You are on page 1of 14

REKAP KUISIONER SMD DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TALANG BETUTU

TAHUN 2017
POSYANDU MELATI VII TALANG BETUTU

JENIS
STATUS DALAM KELUARGA PENDIDIKAN PENGHASI
TGL NAMA ANGGOTA DLM KELAMIN UMUR
NO NAMA RESPONDEN ALAMAT
WAWANCARA KELUARGA (THN) BLM TMT Rp. 0 - 500
KK ISTRI/SUAMI ANAK DLL L P TDK SKLH SD SMP SMA DIPLOMA PT
SD Ribu
1 9/9/2017 KMS.ANDI AGUS A 1 RT 7 1 58 1 1
ROPAAH 1 1 58 1
2 1 RT 7 1 32 1
PENGHASILAN PERBULAN
PENERIMA BLT
500 Ribu - 1 Juta - 2.5 2.5 Juta -
1 Juta Juta 5 Juta YA TDK
1

1 1
AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

TEMPAT BEROBAT BILA SAKIT JARAK RUMAH DGN FASKES TRANSPORTASI YG DIGUNAKAN JAMINAN KESEHATAN
NO NAMA KK DIOBATI JALAN KEND. KEND. TIDAK
NAKES TRADISIONAL LAIN2 > 1 KM 1 - 5 KM 6 - 10 KM JAMSOSKES JAMSOSTEK BPJS
SENDIRI KAKI PRIBADI UMUM ADA
1 1 1 1 1
2 1 1 1 1
3 1 1 1 1
4 1 1 1 1
5 1 1 1 1
6 1 1 1 1
7 1 1 1 1
8 1 1 1 1
9 1 1 1 1
10 1 1 1 1
11 1 1 1 1
12 1 1 1 1
13 1 1 1 1
14 1 1 1 1
15 1 1 1 1
16 1 1 1 1
17 1 1 1 1
18 1 1 1 1
19 1 1 1 1
20 1 1 1 1
21 1 1 1 1
22 1 1 1 1
23 1 1 1 1
24 1 1 1 1
25 1 1 1 1
26 1 1 1 1
27 1 1 1 1
28 1 1 1 1
29 1 1 1 1
30 1 1 1 1
KESEHATAN KIA, KB, GIZI DAN IMUNISASI

PUNYA ANAK APAKAH BUMIL APAKAH KEHAMILAN TERAKHIR TENAGA YG MENOLONG APAKAH PERNAH TERJADI KEMATIAN, PENYEBABNYA APAKAH KELUARGA ANDA APAKAH ANAK TERAKHIR PEROLEH APAKAH ANAK TERAKHIR PEROLEH
BILA ADA BUMIL AKAN PARTUS DIMANA YG AKAN MENOLONG PARTUS
NO NAMA KK BALITA MEMERIKSAKAN ANC MIN 4 X MENGALAMI GANGGUAN PARTUS TERAKHIR BAYI BALITA BUMIL BUFAS TERLAHIR BAYI BBLR IMUNISASI LKP ( > 10 BLN) IMUNISASI LKP ( < 10 BLN)
YA TDK RS BPM DUKUN RUM. SENDIRI DOKTER BIDAN DUKUN KELUARGA YA TDK YA TDK NAKES DUKUN LAIN2 YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0
2 0 1
3 0 1
4 0 1 1 1 1 1
5 0 1 1 1 1
6 0 1
7 0
8 0
9 0 1 1 1 1
10 0 1
11 0 1
12 0 1
13 0 1
14 0 1
15 0 1
16 0 1
17 0 1 1
18 0 1
19 0 1
20 0 1
21 0 1
22 0 1
23 0 1 1
24 0 1
25 0 1 1
26 0 1
27 0 1
28 0 1 1
29 0 1 1
30 0 1 1
31 0
32 0
AH ANAK TERAKHIR PEROLEH APAKAH BALITA DITIMBANG APAKAH ADA BALITA DGN APAKAH BAYI DIBERI APAKAH MENGGUNAKAN APAKAH KELUARGA APAKAH KELUARGA APAKAH MENGGUNAKAN CARA MENYIMPAN GARAM
MUNISASI LKP ( < 10 BLN) 8 KALI DLM 1 THN STATUS GIZI BURUK ASI EKSKLUSIF KONTRASEPSI SARAPAN PAGI KONSUMSI GIZI SEIMBANG GARAM YODIUM YODIUM
TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK WDH TERBUKA WDH TERTUTUP
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1BLHAMIL
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 INGIN ANAK
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 MENOPAUSE
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 MENOPAUSE
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
SURVEILENS

APAKAH DLM 3 BULAN TERAKHIR ADA ANGGOTA KELUARGA YG SAKIT


NO NAMA KK BATUK PILEK DIARE MALARIA DBD TBC TIFUS GATAL2 CAMPAK HEPATITIS CACAR AIR FLU BURUNG PNEUMONIE
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
9 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
11 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
12 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
13 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
14 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
15 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
17 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
18 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
19 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
20 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
21 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
22 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
23 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
24 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
25 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
26 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
27 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
28 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
29 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
30 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0
0
RUMAH DAN LINGKUNGAN

KAMAR MANDI YG DIGUNAKAN PEMBUNAGN LIMBAH KAMAR MANDI PEMBUNAGN SAMPAH RMH TANGGA PEMBUANGAN SAMPAH
JAMBAN SARANA AIR BERSIH KUALITAS AIR YG DIGUNAKAN JENIS KAMAR MANDI LANTAI KAMAR MANDI KE TERSEDIA
NO NAMA KK ADA DLM ADA DILUAR TERGENANG DISAWAH / KE SELOKAN / DAN TERSEDIA DAN PEKARANGAN
TDK ADA SPAL TDK ADA
ADA, MS ADA. TMS TDK ADA SUMUR PDAM SUNGAI DLL MS SCR FISIK TDK MS RUMAH RUMAH TERBUKA TERTUTUP TANAH SEMEN KERAMIK LAIN 2 PKRANGAN KEBUN SUNGAI TERTUTUP TERBUKA TERSEDIA TDK ADA
1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 1 1
2 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
9 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
11 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
12 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
13 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
14 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
15 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
17 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
18 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
19 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
20 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
21 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
22 0 1 1 1 1 1 1 1 1
23 0 1 1 1 1 1 1 1 1
24 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
25 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
26 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
27 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
28 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
29 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
30 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0
0
KEPADATAN HUNIAN
PADAT ( < 8 m2 KURANG ( 9 m2 TDK PADAT (≥ 10
PERORANG) PERORANG) m2 PERORANG)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 SEMPIT
PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

APAKAH ADA YG APAKAH AGGOTA KELUARGA APAKAH ANGGOTA KELUARGA APAKAH ADA ANGGOTA KELUARGA APAKAH ANGGOTA KELUARGA APAKAH TERBIASA APA KELUARGA TERBIASA APAKAH BUANG AIR APAKAH KELUAGA TERBIASA CUCI TGN APAKAH KELUARGA MEMBUANG APAKAH KELUARGA ANDA APAKAH BAHAN MAKANAN
NO NAMA KK MEROKOK MENCUCI TGN MENGGOSOK GIGI 2 KALI SEHARI YG MIRAS / NARKOBA MELAKUKAN PSN 1 MGGU SEKALI MANDI 2 X SEHARI MINUM AIR YG DIMASAK BESAR DI JAMBAN DGN SABUN SETELAH BAB SAMPAH PD TEMPATNYA BIASA MAKAN 3 X SEHARI DIMASAK DICUCI DAHU
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
9 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
11 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
12 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
13 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
14 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
15 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
17 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
18 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
19 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
20 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
21 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
22 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
23 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
24 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
25 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
26 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
27 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
28 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
29 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
30 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0
0

PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

APAKAH ADA YG APAKAH AGGOTA KELUARGA APAKAH ANGGOTA KELUARGA APAKAH ADA ANGGOTA KELUARGA APAKAH ANGGOTA KELUARGA APAKAH TERBIASA APA KELUARGA TERBIASA APAKAH BUANG AIR APAKAH KELUAGA TERBIASA CUCI TGN APAKAH KELUARGA MEMBUANG APAKAH KELUARGA ANDA APAKAH BAHAN MAKANAN
NO NAMA KK MEROKOK MENCUCI TGN MENGGOSOK GIGI 2 KALI SEHARI YG MIRAS / NARKOBA MELAKUKAN PSN 1 MGGU SEKALI MANDI 2 X SEHARI MINUM AIR YG DIMASAK BESAR DI JAMBAN DGN SABUN SETELAH BAB SAMPAH PD TEMPATNYA BIASA MAKAN 3 X SEHARI DIMASAK DICUCI DAHU
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK ya
#REF! 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
#REF! 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
#REF! 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
#REF! 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
#REF! 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
#REF! 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
#REF! 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
#REF! 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
#REF! 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
#REF! 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
0
0
0
0
0
KAH BAHAN MAKANAN SEBELUM APA TERBIASA KELUARGA MELAKUKAN APAKAH TERBIASA MEMBERSIHKAN APAKAH TERBIASA MEMBUKA JENDALA DI
DIMASAK DICUCI DAHULU AKTIFITAS FISIK MIN. 30 MENIT SEHARI RMH SETIAP HARI PAGI HARI MIN SETEGAH HARI
TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 TDK SEMPAT

KAH BAHAN MAKANAN SEBELUM APA TERBIASA KELUARGA MELAKUKAN APAKAH TERBIASA MEMBERSIHKAN APAKAH TERBIASA MEMBUKA JENDALA DI
DIMASAK DICUCI DAHULU AKTIFITAS FISIK MIN. 30 MENIT SEHARI RMH SETIAP HARI PAGI HARI MIN SETEGAH HARI
TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 1 1
1 1 1 td ada waktu
1 1 1 HEMAT GAS
1 1 1 td ada waktu
1 1 1 TD BIASA
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 HEMATGAS
1 1 1
STATUS PEKERJAAN DAN LINGKUNGAN KERJA

APA PEKERJAAN SUAMI / KK SDH BERAPA LAMA BEKERJA APA PEKERJAAN SDH BERDAMPAK APA ADA WAKTU UTK MEMERIKSAKAN
NO NAMA KK DIBIDANG TSB TERHDP KESEHATAN KESEHATAN BILA SEDANG SAKIT
PNS SWASTA DLL < 5 THN 5 - 10 THN > 10 THN YA TDK ADA TDK ADA
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1 WIRASWASTA
0 1 1 1 1 SUPIR/KURANG TIDUR
0 1 1 1 1 DAGANG
0 1 1 1 1 DAGANG
0 1 1 1 1 WIRASWASTA
0
0
LAIN-LAIN

KERAMAHAN PETUGAS DLM MEMBERIKAN KETEPATAN / KESESUAIAN WAKTU KEMUDAHAN MENDAPAT KEMUDAHAN MENDAPAT
NO NAMA KK PELAYANAN DI PKM PELAYANAN (JAM KERJA) PELAYANAN INFORMASI PELAYANAN JENIS LAYANAN APALAGI YG DIGUNAKA
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

You might also like