‫פרמקולוגיה קרדיו‪-‬וסקולרית‬

‫תרופות להורדת לחץ דם ‪BP=blood pressure, CO=cardiac output, PVR=peripheral vascular resistance, HR=heart rate,‬‬
‫‪..SV=stroke volume, EF=ejection fraction‬‬
‫‪ .BP=CO×PVR. CO=HR×SV‬רצפטורים‪ :‬בלב ‪ , -β1‬בכלי דם ‪ , α1>β2 -‬בשריר חלק בריאות ‪ ,β2 -‬אוטורצפטור פרה‪-‬סינפטי למשוב שלילי ‪2α -‬‬
‫משפחה‬

‫שם‬

‫מנגנון‬

‫פרמקודינמיקה‬

‫פרמקוקינטיקה‬

‫ת‪.‬לוואי‬

‫‪Centrally‬‬
‫‪active‬‬
‫‪sympatholy‬‬
‫‪tics‬‬

‫קלונידין‬

‫עיכוב שחרור ‪ NE‬ב‪-‬‬
‫‪ CNS‬מוביל לירידה‬
‫בפעילות המסלול הוסו‪-‬‬
‫מוטורי ירידה בתנגודת‬
‫הפריפרית ירידת ל"ד‪.‬‬
‫השפעתו על הורדת קצב‬
‫לב ו‪ SV-‬וריאבילית‪ .‬גורם‬
‫לעליה ב‪venous-‬‬
‫‪pooling ‬ירידה ב‪-‬‬
‫‪preload ‬ירידה ב‪.SV-‬‬
‫פועל ב‪ ,CNS-‬מדכא‬
‫פעילות סימפטטית‬
‫מרכזית ל"ד↓‬

‫אגוניסט ‪ – 2α‬נקשר‬
‫לאוטורצפטור המוביל‬
‫לירידה ביצירת ושחרור ‪.‬‬
‫‪NE‬‬

‫= ‪Bioavailability‬‬
‫‪75%‬‬
‫‪T1/2 = 8-12h‬‬
‫‪ 50%‬הפרשה‬
‫כלייתית‬
‫מסיס שומן‬
‫חודר ‪bbb‬‬

‫יובש בפה‪ ,‬עייפות‪,‬‬
‫ברדיקרדיה‪ ,‬דכאון‪ .‬אין לתת‬
‫עם נוגדי דיכאון טרי‪-‬‬
‫ציקליים (פעילות מנוגדת –‬
‫אחד מונע שחרור והשני‬
‫מונע רה‪-‬אפטייק)‪ .‬מצמיח‬
‫שיער‪ .‬הפסקה פתאומית‬
‫במתן התרופה גורמת‬
‫לעליה חדה בל"ד בשל‬
‫שחרור הוזיקולות שהצטברו‬
‫יובש בפה‪ ,‬תופעות‬
‫פרקינסוניאניות‪ ,‬עייפות‪,‬‬
‫סיוטים‪ ,‬דיכאון‪ ,‬סחרחורת‪,‬‬
‫הפרעות ריכוז‪ ,‬לקטציה‪,‬‬
‫ברדיקרדיה‪ ,‬הפטוטוקסיות‪.‬‬

‫מתיל‬
‫דופא‬

‫חסמי גנגליון‬
‫סימפטטי‬

‫טרימטפן‬

‫= ‪Bioavailability‬‬
‫נכנס ל"קו הייצור"‬
‫‪25%‬‬
‫בנוירון במקום ‪,DOPA‬‬
‫‪T1/2 = 2h‬‬
‫ומהווה בסיס לבניית‬
‫‪ 2/3‬הפרשה‬
‫מתיל‪NE )False-‬‬
‫כלייתית‬
‫‪)transmitter‬‬
‫מוכנס ל‪CNS-‬‬
‫שמשוחרר מהנוירון‬
‫ע"י טרנספורט‬
‫ועובר ‪ reuptake‬במקום‬
‫אקטיבי של‬
‫‪.NE‬‬
‫ח‪.‬א‪ .‬ארומטיות‬
‫השפעה תוך ‪4-‬‬
‫‪ 6‬ש '‪.‬‬
‫כל בני המשפחה נזנחו עקב ת‪.‬לוואי חמורות‬

‫הערו‬

‫שימושי בעיקר‬
‫ביל"ד חמור או‬
‫רנין‪.‬‬
‫לא פוגע בתג‬
‫הנורמלית למ‬
‫פוגע בזרימ‬
‫לכליות ובת‬
‫השפעה מיני‬
‫שומני פל‬
‫(‪Neutral‬‬

‫חסמים‬
‫אדרנרגי‬
‫ים‬

‫חסם ‪ 1α‬ו‪.β-‬‬
‫‪ Labetalol‬חסימת ‪ β‬בלב‪.↓ HR↓ SV‬‬
‫בעל פעילות‬
‫חסימת ‪ 1α‬בכלי דם ‪-‬‬
‫סימפטומימטי‬
‫וזודילטציה‬
‫ת אינטרינסית‬
‫רצפטורי ‪β‬‬
‫על‬
‫פעילות‬
‫רזרפין‬
‫חסמי נוירון‬
‫פריפרית‪PVR .‬‬
‫‪2‬‬
‫מרכזית‪+‬‬
‫אדרנרגי‬
‫למרות שבאי ספיקת לב‬
‫‪Carvedilo‬‬
‫חסם↓‪ ,β‬לא‬
‫‪↓, CO‬‬
‫נראה לא הגיוני לתת חסמי‬
‫‪l‬‬
‫סלקטיבי‪ ,‬יחס‬
‫–‬
‫אחרת‬
‫אומרות‬
‫העובדות‬
‫‪,‬‬
‫‪β‬‬
‫‪α:β‬‬
‫=‬
‫פעילות‬
‫‪1‬‬
‫כאשר ניתן‬
‫יעיל באיס"ל‬
‫‪.10:1‬‬
‫גואנתידין‬
‫במינונים נמוכים‬
‫‪Prazosin‬‬

‫‪Propranol‬‬
‫‪(ol‬קבוצת ‪β‬‬
‫ל"ס יחד עם‬
‫‪Nadolol,‬‬
‫‪Timolol,‬‬
‫‪)Pindolol‬‬

‫חסמי ‪β‬‬
‫סלקטיב‬
‫יים(כול‬
‫ל גם‬
‫‪Esmolol,‬‬

‫‪Metoprol‬‬
‫‪ol‬‬

‫מוריד ‪ ,PVR‬ללא רפלקס‬
‫טכיקרדיה וללא עליה‬
‫ברנין בפלסמה (בניגוד‬
‫לחסמי ‪ .)β‬אפיניות גבוהה‬
‫במיוחד לרצפטורים‬
‫בורידונים‬
‫פעולתו נמשכת מעבר ל‪-‬‬
‫‪( T1/2‬ניתן פעמיים ליום)‪.‬‬
‫מוסבר ע"י כך שחלק‬
‫מהאננטיומרים עוברים‬
‫אפטייק לנוירונים ומשוחררים‬
‫בעת גירוי אדרנרגי‪.‬‬
‫מונע אפופטוזיס של תאי לב‬
‫שנגרם ע"י גירוי ‪β1‬‬
‫בעל אפקט חיובי‪Time- ,‬‬
‫‪ ,dependant‬על ‪ EF‬של‬
‫חדר שמאל‪.‬‬

‫נקשר באופן בלתי‬
‫הפיך לוזיקולות ‪,NE‬‬
‫חוסם את המשאבה‬
‫שמכניסה דופאמין וכך‬
‫מגביל ייצור ‪NE‬‬
‫מונע שחרור וזיקולות‬
‫‪NE‬‬

‫חסם סלקטיבי‬
‫ל‪1α -‬‬

‫חסם ‪ β‬לא‬
‫סלקטיבי‪.‬‬
‫‪.‬‬

‫‪ T1/2≈4h Vd‬גדול‪ ,‬נכנס‬
‫היטב ל‪CNS. 90%-‬‬
‫קשירה לחלבוני פלסמה‬

‫חסם ‪β1‬‬
‫סלקטיבי ללא‬
‫פעילות‬
‫סימפטומימטי‬
‫ת אינטרינסית‬
‫חסם ‪1β‬‬
‫סלקטיבי‬

‫‪Bioavailability: 40%‬‬
‫‪T1/2: 3-4h‬‬

‫התרופה כוללת ‪ 4‬איזומרים‪ ,‬אחד‬
‫‪Orthostatic‬‬
‫‪ – Hypotension‬תמיד‬
‫חוסם ‪ ,β‬אחד חוסם ‪ 1α‬ושניים לא‬
‫פעילים‪.‬‬
‫בחסמי ‪ .1α‬ברונכוספאסם‬
‫‪Lipid Neutral‬‬
‫– מסוכן באסתמטיים‬
‫‪,‬‬
‫הפטוטוקסיות‬
‫(חסם ‪.)β2‬‬
‫בשל הקישור ה‬
‫מונע גם ייצור של דופאמין‬
‫אצירת שתן ועוד‪.‬‬
‫ניתן לתת מינונ‬
‫וסרוטונין‬
‫מאוד יעיל‪ ,‬בשימוש נרחב‪.‬‬
‫במרווחים גדול‬
‫בשימוש בעיקר באיס"ל כאשר‬
‫בשימוש נרחב‬
‫במצב"ד‪ ,‬נחשב ב‬
‫‪ ,.EF>35%‬השיפור ביל‬
‫החולים הוא מיידי‪ ,‬בניגוד‬
‫למטופרולול שם הטיפול תלוי זמן‬
‫ודורש כ‪ 3-‬חודשים‬
‫לא יעיל כמונותרפיה‬
‫‪Orthostatic‬‬
‫בשימוש ב‪CHD-‬‬
‫‪ ,Hypotension‬בצקות‪,‬‬
‫סחרחורת‪ ,‬יובש בפה‪,‬‬
‫השתנה מרובה‪ ,‬עייפות‪,‬‬
‫סיוטים‪ ,‬חוסר תפקוד מיני‪,‬‬
‫גודש באף‪.‬‬

‫אין לתת לאדם עם ל"ד‬
‫סיסטולי>‪ ,100‬במקרי‬
‫כשל לבבי חמור‪-‬בינוני‬
‫ולאדם לאחר ‪ MI‬חריף עם‬
‫קצב לב >‪,45‬‬

‫לטיפול ביל"ד ומחלת לב‬
‫איסכמית‪ .‬משפר שרידות‪ ,‬מוריד‬
‫מקרי אריתמיה‪ ,‬מוריד עקה‬
‫חמצונית משריר הלב‪.‬‬

‫הידרופילי מאוד – חדירה‬
‫‪Atenolol Acebuto‬‬
‫‪)lol‬‬
‫מועטה ל‪CNS. T1/2: 5--‬‬
‫‪ .8h‬מצטבר בחולי כשל‬
‫כלייתי‬
‫◄בחסמי ‪ β‬סלקטיביים קיים פחות סיכוי להופעת ברונכוספאסם‪ ,‬ירידה בזרימת הדם הפריפרית ולמיסוך היפוגליקמיה‪ ,‬לכן נעדיף אותם לטיפול בחולי‬
‫ריאות‪ ,‬סכרת‬

‫שתנים‪ ,‬בקשישים‬
‫יעיל בשילוב מ ַ‬
‫עם יל"ד סיסטולי‬

‫ומחלות בכלי הדם הפריפריים‪◄ .‬כל חסמי ה‪ β-‬מגבירים ייצור פרוסטציקלינים הרחבת כלי דם‪ .‬שילוב עם תרופות ‪ NSAID‬מוריד יעילות הפעולה של‬
‫התרופה‪ ◄ .‬יש להבדיל בין חסמי ‪ β‬סלקטיביים (סלקטיביים לסוג ‪ β‬מסוים – סלקטיבי ל‪ β1-‬הוא קרדיוסלקטיבי) ובין חסמים שהינם סלקטיביים בין ‪α‬‬
‫ל‪ β-‬ואלה שאינם סלקטיביים כלל‪.‬‬
‫חסמי תעלות סידן‬
‫משפחה‬

‫שם‬

‫מנגנון‬

‫‪Dehydro‬‬
‫‬‫‪pyrmidi‬‬
‫‪nes‬‬

‫‪Nifedipin‬‬
‫‪e‬‬

‫כמעט ללא השפעה על‬
‫עוצמת כיווץ הלב (מתאים‬
‫לחולי איס"ל)‪ .‬השפעה‬
‫גדולה על כלי הדם‪ ,‬כולל‬
‫הקורונריים‪ .‬כמעט ואין‬
‫השפעה על ‪ .AV-node‬הכי‬
‫מתאים למטופלים עם ‪PVR‬‬
‫גבוה‬

‫‪Amlodipi‬‬
‫‪ne‬‬
‫‪Non‬‬‫‪DHP‬‬

‫‪Diltiazem‬‬

‫‪Verapami‬‬
‫‪l‬‬

‫לא מוריד את עוצמת כיווץ‬
‫הלב (בשל רפלקס‬
‫אדרנרגי)‪ ,‬משפיע מעט על‬
‫‪SA/AV nodes‬‬
‫משפיע על כלי דם פחות‬
‫מניפדיפין‪ ,‬השפעה גדולה על‬
‫‪ – SA‬שימושי בהפרעות קצב‪.‬‬

‫פרמקודי‬
‫נמיקה‬
‫חוסם‬
‫בעיקר‬
‫תעלות‬
‫בשריר‬
‫חלק של‬
‫כלי דם‬

‫פרמקוקינטי‬
‫קה‬
‫‪ 90%‬קשירה‬
‫לחלבוני‬
‫פלסמה‪.‬‬

‫בעיקר כלי‬
‫דם‪.‬‬

‫‪ 90%‬קשירה‬
‫לחלבוני‬
‫פלסמה‪,‬‬
‫‪T1/2=30-50h‬‬
‫‪70-80%‬‬
‫קשירה לחלבוני‬
‫פלסמה‪.‬‬

‫חוסם‬
‫תעלות‬
‫בלב ובכלי‬
‫דם‬

‫‪ 90%‬קשירה‬
‫לחלבוני‬
‫פלסמה‬

‫סלקטיבי‬
‫לתעלות‬
‫בלב‬

‫ת‪.‬לוואי‬

‫הערות‬

‫צניחת ל"ד‪ ,‬סחרחורת‪ ,flushing ,‬בחילה‪ ,‬עצירות‪,‬‬
‫בצקת‪ .‬רפלקס גסטרואסופגיאלי‬

‫ניתן באנגינה‪ ,‬יל"‬
‫מיגרנות‪,‬‬
‫קרדיומיופתיה‪,‬‬
‫תופעת ריינו‪,‬‬

‫כאב ראש‪ ,‬בצקת פריפרית‬

‫ניתן באנגינה ויל"‬

‫צניחת ל"ד‪ ,‬סחרחורת‪ ,flushing ,‬ברדיקרדיה ו‪-‬‬
‫‪( SA-nodal arrest‬בעיקר בשילוב עם חסם‬
‫‪ – β‬אז יש אפקט אינוטרופי שלילי ואין‬
‫רפלקס אדרנרגי)‪ .‬רפלקס גסטראסופגיאלי‪.‬‬
‫עצירות – משמעותי מבחינת ספיגת תרופות‪ .‬צניחת‬
‫ל"ד (בדגש על שילוב עם קווינידין שגם נקשר‬
‫באחוז גבוה לחלבוני פלסמה צריך להתאים מינונים)‬
‫‪,‬דיכוי שריר הלב‪ ,‬בצקת‪ .‬מעכב טרנספורטרים‬
‫ב‪( bbb-‬ובשליה) וכך גורם לעליית‬
‫החדירות ל‪ ,CNS-‬בדגש על תרופות שלא‬

‫אנגינה‪ ,‬יל"ד‪ ,‬ריינ‬
‫אין לתת לחולי‬
‫איס"ל ובעיות ב‬
‫‪-SA/AV‬‬
‫אנגינה‪ ,‬יל"ד‪,‬‬
‫אריתמיה‪ ,‬מיגרנה‬
‫קרדיומיופתיה‪.‬‬
‫בשילוב עם חסם‬
‫ההשפעה על ‪SA‬‬
‫מוגזמת‪.‬‬

‫אמורות להגיע לשם‪ .‬רפלקס גסטרו'‪.‬‬
‫◄לכל התרופות יעילות דומה בהורדת ל"ד‪ ,‬נבחר בתרופה ע"פ הגורם ליל"ד (לב‪/‬כלי דם)‪ ,‬מצב הלב ות‪.‬לוואי‪◄.‬בד"כ משלבים עם חסם ‪ ,β‬לחולי יל"ד‬
‫עם רנין נמוך יעיל גם כמונותרפיה‪◄.‬תחילת פעילות במתן ‪ IV‬לכל התרופות (אין מידע על אמלודיפין) תוך פחות מדקה עד ‪ 3‬דקות‪ .‬במתן ‪ ,PO‬ניפדיפין‬
‫תוך ‪ 5-20‬דקות (אפשר לתת גם ‪ SL(, non-DHP‬תוך ‪ 30±‬דקות‪◄.‬חסמי תעלות סידן בטוחים לשימוש בחולי אסתמה‪ ,‬היפרליפידמיה‪ DM ,‬וכשל‬
‫כלייתי‪ .‬בניגוד לחסמי ‪ ,β‬לא משנים סבילות למאמץ‪ ,‬פרופיל שומנים ח‪.‬אורית ואלקטרוליטים‪.‬‬