RUMAH SAKIT UMUM “ Luramay “

Jl. A.P.Pettarani Blok E 19/11.  0411-889564, 867581, 867618 Fax. 0411-889564

MAKASSAR 90222

PERNYATAAN RUANG PERAWATAN PENUH

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan pada hari ……….tanggal . ….bulan.… .tahun…… ,Ruang

perawatan kelas…………….telah penuh dan pasien dibawah ini :

Nama Pasien :

No.RM :

No.SEP :

Hak Kelas :

Bersedia untuk dirujuk ke rumah sakit lain untuk mencari kamar sesuai hak
kelasnya. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebaik-baiknya.

Makassar,

Yang membuat pernyataan

Admission Rawat Inap