You are on page 1of 3

FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Kunjungan Lansia

45-59 60-69 > 70


No NO MR NAMA PASIEN ALAMAT
L P L P L P

B L B L B L B L B L B L
Kegiatan sehari-hari

Kemandirian Ggn ME IMT Tekanan Darah


As. Urat
DM tinggi
Lebih Kurang Normal Tinggi Rendah Normal
A B C L P
P L P L P L P L P L P L P L P L P
Pengobatan
Konseling
Ggn Ggn Ggn Jumlah Lansia Penyul
Ggn Ginjal Lain-lain
kognitif Penglihatan pendengaran dgn Kelainan uhan
Diobati Dirujuk
B L S
L P L P L P L P L P L P

You might also like