טים
- CLLהלאוקמיה השכיחה ביותר SLL – 4% ,מ .NHL-ספירת ל"צ מעל 4000נחשב ,CLL הסרטן הנפוץ ביותר בילדים .הארעות שיא בגיל 4 כללי
פחות=.SLL
פי 2-בגברים .נדיר מתחת לגיל .50 חשיפה לקרינה ברחם ובחיים ,חשיפה לכימיקלים שונים (ובהם תרופות כימותרפיות) ומחלות גנטיות (פנקוני ,אטקסיה גורמי
טלנגיקטסיה) .ייתכן שגם משקל לידה גבוה ,הפלות קודמות של האם ,ילד ראשון ,אם מבוגרת ורמה סוציו-אקונומית סיכון
גבוהה
לימפוציטים B B – 85%, T – 15% איזה
תאים
.BM, PB, LN בד"כ לימפומות 50-70% ,עם מעורבות תימוס בד"כ לאוקמיות עם מעורבות BMומעורבות משתנה ב- מיקום
PB
- +CD5הכי מאפיין (מרקר של )T +CD1+ TdT+ CD2,3,4,5,8±, CD45 -TdT+ Igהרב CD19+ CD10± CD45± CD20±. מרקרים
+ CD19,20,22,38 HLADR )(=CALLA
הגדלת בלוטות לימפה וטחול ,תופעות ראומטיות .עייפות ,אובדן משקל וחוסר תאבון. מתבגרים עם מסה מדיאסטינלית (תיתכן השפעה על דרכי ילדים עם סימפטומים המאפיינים פאנציטופניה שניונית מצג
נשימה וכלי דם גדולים) .מעורבות משתנה של טחול ,כבד ו- למעורבות BM קליני
.BM
עייפות ,חום (מזיהום) ,דימומים ,כאב ורגישות בעצמות ,לימפאדנופתיה ,מעורבות אשכים (הגדלת שק אשכים) ,מעורבות
( CNSכאבי ראש ,הקאות ושיתוקים) – נפוצה בהרבה לעומת AML
לימפוציטוזיס אבסולוטי (לעתים לויקופניה) ,אנמיה ,טרומבוציטופניה .לעתים נראה pure כשל כלייתי ,היפרקלצמיה ,פאנציטופניה ,בלאסטים ב .BM-בסרטן מתאי Bנראה המוגלובין נמוך לעומת רגיל בתאי .T מעבדה
.red cell aplasia אנמיה ,נויטרופניה ,טרומבוציטופניה (אנ"ט) ובדיקות
אנמיה/טרומבוציטופניה נגרמת הן בשל הסננת BMוהן בשל ייצור נוגדניים עצמיים כנגדם הצטברות בלאסטים ב – BM-דיכוי המטופואזיס ע"י צפיפות והפרשת חומרים מדכאי BM אנ"ט פתוגנזה
(לא מונוקלונליים! מיוצרים ע"י תאי Bתקינים בגלל חוסר תפקוד של תאי .)T
הלימפוציטים הפתולוגיים מביאים לדיכוי מע' החיסון – עליה בסרטנים ( ,)NHLזיהומים
ואוטואימוניות .גם למע' משלים דפוקה תפקיד באוטואימוניות.
ט"ל מגוונות בד"כ מערבות לוקי .TCRשינוי במיקום TAL1 טרנסלוקציות מגוונות ,בד"כ מערבות לוקי )Ig. t(12;21 גנוטיפ
הכי נפוץ נפוץ
דומים ללימפוציטים בוגרים – תאים עגולים וקטנים בעלי גרעין עם כרומטין קומפקטי. אבחנה מ :AML-כרומטין יותר דחוס ,גרעינונים לא בולטים ,וציטפולסמה קטנה יותר ולא גרנולרית .ב ALL-אין גרנולות מורפולוג
בקשרי לימפה SLL -מתבטא בפיזור דיפוזי של תאי הגידול ,לעתים עם מרכזי שנצבעות במיאלופרואקסידז ובניגוד ל AML-נראה ריכוזי חומר הנצבעים ב .PAS-לא ניתן להבחין בין B/Tמורפולוגית. יה
פרוליפרציה שמראים שיעור מיטוזות גבוה וריבוי של לימפוציטים גדולים יחסית .מרכזים אבחנה מלימפובלאסט רגיל – גרעין מעט גדול יותר ,כרומטין עדין יותר ללא גרעינונים נראים ,ממברנה אונתית מעט,
אלה הם פתוגנומוניים ל .SLLבדם היקפי – ריבוי של לימפוציטים קטנים עם מעט מאוד מיטוזות רבות – ייתן מראה של ליל כוכבים IHC .ל( TdT-חיובי ב .)95%-היפרפלואידיה או טרנסלוקציותt(12;21), :
ציטופלסמה .התאים נוטים להיהרס בקלות בפרפרציה ,ולכן יש ריבוי של "תאים מרוחים" ]'t(4;11) t(9;22)[Phil
( )smudge cellsבמשטח .במח העצם – הסננה אינטרסטיציאלית של לימפוציטים מתחלק ל 3-תתי סוגים – L1 :בלאסטים עם גרעין גדול וסדיר עם גרעיונון קשה לזיהוי ,ומעט מאוד ציטופלסמה בהירה.
קטנים נראית בחלק ממקרי ה SLL-ובכל מקרי ה .CLL-לעתים נראים גם אגרגטים של התאים בדרך כלל חיוביים ל PAS-ושליליים ל – acid phosphatase. L2 -בלאסטים עם גרעין גדול וסדיר עם גרעינון
התאים הנ"ל.לעתים יש הסננה של תאי הגידול לפולפה האדומה והלבנה של הטחול בולט ,ומעט מאוד ציטופלסמה שנצבעת בצבע באזופילי עמוק .בדרך כלל חיוביים ל PAS-ושליליים לacid -
ולאיזורי הטריאדה הפורטלית בכבד. – phosphatase.L3תאי burkittשמהווים שלב לאוקמי בלאסטי ללימפומה ע"ש ברקיט .שליליים ל PAS-וחיוביים ל-
,acid phosphataseמאפיין בולט הינו וקואולות רבות בציטופלסמה.
הכי יעיל בפני עצמו – פלודארבין (אנלוג נוקלאוטידים). טיפול מיידי ,מחולק לשלבים: טיפול
– Mab-Campathאנטי ( CD52מופיע בכל תאי )CLL השגת הפוגה המטולוגית -סילוק הבלאסטים מהדם ההיקפי וירידה לאחוז סביר של בלאסטים במח העצם תוך
שילוב פלודארבין+ריטוקסימאב (אנטי+)CD20-אנדוקסאן (ציקלופוספאמיד) שבועיים .ניתנות תרופות ציטוטוקסיות (וינקריסטין ואנתרציקלין) וסטרואידים (פרדניזון) .קונסולידציה – שימור
רדיותרפיה – רק כאשר יש מחלה ממוקדת ההפוגה ע"י המשך הטיפול בתוספת מינונים גבוהים של מטוטרוקסאט .המשך טיפול למשך שנה.
מתי מטפחים – רק כאשר מחלה פעילה (הכפלה תוך פחות מ 6-חודש ,סימנים סיסטמיים, במשך כל השלבים ניתן גם טיפול מניעתי נגד התפשטות המחלה ל .CNS-כיוון שרוב התרופות הכימותרפיות לא חודרות
אנמיה/ט"צ-פניה ,הגדלת LNניכרת ומפריעה) .טיפול מוקדם – פחות טוב מלא לטפל. טוב את מחסום ה ,BBB-הן מוזרקות אינטרטקלית .בנוסף לכך ,לעתים מקרינים את כל איזור המוח וחוט השדרה.
השתלת – BMנדיר ,מבוצע כשהפרוגנוזה גרועה במיוחד או שטיפול לא מביא לרמיסיה תוך שבועיים .ת.לוואי כוללות
סינדרום ליזיס הגידול ,טוקסיות של כמותרפיה ,דיכוי – BMזיהום ,לויקואנצפלופתיה ,טוקסיות ללב,
ע"פ שיטות – Rai/Binetמספר LNמעורבות ,מעורבות טחול ,אנמיה לא המוליטית, רע :גיל < ,2הופעה בהתבגרות או בגרות וכרומוזום פילדלפיה ,שחור ,זכר ,הגדלת טחול/כבד/כליה ,לימפאדנופתיה, פרוגנוזה
ט"ציטופניה. מעורבות CNSבעת האבחון ,זיהום בעת האבחון .טוב :גיל pre-B ,2-10מוקדם ,היפרפלואידיה)t(12;21 ,
חדש – מוטציית שרשרת כבדה – ()13q14פרוגנוזה טובה מאשר בלי מוטציה או
טריזומיה .12ביטוי – ZAP70רע .רמות CD38נמוכות – טוב.
מדד נוסף – זמן הכפלת לאוקמיה (הכפלת מספר לויקוציטים).
10%מפתחים ריכטר (בד"כ ל.)large b-cell lymphoma-
Monoclonal Solitary myeloma MM תאי פלסמה
Gammopathy of )(plasmacytoma
uncertain significance
)(MGUS
עליה מונוקלונלית באימונוגלובולינים גידול מבודד דומה ביולוגית ל CLL-אך שונה מאוד קלינית .הגאמפותיה השכיחה ביותר. כללי
ב 1%-מהאנשים הבריאים
והאסימפטומטיים מעל גיל 50וב3%-
מהאנשים הבריאים והאסימפטומטיים
מעל גיל 70
גברים מבוגרים ,אפריקאים. גורמי סיכון
תאי פלסמה תאי פלסמה לא בשלים איזה תאים
,BMריאות ,לוע וסינוסים של האף .BMאין ב .PB-מגיע לעתים לעור. מיקום
מרקרים
כאבי עצמות ושברים פתולוגיים ,סיבוכים נוירולוגיים (פגיעה בחוט שדרה) ,זיהומים ,אנמיה ,פגיעה בכליות. מצג קליני
לתאים שיוצרים את הנוגדן הגידול יכול להפריש נוגדנים ,ותיתכן עליה :סידן,ב 99%-מהמקרים עליה בנוגדן מונוקלונלי (יהיה עודף גדול של κאו λכיוון שתאי הסרטן מייצרים רק מעבדות
המונוקלונאלי יש שינויים ציטוגנטיים עליה באימונוגלובולינים בדם ,ובתוצרים סוג אחד) .עליה גם בחלבון סרום,מיקרוגלובולין ,β2שקיעת דם מואצת ,אוראה וקריאטינין .ירידה :אלבומין,Hb ,
ובדיקות
אפיניים למיילומה נפוצה – מה שמחזק שלהם בשתן. נוגדנים אחרים.
את התיאוריה שמדובר בשלב מוקדם דיאגנוזה)1( :נוגדן מונוקלונאלי (חלבון )Mבדם ו/או שתן)2( .פגיעות ליטיות בעצמות)3( .יותר מ10%-
בהתפתחות של מיילומה נפוצה. אינפילטרציה של תאי פלסמה ב.BM-
פעילות אוסטאוקלאסטית (פירוק עצם) של הגידול במסלול ה .RANK-ligand-פירוק העצם מביא לכאבים ופתולוגיות פתוגנזה
של העצמות ולשברים היפרקלצמיה .עודף חלבונים בדם מוביל לעליה בצמיגיות סימפטומים נוירולוגיים (גם בשל
היפרקלצמיה) .עודף נוגדנים מסוג אחד מוביל לחוסר באחרים זיהומים (סטפ ,סטרפ .)GI ,עודף חלבונים בשילוב
עם זיהומים ( )UTIמוביל לפגיעה קשה בכליות כשל כלייתי וחוסר ייצור EPO אנמיה .למנגנוני אנגיוגנזה וIL-6-
חשיבות גדולה בשגשוג התאים הממאירים.
גנוטיפ
תאי פלסמה ב .BM >30%-הסתננות ל BM-כבודדים או החלפה מלאה של הרקמה ההמטופואטית .התאים יכולים מורפולוגיה
להראות דומים לתאי פלסמה תקינים (גרעין אקסצנטרי עם הילה בהירה מסביבו המייצגת את הגולג'י) ,אך לעתים
נראה פלסמובלאסטים (תאי פלסמה עם גרעין מרכזי) או תאים ביזאריים רב-גרעיניים .בשל ייצור פתולוגי של
נוגדנים שגורם לאגירתם בצורתם השלמה או המפורקת למחצה נראה תאי להבה ( ,)flame cellsבעלי ציטופלסמה
אדומה ,ותאי Mottבעלי טיפות ציטופלזמטיות כחולות.
כמו כן ,לעתים נראים תאים עם גופיפי ראסל ( Igבציטפלסמה) ,גופיפי דאצ'ר ( Igבגרעין) ,או וקואולות אחרות.
במשטח דם לעתים הכמות הגדולה של Igגורמת להדבקות של ה RBC-זה לזה ויצירת שרשראות (rouleaux
)formations
כיוון שלא ניתן לדעת מראש עם אדם פלסמציטומות מחוץ למח העצם אין קו ראשון :אלקראן ,פרדניזון .קו שני (כשעמיד לטיפול או בכשל כלייתי) :וינקריסטין-אדריאמיצין-דקסאמתזון. טיפול
עם MGUSיפתח מיילומה או לא ,צריך נוטות לעבור דיסמינציה ,וניתן לרפאן רדיותראפיה – מחלה מקומית ,מניעה וטיפול בשברים ובלחץ על חוט השדרה .נוגדי אנגיוגנזה – תלידומיד-
לערוך מעקב מתמיד אחר הרמות של לעתים קרובות על ידי כריתה כירורגית נוגד גם ,IL-6יעיל בשילוב דקסאמתאזון (הרבה ת.לוואי) רבלימיד (דריבט של תלידומיד ,פחות ת.לוואי) .אנטי-
הנוגדן המונוקלונלי בדם והרמות של פרוטאוזום – בורטזומיד (( – )Velcadeפועל ע"י עיכוב פירוק המעכב של )NF-κbמעודד אפופטוזיס ,מגביר
חלבון bence-jonesבשתן פעילות פרו-אפופטוטית של גמציטאבין ,דוקסורוביצין ורדיותרפיה .יעיל מאוד בחולים עם רילאפס וכאשר הגידול
עמיד לכימו' קונבנציונלי – BMT .אלו/אוטו-השתלה הינה טיפול סטנדרטי בחולים מתחת לגיל .65אם מגיעים
לרמיסיה מוחלטת ממשיכים במעקב+תלידומיד .אם לא – השתלה נוספת .אחת המחלות בהן BMTהכי יעיל .טיפול
משלים – ביפוספנאטים לנגעים ליטיים ולכאבים בעצמות ,ייתכן ובעל פעילות נגד המיאלומה .גורם לדלקת
בעצמות הלסת EPO .לאנמיה.
לאנשים עם MGUSיש סיכון של 1% פלסמציטומות שממוקמות בעצמות רמות גבוהות של IL-6מעידות על פרוגנוזה גרועה. פרוגנוזה
לפתח גידול של תאי פלסמה (בד"כ מהוות לעתים שלב מוקדם של מיילומה חולים עם נגעים ליטיים רבים שורדים פחות משנה ללא טיפול .במקרים נדירים של מיילומות אינדולנטיות החולה
מיילומה נפוצה) מידי שנה נפוצה שורד שנים.
טיפול כימותרפי עם alkylating agentsיכול להביא לרמיסיה ב 50-70%-מהחולים ,ולהאריך את חיי החולה בכ3-
שנים נוספות.
במקרים הנדירים של חולים צעירים ,השתלת מח עצם אלוגנאית יכולה להעניק לחולים רמיסיה ארוכת טווח.
ET CML PV מיאלו-
כרוני
טרומבוציטוזיס ללא סיבה ,בשל האמא של המיאלופרוליפרציה 1:100-200k ,לשנה 15-20% .מהלאוקמיות במבוגרים .קשור ייצור עודף של RBC כללי
בעיה בויסות רמות .TPO כנראה ,לפחות לפעמים ,לפרקורסור פלוריפוטנטי (יכול להתקדם ל.)ALL-
גיל ,25-60שיא בגיל ,30-40גברים ,חשיפה לקרינה. יהודים ,גברים מעל .60 גורמי
סיכון
צפיפות ב ,BM-יוצא לPB- ריבוי תאים ב .PB-הפרקורסרים הפגומים בB - מיקום
הרגשה נהדרת ,פרט לנשים אסימפטומטי לעתים קרובות .חום וכאבי עצמות ,אנורקסיה ,אובדן משקל ,ספלנומגליה כאבי הפרעות ראיה ,סחרחורות ,כאבי ראש .גרד לאחר מקלחת חמה. מצג
שסובלות מהפלות חוזרות .בעיות בטן (מוגבר בשלב המואץ) ,סימני Bבשלב המואץ של המחלה. אריתרומללגיה (צריבה בכפות רגליים) ,נטיה לדימומים/טרומבוס עורקי,
דימום (טסיות דפוקות) וקרישתיות טחול מוגדל (בשל הרס כדוריות ,בשלב מאוחר גם אריתרופואזיס חוץ- קליני
יתר (הרבה טסיות) מדולרי) יל"ד.gout ,
יש לשלול סיבה לריבוי טסיות :חסר סטיה שמאלה בתאי הדם .נויטרופיליה לויקוציטוזיס ,אנמיה ,ט"צ-פניה/טרומבוציטוזיס. כדי לשלול עליית המטוקריט שאינה – PVלבדוק שהעליה לא יחסית מעבדות
ברזל ,כריתת טחול ,CML ,עקה. LAPנמוך (נראה רק פה וב ,PNH(. B12-ח.אורית LDH ,גבוהים FISH .לפילדלפיה. אלא מוחלטת ,לבדוק שאין סיבות אחרות לעליה :פיזיולוגית :שהיה
טרומבוציטוזיס ...לעתים בגובה רב ,עישון .פתולוגית :היפוקסיה לכליה ,יצור EPOמגידולים, ובדיקות
לויקוציטוזיס. ייצור עודף מהכליה ,היפוקסיה ממום לב או .COPDבכל מקרה –
בדיקת סטורציה(צ"ל > ,)92%המטוקריט(צ"ל מעל EPO ,)55-60%
(צ"ל < | .)3נראה חסר ברזל וירידה במחסני ברזל ,לויקוציטוזיס,
טרומבוציטוזיס LAP ,גבוה ,ח.אורית ו B12-גבוהים .כרגע אין בדיקה
מסחרית לאיתור מוטציות ב .JAK2אבחנה דפניטיבית :אם נשים
פרקורסר בפלזמה של אדם בריא הוא ייצר הרבה תאים כיוון שאינו תלוי
ב EPO
TPOמשוחרר באופן קבוע מהכבד ABL-BCRגורם לפעילות קונסט' של טירוזין קינאז אנטי-אפופטוטי (מונע פעילות קספאזות). הרב נגרם בשל העליה בצמיגות הדם .גרד אחרי מקלחת כנראה נגרם פתוגנזה
ונקלט ע"ג טסיות בדם .מה שלא ע"י שחרור אמינים ריאקטיביים Turn-over .גבוה של תאים מוביל
נקלט מגיע ל BM-ומעודד יצירת לשחרור ציטוקינים שונים הגורמים לכיבים וגרד.
טסיות.רצפטור על הטסיות נפגם
ויותר TPOמגיע ל.BM-
? ( )t)9;22פילדלפיה) יוצר את חלבון .ABL-BCRיש סוג של ALLבו זה קורה ,אבל השבר ב 90-97%-מהמקרים מוצאים מוטציה ב JAK2-הגורמת לו (טירוזין גנוטיפ
במקום קצת שונה.יש מקרים ( )~10%שלא נראה את הטרנסלוקציה הספציפית אבל יש פגם קינאז) לעבוד באופן קונסטיטוטיבי ללא תלות ברמות .EPO
בגנים הנ"ל או בבקרתם .שינוי ב P53-מופיע ב 10%-ממקרי ה.blast crisis-
הרבה טסיות ,חלקן גדולות כמעט היפרצלולריות ב BM )100%-תאים במקום ,)50%יחס שורה לבנה לאדומה גדלPB .נראה BMהיפרצלולרי אך נראה שאריות שומן .לעתים עודף בזופילים וטסיות מורפולוג
כמו .RBC כמו BMללא מגהקריוציטים BM .צפוף כמעט בלי שומן ,מגהקריוציטים רבים גדולות ב.PB-
ודיספלאסטיים/קטנים ,פרקורסרים אריתרואידים נורמליים או מועטים.sea-blue histiocytes , יה
נראה נויטרו' צעירים בדם (אונה אחת ,גרגור יתר) .אבחנה מ :AML-פה הבלאסטים בשלבים
שונים של התפתחות ,ב AML-נראה קלון בשלב ספציפי.
בשלב המואץ של המחלה נראה עצירה בהתבגרות התאים ,מיאלופיברוזיס.
מעל 10%בלאסטים בדם – משבר.
המטופואזיס חוץ-מדולרי מתקיים בטחול ובכבד ועשוי לגרום להגדלתם ולהופעת צורות RBCא-
טיפיות.
אינדיקציות לטיפול :ספירת ט"צ > כימו' עוזר רק לשלב הכרוני (לפני משבר בלאסטי) ,Hydrea, INF .בוסולפן– Allo-BMT . המטרה :הורדת Hkלפחות מ .45%-משתמשים בהידרוקסיוראה (מדכא טיפול
,1.5*109לאחר ארוע טרומבוטי טיפול מרפא יחידי לחולים < ,40בשנה ראשונה לשלב הכרוני 40% -שורדים לאורך זמן. מח עצם – טוב בעיקר כשיש גם טרומבוציטוזיס ונויטרופיליה) .הקזת דם
ראשון. – Glivecתפור על הקינאז הפגום (אנלוג נוקלאוטיד – חוסם אתר ,ATPלא פוגע בתאים רגילים הינה טיפול יעיל ,יש בעיה עם איבוד ברזל ומטבוליטים חשובים אחרים.
נותנים אנגרלין – מונע שחרור טסיות כיוון שיש להם מסלולים אחרים) .לא מרפא אבל מביא לרמיסיה ארוכה .מחייב מעקב ע"מ באריתרומללגיה מטפלים עם מעכבי טסיות (אספירין ,אנגרליד).
ממגהקריוציטים (יש ת.לוואי לוודא שאין מעבר לשלב הבלאסטי .יעיל יותר מ ,INF-מתפתחות עמידויות ,יש תרופות חדשות בצעירים – השתלת תאי אב יכולה לרפא.
עצביות).הידדראה, שעוקפות מספר עמידויות.
INFבטוח לנשים בהריון בשלב מואץ ובלאסטי – עמידות לטיפול ,מטפלים כמו .Acute leukemia
חציון השרדות 12-15 :שנה. חציון השרדות עם/ללא טיפול כ 3-שנים. 2%מתמירים ללאוקמיה .לעתים נראה מטהפלזיה מיאלואידית, פרוגנוזה
לאחר 3-4שנים 75-85%עוברים לשלב מואץ ואז מעבר לשלב בלאסטי ( )blast crisisל- מיאלופיברוזיס והתפתחות אנמיה.
Acute leukemia – 50%ל AML, 25%-ל ,ALL-בד"כ עמידה לכימו' ,חציון השרדות לאחר פרט להתמרות – פרוגנוזה טובה.
התמרה 3-6 :חודשים.
מדדים לפרוגנוזה ע"פ גיל ,ספלנומגליה ,ספירת ט"צ % ,בלאסטים % ,בזופילים.
תת מיון AML AML מיאלו-
אקוטי
– M0לא ממוין .בלאסטים שליליים פרוליפרציה של השורה המיאלואידית ,ייצור בלאסטים מוגבר .מחלה של מבוגרים ( 20%מלאוקמיות של ילדים). כללי
למיאלופראוקסידאז ( )MPOאך בעלי אנטיגנים
אופיניים לפרקורסרים מיאלואידיים ובעלי דמיון
מורפולוגי לשורה מיאלואידית 2-3% .מAML-
– M1לא ממוין 3%> .חיוביים ל MPOמעט גרנולות/ נפוץ בגילאים ,15-39סיכון גבוה בגיל> .65עישון ,תסמונות גנטיות (דאון ,פנקוני) ,קרינה במינונים גבוהים ,כימו' בעבר גורמי סיכון
,auer rodsמעט סימני התבגרות 20% .מAML- (סרטן שד ,לימפומה) ,חשיפה לכימיקלים תעשייתיים (בנזן ,ניטרוסאוראה -נקניקים).
– M2תא שעבר מטורציה .גרנולות ,בד"כ נראה auer איזה תאים
)rods. T)8;21הינו סמן לפרוגנוזה טובה 30-40% .מ- מיקום
AML CD41ל.M7- מרקרים
– )M3 )APLפרומיאלוציט .היפרגרנולרי .הרבה auer סימני אנמיה (חוורון ,עייפות) ,זיהומים ,חום קל ,הפרעות קרישה (חבורות עוריות ,פטכיה ,דימומי מוקוזה ,דימום מוגבר מצג קליני
,rodsמופיע יותר בצעירים .הופעת DICנפוצה. מהנרתיק 30%-מהדימומים בנשים פוסט-מנפאוזליות) ,כאבי עצמות ,הפטוספלנומגליה ,לימפאדנופתיה ,נפיחות חניכיים,
)t)15;17הינו מאפיין – טיפול ב ,ATRA-ארסניק5- . כלורומות ,אובדן תאבון ,ירידה במשקל ,כאבי גרון ,דימום אף ,המטוריה.
10%מAML- סימני לאיקוסטאזיס (הצטברות בלאסטים במיקרוסירקולציה ,כאשר :))WBC<<50*109במח ,CVA -בריאה -היפוקסמיה
ואינפילטרטים ריאתיים.
פחות מעורבות CNSואשכים לעומת .ALLבהתמיינות מונוציטית ( )M4-5נראה יותר מעורבות עור וחניכיים וכן .DICגם ב-
APLנראה .DIC
– M4מיאלומונוציטי .נראית התמיינות מונוציטית, אנמיה נורמוכרומית נורמוציטית ( Hb = 7בממוצע) ,לויקופניה (לעתים לויקוציטוזיס) ,ט"צ-פניה (זמן דימום ארוך) .בלאסטים מעבדה ובדיקות
מונובלאסטים חיוביים לאסטראזות לא ספציפיות. בדם (ב 5%-מהחולים אין בלאסטים) LDH+urate .גבוהים בחצי מהחולים .בדיקות תפקודי כבד גבוהות בכחמישית מהחולים.
הופעת אבנורמליות בכרומוזום 16מעידה על תת סוג פתוגנזה
עם אאוזינופיליה ב BM-ופרוגנוזה טובה 15-20% .מ-
AML
– M5מונוציטית .מונובלאסטים ,)-(MPO ב – )M3 – t)15;17-יוצר חלבון .rarα-pmlב AML-שמופיע אחרי טיפול כימו/קרינה נראה לעתים קרובות גנוטיפ
אסטראזות( .)+מופיע ביותר מבוגרים ומלווה מונוזומיות/מחיקות בכרומוזומים .5,7אחרי טיפול במעכבי טופו מערבים טרנסלוקציות בגן ל MLL-על כרומוזום .11
באורגנומגליה ,לימפאדנופתיה ,ואינפילטרציה לרקמות. אבחנה ע"פ > 30%בלאסטים מיאלואידיים ב.BM- מורפולוגיה
10%מAML- הבדלה מ :ALL-נצבעים במיאלופראוקסידז ,כרומטין גרעיני עדין 2-4 ,גרעינונים ,ציטופלסמה מעט גדולה יותר מאשר ב-
.ALLצביעה לאסטראזות ,)-(MPO ,חוסר ב auer rods-וגרעין עם קפלים/אונתי מאפיינים שורה מונוציטית .ב)APL )M3-
נראה .auer rods
-M6אריתרולאוקמיה – מחלת דיגוגליאלמו. שלב ראשון – השגת רמיסיה (ת.לוואי – tumor lysis syndrome -פגיעה בכליות וקצב לב בשל שיחרור מטבוליטים נרחב טיפול
פרקורסורים דיספלאסטיים של ( RBCגדולים או בעלי לדם ,יש לשמור על הידרציה)
גרעין גדול או מספר גרעינים) .מבין התאים שאינם שלב שני – שימור הרמיסיה והורדת רמת התאים למינימום .לאחר מכן ניתנות לעתים הקרנות מקומיות ו.BMT-
אריתרובלאסטים > 30%הם בלאסטים .נראה בזקנים, כימו' כולל cytosarבמשך 7ימים ואנתרהציקלין למשך 3ימים .לפחות 3-4סבבים של טיפול ,וממשיכים עם ציטוזאר
אופייני יותר כמחלה שניונית – therapy related במינון גבוה .טיפול קשה ו 60%-מתים במהלכו ,חלקם הגדול כתוצאה ממנו –גורם לאי-ספיקת איברים ,BMT .טיפול
AML. 5%מ.AML- תומך.
MABכימרי נגד .CD33
,All trans RAארסניק – ל( M3-ייחודי – דוחף את התאים להמשך התמיינות נורמלי)
– M7בלאסטים של מגהקריוציטים ,נראה לעתים כמות בלאסטים גבוהה=פרוגנוזה רעה. פרוגנוזה
קרובות מיאלופיברוזיס וריבוי רטיקולין ב BM. 1%-מ- – 5Y-survivalמתחת לגיל ,33% 65מעל 20-30% .4% – 65מהחולים מגיעים לרמיסיה ממושכת.
.AML - )t(8,21), inv(16פרוגנוזה טובה .מונו 5או ( )t(9;22 ,7פילדלפיה) ,עירוב של – q2311פרוגנוזה גרועה