You are on page 1of 1

Surabaya, 23 April 2018

Kepada YTH.

Kepala Kantor Imigrasi
Klas I Khusus Surabaya
di-

TEMPAT

Perihal : Permohonan Legalisir Paspor

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Nomor Paspor :
Tanggal Berlaku Paspor :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan legalisir paspor sebaanyak 5 Lembar untuk
keperluan..........
Demikian untuk dimaklumi, dan atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

PEMOHON,

Nama