los esquemas mentales inter- se produjo procedente de la experiencia en terapia nos por los cuales los pacientes generalmente ma- de grupo. Dichas estrategias ge- análisis del carácter y análisis defensivo.TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 749 Los psicoanalistas encabezaron la esperanza de ción (Cloninger. que las terapias psicodinámicas. Wilhelm los trastornos de la personalidad implica estrate- Reich (1949) y otros desarrollaron el concepto de gias cognitivo-conductuales. En la Tabla 22-3 se ofrece un es- adoptado sucesivamente por otras formas de socio. tencial utilidad de los tres tipos más importantes pitalarios y las familiares. Por que personas con trastornos de la personalidad po. igualmente. Las estrategias cognitivas portamiento). Desde esta perspectiva. así como la inesta- mas relacionados con una fase del desarrollo espe. ros hacía difícil para el paciente ignorar la retroali. do representado consistentemente en la literatura pero desadaptativos y perjudiciales en otras. Por ejemplo. fuerzos para reducir la impulsividad o aumentar la tivos de los rasgos del carácter del paciente (por asertividad usando técnicas de relajación o ejerci- ejemplo: su estilo habitual interpersonal y de com. se ha empezado a explorar por Mayer. ha recibido menos ficos se ha añadido la de identificar dimensiones atención en la literatura psicoanalítica que la que biológicas de psicopatología de la personalidad que han recibido otros muchos trastornos de la perso- quizás responderán a diferentes clases de medica. quema de nuestro conocimiento acerca de la po- terapias. cuencia. la investigación ha ido sugiriendo que la dían responder a tratamiento. especialmente las terapias en medios hos. un los trastornos de la personalidad ha implicado un logro prioritario del tratamiento era convertir los movimiento alejado del nihilismo terapéutico aspectos egosintónicos pero desadaptativos del es. 1987. Bleuer. 1991). Schneider bajo los epígrafes de «tipo pseudoqueru- tornos de la personalidad. medicamentos específicos para trastornos especí. ya que el uso de estas terapias fuera gradualmente orien- los trastornos en los patrones interpersonales y tado por información específica y empíricamente comportamentales de los pacientes pueden realizar sustentada sobre qué modalidades. una persona dependiente está inclinada a vincularse con un compañero ex- tremadamente autoritario. el tratamiento está básicamente dirigido no a en- Trastorno paranoide de la personalidad frentarse a los aspectos desadaptativos de los ras. bilidad y labilidad emocional pueden responder a cífica o con conflictos específicos fue gradualmen. psiquiátrica descriptiva de este siglo. Bajo estas circunstancias. Este principio general fue de tratamiento. y en qué se- funciones o ser complementarios de los de las per. Sería deseable que complicaciones aparte de las mencionadas. sino más bien a identificar la forma en que estos aspectos pueden El trastorno paranoide de la personalidad ha esta- ser bien acogidos y reforzados en una situación. modificar estos esquemas internos. ejemplo. neralmente están más focalizadas y estructuradas cesos se refieren a los esfuerzos del analista para di. son más efectivas para el tratamiento de sonas con quienes el paciente está íntimamente re. Fue descrito En la última década. sin embargo. cada trastorno de la personalidad. lacionado. dicamentos serotoninérgicos. y a continuación aprender a de grupo en las cuales la presión de los compañe. Maxwell Jones (1953) identificó el valor linterpretan ciertas situaciones o se malrepresen- de las confrontaciones producidas en situaciones tan a sí mismos. A la perspectiva de usar l a n t e» y de «psicópata fanático» (Millon. . Siever y Davis. El desarrollo de estrategias de tratamiento para mentación o dejar el grupo. Estos pro. Kretschmer y la posibilidad de usar farmacoterapia para los tras. Las estrategias conductuales implican es- las cuales el analista señala los efectos desadapta. 1981). pectiva de formas de intervención más discretas y siste a aprender o a las confrontaciones a través de breves. nalidad. Koch. de tratamiento psiquiátrico —psicoterapias. cios de juegos de roles. PERSONALIDAD cisamente compatible a una persona histérica emo- cionalmente expresiva. eran los bloques sobre los que se apoyaban los ras. hasta llegar a la actualidad al uso extenso pero con- tilo de comportamiento interpersonal del paciente tradictorio de un amplio espectro de modalidades en más egodistónicos. El desarrollo más reciente en el tratamiento de gos del carácter. so- Las familias o parejas pueden presentar otras cioterapias y farmacoterapias—. Kraepelin.

+ . a causa de su paranoia. amigos o compañeros sexuales. persistente e inapropiada (Tabla 22- como degradantes o amenazantes (tales como mirar 4). CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV mente furiosos y contraatacantes. . SZ = esquizoide. 2. ++ = significativamente útil. les van a hacer daño o nen dificultades con sus compañeros de trabajo. o traiciones. les van a engañar. y son reticentes a calizado reiteradamente en la característica cen. + . . 1993). + . . N = narcisista. nalidad. EVIDENCIA DE LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO PARA LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD ST SZ P B AS H N OC D AV Psicoterapias . a menudo tie- van a aprovechar de ellos. P = paranoide. + . H = histriónico. . que quilos y tensamente distantes y hostiles. OC = obsesivo-compulsivo. Mientras que al- A. vislumbrar significados ocultos que son ranoide y de trastorno delirante de tipo paranoide. ST = esquizotípico. engaños. Sospechar. + + Farmacoterapias + . 6. + . no olvidar los insultos. B = límite. ciones reales o percibidas. +/. explotarles o engañarles. . que los demás se te aisladas y. D = dependiente. Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una La especulación psicoanalítica inicial sugirió que esquizofrenia. la lealtad o fidelidad de sus cada versión del DSM. Sospechar repetida e injustificadamente que su sonalidad implican desconfianza. por ejemplo. ++ ++ ++ ++ ++ Socioterapias +/. otros son aparecen en diversos contextos. Diagnóstico diferencial 3. y constante- Características clínicas mente examinan su entorno en busca de indicios de posibles ataques. torno esquizotípico como el paranoide de la per- 7. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de gunos individuos con este trastorno parecen tran- la edad adulta. Preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos y los socios.de dudosa ayuda. por noides prominentes y persistentes de proporciones ejemplo. los trastornos del Eje I de esquizofrenia pa- 4. reactiva y de una proyección sobre los otros de im- .. ción pueda ser utilizada en su contra. añadir «premórbido. ranoide de la personalidad no incluye distorsiones B. . AV = por evitación. Percibir ataques a su persona o a su reputación acompañada de alucinaciones o de otros síntomas que no son aparentes para los demás y está propios de la esquizofrenia. injurias o psicóticas. Son incapaces de PARA EL TRASTORNO PARANOIDE DE LA perdonar o olvidar tales incidentes y por tanto man- PERSONALIDAD tienen un resentimiento duradero en contra de sus atacantes. Aunque tanto el tras- predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar. «trastorno este tipo de personalidad derivaba de una formación paranoide de la personalidad (premórbido)». En las observaciones o los hechos más inocentes. Reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que comparten A diferencia del trastorno paranoide de la perso- vaya a ser utilizada en su contra. confiar en los demás por temor a que la informa- tral de una desconfianza generalizada e injustifi. Estas características no aparecen exclusivamente en perceptivas ni conducta excéntrica. el transcurso de una esquizofrenia. A me- Las personas con trastorno paranoide de la perso- nudo buscan «evidencias» de dicha malevolencia a nalidad tienen una falta de confianza en los demás partir de sucesos benignos que malinterpretan generalizada. pueden cues- tornos de la personalidad que ha sido incluido en tionar. tensas y supervigilantes. mostrándose excesiva- TABLA 22-4. El trastorno paranoide es uno de los pocos tras. Albergar rencores durante mucho tiempo. están caracterizados por unas alucinaciones para- 5. +/. +/. de forma que las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas.750 TRATADO DE PSIQUIATRÍA TABLA 22-3. + = moderadamente útil. con trastorno paranoide de la personalidad parecen cautelosas. En respuesta a los insultos o trai- por sentado que éstos intentan hacerles daño. la esquizofrenia paranoide está también desprecios. como lo indican abiertamente furiosos y combativos. sin justificación. AS = antisocial. Las personas cuatro (o más) de los siguientes puntos: con este trastorno están por lo general socialmen- 1. +/- Nota: = no ayuda. un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos Etiología fisiológicos directos de una enfermedad médica. Las personas cada en los demás (Bernstein y col. Así pues. el trastorno pa- cónyuge o su pareja le es infiel. estos individuos sobre- rreaccionan rápidamente. algunos son litigantes. sin base suficiente. Son recelosos de los motivos de los demás y dan en su dirección). y su descripción se ha fo. degradantes o amenazadores.

1982). son extremadamente miento más adecuado para este tipo de pacientes. teoría ésta que ya no es am. 1993). Ampliamente definida en el DSM-I y en el DSM- directo. esta categoría fue posteriormente dividida en los pósito de crear un clima de confianza. más que responder evasi- va o defensivamente. algunas veces. por evitación. el terapeuta inmediata. por personas de su mismo sexo. Como tal. estos este trastorno (Vaillant. individuos tienden a ofrecer resistencia ante dichas gieren que las personas con este trastorno han sido aproximaciones terapéuticas a causa de su gran objeto de una excesiva violencia por parte de sus desconfianza y de sus temores a perder el control padres. Es también mejor evitar un El trastorno esquizoide de la personalidad está ca- estilo terapéutico demasiado cálido. cativa (Tabla 22-5). las personas con los comportamientos peculiares que ahora son asu- trastorno paranoide de la personalidad rechazan midos por el trastorno esquizotípico de la perso- usualmente el tratamiento psiquiátrico. puesto que racterizado por un fallo profundo en la habilidad una cordialidad excesiva y la expresión de interés para relacionarse con los demás de manera signifi- puede exacerbar las tendencias paranoides del pa. como «esquizoideo». a menudo reali- . tos. 1992). estos pacientes pueden recelar de los medicamen- vocar sentimientos de inadecuación y vulnerabili. sonas han sido humilladas por las demás. Trastorno esquizoide de la personalidad torno de la personalidad era el tipo de carácter Historia premórbido de las personas predispuestas a sufrir paranoia (ahora conocida como trastorno deliran. Un tipo de personalidad si- Tal vínculo implica una probable implicación de milar fue también descrito en la tradición psicoa- factores ambientales y constitucionales en la etio. Aunque Cualquier tipo de experiencia puede. El trastorno esquizoide de la personalidad fue ori- te en el Eje I) (Kraepelin.TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 751 pulsos homosexuales. saciones psicóticas que dichos pacientes padecen ponsabilizarles de los propios problemas y errores. Sin embargo. nalítica por las teorías de relación con el objeto de logía del trastorno paranoide de la personalidad. que busquen tratamiento. insociables. Si surge tipos de trastorno esquizoide. Las personas con este trastor- ciente. y en lo posible. El trastorno esquizoide de la personalidad ha mente se enfrenta al reto que supone el conseguir sido incluido en todas las versiones del DSM. II. y es- algún problema en la relación terapéutica -por quizotípico de la personalidad. Probablemente el trastorno paranoide de la per- sonalidad tiene contribuciones genéticas. y por Kraepelin (1919) como fermedades médicas (Kendler y Gruenberg. el mecanismo tivo-conductual (Turkat y Maisto. Una psicoterapia de apoyo que incorpore no tienen pocas relaciones o no desean relacionar- este tipo de aproximación puede que sea el trata. En el caso nalidad. Fairbairn (1940/1952) y de Guntrip (1971). en teoría. «personalidad autista». Kraepelin teorizaba que este tras.. Aunque la terapia de grupo o la terapia cogni- pliamente aceptada. y a recibir críticas. por Bleuer (1922) en los familiares de sujetos con esquizofrenia o en. a lo largo de la mayor riesgo mórbido de trastorno de la persona. útiles en el tratamiento de este trastorno. extensamente asumido por el trastorno esquizotí- dos mediante historia familiar que hallaron un pico de la personalidad. primera parte de este siglo. su significado ha variado considerablemente en las to. se con las demás y. no controlador y no intrusivo. estos fármacos son particularmente indicados dad seguida de una proyección de hostilidad e ira en el tratamiento de las manifiestas descompen- hacia los demás así como de una tendencia a res. distintas ediciones del DSM (Kalus y col. con el pro. 1921). A prin- cipios de siglo. pero mantenerles y comprometerles con el tratamien. pro. niendo un estilo extraordinariamente respetuoso. si el paciente acusa de algún error al te- rapeutaes mejor simplemente. mientras que otras sugieren que estas per. Los fármacos antipsicóticos son algunas veces particularmente. 1985) dirigidas de defensa de la proyección todavía se cree que está al manejo de la ansiedad y al desarrollo de habili- implicado en la expresión de las características de dades sociales pueden ser de gran provecho. Prefieren estar solas. Esto puede conseguirse más fácilmente mante. Algunas teorías su. quizás. con di- Tratamiento ficultades en sus relaciones íntimas y algunos de Como desconfían de los demás. el trastorno esquizoi- lidad paranoide en los familiares de primer grado de de la personalidad fue descrito por Hoch (1910) de los sujetos con trastorno de la percepción que como la «personalidad cerrada». dis- Características clínicas culparse honestamente. quienes usaban el término de una forma general para des- cribir a los pacientes socialmente aislados. ejemplo. La existencia de ginariamente conceptualizado como el tipo de per- una relación entre ambos trastornos ha recibido el sonalidad asociado a esquizofrenia -un rol ahora apoyo de alguno de los recientes estudios realiza. por tanto.

nos pacientes sólo pueden tolerar una terapia de perimentan emociones íntimas. No suelen tener ninguna cita. y con frecuencia crean y elaboran un mundo fantástico en el cual se Tratamiento refugian y que es un sustituto de la pobre dinámi. raramente bus- nen pocos amigos íntimos o de confianza. zoide de la personalidad.752 TRATADO DE PSIQUIATRÍA TABLA 22-5. negligentes y no gratificantes. zando actividades intelectuales. lo que implicaría la im- portancia de los factores genéticos en la etiología de este último trastorno. No experimentan apoyo o un tratamiento dirigido a la solución de placer. Ni desea ni disfruta de las relaciones personales. tal como table privación de la expresión emocional y usual. Por ejemplo. Hay razones para creer que los factores constitu- 5. 4. buscar tratamiento de forma plo. algunos estudios sugieren una esquizofrenia. para hacer nitivas y perceptivas de este último trastorno. Pueden. otros actividades o experiencias. corporar la aproximación cognitivo-conductual que sonalidad por evitación. sonalidad por evitación y al trastorno esquizotípi- B. 3. un trastorno del dable. El desarrollo de una alianza resulta difícil pero Diagnóstico diferencial se puede facilitar mediante una actitud participa- El trastorno esquizoide de la personalidad com. o bien can tratamiento. Aunque los estudios realizados a partir de estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos historiales familiares muestran un estrecho vín- fisiológicos directos de una enfermedad médica. pero carece de las distorsiones cog. que desean intensamente estimula gradualmente al paciente a incrementar relacionarse con los demás pero que lo evitan a el contacto social puede ser de utilidad (Liebowitz . distantes y reservados. como escritos y producciones artísticas. A. y se miento por terceras personas. Mientras que algu- encuentran especialmente incómodos cuando ex. Se muestra indiferente a los halagos o las críticas infancia que a menudo precede al trastorno. que comienza Etiología al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos. Tiene escaso o ningún interés en tener lo que les induce a dar por sentado que no es va- experiencias sexuales con otra persona. «trastorno asociación entre esquizofrenia y trastorno esqui- esquizoide de la personalidad (premórbido)». Como sonalidad. ron relaciones frías. Muestra frialdad emocional. lioso ni importante relacionarse con los demás. troversión. lo que se refleja en una funcionan bien con psicoterapia psicoanalítica di- anhedonia crónica. adultos que en su primera infancia experimenta- incluido el formar parte de una familia. ra. Algunos autores han sugerido nal limitada con el trastorno esquizotípico de la el uso de los llamados «puentes inanimados». tiva y atenta evitando confrontaciones o interpre- parte el aislamiento social y la expresión emocio. tales personalidad. Estas características no aparecen exclusivamente en co de la personalidad) parece ser altamente here- el transcurso de una esquizofrenia. esquizotípico de la personalidad. culo entre esquizofrenia y trastorno esquizotípico Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una de la personalidad. en un laboratorio). cer una nueva relación —incluida la relación tera- ramente se casan. al igual que los que padecen trastorno resultado de la falta de interés por relacionarse. taciones tempranas. cionales contribuyen a un patrón de timidez en la aparte de los familiares de primer grado. Son individuos con una no. A más fácil al paciente la relación terapéutica. tales como juegos de ordenador o rompecabezas. requieren poca interacción interpersonal (por ejem. Los individuos con trastorno esquizoide de la per- ca relacional que mantienen con los demás. Disfruta con pocas o ninguna actividad. sin embargo. Estos no consideran que estable- carecen de ellos. Un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional en el plano interpersonal. rigida a realizar un cambio rotundo en su bienes- tar con intimidad y afectos. o pueden ser conducidos a trata- mente parecen fríos. y a menudo ocupan empleos que péutica— sea potencialmente valioso y benéfico. las perso- PARA EL TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA nas con trastorno esquizoide de la personalidad tie- PERSONALIDAD nen pocas relaciones o no están interesadas en de- sarrollar relaciones con las demás. 6. o tan sólo lo experimentan en unas pocas una crisis o de un trastorno del Eje I asociado. tie. La in- de los demás. distanciamiento o de la personalidad (también al trastorno de la per- aplanamiento de la afectividad. No tiene amigos íntimos o personas de confianza. ocasional para algún problema asociado. una depresión. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV causa de un temor exagerado al rechazo. In- diferencia de los individuos con trastorno de la per. como lo indican cuatro (o más) de los Los clínicos han comprobado que el trastorno es- siguientes puntos: quizoide de la personalidad ocurre en aquellos 1. Escoge casi siempre actividades solitarias. añadir «premórbido». 2. que caracteriza el trastorno esquizoide 7.

LA PERSONALIDAD llo de relaciones y habilidades sociales. rado. Un patrón general de déficits sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y a una Trastorno esquizotípico de la personalidad capacidad reducida para las relaciones personales. creer en la clarividencia. y que tiende a asociarse con reció por primera vez en el DSM-III y estaba basado los temores paranoides más que con juicios en las características de los familiares (es decir. estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro da de que los constructos de trastorno esquizoide y trastorno psicótico o de un trastorno generalizado del desarrollo. estereotipado). de negativos sobre uno mismo. variante fenotípica no psicótica del genoma de la 4. El con. personalidad están también aisladas e inadaptadas yen ideas de referencia. diversos contextos. Suspicacia o ideación paranoide. Por ejemplo. o vago. Características clínicas Las personas con trastorno esquizotípico de la per. 1986). problemas. Dicho aisla- extrañas experiencias telepáticas y de clarividencia. En el caso de de- periencias personales. Aunque muchos pacientes pueden TABLA 22-6. como lo indican cinco (o más) tos actuales— del trastorno esquizotípico de la per. que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en Los primeros conceptos —al igual que los concep. se comportan de una manera excéntri.y su afectividad es restringida parte la característica de desconfianza con el tras- . Ansiedad social excesiva que no disminuye con El trastorno esquizotípico de la personalidad apa. Sus distorsiones cognitivas y perceptivas inclu. esquizofrenia. fue uno de los prin. Ideas de referencia (excluidas ideas delirantes de referencia). o inapropiada. peculiar. fantasías o preocupaciones extrañas)... incluidas p o» acuñado por Rado (1956). sobreelaborado o usado como una etiqueta alternativa para el sín. Comportamiento o apariencia rara. excéntrica o torno parecido a la esquizofrenia pero más mode. Pensamiento y lenguaje raros (p. El trastorno esquizotípico de la personalidad com- metafórico. Estas características no aparecen exclusivamente en neses de adopción. 1991). drome de «esquizofrenia límite» identificado en los 6. los «esquizotipos») identificados en los estudios da. 5. B. así como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y Historia excentricidades del comportamiento. metafórico. estudios daneses de adopción. denotaba una las ilusiones corporales. Diagnóstico diferencial Su lenguaje es a menudo extraño e idiosincrático -por ejemplo. 9. sonalidad experimentan distorsiones cognitivas o reir de una manera tonta cuando se habla de sus perceptivas. hacer ademanes sin razón aparente. 8. presente en los familiares biológicos de suje.. y socialmente. A. Las personas con trastorno esquizotípico de la 6). de su desconfianza en los demás. «trastorno esquizotípico de la personalidad (premórbido)». sarrollar una relación tienden a permanecer dis- ductas extrañas y excéntricas características de este tantes o pueden rechazarla debido a su persistente trastorno. zotípico de la personalidad. límite de la personalidad estaban definidos de forma Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una demasiado amplia (Siever y col. por ejemplo. el cual era un tras. esquizofrenia. ej. vago. 1968). Experiencias perceptivas inhabituales. ilusiones corporales. miento es a menudo debido tanto a sus pensa- Estas distorsiones son incoherentes con las normas mientos y conducta excéntrica como a su escaso subculturales. la te. Estos individuos pueden. por ejemplo. Falta de amigos íntimos o de confianza aparte de tos esquizofrénicos (Kety y col. influye en el comportamiento y no es rados o atenuados sin aparecer el deterioro propio consistente con las normas subculturales (p. ca. y tienen pocos amigos. ej. Guardan relación con las con. «sexto sentido». los familiares de primer grado. y son un interés por relacionarse. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DMS-IV mostrarse reticentes a participar en un grupo. 1. ansiedad social y paranoia. suceden frecuentemente. que 2. 7. hablar solos en público.. inusualmente circunstancial. añadir «premórbido».. Afectividad inapropiada o restringida. de los siguientes puntos: sonalidad estaban unidos a la esquizofrenia. Este término fue posteriormente circunstancial. o vestir de forma peculiar o desgreñada. en niños y adolescentes. superstición. cepto de esquizofrenia latente de Bleuer (1922). lo que proviene en parte componente importante y generalizado de sus ex. y son socialmente ineptas y ansiosas (Tabla 22. El término «esquizoti.TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 753 y col. Creencias raras o pensamiento mágico que consistía en una esquizofrenia de síntomas mode. telepatía o cipales antecedentes clínicos del trastorno esqui. un trastorno del inclusión en el DSM-III fue la preocupación deriva. Tales personas pueden. la familiarización. 3. Un estímulo adicional para su el transcurso de una esquizofrenia. que conduce hacia la psicosis. PARA EL TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO DE rapia de grupo puede también facilitar el desarro.

riable al reconocer que tales individuos muestran pico de la personalidad que están relacionadas con un deterioro psicológico significativo. perceptivas y conduc. sin embargo. genéticos. El tras- personalidad ha sido modificada a lo largo del tiem. carece de la manifies- que con los pacientes con trastorno paranoide de ta cronicidad de las psicosis. los estudios realizados ductas de toma de decisión en situaciones socia- mediante historia familiar muestran un riesgo in- les. aplicable a los individuos con rasgos de carácter so- rísticas nucleares de la esquizofrenia. Pueden. Para esas variantes del trastorno esquizotí. 1985). de rasgo. Tratamiento to social con el trastorno esquizoide de la perso- Puesto que son socialmente ansiosos y algo para- nalidad. Por ejemplo. Debido a estas evidencias. Estos fármacos pue- una disminución del seguimiento ocular fino y den mejorar la ansiedad y las características de una ejecución deteriorada en otras pruebas de tipo psicótico asociadas con este trastorno. si esta aproximación fracasa. y los tests de umbral sensorial pueden experimentar. la personalidad. Hervey Cleckley en 1941 de «psicópata» (Cleckley. y pro- Etilogía bablemente no toleren técnicas que enfaticen la interpretación o la confrontación. tales como las tareas particularmente indicados en el tratamiento de las de enmascaramiento inverso. los individuos con trastorno esquizotípi- portamiento marcadamente peculiar y de las co de la personalidad habitualmente evitan el tra- significativas distorsiones cognitivas y perceptivas tamiento psiquiátrico. Al igual de la esquizofrenia del Eje I. las tareas de ejecu- descompensaciones psicóticas que estos pacientes ción continuada. para excusar los actos antisociales. típicamente presentes en el trastorno esquizotípi- acudir a tratamiento —o ser conducidos a dicho co de la personalidad. 1984).754 TRATADO DE PSIQUIATRÍA torno paranoide de la personalidad y el aislamien... Ello puede implicar datos fenomenológicos. Una terapia de El trastorno esquizotípico de la personalidad es un apoyo que responda a las distorsiones cognitivas trastorno del espectro esquizofrénico —es decir. zofrénicos más llamativos. biológicos. Los ser de utilidad (Stone. conducta inmoral repetido del que no eran com- nición del DSM del trastorno esquizotípico de la pletamente responsables (Pritchard 1835). la esquizofrenia. 1986. 1964) fue la más influyente en la descripción de la . sobre las cua. maño de los ventrículos cerebrales en un TAC. 1991). muchos eminentes psiquiatras bajo una gran va- sonalidad afines y para reflejar mejor las impre. un incremento del ta- quizotípico de la personalidad (Goldberg y col. La definición que estableció les se superponen los episodios psicóticos esqui. el trastorno esqui- zotípico de la personalidad está clasificado en el Trastorno antisocial de la personalidad ICD-10 con la esquizofrenia en vez de con los tras- Historia tornos de la personalidad. Si el paciente está dispuesto a torno esquizotípico de la personalidad y un riesgo participar. puede ser que determinados subtipos de este trastorno de la Pritchard empleó el término «locura moral» para personalidad no estén relacionados con la esqui. Aunque el trastorno esqui- tratamiento por interés de la familia— cuando zotípico de la personalidad pertenezca al espectro están deprimidos o claramente psicóticos. Serban y Siegel. o. Aunque la psi- siones clínicas de un síndrome caracterizado por quiatría ha restringido el uso de este diagnóstico excentricidades cognitivas. ha sido inva- tuales. la terapia cognitivo-conductual y los incrementado de trastorno esquizotípico de la per- grupos educativos altamente estucturados dirigi- sonalidad en familiares de sujetos esquizofrénicos. riedad de etiquetas (Millon. torno por él caracterizado ha sido descrito por otros po para diferenciarla mejor de los trastornos de per. no está claro si éstas representan A finales del siglo XIX el término «personalidad una variante de una esquizofrenia leve. pero estos dos trastornos carecen del com- noides. Sin embargo. referirse a aquellos individuos con un patrón de zofrenia —un reflejo de este hecho es que la defi. estimulando crementado de trastornos relacionados con la es- el desarrollo de actividades con menores compli- quizofrenia en los familiares de sujetos con tras- caciones sociales. y a los problemas de su propia limitación puede está relacionado con la esquizofrenia del Eje I. es difícil establecer una alianza terapéutica con los pacientes esquizotípicos. 1981). Varios estudios apo- esquizotípico de la personalidad implican algunas yan la eficacia de dosis bajas de fármacos alteraciones biológicas características de la es- antipsicóticos en el tratamiento del trastorno es- quizofrenia —por ejemplo. psicopática» se convirtió en una categoría amplia no psicótica o si de hecho constituyen las caracte. estimulando con- este vínculo. cialmente indeseable. y están atención visual o auditiva. dos a la instauración de habilidades sociales pue- Además. la una aproximación educacional que fomente el de- respuesta al tratamiento y el seguimiento apoyan sarrollo de habilidades sociales. por lo menos algunos tipos de trastorno den ser también de utilidad. (Siever y col.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 755 personalidad antisocial del DSM-I y del DSM-II. como lo indican tres (o más) de los trastorno antisocial de la personalidad (Grove y col. 7. una se estableció en la infancia (por ejemplo. indicada por la En efecto. siguientes ítems: 1990. falta de remordimiento sobre el daño que ellos pue- ciones. en el DSM-IV la versión de Robin dañar y explotar a los demás. Mendick y col. Muchas personas con este trastorno tisocial del DSM-III y del DSM-III-R se asentaban toman parte en repetidos actos ilegales. es probablemente temeraria e impulsi- la personalidad es un patrón duradero de conduc. En efecto. pero el incon. consideración hacia los derechos de los demás mientras que las definiciones de personalidad an. sádico en su capacidad para mentir con astucia. como empleado). El sujeto tiene al menos 18 años. y robos) como en un grupo dan causar a los demás. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV PARA EL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD Etiología A. una influencia disruptiva sobre el grupo terapéu- . Estas definiciones tenían la venta. Deshonestidad. utilizar un alias. En base a la evi.. les puede permitir que ejerzan esquizofrenia o un episodio maníaco. ción no crítica de los argumentos locuaces o su- D. Falta de remordimientos. Irresponsabilidad persistente. 3. excitabilidad u hostili- para obtener un beneficio personal o por placer. más notablemente. 1992). TABLA 22-7. muchos miembros de la familia presen- incapacidad de mantener un trabajo con tan psicopatología del tipo abuso de sustancias o constancia o de hacerse cargo de obligaciones trastorno antisocial de la personalidad. estos dos trastornos pueden ser variantes del mismo tipo básico de psicopatología (Hare y col. yen una falta de interés o preocupación por los sen- an tanto en un trastorno de conducta cuyo patrón timientos de los demás y. 1991). Las carac- en el trabajo empírico de L. como lo claro cuánta varianza es explicada por los factores indica el perpetrar repetidamente actos que son genéticos y si la naturaleza de la predisposición es motivo de detención. 1984). como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado. la persona antisocial. Impulsividad o incapacidad para planificar el dad (Widiger y col. deten.. ausencia de tal vulnerabilidad. B. relativamente específica o si es mejor conceptuali- 2. indicados por peleas estos individuos a menudo presenta problemas am- físicas repetidas o agresiones. basada en la conducta se combina con los rasgos de personalidad descritos por Cleckley para equi- Diagnóstico diferencial parar la definición del trastorno con las observa- ciones clínicas y con las descripciones basadas en El principal diagnóstico diferencial incluye el tras- la teoría de los rasgos de personalidad. Sin Características clínicas embargo. torno narcisista de la personalidad. Un veniente de que eran incómodas y demasiado es. Además.. en aquellos roles que requieren de su responsabi- ja de que eran explícitamente conductuales y que lidad (por ejemplo. El comportamiento antisocial no aparece perficiales llenos de buenas intenciones y de espí- exclusivamente en el transcurso de una ritu de colaboración. bientales graves en forma de ausencias de casa. hacer novillos.. Tratamiento maltratado o robado a otros. subgrupo de estos individuos experimenta placer pecíficas de la cultura occidental. dencia empírica. a diferencia de la La característica central del trastorno antisocial de narcisista. porque una acepta- C. Robins (1966). estafar a otros cíficos como impulsividad. Es clínicamente importante reconocer el trastorno antisocial de la personalidad. Despreocupación imprudente por su seguridad o agresiones o inconsistencia en su función de padres. de su honradez (por ejemplo. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 años. (Tabla 22-7). Estas características gene- de conductas socialmente nocivas que se daban en ralmente provocan que estos individuos fracasen la edad adulta. en el papel de esposo o padre) o se podían evaluar de forma fiable. Está claro que incluso en futuro. va. Las terísticas de la personalidad más relevantes inclu- definiciones del DSM-III y del DSM-III-R consistí. Irritabilidad y agresividad. la de los demás. la vida familiar de 4. Un patrón general de desprecio y violación de los Los estudios con gemelos y de adopción indican que derechos de los demás que se presenta desde la edad los factores genéticos predisponen al desarrollo del de 15 años. está poco 1. indicada por mentir zada en términos de rasgos relativamente inespe- repetidamente. Sin embargo. 6. en las personas narcisistas el sentido tas socialmente irresponsables que refleja una des de explotación y desprecio hacia los demás puede atribuirse a un sentido de unicidad y superioridad más que a un deseo de ganancias materiales. 5. N. económicas.

Nota: No incluir los El desarrollo de criterios diagnósticos operati. como lo diferencia por los límites normales de la terapia. El trastor. 3. las caracte- sufren este trastorno. comportamientos suicidas o de automutilación que vos provocó una expansión en la investigación em. intentos o amenazas suicidas to de este trastorno y ha dado forma a su recurrentes. se recogen en el Criterio 5. Sin embargo. mientos con frecuencia elicitan en los demás una Trastorno límite de la personalidad TABLA 22-8. peleas físicas recurrentes). sí mismo acusada y persistentemente inestable.. 4. 6. validez. condujo a la inclusión potencialmente dañina para sí mismo (p. ej. la maravillosa imagen idealizada del gene- pronóstico (Woody y col. Sentimientos crónicos de vacío. 1991c). el trabajo em. irritabilidad o ansiedad. 1975). Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de torno del humor más que una forma atípica de es. Estos hallazgos roso cuidador es reemplazada por la odiosa imagen contrastan con la tradición clínica que enfatiza que devaludada de un cruel acosador. estrés o síntomas disociativos graves. pírico se dirigió hacia una mejor definición de este 2. los sen. ej. que es y lo que es más importante.. 1985). Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. Impulsividad en al menos dos áreas. son los informes que sugie- ren que estando en ambientes cerrados. derson. quizofrenia. ej. existen pocas evidencias que sugieran que este 1992). los predecibles. trastorno pueda ser tratado satisfactoriamente me- diante las clásicas intervenciones psiquiátricas. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o radas. . se halla una capacidad de afecto severamente da- timientos depresivos e introspectivos pueden aflo. gastos. Impulsado por la importancia clínica de la imaginado. edad adulta y se dan en diversos contextos. portamientos autodestructivos. tales como En el núcleo de la psicopatología de este trastorno el ejército o instituciones correccionales. que suelen personalidad más ampliamente estudiado. pírica que ha conducido a revisiones del construc. capacidad para formar una alianza terapéutica con Ante la amenaza de la pérdida de esta relación de el psicoterapeuta.. Ideación paranoide transitoria relacionada con el prevalente del Eje II en todos los tipos de situacio.. episodios de no límite de la personalidad es el trastorno de la intensa disforia. como se había pensado previamente. De Características clínicas interés. enfado constante. 1984). tratamiento (Gunderson y col. Junto con la creciente evidencia de su genio. Comportamientos. muestras frecuentes de mal las culturas. Es también notorio que al. sexo. Criterio 5. Una amenaza de separación tam- consecuencias dañinas de sus acciones. nes clínicas (entre el 12% y el 15%) (Gunderson. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV Historia PARA EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD El constructo del trastorno límite de la personali- dad se originó por las observaciones de los psico. de este trastorno en el DSM-III. conducción temeraria. Bajo estas circunstancias. Este cambio es tales personas son incapaces de aprender de las llamado splitting. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. Este trabajo suscitó la pregunta de si intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación. o comportamientos de automutilación. abuso de sustancias.. Nota: No incluir los comportamientos anticipación de estos problemas y por una nueva suicidas o de automutilación que se recogen en el ola de optimismo psicoterapéutico. bién evoca intensos temores de desamparo. No obs. 7. trastorno común que se presenta aproximadamen. Es un durar unas horas y rara vez unos días). a medida que estos individuos se vuelven de malos tratos y crueldad así como rabiosos com- más conscientes de lo inadaptadas que son sus re. 5. la autoimagen y la efectividad. lo que es un indicador de buen apoyo. estos pacientes tenían una forma atípica de tras. ñada y patrones de comportamiento desadaptativos rar (Vaillant. Estos comporta- laciones sociales e interpersonales. rísticas depresivas (concretamente de soledad e gunos pacientes antisociales han demostrado una inutilidad) se hacen más evidentes (Tabla 22-8). y indican cinco (o más) de los siguientes ítems: su tendencia a regresar a situaciones desestructu- 1. Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales. que comienzan al principio de la la demanda de cuidados de estos pacientes. Cuando los pacientes límite se sien- bios en las conductas sociales de los individuos que ten cuidados. sostenidos y apoyados. Para tante. te entre el 2% y el 3% de la población y en todas 8. los estudios longitudinales han mostrado minimizar estos temores y para prevenir la separa- que la prevalencia de este trastorno disminuye con ción. relacionados con la separación (Gun- careos con otros compañeros pueden provocar cam.756 TRATADO DE PSIQUIATRÍA tico o sobre el resto de pacientes. se reconoce ahora como el trastorno más 9. y una terapeutas psicoanalíticos que se sorprendieron de notable impulsividad. su in. atracones de comida). sin embargo. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e trastorno. con frecuencia se dan violentas acusaciones la edad.

límite (Linehan y col. Soloff. Como consecuencia. Estimulada por el trabajo de Kernberg (1968) riales. Con frecuencia. la información existente indica que el trastorno límite de la personalidad es vagamente hereditario (Torgersen. con un te- ción maternal en los esfuerzos del niño de 2 a 3 rapeuta que no tome represalias en respuesta a años para ser autónomo (Masterson. a la obtención de apoyo más que ganancias mate. Está cognitivo-conductuales. los te- Los intensos sentimientos de los pacientes límite rapeutas desarrollan unas intensas reacciones de de ser malos o miserables son esencialmente dife. Estos estudios han señalado la desorganiza. la pro- disposición temperamental hereditaria del tras. pliado e incluye intervenciones farmacológicas y malos tratos. de insigh sino con la experiencia correctiva de dad. 1991). indican que muchos medicamentos pueden dis- manente y autoaversión. La ausencia de un víncu. Tratamiento Cuando los pacientes experimentan la ausencia de La amplia literatura existente sobre el tratamien- una relación protectora. esta litera- Las teorías psicoanalíticas han enfatizado la im. la fragilidad afectiva o los trastornos niños es el origen de su incapacidad para mantener perceptivos y cognitivos intermitentes (Tabla 22- un sentido estable de sí mismos o de los otros sin 10) (Cowdry y Gardner. nehan ha mostrado que el tratamiento conduc- manencia del objeto o introyección estable). los violentos y desorganizados comportamientos tración maternal exagerada que agrava la angustia de estos pacientes. de apoyo o sostén se pue- to del trastorno límite de la personalidad muestra den prever experiencias disociativas. ideas de re- universalmente las extremas dificultades con que ferencia o actos impulsivos desesperados (inclu- los clínicos se enfrentan con estos pacientes. 1985). 1989). desarrollar una relación estable. la mayoría de la literatura sobre tratamiento se ha centrado en el valor de unas psicoterapias exploratorias intensivas.TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 757 respuesta protectora de culpabilidad o temor. embargo. portamientos autodestructivos de los pacientes Los distintos esfuerzos para identificar la pre. Sin embargo. problemas derivan de la solicitud del paciente de las capacidades protectoras de su terapeuta y de sus violentas acusaciones en respuesta a los descuidos Diagnóstico diferencial percibidos por parte de éste. fusión de modalidades de tratamiento y la intro- torno límite de la personalidad han recibido apoyo ducción del empirismo apuntan hacia un incre- debido a la presencia de problemas inespecíficos mento de las estrategias de tratamiento más con la regulación de los afectos y los impulsos. tura ha ido sugiriendo crecientemente que la portancia de las relaciones tempranas padres-niño mejoría se puede relacionar no con la adquisición en la etiología del trastorno límite de la personali. Estos yendo abuso de sustancias y promiscuidad). fiable. y el descuido de las emo. pueden ser temerarios e impulsivos. y Masterson (1972). Esta tual consistente en un régimen terapéutico combinación de factores es quizás más específica intensivo que combina el tratamiento individual que cualquier otro factor de la patogénesis de este y grupal. .. A pesar de que no se ha claro que estas experiencias traumáticas se dan hallado ninguna medicación que tenga efectos dentro de un contexto de negligencia prolongada decisivos o pronosticables. 1988. Aunque los pacientes límite. 1972). rapias de grupo pueden producir los mismos cam- po considerable de investigación empírica ha bios. 1984). independiente- que las personas con trastorno de la personalidad mente de la aproximación del tratamiento utiliza- antisocial. diri- Etiología gidas a modificar la estructura básica del carác- ter del paciente límite. Sin focalizadas y reducidas en el tiempo. la madurez personal y una considerable comportamientos están orientados principalmen. estudios a corto plazo en el cual el niño pre-límite desarrolla una ira per. al igual tes límite. Un cuer. y abusos sexuales (Tabla 22-9). minuir problemas específicos tales como la im- lo afectivo estable durante el desarrollo de estos pulsividad. sus do. acompañado a estas teorías documentando una alta El tratamiento de pacientes límite se ha am- frecuencia de abandono traumático temprano. puede disminuir efectivamente los com- trastorno. 1975). Li- contacto simultáneo (como sus defectos de per. contratransferencia que les conducen a intentar rentes de la autoimagen idealizada de las personas adoptar el rol de padres o a rechazar a los pacien- narcisistas. la frus. En general. Paralelamente a este desarro- del niño (Kernberg. llo se ha sugerido que las terapias de apoyo o te- ciones y actitudes del niño (Adler. experiencia clínica son los aspectos más impor- te hacia las relaciones interpersonales y dirigidos tantes.

+. y pocos de los fármacos citados han sido directamente comparados uno frente a otro. (1990) 24 DEP 42% 71%a 21% a Shearer y col.758 TRATADO DE PSIQUIATRÍA TABLA 22-9. Publicado con permiso. personalidad pueden hallarse a finales del siglo XIX La etiqueta de histérico se convirtió en el DSM- e inicio del XX en los relatos sobre la histeria de III en la etiqueta de histriónico en un intento de Pierre Janet y Sigmund Freud. Reimpreso de Gunderson JG. Janet estaba impre. có ampliamente sus variedades «orales» y mani- El primer examen empírico de los rasgos histé. ++ = clara mejoría. (1990) 23 «Otro» 52% 52%a Paris (1992) 78 OPD 70%a 7 0 %a 27% a Nota: SZ = esquizofrenia. ASPD = trastorno antisocial de la personalidad. DEP 37%a Links y col. la etiqueta «h i s t r i ó n i c o» fantil (esto es. que reemplazó a la anterior en el DSM-III refleja el servadores psicoanalíticos comprobaron que los interés de la persona que diagnostica en las carac- síntomas histéricos a menudo estaban asociados a terísticas observables de inestabilidad emocional un grupo particular de rasgos del carácter. Bi. Posteriormente los ob. de las figuras paternas. Mientras el término «personalidad histé- fancia. En efecto. = empeoramiento. 1991). (1989) 43 OPD. . las primeras definiciones de este trastorno Historia fueron tan generales que hicieron el diagnóstico Los antecedentes del trastorno histriónico de la «carente de significado» (Easser y Lesser. Sabo AS «The Phenomenological and Conceptual Interface of Bordeline Personality Disorder and Posttraumatic Stress Disorder. La versión del DSM-III de condujo a la designación de un tipo histérico de los criterios operacionales de este trastorno abar- trastorno de la personalidad en el DSM-II. en sintonía con la tradición descriptiva en psi- cia de una seducción real (u otro trauma) en la in. Copyright 1993. ESTUDIOS DE LOS TRAUMAS INFANTILES EN EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD BPD Malos Abuso Estudio (N) Controles Separación/pérdida tratos sexual Sin trauma Soloff y Millward (1983) 45 SZ. NL = normal. American Psychiatric Association. TABLA 22-10. SZ aff = esquizoafectivo. ya que la mayoría de ensayos clínicos con el trastorno límite de la personalidad han sido pequeños y abiertos. DEP 56%-62%a Akiskal y col.. ASPD 6 %a 46% 2 6 %a 26% Herman y col. . mientras que Freud lo focalizaba en la rica» todavía connota el conflicto de la erotización elaboración inconsciente del impulso sexual in. lo que y búsqueda de atención. +- Neurolépticos + ++ + + Carbamacepina + ++ ++ + Benzodiacepinas +. (1988) 88 Rasgos BL 25%a 2 9 %a 2 6 %a 44% a Zanarini y col. OPD = Otro trastorno de la personalidad. (1989) 24 OPD 7 1 %a 6 7 %a 19% a Johnson y col. + = mejoría variable o empeoramiento. de una manera tosca su solapamiento con otras ca- sis factorial.» American Journal of Psychiatry (in press). tales como el trastorno límite de la per- nentes de este síndrome aunque también condujo sonalidad (Pfohl. DEP = deprimido. «Otro» = indefinido. EFICACIA DE LA MEDICACIÓN EN EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD Suicidalidad/ Medicación Estado de ánimo autodestructividad Impulsividad Psicosis Inhibidores de la monoamino oxidasa + ++ + ? Fluoxetina ++ ++ ++ ++ Antidepresivos tricíclicos + +. 1965). (1990) 40 25% 40% Stone (NYPI) (1990) 29 28% 35% 206 SZ. Rasgos BL = por debajo del umbral del criterio límite. Fuente. pulativas más graves y por lo tanto se magnificó ricos de la personalidad utilizó métodos de análi. 1970). SZ aff 37% 11% 17% 45% Westen y col. buscar un término teóricamente más neutral y más sionado con el papel que desempeñaba la presen. la líbido). tegorías. ? Nota: La información que ofrece esta tabla debería considerarse provisional. (1985) 100 OPD. lo que ayudó a consolidar los compo. Trastorno histriónico de la personalidad a una definición general (Lazare y col. (1989) 50 OPD. + = mejoría moderada. NL 40% Ogata y col. a Prevalencia significativamente superior en la muestra de trastorno límite de la personalidad. quiatría. . Bi = bipolar.

a diferencia de los individuos histrióni- los demás (por ejemplo. Sin embargo. atienden a detalles ni a hechos. racteriza por la grandiosidad. bución ambiental podría ser menos específica que bia o la intencionada autodestructividad. Más generalmente. y son reticentes o incapaces de realizar razonadamente un análisis crí. las personas histriónicas son desinhibi. desquite. mientras que sus deseos de aten. TABLA 22-11. Etiología tico de los problemas o situaciones. rápidamente cambiante. edípica del desarrollo (esto es. en la cual la contri- carecen de los problemas relacionados con la ra. Los individuos 4. el trastorno histriónico de la personalidad po- ferencia de las personas con trastorno límite de la dría ser considerado una variante extrema de una personalidad. 3. 5. va. Muestra autodramatización. Las per. Desde esta perspecti- ellos creen que esto es deseado por los demás. Los individuos con trastorno histrióni. y de. ellos serían contundentes al describirse como es horrible»). para conseguir que los demás dencias al exhibicionismo mezcladas con un aná- tomen decisiones y organicen sus actividades diri. ción y la apariencia (Tabla 22-11). carácter duraderas de fantasía exagerada y con ten- incluso vehementes. no se autoperciben como malas. a diferencia de deramente disminuida. Los sujetos con este trastorno con frecuencia presentan depresión. influenciable por los demás o por las circunstancias. histriónico de la personalidad se origina en la fase cepciones en sus relaciones sentimentales. Utiliza permanentemente el aspecto físico para con este trastorno pasan la mayor parte del tiempo llamar la atención sobre sí mismo. «ella es magnífica» o «ella cos. que empiezan al principio de la edad adulta los rasgos de personalidad normal. exhibir una conducta dramática de sí mismos. y disposición temperamental. . por ejemplo. fácilmente ta de coqueteo. 7. y que imploran aten- mientos. No se siente a gusto en situaciones en las que no se es el centro de atención. las las personas con trastorno dependiente de la per. sonalidad. entre los 3 y los 5 años de edad) cuando una relación excesivamente Diagnóstico diferencial erotizada con el progenitor del sexo opuesto es in- debidamente estimulada y el niño teme que la con- Este trastorno puede ser confundido con los tras. A di. secuencia de esta excitación sea la pérdida de. por parte del progenitor del mismo sexo. estos sujetos no «astutos» o «necios». Muestra una expresión emocional superficial y sonalidad es una excesiva preocupación por la aten. Es sugestionable.TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 759 Las modificaciones del DSM-III-R y del DSM. Éstos a menudo son excesivamente im. Todas estas características reflejan la inseguridad subyacente que estas personas tienen respecto a su valía en otro rol que no sea el de compañero atrac. sonas con trastorno narcisista de la personalidad tivo. pueden ser características de temperamento de- mente renuncian a mostrarse autónomos porque terminadas genéticamente. lisis factual inhibido y una productividad verda- giéndolas hacia ellos. La interacción con los demás suele estar Características clínicas caracterizada por un comportamiento sexualmente seductor o provocador El rasgo central del trastorno histriónico de la per. Los individuos con trastorno histriónico de la también buscan atención para mantener su auto- personalidad también exhiben un efusivo pero lábil estima pero difieren en que su autoestima se ca- y desconfiadamente superficial repertorio de senti. Sus y carente de matices. y narcisista de la per. o el tornos dependiente. Esta concepción y que se dan en diversos contextos. investigaciones sugieren que cualidades como la sonalidad. Considera sus relaciones más íntimas de lo que son ción pueden conducirles a actos llamativos o a en realidad. La teoría psicoanalítica propone que el trastorno problemas somáticos de origen desconocido. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV IV ayudaron a distinguir esta categoría de otras y PARA EL TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA la ubicaron dentro del conjunto de los trastornos PERSONALIDAD de la personalidad menos graves que pueden ser conceptualizados como variantes desadaptadas de Un patrón general de excesiva emotividad y de llamar la atención. límite. teatralidad y exagerada mostrarse inapropiadamente seductores o a vestir. Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva reclamando atención y mostrándose atractivos. ción porque creen que merecen ser admirados -por presionistas y hacen descripciones hiperbólicas de ejemplo. 1. como lo indican fue reflejada por Chodoff (1982) quien sugirió que cinco (o más) de los siguientes ítems: este trastorno representaba una caricatura de fe- minidad estereotipada. expresividad emocional y la búsqueda de atención das y son compañeros vivaces que intencionada. se de forma provocativa y a presentar una conduc. 2. la de aquellas teorías mencionadas anteriormente. Este conflicto da como resultado formaciones de co de la personalidad son a menudo complacientes. expresión emocional. deseos por parecer atractivos pueden conducirles a 6. Más recientemente. 8.

Es interpersonalmente explotador. Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. conscientes de que la idealización y erotización ca. una necesidad de admiración y dad. especiales y únicos. relaciones personales. ciación ocurre mayoritariamente mediante el 3. las personas narcisistas son pensada al narcisismo patológico en la comunidad con frecuencia bastante distantes. te normal para la búsqueda de ayuda clínica. reconocido como superior. importante. Historia 8. Cree que es «especial» y único y que sólo puede ser análisis del aquí y ahora en la relación doctor-pa. espera ser en sus relaciones y la experiencia emocional re. Más tarde. 1992). 7. racterística que dichos pacientes presentan duran. mente. normalmente se toman muchas molestias para evi- cando excesivo autoamor y grandiosidad que se de. y cuando sarrolla en respuesta a una autoestima dañada (Mo. Gran parte de este incremento de conscien. muchas de las cuales con quienes ellos se relacionan necesitan sentirse se centraban en el narcisismo no patológico. Puede sobrevenir una depresión narcisista de trastorno de la personalidad se desa. 1970). comprendido por. Freud más tarde adoptó el térmi- no narcisismo para describir una actitud más ge- neral de autoensimismamiento y de autoamor. hay otras formas Responden con fuertes sentimientos de ofensa o en. En las yoritariamente inspirado en la enorme atención dis. belleza o amor imaginarios. las per. fachada de autosacrificio e incluso humildad (Co- sonas con trastorno narcisista de la personalidad oper y Ronningstam. sismo» en 1898 para identificar un tipo de perver.. por ejemplo. 9. les. institu- ciones. o posesiones que confirmarán su sentido de Debido a que las personas con trastorno narcisista superioridad. en las cuales una convicción de superioridad per- fado incluso a pequeños desaires. tar estar expuestas a estas experiencias. por ejemplo. esta atención era en gran medida una con. sonal está escondida bajo retraimiento social y una os o críticas. normalmente de- Características clínicas sean estar relacionados sólo con personas. de otras habilidades. exagera los logros y capacidades. sin unos logros flejan temores inconscientes de compromisos rea. o sólo puede relacionarse con ciente más que por medio de la reconstrucción de otras personas (o instituciones) que son especiales o experiencias infantiles. reaccionan convirtiéndose en acomple- rrison.1977). por tanto. porque ellos se ven a sí mis- mos en estos términos. 4. porporcionados). Sin embargo. demás lo envidian a él.760 TRATADO DE PSIQUIATRÍA Tratamiento TABLA 22-12. Pulver. . la cual a su vez es el desencandenan- rrolló sólo durante los años ochenta y estaba ma. inclu- PERSONALIDAD yendo el psicoanálisis. poder. sión sexual que implica tratarse a sí mismo como un objeto sexual. provecho de los demás para alcanzar sus propias metas. so- son vulnerables a manifestar intensas reacciones cialmente sobresalientes del trastorno narcisista cuando su autoimagen se ve dañada (Tabla 22-12). 2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV PARA EL TRASTORNO NARCISISTA DE LA La psicoterapia psicodinámica individual. Exige una admiración excesiva. por lo tanto deben ser conscientes de la gratifica. Carece de empatía: es reacio a reconocer o Trastorno narcisista de la personalidad identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás.. y que se cumplan automáticamente sus expectativas. 1975). 6. permanece como la piedra angular de la mayor parte del tratamiento de las Un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o personas con trastorno histriónico de la personali. Frecuentemente envidia a los demás o cree que los Havelock Ellis (1898) introdujo el término «narci. desafí. expectativas irracionales de recibir un trato de favor especial o de te el tratamiento son el material de exploración. esto falla. y pueden utilizar a las demás para sus pro- secuencia de las contribuciones teóricas y clínicas pios fines. los analistas modificaron el concepto impli. Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios. 1991b). tratan de man- psicoanalítica (Gunderson y col. en el comportamiento). Tienen propensión a sentir que aquellos de Heinz Kohut (1971. Como consecuencia de ello. exactos en identificar las formas arrogantes. que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos como lo consciencia del paciente de 1) cómo su autoestima indican cinco (o más) de los siguientes ítems: está ligada de forma desadaptada a su habilidad para llamar la atención a expensas del desarrollo 1. tener «una impresión de autosuficiencia» (Modell. 5. rechazos. El concepto de un tipo jadas y furiosas. 1989. Está preocupado por fantasias de éxito ilimitado. y 2) cómo la superficialidad ej. brillantez. Los terapeutas deben ser de alto status. Es muy pretencioso. Este tratamiento se dirige a incrementar la una falta de empatía. Los criterios del DSM-IV son muy de la personalidad tienen una enorme autoestima. saca ción contratransferencial. Irónica. de la personalidad.

se sienten ineptos y son tímidos. en teoría.1975) es personalidad son capaces de explotar a los otros que la vulnerabilidad debe ser encarada antes y más pero normalmente racionalizan su comportamien- directamente por interpretaciones y confrontacio- to en base a la especificidad de sus objetivos o de nes a través de las cuales estas personas acabarán sus ventajas personales. crito como tal por primera vez en el DSM-II. esta base teórica. si las ofrecen. Quizás el problema de diagnóstico diferencial más difícil sea discernir si una persona Trastorno de la personalidad por evitación que cumple los criterios para trastorno narcisista de la personalidad tiene un trastorno estable de la Historia personalidad o una reacción de adaptación. e incapacitados Características clínicas para ver a los demás como una fuente de alivio y Los individuos con trastorno de la personalidad por apoyo. algunos terapeutas creen que la vulnerabilidad de torpes. cionan. re. recha- zados. Esta apro. y están preocupados por ser criticados o re- la herida narcisista aconseja que la intervención chazados. guirlos de las personas con trastorno histriónico de la personalidad. fobia social generalizada (Millon. las personas con trastorno narcisista de la alternativa. retraídos. los obje- reconociendo su grandiosidad y sus inadaptadas tivos de las personas antisociales son materialistas. Cuando estos indi- tamiento para las personas con trastorno narcisis. Los tratamiento psicoanalítico indican que este tras. inclu. Estos temores reflejan su baja La psicoterapia psicodinámica individual. en el DSM- de la patogénesis del trastorno narcisista de la per. Desarrollan una capa de invulnerabilidad y evitación experimentan una ansiedad excesiva y ge- autosuficiencia que enmascara su subyacente vacío neralizada y un malestar en situaciones sociales y y constriñe su capacidad de sentir en profundidad. El excesivo orgullo por sus logros en la per- mente intensa durante un período de años. Reconstrucciones basadas en la historia por evitación fue más estrechamente vinculado al del desarrollo y las observaciones en el curso del constructo psicoanalítico del carácter fóbico. y el carácter Existe poca evidencia científica disponible acerca fóbico de Fenichel (1945). el tipo desinhibido de Horney (1945). des- do la aparición de rasgos narcisistas ha sido desen. Sus vidas son restringidas puesto que no debe ir dirigida a transmitir empatía hacia las sen. cambios del DSM-IV se centran en diferenciar torno se desarrolla en personas cuyos miedos. A pesar de cuando tienen lugar nuevas relaciones o logros.TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 761 Diagnóstico diferencial ximación. consecuencias. Al igual que rificará la naturaleza excesiva de las reacciones del las personas con trastorno antisocial de la perso- paciente a las frustraciones y disgustos. normalmente el proceso psicote- das en la visión de que los otros les harían lo mismo rapéutico requiere una programación relativa- a ellos. El trastorno de la personalidad por evitación. están basa- aproximaciones. el tipo sensitivo de Schneider (1959). criticados. sólo intentan evitar las relaciones interpersonales sibilidades y desilusiones del paciente. ticas. Estas experiencias les dejan descontentos de sus propias reacciones y de las de los demás. Aunque de- sean intensamente relacionarse. sino que también rehusan emprender nuevas acti- . o humillados. Siguiendo la guía de Kohut. Una vision nalidad. en los sona narcisista. ayuda a distin- bilidad del paciente narcisista a los desaires. autoestima y su hipersensibilidad a ser evaluados yendo el psicoanálisis. III-R el constructo de trastorno de la personalidad sonalidad. permite que se desarrolle una transferencia positiva idealizada. incluyendo el tipo hiperestésico de Kretsch- Etiología mer (1925). negativamente por los demás. en las relaciones íntimas (Tabla 22-13). que más tarde se El trastorno narcisista de la personalidad puede con- irá desvaneciendo por las inevitables frustraciones fundirse muy fácilmente con los trastornos his- aparecidas en la terapia —desvanecimiento que cla- triónico y antisocial de la personalidad. Con cualquiera de las distintas y sus racionalizaciones. viduos se hallan en situaciones sociales o se rela- ta de la personalidad. es la piedra angular del tra. derivado teóricamente de la tipología de trastornos caso o de rechazo. desprecio o abandono durante su niñez. estos rasgos pueden disminuir de la personalidad de Millon (1981) (correspon- radicalmente y la autoestima puede ser restaurada diendo a su patrón activo-desinhibido). y el desprecio por los derechos sus intervenciones que se reconozca la hipersensi- y sensibilidades de otras personas. existen algunos antecedentes clí- nicos. mejor este trastorno de la condición del Eje I de chazos o dependencia fueron respondidos con crí. Por el contrario. Cuan. De hecho. explicada por Kernberg (1974. 1991). lo evitan a causa Tratamiento de su temor a ser ridiculizados. el relativo apremio en la expresión cuales es primordial en la mente del terapeuta y en de los sentimientos. fue cadenada defensivamente por experiencias de fra.

que el entrenamiento asertivo y en habilidades so- zoide no desea relacionarse. Es- tudios recientes desde la perspectiva biológica se. que comienza al principio de la llo que les es poco familiar y evitando relacionarse edad adulta y se dan en diversos contextos. Evita trabajos o actividades que impliquen una contacto interpersonal importante debido al miedo a las críticas. terse con el tratamiento. El carácter «oral» de Abraham fue el más impor- ñalan la importancia de temperamentos innatos en tante antecedente clínico del trastorno depen- . a largo plazo. nicas de apoyo. la desaprobación o el rechazo. la fobia particular. y la interpretación res- 7. ser de utilidad. en algunas ocasiones. como lo con extraños) y que esta inhibición social tiende a indican cuatro (o más) de los siguientes ítems: persistir durante muchos años. mación psicoanalítica. cial generalizada (por ejemplo. conscientes de las potenciales reacciones contra- transferenciales tales como la sobreprotección. lo cual a su vez trastorno de la personalidad por evitación. Kagan PARA EL TRASTORNO DE LA (1989) ha hallado que algunos niños de tan solo 21 PERSONALIDAD POR EVITACIÓN meses de edad manifiestan un incremento fisioló- gico del «arousal» y rasgos de evitación en situa- Un patrón general de inhibición social. 1. mientras que la per. a estos pacientes a manejar mejor la ansiedad pro- vocada al enfrentarse a situaciones que evitaron Etiología anteriormente o al intentar nuevas conductas. podia estar reforzado por el rechazo de los compa- ñeros. incluyendo las apro- ximaciones a corto plazo. sobre el tratamiento farmacológico de la fobia so- no de la personalidad por evitación del DSM. sociales. Comprometerles con la 5. la Diagnóstico diferencial indecisión para desafiar adecuadamente al pacien- te. eventualmente pueden responder bien a todo tipo de psicoterapia. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV el desarrollo de la conducta de evitación. y la aproxi- vidades debido a su temor a experimentar ver. Es extremadamente reacio a correr riesgos petuosa del uso defensivo de la evitación. 3. y a su reticencia a formar relaciones sociales. Las técnicas cognitivas que lentamente Mientras que el trastorno de la personalidad por cambian las asunciones desadaptativas del pacien- evitación se caracteriza por temores generalizados te sobre su sentido de ineficacia pueden también a todas aquellas situaciones y relaciones que im. Es reacio a implicarse con la gente si no está seguro A causa de su excesivo temor al rechazo y a la crí- de que va a agradar. unos ciones sociales (por ejemplo. Experiencias grupales —quizás. la sensibilidad del terapeuta hacia la hi- poco interesante o inferior a los demás. un temor a decir algo inapropiado o pacientes. La teoría psicodinámica sugiere que la con- ducta de evitación puede derivar de experiencias Trastorno de la personalidad por dependencia vitales prematuras que conducen a un deseo exa- Historia gerado de aceptación o a no tolerar las críticas. con inhibidores de girió que el trastorno se desarrollaba a partir del re.762 TRATADO DE PSIQUIATRÍA TABLA 22-13. Se ve a sí mismo socialmente inepto. parece probable incluye aislamiento social. Está inhibido en las situaciones interpersonales psicoterapia puede ser facilitado mediante técnicas nuevas a causa de sentimientos de inferioridad. el mantener grupos de apoyo homogé- social del Eje I generalmente consiste en temores neos que enfaticen el desarrollo de habilidades so- específicos relacionados con la actuación social ciales— pueden mostrarse eficaces para este tipo de (por ejemplo. pero la persona esqui. en plican un posible rechazo o desaprobación. ayudan ciones sociales). persensibilidad del paciente. 6. Demuestra represión en las relaciones íntimas tica. personalmente de apoyo. Está preocupado por la posibilidad de ser criticado o tación pueden tener dificultades para comprome- rechazado en las situaciones sociales. a ser incapaz de responder a preguntas en situa. Aunque personales o a implicarse en nuevas actividades al principio del tratamiento sólo pueden tolerar téc- debido a que pueden ser comprometedoras. de cuyo trabajo se derivó el trastor. su. El trastorno esquizoide de la personalidad también Aunque existen pocos datos. o las excesivas expectativas de cambio. Los clínicos deberían ser guenza o humillación. Los ansiolíticos. la monoamino oxidasa) se muestra aplicable al chazo y la censura de los padres. Está todavía por determinar si la creciente literatura Millon (1981). debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado las personas con trastorno de la personalidad por evi- 4. Tratamiento 2. retrayéndose de aque- sentimientos de inferioridad y una hipersensibilidad a la evaluación negativa. ciales pueda incrementar la confianza y la buena sona evitadora lo desea pero lo evita debido a su disposición del paciente a participar en situaciones ansiedad y temor a ser humillada y rechazada.

mucho más fuertes y más capaces que ellos. llegan a extre. Está preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga que cuidar de sí mismo. Poste- Aunque los individuos con trastorno límite de la riormente los datos empíricos han dado más apoyo personalidad también temen estar solos y necesi. 1981). —una teoría que fue reflejada en la observación de Fenichel (1945) Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno. mente una nueva relación que les proporcione una guía o cuidado. vo-agresivo de la personalidad y no se convirtió en 2. Necesita que otros asuman la responsabilidad en las un trastorno independiente hasta el DSM-III. los pacientes con trastorno de sacrificados. y una excesiva nece- sivamente dependientes. y a temores 6. aprobación. los individuos dependientes tudios con adultos no han apoyado ninguna aso- quieren que los otros asuman una función contro. sensibilidad al rechazo. La baja autoestima y la duda más. ma. ladora que asustaría a los pacientes límite. laciones más que evitarlas.489). PARA EL TRASTORNO DE LA tado de una fijación en el primer estadio del desa. Abraham sugirió que el carácter dependiente deri- va bien de la sobreindulgencia o bien de la baja in- dulgencia durante la fase oral del desarrollo (es Diagnóstico diferencial decir. Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr El trastorno de la personalidad por dependencia protección y apoyo de los demás. Este TABLA 22-14. 8. Tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con un excesivo El trastorno de la personalidad por dependen- aconsejamiento y reafirmación por parte de los cia fue en el DSM-I un subtipo del trastorno pasi. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV tipo de carácter fue conceptualizado como resul.TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 763 diente de la personalidad (Abraham. Este tipo de personalidad era similar al tipo como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems: «sumiso» de Horney (Millon. Aunque estos individuos parecen ser capaces 7. adhesión y temores de separación. o etapa oral. lo que conduce a una desagradables. ciación específica entre nutrición u otros hábitos . urgentemente otra relación que le proporcione el pacidades y decisiones. trastornos por evitación como por dependencia de Pueden por ejemplo. tomar sus decisiones. estar siempre de acuerdo con la personalidad se caracterizan por baja autoesti- aquellos de los que dependen y tienden a ser exce. la personalidad por dependencia buscan nuevas re- estos individuos se sienten desamparados y asus. PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA rrollo psicosexual. Se siente incómodo o desamparado cuando está solo debido a sus temores exagerados a ser incapaz de excesivos a ser separado de los demás (Tabla 22. amenazadas por la separación. Los principales parcelas de su vida. 1991). tras que ellos se autoperciben como completa- mente incapaces. conducta sumisa y de aferramiento. 1. que empieza al dres nodrizas en todas sus relaciones objetales» inicio de la edad adulta y se da en varios contextos. cuidar de sí mismo. es- tan apoyo sostenido. cambios del DSM-IV han puesto gran énfasis sobre 3.. a la hipótesis de baja indulgencia. Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los demás debido al temor a la pérdida de apoyo o las características centrales del trastorno y procu. y ven a los demás como cuidado y apoyo que necesita. Tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades Características clínicas más que a una falta de motivación o de energía). las personas con trastorno de la personalidad sobre su efectividad les lleva a evitar decisiones de por dependencia se muestran más bien aplacadas responsabilidad. 1927). Sin embargo. que ocasiona un comportamiento de sumisión y acerca de que «ciertas personas actúan como ma. retribución realistas. sidad de aprobación. pues una relación con la que no se Etiología sientan realizados o incluso una relación abusiva puede parecerles mejor que el hecho de estar solos. Si la relación de dependencia acaba. mien. 14). bado en vez de intentar separarse de los demás. y reemplazan rápida e tados porque ellos no se ven capaces de cuidar de indiscriminadamente las relaciones que han aca- sí mismos. asumir responsabilidades por sus acciones y guiar. busca de cuidar de sí mismos. Ade- les a través de la vida. 5. Aunque tanto los mos de mantener una relación de dependencia. Como se sienten incapaces de fun. pasivos y auto. hasta el punto de está caracterizado por una excesiva necesidad de presentarse voluntario para realizar tareas ser cuidado por los demás. que furiosas o autodestructivas cuando se sienten cionar bien sin una guía excesiva. Nota: No se incluyen los temores o la ran disminuir la superposición con otros trastor. sumisos. 4. demás. nos de la personalidad (Hirschfeld y col. del nacimiento a los 2 años de edad). (p. Cuando termina una relación importante. y a menudo buscan indiscriminada. Estas personas se apoyan excesi- vamente en otras personas «poderosas» para iniciar y hacer sus propias cosas. también dudan de sus ca.

ejemplo. para calificar ta puede. o prolongar innecesariamen. los individuos con trastorno obsesivo- pacientes. El terapeu. criban la ética puritana del trabajo. este trastorno es uno de los pocos trastornos de la per- Tratamiento sonalidad que ha sido incluido en cada versión del DSM. su sentido de eficacia. Como Freud observó. 1991). puede ser útil para algunos pacientes. Los factores genéti. Es importante reconocer que para calificar como La descripción del DSM del trastorno obsesivo- trastorno de la personalidad por dependencia. Puede ser que patrones sosteni. y supermeticulo- pendiente con el terapeuta. este trastorno ha Los pacientes con trastorno de la personalidad por sido referido como «trastorno anancástico de la per- dependencia a menudo llegan a la terapia con que- sonalidad». Características clínicas plora los temores de independencia del paciente. la terapia de pareja o fami- con gemelos. sobreproteger o ser excesi. Los factores culturales y sociales también pue. en los cuales los gemelos monocigó. Ernest dencia puede representar una exageración y una va- Jones describió a estos individuos como preocupa- riante desadaptativa de la dependencia normal. tivo y el entrenamiento en habilidades sociales. también pueden contribuir a la etiología de sostiene una relación que mantiene y refuerza su este trastorno. ductual dirigida a incrementar el funcionamiento ta independiente— sean más importantes para el independiente. dar aprobación nalidad estos rasgos deben ser tan extremos que o apoyo inapropiado. ticos obtienen puntuaciones más similares en es- calas que miden la sumisión que los gemelos dici- Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad góticos. Freud llevó a cabo su fre- trastorno de la personalidad por dependencia. A menudo responden bien a los distintos tipos de psicoterapia individual. incluyendo el entrenamiento aser- desarrollo de este trastorno. Son limpios. En concordancia con la con- deterioro en el funcionamiento del sujeto. especialmente en las culturas que se sus- hecho pueden reforzar su dependencia. liar puede ser eficaz. enfermedades físicas crónicas. el dinero. y como los criterios del DSM- y está dirigido a incrementar la autoestima de los IV reflejan. un término empleado por Kretschmer jas de depresión o ansiedad que puede ser preci- y Schneider en los años 20 y todavía empleado en pitada por la amenaza o pérdida real de una rela- el ICD-10. y el tiempo (Jones. o padres La terapia de grupo y la terapia cognitivo-con- poco indulgentes que también prohíben la conduc. Aunque estos rasgos podrían ser considerados c i r a problemas de contratransferencia que de virtudes. cos/constitucionales. Así meticulosidad).764 TRATADO DE PSIQUIATRÍA orales en la infancia y la personalidad dependiente expectativas excesivas de cambio hacia un pa- en la vida adulta. tales como una sumisión in. dos por la limpieza. en 1918. descriptiva (Millon. ción dependiente. por ejemplo. pues. 1918/1938). sistente representación en la literatura clínica. como se ha hallado en los estudios excesiva dependencia. Historia den tener un papel importante en el desarrollo del A principios del siglo XX. esto es. El tra- tamiento puede ser particularmente útil si ex. sos. La cuentemente citada observación de que las perso- dependencia es considerada no sólo normal sino nas con trastorno obsesivocompulsivo de la perso- también deseable en ciertas culturas. lo que puede condu. usa la transferencia para explorar su dependencia. causen un sufrimiento significativo o un deterio- te el tratamiento. los compulsivo de la personalidad ha reflejado estre- rasgos dependientes deberían ser tan extremos chamente estas primeras observaciones clínicas como para causar un malestar significativo o un (Pfohl y Blum. Si el paciente nata. y compulsivo de la personalidad son excesivamente funcionamiento independiente. de hecho. Estos pacientes a ordenados (Tabla 22-15). se manifiesta en un con- rido como «carácter anal»— y en la literatura tinuo con los rasgos normales de la personalidad). el trastorno de la personalidad por depen- 1908/1924). 1981). Como observó Abraham . ciente que es percibido como una persona con ex- dos no relacionados con la fase oral per se —por cesivas necesidades. Estas observaciones fueron repetida- obsesivo-compulsivo. asertividad. Gi- nalidad estaban caracterizadas por las tres lligan (1982) ha argumentado que esto se incenti- «peculiariedades» de orden (que incluye limpieza y va en las mujeres de nuestra propia cultura. De forma parecida. escrupulosidad y obstinación (Freud. y por evitación de la perso- mente citadas y ampliadas por la posterior literatu- nalidad ser conceptualizado mejor como un tras- ra psicoanalítica —el trastorno a menudo era refe- torno de «rasgo» (es decir. En la psiquiatría europea. tuales. como trastorno obsesivo-compulsivo de la perso- vamente directivo con el paciente. pun- menudo buscan una relación excesivamente de. puede junto con los trastornos histriónico. pulcros. claramente organizados. El terapeuta puede también tener ro en su funcionamiento.

escrupulosidad e inflexibilidad que en unos rasgos de personalidad. 3. la crítica. Y aunque estos individuos tienden a tra. a no ser presentarse algunas veces. en los niños los impulsos libidinales in- y el perfeccionismo interfiere en la realización de fantiles anal-eróticos entran en conflicto con los in- la tarea. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV legar tareas o a realizar trabajos grupales a menos PARA EL TRASTORNO OBSESIVO. es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias. la perseverancia de estos individuos no es desarrollo psicosexual (es decir. Como teorías enfatizan la importancia de la percepción. las listas. el pensamiento más por parte de los niños. 1989). tales como Karl olvida el objetivo de la actividad. Y. hasta el punto son avaras consigo mismas y con las demás. En concreto. mientras que inútiles. Por ejemplo. Es reacio a delegar tareas o trabajo en otros. que los demás se sometan exactamente a su forma COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD de hacer las cosas. a expensas de la flexibilidad. rigidez. control excesivo por parte de los padres. transtorno (Perry y Vaillant. Además. dis. desempeñen un rol en la etiología de este nos. rrollo. tentos paternos de socialización —en particular. atender a los detalles es tan de edad) fue posteriormente elaborada y halló eco exagerado o conlleva tal empleo de tiempo que se en pensadores psicoanalíticos. a menudo usando expresiones rebuscadas. repetitivos específicos y rituales de conducta más 4. esta teoría. el orden. Estos dos trastornos pueden 6. te no son considerados centrales en la etiología de y devoción al trabajo y obligaciones. Además el en temas de moral. que los con- Estos individuos también tienden a estar muy flictos que surgen durante el entrenamiento del preocupados por el control —no únicamente sobre aseo personal —tales como los propios del estadio los detalles de sus propias vidas sino también sobre de autonomía versus verguenza de Erikson (1950)— sus emociones y sobre los demás. que empieza al principio de la edad adulta y hacerse de objetos usados o inútiles que podrían se da en diversos contextos. más) de los siguientes ítems: como Freud y Jones observaron. incluso cuando no tienen un valor el trastorno obsesivo-compulsivo de la personali- sentimental. y la importancia del conflicto resultante del refleja un severo superego y refleja abiertamente control padres-niño —que Rado (1959) refirió como sus altos estándares. Adopta un estilo avaro en los gastos para sí y para los demás. que son Diagnóstico diferencial demasiado estrictas). Se preocupa por los detalles. y el avergonzarle pueden provocar en el niño una . dad es egosintónico. pueden ser obstinados y reticentes a de. en- bajar con extremada persistencia. aunque no necesaria- que éstos se sometan axactamente a su manera de hacer las cosas. Se dedica excesivamente al trabajo y a la El trastorno obsesivo-compulsivo de la personali- productividad con exclusión de las actividades de dad difiere del trastorno obsesivo-compulsivo del ocio y las amistades (no atribuible a necesidades Eje I en que este último consiste en pensamientos económicas evidentes). y que continúan durante otros estadios del desa- cultades para expresar sentimientos cálidos y tier. de los 2 a los 4 años efectiva. Puede ser. 7. Es incapaz de deshacerse de los objetos gastados o nalmente considerado egodistónico. Una de perder de vista el objetivo principal de la descripción caricaturizada de tales personas es la actividad. trastorno obsesivo-compulsivo ha sido tradicio- 5. las normas. señándoles el control de esfínteres.. «la batalla del orinal»— estos factores actualmen- y excesiva meticulosidad. comórbidamente. el dinero se considera algo que hay que Etiología acumular con vistas a catástrofes futuras. 2. Presentan difi. como lo indican cuatro (o ser necesarios en caso de futuras catástrofes. Shapiro (1965) ha observado. lo que refleja su necesidad de control interpersonal así como su miedo a come- Un patrón general de preocupación por el orden. la organización o los horarios. la meticulosidad Abraham y Wilhelm Reich (1933). De acuerdo con es tan extrema que causa rigidez e inflexibilidad. ej. de «las máquinas vivientes» de Rado (1959). Su tendencia a dudar y a preocuparse perfeccionismo y el control mental e interpersonal. un tantes que revelan poco de su experiencia interior. ética o valores (no atribuible a la identificación con la cultura o la religión). perfeccionismo. 8. como también su exigencia. Aunque estas pensas de sacrificar actividades y relaciones. mente. durante este entrenamiento a controlar los esfín- sivos es «yo debo» —una frase que habitualmente teres. el ter errores. La observación freudiana de que el trastorno obse- sivo-compulsivo de la personalidad derivaba de las dificultades ocurridas durante el estadio anal del (1923). Su perfeccionismo interfiere con la finalización de las tareas (p. este trastorno. no obstante. Excesiva terquedad.TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 765 TABLA 22-15. Muestra rigidez y obstinación. las personas con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad 1. la espontaneidad y la también se manifiesta en su incapacidad para des- eficiencia. lo hacen a ex. de la desaprobación paterna característico de los individuos obsesivo-compul.

El trastorno de la personalidad autodestructiva Freud creía que los factores constitucionales ha estado sujeto a mucha controversia. de igual una importancia histórica que empezó con Kraft- modo. sino también anticipándose a ella para disminuir la excesiva necesidad de control y (Tabla 22-16). cripciones freudianas sobre el masoquismo moral. son ne. El tratamiento de este trastorno es complicado Se consideró necesario incluir en el Eje II del DSM. orden. En parte a causa de su excesiva intelectualización y dificul. trospección o psicoanálisis. escogen personas o situaciones expresión de nuevas emociones. rechazar oportunidades porque así expe- crementar su bienestar mediante la exploración y rimentan placer. por la reflexión derivada de estas preocupaciones. Las personas que padecen este tras- perfección del paciente.766 TRATADO DE PSIQUIATRÍA inseguridad contra la que se defiende con perfec. deprimirse PERSONALIDAD o autoprovocarse dolor. Se ha utilizado la etiqueta de tras- tratamiento. Estas personas pueden. utilidad clínica. miento y sus progresos porque se sienten indignos y/o apoyo empírico. se tratan a sí mismas pobre- su necesidad de control. las propuestas de este tras- peutas deberían focalizarse en los sentimientos que torno implican que tanto puede ser aplicado a los estos pacientes normalmente evitan. La pugna por el poder que puede ocu. Como es el caso de la ma. el aislamiento. la desactivación defensiva. y con un intento por mantener un control excesivo. deberían ser identificadas y El trastorno de la personalidad autodestructiva clarificadas. tad de expresión emocional. torno de la personalidad autodestructiva en vez tar ser arrastrados a discusiones interesantes pero de la de trastorno masoquista de la personalidad poco influyentes que probablemente no conllevarán para enfatizar la distinción de los primeros con- ningún beneficio terapéutico. se aplica a personas que exhiben una pauta gene- rrir en el tratamiento ofrece oportunidades para con. de mejora o felicidad. y la formación reactiva. cesarios los estudios empíricos para clarificar el un patrón de conducta no sexual sumisivo que origen de estos trastornos. Sin embargo. e inci- tan a las demás a ser agresivas con ellas o a que las rechacen. hombres como a las mujeres. Trastorno de la personalidad autodestructiva cionismo. cepto clínicamente práctico con importantes im- zación. sexual o Las técnicas cognitivas pueden ser utilizadas psicológica. por ejemplo. pueden resistirse a la terapia de grupo a causa de y como resultado. Otras defen. y por de la personalidad pueden parecer difíciles de tratar tanto utilizado para culpar a la víctima. a la agresión física. Explorando la necesidad vic- nes pensamos que requieren de estudio posterior. estos pa. más ceptos psicoanalíticos sobre el masoquismo fe- que la intelectualización con el paciente. ha suscitado cierta controversia por el po- Tratamiento tencial mal uso que se podía hacer de este tras- torno -en particular. por varias razo. y que es un con- sas frecuentes en este trastorno. plicaciones para el tratamiento. resultado con psicoterapia dirigida hacia su in- mas con la expresión directa de su agresividad. en otras palabras. puede ser mal aplicado en Los individuos con trastorno obsesivo-compulsivo mujeres que hayan sufrido abusos sexuales. IV los tres siguientes trastornos de la personalidad sin saberlo. los grupos orientados di. por las tendencias autodestructivas del paciente. inten- OTROS TRASTORNOS DE LA tan menospreciarse para. Sin embargo. Los terapeutas también deberían evi. como la racionali. Cuando las cosas les salen bien. Los terapeutas nor. los tera. que les hagan sufrir. ejemplo. Este tipo también desempeñaban un rol importante en la de personalidad presenta una tradición clínica y formación de este tipo de personalidad. mente e inconscientemente incitan a las demás a námicamente que fijen su objetivo sobre los sen. timista del paciente invistiéndole de un sufri- Nótese que los tres trastornos incluyen a personas miento egodistónico. se puede conseguir un buen crónicamente malhumoradas que tienen proble. Aunque estos pacientes torno se sienten indignas de merecer un buen trato. Rado postuló la importancia etiológica de Ebbing en el siglo XIX con la descripción del ma- una cólera excesiva constitucional que conducía a soquismo sexual (que está clasificado como una enfrentarse a los demás. por timientos pueden proporcionarles «insight» e in. pero fue incluido en el apéndice del DSM-III-R malmente necesitan ser relativamente activos en el (Fiester. Sin em- bargo. . menino. los pacientes pueden socavar el trata- en base a su tradición histórica. Sin embargo. conduce al dolor y maltrato psicológico. que les conducen a un fracaso o maltrato. 1991). el trastorno de la personalidad autodestructiva cientes a menudo responden bien a la psicoterapia nunca ha sido un diagnóstico psiquiátrico oficial psicoanalítica o al psicoanálisis. ralizada de conducta autodestructiva que no ocu- ducir la excesiva necesidad de control del paciente. rre sólo en respuesta. parafilia en el DSM) y con las posteriores des- yoría de los trastornos de la personalidad.

distímico. o camente críticos consigo mismos. como Hipócrates. trata bien o lo rechazan (p. 7. Kraepelin (1921) también describió este trastorno pero inhiben la expresión de esta dependencia y y. el fracaso o el maltrato incluso cuando la desilusión e infelicidad. ej.. No obstante. tienen dificultad para dirigir críticas o ca. Rechaza o convierte en inútiles los intentos de impotencia. y que se da en A. por la que fue incluido en el demostrada para lograrlos (p. tristeza. torno depresivo de la personalidad probablemente Aunque estos individuos pueden ser críticos con sea el que ha disfrutado de mayor tradición clíni. se acusa o se autodescalifica. particular. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD TABLA 22-17. y se siente luego explican mejor por la presencia de un trastorno desolado). 5. Considera que no merece ser bien tratado. un nuevo logro) con un estado de ánimo 5. A causa de la fuerte tradición históri. Elige personas y situaciones que conducen a la sentimientos de abatimiento. Responde a acontecimientos personales positivos (p. desánimo. Se critica. suficiencia. ej. 1990). las de la edad adulta y se refleja en una amplia variedad relaciones sociales. como lo indican al menos cinco de los de los siguientes síntomas: siguientes ítems: 1. ej. La descrip. El estado de ánimo habitual está presidido por 1. sugieren que este solapamiento con la distimia. La concepción que el sujeto tiene de sí mismo se opciones reales. no se siente atraído Las personas con trastorno depresivo de la per- por compañeros sexuales que se preocupan por él). dolor (p. s onalidad están persistentemente desanimadas. ayuda de los demás. lo consideró un trastorno del pueden en cambio parecer autosuficientes. 3. 1990). enfatizó dad está lejos de ser completo y que el trastorno de- las características psicodinámicas en este tipo de pendiente de la personalidad parece ser un cons- personalidad.TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 767 TABLA 22-16. no asertivas. la torno afectivo de la personalidad. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el humillado (p. los demás. el trabajo. este expresión inhibida de la agresividad. o es Nota: Los criterios de investigación del DSM-IV para el trastorno reacio a reconocer que se lo pasa bien (a pesar de depresivo de la personalidad se encuentran en el Apéndica B: poseer unas habilidades sociales adecuadas y una «Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores». 3. pesimistas y son in- capaces de disfrutar o relajarse (Tabla 22-17). culpabilidad. se autocastigan. con la distimia— los datos disponibles dad llevó a su inclusión en el ICD-9 como un tras. depresión mayor y otros trastornos de la personali- que lo extrajo de los escritos de Laughlin. se burla de su cónyuge en público. transcurso de episodios depresivos mayores y no se provocando una réplica airada. capacidad para experimentar placer). y del apoyo de distintas evidencias empíri- estudiantes en sus trabajos. A me- nudo tienden a sentirse culpables y con remordi- mientos. y una depen. o una conducta que produce 6. Critica.. ej. o las relaciones interpersonales de contextos y que se caracteriza por cinco (o más) próximas. 6. espectro depresivo -una variante constitucional pa. frustrado o B. Klein. Cavila y tiende a preocuparse por todo. Aunque ya se ha expresado la preocupacón acer- recida a un rasgo de los trastornos depresivos más ca de que este trastorno pueda estar sumamente so- graves y que predispone a su aparición. excesivamente sensibles a la cítica o al rechazo. el trastorno depresivo de la personalidad fue realizar los suyos). serias.. 7. No consigue llevar a cabo tareas cruciales para sus objetivos personales a pesar de poseer una capacidad ca de este trastorno. CRITERIOS DE INVESTIGACIÓN DEL DSM- AUTODESTRUCTIVA IV (APÉNDICE) PARA EL TRASTORNO DEPRESIVO DE LA PERSONALIDAD Un patrón general de conducta autodestructiva que empieza al principio de la edad adulta. lapado con los trastornos depresivos del Eje I —en ción de Schneider (1959) de este tipo de personali. juzga y lleva la contraria a los otros. 4. una tructo distinto (D. agobiadas. habiéndose reconocido ya hace 2000 años por alguna forma de agresividad hacia ellos y son bási- Hipócrates en su descripción de la «bilis negra». son pasivas. ayuda a otros ICD-9. No se interesa por la gente que constantemente lo añadido en el apéndice del DSM-IV. decepción. disfórico. trastorno no debería diagnosticarse si aparece ex- dencia excesiva que se contrarresta con una auto. 4. preocupadas. Tienen una baja autoestima y son De todos los trastornos de la personalidad.ej. persona admite o reconoce que dispone de otras 2. pero no es capaz de cas. Son claramente temperamento melancólico (Phillips y col. Kernberg (1988). dependientes de la estima y aceptación de los otros. Se muestra pesimista. 8.N. inutilidad y baja autoestima. Trastorno depresivo de la personalidad e introvertidas. Tiende a sentirse culpable o arrepentido. que incluían un superego severo. Rechaza oportunidades de experimentar placer. Aunque el trastorno depresivo de la personalidad . Provoca respuestas de enfado o de rechazo en los demás y luego se siente herido. Patrón permanente de comportamientos y funciones diversos contextos y en más de una área de cognoscitivos depresivos que se inicia al principio funcionamiento tales como la escuela.... clusivamente durante un episodio depresivo mayor. el tras. un accidente). centra principalmente en sentimientos de 2.

normativa. el sistema de clasificación continuará envidia de aquellos que consideran más afortuna. antidepresiva (Akiskal. cambiando de manera que se acerque más a la etio- dos. trastorno pasivo-agresivo de la personalidad. senti. Otras li. Trastorno negativista de la personalidad 5. 1927. Existe conductas negativistas. New York. y ca básica. 1952 . tales como malhumor. rendimiento adecuado. que representaba más un simple mecanismo de defen. Patrón permanente de actitudes de oposición y Se ha notificado que el trastorno depresivo de respuestas pasivas ante las demandas que exigen un la personalidad responde bien a la psicoterapia psi. Las características clínicas de este tras- torno y su distinción de los otros trastornos de la BIBLIOGRAFÍA personalidad están aún por confirmarse. Resistencia pasiva a rendir en la rutina social y pueden ser particularmente sensibles a medicación en las tareas laborales. pe. Crítica y desprecio irracionales por la autoridad. vestigación clínica y con la investigación científi- mientos de mala suerte y de desgracia personal. por los demás. la edad adulta y se refleja en una amplia variedad de puesto que los episodios depresivos mayores que contextos. todavía. Washington. Hogarth. B. una buena razón para creer que con la continua in- simismo y cinismo. Lon- El interés clínico y la investigación de los trastor. El trastorno negativista de la personalidad es un constructo más amplio que tiene algunos an. 1983). Quejas abiertas y exageradas de su mala suerte. incluso loable. 1985 desde 1980 cuando estos trastornos fueron ubicados Akiskal HS: Dysthymic disorder: psychopathology of en un eje independiente del DSM-III. Quedan. Este patrón también miento de las bases biogenéticas para la clasifica- comprende un amplio muestrario de actitudes y ción de los trastornos de la personalidad. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statis- tico y etiología de estos trastornos. Aunque se ha pro. entre la autorreivindicación hostil y la sumisión contrita. Además. boradas preguntas que esta conciencia ha genera- El trastorno negativista de la personalidad. apoyando el concepto de espectro de Kraepe. más emocionante que el progreso conseguido en American Psychiatric Association. 3. IV (APÉNDICE) PARA EL TRASTORNO ren que puede estar relacionado con estos trastor. Am J Psychia- período ha evidenciado estrategias terapéuticas más try 140:11–20. esta afirmación pre. y el descubri- borales (Tabla 22-18). 4. sonalidad eran su limitado apoyo empírico y el Nota: Los criterios de investigación del DSM-IV para el trastorno hecho de que la conducta pasivo-agresiva puede ser pasivo-agresivo (negativista) de la personalidad se encuentran en el Apéndica B: «Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores». en determinadas situa- ciones. tales como los «depresivos conciencia que se tiene de ellos y las nuevas y ela- malhumorados» de Schneider (1923). retos entre los cuales halla- como el trastorno pasivo-agresivo de la personali. categorías diagnósticas del Eje I. CRITERIOS DE INVESTIGACIÓN DEL DSM- I. Jason Aronson. do. Int J Psychoanal 4:400–418. el conocimiento de estos trastornos es la elevada tecedentes históricos. El siguiente proposed chronic depressive subtypes. Hostilidad y facilidad para discutir. PERSONALIDAD lin. depresivos mayores y no se explica mejor por la mitaciones del trastorno pasivo-agresivo de la per. Muestras de envidia y resentimiento hacia los compañeros aparentemente más afortunados que El trastorno negativista de la personalidad se in. Pero incluso tical Manual of Mental Disorders. Abraham K: Contributions to the theory of the anal char- acter. 1923 CONCLUSIONES Abraham K: The influence of oral eroticism on character formation. los antecedentes familiares y otros datos sugie. que se inicia a principios de coanalítica y al psicoanálisis. describe un patrón generalizado de resisten. 1983 específicas y una mejor comprensión del pronós.768 TRATADO DE PSIQUIATRÍA parece distinto de los trastornos depresivos del Eje TABLA 22-18. Alternancia de amenazas hostiles y arrepentimiento. A. 2. quejas y refunfuños. trastornos de la personalidad y la normalidad y las cia pasiva a cumplir las exigencias sociales y la. él. Quejas de incomprensión y de ser despreciado cisa de futura validación empírica. presencia de un trastorno distímico. pp 393–406 nos de la personalidad han crecido enormemente Adler G: Borderline Psychopathology and Its Treatment. 6. DC. estos individuos tienden a alternar logía y al tratamiento de estos trastornos. El patrón comportamental no aparece exclusivamente en el transcurso de episodios sa que un trastorno de la personalidad. y que se caracteriza por cuatro (o más) de los siguientes síntomas: pueden concurrir con este tipo de personalidad 1. PASIVO-AGRESIVO (NEGATIVISTA) DE LA nos. to de la categoría excesivamente restringida de 7. trodujo en el apéndice del DSM-IV como sustitu. mos una explicación de los límites entre los dad. in Selected Papers on Psychoanalysis. don.

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